ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294
Inlichtingsformulier betreffende opname in :
Nachtopvang
Palliatieve longterm
Weekopvang
Revaliderend Kort Verblijf
Weekendopvang
Opvang van kankerpatiënten
Crisisopvang
Therapiedagen
Rusthuis De Branding
Serviceflats Ter Zee
Dagverzorgingscentrum
Kort verblijf
Datum aanvraag: ………………………Verwijzende instantie:……………………………………. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens: Naam en voornaam Adres Telefoonnummer Geboorteplaats Geboortedatum Burgerlijke staat Rijksregisternummer Mutualiteit: (vignet kleven)
Naam en adres huisarts Huidige verblijfplaats
O Ziekenhuis O Rustoord O Thuis O ………………….
Vroeger beroep
1
Woonsituatie: Woonsituatie
Comfort
Aard woning:
Alleen Met partner Met partner en ongehuwde kinderen Met ongehuwde kinderen Met gehuwde kinderen …………………………………………….. Toilet binnen Bad Douche Centrale verwarming Kamer op gelijkvloers Gelijkvloers wonen of bereikbaar met lift Rijhuis Alleenstaande woning Appartement Serviceflat Andere:……………………………………………………
Kinderen of familie met wie U regelmatig contact hebt: Naam:
Verwantschap: Adres:
Telefoonnummer:
Contactpersoon:
Korte omschrijving waarom u in deze instelling wenst opgenomen te worden:
2
Instellingen die momenteel hulp bieden bij u thuis: Hulp:
Naam:
Hoeveel maal / week:
Bejaardenhulp:
Hulp in het huishouden:
Thuisverpleging:
Kinesist:
Mantelzorg:
Pedicure / manicure:
Andere:
Maandelijks inkomen: Inkomsten:
Bedrag:
Totaal maandelijks inkomen: Bedrag pensioen: Pensioennummer: Loon: Ziektevergoeding: Tegemoetkoming hulp aan bejaarden: Andere:
Betalingswijze: ………………………………………………………………………………………………………………
3
Is een borgstelling van het OCMW noodzakelijk? ……………………………………………….. Is deze in aanvraag of in orde? ……………………………………………………………………… Is er een bewindvoerder aangesteld?………………………………………………………………. Naam bewindvoerder:……………………………………………………………………….. Adres:…………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer:……………………………………………………………………………. Facturatieadres: Naam:
Adres:
Vervoer :
Eigen vervoer
Vervoer door De Branding
Andere: ………………………………………………………..
4
Verpleegkundig luik: 1. Fysische anamnese
Nieuwe score
CRITERIUM
Oude score
Evaluatieschaal ( in te vullen door de verpleegkundige of de behandelend geneesheer):
1
2
3
4
Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
Moet volledig geholpen worden om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Moet volledig geholpen worden om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
Heeft volstrekt hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen.
Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen
Heeft hulp nodig voor twee van de 3 items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen Is incontinent voor urine (mictietraining inclusief) of voor faeces
Heeft hulp nodig voor de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen Is incontinent voor urine en faeces
Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken
De patiënt is volledig afhankelijk op te eten of te drinken
ZICH WASSEN
Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp
Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel
KLEDEN
Kan zich helemaal aanen uit kleden zonder enige hulp
TRANSFER en VERPLAATSI NGEN
Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen
Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (krukken, rolstoel,…) Heeft hulp nodig voor één van de 3 items : zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (incl. Blaassonde en kunstaars) Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken
TOILETBEZO EK CONTINENTI E
Is continent voor urine en faeces
ETEN
Kan alleen eten en drinken
CRITERIUM TIJD
Geen probleem
1
PLAATS
Geen probleem
2 Nu en dan, zelden een probleem Nu en dan, zelden een probleem
3 Bijna elke dag probleem Bijna elke dag probleem
4 Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren
Op basis van bovenstaande evaluatie wordt: - Categorie O Categorie A Categorie B Categorie C aangevraagd -
een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd De verpleegkundige, (naam, datum en handtekening)
Medisch verslag: (facultatief als het gaat om een aanvraag voor de categorie O of voor een opneming in een centrum voor dagverzorging) Ik verklaar, A.
Diagnose: Hoofddiagnose: …………………………………………………………………………………………………. Belangrijke bijkomende diagnoses: …………………………………………………………………………………………
B. Beschrijving van de letsels en functionele stoornissen die de aanvraag wettigen: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… C. De rechthebbende bevindt zich in de situatie van afhankelijkheid zoals hiervoren omschreven. De behandelend geneesheer, (naam, datum en handtekening)
5
Hulpmiddelen: Rolwagen Rollater Krukken Andere: …………………………………………………………. Voeding: Dieet: …………………………………………………………………………………………… Gewoon Voorgesneden Gemalen Vloeibaar Eetlust: Goed Matig Slecht 2. Psychische anamnese: Evaluatieschaal van de staat van afhankelijkheid in tijd en ruimte (enkel invullen indien de criteria Tijd en ruimte de score 3 of meer bekomt) GEDRAGSKENMERKEN 1.
VASTSTELLING VAN DE PROBLEMEN
Uitdrukkingsmoeilijkheden
Via spraak en/of gebaren
2.
Verbaal storend gedrag
Roepen zonder reden, en/of anderen storen door roepen en/of schreeuwen 3.
Onwelvoeglijke gedrag
Ongepast gedrag t.o.v. bestek en voeding, ontkleedt zich ten ongepaste tijde, urineert buiten het toilet, spuwen,… 4. Rusteloos gedrag Karakter en omgangsproblemen en/of auto-agressief en/of psychomotorische agitatie, (stapgedrag, vluchtgedrag,…) 5. Destructief gedrag Geweld t.o.v. materialen, voorwerpen uit de omgeving: meubilair, kleding, tijdschriften en/of agressief t.o.v. derden 6. Nachtelijk gedrag Ronddwalen, anderen storen, dag/nacht verwardheid
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.
nooit nu en dan, zelden bijna dagelijks voortdurend, altijd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand nooit nu en dan, zelden bijna dagelijks voortdurend, altijd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand nooit nu en dan, zelden bijna dagelijks voortdurend, altijd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.
nooit nu en dan, zelden bijna dagelijks voortdurend, altijd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand nooit nu en dan, zelden bijna dagelijks voortdurend, altijd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand
1. 2. 3. 4. 5.
nooit nu en dan, zelden bijna dagelijks voortdurend, altijd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand
Score
IDENTIFICATIE VAN DE VERPLEEGKUNDIGE: Datum: Naam en voornaam: Handtekening:
6
Medisch attest in te vullen door de huisarts Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij (naam en adres van de patiënt) …………………………………………………………………………………………………………….medisch te hebben onderzocht en het volgende te hebben vastgesteld: 1. Medisch profiel VOORGESCHIEDENIS: …………………………………………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………………. ACTUEEL: a) Fysisch: Diagnose: ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Algemene validiteit: ………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Functionele beperkingen: Gezicht:…………………………………………………………………….. Gehoor:…………………………………………………………………….. Spraak:…………………………………………………………………….. Andere:…………………………………………………………………….. Continentie:………………………………………………………………………… Voeding:…………………………………………………………………………….. b) Psychisch Gemoedstoestand: ……………………………………………………………….. Oriëntatie in de tijd:……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………. Oriëntatie in de ruimte:…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Oriëntatie naar persoon:…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. Communicatie:……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. Gedrag: …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. c) Sociaal ………………………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………………..…………………… 2. Huidige behandeling Medicatie en dosering: ………………………………………………………………………………………..…………………………… …………………………………………………………..………………………………………………………… ……………………………..……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..…………………………… …………………………………………………………..………………………………………………………… ……………………………..……………………………………………………………………………………… ………………………………………….
7
Dieet: ………………………………………………………………………………………..…………………………… …………………………………………………………..…………………………………… Verpleegkundige zorgen en frequentie: ………………………………………………………………………………………..…………………………… …………………………………………………………..………………………………………………………… ……………………………..……………………………………………………… Kinesitherapie: ………………………………………………………………………………………..…………………………… …………………………………………………………..…………………………………… Logopedie: ………………………………………………………………………………………..…………………………… ……………………………………………………………………………………………….. Andere: ………………………………………………………………………………………..…………………………… …………………………………………………………..…………………………………… 3. Medische antecedenten Ziekten: ………………………………………………………………………………………..…………………………… …………………………………………………………..………………………………………………………… ……………………………..……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………… Operaties: ………………………………………………………………………………………..…………………………… …………………………………………………………..………………………………………………………… ……………………………..……………………………………………………… 4. Verklaring Ondergetekende, bevestigt hierbij dat betrokken patiënt vrij is van besmettelijke ziekten en recent een RX-thorax heeft ondergaan zonder opmerkingen. Datum: …………………….. Stempel:
Handtekening:
8
