Managementsamenvatting bijhorende bij het onderzoeksrapport De cliënt geketend?! Ketenzorg voor cliënten met meervoudige problematiek

Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn & Technologie

Managementsamenvatting bijhorende bij het onderzoeksrapport De cliënt geketend?! Ketenzorg voor cliënten met meervoudige problematiek

Drs. M.M.J. Engelbertink Drs. I.A. Schaap Dr. G.A. Holsbrink- Engels September 2009

De cliënt geketend?!

Samenvatting onderzoeksrapport (beknopt)1 Doel Het in kaart brengen van de huidige en gewenste (keten)zorg voor cliënten met meervoudige problematiek en de (gewenste) rol van RegiZorg in de keten te definiëren. Methode Eer is praktijkgericht onderzoek uitgevoerd onder verschillende groepen respondenten: cliënten, veldregisseurs, ketenpartners en reeds bestaande ketens in Nederland. Daarbij is literatuuronderzoek verricht met betrekking tot de verschillende thema’s. Er is gebruik gemaakt van interviews en enquêtes. Aan de hand van ‘tien tools voor ketenzorg’ (Aa, A. van der, & Minkman, M. (2005)) is de staat van ketenzorg voor RegiZorg onderzocht vanuit het perspectief van verschillende groepen respondenten. Resultaten Een van de kenmerken van de cliënt van Regizorg is dat veel oorzaken ten grondslag liggen aan het feit dat de cliënt lastig te verleiden is tot zorg. Motiverende en oplossingsgerichte technieken kunnen hierbij behulpzaam zijn. De cliënt heeft te maken met een veelheid aan zorg- hulp- en dienstverlenende instanties. Voorwaarden voor een goedlopende keten van deze instanties zijn: ketendenken, ketenafspraken en trajectbeheer. Het belang van ketenzorg wordt in de literatuur benadrukt. Respondenten geven aan dat het belangrijk is en dat ketendenken in de huidige situatie wordt gemist. Als oorzaken worden onder meer genoemd door verschillende partijen de langdurige onduidelijkheid van de invulling van de functie veldregisseur door het ontbreken van een adequate besluitvormingsstructuur in een uiterst complexe omgeving (historisch bepaald, politieke en cultureel diverse omgeving) en de niet transparante of afwezigheid van integrale afspraken. Ook wordt een leemte vastgesteld in de aansluiting van jeugd- naar volwassenzorg. Er zijn prestatie-indicatoren ontwikkeld in de GGZ en OGGZ die van toepassing zijn op Regizorg. De ervaringen van vergelijkbare organisaties in Nederland met deze indicatoren zijn goed. Conclusies Ontwikkelen van ketendenken: een aantal respondenten lijkt gemotiveerd om het ketendenken te ontwikkelen. Geadviseerd wordt om de meerwaarde van ketenzorg te bewijzen via de oorspronkelijke invulling van de functie veldregisseur: de monitorfunctie. In verband met de lage respons zou dit idee nog onderzocht moeten worden bij de andere partners in de keten. Ketenafspraken: deze zijn vaak niet geformaliseerd volgens alle groepen respondenten. Er is wel behoefte aan, daarbij is deze behoefte urgent. Het vertrouwen in de keten is nog matig. Er zijn geen prestatie-indicatoren, dat wordt wel aanbevolen in literatuur en dat blijkt ook uit ervaringen van vergelijkbare organisaties. Trajectbeheer: dit kan pas als aan ketendenken en ketenafspraken gerealiseerd zijn. Er zijn geen trajectbeheerders binnen Regizorg. Veldregisseurs vinden dat wel wenselijk maar missen mandaat om dit trajectbeheer vorm te geven. Aanbevelingen Het primaire proces moet de schakels van de keten vormen. Er is draagvlak voor ketendenken bij alle respondenten. Vervolgens moeten ketenafspraken gemaakt worden bij voorkeur in de vorm van prestatie-indicatoren. Prestatie-indicatoren die aanbevolen worden zijn: het percentage cliënten dat afstemming als goed ervaart en in- door- en uitstroomindicatoren. Daarna kan het trajectbeheer gestalte krijgen waarbij verschillende trajecten per cliëntprofiel ontworpen/ inzichtelijk gemaakt worden. Deze trajecten dienen openbaar gemaakt te worden zodat duidelijk is in welk traject welke ketenpartners wanneer actief zijn. Tot slot worden voor de inrichting van de werksystematiek van de veldregie in het onderzoeksrapport concreet aanbevelingen gedaan. De cliënt geketend?

3

1

Met dank aan: Joop Doornebos; Ely Anindjola; Nico van Mierlo; Peter van Dijk; Sandra Adema; Andries Koning; Wilco Visscher (allen RegiZorg); Roland van Linge (Sciencia) Studenten Saxion: Gerdienke Westerveld, Leonie Houtman, Linda Vos, Grietje Mesman, Annemarie Albers en Lisanne den Heijer September 2009

3


1. Inleiding In deze inleiding wordt de aanleiding van het onderzoek beschreven (1.1) en wordt de doelstelling en de vraagstelling beschreven (1.2). 1.1 Aanleiding van het onderzoek Sinds 1990 is een verschuiving van traditionele, intramurale zorgvormen naar ambulante zorg en behandeling in de thuissituatie zichtbaar. Verklaringen hiervoor zijn maatschappelijke ontwikkelingen en maatregelen van de overheid om de samenhang van de zorg te bevorderen. De stijging van de kosten van de gezondheidszorg zorgden ervoor dat de overheid vanaf de jaren ´90 probeerde om muren in de zorg tegen te gaan. De intramurale aanpak zou financieel niet langer haalbaar zijn. Daarnaast kozen mensen vaak om thuis zorg te ontvangen in plaats van in instellingen. Dit waren dan ook de redenen dat trans- en extramuralisering in opkomst kwam. AWBZ is een wet die in dit proces zorgde voor zorgvernieuwing zoals het bieden van zorg op maat. Zorgaanbieders realiseerden een aanbod van zorg dat verder reikte dan de eigen organisatie, ook wel transmuralisering genoemd. Er kwam steeds meer oog voor vraaggericht werken, waarbij de cliënt meer invloed had op het vormgeven van de hulpverlening. Dit groeide in de tweede helft van de jaren ´90 door naar ketenzorg. De bedoeling was om meer samenwerking met andere instellingen te realiseren en één centrale regie over cliënten te hebben. Op deze manier werd er meer en meer cliëntgericht gewerkt. Dit beleid werd gestimuleerd door het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (Anès-Vos, van Eijk-de Haas, Moors en van Toorn, 2004). Een volgende stap was de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) per 1 januari 2007. Dit is een samenvoeging van wetten, namelijk de Welzijnswet, de Wet voorzieningen gehandicapten, de Huishoudelijke Verzorging uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, enkele subsidieregelingen uit de AWBZ en Openbare geestelijke gezondheidszorg. De Wmo regelt dat de beleidsverantwoordelijkheid voor het inrichten van maatschappelijke ondersteuning bij gemeenten ligt en dat verantwoording daarover aan de burger moet worden afgelegd. Gemeenten krijgen daardoor de mogelijkheid een samenhangend beleid te ontwikkelen op het gebied van maatschappelijke ondersteuning, wonen en welzijn. Door de bundeling van wetten en regelingen worden schotten geslecht die in het verleden een gezamenlijke inzet van middelen en een gezamenlijke bediening van cliënten belemmerden. Bovendien bestond het risico van het afschuiven van problemen (Kornalijnslijper, 2007). Daarnaast is het idee achter deze invoering dat alle mensen die ondersteuning nodig hebben, nu bij één loket terecht konden. Dit loket is sinds 1 januari 2007 de gemeente. Als vrienden of familie niet kunnen helpen, regelt tegenwoordig de gemeente hulp (“Wmo: alle zorg bij één loket,” 2007). ‘(…) Ik denk dat zorgvernieuwing nog nooit zo veel in de belangstelling heeft gestaan als de afgelopen tijd. In vaktijdschriften en op symposia worden de meest uiteenlopende projecten gepresenteerd. Veel projecten richten zich daarbij op samenwerking tussen aanbieders van de zorg. Een ieder is ervan overtuigd dat samenwerking de kwaliteit en de doelmatigheid van de Nederlandse gezondheidszorg kan verbeteren. Samenwerking is nodig om samenhang in de zorg te vergroten.’ ‘(…) Van mij mag u in dit kader verwachten dat ik de belemmeringen die er liggen door wet- en regelgeving wegneem. Ik wil zorgen voor randvoorwaarden, waardoor zorgaanbieders en zorgverzekeraars in staat worden gesteld de verantwoordelijkheid voor een doelmatige zorgverlening en zorg op maat waar te maken.’ (Borst-Eilers, 1999).

September 2009

4


Sinds januari 2007 heeft ook de gemeente Deventer door de invoering van de Wmo de opdracht, bevoegdheid en middelen gekregen om de problematiek van kwetsbare burgers in Deventer aan te pakken. Medio 2006 zijn gemeente Deventer en Salland Verzekeringen samengekomen om te bekijken hoe ze deze groep het beste konden ondersteunen. Er werd door hen geconstateerd dat de hulpverlening aan mensen met meervoudige problematiek vaak versnipperd is. Er ontbreekt tussen instellingen vaak een gezamenlijke diagnostiek, trajectplanning en – coördinatie. Instellingen hebben hun eigen behandelplannen en er mist soms een aansluiting met andere instellingen om de zorg op elkaar af te stemmen. Om verbetering te realiseren, is RegiZorg opgezet. RegiZorg heeft een samenwerkingsverband met drie verschillende partijen, namelijk de zorgfinanciers, de zorgverleners en de zorgkenners. De zorgfinanciers zijn de gemeente Deventer en Zorgkantoor Salland. Zij brengen kennis in over zorgen ondersteunende programma’s, beleidsdoelstellingen, financieringsstromen, onderlinge samenhang tussen programma’s en hebben beide een uitgebreid netwerk van instellingen waarmee wordt samengewerkt. De zorgverleners, zoals Tactus en Iriszorg zijn betrokken vanuit hun kennis en ervaring op het gebied van zorg. Zij brengen kennis over de inhoud van zorgplannen, zorgmethodieken, casemanagement, cliëntbenadering, aanpak complexe problematiek en nazorgtrajecten. De zorgkenners zijn Saxion en Sciencia (kennistransfer GGZ). Saxion en Sciencia brengen kennis over zorgprogramma’s, samenwerkingsvormen, competenties, trainingen, uitgevoerd veldonderzoek, implementatiestrategieën en ontwikkelingen in het zorggebied. Zij halen kennis over nieuwe zorgmodellen, zorgintegratie, afstemming, regievormen, cliëntbenadering en aanpak van complexe problematiek (Van der Voort, van Linge en Lakerveld, 2007). In de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (Wcpv) zijn de taken en verantwoordelijkheden van gemeenten vastgelegd op het gebied van collectieve preventie volksgezondheid. Deze taken worden uitgevoerd door GGD Gelre-IJssel. Daarnaast is in de grondwet opgenomen dat de gemeente medeverantwoordelijk is voor het brede volksgezondheidsterrein. Het gaat hierbij om preventie, cure en care op het gebied van lichamelijke én geestelijke gezondheidszorg. Ook hebben gemeenten taken op terreinen die de gezondheid en het welbevinden van mensen beïnvloeden zoals welzijn, volkshuisvesting, milieu, onderwijs en openbare orde. Met ingang van 2003 is in het kader van de Wcpv besloten dat zowel gemeenten als rijksoverheid elke vier jaar een nota moeten opstellen waarin wordt aangegeven welke prioriteiten zij willen stellen op het gebied van collectieve preventie en hoe zij uitvoering willen geven aan de taken van de wet. Bedoeling is dat er op deze manier een betere afstemming komt tussen landelijk en gemeentelijk beleid. De Inspectie Volksgezondheid beoordeelt de nota’s. In de beleidsnota van 2008-2011 is één van de speerpunten het realiseren van ketenzorg in de gemeente Deventer (Gemeente Deventer, 2007). RegiZorg richt zich op inwoners van Deventer met meervoudige problematiek. Hierbij wordt de drie-uit-acht-methode gehanteerd. Cliënten die op drie of meer van de volgende gebieden problemen ondervinden, komen in aanmerking voor zorg en/of dienstverlening via RegiZorg (Van der Voort, van Linge en Lakerveld, 2007): 1. Verslaving; 2. Criminaliteit; 3. Psychiatrie; 4. Schulden; 5. Dak- en of thuisloos; 6. Langdurige werkloosheid of – afhankelijkheid van een uitkering; 7. Geweldslachtoffer; 8. Licht Verstandelijk Gehandicapt (LVG). September 2009

5


Dit onderzoek vindt plaats in het kader van het RAAK RegiZorg project. Om de kennisuitwisseling met het bedrijfsleven een extra impuls te geven heeft Saxion een groot aantal RAAK-projecten geïnitieerd. Deze projecten worden uitgevoerd met RAAK-gelden die door het ministerie OCW ter beschikking zijn gesteld, de uitvoerende instantie is SIA (Stichting Innovatie Alliantie). RAAK draait om netwerkvorming en kenniscirculatie in projecten met een korte tijdshorizon. De doelstelling van het RAAK RegiZorg project is (Van der Voort, van Linge en Lakerveld, pag. 8, 2007): ‘Het ondersteunen van de ontwikkeling en implementatie van een werksystematiek van de veldregisseurs in het kader van RegiZorg. De werksystematiek dient te leiden tot tevredenheid bij de cliënt en een optimale efficiënte en effectieve inzet van middelen. Hiermee samenhangend betreft het tevens de functieontwikkeling van de veldregisseurs, de organisatorische inbedding van deze groep, de wijze van kennisdeling binnen deze groep en de circulatie van de te ontwikkelen kennis naar andere relevante partijen’. Van der Aa en Minkman (2007) hebben basisprincipes en ‘tools’ voor het ontwikkelen van optimale ketenzorg beschreven in ‘Tien tools voor ketenzorg’. De inzet van de tools is afhankelijk van de context en de fase waarin de ketenvorming zich bevindt. In bijlage 1 zijn alle tien tools samengevat. RegiZorg bevindt zich in de prilste fase van ketenvorming. Er zijn nog geen formele ketenafspraken op papier gezet en de veldregisseurs zijn werkzaam sinds april 2008. Naar aanleiding van een werkbijeenkomst in het kader van RAAK RegiZorg waarbij de onderzoekers en veldregisseurs bijeen waren, zijn alle tien tools voorgelegd aan de veldregisseurs (Mesman, 2009). Aan hen was de keus om te bepalen met welke tool begonnen werd en wat de doelstelling daarvan was. Op basis van die werkbijeenkomst is gekozen om de ontwikkeling van ketenzorg op zowel cliëntniveau, niveau van ketenpartners als macroniveau uit te zetten (tool 2, 3 en 4). Inmiddels was er in het kader van RAAK RegiZorg onderzoek gedaan op het niveau van de veldregisseur (zie tool 3 procesanalyse veldregisseur, hoofdstuk vier in het onderzoeksrapport). 1.2

Overall doelstelling en vraagstellingen van het onderzoek

Overall doelstelling van het onderzoek is: In kaart brengen van de huidige en gewenste (keten)zorg voor cliënten met meervoudige problematiek en de (gewenste) rol van RegiZorg te definiëren middels praktijkgericht onderzoek onder cliënten, veldregisseurs, ketenpartners en reeds bestaande ketens in Nederland. Allereerst heeft er theoretisch onderzoek plaatsgevonden waarbij ingegaan wordt op de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek en het motiveren van deze doelgroep en de voorwaarden voor een goedlopende keten. De hoofdvragen bij het theoretisch onderzoek zijn: Deelvraag 1: Wat wordt verstaan onder de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek? Deelvraag 2: Wat zijn voorwaarden voor een goedlopende keten voor cliënten met meervoudige problematiek? Deelvraag 3: Hoe motiveer je cliënten met meervoudige problematiek? Er is vervolgens praktijkonderzoek gedaan naar de visie van de cliënten van de gemeente Deventer (tool 2 vraaggericht werken), de veldregisseurs van RegiZorg (tool 3 procesanalyse), de ketenpartners van RegiZorg (tool 3 procesanalyse). Tenslotte zijn de September 2009 6


prestatie-indicatoren in kaart gebracht van drie bestaande ketens in Nederland (tool 4 indicatoren). De hoofdvragen bij het praktijkgericht onderzoek zijn: Deelvraag 4: Tool 2 Vraaggericht werken: Hoe ervaart de cliënt met meervoudige problematiek de organisatie van zorgen dienstverlening die hij heeft gehad in het verleden en welke verbeteringen zou hij hierin willen zien? 4a. Welke organisatorische knelpunten kunnen cliënten ervaren in de zorgketen volgens de theorie? 4b. Hoe ervaart de cliënt met meervoudige problematiek de organisatie van zorgen dienstverlening die hij heeft gehad in het verleden op niveau van de hulpverlener, op niveau van de instelling en wat betreft de doorverwijzing en samenwerking naar andere instellingen? 4c. Welke verbeteringen zou de cliënt met meervoudige problematiek hierin willen zien? Voor de volledige verslaglegging van dit onderzoek wordt verwezen naar: Vos, L., Houtman, L. & Westerveld, G., (2009). De cliënt geketend?! Enschede: Saxion. Deelvraag 5: Tool 3a Procesanalyse veldregisseurs: Uit welke elementen dient de ketenzorg van RegiZorg volgens de veldregisseurs te bestaan om veldregie efficiënt en effectief uit te voeren? 5a. Hoe wordt de functie veldregisseur omschreven? 5b. Welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden heeft een veldregisseur bij RegiZorg volgens de veldregisseurs? 5c. Welke voor- en nadelen zien de veldregisseurs van RegiZorg aan de huidige keten voor de doelgroep meervoudige problematiek? 5d. Welke aanbevelingen hebben de veldregisseurs van RegiZorg met betrekking tot het optimaliseren van de keten voor de doelgroep meervoudige problematiek? Voor de volledige verslaglegging van dit onderzoek wordt verwezen naar: Mesman, G. (2009). Zorgen om ketenzorg. Enschede: Saxion.

Deelvraag 6: Tool 3b Procesanalyse ketenpartners: Welk traject doorloopt de cliënt in de huidige keten in Deventer, welke verbeteringen zijn hierin te maken volgens de ketenpartners in de huidige keten en wat is hiervoor nodig op operationeel en bestuurlijk niveau? 6a. Hoe is de keten jeugdzorg nu vorm gegeven en welke knelpunten zijn hierin te onderkennen waar de ketenpartners van cliënten met meervoudige problematiek van zouden kunnen leren? 6b. Hoe zit de huidige keten in elkaar volgens de ketenpartners en welke positie nemen zij in de keten in? 6c. Welke stappen zouden cliënten moeten nemen in de gehele keten volgens de ketenpartners? 6d. Wat is volgens de ketenpartners nodig voor de te nemen stappen uit vraag 3 op operationeel en bestuurlijk niveau? 6e. Welke rol zou RegiZorg kunnen hebben in de huidige keten? Voor de volledige verslaglegging van dit onderzoek wordt verwezen naar: September 2009

7


Heijer, L. den & Albers, A. (2009). RegiZorg als ketenpartner? Enschede: Saxion. Deelvraag 7: Tool 4 Indicatoren: Welke prestatie-indicatoren bestaan er m.b.t. ketenzorg in Nederland voor de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek en voor ‘na detentie’ cliënten? 7a. Welke prestatie-indicatoren bestaan er voor de OGGZ en GGZ en hoe zijn ze ontstaan? 7b. Welke kwaliteitseisen voor ketens zijn er? 7c. Wat is de ervaring elders in Nederland met betrekking tot het operationaliseren van prestatie-indicatoren met betrekking tot ketenzorg, gekeken naar de twee doelgroepen? Voor de volledige verslaglegging van dit onderzoek wordt verwezen naar: Vos, L., Houtman, L. & Westerveld, G., (2009). De cliënt geketend?! Enschede: Saxion. Op basis van deze drie bachelorrapporten is een overall rapportage gemaakt (Engelbertink, Holsbrink- Engels & Schaap, 2009) waarvan onderliggend document de managementsamenvatting is.

September 2009

8


2. Conclusies en aanbevelingen In dit hoofdstuk zullen de conclusies en aanbevelingen van de deelonderzoeken samengevoegd worden. De overall doelstelling van het onderzoek is: In kaart brengen van de huidige en gewenste (keten)zorg voor cliënten met meervoudige problematiek en de (gewenste) rol van RegiZorg te definiëren middels praktijkgericht onderzoek onder cliënten, veldregisseurs, ketenpartners en reeds bestaande ketens in Nederland. In onderstaande conclusies wordt gebruik gemaakt van de drie velden die Van der Aa en Konijn (2004) beschrijven om te komen tot een volwaardige en blijvende keten om de huidige situatie te vergelijken met de theoretisch meest wenselijke situatie. 2.1 Conclusies Van der Aa en Konijn (2004) beschrijven drie velden waarop een keten ontwikkeld moet worden om te komen tot een volwaardige en blijvende keten. 1. Ontwikkelen van ketendenken bij alle ketenpartners: dit is het besef onderdeel uit te maken van een gezamenlijke keten. Er moet een gezamenlijke visie ontstaan (Van der Aa & Konijn, 2004). Uit het onderzoek met de ketenpartners blijkt dat de geïnterviewde ketenpartners open staan om met RegiZorg mee te denken over een gezamenlijke keten voor de cliënt met meervoudige problematiek. Echter er zijn twaalf ketenpartners uitgenodigd vanaf november 2008 voor een klankbordgroep en tot april 2009 bekeken hebben slechts vijf gehoor gegeven aan deze uitnodiging. Gesprekken met de niet geïnterviewde ketenpartners zijn nodig om inzicht te krijgen in de redenen voor het niet participeren in de klankbordgroep. 2. Van der Aa en Konijn (2004) geven aan dat er een bewijs gegeven moet worden van meerwaarde van ketenzorg. Drie ketenpartners geven aan dat RegiZorg dit het beste kan bewijzen door allereerst de oorspronkelijke functie van de veldregisseur naar voldoening uit te voeren: het monitoren. In de functieomschrijving van de veldregisseur wordt het als volgt omschreven (Van der Voort, Van Linge, Lakerveld, pag. 2, 2007): “De veldregisseur is de intermediair tussen cliënt en de ondersteunende organisaties, zoals gemeente (t.b.v. WMO, uitkering, re-integratie), GGZ, verslavingszorg, woningbouwcoöperaties en maatschappelijk werk. Uw taak is om op basis van een eigen indicatiestelling, met advies van derden zoals CIZ, een behandelplan op te stellen en dit behandelplan procesmatig en resultaatgericht te managen. U voert de behandeling niet zelf uit, die koopt u in, u bent de procesbegeleider naar de cliënt en de organisaties toe”. Een van de vijf geïnterviewden geeft aan dat RegiZorg in de monitorfunctie ook het voorportaal zou kunnen zijn van de keten waarbij zij inventariseren op alle leefgebieden. Uitspraken van de respondent: ‘De veldregisseur maakt een analyse en is regisseur….Volgens mij is het de frontoffice. Voor mij staat RegiZorg heel dicht bij de mensen, middels de veldregisseur.’ RegiZorg geeft met het onderzoek naar de ervaringen van de cliënten aan het belangrijk te vinden om te denken vanuit de cliënt. Van de Aa en Konijn (2004) geven aan dat dit een voorwaarde is voor een goedlopende keten. Het primair proces bepaalt de schakels van de keten. Uit de literatuur (Branssen et. al., 2004) blijkt dat dit op het niveau van de cliënten niet geheel vanzelfsprekend is waarin 40% van de respondenten aangeeft niet te kunnen meebeslissen over de behandeling of begeleiding die zij krijgen. Uit het onderzoek met de cliënten (tool 2) blijkt dat op het gebied van doorverwijzing bijna de helft van de cliënten ervaart dat er niet naar de juiste instelling wordt doorverwezen. Doordat er onvoldoende wordt geluisterd naar de verhalen van de cliënt wordt deze verkeerd doorgewezen naar een instelling of behandeling met een verkeerd September 2009 9


indicatiegebied dat niet past bij de behoefte van de cliënt. Hierdoor moeten cliënten soms onnodig opnieuw een intakegesprek voeren. Ook dit is een punt waar sommige cliënten hinder van ondervinden. Deze uitkomsten zijn vergelijkbaar met de resultaten van het Trimbos-institituut (Branssen et.al., 2004). Bijna 30% van de ondervraagde cliënten van het onderzoek van Branssen gaf daarbij aan dat er naast samenwerking meer cliëntgericht moet worden gewerkt. 25% van de respondenten gaf aan dat de communicatie tussen werkers en instellingen moet verbeteren en dat hulpverleners gegevens aan elkaar moeten doorspelen. 3.

4.

Ketenafspraken: belangrijke activiteiten zijn het in kaart brengen van het primaire proces in een procesbeschrijving die de gehele keten omvat. Met het primaire proces wordt bedoeld alle activiteiten en/of schakels die waarde toevoegen in de keten. Ook moeten er eenduidige afspraken komen over de bijdragen van partners, over zelfevaluatie en het herzien van de keten (Van der Aa & Konijn, 2004). Zowel uit de interviews met de veldregisseurs als uit de interviews met de ketenpartners blijkt dat zij in samenwerking met RegiZorg geen formele keten ervaren voor cliënten met meervoudige problematiek. Er missen essentiële kenmerken, zoals afspraken met de beoogde ketenpartners en een aaneensluiting van hulpverlening, zonder overlappingen. ‘Op bestuurlijk niveau zouden er afspraken gemaakt moeten worden’ geeft een ketenpartner aan, ‘zodat op operationeel niveau minder onduidelijkheden zijn over de rol van RegiZorg’. Alle overige voorwaarden met betrekking tot ketenafspraken die Van der Aa & Konijn noemen voor een goedlopende keten zijn nog niet bereikt binnen de beoogde keten voor cliënten met meervoudige problematiek. Het vertrouwen tussen de partners van de keten is wisselend per ketenpartner en varieert van weinig vertrouwen tot voldoende vertrouwen. Registratie zou plaats moeten vinden op kwaliteitsbepalende elementen geven (Van der Aa en Konijn). Regizorg heeft geen prestatie-indicatoren ontwikkeld. In het onderzoek naar de indicatoren (tool 4) zijn drie ketens onderzocht (Hoorn, Utrecht en Lelystad). Deze drie ketens gebruiken indicatoren zoals: doorlooptijden, recidivecijfers en dakloosheid en stabiliteitsindex gecombineerd met absolute aantallen. Deze ketens gebruiken niet de ontwikkelde indicatoren uit de GGZ (basisset prestatie-indicatoren) en uit de OGGZ (Lauriks et. al.). Trajectbeheer: er is actief beheer nodig en er is een duidelijke speelruimte nodig voor degenen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van een traject van een cliënt om beslissingen te kunnen maken. Het is essentieel dat een actieve beheerder een duidelijke speelruimte krijgt (Van der Aa & Konijn, 2004). Binnen RegiZorg zijn nog geen bundels ontwikkeld van vergelijkbare trajecten. De veldregisseurs gaven aan dat het wenselijk is dat dit ontwikkeld wordt. Daarnaast missen de veldregisseurs mandaat zodat zij de keten kunnen regisseren. De fase van trajectbeheer kan pas gerealiseerd worden als het ketendenken en de ketenafspraken naar voldoening van alle spelers in de keten bereikt is.

De ontwikkelingen in het werkveld gaan erg snel. Tijdens de interviews gaven de vijf ketenpartners aan dat zij continue bezig zijn om vraag en aanbod op elkaar af te stemmen. Op deze wijze proberen zij de keten voor de cliënt met meervoudige problematiek sluitend te maken en hiaten in de hulp- en dienstverlening te voorkomen en/of op te heffen. Omdat de ontwikkelingen zo snel gaan is het niet altijd mogelijk om de belemmeringen die de cliënten noemen op juiste waarde te schatten. Een voorbeeld volgt hieronder om dit te illustreren. Zowel uit het literatuuronderzoek als uit de interviews met cliënten blijkt dat de onderzochte ex-gedetineerden niet of nauwelijks voorbereid zijn op de situatie na detentie. Er lijkt nauwelijks afstemming te zijn tussen PI’s en opvangvoorzieningen en de directe toegankelijkheid van de maatschappelijke opvang is beperkt. Vanuit het interview met de ketenpartners blijkt dat de gemeente Deventer dit knelpunt gesignaleerd heeft en zich sinds September 2009 10


een jaar richt op de zorg en dienstverlening van deze doelgroep. Resultaten hopen zij binnenkort te presenteren. Duidelijk is dat de situatie zoals die door de cliënten geschetst worden ongewenst zijn en ook zo worden ervaren door de gemeente Deventer. Uit het onderzoek naar de prestatie-indicatoren blijkt dat met het project nazorg van de gemeente Hoorn goede resultaten worden geboekt. Hierin richten zij zich op de na-detentie cliënten. De recidive bedraagt hier slechts 3 procent op een totaal van 110 gedetineerden die zich jaarlijks (weer) in Hoorn vestigen. 2.2 Aanbevelingen Er worden vier aanbevelingen gedaan betreffende respectievelijk ketendenken (1), ketenafspraken (2), trajectbeheer (3) en werksystematiek veldregisseur (4). 1. Ketendenken Allereerst zal er gewerkt moeten worden aan het ontwikkelen van ketendenken. In hoeverre zijn alle ketenpartners of enkele ketenpartners bereid een formele keten ontwikkelen rondom de doelgroep cliënten met meervoudige problematiek in Deventer. Op het niveau van het bestuur zullen hier beslissingen over moeten worden gemaakt. Indien men een keten wil vormen zal er besloten moeten worden of dit informeel of formeel opgezet dient te worden. Uit het onderzoek naar drie goedlopende ketens in Nederland (Hoorn, Utrecht en Lelystad) bleek dat zij alle drie een convenant hebben opgesteld om de samenwerking vast te leggen. Het opzetten van een klankbordgroep met die partijen die mee willen denken in Deventer is een eerste stap in de richting om te kijken welke motivatie er al is om tot een samenwerking te komen. Het primaire proces zou de schakels van de keten moeten vormen. In de klankbord zal voldoende expertise zijn om op operationeel niveau te beoordelen hoe ver alle ketenpartners daar nu mee zijn met het huidige hulp- en dienstverleningsaanbod. De meerwaarde van RegiZorg lijkt nog niet bewezen in de praktijk volgens de geïnterviewde ketenpartners. Echter de meerwaarde van de monitorfunctie in de betekenis van ‘regie houden op de gehele keten door procesbegeleider te zijn naar de cliënt en de organisaties toe’ krijgt steun van de meerderheid van de ondervraagde ketenpartners. Zowel veldregisseurs en ketenpartners zouden willen dat de functie van veldregisseur eenduidig op papier wordt gezet en dat daar uitvoer aan wordt gegeven. Indien bij alle ketenpartners en bij RegiZorg zelf de functie van veldregisseur duidelijk is, kan de functie tot zijn recht komen in de loop der jaren. 2. Ketenafspraken Na het bereiken van ketendenken kunnen de ketenpartners zich richten op ketenafspraken en kiezen van juiste kwaliteitsbepalende elementen. De ketenpartners kunnen samen met de gemeente Deventer beslissen welke indicatoren zij willen hanteren om de kwaliteit te bewaken. Afhankelijk van het werkveld OGGZ of GGZ kan er gebruik worden gemaakt van de prestatie indicatoren OGGZ (Lauriks et. al, 2008) en de basisset prestatie indicatoren GGZ/Verslavingszorg (GGZ Nederland, 2006). Binnen de OGGZ spreekt men van de functie veldregie. Binnen de veldregiefunctie wordt het overzicht en de coördinatie bewaakt voor de mensen die meestal met meerdere voorzieningen contact hebben. De kwaliteit van veldregie wordt onder andere afgemeten aan het vermogen de langdurig zorgafhankelijke groep continu te begeleiden (Lauriks, et al., 2008). Binnen de GGZ richt men zich op de samenwerking. Van hulpverleners wordt verwacht dat zij een goedlopend ketentraject voor de cliënt organiseren. De indicator is het percentage cliënten dat een goede afstemming ervaart tussen de bij de behandeling/begeleiding betrokken hulpverleners. De ketenpartners kunnen naast deze indicatoren ook indicatoren maken wat betreft in- dooren uitstroom qua tijden en aantallen. Twee van de vijf ketenpartners gaven namelijk aan dat zij onduidelijkheden in de huidige in- door- en uitstroomcriteria ervaren. En drie van de vijf ketenpartners ervaren belemmeringen in de huidige wachttijden. Een indicator kan de kwaliteit van zorg inzichtelijk maken. Indien de gestelde indicatoren herhaaldelijk niet September 2009 11


behaald worden kan dat aanleiding geven om kritisch met elkaar om tafel te gaan zitten en te bedenken hoe het primaire proces van de cliënt nog beter gestroomlijnd kan worden zodat de indicatoren wel behaald kunnen worden. In het geval van justitiële zorg kan de Kalfsbeeknorm gehanteerd worden. Wat betreft de nadetentie doelgroep kan de gemeente Deventer zijn voordeel doen met de succeservaringen van de gemeente Hoorn. Daarbij moet gekeken worden in hoeverre de inspanningen van het afgelopen jaar van de gemeente Deventer al succesvol waren zodat indien mogelijk de werkzaamheden gewoon doorgezet kunnen worden. 3. Trajectbeheer Vijf van de elf respondenten geven aan geen overzicht te hebben in de mogelijkheden van de hulpverlening. Van deze vijf respondenten geven twee respondenten aan dat ze meer wegwijs gemaakt willen worden in de financiële mogelijkheden binnen de dienstverlening zoals subsidies en belastingen. Een van de geïnterviewde ketenpartners geeft aan dat het handig zou zijn voor de cliënt wanneer er een stappenplan ontworpen wordt waarmee de cliënt kan checken welke stappen/processen hij moet doorlopen om een bepaald doel te behalen (wat betreft alle leefgebieden van Van Leeuwen & Heineken, 2004). Er blijkt dus behoefte aan een overzicht van hulp- en dienstverlening. Daarbij kan een stappenplan ontworpen worden van alle handelingen die de cliënt en/of de hulp- en dienstverlener moet verrichten om in aanmerking te komen voor een woning, subsidie e.d. en krijgt men inzicht in de typen hulpverlening binnen Deventer. De praktijk moet uitwijzen hoe gedetailleerd dit is op te zetten zodat de bruikbaarheid voor de doelgroep gewaarborgd blijft. Met dit stappenplan kan de huidige situatie in kaart gebracht worden. En op basis daarvan kunnen de ketenpartners gezamenlijk bepalen hoe de gewenste situatie eruit ziet per cliëntprofiel. Welke lacunes of overlap zit er in de huidige handelingen die verricht moeten worden om in aanmerking te komen voor bepaalde procedures, voorzieningen en/of zorg? Wordt een bepaalde doelgroep niet genoeg gezien in de keten en moet daar een nieuw zorgaanbod voor worden gecreëerd? Of zijn er bepaalde handelingen die geclusterd zouden kunnen worden? Het moment lijkt nu gekomen om gehoor te geven aan het model van RegiZorg zoals omschreven in het projectplan van RAAK RegiZorg (Van der Voort, Van Llinge, Lakerveld, pag. 10, 2007): ‘De veldregisseur kan niet voorkomen dat de heer Pietersen uit het eerdere voorbeeld verschillende gesprekken moet voeren, noch dat hij formulieren moet invullen. Wel kan de veldregisseur ervoor zorgen dat de inhoud op elkaar wordt afgestemd, dat de heer Pietersen daar waar wenslijk zorg sequentieel krijgt en niet parallel, dat bepaalde zorg versneld wordt ten opzichte van andere. Inhoudelijke, dwingende afspraken tussen organisaties, over de zorgkolommen heen, is uniek in zorgland.’ Het stappenplan zal zich moeten richten op verschillende cliëntprofielen. Hierbij kan er gekeken worden naar de soort 3 uit 8 problematiek waarbij er twee hoofdgroepen te onderscheiden zijn:  Cliëntprofiel 1 Zorgwekkende zorgmijders (‘ongemotiveerde’ cliënten die zich bevinden in het stadium van voorbeschouwing waaronder: ongemotiveerde verslaafden/ psychiatrische cliënten/ dubbel diagnose cliënten; zorgmijdende daklozen; chronische daklozen);  Cliëntprofiel 2 Kansrijke cliënten (cliënten in het stadium van overpeinzing of gemotiveerde cliënten waaronder: dreigend daklozen, kansrijke daklozen, gemotiveerde verslaafden/ psychiatrische cliënten/ dubbeldiagnose cliënten); Onder deze twee cliëntprofielen kan men registeren of er sprake is van: a. Na detentie cliënt b. Licht Verstandelijk Gehandicapten (LVG) c. Slachtoffer van huiselijk geweld September 2009

12


Het bovengenoemde stappenplan is bedoeld om elke kleine handeling in kaart te brengen per cliëntprofiel. Om grofmazig een beeld te krijgen van hun vorderingen op woongebied en werk/ dagbestedingsgebied kan de participatie- en woonladder gebruikt worden (zie tabel 7.1 participatie- en woonladder gemeente Leeuwarden). Deze participatie en woonladder heeft de gemeente Leeuwarden ontworpen voor dak- en thuislozen op basis van de OGGZ-ladder. Stap 1 deconcentratie en stap 1 Skrep zijn methoden die gehanteerd worden binnen Leeuwarden en zullen vervangen moeten worden door plaatselijke methoden. De dossierhouder van een cliënt kan met deze ladder in woord en beeld inzichtelijk maken waar de cliënt zich bevindt gedurende het zorgtraject. Om spraakverwarring te voorkomen en afstemming van vakjargon te bevorderen dient deze ladder door alle ketenpartners gebruikt te worden. Indien niet alle ketenpartners hier achter staan is het beter om het achterwege te laten. Tabel 7.1 Participatie- en woonladder gemeente Leeuwarden

4. Werksystematiek Deze vierde en laatste aanbeveling richt zich op de werksystematiek van de veldregisseur. In het RAAK RegiZorg project KP7 is in een conceptdocument ‘De werksystematiek van veldregisseurs te Deventer’ (versie januari 2009) de doelstelling beschreven van de veldregisseur (Engelbertink & Schaap (red.), 2009): Indiceren van, toe leiden naar, coördineren van en langdurig monitoren van zorg voor mensen met een meervoudige problematiek (3 uit 8) door het samenstellen en ontwikkelen van zorg(pakketten) over instellingen heen zodat effectieve, efficiënte en gestroomlijnde zorg verleend wordt die aansluit bij de hulpbehoefte van de cliënt. In deze doelstelling van de werksystematiek is vastgesteld dat de veldregisseur de zorg op maat indiceert (1), toegankelijk maakt voor de cliënt (2) deze zorg coördineert (3) en dat hij verantwoordelijk is voor het langdurig monitoren van de cliënt (4). Daarbij evalueert de veldregisseur zijn handelen voortdurend. Hieronder wordt uitleg gegeven over wat er verstaan wordt onder deze termen (Engelbertink & Schaap (red.), 2009). Ad 1. Onder indiceren van zorg wordt samenvattend verstaan dat de veldregisseur een passend zorgaanbod vaststelt, gebaseerd op de hulpbehoefte en de competenties van de cliënt. September 2009

13


Ad 2. Onder toe leiden naar zorg wordt allereerst verstaan dat de veldregisseur na de aanmeldfase, de intakefase en diagnosefase het traject uitzet voor de cliënt. Hij ondersteunt de cliënt bij het zoeken naar het aanbod dat aan zijn hulpvraag zo goed mogelijk tegemoet komt. Hij organiseert adequate zorg en dienstverlening op de vier hoofdgebieden: wonen, financiën, arbeid en werk. De cliënt wordt hierbij waar nodig met ‘warme hand’ overgedragen naar andere zorginstellingen. Dat wil zeggen dat de veldregisseur indien nodig en op inschatting van de veldregisseur samen met de cliënt naar de toegewezen zorginstelling gaat. RegiZorg heeft de bevoegdheid om hulp te verlenen via CIZ. Ad 3. Onder coördineren van zorg wordt samenvattend verstaan dat de veldregisseur alle activiteiten die in het kader van het trajectplan plaatsvinden afstemt op elkaar zodat een samenhangend en transparant hulpaanbod tot stand komt en behouden blijft. Hierbij houdt de veldregisseur overzicht over deze verschillende activiteiten. Daarbij spreekt de veldregisseur ketenpartners aan op hun verantwoordelijkheid met betrekking tot hun inbreng in de keten rondom de cliënt. Ad 4. De veldregisseur zal op persoonsniveau de voortgang van de zorg langdurig monitoren zodat de continuïteit van het hulpaanbod gegarandeerd is en op tijd knelpunten en tekorten gesignaleerd kunnen worden. In tabel 7.2 Werksystematiek veldregisseur fase 1 zijn de taken weergegeven. Tabel 7.2 Werksystematiek veldregisseur fase 1 De veldregisseur zou zich in de eerste drie à vier maanden zich kunnen richten op: - bed, bad, brood (eerst basisdienstverlening en basisbegeleiding omtrent uitkering, woning, eten daarna de dienstverlening op alle 8 levensgebieden) - indiceren - toe leiden Daarna: - coördineren - monitoren Op het niveau van de keten: - stroomlijnen van de keten

Aanbevolen wordt om de functie van veldregisseur in twee fasen in te voeren. In de eerste fase wordt enkel en alleen de bovenstaande vier taken door de veldregisseurs uitgevoerd. De veldregisseurs werken op systematische wijze aan het consequent en eenduidig uitvoeren van bovenstaande taken. De meeste ketenpartners die geïnterviewd zijn zien meerwaarde aan deze ‘monitorfunctie’ van de veldregisseur. In deze monitorfunctie zal de veldregisseur zich ook bezig moeten houden met het stroomlijnen van de keten. Bij deze laatste taak houdt de veldregisseur zich bezig met het opsporen van lacunes in de keten voor cliënten met meervoudige problematiek en het optimaliseren van de in- door- en uitstroom van deze cliënten in het hulp-en dienstverleningsproces op mesoniveau. Wanneer deze monitorfunctie goed uitgevoerd wordt door de veldregisseurs zullen zij vertrouwen winnen van de ketenpartners. Indien na verloop van tijd daar vraag naar is in de gehele keten zouden de taken uitgebouwd worden naar een intensiever takenpakket wat onder fase 2 valt.

September 2009

14


Tabel 7.3 Werksystematiek veldregisseur fase 2 De veldregisseur zou zich in de eerste drie à vier maanden zich kunnen richten op: - bed, bad, brood (eerst basisdienstverlening en basisbegeleiding omtrent uitkering, woning, eten daarna de dienstverlening en basisbegeleiding op alle 8 levensgebieden) - motiveren van de cliënt (via motiverende gespreksvoering en CTI) - zelfhulp (via oplossingsgericht werken en CTI) - gebruik en/of versterken van informele netwerken (via EKC, maatjesprojecten, FSNA etc.) - toe leiden Daarna: - coördineren - monitoren Op het niveau van de keten: - stroomlijnen van de keten

De werksystematiek van de veldregisseur zou zich in fase 2 kunnen vormen rondom het ‘strenghts based’ model. Dit model richt zich op zelfhulp en het gebruik van informele netwerken. Daarnaast zou Critical Time Intervention (CTI) toegepast kunnen worden. CTI brengt de wensen van de cliënt in kaart met een assessment van concrete wensen en met een assessment van psychologische wensen. Daarnaast brengen ze met een assessment de kwaliteiten van de cliënt in kaart. De houding van de CTI hulpverlener lijkt uit te gaan van motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht werken. Met behulp van methoden als motiverende gesprekstechnieken, oplossingsgericht werken en sociaal netwerkmethoden, zoals Eigen Kracht Conferenties (EKC) en Forensisch Sociale Netwerk Analyse (FSNA) kan de dialooggestuurde zorgmanager zoals de veldregisseur is, aan de slag. De intensiteit neemt af gedurende het traject en de veldregisseur richt zich meer en meer op het coördineren, monitoren en het stroomlijnen van de keten. Als de cliënt op de juiste plek zit worden de contacten met de cliënten minder frequent. Aangezien er veel tijd in motiveren en zelfhulp gelegd moet worden zal het lijken alsof er minder efficiënt gewerkt wordt maar het rendement zal op lange termijn merkbaar moeten zijn. In tabel 7.3 Werksystematiek veldregisseur fase 2 is deze fase schematisch weergegeven.

September 2009

15

Managementsamenvatting bijhorende bij het onderzoeksrapport De cliënt geketend?! Ketenzorg voor cliënten met meervoudige problematiek

Recommend Documents