De anamnese in de oudheid; de Geneeskundige vragen van Rufus Ephesius (1e-2e eeuw n.chr.)

geschiedenis der geneeskunde

De anamnese in de oudheid; de Geneeskundige vragen van Rufus Ephesius (1e-2e eeuw n.Chr.) H.L.Haak en H.F.J.Horstmanshoff

Er is één geschrift uit de oudheid overgeleverd dat gewijd is aan het opnemen van de medische anamnese: Geneeskundige vragen van Rufus Ephesius (circa 80-circa 150 n.Chr.). Het werk is in de 19e eeuw herontdekt, uitgegeven en uit het Grieks in het Frans vertaald door Daremberg en Ruelle. Het woord ‘anamnese’ werd overigens pas gebruikt voor het medische vraaggesprek sinds het midden van de 19e eeuw in Duitssprekende landen en in Nederland. Artsen uit de oudheid gebruikten de term niet in deze betekenis. In tegenstelling tot verschillende auteurs van het Corpus Hippocraticum (5e-1e eeuw v.Chr.) kende Rufus een grote betekenis toe aan het vraaggesprek en vooral aan vragen over de levenswijze van de patiënt vóór de ziekteperiode. In dit opzicht sluiten zijn inzichten goed aan bij de huidige opvattingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2825-9

De anamnese is het vertrouwelijke gesprek tussen patiënt en arts waarmee het traject van klacht naar diagnose begint. Bovendien is dit gesprek een middel om het vertrouwen van de patiënt te winnen.1 Hoewel het woord ‘anamnese’ van Griekse oorsprong is (‘anamnêsis’), werd het in de oudheid niet gebruikt om het medische vraaggesprek aan te geven, maar als aanduiding voor herinnering.2 Plato (427-347 v.Chr.) gebruikte het als ‘her-kennen’ of ‘zich her-inneren’ van kennis die de onsterfelijke ziel ‘van nature’ bezat, waardoor de mens tot begrip (‘mathêsis’) kon komen.3 In de hippocratische geschriften (vide infra) komt het woord niet voor. Galenus (129-circa 210 n.Chr.) gebruikte ‘anamnêsis’ vooral in de betekenis van ‘herinnering’, als geheugensteun van de arts, bij het herkennen van bepaalde situaties of symptomen.4 In de huidige betekenis wordt ‘anamnese’ gebruikt sinds het midden van de 19e eeuw in Duitssprekende landen en in Nederland.5 Het onderwerp ‘anamnese’ komt volgens de digitale index van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde voor vanaf 1915 (in de gedrukte index verschijnt de term pas in 1943). Het eerste leerboek over de anamnese, geschreven door Formijne, verschijnt in 1941.6 In de huidige praktijk wordt de anamnese opgevat als een interactief proces, waarin de persoon van de patiënt een belangrijke rol speelt. Wij onderzochten hoe de communicatie tussen patiënt en arts in de oudheid verliep. Was er wel zoiets als een ‘anamnese’? Hr.dr.H.L.Haak, arts, Den Haag. Universiteit Leiden, Faculteit der Letteren, opleiding Griekse en Latijnse Taal en Cultuur, Postbus 9515, 2300 RA Leiden. Hr.prof.dr.H.F.J.Horstmanshoff, bijzonder hoogleraar Geschiedenis van de Antieke Geneeskunde. Correspondentieadres: hr.prof.dr.H.F.J.Horstmanshoff ([email protected]).

de geneeskundige vragen van rufus ephesius In vele antieke medische geschriften zijn opmerkingen te vinden over het gesprek tussen arts en patiënt (vide infra), maar het enige uitsluitend aan dit onderwerp gewijde werk dat ons overgeleverd is uit de gehele oudheid is het traktaat ‘Iatrika erôtêmata’ (Quaestiones medicinales/Geneeskundige vragen) van Rufus Ephesius (figuur).7 Rufus Ephesius. Rufus Ephesius leefde van het laatste kwart van de 1e eeuw tot het midden van de 2e eeuw, ruwweg van circa 80 tot circa 150 n.Chr.; de exacte data zijn niet bekend. Van zijn leven weten we niet meer dan dat hij geboren is in Efeze en daar ook als arts gepraktiseerd heeft. In de oudheid bestond er geen formele erkenning voor de uitoefening der geneeskunde; wij duiden hier met ‘arts’ aan wie ‘iatros’ wordt genoemd in de besproken teksten. Rufus verbleef gedurende enkele jaren in Egypte en was waarschijnlijk ook een korte periode in Rome.8 In deze periode bestonden in de hellenistisch-Romeinse wereld zeer verschillende opvattingen naast elkaar over ‘geneeskunde’. Behalve hippocratici waren er ook empirici en methodici. De empirici wezen praktisch iedere theorie af, de methodici baseerden zich op een atomistische leer.9 Van Rufus zijn circa 90 geschriften in het Grieks of in een Latijnse of Arabische versie overgeleverd, het merendeel fragmentarisch.10 Daremberg en Ruelle hebben in de 19e eeuw de belangrijkste in het Grieks overgeleverde werken uitgegeven en vertaald in het Frans.7 De door ons gekozen fragmenten zijn ontleend aan de Griekse teksteditie van Gärtner uit 1970.11 In de Geneeskundige vragen houdt Rufus een vurig pleidooi voor het stellen van vragen aan de patiënt om tot een correcte diagnose en prognose te komen. Hij gebruikt het woord ‘anamnêsis’ niet. Hier vergelijken wij enkele geselecteerde passages uit dit geschrift met een standaardanamnese.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 23 december;150(51)

2825

Eerste pagina van het traktaat ‘Iatrika erôtêmata’ (Quaestiones medicinales/Geneeskundige vragen) van Rufus Ephesius, editio princeps door Daremberg en Ruelle (Parijs, 1879),7 aanwezig in de bibliotheek van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Amsterdam, signatuur 29 C 7.

2826

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 23 december;150(51)

Klacht en ziekte. Rufus begint met de beoordeling van de algemene lichamelijke conditie, onder andere aan de hand van de stem en de inhoud van het gesprokene: ‘Voor alles leert men de mens kennen door wat hij zegt’ (4; deze nummering verwijst naar de paragrafen in de editie van Daremberg en Ruelle en in de uitgave van Gärtner). De eerste directe vraag van Rufus betreft het begintijdstip van ‘de ziekte’ (‘hê nosos’). De moderne arts is gewend te beginnen met het inventariseren van de ‘hoofdklacht’, waarbij onder meer aandacht wordt besteed aan het tijdsverloop en de ernst van de klacht en aan de factoren die hierop invloed hebben. Hier openbaart zich ook het eerste grote verschil in paradigma. Wij zijn gewend klacht en ziekte duidelijk van elkaar te onderscheiden: een ziekte is een abstract begrip, gedefinieerd in anatomische en pathofysiologische termen; een klacht is de persoonlijke uiting van een patiënt die een belemmering ervaart. Een ziekte kan voorkomen zonder klacht en een klacht zonder ziekte. In de oudheid is dat onderscheid vaag, zo niet afwezig. Het precieze begintijdstip was voor Rufus belangrijk om de ‘kritische dagen’ te kunnen inschatten en zo de prognose te kunnen stellen; de prognose omvatte het gehele beloop van de klachten/de ziekte in het verleden, het heden en de toekomst. Voorgeschiedenis. Vervolgens stelt Rufus vragen over de voorgeschiedenis van de zieke: de periode vóór het begin van de klachten/de ziekte. Het is voor Rufus van het grootste belang de oorspronkelijke goede ‘menging’ (‘eukrasia’) van de lichaamssappen (bloed, slijm, gele en zwarte gal)12 te leren kennen, omdat ‘we geen van allen gelijk zijn’ (16). Vooral eetgewoonten en spijsvertering zijn belangrijk, zodat men bij het voorschrijven van een eventuele leefregel hier rekening mee kan houden. Het feit dat Rufus al zo snel vraagt naar de voorgeschiedenis wijst op het gewicht dat hij eraan toekent. Hij illustreert dat met een afkeurende verwijzing naar zijn collega Callimachus (2e eeuw v.Chr.): ‘Daarom verwonder ik mij over de arts Callimachus, die als enige van de oudere artsen – althans van diegenen met wie men rekening dient te houden – beweerde dat men eigenlijk niets behoefde te vragen, niet bij ziekten, niet bij verwondingen, zelfs niet bij hoofdwonden. Want de altijd aanwezige uitwendige tekenen (“sêmeia”) zouden voldoende zijn om de aandoening (“pathos”) en de oorzaak (“aitia”) daarvan te leren kennen. Daaruit zou een volledige prognose zijn op te stellen en daarmee zou een goede behandeling uit te voeren zijn. Bovendien zou het [volgens Callimachus] niet nodig zijn om te vragen naar de richtinggevende voortekenen (“hêgoumenas prophaseis”), bijvoorbeeld de leefwijze en de overige bezigheden, en [de kwestie] of de ziekte de patiënt in een toestand van uitputting of afkoeling getroffen heeft. Want de arts zou niets van deze zaken behoeven te vernemen, als hij de uiterlijke tekenen nauwkeurig waarneemt’ (21). Rufus verzet zich nadrukkelijk tegen deze handelwijze;

hij vindt dat men de patiënt direct om relevante informatie kan vragen. Het is duidelijk dat hij in de voorgeschiedenis zoekt naar aanwijzingen voor de oorzaken van de kwaal. Hier krijgen we enig inzicht in de discussies die de verschillende medische scholen onderling voerden: de empirici en methodici waren van mening dat het zoeken naar oorzaken niet nodig was om een effectieve behandeling te kunnen instellen. Zij vonden een uitgebreid vraaggesprek over de voorgeschiedenis dan ook overbodig. Voor de hippocraticus Rufus is dat blijkbaar onbegrijpelijk. Hij wijst ook op het verband tussen bepaalde levenswijzen en latere ziekten. De formulering geeft aan dat hij veel ‘open’ vragen stelde, waardoor de patiënt zijn of haar eigen verhaal kon vertellen. Rufus onderkende dat gegevens uit de voorgeschiedenis een belangrijke rol spelen in de prognose; dat zijn de gegevens die wij nu ‘risicofactoren’ noemen. Nachtrust en voeding. Hierna vraagt Rufus naar de nachtrust en de dromen. Net als vele andere artsen uit de antieke wereld vindt hij dat bepaalde dromen voorspellende waarde hebben; hij geeft daar voorbeelden van.13 Overigens is hij ervan overtuigd dat deze dromen rationeel verklaard kunnen worden uit de verhouding van de lichaamssappen. Pas nu komt de recente voorgeschiedenis van de actuele klacht/ de ziekte aan de orde; er wordt vooral gelet op wat de zieke eraan gedaan heeft, welke medicijnen en welke voeding deze heeft gebruikt en welke leefregels zijn toegepast. Een opmerkelijke uitlating is: ‘Men moet ook vragen of hij gegeten heeft. Want ik beweer dat men ook dat niet zomaar kan weten. Toch schijnt het voor het gewone volk de belachelijkste vraag te zijn als men niet onmiddellijk na palpatie van de buik weet wat de patiënt gegeten heeft en als men ernaar moet vragen’ (37). Dit duidt erop dat leken verwachtten dat de arts een soort bovennatuurlijk inzicht had in de onzichtbare binnenwereld van het lichaam. Men vond het waarschijnlijk ‘geen kunst’ als de arts ernaar moest vragen. Terwijl bij ons de anamnese meestal in een besloten omgeving wordt opgenomen, waren gedurende de gehele oudheid alle medische handelingen, waaronder het vraaggesprek, een openbare aangelegenheid. Hoe minder de arts hoefde te vragen en hoe beter hij observeerde, des te groter was de achting van het publiek. Vooral met een correcte openbare uitspraak over de prognose – die ook het verleden omvatte, en in zoverre derhalve controleerbaar was – kon hij zijn reputatie vestigen.14 Rufus wijst juist op het nut van vragen, ook bij oorlogsen hoofdwonden en bij hondsdolheid. Buitenlands verblijf. Bij verblijf in den vreemde is het van belang de inheemse inwoners te vragen naar de eigenschappen van het water: is het laxerend of leidt het tot de vorming van nier- of blaasstenen? Rufus zag waarschijnlijk veel vreemdelingen; Efeze was in de 2e eeuw een welvarende handelsstad waar velen uit de hellenistisch-Romeinse wereld samenkwamen. Hij geeft een voorbeeld van een ziek-

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 23 december;150(51)

2827

te die toen ‘ophis’ genoemd werd en die vooral voorkwam in Arabië. De beschrijving past geheel bij een infestatie met Dracunculus medinensis (guineaworm).15 Wij vragen zieken tegenwoordig ook naar een eventueel verblijf in het buitenland en wij dienen medische achtergrondkennis te hebben van het land van oorsprong van patiënten. Rufus eindigt met een opmerkelijke paragraaf: hij verontschuldigt zich tegenover de ‘orthodoxe’ volgelingen van Hippocrates omdat hij mogelijk de regels van de grote meester heeft geschonden. Volgens Rufus’ weergave van een passage uit het Corpus Hippocraticum diende een arts ‘zonder [het] aan de inwoners te vragen, maar uit eigen waarneming’ uit te vinden hoe men in den vreemde leefde en hoe de klimatologische omstandigheden daar waren. Rufus neemt respectvol, maar gedecideerd afstand van dit ‘voorschrift’: ‘Desalniettemin beveel ik de arts die alles wil weten aan de geneeskundige vragen niet te verwaarlozen’ (72,73). rufus en het corpus hippocraticum Het Corpus Hippocraticum, waarnaar Rufus verwijst, is een verzameling van circa 60 geschriften die in de loop van enkele eeuwen tot stand is gekomen. Het merendeel is in de periode 430-350 v.Chr. geschreven en een kwart dateert uit de 1e eeuw v.Chr. Het Corpus is dus enkele eeuwen vóór Rufus’ tijd samengesteld. Het is zeer heterogeen van vorm en inhoud. Er is nog steeds geen overeenstemming over welke bijdragen van Hippocrates’ hand zijn.16 17 Een van de basisgedachten in het Corpus is dat gezondheid en ziekte bepaald worden door de individuele balans tussen de reeds genoemde lichaamssappen: bloed, slijm en gele en zwarte gal.18 Daarnaast wordt uitgegaan van een grote invloed van de kosmos en het klimaat.19 Voor de behandeling is het vinden of bedenken van een oorzaak van het grootste belang, omdat een effectieve therapie hieraan tegengesteld moet zijn: ‘contraria contrariis curantur’ [tegengestelde zaken worden met tegengestelden behandeld]. Rufus wijst erop dat aanwijzingen voor die oorzaak ook in de voorgeschiedenis gevonden kunnen worden. Volgens Galenus, die circa 50 jaar jonger was dan Rufus, kende de laatste het Corpus Hippocraticum zeer goed. Daarom is het opvallend dat Rufus’ laatste citaat uit het Corpus geen letterlijke weergave is van de ons overgeleverde tekst; in die tekst ontbreekt namelijk de zinsnede ‘zonder [het] aan de inwoners te vragen, maar uit eigen waarneming’.20 Het kan een retorische overdrijving van Rufus zijn om zijn argument kracht bij te zetten. Het is theoretisch ook mogelijk dat Rufus een andere versie van deze tekst bezat, maar hiervoor zijn er in de manuscripttraditie geen aanwijzingen. Opmerkelijk genoeg verwijst Rufus niet naar passages in het Corpus waarin er wel degelijk wordt aangedrongen op het stellen van vragen die ‘op de ziekte betrekking hebben’21 of die ‘de gedachten die de zieken bezighouden, hun gesprekken,

2828

hun manier van leven en voedingsgewoonten’22 betreffen. Maar in andere geschriften uit het Corpus worden de inlichtingen van de patiënt ‘onzeker en onnauwkeurig’23 genoemd en worden artsen die zich daarop verlaten bestempeld als ‘onwetend’.24 De goede dokter moet vooral weten wat de zieke níét zegt en dus een diagnose stellen met behulp van de vijf zintuigen.25 Kortom: de meningen van verschillende auteurs van het Corpus over de inlichtingen van de patiënt waren sterk verdeeld. Vertrouwensrelatie. Over de vertrouwensrelatie met de patiënt staat in het Corpus Hippocraticum onder andere: ‘De beste geneesheer lijkt mij diegene te zijn die voorkennis heeft. Als hij vóóraf bij de zieken het verleden en het heden kan verklaren en de toekomst van hun kwalen kan voorspellen, en daarbij aanvullen wat de zieken achterwege laten, zal hij hun vertrouwen winnen.’26 Hier lijkt geen sprake van een inleidend vraaggesprek, maar de arts maakt indruk met zijn ‘klinische blik’.27 Rufus wijst deze handelwijze af. Hij stelt eerst zijn vragen en gaat er blijkbaar van uit dat de patiënt vertrouwen in hem heeft. Rufus zegt niets over geheimhouding van wat arts en patiënt bespreken. Het beeld dat Nutton ons schetst van de overvolle ziekenkamer in de oudheid,28 waar zieke en arts omstuwd worden door vrienden en familie, maakt het ons ook moeilijk om de manier waarop men toen omging met vertrouwelijke informatie te vergelijken met de moderne praktijk. Overigens maakt Rufus wel regelmatig gebruik van gegevens van die omstanders, ‘vooral als de arts de patiënt niet kent’ (40). Geeft Rufus met zijn boek een indruk van wat algemeen gebruikelijk was bij artsen uit de 2e eeuw? Dat lijkt niet waarschijnlijk; waarom zou hij anders zo nadrukkelijk pleiten voor een vraaggesprek? Zijn kritiek op Callimachus, die vragen overbodig vond, zijn opmerking over leken die niet verwachten dat de arts vragen stelt en zijn verontschuldiging tegenover degenen die hem zouden verwijten niet volgens Hippocrates te handelen, wijzen erop dat hij een tegendraadse mening was toegedaan. Wellicht was dit geschrift bedoeld als instructie voor aankomende artsen, mogelijk uit Rufus’ eigen kring. conclusie Rufus Ephesius heeft in de 2e eeuw n.Chr. een handleiding ‘anamnese opnemen’ geschreven die ook nu nog goed leesbaar is. Hoewel hij een typisch hippocratische arts was, neemt hij afstand van die geschriften in het Corpus Hippocraticum die de waarde van het directe medische vraaggesprek met de patiënt miskennen. Rufus geeft een centrale plaats aan de mondelinge informatie van de patiënt en daarmee sluit zijn visie goed aan bij de huidige inzichten in de anamnese.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 23 december;150(51)

Drs.J.P.Gijselhart, bibliothecaris van de medisch-historische bibliotheek van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Amsterdam, droeg bij aan dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 21 augustus 2006

Literatuur 1

Silverman J, Kurtzen S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Utrecht: Lemma; 2000. 2 Leven KH. Antike Medizin. München: Beck; 2005. 3 Plato. Meno 82a-86c. 4 Kühn CG. Claudii Galeni opera omnia. Leipzig: Knoblochii; 1830. VII. p. 557. De plenitude. 5 Roth O. Klinische Terminologie. Erlangen: Besold; 1878. 6 Formijne P. Leerboek der anamnese en der fysische diagnostiek. Amsterdam: Scheltema & Holkema; 1941. 7 Daremberg Ch, Ruelle EM. Oeuvres de Rufus d’Ephèse. Parijs: Baillière; 1879. 8 Sideras A. Rufus von Ephesos und sein Werk im Rahmen der antiken Medizin. In: Haase W, Herausgeber. Aufstieg und Niedergang der römischen Welt. II 37, 2. Berlijn: De Gruyter; 1994. p. 1080-135. 9 Gourevitch D. Paths of knowledge, medicine in the Roman world. In: Grmek MD, editor. Western medical thought from antiquity to the middle ages. Boston: Harvard; 1998. p. 104-38. 10 Ilberg J. Rufus von Ephesos, ein griechischer Arzt in Trajanischer Zeit. Abhandlungen der philologisch-historischen Klasse der Sächsischen Akademie der Wissenschaften. 1930;XLI:1-53. 11 Gärtner H, editor. Rufus Ephesius. Quaestiones medicinales. Leipzig: Teubner; 1970. 12 Nutton V. Hippocratic theories. In: Nutton V. Ancient medicine. Londen: Routledge; 2004. p. 72-86.

13 Oberhelman SM. The oneirocritic literature of the late roman and byzantine eras of Greece. Minneapolis: University of Minnesota; 1981. 14 Edelstein L. Hippocratic prognosis. In: Temkin O, Temkin CL, editors. Ancient medicine. Baltimore: The Johns Hopkins Press; 1967. p. 65-85. 15 Gärtner H. Rufus von Ephesos. Die Fragen des Ärztes an den Kranken. Berlijn: Akademie Verlag; 1962. p. 100. 16 Jouanna J. Hippocrates. Baltimore: The Johns Hopkins Press; 1999. 17 Littré E. Oeuvres complètes d’Hippocrate (10 delen). Parijs: Baillière; 1839-1861. 18 Ibid. deel VI. p. 33. De natura hominis. 19 Ibid. deel II. p. 13-94. De aere aquis locis. 20 Ibid. deel II. p. 13. De aere aquis locis. 21 Ibid. deel V. p. 291. Epidemiae VI. 22 Ibid. deel II. p. 669-71. Epidemiae I. 23 Ibid. deel VI. p. 21. De arte. 24 Ibid. deel II. p. 224. De diaeta in morbis acutis. 25 Ibid. deel III. p. 273. De officina. 26 Ibid. deel II. p. 111. Prognosticon. 27 Thivel P. Diagnostic et prognostic à l’époque d’Hippocrate et à la nôtre. Gesnerus. 1985;45:479-97. 28 Nutton V. The medical meeting place. In: Eijk PJ van der, Horstmanshoff HFJ, Schrijvers PH, editors. Ancient medicine in its socio-cultural context. Vol I. Amsterdam: Rodopi; 1995. p. 17.

Abstract The anamnesis in antiquity; Medical questions by Rufus Ephesius (1st to 2nd century AD). – Only one treatise devoted to medical history taking (anamnesis) has come down to us from antiquity: Medical questions by Rufus Ephesius (from about 80 to about 150 AD). The work was rediscovered, published and translated from Greek into French by Daremberg and Ruelle in the 19th century. The word ‘anamnesis’ for history taking only came into use halfway through the 19th century in German-speaking countries and in the Netherlands. The term was not used in this sense by physicians in antiquity. In contrast to several authors of the Corpus Hippocraticum (5th to 1st century BC), Rufus attached great importance to the interview with the patient and in particular to questions concerning the patient’s lifestyle prior to the illness. In this respect, his opinions are remarkably close to modern views. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2825-9

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 23 december;150(51)

2829