DE ARBEIDSONGEVALLEN (PRIVÉ-SECTOR)

DE ARBEIDSONGEVALLEN (PRIVÉ-SECTOR)

VAN DE AANVANG TOT DE VERGOEDING, EEN FOUTLOOS PARCOURS VOOR DE HUISARTS

Dokter Benoît RENNOTTE Medische Expertise & Bijstand.

2

1. INLEIDING

Er zijn buitengewoon veel arbeidsongevallen. De huisarts die wordt geraadpleegd door de slachtoffers van dergelijke ongevallen, moet zijn patiënten geregeld begeleiden op een parcours dat bezaaid is met hindernissen. Het begint op de dag van het ongeval en eindigt bij de vergoeding. Hij wordt op dit parcours in zijn dagelijkse praktijk geconfronteerd met specifieke problemen en met bepaalde vragen die zijn patiënten stellen en waarvan de medisch-wettelijke implicaties groot zijn. In dit samenvattende overzicht willen we de belangrijkste sleutels tot de antwoorden geven. Hij behandelt vooral het praktische en concrete aspect van de problemen die zich voordoen. Het is de bedoeling de huisarts te helpen om die optimaal op te lossen, hetzij hijzelf, hetzij door zijn patiënt zo goed mogelijk door te verwijzen. Om dit doel te bereiken zullen we hier een parallel trekken tussen theoretische en wettelijke noties – die moeten worden begrepen – en de concrete toepassingen op het individuele geval van elk slachtoffer. 1.1 ECONOMISCH BELANG VAN DE ARBEIDSONGEVALLEN: • Wereldwijd zijn er 250 miljoen arbeidsongevallen per jaar, of 685.000 per dag. • In België in de privé-sector alleen, in 1998: Aantal A.O.: 230.337. Aantal gevallen die met een permanente arbeidsongeschiktheid werden afgesloten: 16.522. Aantal overlijdens: 238. Kostprijs van de vergoeding van arbeidsongevallen in de privé-sector: + dan 30 miljard per jaar. Gemiddelde rechtstreekse kostprijs van een A.O.: 175.000. Gemiddelde onrechtstreekse kostprijs van een A.O.: twee tot drie keer de rechtstreekse kostprijs. 1.2. DE WET VAN 10.04.71: De wetgever heeft een vergoedingssysteem voor arbeidsongevallen uitgewerkt dat de slachtoffers een gepaste bescherming biedt. Het systeem wordt geregeld door de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971.

3 Toepassingsgebied van de wet Zonder in details te treden over het toepassingsgebied wijzen we op het feit dat deze wet enerzijds geldt voor elke persoon die krachtens de wet van 27 juni 1969 aan de sociale zekerheid is onderworpen, alsook voor bepaalde andere werknemerscategorieën waartoe de toepassing van de wet werd uitgebreid. Kortom, de wet geldt voor alle werknemers uit de privé-sector die met een arbeidsovereenkomst met een werkgever zijn verbonden of die tegen bezoldiging prestaties verlenen onder leiding van een andere persoon en volgens gelijkaardige modaliteiten als deze van een arbeidsovereenkomst. Behalve voor bedienden en arbeiders geldt deze wet voor thuiswerkers, leerjongens, uitzendkrachten, sommige beroepssporters, kunstenaars in gezelschappen, studenten, personen met een handicap onder leercontract of aanpassingscontract, de mandatarissen van v.z.w.’s … Dat betekent dat ongeveer alle werknemers betrokken zijn, met uitzondering van de vrije beroepen, handelaars, zelfstandigen, bestuurders van vennootschappen, werklozen. Bijzondere gevallen: wat met de journalisten, de artsen die in een ziekenhuisinstelling werken, met de arbeidsovereenkomst tussen echtgenoten of tussen vader en zoon, met de apothekers? Als er in de praktijk een band van ondergeschiktheid bestaat, is de wet van toepassing. Ter herinnering: de ongevallen waarvan de personeelsleden die tot de openbare sector behoren het slachtoffer zijn, worden door een andere wetgeving geregeld, meer bepaald door een wet van 3 juli 1967. Deze wetgeving lijkt sterk op deze die van kracht is in de privé-sector, zowel wat de begrippen van vergoedbare ongevallen, als wat de vergoedingsregels betreft. Voor de duidelijkheid van de uiteenzetting verwijzen we hier enkel naar de bepalingen van de wet van 10 april 1971. De belangrijkste kenmerken van het systeem kunnen als volgt worden samengevat: 1.2.1. Verplicht karakter van de verzekering: Elke werkgever, onderworpen aan de sociale zekerheid door de indienstname van werknemers, is wettelijk verplicht om bij een erkende verzekeraar die wordt aangeduid met de term wetverzekeraar een verzekering tegen arbeidsongevallen af te sluiten die zijn personeelsleden dekt. Indien de werkgever geen verzekeringscontract afsluit bij een erkende verzekeraar, wordt hij automatisch en van rechtswege aangesloten bij het Fonds voor Arbeidsongevallen (FAO) (zie lager p.4 ) en is hij een bijdrage verschuldigd voor elke werknemer die in de loop van een kalendermaand in dienst is en voor de volledige periode die voordien ongedekt was. Bij ongeval in een niet verzekerde onderneming dekt de FAO het schadegeval en recupereert het de uitgekeerde sommen bij de onderneming.

4

1.2.2. Sociale wetgeving van openbare aard: Hoewel het beheer van de sector privé is omdat het risico wordt gedragen door handelsvennootschappen of gemeenschappelijke kassen van het mutualistische type (in tegenstelling tot de meeste andere Europese landen waar de sector door de Staat wordt beheerd), gaat het om een volwaardige tak van de sociale zekerheid. Het openbare karakter van de wet impliceert dat men niet van de bepalingen van de wet kan afwijken, bij overeenkomst bijvoorbeeld. Anders gezegd, deze wet is in haar huidige vorm van toepassing op iedereen Dit karakter impliceert eveneens dat de rechter, die het geschil moet beslechten, automatisch nagaat of de voorwaarden van de wet werden vervuld en niet gebonden is aan een akkoord dat de partijen zouden hebben afgesloten (bijvoorbeeld over het begrip plotse gebeurtenis of de vereniging van de voorwaarden voor een vordering tot herziening ). Anderzijds kan de eventuele nietigheid van een arbeidsovereenkomst die in tegenstrijd is met de wetten op de arbeid en de sociale zekerheid niet worden ingeroepen tegen de toepassing van de wet (bijvoorbeeld: banen die tegen de ‘goede zeden’ indruisen), en dit om te vermijden dat een werkgever of de verzekeraar dergelijke nietigheid zouden gebruiken om aan hun interventieplicht te ontsnappen. Het openbare karakter verklaart ook de creatie van een organisme dat belast is met het toezicht op de toepassing van de wet: het Fonds voor Arbeidsongevallen (F.A.O.): - het FAO is een openbaar organisme dat onder toezicht staat van de Minister van Sociale Zaken. - Het heeft verschillende taken, onder andere: o Het technische, medische en financiële toezicht op de uitvoering van de wet door de verzekeraars o De organisatie van een preventiebeleid + coördinerende, adviserende rol o Creatie van gegevensbestanden over arbeidsongevallen o Bekrachtiging van de akkoorden die de partijen bereiken over de vergoedingen o Betaling van bepaalde uitkeringen en renten, alsook van speciale uitkeringen o Verzekeren van de schadeloosstelling bij niet-verzekering o Sociale bijstand aan de slachtoffers o enz. 1.2.3. Beschermingssysteem van het slachtoffer: Er zijn verschillende mechanismen ingevoerd om ervoor te zorgen dat de bescherming van het slachtoffer optimaal is, meer bepaald: - Versoepeling van de regels van bewijsvoering die van kracht zijn in het gemene recht - Rechtstreekse vordering van het slachtoffer tegen de wetverzekeraar

5 - Betaling van de beheerkosten en de procedurekosten door de verzekeraar (meer bepaald de gerechtskosten) - enz. Er werd dan wel een wettelijk systeem ingevoerd om de doeltreffende bescherming van het slachtoffer te verzekeren, maar het is niet gemakkelijk om zich terug te vinden in de doolhof van een complexe procedure die constant evolueert.

2. HET ONGEVAL EN ZIJN RECHTSTREEKSE GEVOLGEN

2.1. DE AANVANG VAN HET ONGEVAL: Om praktische redenen hebben we besloten om het traject van Robert, een patiënt die slachtoffer was van een arbeidsongeval, stap per stap te volgen. Voor de duidelijkheid en de leesbaarheid worden alle verwijzingen naar dit concrete geval vermeld in een inspringende, schuin gedrukte tekst. In de loop van dit overzicht wordt trouwens ook naar bijlagen verwezen. Deze zijn administratieve, medische of gerechtelijke documenten die de patiënten regelmatig aan hun huisarts voorleggen. De bijlagen zijn genummerd en worden op het einde van het werk opgenomen. Op 15.11.1998 rond 14.45u., heft Robert, magazijnier bij een warenhuis, een bijzonder zware kist op en voelt hij onmiddellijk een scherpe pijnscheut in zijn onderrug. Hij werkt verder. Na afloop van de werkdag licht hij zijn werkgever in over zijn ongeval. Deze stelt een administratieve aangifte van arbeidsongeval op. Robert gaat op eigen krachten naar huis. De pijn is zo hevig dat hij zijn huisarts belt. Na ondervraging en onderzoek stelt deze de diagnose lumbago. Hij schrijft een ontstekingswerend middel en een radiografisch onderzoek voor en besluit om een attest van arbeidsongeschiktheid op te stellen. 2.2. DE AANGIFTE VAN HET ONGEVAL: WETTELIJKE EN ADMINISTRATIEVE FORMALITEITEN 2.2.1.Aangifte door de loontrekkende aan zijn werkgever: Hoewel het slachtoffer het ongeval niet binnen een bepaalde termijn aan zijn werkgever moet aangeven, heeft hij er natuurlijk alle belang bij om dit zo snel mogelijk te doen. Een laattijdige aangifte kan immers gemakkelijker worden beschouwd als zijnde verdacht en problemen qua bewijsvoering stellen.

6 De aangifte gebeurt ofwel ter plaatse bij de personeelsdienst, ofwel - en vaker schriftelijk, bij onvermogen om zich te verplaatsen. 2.2.2. Aangifte van het ongeval door de werkgever aan de wetverzekeraar: De werkgever van het slachtoffer moet het ongeval binnen 10 werkdagen aan zijn wetverzekeraar aangeven. Het slachtoffer kan deze aangifte zelf doen, bijvoorbeeld bij weigering of nalatigheid van de werkgever. De aangifte moet schriftelijk gebeuren, met behulp van het typeformulier (verschenen in het Belgisch staatsblad). In de mate van het mogelijke wordt een attest van eerste bevinding, ook opgesteld volgens het officiële model, aan de aangifte toegevoegd. Er is een strafsanctie voorzien voor de werkgever die zijn aangifteplicht niet respecteert (gevangenisstraf van 8 dagen tot een maand en boete van 100 F tot 10.000 F (x opdeciemen of x 200 op 31.12.2000). Ook de twijfelachtige gevallen (die waarschijnlijk niet in het kader van de arbeidsongevallenwet van 10.04.71 passen) moeten worden aangegeven. Het is immers niet aan de werkgever om het wettelijke karakter van het begrip arbeidsongeval te controleren (zie lager). 2.2.3. Kenmerken van een correct ingevulde aangifte: Precisie: de aangifte moet uiterst precies zijn omdat ze het basisdocument is waarop de wetverzekeraar steunt om na te gaan of alle constitutieve elementen van het arbeidsongeval zijn verenigd. Het vervolg van de procedure hangt dus in grote mate af van dit document. Deze aangifte zal ondermeer als bewijs dienen bij het betitelen van het aangegeven ongeval. Volledig karakter: De werkgever en/of het slachtoffer moeten alle rubrieken invullen, die allemaal hun belang hebben. Het is belangrijk om het mechanisme van het ongeval heel precies te beschrijven en geen enkele rubriek open te laten, zelfs al lijkt deze op het eerste gezicht onschuldig. Vermelding van eventuele getuigen: Indien het ongeval gebeurde in aanwezigheid van (rechtstreekse of onrechtstreekse) getuigen, is het heel belangrijk om hun gegevens te vermelden en wel onmiddellijk, in de oorspronkelijke aangifte. De bewijswaarde van laattijdige getuigen, waarvan de gegevens pas enkele maanden na de feiten werden meegedeeld, kan gemakkelijker in twijfel worden getrokken. 2.3. RAADPLEGING VAN DE HUISARTS OF DE ARTS VAN DE SPOEDGEVALLENDIENST: In het kader van een arbeidsongeval speelt de huisarts in een vroeg stadium een centrale en doorslaggevende rol. Hij wordt immers meestal als eerste geraadpleegd door de gewonde. Hij zal de evolutie van het medische probleem van de patiënt later moeten opvolgen en hij zal zijn medisch-wettelijke vragen moeten beantwoorden.

7 De kwaliteit van de interventie van de huisarts wordt duidelijk aan de hand van: - De precisie van de anamnese. Deze vermeldt de omstandigheden van het ongeval (begrip arbeidsongeval) en de oorspronkelijke letsels. De huisarts ondervraagt de patiënt uitvoerig over alle symptomen. Een acute symptomatologie ter hoogte van een gewricht kan tekens ter hoogte van een andere anatomische plaats gedeeltelijk maskeren. - De verwezenlijking van een volledig klinisch onderzoek. Dit heeft hoofdzakelijk betrekking op de verwonde anatomische zone. De arts noteert alle klinische en objectieve elementen (voorbeelden: precieze lokalisering van de pijn, zwellingen, gewrichtsstijfheid, enz.). - Het opstellen van een medisch attest van eerste bevinding. Zoals hoger vermeld wordt het attest opgesteld volgens het officiële model en binnen tien werkdagen vanaf de dag na deze van de aanvang van het arbeidsongeval naar de wetverzekeraar verzonden, in principe in bijlage bij de aangifte van het ongeval. Dit attest moet zo volledig en zo leesbaar mogelijk zijn. Het vormt meestal het uitgangspunt voor de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid. Het bevat een volledige beschrijving van de anamnestische, klinische en paraklinische elementen waarover de huisarts op het ogenblik van het opstellen beschikt. - De invoering van een behandeling: de huisarts beschikt over een totale therapeutische vrijheid. Nochtans wordt de terugbetaling van de zorgen onderworpen aan het toezicht van de adviserende arts van de wetverzekeraar die bepaalde geneesmiddelen of bepaalde zorgen kan weigeren waarvan hij oordeelt dat ze niet gerechtvaardigd zijn of geen verband hebben met het arbeidsongeval. - De documentatie van het dossier door aanvullende onderzoeken: in bepaalde gevallen heeft de huisarts er belang bij om zo snel mogelijk aanvullende onderzoeken te laten uitvoeren om de klachten van de patiënt te objectiveren. Te vaak zorgen de te grote tijdspanne tussen het begin van de klachten en de datum van het eerste aanvullende onderzoek later voor problemen qua oorzakelijk verband (dat wil zeggen het in verband brengen van een welbepaalde pathologie en het ongeval in kwestie). Hetzelfde geldt voor het vragen van gespecialiseerde adviezen (neurologische, reumatologische adviezen, enz.). - Het bijhouden van een volledig medisch dossier: de huisarts werkt het medisch dossier van de patiënt bij. Hij overhandigt de patiënt een zo volledig mogelijk afschrift van dit dossier (verslagen en protocols), zodat deze laatste de vereiste elementen aan de adviserende arts van de wetverzekeraar kan meedelen. Het dossier bevat ook de vaststellingen die de huisarts tijdens zijn verschillende raadplegingen deed (datum, symptomatologie, klinisch onderzoek, enz.).

8

3. VAN HET ONGEVAL TOT DE ERKENNING

3.1. HET BEGRIP ARBEIDSONGEVAL: CONSTITUTIEVE ELEMENTEN Na onderzoek van het dossier (aangifte van het ongeval, eventuele bevraging) besluit de wetverzekeraar of hij het ongeval van het slachtoffer al dan niet als arbeidsongeval betitelt. Hiervoor analyseert hij de omstandigheden van het ongeval en controleert hij of de constitutieve elementen van het arbeidsongeval verenigd zijn. Welke zijn deze? De wet van 10 april 1971 bevat elementen van de definitie. Artikel 7 van de wet zegt namelijk ‘…wordt als arbeidsongeval aangezien: elk ongeval dat een werknemer tijdens en door de uitvoering van de arbeidsovereenkomst overkomt en dat een letsel veroorzaakt.’ De wet verduidelijkt het begrip ‘ongeval’ echter niet. Dit begrip werd verduidelijkt door de jurisprudentie en meer bepaald door verschillende arresten van het Hof van Cassatie dat sinds een arrest van 26 mei 1967 (Cass., 26 mei 1967, R.C.J.B.; 1968, p.273), afstand deed van het criterium voor het begrip abnormaal. Op basis van de wetstekst en van de jurisprudentie van het Hof van Cassatie kunnen we volgende definitie formuleren: ‘het arbeidsongeval is een plotse gebeurtenis die een letsel veroorzaakt dat tot de arbeidsongeschiktheid of de dood van de werknemer leidt, dat de werknemer tijdens en door de uitvoering van de arbeidsovereenkomst overkomt en waarvan de oorzaak of één van de oorzaken vreemd is aan het organisme van het slachtoffer’. Uit deze definitie blijkt dat volgende elementen moeten worden verenigd om als een arbeidsongeval te kunnen worden beschouwd: - een letsel, - een externe oorzaak, dat wil zeggen dat het ongeval niet uitsluitend te wijten mag zijn aan de gezondheid van de werknemer, - een plotse gebeurtenis, - een ongeval overkomen tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst, - en door deze uitvoering. Deze begrippen kunnen allemaal het onderwerp zijn van medische of juridische discussies.

9 Bijvoorbeeld Het letsel: het begrip letsel is niet beperkt tot dat van verwonding of trauma. Het kan zowel van mentale als van fysieke aard zijn. Verder mogen we het letsel natuurlijk niet verwarren met de arbeidsongeschiktheid, die er slechts het gevolg van is; De plotse gebeurtenis: het gaat om een doorslaggevend criterium vermits het toelaat om het ongeval te onderscheiden van de ziekte (al dan niet beroepsziekte). - de gebeurtenis: in het normale verloop van de arbeid moet een speciaal, onderscheiden element, een specifiek feit dat het letsel heeft kunnen veroorzaken, worden onderscheiden. Dit element hoeft niet noodzakelijk abnormaal te zijn, maar het mag evenmin worden verward met het banale gebaar uit het beroepsleven of het dagelijkse leven, dat op een willekeurige plaats kon worden gemaakt en dat geen plotse gebeurtenis is in de zin van de wet. Voorbeeld van banaal gebaar: lopen, een voorwerp in een kast nemen, gaan zitten of gaan staan. Voorbeeld van gebeurtenis: een onverwachte beweging om een val te vermijden, het opheffen van een zware kist, een geforceerde mars. - De gebeurtenis moet plots zijn: het plotselinge karakter moet worden onderscheiden van de kortstondigheid. Een plotse gebeurtenis kan over een zekere tijdspanne verlopen, begrip dat varieert van rechtsmacht tot rechtsmacht en dat aanleiding geeft tot talrijke discussies. Voorbeeld: een bepaalde emotie, een woordenwisseling kan de plotse gebeurtenis vormen, een staat van chronische vermoeidheid in verband met de arbeid echter is à priori geen criterium voor het plotselinge karakter. Een externe oorzaak: Het letsel mag niet bestaan uit de enkele evolutie van een bestaande toestand; er moet een externe oorzaak zijn, maar één enkele oorzaak volstaat. Deze oorzaak is niet enkel de externe kracht (een steen die op de teen van een arbeider valt), een restrictiever criterium dat de rechtbanken vroeger eisten. Zo kan de externe oorzaak schuilen in de kracht die het slachtoffer uitoefent door zijn eigen lichaam te gebruiken en die een verkeerde beweging veroorzaakt…(zie het geval van Robert). Tijdens de uitvoering: Dit element impliceert dat de werknemer op het ogenblik van het ongeval – op zijn minst virtueel - onder het toezicht van de werkgever staat. Voorbeelden van discussie: wat met het ongeval tijdens de middagpauze, waarbij de werknemer de onderneming verlaat om een broodje te kopen, wat met het ongeval

10 overkomen tijdens een voetbalmatch tussen collega’s na de werkuren, maar die door de onderneming wordt georganiseerd of aangemoedigd? Door de uitvoering: Het ongeval moet natuurlijk verband houden met de uitoefening van de arbeid. Voorbeelden van discussie: wat met het ongeval ten gevolge van een woordenwisseling op de arbeidsplaats (motief van privé-aard?, totaal of gedeeltelijk?), wat met het ongeval omwille van een staat van dronkenschap, van ongewenste intimiteiten door een hiërarchische overste…? Een bijzonder geval: het ongeval op de weg naar/van het werk De wet beschouwt het ongeval op de weg naar/van het werk ook als arbeidsongeval. Dit begrip is breder vermits het slachtoffer niet onder het gezag van zijn werkgever moet staan en dat het ongeval zich niet moet voordoen door de uitvoering van de arbeidsovereenkomst. Om te worden vergoed, moet het ongeval zich voordoen op de normale weg om van zijn woonplaats naar de uitvoeringsplaats van de overeenkomst te gaan. Die voorwaarde is voldoende. Het begrip normale weg roept echter verregaande discussies op, in de zin dat de normale weg niet noodzakelijk een ononderbroken weg is. Er bestaat een omvangrijke jurisprudentie over ongevallen die zich voordoen na een min of meer grote omweg of onderbreking. Kort samengevat, oordelen de hoven en rechtbanken dat: onbetekenende omwegen en onderbrekingen steeds gedekt zijn (voorbeeld: straat oversteken) korte onderbrekingen of omwegen moeten worden gerechtvaardigd door een rechtmatige oorzaak (voorbeeld: stop van redelijke duur om zich na een werkdag te verfrissen) de lange onderbrekingen of omwegen kunnen enkel worden gerechtvaardigd door overmacht: (de overmacht die een omweg rechtvaardigt vloeit voort uit een gebeurtenis die de menselijke wil niet kon voorzien of vermijden). De wet breidde zijn toepassingsdomein uit tot bepaalde proportioneel lange omwegen, die niet als ongeval werden beschouwd op basis van de gewone criteria die hoger worden vermeld. Zo bepaalt de wet uitdrukkelijk dat het traject normaal blijft wanneer de werknemer een omweg maakt die nodig is en redelijkerwijze kan worden verantwoord: om de kinderen naar school of naar de crèche te brengen of ze daar af te halen door de verschillende woon- en arbeidsplaatsen of instap- en uitstapplaatsen om zich met één of meerdere personen in eenzelfde voertuig te verplaatsen, om het traject tussen woonplaats en arbeidsplaats samen uit te voeren … Voorbeelden van discussie: wat met de halt om een krant te kopen, de halt in een café, de omweg om zijn wagen naar de garage te brengen, om boodschappen te doen in een warenhuis?

11

3.2. VERMOEDENS TEN GUNSTE VAN HET SLACHTOFFER: Met het invoeren van een systeem van vermoeden dat in zijn voordeel speelt, vergemakkelijk de wet de bewijsvoering over het ongeval door het slachtoffer. Zo moet het slachtoffer slechts drie elementen bewijzen: de plotse gebeurtenis, het letsel, de aanvang tijdens de uitvoering van de overeenkomst. Deze elementen worden specifiek vermeld in verschillende artikelen van de arbeidsongevallenwet. - artikel 7 van de wet verduidelijkt: ‘het ongeval overkomen tijdens de uitvoering van de overeenkomst wordt, behoudens tegenbewijs, geacht als overkomen door het feit van de uitvoering van die overeenkomst’. - artikel 9 zegt: ‘wanneer de getroffene benevens het bestaan van het letsel, een plotselinge gebeurtenis aanwijst, wordt het letsel, behoudens tegenbewijs, vermoed door een ongeval te zijn veroorzaakt’. De verzekeraar kan proberen om deze vermoedens om te keren, bijvoorbeeld door aan te tonen dat het ongeval vreemd is aan de uitvoering van de overeenkomst (voorbeeld: agressie op de arbeidsplaats door de levensgezel van het slachtoffer, omkering van het eerste vermoeden) of exclusief te wijten is aan een bestaande toestand (omkering van het tweede vermoeden). 3.3. INTERVENIËNTEN IN DE STUDIE VAN HET DOSSIER (ADVISEREND ARTS, ONDERVRAGERS): • De realiteit van het arbeidsongeval wordt desgevallend nagetrokken aan de hand van een bevraging die een inspecteur van de verzekeringsmaatschappij uitvoert. Deze bevraging heeft betrekking op de omstandigheden van het ongeval en meer bepaald op de begrippen ‘plotse gebeurtenis’, ‘uitvoering van de arbeidsovereenkomst’ of ’de weg naar/van het werk’. • In het kader van het begrip A.O. kan het advies van de adviserende arts van de maatschappij worden gevraagd, meer bepaald om het oorzakelijk verband tussen de omstandigheden van de A.O. (de plotse gebeurtenis) en het letsel na te gaan. De adviserende arts van de wetverzekeraar staat ook in voor de opvolging van de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid. • Bij discussie over de omstandigheden van het ongeval, en dus over de interventieplicht van de wetverzekeraar, kan het Fonds voor Arbeidsongevallen verplicht zijn om een eigen bevraging te voeren, en dit in het kader van zijn taak van toezicht op de uitvoering van de wet van 10 april 1971 door de erkende verzekeraars. 3.4. BESLISSINGEN VAN DE VERZEKERAAR EN GEVOLGEN: 3.4.1.

De beslissing van de verzekeraar:

12 Na afloop van zijn onderzoek van het dossier kan de verzekeraar verschillende soorten beslissingen nemen, namelijk de weigering of de aanvaarding van de betaling. De verzekeraar kan ook besluiten dat er twijfel is over de toepassing van de wet. De wet schrijft in elk geval voor dat de beslissing binnen 30 dagen na de aangifte van het ongeval moet worden betekend. Bij weigering of kennisgeving van het bestaan van twijfel, moet de verzekeraar het FAO inlichten dat dan zijn eigen bevraging kan voeren. - Afwijzing van het begrip arbeidsongeval: op basis van het advies van zijn adviserende arts of van een inspecteur kan de wetverzekeraar weigeren om de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid te vergoeden. In dergelijk geval moet de maatschappij het FAO en het ziekenfonds van de patiënt inlichten, die deze laatste voorlopig voor zijn rekening neemt. - In de meeste gevallen neemt de wetverzekeraar de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid (T.T.A.) voor zijn rekening. - De situatie kan later evolueren naar de genezing zonder P.G.A. • Indien de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid korter is dan of gelijk is aan zeven dagen, moet de maatschappij niets aan de patiënt betekenen. • Indien de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid meer dan zeven dagen duurde, moet ze hem zijn genezing zonder nasleep officieel betekenen. • Indien de tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid meer dan dertig dagen duurde, moet de maatschappij de genezing aan de patiënt betekenen en hem een medisch attest van zijn adviserende arts overhandigen. - In andere gevallen leidt de evolutie van het dossier tot de maximale graad van genezing met een permanente gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid (P.G.A.). De maatschappij stuurt een beslissing op basis van het advies van zijn adviserende arts (zie pagina’s 15 tot 17). 3.4.2

Beroep en verjaring:

Bij een negatieve beslissing of twijfel kan het slachtoffer een vordering in schadeloosstelling indienen bij de bevoegde Arbeidsrechtbank, en dit binnen drie jaar vanaf de dag waarop zijn arbeidsongeschiktheid begonnen is en waarop zijn recht op schadeloosstelling is ontstaan. Na afloop van deze termijn van drie jaar is zijn vordering verjaard, wat betekent dat het slachtoffer zijn rechten niet langer kan doen gelden. We wijzen evenwel op het feit dat de verjaringstermijn kan worden opgeschort (de verjaring is stopgezet, ‘slaapt’ tijdens de opschortingsperiode) of onderbroken (de onderbreking geeft aanleiding tot een nieuwe verjaringstermijn, identiek aan de eerste). De essentiële oorzaken van de onderbreking van de verjaring zijn: een dagvaarding in rechte elke betaling aan het slachtoffer elke vorm van erkenning van het recht van het slachtoffer (vb.: medisch onderzoek zonder reserves) aangetekend schrijven aan de verzekeraar.

13 We gaan in deze uiteenzetting niet gedetailleerd in op de regels die deze geschilprocedure regelen. We willen gewoon wijzen op het feit dat de bepalingen van het Gerechtelijk Wetboek van toepassing zijn en dat de rechtbank onderzoeksmaatregelen kan bevelen (bevragingen, expertise,…) voor ze rechtspreekt. De kwestie van de expertise wordt verder uitgebreid behandeld onder het punt 5.3.2. Na afloop van de procedure en na het horen van alle raadslieden van de partijen en na het onderzoek van hun conclusies, spreekt de Arbeidsrechtbank een vonnis uit waartegen beroep en cassatieberoep kan worden ingesteld. We benadrukken verder dat de gerechtskosten (dagvaardingskosten, rechtsplegingvergoeding, kosten van de gerechtelijke expertises) ten laste zijn van de verzekeraar, behalve indien de Arbeidsrechtbank oordeelt dat de vordering tergend en roekeloos is. In het geval van Robert zal de wetverzekeraar oordelen dat het wel degelijk om een arbeidsongeval gaat, dat de constitutieve elementen dus verenigd zijn: o het letsel is bewezen: lumbalgie. o de plotse gebeurtenis wordt benadrukt en bevestigd door de getuigen: het ongeval is overkomen ‘bij het opheffen van een kist’. o de externe oorzaak is aanwezig: verkeerde beweging of beweging die een bepaalde inspanning vergt. o het ongeval is overkomen tijdens de uitvoering van de overeenkomst: Robert stond onder het gezag van zijn werkgever. o en door zijn uitvoering: Robert voerde zijn werk uit.

4. VAN DE ERKENNING VAN HET ONGEVAL TOT DE MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING

De erkenning van het ongeval, hetzij door de gunstige beslissing van de verzekeraar, hetzij door een gerechtelijke beslissing, opent het recht op de betaling van vergoedingen. We onderscheiden twee periodes: • de totale arbeidsongeschiktheid, • de werkhervatting voor de datum van de maximale graad van genezing. 4.1. DE TIJDELIJKE TOTALE ARBEIDSONGESCHIKTHEID:

14 4.1.1. Wat betaalt de verzekeraar? - De vergoedingen: Tijdens de tijdelijke arbeidsongeschiktheid betaalt de wetverzekeraar de loontrekkende een dagelijkse vergoeding die gelijk is aan 90% van zijn gemiddelde loon. Het wettelijke principe is dat van de vergoeding van de materiële schade die overeenstemt met de arbeidsongeschiktheid. Zolang de arbeidsongeschiktheid tijdelijk is, wordt ze berekend volgens het loonverlies in verhouding tot het loon dat de betrokkene voor het ongeval verdiende. - De medische kosten: De verzekeraar betaalt het slachtoffer alle kosten terug die overeenstemmen met medische (meer bepaald de terugbetaling van de honoraria voor raadpleging van de huisarts), heelkundige, farmaceutische en ziekenhuiszorgen die door het ongeval nodig zijn. In principe is de patiënt vrij in de keuze van zijn arts, zijn apotheker, ziekenhuisdienst, enz. Deze vrije keuze kan echter worden geweigerd wanneer de werkgever of de verzekeraar een medische dienst hebben georganiseerd die aan de wettelijke voorwaarden voldoet. De terugbetalingen gebeuren op basis van het RIZIV-tarief. - De prothesen: de verzekeraar betaalt zowel de prothesen die nodig zijn ten gevolge van het ongeval, als deze die bij het ongeval werden beschadigd. Onder prothese wordt verstaan ‘de kunstmiddelen en hulpmiddelen die een valide persoon niet behoeft en die als gevolg van het arbeidsongeval nodig zijn om aangetaste of verzwakte lichaamsdelen te steunen of te vervangen dan wel het gebruik of de functies ervan te bevorderen.’ (Cass., 15.10.1990, Chr. D .S., 1991, p. 54.) Zo worden brillen ook als prothesen beschouwd. - De verplaatsingskosten: de verzekeraar vergoedt de verplaatsingskosten die vereist zijn door het ongeval (op verzoek van de verzekeraar, het F.A.O., de deskundige, de rechtbank, of op verzoek van het slachtoffer indien hij toelating heeft van de verzekeraar of het F.A.O., enz.). 4.1.2. In de praktijk: Het slachtoffer wordt automatisch onderworpen aan de controle door de adviserende arts van de verzekeringsmaatschappij en, indien hij dat wenst, het advies van zijn huisarts of van de bijstandsgeneesheer (onafhankelijke arts, gespecialiseerd in expertisegeneeskunde die de belangen van een patiënt vanuit medisch-wettelijk standpunt verdedigt). - Interventie van de adviserend arts van de maatschappij. De verzekeringsmaatschappij belast zijn adviserende arts met de opvolging van het slachtoffer. Deze laatste roept de gewonde regelmatig op om enerzijds toezicht te houden op de zorgen die hem worden verstrekt en anderzijds om de verlenging van de periodes van T.T.A. al dan niet goed te keuren. Het is zo dat de adviserende arts op eigen initiatief bijkomende onderzoeken kan vragen (radiografie, enz.). - Interventie van de bijstandsgeneesheer:

15 Een vroegtijdige interventie van de bijstandsgeneesheer, op verzoek van de patiënt of zijn huisarts, zorgt voor een kwalitatieve opvolging en de controle in real time op de beslissingen van de adviserende arts van de maatschappij. Hij handelt in nauwe samenwerking met de huisarts van het slachtoffer. 4.2. DE WERKHERVATTING VOOR DE MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING: 4.2.1. Principe: Zelfs indien de maximale graad van genezing niet bereikt is, dat wil zeggen wanneer het geval nog steeds evolueert, kan de adviserende arts van de verzekeraar stellen dat het slachtoffer deeltijds werk kan verrichten of arbeid die aan zijn toestand is aangepast. Bij aanvaarding van de werkhervatting moet de verzekeraar enkel het verschil tussen het loon voor het ongeval en het loon dat hij vanaf de werkhervatting verdient, aan het slachtoffer betalen. Indien het slachtoffer het werk niet kan hervatten met een geldig motief, buiten zijn wil om, (bijvoorbeeld: de werkgever is niet bereid om aangepast werk te geven of heeft geen aangepast werk), moet de verzekeraar de totale arbeidsongeschiktheid vergoeden. Bij weigering van de werkhervatting zonder geldige reden, heeft het slachtoffer echter enkel recht op een beperkte vergoeding die overeenstemt met zijn graad van arbeidsongeschiktheid, berekend volgens zijn arbeidsmogelijkheden in zijn oorspronkelijk beroep of in het beroep dat hem voorlopig wordt aangeboden. 4.2.2. Beroepsmiddelen: Bij betwisting van medische aard over de gegrondheid van de weigering, zoals in dit geval, wordt de kwestie beslecht door de arbeidsrechtbank die normaliter een deskundige aanstelt die moet bepalen op welke datum de deeltijdse of aangepaste arbeid kon worden hervat. Gedurende de gerechtelijke procedure van ‘werkhervatting’ wordt het slachtoffer voorlopig vergoed door zijn ziekenfonds of de RVA.

5. DE MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING EN DE PERMANENTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID

5.1. DE BEGRIPPEN MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING EN PERMANENTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID: De maximale graad van genezing is een medisch begrip dat overeenstemt met de stabilisering van de gezondheidstoestand van de patiënt. Hij stemt overeen met de datum vanaf dewelke de staat van het slachtoffer niet meer aanzienlijk kan verbeteren en vanaf dewelke de graad van permanente arbeidsongeschiktheid kan worden bepaald. Dit begrip

16 wordt vaak verkeerd begrepen door de verwonde die het onterecht gelijk schakelt met genezing. Het is de rol van de huisarts om zijn patiënt uit te leggen dat hij zich, nu de situatie niet meer evolueert, niet langer in een staat van tijdelijke arbeidsongeschiktheid bevindt, maar wel in een staat van permanente arbeidsongeschiktheid. Dit is een vaak moeilijk te aanvaarden feit voor het slachtoffer. In bepaalde ernstige gevallen kan de patiënt bij de werkhervatting en op basis van het advies van de bedrijfsarts waarop de werkgever een beroep doet, zijn werk verliezen en zijn ontslag krijgen. Het spreekt vanzelf dat deze gevolgen in aanmerking moeten worden genomen bij de beoordeling van de permanente gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid, meer bepaald voor de sociaal-economische factoren. Zowel het vastleggen van de graad van P.A., als het bepalen van de datum van de maximale graad van genezing behoren tot het medische domein. Nadat hij Robert door zijn adviserende arts liet onderzoeken, deelt de verzekeraar hem mee dat hij, volgens deze arts, in staat is om het werk voltijds te hervatten vanaf 03.02.1999. Dat betekent dat de wetverzekeraar de patiënt van 15.11.1998 tot en met 02.02.1999 in TVA vergoedde. Robert stemt in met deze beslissing nadat hij zijn eigen huisarts of zijn bijstandsgeneesheer heeft geraadpleegd Terwijl de verzekeraar tijdens de tijdelijke arbeidsongeschiktheid vooral een loonverlies vergoedde, gaat hij tijdens de permanente arbeidsongeschiktheid een verlies van concurrentievermogen op de algemene arbeidsmarkt vergoeden. In feite steunt de evaluatie van deze permanente arbeidsongeschiktheid niet enkel op medische elementen (anamnese, klinisch onderzoek, paraklinische onderzoeken), maar ook op niet-medische elementen, meer bepaald de sociaal-economische factoren (leeftijd, onderwijsniveau en beroepsopleiding, reclasseringsmogelijkheid, enz.). We moeten een onderscheid maken tussen een enkelvoudige invaliditeit (aantasting van de fysieke integriteit) die niet vergoed wordt door de wetgeving op de arbeidsongevallen en de arbeidsongeschiktheid die rekening houdt met de gevolgen van de arbeidsongeschiktheid op de arbeidscapaciteiten van de gewonde. De graad van P.A. staat dus in verhouding tot het verlies van het concurrentievermogen op de arbeidsmarkt (verlies van economisch potentieel). Vanaf het ogenblik dat het ongeval, minstens gedeeltelijk, de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid is, moet de arbeidsongeschiktheid in zijn geheel worden onderzocht, zonder rekening te houden met de eventuele vroegere staat. De hoven en rechtbanken hebben dit principe meermaals herhaald Het gaat om het principe van het negeren van de vroegere staat of het globaliseringsprincipe. Het is trouwens uiterst belangrijk dat de huisarts elke latere recidief van een vroeger ongeval kan onderscheiden van de gevolgen van een nieuw arbeidsongeval, en dit wanneer de letsels zich in dezelfde anatomische streek bevinden. Rekening houdend met het globaliseringsprincipe kan een nieuwe A.O. in dezelfde anatomische streek immers een

17 andere financiële schadeloosstelling impliceren (eventuele toekenning van een nieuwe graad van TGA) of de aangifte van een herval van een vroeger ongeval (vergoeding van een periode van TVA). 5.2. BESLISSING VAN DE VERZEKERAAR: 4 HYPOTHESEN: 5.2.1. Genezing zonder nasleep: De verzekeraar deelt dergelijke beslissing mee wanneer hij het slachtoffer als volledig genezen beschouwt, zonder enige nasleep. Voorbeeld: de patiënt ervaart geen enkel probleem meer dat verband houdt met zijn ongeval. Hij heeft geen klachten meer en ondervindt geen enkel probleem meer betreffende zijn A.O. 5.2.2. Genezing met nasleep zonder weerslag op het arbeidsvermogen: De gewonde behoudt gewoon een schade die niet vergoed wordt door de wetgeving (litteken of geval van een patiënt die niet klaagt over problemen bij de uitvoering van de arbeid, maar enkel in zijn vrije tijd) (begrippen invaliditeit en arbeidsongeschiktheid: de invaliditeit is een aantasting van de fysieke integriteit. De arbeidsongeschiktheid is de weerslag van deze aantasting op het arbeidsvermogen van de patiënt). 5.2.3. Terugkeer naar de vroegere staat: - Deze terugkeer naar de vroegere staat kan stabiel zijn of voor eigen rekening blijven evolueren - Voorbeelden: • De patiënt vertoonde voor het ongeval lichtjes pijnlijke afwijkingen ten gevolge van artrose aan de lendenwervelzuil. Het ongeval zorgde voor een tijdelijke verergering van zijn toestand door de toename van de pijnsymptomatologie. Hij wordt door de wetverzekeraar ten laste genomen voor tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid. Op het moment van de maximale graad van genezing, vindt de adviserende arts dat de huidige staat van de patiënt congruent is met de staat voor het ongeval. • De patiënt was enkele jaren geleden het slachtoffer van een arbeidsongeval ter hoogte van de lendenwervelzuil dat met een T.G.A. van 7% werd afgesloten. Het tweede ongeval heeft een tijdelijke verergering van de symptomatologie kunnen veroorzaken. De huidige staat is dus congruent met de staat voor het tweede ongeval. - Dit soort beslissing (terugkeer naar de vroegere staat) mondt vaak uit in een geschil, dat wordt opgelost met verzoeningsprocedures of na procedures voor de Arbeidsrechtbank. We wijzen hier op het belang van het globaliseringsprincipe voor de evaluatie van de nasleep voor de patiënt. 5.2.4. Het blijven bestaan van een nasleep met gevolgen voor het arbeidsvermogen: Er zijn twee situaties mogelijk:

18 • •

De patiënt had geen enkel probleem voor het ongeval. De nasleep van het ongeval maakt hem arbeidsongeschikt. De patiënt had bepaalde problemen voor het ongeval. Ze werden verergerd door het ongeval (ook hier moet het globaliseringsprincipe worden toegepast).

In beide gevallen stelt de verzekeraar een voorstel voor een vergoedingsakkoord op, op basis van een verslag betreffende de maximale graad van genezing en volgens een model dat bij koninklijk besluit is voorgeschreven. Hij stuurt dit document in twee exemplaren voor akkoord naar het slachtoffer of zijn rechthebbenden. Het spreekt vanzelf dat het slachtoffer een afschrift kan vragen van het verslag betreffende de maximale graad van genezing. Dit verslag moet trouwens zijn goedgekeurd door zijn huisarts of de bijstandsgeneesheer. Bij akkoord stuurt het slachtoffer een ondertekend exemplaar van het voorstel samen met het gunstig advies van zijn huisarts naar de verzekeraar. Het slachtoffer mag de verzekeraar vragen om de kosten van de raadpleging van zijn huisarts terug te betalen, op basis van het RIZIV-tarief (geldt niet voor eventuele technische akten). Op straffe van nietigheid moet het vergoedingsakkoord dat aan het F.A.O. wordt meegedeeld, gemotiveerd zijn en melding maken van het basisloon, de aard van de letsels, de graad van arbeidsongeschiktheid en de datum van de maximale graad van genezing, enz. Het F.A.O. controleert namelijk of de elementen van het akkoord dat wordt voorgelegd, zijn bepaald in overeenstemming met de wettelijke voorschriften. Het beschikt over een termijn van 3 maanden om het akkoord te bekrachtigen of zijn weigering mee te delen. Deze termijn kan met 2 maanden worden verlengd indien het F.A.O. vindt dat het dossier onvolledig is (elementen van het akkoord die ontbreken of die kunnen worden gewijzigd). Bij bekrachtiging stuurt het F.A.O. een exemplaar van het bekrachtigde akkoord naar de verschillende partijen. Bij weigering licht het F.A.O. de partijen in en deelt het het motief van de weigering mee. De zaak wordt dan op initiatief van de meest gerede partij voorgelegd aan de arbeidsjurisdicties. Het F.A.O. kan worden opgeroepen of kan vrijwillig tussenbeide komen. Bij onenigheid over de beslissing heeft het slachtoffer opnieuw verschillende beroepsmogelijkheden (gemeenschappelijk of procedure voor de Arbeidsrechtbank). De medische toestand van Robert is gestabiliseerd en de wetverzekeraar vraagt het advies van zijn adviserend arts over de graad van TGA. Deze laatste roept Robert enkele maanden na de werkhervatting op om zijn verslag betreffende de maximale graad van genezing op te stellen die de basis wordt voor het voorstel van een vergoedingsakkoord. De adviserende arts van de verzekering zal in deze zaak besluiten dat Robert

19 een permanente gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid van 7% behoudt vanaf 03.02.1999 (datum van de werkhervatting en datum van de maximale graad van genezing). Op basis van zijn conclusies stuurt de wetverzekeraar Robert een voorstel van een vergoedingsakkoord, dat hij en de arts van zijn keuze moeten tekenen. Robert neemt contact op met zijn huisarts die hem, afhankelijk van de complexiteit van het dossier, eventueel doorverwijst naar een arts die gespecialiseerd is in de evaluatie van lichamelijke schade: een bijstandsgeneesheer, dat wil zeggen een onafhankelijke arts die zich exclusief bezighoudt met de verdediging van de medisch-wettelijke belangen van slachtoffers. In dit geval oordeelt deze specialist dat de datum van de maximale graad van genezing correct is, maar dat de graad van TGA niet volstaat omdat hij geen rekening houdt met bepaalde elementen die eigen zijn aan het geval van Robert. 5.3. PROCEDURES BIJ BETWISTING VAN DE GRAAD: 5.3.1. Verzoeningsprocedure (gemeenschappelijk onderzoek) Wanneer de meningsverschillen tussen de partijen en hun adviserende arts niet te groot zijn, kunnen het slachtoffer en de wetverzekeraar een verzoeningsprocedure opstarten om een akkoord te bereiken over de vergoedingsbasissen. Een groot aantal (meer dan de helft) betwistingen betreffende de graad van T.G.A. wordt opgelost in het kader van verzoeningsprocedures. Elk akkoord moet worden voorgelegd aan het F.A.O. dat het in principe bekrachtigt, na controle van de conformiteit ervan met het wettelijke voorschrift (zie hoger). 5.3.2 Gerechtelijke procedure: Bij grotere meningsverschillen tussen de artsen of indien de verzoeningsprocedure geen resultaten oplevert, wordt het geschil voorgelegd aan de Arbeidsrechtbank De bijstandsgeneesheer van Robert vindt dat de graad van TGA op 12% moet worden gebracht en vindt het nutteloos om een gemeenschappelijk onderzoek te organiseren omdat de standpunten te ver uiteenlopen. Hij stelt een uitgebreid medisch verslag op en raadt zijn patiënt aan om de zaak via een advocaat aanhangig te maken bij de Arbeidsrechtbank.

20 5.3.2.1. Aanhangig maken van de zaak bij de rechtbank: Elke partij kan het initiatief nemen om het probleem aan de arbeidsrechtbank voor te leggen en de aanduiding van een gerechtelijke deskundige te vragen, via dagvaarding of vrijwillige verschijning, en dit voor de rechtbank rechtspreekt. De deskundige krijgt de opdracht om het slachtoffer te onderzoeken en de graad en de periodes van arbeidsongeschiktheid vast te leggen. De opdracht die de deskundige krijgt, wordt gedetailleerd vermeld in de inleidende dagvaarding of in de conclusies. 5.3.2.2. Verloop van de expertise Zodra de gerechtelijke deskundige de officiële kennisgeving van zijn opdracht ontvangt via de griffie van de Arbeidsrechtbank, roept hij de patiënt, zijn adviserende arts, de adviserende arts van de verzekeringsmaatschappij, alsook de rechtskundige adviseurs van de partijen op. De gerechtelijke tegensprekelijk.

expertise

verloopt

in

verschillende

stappen

en

is

Voor de eerste vergadering sturen de rechtskundige adviseurs, indien nodig, een feitennota, zodat de deskundige een snel en globaal overzicht krijgt van het geschil. Bij de eerste expertisezitting zal de deskundige meestal het medische dossier van de patiënt samenstellen, de patiënt ondervragen en samen met de aanwezige adviserende artsen bepalen welke aanvullende onderzoeken moeten worden uitgevoerd. Later wordt de patiënt bij verschillende specialisten geroepen voor deze onderzoeken. Na ontvangst van de resultaten roept de gerechtelijke deskundige het slachtoffer, de adviserende artsen en de rechtskundige adviseurs op voor een tweede expertisezitting, die rond de aanvullende anamnese, het klinische onderzoek, de bespreking van de gespecialiseerde onderzoeken en de medisch-wettelijke bespreking draait. (De rechtskundige adviseurs wonen de expertisezittingen bij wanneer er juridische kwesties moeten worden besproken). De gerechtelijke deskundige stuurt de partijen vervolgens een inleidend verslag met zijn vaststellingen, zonder zijn conclusies. Het slachtoffer, de advocaten en de adviserende artsen krijgen meestal vijftien dagen tijd om hun opmerkingen schriftelijk mee te delen aan de gerechtelijke deskundige. De deskundige stuurt de conclusies van zijn verslag vervolgens naar de Arbeidsrechtbank, het slachtoffer, de advocaten en de adviserende artsen.

21 • Rol van de bijstandsgeneesheer tijdens de expertiseverrichtingen o De uiterst nauwkeurige en professionele samenstelling van een medischwettelijk dossier. o De patiënt voorlichten en begeleiden in alle procedures en beroepsmiddelen waarmee hij in aanraking komt, en dit in nauwe samenwerking met zijn huisarts en zijn rechtskundige adviseur, met het grootste respect voor het beroepsgeheim. o De opdracht van de gerechtelijke deskundige vergemakkelijken door een compleet afschrift van het medische dossier van de betrokkene te bezorgen. o Aanvullende onderzoeken vragen om de klachten van de patiënt te kunnen objectiveren en de resultaten meedelen aan de huisarts van de patiënt met het oog op de therapeutische opvolging. o De gerechtelijke deskundige desgevallend herinneren aan bepaalde wettelijke begrippen van het dossier (globaliseringsprincipe, belang van de sociaal-economische factoren). o Uitgebreid antwoorden op de inleidende vragen van de deskundige met vermelding van alle medisch-wettelijke argumenten. o De rechtstreekse actoren van het dossier (de adviserend arts van de verzekeringsmaatschappijen of/en de gerechtelijke deskundige) overtuigen van het billijke karakter van het voorstel. o In fine, de patiënt een billijke vergoeding voor zijn schade garanderen via een optimale evaluatie van deze schade. • Rol van de advocaat tijdens de expertiseverrichtingen (en daarna): De advocaat adviseert de patiënt en leidt hem door de doolhof van de procedure. Hij gaat eerst na of alle elementen van het arbeidsongeval verenigd zijn en staat het slachtoffer bij indien de interventie wordt geweigerd of er een discussie ontstaat over de aanwezigheid van een element (plotse gebeurtenis, letsel, uitvoering van de arbeid…) Zijn interventie loopt door na de aanvaarding en tijdens de gerechtelijke procedure. Meer bepaald: de advocaat treedt onmiddellijk op om ervoor te zorgen dat de opdracht die de rechtbank aan de gerechtelijke deskundige geeft, is aangepast aan het geval van de patiënt en zo volledig en zo duidelijk mogelijk is; indien nodig stelt hij feitennota’s op; indien nodig woont hij bepaalde expertisezittingen bij om de expert in te lichten over bepaalde elementen van het recht; hij steunt de actie van de bijstandsgeneesheer, meer bepaald indien de deskundige weigert om bepaalde aanvullende onderzoeken te doen of de neiging heeft om de wet niet correct toe te passen (niet-toepassing van het globaliseringsprincipe, onvoldoende rekening houden met sociaaleconomische factoren, niet toepassen van artikel 23); hij stelt de akten van de procedure op (dagvaarding, conclusies, processen-verbaal van vrijwillige verschijning, beroep…); hij volgt de inleidende onderzoeken op; bij betwisting pleit hij voor de rechtbank; enz.

22

Nadat hij het dossier van Robert heeft bestudeerd, de nodige onderzoeken heeft uitgevoerd en heeft gereageerd op de opmerkingen van de partijen, legt de gerechtelijke deskundige op datum van 08.07.2000 uiteindelijk een expertiseverslag neer dat het bestaan van een graad van TGA van 10% op datum van 03.02.1999 erkent. 5.3.2.3. Wat na de neerlegging van de conclusies van het expertiseverslag? • Bij akkoord met de conclusies van de deskundige: bekrachtiging door de rechtbank. In het geval van Robert wordt het vonnis van de Arbeidsrechtbank dat het gerechtelijk expertiseverslag bekrachtigt, uitgesproken op 21.09.2000. De tegenpartij tekent geen beroep aan tegen dit vonnis dat een maand na de kennisgeving definitief wordt. Het vonnis wordt meegedeeld aan de wetverzekeraar die de uitkeringen die vanaf 03.02.1999 aan Robert verschuldigd zijn, moet regulariseren. •

Bij afwijzing (bijvoorbeeld omwille van een verslag dat niet goed gemotiveerd is, dat verkeerd is…): De gerechtelijke procedure wordt vervolgd, wat meer bepaald een uitwisseling van conclusies impliceert, gevolgd door een zitting voor pleidooien… De afwijzing steunt in het algemeen op een tegenverslag, opgesteld door de bijstandsgeneesheer. Dit tegenverslag mag niet worden beperkt tot een gewone kritiek op de graad van T.G.A. die de gerechtelijke deskundige vastlegt, maar moet een uitgebreide beschrijving omvatten van de tekortkomingen of de fouten die in het verslag van de gerechtelijke deskundige werden ontdekt. Het verslag van de deskundige kan ook op juridisch vlak worden aangevochten door de advocaat, meer bepaald bij niet-naleving van de regels van het Gerechtelijk wetboek die de expertise regelen (voorbeelden: schending van het contradictorische principe in een willekeurig stadium van de expertise, niet-verzending van een inleidend verslag) of bij slechte toepassing van de bepalingen van de arbeidsongevallenwet (voorbeeld: er wordt geen rekening gehouden met de vroegere staat).

5.3.2.4. Vonnis. Na afloop van de procedure velt de Arbeidsrechtbank een vonnis • Bij akkoord met de conclusies van het expertiseverslag zal het vonnis deze gewoon bekrachtigen. • Bij afwijzing zal de rechtbank de zaak beslechten nadat ze de partijen heeft gehoord.

23 Indien de rechtbank oordeelt dat ze over te weinig informatie beschikt, kan ze beslissen om een nieuwe deskundige aan te stellen of een aanvullende opdracht te geven aan de aangestelde deskundige of aan een andere deskundige van haar keuze (vb. ergotherapeut). Opmerking: ! Het vonnis wordt betekend op verzoek van de meest gerede partij. De betekening wordt uitgevoerd door een gerechtsdeurwaarder en zet de termijnen voor beroep in gang. ! Het vonnis krijgt een maand na de betekening kracht van gewijsde, dat wil zeggen dat het ontvankelijk is voor beroep. De herzieningsstermijn begint op deze laatste datum te lopen. 5.3.2.5. Beroepsmiddelen: •

Zoals hoger verteld, kan er bij het Arbeidshof beroep worden aangetekend tegen alle vonnissen van de arbeidsrechtbank. De termijn voor beroep bedraagt een maand vanaf de betekening van het betwiste vonnis. Bij beroep onderzoekt het Arbeidshof het volledige dossier opnieuw en velt het een arrest nadat het de partijen heeft gehoord op een nieuwe zitting voor pleidooien en hun conclusies heeft gehoord.

•

De beslissingen van het Arbeidshof zijn onderhevig aan voorzieningen in cassatie. We merken even op dat de voorzieningen in cassatie uitzonderlijk blijven: het Hof van Cassatie behandelt niet de feiten, maar het recht: het controleert de goede toepassing en interpretatie van de wettelijke bepalingen door de hoven en rechtbanken.

24 5.4. WAT BETAALT DE VERZEKERAAR? 5.4.1. Berekeningswijze: Zoals hoger gezegd is de permanente arbeidsongeschiktheid dus de situatie waarin het slachtoffer levenslange gevolgen ondervindt die tot een verlies van concurrentievermogen op de algemene arbeidsmarkt leiden, en dit rekening houdend met de sociaaleconomische kenmerken van de patiënt (leeftijd, beroepsopleiding, mogelijke reclassering en professionele herscholing, enz…). De vergoeding van deze arbeidsongeschiktheid gebeurt op basis van het loon van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval. Zelfs kleine arbeidsongeschiktheden (vanaf 1%) moeten worden vergoed. Het basisloon stemt overeen met: het loon waarop de werknemer recht had (dat niet lager mag zijn dan het loon dat in de collectieve arbeidsovereenkomst is voorzien); tijdens het jaar voor het ongeval (indien het refertejaar niet volledig is, wordt het dagloon van een gelijkaardige werknemer als berekeningsbasis genomen); voor de functie die hij op het moment van het ongeval in de onderneming vervulde. Het forfaitaire karakter van de ‘wetvergoeding’ impliceert dat het basisloon beperkt is tot een maximaal bedrag dat de wet vastlegt (300.000 F op 1.1.72 ), geïndexeerd op basis van de index van de consumptieprijzen. (984.300 F op 1 januari 2000). Het basisloon mag echter niet lager (60.000 F op 1 januari 1972), ook geïndexeerd.

zijn

dan

een

bepaald

bedrag

5.4.2. Uitkeringen: De vergoedingsmethode van de P.A. hangt af van de graad van arbeidsongeschiktheid. We wijzen op het feit dat we voor het einde van de herzieningstermijn spreken van uitkeringen en daarna van rente (zie lager). We kunnen de basisregels als volgt samenvatten: •

Permanente arbeidsongeschiktheid van minder dan 10%: de betaling van de uitkering en vervolgens van de jaarlijkse rente, niet geïndexeerd, wordt uitgevoerd door het F.A.O., waaraan de verzekeraar het overeenstemmende kapitaal heeft gestort. Het is niet mogelijk om de omzetting van de rente in kapitaal te vragen, ook niet gedeeltelijk. We wijzen erop dat de financiële waarde van de rente van jaar tot jaar daalt door deze niet-indexering (inflatie). We herinneren ook aan het feit dat de uitkering voor de graden tussen 1 en 4% met de helft wordt verminderd, voor de graden tussen 5 en 9% met een kwart wordt verminderd (vandaar het belang om in bepaalde dossiers de spilgraden van 5 of van 10% te bereiken).

25 • Permanente arbeidsongeschiktheid tussen 10 en 15%: het slachtoffer ontvangt een uitkering en vervolgens een rente die maandelijks door het F.A.O. wordt betaald. De verzekeraar moet het kapitaal dat met de waarde van de jaarlijkse uitkering of van de rente overeenstemt, vooraf aan het FAO betalen. In tegenstelling tot de arbeidsongeschiktheden van minder dan 10%, is er in dit geval geen vermindering van de uitkering (anders gezegd, de patiënt met een TGA van 10%, ontvangt 10% van zijn basisloon). Het is niet mogelijk om de omzetting van een derde van de rente in kapitaal te krijgen (zie lager). • Permanente arbeidsongeschiktheid van 16% en meer: de uitkering en vervolgens de rente, worden geïndexeerd en maandelijks betaald door de wetverzekeraar. Na afloop van een periode van 3 jaar, die overeenstemt met de herzieningstermijn, kan het slachtoffer de omzetting van een derde van de rente in kapitaal vragen. De Arbeidsrechtbank neemt een beslissing over dit verzoek en beoordeelt soeverein de gegrondheid van het verzoek. De Arbeidsrechtbank stemt meestal in indien het verzoek wordt gerechtvaardigd door de noodzaak om ‘nuttige’ uitgaven te doen (inrichtingswerken van de woning, terugbetalingen van leningen…) maar kan het verzoek tot omzetting afwijzen indien het niet of ‘slecht’ verantwoord is (‘nutteloze’ uitgaven: sportwagen, vakantie). Deze macht van de rechtbank vloeit voort uit het karakter van de ‘bescherming van het slachtoffer’ van de wet, ook tegen zichzelf… (paternalistisch karakter?) 5.4.3 Hulp van een derde persoon: In bepaalde gevallen impliceert de toestand van het slachtoffer dat hij de hulp van een persoon nodig heeft om zijn dagelijkse taken te vervullen. In dat geval betaalt de wetverzekeraar de forfaitaire kostprijs van deze derde persoon ten belope van een vastgesteld percentage van hulpbehoevendheid. De toegekende aanvullende graad kan schommelen van 1 tot 50% en wordt toegevoegd aan de graad van TGA die wordt vastgelegd op basis van de hoger gedefinieerde criteria (aantasting van het concurrentievermogen). De hulp van een derde persoon wordt enkel toegekend bij hoge permanente arbeidsongeschiktheden (we wijzen erop dat het maximale plafond op datum van 01.06.1999 per maand 45.427,- BEF bedraagt voor een graad van nood aan hulp van een derde persoon van 50%). Op deze manier kan de graad van globale arbeidsongeschiktheid in de ergste gevallen 150% bedragen (personen met tetraplegie, enz.). We wijzen er ook op dat de aanvulling voor de hulp van een derde persoon belastingvrij is en blijft lopen wanneer het slachtoffer de pensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt. 5.4.4. Prothesen Het slachtoffer heeft, onder de wettelijk bepaalde voorwaarden, recht op prothesen en orthopedische hulpmiddelen die nodig zijn door het ongeval.

26 De wet definieert niet wat we onder ‘prothese’ moeten verstaan. Het is dus de taak van de jurisprudentie om dit begrip – dat in specifieke gevallen onderhevig kan zijn aan interpretatie - te definiëren. Prothesen worden gedefinieerd als ‘de interne of externe kunstmiddelen die een deel van het lichaam of de functie die dit deel vervult, vervangen en, in bredere zin, de technische hulp- of vervangingsmiddelen van verloren functies’. Het Hof van Cassatie gaf een andere definitie in zijn arrest van 23 januari 1995, namelijk dat we onder ‘prothesen en orthopedische toestellen de kunstmiddelen en hulpmiddelen moeten verstaan die een valide persoon niet behoeft en die als gevolg van het arbeidsongeval nodig zijn om aangetaste of verzwakte lichaamsdelen te steunen of te vervangen dan wel het gebruik of de functies ervan te bevorderen.’ Praktische gevallen: wat met de onroerende inrichtingen die nodig zijn voor een persoon met paraplegie, wat met het informaticamateriaal? Het slachtoffer heeft ook recht op de vervanging of de vergoeding van de prothesen die bij het ongeval beschadigd werden, ook wanneer het ongeval geen letsel veroorzaakte (voorbeeld: gebroken bril). 5.4.5. Behandelingen (geneesmiddelen, kinesitherapie, enz.) De medische kosten die vereist worden door het ongeval blijven ten laste van de verzekeraar tot afloop van de herzieningstermijn. Daarna worden ze betaald door het F.A.O. voor de ongevallen die voor 1 januari 1988 gebeurden en door de wetverzekeraar voor ongevallen die na 1 januari 1988 gebeurden.

6. DE HERZIENINGSTERMIJN

Bij wijziging van de staat van het slachtoffer zoals beschreven in het proces-verbaal van vergoedingsakkoord of in het vonnis, kan een vordering tot herziening worden ingediend. De herzieningstermijn bedraagt drie jaar vanaf de datum waarop het F.A.O. het vergoedingsakkoord heeft bekrachtigd of vanaf de dag waarop het vonnis of het arrest dat de graad van arbeidsongeschiktheid vastlegt, kracht van gewijsde heeft gekregen (dat wil zeggen onderhevig is aan beroep). Het vonnis krijgt een maand na de betekening die overeenstemt met de officiële mededeling van het vonnis via deurwaardersexploot, kracht van gewijsde. Een arrest (beslissing in beroep van het Arbeidshof ) krijgt bij de uitspraak onmiddellijk kracht van gewijsde. Indien de genezing zonder permanente arbeidsongeschiktheid wordt uitgesproken, begint de herzieningstermijn te lopen op de datum van het ongeval (tijdelijke arbeidsongeschiktheid kleiner

27 dan of gelijk aan 7 dagen) of van de betekening van de verklaring van genezing aan het slachtoffer (tijdelijke arbeidsongeschiktheid van meer dan 7 dagen). De wijziging die recht geeft op de herziening moet betrekking hebben op de fysieke staat van het slachtoffer. De actie is dus niet open bij eenvoudige wijziging van de sociaal-economische factoren. De wijziging kan bestaan in een verbetering of een verergering van de benaming van de gevolgen zoals deze worden beschreven in het bekrachtigde proces-verbaal van akkoord of het vonnis. De actie is dus zowel open voor het slachtoffer (bij verergering) als voor het verzekeringsorganisme (bij verbetering). Worden in het kader van de herzieningstermijn betaald door de wetverzekeraar: de wijzigingen van de graad van TGA, de periodes van recidief in totale arbeidsongeschiktheid, de medische kosten, de prothesen, de verplaatsingskosten. De wijziging van de graad van T.G.A. tijdens de herzieningstermijn wordt uitsluitend beoordeeld in vergelijking met de beginsituatie die ofwel in het vergoedingsakkoord, ofwel in het gerechtelijke expertiseverslag staat. Indien er geen wijziging is tussen de huidige staat van het slachtoffer en zijn beginstaat, kan de oorspronkelijk vastgelegde graad in geen geval worden betwist omdat deze per ongeluk te hoog of te laag zou zijn vastgelegd. De vordering tot herziening heeft niet de bedoeling om een eventuele fout in de beschrijving of de evaluatie van de nasleep te verbeteren.

7. VERERGERING NA DE HERZIENINGSTERMIJN Het begrip reserve (‘onbeperkte’ mogelijkheid om het dossier opnieuw te openen) als dusdanig bestaat niet voor de ‘arbeidsongevallen’. Het begrip verergering dat de wetgever in deze context voorzien heeft, sluit er wel nauw bij aan. De heropening van het dossier na afloop van de herzieningstermijn kan immers worden gevraagd indien de graad van T.G.A. op dat ogenblik 10% bedraagt of overschrijdt. In dat geval kan het slachtoffer de interventie van de wetverzekeraar vragen om een uitkering voor verergering te verkrijgen. Deze uitkering wordt niet op dezelfde wijze berekend als de rente (namelijk naargelang van het basisloon en de toegekende graad). Dit bedrag wordt verkregen via de vermenigvuldiging van de nieuwe graad van permanente arbeidsongeschiktheid met een forfaitair spilbedrag (geïndexeerd) en het totaal wordt voor elke betaling in kapitaal verminderd met het bedrag van de rente. De spilbedragen schommelen naargelang van de graad van arbeidsongeschiktheid. Op 1 juni 1999: PA van minder dan 10%: 2.379,84 F per punt PA van 10 tot 35%: 3.466,11 F per punt PA van 36 tot 65%: 4.167,65 F per punt

28 PA van 66 tot 150%: 5.861,30 F per punt Voorbeeld van een berekening: De graad verergert van 30 tot 50% Plafondbedrag: 50 x 4.167,65 F = 230.882 F Oorspronkelijke rente, geïndexeerd voor 30%: 252.000 F (fictief) Verschil tussen het plafondbedrag en de oorspronkelijke rente: 230.882 F – 252.000 F = 0 Conclusie: de aanvraag van de verergering na de herzieningstermijn leidt soms tot een louter theoretisch resultaat zonder financiële weerslag. Dergelijke aanvraag moet dan ook met de grootste omzichtigheid worden ingediend, nadat men heeft gecontroleerd of de verwachte stijging van de graad van arbeidsongeschiktheid een stijging betekent van de rente die de patiënt ontvangt.

8. DODELIJK ONGEVAL

Deze situatie wordt geregeld door de artikelen 10 tot 21 en door artikel 41 alinea 1 van de wet van 10.04.71. De wetverzekeraar komt tussenbeide in de begrafeniskosten en keert de rechthebbenden een rente uit (echtgenoot, kind, ascendant, kleinkind, broer en zus).

9. HET AANVULLENDE VERHAAL IN HET GEMEEN RECHT

Het belangrijkste gegeven in deze is dat de wetverzekeraar die het slachtoffer een vergoeding uitkeert, zich tot de persoon kan wenden die verantwoordelijk is voor het ongeval met het oog op de terugbetaling van zijn uitgaven. Op deze manier treedt hij in de rechten van het vergoede slachtoffer. Het systeem van forfaitaire schadeloosstelling dat de wet vastlegt, betekent niet dat het slachtoffer zich niet tegen de verantwoordelijke derde kan keren voor de integrale vergoeding van zijn schade, op basis van de mechanismen van de gewone burgerlijke aansprakelijkheid. Door de indeplaatsstelling en de wettelijke mechanismen die het onmogelijk maken om een dubbele vergoeding te eisen, mag het slachtoffer dat in het gemeen recht verhaal zou uitoefenen tegen de verantwoordelijke derde, enkel het saldo van zijn schade vragen, dat wil zeggen dat wat niet door de wetverzekeraar wordt gedekt. Deze laatste heeft dus voorrang op het slachtoffer voor de terugbetaling van zijn uitgaven (prioriteit van het wetsreglement) en het slachtoffer krijgt enkel dat deel van zijn schade dat niet door het wetsreglement wordt betaald, terugbetaald door de verantwoordelijke persoon. We herinneren eraan dat de arbeidsongevallenwet enkel de vergoeding van de materiële schade dekt (sociaal-economische gevolgen) en dat deze vergoeding trouwens geplafonneerd is.

29 Het slachtoffer behoudt dus logischerwijze een verhaal in vergoeding van het saldo van zijn materiële schade, alsook van zijn morele schade (esthetische schade, derving van levensvreugde, pretium voluptatis, pretium doloris…) We wijzen op het feit dat de wet de verhaalmogelijkheden in het ‘gemeen recht’van het slachtoffer tegen de verantwoordelijke werkgever of zijn aangestelde heeft beperkt. Deze beperking werd ingegeven door de wil om de last van de werkgever die de bijdragen voor de verplichte verzekering betaalt, niet te verzwaren. Het verhaal tegen de werkgever blijft wel open bij een opzettelijke fout van deze laatste, bij schade aan de goederen van de werknemer, bij ongeval op de weg naar of van het werk en bij verkeersongevallen. Het slachtoffer kan ook verhaal uitoefenen tegen de mandataris of aangestelde van de werkgever bij een opzettelijke fout, bij een ongeval op de weg naar of van het werk en bij verkeersongevallen.

10. CONCLUSIES

In dit samenvattende overzicht willen we de grote lijnen trekken van de verschillende problemen waarmee de huisarts meestal wordt geconfronteerd in zijn dagelijkse praktijk wanneer hij de precieze vragen en de concrete problemen moet oplossen van zijn patiënt die het slachtoffer is van een arbeidsongeval. Het is helemaal niet de bedoeling om volledig te zijn. De realiteit van de medisch-wettelijke problemen blijkt immers vaak veel complexer te zijn. We zijn van mening dat de huisarts, omdat hij vroeg en regelmatig met de problematiek van de A.O. wordt geconfronteerd, over een wettelijke basiskennis moet beschikken om zijn patiënt nuttige raad te kunnen geven. Hij moet verder op de hoogte zijn van bepaalde praktische en bijzondere kenmerken van de schadeloosstelling bij A.O. om het foutloze parcours af te leggen dat elke patiënt van hem verwacht. We sluiten af met de mededeling dat er volgens ons een permanente interactie moet bestaan, eerst tussen de patiënt en zijn huisarts, vervolgens tussen de patiënt, zijn huisarts en zijn bijstandsgeneesheer, en ten slotte tussen de vorige personen en de advocaat om de belangen van de gewonde zo goed mogelijk te verdedigen en dus een billijke vergoeding te krijgen. Dankzij deze synergie kan het kwalitatieve werk van de verschillende actoren die een rol spelen in de verdediging van de belangen van het slachtoffer, uiteindelijk een kwantitatief karakter hebben.

30

INHOUD 1. INLEIDING 1.1. ECONOMISCH BELANG VAN DE ARBEIDSONGEVALLEN

P. 2

1.2. DE WET VAN 10.04.71 1.2.1. Verplicht karakter van de verzekering 1.2.2. Sociale wetgeving van openbare aard 1.2.3. Beschermingssysteem van het slachtoffer

P. 2 P. 3 P. 3 P. 4

2. HET ONGEVAL EN ZIJN RECHTSTREEKSE GEVOLGEN 2.1. DE AANVANG VAN HET ONGEVAL

P. 5

2.2. DE AANGIFTE VAN HET ONGEVAL: WETTELIJKE EN ADMINISTRATIEVE FORMALITEITEN P. 5 2.2.1. Aangifte door de loontrekkende aan zijn werkgever P. 5 2.2.2. Aangifte van het ongeval door de werkgever aan de wetverzekeraar P. 5 2.2.3. Kenmerken van een correct ingevulde aangifte P. 6 2.3. RAADPLEGING VAN DE HUISARTS OF DE ARTS VAN DE SPOEDGEVALLENDIENST

P. 6

3. VAN HET ONGEVAL TOT DE ERKENNING 3.1. HET BEGRIP ARBEIDSONGEVAL: CONSTITUTIEVE ELEMENTEN

P. 7

3.2. VERMOEDENS TEN GUNSTE VAN HET SLACHTOFFER

P. 10

3.3. INTERVENIËNTEN IN DE STUDIE VAN HET DOSSIER (ADVISEREND ARTS, ONDERVRAGERS) P. 11 3.4. BESLISSINGEN VAN DE VERZEKERAAR EN GEVOLGEN 3.4.1. De beslissing van de verzekeraar 3.4.2. Beroep en verjaring

P. 11 P. 11 P. 12

4. VAN DE ERKENNING VAN HET ONGEVAL TOT DE MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING 4.1. DE TIJDELIJKE TOTALE ARBEIDSONGESCHIKTHEID 4.1.1. Wat betaalt de verzekeraar? 4.1.2. In de praktijk

P. 13 P. 13 P. 14

4.2. DE WERKHERVATTING VOOR DE MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING P. 14

31 4.2.1. Principe 4.2.2. Beroepsmiddelen

P. 14 P. 15

5. DE MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING EN DE PERMANENTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID 5.1. DE BEGRIPPEN MAXIMALE GRAAD VAN GENEZING EN PERMANENTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID P. 15 5.2. BESLISSING VAN DE VERZEKERAAR: 4 HYPOTHESEN 5.2.1. Genezing zonder nasleep 5.2.2. Genezing met nasleep zonder gevolgen op het arbeidsvermogen 5.2.3. Terugkeer naar de vroegere staat 5.2.4. Het blijven bestaan van een nasleep met gevolgen voor het arbeidsvermogen

P. 16 P. 16 P. 16 P. 16

5.3. PROCEDURES BIJ BETWISTING VAN DE GRAAD 5.3.1. Verzoeningsprocedure (gemeenschappelijk onderzoek) 5.3.2. Gerechtelijke procedure 5.3.2.1. Aanhangig maken van de zaak bij de rechtbank

P. 18 P. 18 P. 19 P. 19 P. 19 P. 21 P. 22 P. 22

5.3.2.2. Verloop van de expertise 5.3.2.3. Wat na de neerlegging van de conclusies van het expertiseverslag? 5.3.2.4. Vonnis 5.3.2.5. Beroepsmiddelen

5.4. WAT BETAALT DE VERZEKERAAR? 5.4.1. Berekeningswijze 5.4.2. Uitkeringen 5.4.3. Hulp van een derde persoon 5.4.4. Prothesen 5.4.5. Behandelingen (geneesmiddelen, kinesitherapie, enz.)

P. 17

P. 23 P. 23 P. 23 P. 24 P. 24 P. 25

6. DE HERZIENINGSTERMIJN

P. 25

7. VERERGERING NA DE HERZIENINGSTERMIJN

P. 26

8. DODELIJK ONGEVAL

P. 27

9. HET AANVULLENDE VERHAAL IN HET GEMEEN RECHT

P. 27

10. CONCLUSIES

P. 28

32

DE ARBEIDSONGEVALLEN (PRIVÉ-SECTOR)

1.ECONOMISCH BELANG VAN DE ARBEIDSONGEVALLEN: • Wereldwijd zijn er 250 miljoen arbeidsongevallen per jaar, of 685.000 per dag. • In België in de privé-sector alleen, in 1998: Aantal A.O.: 230.337. Aantal gevallen die met een permanente arbeidsongeschiktheid werden afgesloten: 16.522. Aantal overlijdens: 238. Kostprijs van de vergoeding van arbeidsongevallen in de privé-sector: + dan 30 miljard per jaar. Gemiddelde rechtstreekse kostprijs van een A.O.: 175.000. Gemiddelde onrechtstreekse kostprijs van een A.O.: twee tot drie keer de rechtstreekse kostprijs. Jaarlijks wordt een groot aantal individu’s in België het slachtoffer van arbeidsongevallen. De huisarts, eerstelijnsarts, wordt regelmatig geconfronteerd met de problemen van de patiënten die het slachtoffer zijn van een arbeidsongeval, zowel vanuit therapeutisch standpunt, als vanuit medisch-wettelijk standpunt. 2. BELANG VAN HET PROBLEEM VOOR DE HUISARTS: De huisarts wordt bij alle fasen van de regeling van een arbeidsongeval betrokken, ongeacht of hij in een privé-praktijk of op een spoedgevallendienst werkt. • • • • • • •

De huisarts wordt in de loop van de tijd herhaaldelijk aangesproken door zijn patiënt voor: De opstelling van het medisch attest van eerste bevinding: dit bevat de oorspronkelijke elementen en moet duidelijk, precies en uitgebreid zijn. Het moet zorgvuldig worden opgesteld. De invoering van de behandeling: rust (tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid), geneesmiddelen, kinesitherapie, enz.. De documentatie van het dossier via aanvullende onderzoeken of gespecialiseerde adviezen. We benadrukken het vroegtijdige karakter van deze stappen. De opvolging van de patiënt met meer bepaald het voorschrijven van andere behandelingen en/of de verlenging van de periodes van T.V.A. Het bepalen van de werkhervatting, hetzij spontaan, hetzij - wat vaker het geval is – op vraag van de adviserende arts van de verzekeringsmaatschappijen. De raadpleging van de huisarts door de patiënt in verband met de graad van permanente arbeidsongeschiktheid die de maatschappij voorstelt. De problemen die opduiken in het kader van de latere verergering.

33

3. DE BESLISSINGEN VAN DE VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJEN Bij iedere van de genoemde stappen kunnen de patiënt en zijn huisarts een weigering van de maatschappij ontvangen over de verzorging (geneesmiddelen, kinesitherapie, enz..) en de verlenging van de periodes van T.V.A. Daarom moet de huisarts: • De belangrijkste elementen kennen van de wet die de schadeloosstelling van de arbeidsongevallen regelt en meer bepaald wat het begrip arbeidsongeval, het begrip maximale graad van genezing, enz. betreft. • De mogelijkheid hebben om een gespecialiseerd en onafhankelijk medisch-wettelijk advies te vragen over het billijke karakter van de verschillende beslissingen van de verzekeringsmaatschappijen. 4. DE ROL VAN DE BIJSTANDSGENEESHEER: Het gaat om een arts, gespecialiseerd in expertisegeneeskunde, die zich uitsluitend bekommert om de verdediging van de belangen van slachtoffers van ongevallen of van ziekte en niet om het therapeutische aspect. Hij moet een positie innemen tussen de patiënt en de verschillende problemen waarmee die wordt geconfronteerd in het kader van de schadeloosstelling van zijn arbeidsongeval. Hij kan daarom in alle fasen van het dossier optreden. De bijstandsgeneesheer treedt op in een sfeer van trouw en vertrouwen. Zijn interventie gebeurt ook volledig in interactie met de huisarts van de patiënt. Enerzijds moet de huisarts regelmatig de constitutieve elementen van het medische dossier van de patiënt aan de bijstandsgeneesheer overhandigen. Anderzijds moet de bijstandsgeneesheer de huisarts op de hoogte houden van de evolutie van de procedure en hem het resultaat meedelen van de aanvullende onderzoeken die werden uitgevoerd in het kader van de expertise, en dit met een therapeutisch doel. Het spreekt trouwens vanzelf dat het positieve karakter van de interventie van een bijstandsgeneesheer enerzijds steunt op de selectie van dossiers die tot resultaten kunnen leiden en anderzijds op zijn ervaring die het hem mogelijk zal maken om de juiste keuze te maken tussen de beroepsmiddelen waarover de gewonde beschikt (verzoeningsprocedure of Arbeidsrechtbank). Deze relatie verloopt in het strikte respect van de deontologie en van het beroepsgeheim.

5. HET SLACHTOFFER IN HET CENTRUM VAN HET DEBAT Het slachtoffer is het centrale element van de vergoedingsprocedure van een arbeidsongeval. De uiteenzetting zal deze hiërarchie respecteren door de patiënt in het centrum van zijn problematiek te plaatsen. Hiervoor mag de uiteenzetting niet theoretisch zijn (noodzakelijke wettelijke basis) en moet ze vooral een praktisch karakter vanuit de dagelijkse ervaring van de huisarts met dergelijke problemen.

34 VERGELIJKENDE TABEL GEMEEN RECHT / ARBEIDSONGEVAL Algemeen principe van de vergoeding Wat wordt er betaald? Kosten

ARBEIDSONGEVAL Forfaitair Materiële schade (economisch) Los van de aansprakelijkheid van een derde

GEMEEN RECHT Alle reële schade Materiële en morele schade Afhankelijk van de erkende aansprakelijkheid van een derde

Medische kosten + andere kosten waarvan de wet de vergoeding vastlegt

Medische kosten + alle andere kosten in verband met het ongeval Reëel loonverlies Vergoeding van de verhoogde inspanningen Economisch verlies huisvrouw Morele schade: pretium doloris … Aantasting van het concurrentievermogen van het slachtoffer

Tijdelijke Geplafonneerde dagvergoedingen arbeidsongeschikt- tijdens de totale arbeidsongeschiktheid heid ( 90% van het gemiddelde dagloon)

Permanente Aantasting van het arbeidsongeschikt- concurrentievermogen van het heid: slachtoffer evaluatiewijze Los van de vroegere toestand: beoordeling van de arbeidsongeschiktheid in zijn geheel

Permanente Uitkering of jaarlijkse rente, berekend arbeidsongeschikt- volgens een geplafonneerd basisloon heid: wat wordt er betaald?

Hulp van een derde Ja, maar geplafonneerd persoon Indexering van de Ja vergoedingen

Afhankelijk van de vroegere toestand: enkel de verergering wordt vergoed. + vergoeding van alle andere permanente schade en meer bepaald van de morele schade: - derving van levensvreugde - pretium voluptatis - esthetische schade Kapitaal of rente, niet geplafonneerd en berekend op basis van het reële verlies van economische draagkracht

Ja, zonder plafond Ja/Neen: geen automatische indexering, wat niet betekent dat er bij de berekening van de toekomstige schade geen rekening wordt gehouden met de waarschijnlijke

35 Herzieningsmogelijkheden Moment en frequentie van de betaling

Maximale graad van genezing Betaling Toezichthoudend organisme Aan te vullen

inflatie. Neen, behalve indien er reserves werden voorzien. Snel, regelmatige betaling Traag, eenmalig na afloop (tweemaandelijks tijdens de tijdelijke van de procedure. arbeidsongeschiktheid, jaarlijks tijdens Uitzonderingen: de PA). - provisies - jaarlijkse rentes voor de PA in heel ernstige gevallen. Stemt meestal overeen met de datum Los van de werkhervatting: van de werkhervatting. stabilisering van de toestand van het slachtoffer. Van openbare aard, onmogelijk om een Niet van openbare aard: transactie af te sluiten. transactie mogelijk. Ja (het F.A.O.). Neen. Ja