DIKTE VAN DE GINGIVA
De biotypehype Is er een relatie tussen vorm en afmeting van een tand en de dikte van het omliggend tandvlees? Lang heerste de mening dat het tandvlees van een langwerpige tand dunner en daarmee kwetsbaarder is dan dat van een vierkante tand. In de twintiger jaren van de vorige eeuw heeft dit idee van een biotype in de Verenigde Staten postgevat en de behandelstrategie bij het vervaardigen van kroon-en brugwerk beïnvloed. Bij implantaatbehandelingen is het begrip inmiddels ook volledig ingeburgerd. Klopt deze term wel? door Paul Sipos en Jip Kreijns
M
ET NAME BIJ PLAATSING VAN EEN IMPLANTAAT in het front bepaalt de dikte van het tandvlees het succes van de behandeling in belangrijke mate. Dik tandvlees doet het bij operaties beter dan dun tandvlees. Waarom is dat zo? Ten eerste bevat dik tandvlees meer extracellulaire matrix en collageen. Hierdoor krijg je bij dik tandvlees minder collaps en relaps na een operatie. Tevens biedt het gelaagde epitheel dat we bij dik tandvlees aantreffen een grotere mechanische barrière tegen bacteriële invasie dan bij dun tandvlees. Op de derde plaats is de doorbloeding van dik tandvlees beter. Er is immers meer ruimte voor bloedvaten. Deze betere doorbloeding is gunstig voor de opbouw van het weefsel want groeifactoren bereiken de cellen beter. Minstens zo belangrijk is dat de afvoer van allerlei afvalstoffen ook sneller verloopt.
Drs. P.M. Sipos Msc is als erkend parodontoloog (NVvP) en
implantoloog (NVOI) werkzaam in het Centrum Implantologie Parodontologie Amstelveen. Drs. J.M. Kreijns is tandheelkundig adviseur en tandarts. Daarnaast was hij van 1990-2010 redacteur van TandartsPraktijk.
van deze aandacht voor de configuratie van de gingiva is het begrip ‘biotype’ zo in zwang geraakt dat er inmiddels van een hype gesproken mag worden. Eigenlijk vreemd als je beseft dat die studies die wél meer recessie lieten zien bij langwerpige tanden (thin scalloped), geen relatie hebben aangetoond tussen tandvorm en de dikte van het tandvlees en het onderliggende kaakbot. Bovendien berust deze hype op een foutieve benaming. De term biotype is gereserveerd voor verschillende levensvormen (vis, muis, olifant, mens, etc.). Het fenoFenotype type zou een betere benaming zijn, want de dikte van het In 1991 en 1993 publiceerden Olsson en Lindhe studies waartandvlees is de fenotypische manifestatie van het genmaterimee het begrip biotype nieuw leven werd ingeblazen met de aal van een individu. categorieën thick flat (korte vierkante tanden: met dik tandIn tegenstelling tot wat aanvankelijk werd gedacht is het vlees en gedrongen papillen) en thin scalloped (langwerpige tanden: met dun tandvlees en hoge papillen). Onder invloed verschil in fenotype van de gingiva met het blote oog niet nauwkeurig vast te stellen. Hiervoor zijn klinische metingen nodig (afbeelding 1). Deze Afb. 1 De gemiddelde dikte van de labiale gingiva van bovenincisieven varieert van 1,5 mm tot wijzen uit dat de gemiddelde dikte van de slechts 0,5 mm. labiale gingiva in het bovenfront één millimeter bedraagt. Dat is dun. In de esthetische zone is er dus veeleer een gebrek aan dikte van de gingiva. Dit is een factor waarmee tijdens invasieve ingrepen terdege rekening moet worden gehouden. Het tandvlees moet zo voorzichtig mogelijk gehanteerd worden. Deze voorzichtige benadering heeft bij het extraheren van een frontelement al consequenties. De tandarts moet erop rekenen dat de zachte weefsels na een extractie samentrekken. Deze con-tractie is een primair be1 schermingsmechanisme van het lichaam om
4
TANDARTSPRAKTIJK | DECEMBER 2012
2
3
4
5
6
7 Afb. 2 Afb. 3 Afb. 4 Afb. 5 Afb. 6 Afb. 7
Na een trauma met een hockeybal is de 21 ongeveer drie maanden na het ongeval geëxtraheerd. Het OPT toont een verder gave dentitie na orthodontie. De solo laat zien dat de 22 endodontisch behandeld moest worden. Door contractie is de distale papil 2 mm in hoogte geslonken. Buccaal is een insnoering ontstaan. Om zoveel mogelijk gingiva te sparen is een sulculaire incisie gemaakt. Via een split thickness flap wordt het kaakbot blootgelegd. De ‘dikte’ van het tandvlees is inderdaad maar ongeveer een millimeter. De mesiodistale positie en de angulatie van het implantaat worden gecontroleerd.
binnendringers buiten te sluiten. Als er geen pre-ventieve maatregelen worden getroffen, moet vooral in het front rekening worden gehouden met krimp van de interdentale papillen en van de labiale gingivacontour.
21 verloren De casus van een jonge vrouw laat de weefselreacties na extractie goed zien (afbeelding 2). Bij haar moest de 21 na een trauma met een hockeybal verwijderd worden en in de 22 moest een endo worden uitgevoerd (afbeelding 3). Na de
extractie is enige contractie bijna onvermijdelijk (afbeelding 4). Omdat de 11 een gaaf element is, ligt een implantologische vervanging het meest voor de hand. Vooraf lijkt de keuze voor een Camlog-implantaat van 3,8 mm in doorsnee en een lengte van 11 mm haalbaar. Om dit implantaat aan te kunnen brengen en om het periimplantaire weefsel te kunnen verdikken, is gekozen voor een sulculaire incisie en een split thickness flap (afbeelding 5). Tijdens de operatie wordt duidelijk dat de labiale gingiva inderdaad dun en kwetsbaar is (afbeelding 6). Bij de positiebepaling van het implantaat wordt erop gelet
DECEMBER 2012 | TANDARTSPRAKTIJK
5
8
9
10
11
12
13
Afb. 8 Buccaal is er een forse deuk in de processus aanwezig. De stippellijn geeft aan hoeveel er geaugmenteerd moet worden. Afb. 9 Bio-Oss compenseert het verdwenen bot na extractie. Om het botmateriaal stabiel te positioneren is Bio-Gide membraan rond het abutment geappliceerd. Afb. 10 Omdat het palatum te weinig bindweefsel biedt voor een transplantaat, wordt de hulp van een collagene matrix met de naam Mucograft ingeroepen.
Afb. 11 Door het botverlies en het tekort aan weke delen te compenseren is er sprake van overcontourering. Afb. 12 Als tijdelijke voorziening is een Maryland-etsbrug geplaatst. Hierdoor is er geen druk op de wond na de implantaatplaatsing. Afb. 13 Twee weken na de eerste-fase-operatie is de genezing fraai. De hoop groeit dat ook wat betreft de labiale gingivacontour en de papillen een mooi resultaat zal worden bereikt.
dat de schroefingang van de toekomstige kroon uitkomt in het cingulum. Daarnaast wordt uiteraard de angulatie in meerdere richtingen gecontroleerd (afbeelding 7). Om te voorkomen dat bij de tweede operatie uitgebreide incisies nodig zijn, wordt een abutment met een flessenhals (bottle neck) toegepast. De occlusale opname van het implantaat met dit abutment toont dat er buccaal een deuk in het kaakbot moet worden gecompenseerd (afbeelding 8).
Weefselverlies compenseren Om dat bot aan te vullen is autoloog bot zeker geschikt. Nadeel voor de patiënt is echter dat dit sneller resorbeert en er een tweede wond gemaakt moet worden. Daarom is in deze casus gekozen om Bio-Oss en Bio-Gide te gebruiken om het buccale botverlies te compenseren (afbeelding 9). In het membraan is een inkeping aangebracht waarmee dit over de bottle neck van het abutment wordt gepositioneerd. Aldus wordt stabiliteit van de wond bewerkstelligd, een cruciale voorwaarde voor een goede genezing.
Omdat het tandvlees van de patiënte maar dun is, is het ook geïndiceerd om het tekort aan weke delen te compenseren. Het autologe transplantaat dat hiervoor uit het palatum wordt genomen, is bij deze patiënte echter onvoldoende dik. In zo’n geval brengt een heteroloog collageentransplantaat uitkomst. De mucograft is een soort matrasje dat zich met bloed volzuigt (afbeelding 10). Het wordt over het membraan en het autologe transplantaat aangebracht, zodat een zekere overcontourering wordt bewerkstelligd (afbeelding 11). Afsluitend dient de wond zorgvuldig gehecht te worden, liefst met een dun hechtmateriaal dat weinig plaqueretentie kent. In deze casus is een 6-0 Gore-Tex-hechting gebruikt. Om geen druk op de wond te krijgen is als tijdelijke voorziening een etsbrug met metalen vleugeltjes op de buurelementen geplaatst (afbeelding 12). De genezing na twee weken ziet er hoopvol uit (afbeelding 13).
Transitional vormt gingiva Een klein half jaar later blijkt echter dat er toch krimp van de
DECEMBER 2012 | TANDARTSPRAKTIJK
u
7
14
15
16
18
17
19
Afb. 14 Ruim vijf maanden na de eerste operatie is de overcontour van de zachte weefsels voor een groot deel verdwenen. Afb. 15 De bottle neck van het abutment is boven het tandvlees uitgekomen. Hierdoor hoeft niet opnieuw geïncideerd te worden. Afb. 16 De afdrukstift is geplaatst en voorzien van een ‘legosteentje’. Daarmee kan de situatie in de mond op model gereproduceerd worden. Afb. 17 De tijdelijke kroon veroorzaakt te veel druk op de labiale weefsels. Daarom wordt de contour van de transitional aangepast. Afb. 18 De tijdelijke kroon is vier maanden gedragen. Aan de labiale zijde resteert een contourprobleem van het tandvlees. Afb. 19 Om de labiale contour te verdikken is weefsel vanuit het tubergebied getransplanteerd.
weefsels is opgetreden (afbeelding 14). De bottle neck, die in eerste instantie onder het weefsel lag, is aan de oppervlakte gekomen. Om het abutment vrij te leggen hoeft dus niet opnieuw gesneden te worden (afbeelding 15). Nadat het afdekdopje van het abutment is verwijderd, wordt de afdrukstift aangebracht. Het Camlog-systeem werkt met een gesloten lepel. Om de afdrukstift in het laboratorium weer op het model te kunnen terugplaatsen, wordt een soort legosteentje gebruikt (afbeelding 16). Aan de tandtechnicus wordt gevraagd een transitional te maken. Dit is een provisional in transit, omdat de tijdelijke kroon stapsgewijs wordt aangepast aan de vorm van de zachte weefsels. De contour van de transitional mag niet te veel druk geven op de labiale weefsels en wordt daar enigszins uitgehold (afbeelding 17). De vorm van de transitional heeft een gunstige uitwerking op de papillen. Na een periode van vier maanden is de contour van het labiale tandvlees nog niet optimaal (afbeelding 18). Om deze contour te verbeteren is aanvullend vezelrijk
8
TANDARTSPRAKTIJK | DECEMBER 2012
weefsel vanuit de tuberregio aangebracht (afbeelding 19). Tegelijk met deze transplantatie wordt de provisional nog verder aan de buccale zijde uitgehold (afbeelding 20). Een week na deze aanpassingen is labiaal inderdaad dikker tandvlees verkregen (afbeelding 21). Ongeveer vijf maanden later is de periode met de tijdelijke kroon achter de rug, want de weke delen hebben zich goed gevormd. De distale papil blijft nog een beetje achter in groei (afbeelding 22).
Geduld wordt beloond De transitional is in de loop van dit proces tot prototype voor de keramische kroon geëvalueerd. Dit prototype moet door de tandtechnicus gereproduceerd kunnen worden, met name de uitvloeiing uit het tandvlees, ook wel aangeduid als het emergence profile. De vorm van deze uitvloeiing moet gekopieerd worden. Dit gebeurt door de analoog in een dappenglaasje te plaatsen, met een putty te omspuiten en zo het negatief van de vorm ‘af te drukken’. De afdrukstift wordt geëtst, met Protemp omvat en in de putty uitgehard. Op deze
20
21
22
23
24
25
Afb. 20 De tijdelijke kroon wordt buccaal verder uitgehold met het oog op de contour van de weke delen. Afb. 21 Een week na de aanpassing van gingiva en tijdelijke kroon is de labiale contour verbeterd. Afb. 22 De weke delen hebben zich op geleide van de tijdelijke kroon gevormd. Alleen de distale papil is niet meer volledig teruggekomen. Afb. 23 De geïndividualiseerde afdrukstift met in Protemp het juiste emergence profile. Afb. 24 De afdrukstift met het Protemp-kraagje zit op zijn plaats voor de afdruk. Deze foto toont tevens dat de labiale contour is verbeterd, maar niet helemaal in de oude situatie kon worden teruggebracht. Afb. 25 De afdrukstift is in de afdruk teruggeplaatst, zodat in het lab het juiste emergence profile kan worden gevormd.
manier is een individuele afdrukstift met de al bereikte uitvloeiingsvorm gecreëerd (afbeelding 23). Met deze stift wordt de afdruk genomen (afbeelding 24). Als de afdrukstift is terugplaatst in de afdruk, beschikt de tandtechnicus over de gegevens om de keramische kroon met exact dezelfde uitvloeiingsvorm te maken (afbeelding 25). Om de tandtechnicus de gelegenheid te bieden de tijdelijke kroon in het lab te verwijderen voor het passen van de keramische kroon, wordt de tijdelijke kroon met Teflon-tape opgevuld. Door dit tape te verwijderen kan de tandtechnicus de tijdelijke kroon makkelijk afnemen. De keramische kroon, gemaakt door Andreas Nolte uit Münster, is qua kleur en vorm dan ook geslaagd (afbeelding 26). Deze wordt ongeveer anderhalf jaar na het eerste onderzoek geplaatst. De hele behandeling heeft behoorlijk wat geduld van de patiënte gevraagd. Daarvoor heeft zij niet alleen een fraaie, implantaatgedragen kroon gekregen, maar zijn ook de weke delen tamelijk succesvol gereconstrueerd. Alleen die distale papil laat zien: eenmaal weg, blijft weg (afbeelding 27).
Respect voor de natuur De reden voor het deels verdwijnen van een papil is gelegen in de configuratie die Moeder Natuur eraan heeft gegeven. Een papil is van palatinaal naar buccaal opgebouwd uit twee gingivatoppen waartussen zich een col bevindt. Wordt deze delicate structuur met een mes, een extractietang of een hechting verstoord, dan is niet te verwachten dat de natuurlijke vorm weer volledig terugkeert. In alle gevallen is daarom respect voor de natuur een eerste vereiste. Die natuur heeft gezorgd voor collagene vezels, opgebouwd uit fibrillen (afbeelding 28). Deze kennen een doorsnee van 0,004 tot 0,01 mm. De tot dusver gebruikte hechtdraden zijn met een doorsnee van 0,2 à 0,15 mm een factor 20 dikker. Het gebruik van deze hechtingen zorgt op het microniveau voor een grove verstoring van de fibrillen, die vooral op de top van de papil dun zijn. Bovendien worden er ‘gaten’ in de vezelstructuur aangebracht, waardoor bacteriën royaal toegang krijgen. Om dit te vermijden wordt meer en meer overgegaan op uiterst dun hechtmateriaal dat alleen met vergroting zichtbaar is. In DECEMBER 2012 | TANDARTSPRAKTIJK
u
9
26
27
Afb. 26 Ongeveer 1,5 jaar na het eerste onderzoek is de keramische kroon geplaatst. Afb. 27 De intraorale foto laat een geslaagd eindresultaat zien. Op 2 mm van de distale papil na. Afb. 28 Het verloop van de collagene vezels, hier weergegeven in een situatie van een doorbrekende onderincisief.
de implantologie en parodontologie hebben daarom microchirurgische technieken hun intrede gedaan. Het is duidelijk geworden dat deze technieken een snelle genezing van de wond sterk bevorderen. Het respect voor de natuurlijke configuratie betekent ook dat de lap na een operatie weer zo goed mogelijk in zijn oorspronkelijke positie herplaatst moet worden. Daarbij is het dus van doorslaggevend belang dat de doorbloeding van de weefsels zo min mogelijk wordt verstoord. Het behoud van de gingivale architectuur is kortom bepalend voor een succesvolle tandvervanging door middel van
10
TANDARTSPRAKTIJK | DECEMBER 2012
28
implantaten. Hiervoor is een verandering van het perspectief op het tandvlees nodig. Dit kan alleen als het nodige inzicht in de mogelijkheden en beperkingen van de gingiva wordt verkregen. Mocht het gevolg van de biotypehype zijn dat dit inzicht toeneemt, dan werkt deze hype positief uit. Ook al is u de benaming niet helemaal correct.
