Hier is een nieuwe nieuwsbrief. We proberen weer een beeld te geven wat we allemaal gedaan hebben met de voor onderzoek beschikbaar gestelde data. Ook vertellen we over nieuwe plannen: de InterActie DataBase kan een belangrijke bron van aanvullende informatie worden voor langlopende medische onderzoeksprojecten. Zie Trails.
Hardware Het afgelopen voorjaar hebben we een nieuwe computer in gebruik genomen die bestemd is om gebruikt te worden door onderzoekers die willen werken aan projecten vanuit de Interactie database. De oude machine die we hiervoor gebruikten, was al 4 jaar oud. Onze dataverzameling is in die tijd geweldig veel groter geworden, zodat de beperkte schijfruimte en de performance problematisch begonnen te worden. De computers die we kopen zijn in principe van hetzelfde type als die gebruikt worden als Windows-desktop met een AMD of Intel processor. We laten er wel altijd tenminste twee harde schijven inzetten, waarbij een schijf een backup bevat van de belangrijke gegevens op de andere schijf. En we gebruiken Linux in plaats van Windows als besturingssysteem. We hoeven geen nieuwe beeldschermen of toetsenborden te kopen, want we communiceren met de databasecomputers via netwerkkabels.
Data We hebben kortgeleden een korte enquête gestuurd naar alle apotheken waarvan wij gegevens krijgen. Voor elke apotheek apart hebben we lijstjes gemaakt van niet-herkende knmpnummers en van patientnummers die onwaarschijnlijk veel receptregels verstrekt krijgen. Beantwoorden van de enquête kan ons helpen de kwaliteit van onze dataverzameling verder te verbeteren. We hebben al een flink aantal enquêtes teruggekregen. We hopen dat iedereen meedoet. Leveren van gegevens Jullie kennen waarschijnlijk de termen Ezorg of E-healthnet al wel. Deze netwerken bieden aan gezondheidszorgwerkers de mogelijkheid om op een veilige manier onderling gegevens uit te wisselen. We zijn aan het onderzoeken of wij deze infrastructuur kunnen gebruiken voor het veilig aanleveren van apotheekgegevens voor IADB. Prevend De eerste Prevend geneesmiddelen database is klaar. Voor de IADB verzamelen wij eigenlijk dezelfde data als voor de Prevend database. Daarom hebben wij besloten om de gegevens voor dit onderzoek uit de IADB te halen. We hebben er veel moeite voor gedaan om alle patiënten terug te vinden en te koppelen aan de juiste gegevens van de InterActie DataBase. Na het koppelen hebben we een nieuwe database voor Prevend gemaakt.
Colofon: De InterActie DataBank is een samenwerkingsverband van de basiseenheid Sociale Farmacie, Farmacoepidemiologie en Farmacotherapie (SFF) van de RU Groningen met een aantal apotheken in Noord en Oost Nederland. De apotheken leveren hun aflevergegevens geanonimiseerd aan SFF ten behoeve van onderzoek en onderwijs op de vakgebieden sociale farmacie, farmacoepidemiologie en farmacoeconomie. Apothekers uit de deelnemende apotheken zijn actief betrokken bij dat onderzoek en onderwijs. De databank bevat momenteel gegevens van 53 apotheken (totale populatie ca. 500.000 mensen) over de jaren 1994 t/m 2003, in totaal ca. 30 miljoen receptregels. Eindredactie van deze nieuwsbrief: Paul van den Berg, tel: 050-3633331/3637576, fax: 050-3632772, email:
[email protected]
Bij de vergelijking van de ‘oude’ Prevend database en de gegevens in de IADB bleek dat er kleine verschillen waren. Op dit moment ontbreken er nog een klein
aantal patiënten. We proberen ook deze nog terug te vinden. Daarom hebben we de afgelopen tijd alle Groninger apotheken nog eens bezocht
Saskia Luiken, Marika Sommen, Evelyn Vlassak, Fokaline Vroom en Lolkje de Jong-van den Berg Het gebruik van geneesmiddelen rondom de zwangerschapsperiode blijft altijd een punt van discussie. Niet behandelen versus wel behandelen of misschien anders behandelen, zijn vragen die per individuele patiënt beantwoord moeten worden. Toch is men het er over eens dat het gebruik van geneesmiddelen bij een bestaande kinderwens, dus voor de conceptie, tijdens de zwangerschap zelf en in de lactatieperiode zoveel mogelijk beperkt dient te worden. Alleen als farmacotherapie noodzakelijk is, dient men gebruik te maken van geneesmiddelen. De keuze valt dan meestal op geneesmiddelen waar al relatief veel ervaring mee is, en waar geen schadelijke effecten van bekend zijn. In een aantal gevallen is het zelfs onverantwoord om te stoppen met de geneesmiddelen, bijvoorbeeld bij diabetes- en epilepsiepatiënten.
zoals in het ideale geval, 280 dagen nodig. In deze studie is daar echter geen rekening mee gehouden en is er alleen gekeken naar de berekende trimesters. Het gebruik is in kaart gebracht in de 4 trimester voor de theoretische conceptie, de 3 trimesters van de zwangerschap en de 3 trimesters na de geboorte van het kind. Tijdens en rondom de zwangerschap worden veel vitamines, waaronder foliumzuur, en ijzerpreparaten gebruikt. Daarom hebben we de analyses gedaan inclusief en exclusief ijzer, foliumzuur en vitamines. In figuur 1 (pag. 3) is te zien dat het geneesmiddelgebruik daalt in het trimester voordat de conceptie plaatsvindt. Het eerste trimester van de zwangerschap laat een relatief laag geneesmiddelgebruik zien en vanaf het tweede trimster van de zwangerschap is een toename waar te nemen, zowel bij alle recepten inclusief als alle recepten exclusief. De waargenomen toename in het eerste trimester na de bevalling kan mogelijk worden toegeschreven aan een toename van het gebruik van ijzer na de zwangerschap en aan het wederom starten van de anticonceptie pil.
Een drietal studenten, Saskia Luiken, Marika Sommen en Evelyn Vlassak hebben tijdens een kort keuzeproject in de IADB gekeken naar het gebruik van geneesmiddelen rondom en tijdens de zwangerschap. Naast het gebruik van geneesmiddelen in het algemeen, hebben ze ook gekeken naar de specifieke groepen; DMARD’s, anti-epileptica en foliumzuurantagonisten.
DMARD’s, anti-epileptica en foliumzuurantagonisten Het gebruik van DMARD’s, antiepileptica en foliumzuurantagonisten neemt tijdens de zwangerschap, met name in het eerste trimester, af. Dit is vooral bij de DMARD’s en foliumzuurantagonisten goed te zien en alhoewel ook het gebruik van antiepileptica afneemt, is deze afname minder sterk. Het gebruik na de
Resultaten In de IADB zijn alle zwangere vrouwen geselecteerd. Dit was mogelijk doordat de geboortedatum van 1 het kind gekoppeld is aan de moeder . Daardoor is de geboortedatum bekend en theoretisch zouden dan de verschillende trimesters berekend kunnen worden. Echter, de natuur gaat altijd zijn eigen gang en niet elke zwangerschap heeft, 2
zwangerschap neemt bij de DMARD’s en anti-epileptica toe. Bij de foliumzuurantagonisten zien we een de toename optreden in het 3 trimester van de zwangerschap maar een afname wordt waargenomen in het eerste trimester na de bevalling. Vooralsnog kan voor die laatste waarneming geen verklaring worden gevonden.
Door de beperkt tijd die de studenten hadden, kunnen we voor het moment niet meer laten zien. Maar deze studie zal zeker een vervolg krijgen. 1. Schirm E, Tobi H, de Jong-van den Berg LTW. Identifying parents in pharmacy data: a tool for the continuous monitoring of drug exposure to unborn children. J Clin Epidemiol. 2004 Jul;57(7):737-41.
Figuur 1. Percentage vrouwen dat geneesmiddelen gebruikt voor, tijdens en na de zwangerschap 100 90 80
% vrouwen
70 60 50 40 30 20 10 0 Trimester Trimester- Trimester- Trimester- Trimester Trimester Trimester Bevalling Bevalling Bevalling -4 3 2 1 1 2 3 trimester trimester trimester 1 2 3
alle recepten inclusief ijzer, foliumzuur en vitamines
! '
"
alle recepten exclusief ijzer, foliumzuur en vitamines
"
"
(
"
Op 21 september hebben we de eerste bijeenkomst gehad van de cursus ‘FPZ en hormoongebruik onder oudere vrouwen’. Er namen 6 apothekers van de IADB deel aan de cursus. De apothekers hadden vooraf twee artikelen opgestuurd gekregen met daarbij een aantal vragen. Dat vormde het uitgangspunt voor de discussie over de veiligheid van hormoongebruik onder oudere vrouwen. Adrianne Faber heeft een theoretische onderbouwing gegeven over de opzet van onderzoek en het kritisch lezen van
#$ % & )
artikelen. Linda Loskamp (student) presenteerde gegevens over het hormoongebruik in de eigen apotheken. Vervolgens hebben we gesproken over de mogelijke opzet van een interventie met als doel het gebruik van hormonen onder oudere vrouwen te verminderen. De volgende vragen kwamen aan bod: Hoe zou een bespreking in het FTO eruit moeten zien; over welke periode kan het worden geïmplementeerd; wie gaan we hierbij betrekken; op welke leeftijdsgroep
3
gaan we ons richten; hoe kan het worden geëvalueerd. Iedere apotheker maakt nu een plan en stuurt dat naar ons waarop wij vervolgens weer reageren. Op 16 november willen
we voor de tweede keer bij elkaar komen om implementatie en evaluatie verder te bespreken.
* !
Cornelis Boersma
"
+
In de vorige nieuwsbrief werd geschreven over het onderzoek naar de gebeurtenissen rond het aflopen van de patenten op ranitidine (Zantac®), fluoxetine (Prozac®) en enalapril (Renitec®). Als vervolg op dit onderzoek is gekeken naar omeprazol en simvastatine waarvan het patent recenter afliep (respectievelijk april 2002 en mei 2003). Voor omeprazol, het Losec® (protonpompremmer (PPR)) en simvastatine, het Zocor® (Statine), is gekeken of de hypothese klopt dat er ook na patentverloop geen (overbodige) substitutie naar duurdere middelen was. Gedurende de periode 1999-2003 werd per kwartaal gekeken hoeveel patiënten een PPR en/of een statine kregen afgeleverd. Daarnaast is gekeken naar het proportionele gebruik van omeprazol en simvastatine binnen respectievelijk de groep PPRs en statines. Voor zowel omeprazol en simvastatine is ook het proportioneel gebruik per handelskanaal in kaart gebracht, om zodoende de substitutie naar generieke producten te visualiseren. Verreweg de meeste patiënten bleken omeprazol afgeleverd te krijgen en slechts een kleiner deel van de patiënten ontving gedurende de studieperiode één van de andere beschikbare PPRs (pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Onder de PPR-gebruikers was een proportionele daling van het aandeel omeprazol in de groep PPRs waar te nemen. Deze daling lijkt niet te zijn beïnvloed door het aflopen van het patent van omeprazol. Na het aflopen van het patent van omeprazol is het gebruik van het merkgeneesmiddel aanzienlijk
verminderd. De generieke substitutie komt tot boven de 80%. Bij nieuwe gebruikers ligt dit percentage in het laatste kwartaal van 2003 rond de 97%. In de studieperiode krijgt een toenemend aantal patiënten een statine afgeleverd. Ook bij simvastatine is een stijging in gebruik waar te nemen. Deze daling is echter wel minder als bij de totale groep statines. In het gebruik van simvastatine als proportie van het statine gebruik was een dalende trend waarneembaar, welke niet door het aflopen van het patent beïnvloed lijkt te worden. Naast de dalende trend is een duidelijke stijging te zien bij zowel pravastatine, atorvastatine en het in 2002 nieuw geïntroduceerde rosuvastatine. Waar het aandeel simvastatine in 1999 nog groter is dan het gezamenlijk aandeel van pravastatine en atorvastatine in de groep statines, is dit in 2003 omgedraaid. Na het aflopen van het patent op simvastatine steeg het aandeel van de simvastatine-gebruikers dat een generiek product krijgt afgeleverd tot boven de 80%. Bij nieuwe gebruikers is dit effect nog sterker aanwezig. Het toenemende gebruik van zowel de totale groep PPRs en statines en de grootste aandeelhouders – wat betreft het gebruik van deze middelen – wijzen erop dat er geen (overbodige) resubstitutie ofwel substitutie naar duurdere geneesmiddelen heeft plaatsgevonden. Na het aflopen van het patent van zowel omeprazol als simvastatine vond er juist een hoog percentage (>80%) substitutie naar generieke (veelal goedkopere) middelen plaats.
4
,
Hilde Tobi Voor het onderzoek op het gebied van medicatie bij kinderen haken wij aan bij TRAILS dat staat voor Tracking Adolescents’ Individual Lives Survey als de IADB Raad van Toezicht daarmee akkoord gaat. Het hoofddoel van TRAILS is bij te dragen aan het begrip van de ontwikkeling en het verloop van psychopathologie, alsook de onderliggende etiologische mechanismen. Het TRAILS consortium bestaat uit onderzoekers van verschillende universiteiten en disciplines. Penvoerders zijn Prof. dr. F. Verhulst (Kind- en jeugdpsychiatrie, Erasmus Medisch Centrum), Prof dr. J Ormel (Psychiatrie en gedrags en cognitieve neurowetenschappen, RuG) en Prof. Dr. R Minderaa (Kind- en Jeugdpsychiatrie RuG, ACCARE). Omdat de incidentie van emotionele en gedragsproblemen accelereert in de adolescentie, volgt TRAILS een cohort Nederlandse preadolescenten (10-12 jaar) tot zij de leeftijd van 25 jaar hebben bereikt. In het project wordt een keer per 2 jaar data verzameld op verschillende determinantendomeinen en uitkomsten. Hierbij wordt gebruik gemaakt van verschillende informatiebronnen (het kind zelf, de ouder, docent, klasgenoten) en verschillende methoden (zelfrapportage, persoonlijke interviews, (neuro)cognitieve testen en biologische parameters). We hopen hier binnenkort ook voor een deel van de kinderen de apotheek als bron van informatie aan te kunnen voegen. Eigenlijk bestaat TRAILS uit 2 cohorten: een bevolkingscohort van ca. 2200 kinderen en een klinisch cohort van ca. 600 kinderen met een verhoogd risico op de ontwikkeling van psychopathologie omdat zij in de eerste tien levens jaren behandeld zijn door de academische kind- en jeugdpsychiatrische kliniek ACCARE, in Groningen. De bevolkingscohortdeelnemers zijn geworven in vijf gemeenten in het
Noorden van het land. Aan alle ouders van kinderen op de participerende scholen geboren tussen oktober 1989 en september 1990, werd een brief met informatie brochures gestuurd. De eerst “baseline” survey onder deze kinderen liep van maart 2001 tot oktober 2002, en de tweede is bijna afgerond. Het tweede cohort is bedoeld als verrijking van het eerste omdat daar de incidentie en prevalentie van psychosociale problematiek (natuurlijk) relatief laag is. Het tweede cohort wordt momenteel geworven onder kinderen die al een keer bij de kind- en jeugdpsychiatrische polikliniek zijn geweest. Toegevoegd aan de stapel enquêtes is de vraag of ouders (en kind) toestemming geven aan de onderzoekers om gegevens uit de apotheek te halen, en zo ja bij welke apotheek de medicatie mag worden opgevraagd. We denken dat ongeveer 600 kinderen uit TRAILS hun medicatie verkrijgen uit apotheken die bij de IADB zijn aangesloten. Door het verbinden van de apotheekgegevens aan de andere (klinische) informatie komen we dichter bij antwoorden op vragen als: komt de medicatie bij de kinderen die het nodig hebben, zijn bepaalde medicatiepatronen zo sterk verbonden aan bepaalde pathologie dat je dat medicatiepatroon als proxy voor die pathologie zou kunnen gebruiken. Omdat het cohort lang wordt gevolgd zijn ook vragen interessant als: gaat de medicamenteuze behandeling van bepaalde somatiek vaak samen of preludeert dat op (de medicamenteuze behandeling van) bepaalde psycho- en sociopathologie, en vice versa. Ook kunnen we zo beter zicht krijgen op de lange termijn gevolgen van verschillende medicamenteuze behandelingen. Kortom, we denken dat we door participatie aan TRAILS een aantal relevante vragen omtrent medicijnen bij kinderen beter kunnen beantwoorden!
5
#$ % & Klok RM; Van Der Veen WJ; Van Der Werf GT; Van Den Berg PB; Brouwers JRBJ; Postma MJ Pharmacoeconomics of Gastrointestinal Drug Utilisation Prior and Post Helicobacter pylori Eradication HELICOBACTER 2004; 9(1): 87-91 Schirm E, Tobi H, de Jong-van den Berg LTW Indentifying parents in pharmacy data: a tool for the continuous monitoring of drug exposure to unborn children. J Clin Epidemiol 2004; 57: 737-741. Schirm E, Pedersen L, Tobi H, Nielsen GL, Sorensen HT, de Jong-van den Berg LTW Drug use among fathers around time of conception: two register based surveys from Denmark and The Netherlands. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13: 609-613. Tobi H, van den Heuvel NJN, de Jong-van den Berg LTW Does uncollected medication reduce the validity of pharmacy dispensing data? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13: 497-500. Schirm E, Meijer WM, Tobi H, de Jong-van den Berg LTW Drug use by pregnant women and comparable non-pregnant women with reference to the Australian classification system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (EJOGR) 2004; 114: 182-8. Rijcken CAW, Tobi H, Vergouwen A, de Jong-van den Berg LTW The refill rate of antipsychotics: an easy and inexpensive method to monitor patients’ compliance by using computerised pharmacy data. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13: 363-70. Schirm E, Monster TBM, de Vries R, van den Berg PB, de Jong-van den Berg LTW, Tobi H How to estimate the population that is covered by community pharmacies? An evaluation of 2 methods using drug utilisation information. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13: 173-179. De Jong JCF, van den Berg PB, Tobi H, de Jong-van den Berg LTW Interactie vertienvoudigd kans op bijwerkingen: combinatie van SSRI’s met NSAID’s vergroot kans op maagbezwaren. Pharm Weekbl 2004; 139: 451-455.
6
