De verzekering arbeidsongevallen Ronny Roothans Ronny Schouppe 6.6.2013
1
Bedrijfsvoorstelling
2
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
AXA in België Huidige situatie AXA in België
4.870 medewerkers
1999: AXA in België, ontstaan uit de fusie tussen Royale Belge en AXA
meer dan 3 miljoen klanten
4,3 miljard euro omzet verzekeringen
2000: Ippa en Anhyp fuseren tot AXA Bank
een activiteitenmodel dat bank en verzekeringen integreert
2006: Aankondiging overname Winterthur door de Groep AXA
2008: Juridische fusie van AXA in België en Winterthur & oprichting van het Europese bankplatform: AXA Bank Europe
3
Een solide groep dankzij een geïntegreerd model
centrale diensten die alle lokale activiteiten van AXA in België ondersteunen: HR, finance, IT, communicatie,...
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De arbeidsongevallenverzekering : situering
De sociale zekerheid in België : Beroepsziekten worden vergoed via het fonds voor beroepsziekten Arbeidsongevallen worden vergoed via de
arbeidsongevallenverzekering Ziekte en invaliditeit en (privé-)ongevallen worden vergoed via de
mutualiteit indien niet via 1 of 2
4
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De arbeidsongevallenwetgeving
Wet van 10 april 1971
uitvoering door erkende verzekeringsmaatschappijen
controle door Fonds voor Arbeidsongevallen
5
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De arbeidsongevallenwetgeving
Historiek: wetgeving > 100 jaar Voor 1905
Vergoeding indien bewijs van nalatigheid werkgever In 1905
Invoegetreding van de wet van 24.12.1903 op de arbeidsongevallen. - gebaseerd op een objectieve aansprakelijkheid (zonder fout ) - enkel arbeiders
6
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De arbeidsongevallenwetgeving
Historiek: wetgeving > 100 jaar In 1937
Verplichte verzekering Uitbreiding tot bedienden In 1945
Uitbreiding tot ongevallen op arbeidsweg Wet van 10.04.1971
Groepeert en vervolledigt de vorige wetgevingen
7
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De arbeidsongevallenwetgeving
Toepassingsgebied Basisprincipe: Op alle personen die, geheel of gedeeltelijk, onderworpen zijn aan de sociale zekerheid. - Alle werknemers die gebonden zijn door een arbeidsovereenkomst Gezag (leiding, gezag, toezicht, al dan niet virtueel) vb: - arbeiders, bedienden, dienstboden, huispersoneel, sportbeoefenaars met een arbeidsovereenkomst - leerjongens met leerovereenkomst - acteurs van bezoldigde spektakels - uitzendkrachten ….
8
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De arbeidsongevallenwetgeving
Toepassingsgebied Uitbreiding aan de wet van 10.4.1971 - occasionele werknemers - studenten - dienstboden niet onderworpen aan de RSZ - vakantiemonitoren - Seizoenarbeiders - Onthaalouders aangesloten bij een dienst - Onbezoldigde stagiairs De wet is niet van toepassing : - Personeel openbare sector ( wet 3.7.67 ) - Militairen en gelijkgestelden ( wet 5.10.48 ) - Vrije beroepen, handelaars en zelfstandigen - Werklozen - Bestuurders van vennootschappen
9
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Criteria voor afsluiten van de polis
Premie Tarief neergelegd bij Ministerie van Sociale Voorzorg (< 100 werknemers ) Tarief vrij vanaf 100 werknemers ( op basis van resultaten)
10
Arbeiders : NACE – codes Financiële statistiek heeft invloed op tarief Opvragen lijst ongevallen met Blijvende Ongeschiktheid (BO) Acceptatiebezoek Commerciële belangen
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Criteria voor afsluiten van de polis
Premie De premievoeten in % op de bruto lonen bedienden - < 100 werknemers • Sedentair met occasionele verplaatsing • Vertegenwoordigers • Technische bedienden • Bedienden met arbeidsrisico - > 100 werknemers • Vrij Vaste premievoet arbeidsweg - < 100 werknemers • 0.65 arbeiders • 0.43 bedienden - > 100 werknemers • vrij
11
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Evolutie naar 1 premievoet
De polis
Polis voor 3 jaar of jaarlijks opzegbaar
Eventueel inlassen van SLA ( Service Level Agreement )
Opzegbaar na schadegeval zowel voor de klant als de maatschappij volgens de algemene voorwaarden van de maatschappij.
12
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De aangifte
De aangifte
Art. 62: verplichting door de werkgever tot aangifte van elk ongeval dat aanleiding kan geven tot de toepassing van de arbeidsongevallenwetgeving
Aangifte door verzekerde (slachtoffer of rechthebbende kan dit eventueel ook)
Documenten
Aangifteformulier
Medisch attest van eerste vaststelling
Termijn ( arbeidsongeval en arbeidswegongeval )
13
8 kalenderdagen
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De aangifte
Mogelijkheden
Schriftelijk dmv de papieren aangifte Via website sociale zekerheid ( KSB) - www.sociale-zekerheid.be (ASR = aangifte sociaal risico) Elektronische aangifte verzekeringsmaatschappij (Dail)
14
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De flow van de aangifte WG via de KSB >> F.A.O. >> ao-verzekeraar WG ( manueel of electronisch) aan de A.O.-verzekeraar >> KSB
>>F.A.O. ( 2 kalenderdagen)
F.A.O. Doorsturen van de aangifte naar de FOD dienst toezicht op het welzijn op het werk - Op basis van statistieken - Ongevallen met BI ( info van verz mtschij aan FAO) Sectoren die niet worden doorgegeven : interim, bouw en transport. Ontvangen info via het omstandig verslag.
15
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De vereenvoudigde aangifte
Voorwaarden
TO < 4 kalenderdagen Werkhervatting op het ogenblik van de aangifte
Minder zones : tijdwinst ?
16
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het arbeidsongeval
Definitie Een arbeidsongeval is een plotselinge gebeurtenis die overkomen is aan een werknemer tijdens en door het feit van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst en dat een letsel veroorzaakt.
5 voorwaarden Ongeval ( = plotse gebeurtenis met minimum 1 uitwendige oorzaak ) Bestaan van een letsel Tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Door het feit van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Oorzakelijk verband tussen gebeurtenis en letsel
17
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het arbeidsongeval
Bewijsvoering
18
Bewijzen te leveren door het slachtoffer Ongeval ( volledige omschrijving, directe of indirecte getuigen ) Letsel ( medisch attest ) Tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Wettelijk vermoeden van - Oorzakelijk verband tussen plotse gebeurtenis en letsel - Door het feit van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst ⇒Behoudens tegenbewijs van de verzekeraar
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het arbeidsongeval
Plotse gebeurtenis
19
Is in tegenstelling tot ziekte, niet evolutief Plots ( 24 uur) wel : val, slag, stoot, verbranding, botsing….. niet : longletsel door jarenlang inademen van schadelijk product
Uitwendige oorzaak Ten minste één uitwendige oorzaak Een voorafbestaande toestand is geen reden tot weigering wel : machine, voertuig, gereedschappen, …. niet : hersenbloeding
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het arbeidsongeval
20
Bestaan van een letsel Aantasting van de lichamelijke gaafheid Fysisch of psychisch Schade aan prothesen voor zover veroorzaakt door het ongeval (bv. tandprothese) Stoffelijke schade wordt niet vergoed vb. horloge Morele schade wordt niet vergoed Oorzakelijk verband Letsel
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Gebeurtenis
Het arbeidsongeval
21
Mogelijke probleemletsels Tendinitis ( plotselinge gebeurtenis ?) Fonds voor Beroepsziekten Hartaanvallen ( externe oorzaak ?) Liesbreuk (traumatisch, pathologisch) Gewrichtletsels van rug, knie, elleboog,… (accidenteel ?)
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het arbeidsongeval
22
Tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Leiding en toezicht (reeël, virtueel) wel: alle beroepshandelingen niet : de werknemer die zich tijdelijk van het werk verwijdert voor persoonlijke doeleinden(kopen van sigaretten ) Enkele speciale gevallen Ongeval tijdens middagpauze Deelname aan feesten (organisatie door werkgever), teambuilding (morele verplichting ) Door het feit van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Wel: ruzie ivm werkomstandigheden Niet: een werknemer wordt gekwetst op het werk ingevolge een ruzie om privé-redenen Element ‘fout’ is uitgesloten De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het ongeval op de arbeidsweg
23
Volgens art. 8 wordt een ongeval op de arbeidsweg aanzien als een arbeidsongeval. Definitie Een arbeidswegongeval is een plotse gebeurtenis die voorvalt op de normale arbeidsweg (= het traject tussen de verblijfplaats en de tewerkstellingsplaats, en omgekeerd) en dat een letsel veroorzaakt. Voorwaarden Ongeval ( plotse gebeurtenis en uitwendige oorzaak ) Letsel ( medisch attest ) Op de weg van of naar het werk Oorzakelijk verband tussen ongeval en letsel
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het ongeval op de arbeidsweg
Bewijsvoering Ongeval ( belang van getuigen) Letsel ( medisch attest) Normale traject van de verblijfplaats naar de werkplaats
Geen wettelijk vermoeden
24
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het ongeval op de arbeidsweg
Normaal traject
25
Traject tussen plaats waar hij verblijft en de plaats waar hij beroepshalve moet zijn. Niet de kortste maar de meest verantwoorde weg in afstand en tijd - kleine omwegen kunnen aanvaard worden indien rechtmatige reden vb. een bromfietser maakt een kleine omweg om een gevaarlijk kruispunt te vermijden - grote omwegen worden enkel aanvaard in geval van overmacht vb. een belangrijke wegomlegging
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het ongeval op de arbeidsweg
Normaal traject
Traject blijft normaal indien omweg om reden van
Uitbreiding van de notie arbeidsweg :
26
Carpooling Brengen of afhalen van kinderen op school op kinderopvang
Traject van/naar de plaats waar men eetmaal neemt Traject van/naar plaats waar men opleiding volgt traject van werkgever A naar werkgever B …
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het ongeval op de arbeidsweg •
De verblijfplaats • wat strikt privé is, drempel • Meerdere verblijfplaatsen zijn mogelijk • Een zekere stabiliteit is noodzakelijk • Verblijfplaats = woonplaats
•
De arbeidsplaats • Plaats waar geacht wordt arbeidsprestaties te leveren • ( al of niet virtueel) gezag van de werkgever
•
Gelijkgestelde arbeidsplaatsen • Vergadering op andere locatie • Opleiding op verplaatsing ………….
27
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Probleemaangiftes • • • •
Onnauwkeurige omschrijving Gebrek aan getuigen ( rechtstreeks, onrechtstreeks) Tegenstrijdige verklaringen Anomalieën in tijdsaanduiding
•
Arbeidsweg of arbeidsongeval • Ongevallen op de parking • Georganiseerd vervoer door de werkgever
28
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De behandeling • •
•
29
Aanvaarding : betaling Weigering • Brief met motivatie naar slo en WG met mogelijkheid tot beroep • Betaling door de mutualiteit (indien in orde) Voorbehoud • Medische info via de raadsgeneesheer • Evaluatie van de letsels • Voorafbestaande toestand • Info omtrent de omstandigheden via administratief onderzoek • Via schriftelijk onderzoek • Gesprek met WG, slo, getuigen, … • Via inspecteur • Tijdens deze periode : provisionele tussenkomst mutualiteit (indien in orde) De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De vergoedingen
De medische kosten • Medische verzorging
100 % RIZIV - barema
• Hospitalisatiekosten
(gemeenschappelijke kamer) • Apotheekkosten • Verplaatsingsonkosten
Minimum afstand = 5 km – bedrag = 0,25 €/km • Geneesheer : geconventioneerd of niet-geconventioneerd : opleg ten
laste van patiënt
Prothesekosten • Kosten voor aanschaf, vernieuwing en/of herstelling • Bril
30
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De vergoedingen •
De tijdelijke ongeschiktheid basisloon = loon 365 dagen voorafgaand aan het ongeval Loon = salaris + premies (13de maand, ploegenpremies, …) Vergoeding = loon ( km vergoeding) Geplafoneerd tot 40122,93 € ⇒ Berekening gemiddeld dagloon ( basisloon : 365 )
90 % gemiddeld dagloon, kalenderdagen
31
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De vergoedingen •
De tijdelijke ongeschiktheid GWL - GML wordt betaald door de werkgever de dag van het ongeval : reële loonverlies aan de werkgever vanaf de volgende dag - tot 30ste dag : 90 % gemiddeld dagloon aan de werkgever - vanaf 31ste dag : 90 % gemiddeld dagloon aan het slachtoffer Datum einde contract (vb interim)
gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid - verschil tussen het loon voor het ongeval en het loon verdiend
bij gedeeltelijke wedertewerkstelling
32
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De vergoedingen •
De blijvende ongeschiktheid
•
Consolidatie : letsels evolueren niet meer
•
Enkel als blijvende letsels de economische graad op de arbeidsmarkt verminderen heeft getroffene recht op een schadevergoeding voor blijvende arbeidsongeschiktheid = vergoeding van de economische ongeschiktheid = % van het loon dat overeenstemt met de graad van ongeschiktheid = jaarlijkse of maandelijkse betaling
•
Bekrachtiging door het FAO
•
Herzieningstermijn van 3 jaar vanaf datum van bekrachtiging
•
Na herzieningstermijn : % = definitief
•
Rente is geïndexeerd (percentage meer dan 10%)
33
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De vergoedingen BO < 5% : • vermindering met 50 % • kapitaal aan FAO • Jaarlijkse betaling • Niet geïndexeerde rente 5% < = BO < 10% : • vermindering met 25 % • kapitaal aan FAO • Jaarlijkse betaling • Niet geïndexeerde rente 10% < = BO < 16 % : • kapitaal aan FAO • Maandelijkse betaling • Niet geïndexeerde rente 34
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De vergoedingen
16% < = BO < 20 % : • kapitaal aan FAO • Maandelijkse betaling • Geïndexeerde rente voor het slachtoffer 20%<= BO • betaling slo door verzekeraar • Geindexeerde rente • Maandelijks • 1/3 kapitaal mogelijk
35
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
De vergoedingen
Het dodelijk arbeidsongeval De begrafeniskosten - 30 maal het gemiddeld dagloon (forfait) Kosten voor overbrenging van het stoffelijk overschot Renten voor de rechthebbenden - De echtgenote: lijfrente 30% van het basisloon - De kinderen: tijdelijke rente zolang ze kinderbijslag genieten
=>15% (max 45%) indien wees van vader of moeder => 20% (max 60%) indien wees van vader en moeder
36
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Het verhaal •
Tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst
Immuniteit tussen medewerkers en werkgever
Verhaal bij schade door derden ( interim : belang werkpostfiche)
Arbeidsweg
37
Verhaal tov aansprakelijke derde
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Aangepast werk
In de praktijk Aangepast werk gebeurd in de eerste plaats in overleg. Overleg en
informatie-uitwisseling tussen slachtoffer, werkgever, behandelend arts en zonodig arbeidsgeneesheer, preventieadviseur en raadsgeneesheer zijn noodzakelijk. Zowel het slachtoffer als de behandelende geneesheer moeten
akkoord zijn Lijst opstellen samen met arbeidsgeneesheer van mogelijkheden
tot aangepast werk
38
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
39
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
40
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
41
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Gebruikte afkortingen
42
AO : arbeidsongeval ASR : aangifte sociaal risico AWO : arbeidswegongeval BO ( BI ) : blijvende ongeschiktheid ( invaliditeit) FAO : Fonds voor Arbeidsongevallen GML : gewaarborgd maandloon GWL : gewaarborgd weekloon KSB : kruispuntbank RSZ : Rijksdienst voor sociale zekerheid Slo : slachtoffer TO : tijdelijke ongeschiktheid Verz mtschij : verzekeringsmaatschappij WG : werkgever WN :werknemer
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
Dank u Vragen ?
43
De verzekering AO - PREBES - R Roothans/ R Schouppe
