Toelichting bij aanvraagformulier AWBZ-indicatie (PGB/ZIN) U dient deze aanvraag bij Bureau Jeugdzorg in, omdat u uw kind in aanmerking wilt laten komen voor zorg die bekostigd wordt op basis van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze zorg kan afgegeven worden in de vorm van een PGB (Persoons Gebonden Budget, waarbij u zelf zorg inkoopt) of in de vorm van ZIN (Zorg in Natura, waarbij betalingen direct door het Zorgkantoor worden vergoed met de, bij Zorgkantoren, aangesloten zorgverlener/instelling).
Komt uw kind in aanmerking voor een AWBZ-indicatie via Bureau Jeugdzorg? Uw kind komt in aanmerking als: - Er sprake is van vastgestelde psychiatrische problematiek (aantoonbaar met een DSM-IV classificatie met beschrijvende diagnose, niet ouder dan 2 jaar); - uw kind jonger is dan 18 jaar op het moment dat de eerste aanvraag wordt ingediend; - het verstandelijk niveau ligt op de IQ-grens van 85, of hoger. Ook als de jeugdige inmiddels de 18 jarige leeftijd heeft bereikt en al eerder (maar niet langer dan een half jaar geleden) een Indicatiebesluit van BJZ Groningen had, kan de aanvraag opnieuw bij BJZ worden ingediend. Bij kinderen met een combinatie van psychiatrische en verstandelijke, fysieke of zintuiglijke beperkingen dient een eerste aanvraag bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) ingediend te worden. In dit geval verwijzen wij u naar het CIZ www.ciz.nl. Behoort uw kind tot de doelgroep van BJZ dan moet u het aanvraagformulier van BJZ invullen. Dit kunt u zelfstandig doen, maar het is ook mogelijk het formulier samen met iemand anders in te vullen, zoals een hulpverlener of ondersteuner. Het aanvraagformulier kan worden gebruikt voor zowel een eerste aanvraag als een vervolgaanvraag.
Wat moet u meesturen met een aanvraagformulier? Eerste aanvraag: Als u voor de eerste keer een AWBZ-indicatie bij BJZ aanvraagt, hebben wij een onderzoeksrapport nodig waarin de gestelde psychiatrische diagnose staat omschreven. Dit onderzoek mag niet ouder zijn dan 2 jaar en het onderzoek moet verricht zijn door een medisch specialist (kinder- en jeugdpsychiater) of een geregistreerde GZ-psycholoog (conform de wet BIG). Op de rapportage moet duidelijk vermeld staan wie het onderzoek heeft afgenomen en het rapport moet ondertekend zijn. Mocht het onderzoek ouder zijn dan 2 jaar, dan dient u naast dit onderzoek een recente verklaring van de behandelaar of huisarts mee te sturen. In deze verklaring moet het volgende worden vermeld: een bevestiging van de diagnose en het verloop van de eventuele behandeling. Verder hebben wij een IQ bepaling van uw kind nodig en vragen wij u deze rapportage ook mee te sturen. Als er geen intelligentietest is afgenomen of de IQ bepaling is ouder dan 2 jaar dan volstaat een verklaring van school waaruit blijkt dat het IQ wordt ingeschat op 85 of hoger. Vervolgaanvraag: Als u om een vervolgindicatie vraagt voor een AWBZ-Indicatie en de bij ons bekende informatie is niet ouder is dan 2 jaar, dan hoeft u alleen het aanvraagformulier op te sturen. Mocht het onderzoek ouder zijn dan 2 jaar, dan dient u naast dit onderzoek een recente verklaring van de behandelaar of huisarts mee te sturen. In deze verklaring moet het volgende worden vermeld: een bevestiging van de diagnose en het verloop van de eventuele behandeling. Mocht de IQ bepaling inmiddels ouder zijn dan 2 jaar dan verzoeken wij u een verklaring van school mee te sturen waaruit blijkt dat het IQ wordt ingeschat op 85 of hoger. Indien de vorige indicatie in een andere regio en/of door een andere instantie is afgegeven, dan hebben wij aanvullende gegevens nodig alsof u voor de eerste keer een AWBZ-indicatie bij BJZ Groningen aanvraagt, en het vorige indicatiebesluit. Daarbij vragen wij ook om de laatste toekenningsbeschikking van het Zorgkantoor mee te sturen.
Bureau Jeugdzorg Groningen – Toelichting Aanvraagformulier AWBZ – PGB/ZIN april 2013
Het aanvraagformulier en de benodigde rapportages kunt u sturen naar: Bureau Jeugdzorg Groningen T.a.v. AWBZ PGB-team Postbus 1203, 9701 BE Groningen Wij kunnen uw aanvraag alleen in behandeling nemen indien: - er een compleet ingevuld aanvraagformulier van BJZ is meegestuurd, ondertekend door gezaghebbende ouder en kinderen vanaf 12 jaar; - er recente onderzoeksgegevens zijn meegestuurd; - er een IQ bepaling of verklaring is meegestuurd. Wanneer de aanvraag incompleet is, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen en sturen wij alle gegevens retour. Het is niet mogelijk om het digitaal ingevuld aanvraagformulier te mailen naar BJZ omdat wij een originele handtekening nodig hebben. Een gekopieerde handtekening volstaat niet. Bij punt 4 op het aanvraagformulier is het belangrijk om de gegevens van beide ouders in te vullen, ook wanneer de ouders gescheiden zijn.
Behandeling van uw aanvraag Als het volledig ingevulde aanvraagformulier en alle benodigde rapportages bij ons binnen zijn, krijgt u van ons een schriftelijke ontvangstbevestiging. Indien u binnen 3 weken geen reactie van ons heeft ontvangen, kunt u contact opnemen met BJZ via ons telefonisch spreekuur. De termijn waarop BJZ dient te beslissen over uw aanvraag is 8 weken. Om de Bureaus Jeugdzorg in Nederland tot een eenduidige visie en werkwijze te laten komen van indiceren voor jeugdigen met een psychiatrische problematiek, wordt gewerkt aan de hand van de Werkinstructie, januari 2010 “De indicatiestelling voor jeugdigen met psychiatrische problematiek”. Dit document kunt u vinden op onze website. Een indicatiesteller neemt telefonisch contact met u op om uw aanvraag te behandelen en zal op basis van de schriftelijke en mondelinge informatie een zo compleet mogelijk beeld vormen van uw kind. Vervolgens wordt beoordeeld of uw kind zorg nodig heeft vanuit de AWBZ. Als dit bij uw kind het geval is, geeft BJZ een indicatiebesluit af. In deze indicatie komt te staan: welke zorg u nodig heeft, voor hoeveel uren per week en voor welke termijn. De indicatie sturen wij vervolgens naar u, uw huisarts en het Zorgkantoor (Menzis). Wanneer u wilt dat een cliëntondersteuner of iemand anders ook een afschrift van de indicatie ontvangt, kunt u diens adresgegevens invullen bij het postadres (zie punt 7 van het aanvraagformulier). Het Zorgkantoor (Menzis) verzorgt daarna de financiële afhandeling van het PGB en/of de bemiddeling van de Zorg in Natura. Van het Zorgkantoor krijgt u een PGB informatie- en bewaarmap. Voor informatie over een AWBZ-indicatie in het algemeen kunt u kijken op de volgende websites: www.pgb.nl www.svb.nl www.menziszorgkantoren.nl Voor de meest actuele informatie over het mantelzorgcompliment kunt u kijken op de website: www.svb.nl Indien u nog vragen heeft over uw aanvraag zijn wij bereikbaar tijdens telefonische spreekuren op dinsdag, woensdag en donderdag van 10.00 tot 11.00 uur op het telefoonnummer 050 5239200.
AWBZ PGB-team Bureau Jeugdzorg Groningen
Bureau Jeugdzorg Groningen – Toelichting Aanvraagformulier AWBZ – PGB/ZIN april 2013
AANVRAAGFORMULIER ALGEMENE WET BIJZONDERE ZIEKTEKOSTEN (AWBZ) PGB (Persoonsgebonden Budget) of ZIN (Zorg in Natura)
BUREAU JEUGDZORG GRONINGEN 1. Jeugdige Achternaam: Voornaam: Geslacht: Roepnaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Burger Service Nummer:
M
V
2. Bijzondere juridische status jeugdige Geen
Voogdij
Ondertoezichtstelling (OTS)
Bewind voering
Anders:
3. Leefsituatie jeugdige Kind in tweeoudergezin (biologische ouders)
Kind in pleeggezin
Kind in tweeoudergezin (1 biologische ouder)
Kind verblijft (tijdelijk) in een instelling
Kind in eenoudergezin
Zelfstandig
Kind bij adoptief ouder(s)
anders:
4. Biologische/Adoptie ouder(s) Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobielnummer: E-mail: Belast met gezag: Belast met dagelijkse opvoeding: Beroep: Uren werkzaam per week:
M
V
Ja Ja
Nee Nee
Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobielnummer: E-mail: Belast met gezag: Belast met dagelijkse opvoeding: Beroep: Uren werkzaam per week:
Bureau Jeugdzorg Groningen – Aanvraagformulier AWBZ – PGB/ZIN april 2013
M
V
Ja Ja
Nee Nee
1
5. Broers / zussen Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum:
M
V
Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum:
M
V
Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum:
M
V
Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum:
M
V
6. Belangrijke personen, anders dan de ouders Stiefouder
Behandelaar
Pleegouder
Gezinsvoogd / Contactpersoon BJZ
Bewindvoerder
Cliëntondersteuner
Anders:
Advies- of bemiddelingsbureau
Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Bij (tijdelijk) verblijf in instelling
M
V
Naam: Instelling: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer:
Naam behandelaar:
7. Postadres Naar wie kan Bureau Jeugdzorg Groningen de post sturen: 8. Huisarts Naam: Telefoonnummer: Adres: Postcode en woonplaats: 9. Zorgverzekeraar jeugdige Naam verzekeraar:
Polisnummer:
10. Diagnose Welke psychiatrische diagnose is gesteld:
Bureau Jeugdzorg Groningen – Aanvraagformulier AWBZ – PGB/ZIN april 2013
2
11. Intelligentieniveau (IQ) Wat is het vastgesteld (totaal) IQ van de jeugdige: 12. Dagbesteding jeugdige Regulier onderwijs Naam onderwijs: Adres: Postcode en plaats Telefoonnummer: Contactpersoon school: Rugzakje:
Speciaal onderwijs
Ja
Nee
Werk
Anders:
13. Alleen invullen bij een eerste aanvraag Welke moeilijkheden ervaart u momenteel met de jeugdige of ervaart de jeugdige zelf:
Welke hulp heeft u en/of de jeugdige nodig (eventueel ook in functie en klasse):
In welke vorm wilt u de eventuele toegewezen zorg ontvangen: PGB, dat wil zeggen dat u een Persoons Gebonden Budget krijgt waarvoor u zelf hulp inkoopt. ZIN, dat wil zeggen dat u rechtstreeks Zorg (Zorg In Natura) vanuit een instelling krijgt.
14. Alleen invullen bij een vervolgaanvraag Welke indicatie is de vorige keer afgegeven (functie en klasse): Tot wanneer geldt de indicatie: Welke instelling/persoon levert de zorg: Welke hulp is ingezet:
Wat is het resultaat van de ingezette hulp:
Is de problematiek sinds de vorige indicatie: Verbeterd Gelijk gebleven Verslechterd Bureau Jeugdzorg Groningen – Aanvraagformulier AWBZ – PGB/ZIN april 2013
3
Welke indicatie denkt u dat de komende periode nodig is (functie en klasse):
15. Andere hulpverlening in het gezin Hebben andere gezinsleden een PGB: Nee Ja, - welke indicatie is afgegeven (functie en klasse): - voor welk gezinslid: - tot wanneer geldt de indicatie: - welke instelling/persoon levert de zorg:
Is er nog andere hulpverlening binnen het gezin Nee Ja, - voor welk gezinslid: - welke hulpverleningsvorm:
16. Bijzonderheden Zijn er nog bijzonderheden van belang:
Bureau Jeugdzorg Groningen – Aanvraagformulier AWBZ – PGB/ZIN april 2013
4
17. Toestemming In het kader van de gevraagde indicatie verklaar ik hierbij toestemming te geven aan Bureau Jeugdzorg Groningen voor: Het behandelen van mijn aanvraag:
ja
nee
Het zo nodig opvragen van medische gegevens, waaronder diagnose, testresultaten bij huisarts of andere behandelaar:
ja
nee
Het zo nodig gebruik maken van gegevens van personen/instellingen, die mij zorg verlenen:
ja
nee
Het doorgeven van mijn gegevens aan de instelling, die de geïndiceerde zorg gaat verstrekken:
ja
nee
Het, indien noodzakelijk, doorgeven van mijn gegevens aan CIZ.
ja
nee
Indien de jeugdige ouder is dan 18 jaar, geeft hij toestemming voor contact met de ouder(s)
ja
nee
Geeft toestemming om het IB ook aan de ouder(s) te sturen
ja
nee
18. Ondertekening Plaats:
Datum:
Handtekening:
Handtekening:
……………………………
………………………….
Jeugdige van 12 jaar en ouder
Wettelijk vertegenwoordiger (voor kinderen tot 18 jaar)
Naam: Relatie tot jeugdige:
Het volledig ingevulde aanvraagformulier met handtekening(en) en de benodigde rapportages (zie Toelichting ) kunt u sturen naar: Bureau Jeugdzorg Groningen, t.a.v. AWBZ-team Postbus 1203, 9701 BE Groningen Uw aanvraag wordt pas in behandeling genomen als alle gegevens binnen zijn. Bureau Jeugdzorg Groningen – Aanvraagformulier AWBZ – PGB/ZIN april 2013
5
