Darian Leader, Wat is waanzin?
22. Juist nu is het van belang dat we erkennen dat dit type psychose bestaat en de structuur ervan onderzoeken, en wel om een aantal redenen. Het draagt ertoe bij dat waanzin van zijn stigma wordt ontdaan, omdat de automatische associatie met buitensporig en gevaarlijk gedrag zal vervagen. En het inzicht dat mensen krankzinnig kunnen zijn zonder het ook te worden, en een normaal leven kunnen leiden, zal grote gevolgen hebben voor de hulp aan degenen wier waanzin wél tot uitbarsting is gekomen. Als we weten waardoor iemand stabiel blijft en de vernietigendste, pijnlijkste verschijnselen van psychose kan vermijden, biedt dat een handvat voor de behandeling van mensen bij wie de waanzin wel actief is geworden 25. Dit verdwijnen van wat in de ogen van de eerste clinici de meest voorkomende vorm van psychose was, wordt nog bevorderd door het feit dat mensen hun waangedachten doorgaans geheimhouden. Zoals een van Manfred Bleulers patiënten het uitdrukte:’In mijn wereld ben ik almachtig, in de uwe gebruik ik diplomatie’. Weinig clinici zullen tegenwoordig nog de oude psychiatrische categorie van de geslotenheid kennen, die beschreef op welke manieren onderwerpen vermeden en verzwegen kunnen worden. Toch blijkt wanneer je langdurig werkt met een psychotische patiënt steevast dat heel veel niet direct wordt onthuld als het al ooit gebeurt. De Clérambault kon spreken van die stiltes die het kenmerk zijn van de waan en de psychiaters aan het begin van de twintigste eeuw waarschuwden dat men die geslotenheid niet moest aanzien voor remissie (het afnemen van de waan). Bleuler had het over de dubbele boekhouding van de psychoticus: hij weet dat de meeste mensen zijn ideeën en overtuigingen niet zullen begrijpen en houdt ze dus zorgvuldig verborgen, ook in een vertrouwelijke, hem goedgezinde omgeving. (...) Bedenk dan eens hoe weinig je tegenwoordig van een patiënt te weten komt in een sessie van een uur met een vragenlijst. Het succes van veel moderne therapieën wordt zelfs afgemeten aan de mate waarin een patiënt zijn psychose kan maskeren, zich kan schikken in de verwachtingen van anderen en eraan kan voldoen. We missen dan echter wat je kunt leren uit gesprekken over een langere termijn:niet een uurtje per maand, maar vaak een dialoog die zich over jaren, soms zelfs tientallen jaren, uitstrekt. Het is veelzeggend dat er sinds eind negentiende eeuw vrijwel geen literatuur meer over geslotenheid is verschenen, alsof we steeds minder willen weten over wat onze patiënten belangrijk vinden.
30. Een waan kan dus een manier zijn om te doorgronden wat je meemaakt, waarbij je heel je deductieve vermogen inzet om een antwoord te vinden. Om met G.K. Chesterton te spreken: een gek heeft alles verloren behalve zijn verstand. Zulke redeneringen worden maar zelden rondgebazuind; je houdt ze voor je. In tal van andere door de eerste psychiaters besproken ziektegevallen zien we uiterst capabele, intelligente en welbespraakte patiënten die in alle stilte mystieke, seksuele of religieuze wanen koesterden, of ervan overtuigd waren dat ze werden achtervolgd. Deze ingetogen gevallen ondergroeven de theorie die waanzin beschreef als organisch en psychologisch verval, maar kregen in de loop van de twintigste eeuw steeds minder aandacht. De studie ervan verhuisde van de algemene psychiatrie naar existentiële, fenomenologische en lacaniaanse psychoanalyse en psychiatrie. Hoe valt die ontwikkeling te verklaren, na alle aandacht die deze vormen van psychose in een eerder stadium ten deel was gevallen? Daarop zijn drie antwoorden. Ten eerste het lot van de diagnostische categorie paranoia, het duidelijkste voorbeeld van stille waanzin. Ten tweede het effect van de farmacologie op het landschap van de geestelijke gezondheid. Ten derde de radicale herziening van diagnostische procedures in de biologische psychiatrie van de jaren 80, die op doeltreffende wijze het betekenisprobleem uit het psychoseonderzoek heeft gewist. Deze drie factoren zouden ertoe leiden dat de studie van de alledaagse psychosen die ooit zo evident scheen voor de psychiatrie van begin twintigste eeuw, naar de achtergrond verdween. Hoewel er een kentering ophanden lijkt, mede door recente onderzoeken naar psychotische verschijnselen zoals het horen van stemmen onder de algemene populatie, schatten de prevalentiecijfers, die schommelen tussen de twee en dertig procent, de frequentie en de onzichtbaarheid van stille waanzin te laag. 38. Veel van de eerste onderzoeken naar fysieke therapieën als elektroshocks en metrazol lieten een duidelijk verband zien tussen hun effectiviteit en de psychologische betekenis die zowel patiënt als arts eraan hechtten. Ondanks de sterk uiteenlopende methoden kwamen de resultaten verrassend overeen. Ze waren gecorreleerd aan de vraag of ze werden gehanteerd door een therapeut die er grote verwachtingen van had, of door iemand die ze als routineprocedure zag. Een van de belangrijkste lessen van die eerste studies wordt maar al te vaak vergeten: de lichamelijke gevolgen van de verschillende shock therapieën waren min of meer dezelfde als die van een emotionele shock. Dat duidde erop dat niet de details van de fysieke
procedure van belang waren, maar het effect dat deze op de patiënten had wat de procedure voor hen betekende. (....) Er is weinig reden om te betwijfelen dat dit ook nu nog opgaat. Medicijnen worden niet in een vacuum toegediend: ze maken deel uit van interacties die hun uitwerking hebben op de patiënt. De bewering dat medicijnen werken zegt niet veel, aangezien wát ze precies doen, nogal varieert. Wat dat betreft is het succesverhaal wellicht meer een kwestie van pr dan van wetenschappelijke vooruitgang. Merkwaardig genoeg was de eerste generatie antipsychotica niet het resultaat van doelgericht onderzoek. Ze kwamen alle voort uit toevallige ontdekkingen: chloorpromazine werd als kalmerend middel bij anesthesie gebruikt, reserpine bij verhoogde bloeddruk, iproniazide werd toegepast als euforiserend middel bij de behandeling van tbc, en het uraatzout van lithium om proefkonijnen voor het experiment te sederen. Clinici merkten de kalmerende, afstompende effecten van de medicijnen op en overwogen toen ze toe te passen als antipsychotica. Deze verdovende kwaliteiten werden vervolgens in de markt gezet met retoriek die woorden als kuur en therapie bevatte. Historici hebben aangetoond dat de pr-vleugels van de farmaceutische bedrijven chemische dwangmiddelen behendig transformeerden tot precisiebehandelingen. De boodschap was duidelijk: hier hadden we dan eindelijk de remedies waarop de psychiaters al die jaren in de wildernis hadden gewacht. 40. In de Verenigde Staten begon men patiënten naar particuliere verzorgingsklinieken te sturen toen de nieuwe Medicaid- en Medicare- wetten van de jaren 60 voorzagen in subsidies voor alternatieve zorg. Sociale wetgeving regelde invaliditeitsuitkeringen, zodat de ziekenhuizen nog meer patiënten konden afvoeren naar pensions en begeleid wonen projecten. Dat gebeurde allemaal zon tien jaar na de komst van chloorpromazine en de eerste neuroleptica wat het verband tussen oorzaak en gevolg dat gewoonlijk tussen beide wordt gelegd, enigszins relativeert. Het mag dan waar zijn dat vanaf halverwege de jaren 60 tot het eind ervan steeds meer patiënten naar de wijk verhuisden, er belandden ook steeds grotere aantallen psychotische patiënten in de gevangenis of op straat. Was dat nu echt een beter alternatief dan klinieken? Het aantal mensen met de diagnose psychose is nu bovendien vervijfvoudigd, ondanks de ontdekking van de effecten van chloorpromazine en haar opvolgers. In de jaren 60 veranderde de medicijnwetgeving ook ingrijpend: van elk nieuw chemisch middel moesten nu de werkzame bestanddelen, de nagestreefde effecten en de periode die nodig was om ze te bereiken worden gespecificeerd. Dat leidde tot een nieuw soort oppervlakkige precisie. Via
kostbare tests moest worden aangetoond dat een medicijn effectiever was dan een placebo en beter zou werken dan andere medicijnen voor dezelfde doelgroep van patiënten. En de contouren van de ziekten die ze beweerden te behandelen moesten precies worden aangegeven. In zo’n landschap, daar zijn de historici van de psychiatrie het wel over eens, werden de nieuwe diagnostische categorieën voornamelijk door de geneesmiddelenindustrie gecreëerd. Elke nieuwe categorie bracht haar eigen medicatie mee, waarmee weer een nieuw gat in de markt werd geschapen. Deze verschuiving had belangrijke consequenties, die griezelig exact door de historici waren voorspeld. De middelen werkten in op de zichtbare, ontwrichtende symptomen van psychose, en geleidelijk werd de ziekte die ze moesten behandelen geherdefinieerd naar de effecten ervan. In plaats van het middel te zien als de sleutel die de ziekte moest ontsluiten, werd de ziekte omschreven als datgene waarop de sleutel paste, een beetje zoals het glazen muiltje van Assepoester. Een van mijn patiënten moest kortgeleden naar een psychiater en informeerde aan het eind van het consult naar de diagnose. De psychiater antwoordde dat hij daarvoor zijn reactie op de medicijnen moest afwachten. Dat was exact wat historici hadden voorspeld dat zou gebeuren. De vraag is, zoals de antropoloog Andrew Lakoff opmerkt, niet: Is dit een geval van bipolaire stoornis of schizofrenie? maar: Is dit een responsprofiel voor lithium of voor olanzapine? De medicijnen waren de ziekte gaan definiëren: het ging er niet meer om een medicijn te vinden dat paste bij een ziekte, maar om een ziekte te vinden die paste bij een medicijn. Deze nieuwe nadruk op geneesmiddelen en hun vermogen te bepalen wat feitelijk de ziekte was, veranderde de richting van het onderzoek: dat verschoof naar de symptomen waarbij het effect van de middelen zichtbaar was. Dat hield in dat men de stille vormen van waanzin, waaraan de eerste psychiaters zoveel belang hechtten, veronachtzaamde; de meeste van deze gevallen kenden tenslotte geen overduidelijke symptomen en behoefden geen medicatie. Het staat vast dat de meeste hedendaagse psychiaters niet de diagnose psychose zouden stellen voor de gevallen die de eerste psychiaters en de lacanianen van deze tijd als nog niet geactiveerde psychose zagen, en wel om de eenvoudige reden dat hun geleerd is psychose als iets anders te zien, namelijk als een beperkte reeks verschijnselen gekoppeld aan zichtbare reacties. 49. Als we dit erkennen, kunnen we waanzin niet meer reduceren tot uiterlijke, opvallende verschijnselen. Dan is het denken niet meer chaotisch, maar volgt
het een logica die vaak zelfs bij gezonden van geest ontbreekt. Je kunt geen diagnose stellen op basis van een classificatie van uiterlijke gedragingen; dat kan alleen door te luisteren naar wat betrokkenen te zeggen hebben over wat er in hun leven is voorgevallen; door het standpunt van waaruit ze hun verhaal vertellen serieus te nemen, evenals de logica die ze zelf hebben ontwikkeld. In deze traditie staan normaliteit en waanzin niet tegenover elkaar, maar op n lijn. Maar wat is waanzin dan? Welke begrippen hebben we nodig om waanzin te definiëren? En als je waanzin niet tegenover normaliteit kunt plaatsen, tegenover wat dan wel? 51. Het is het eenvoudigst om te beginnen met het begrip afweer. Freud betoogde in zijn vroege werk (uit de jaren negentig van de negentiende eeuw) dat de meeste aspecten van het menselijk lijden verband houden met de wijze waarop we ons verweren tegen storende gedachten of beelden. Als we een traumatische situatie meemaken of er een onverteerbare gedachte bij ons opkomt, hebben we de neiging daar iets aan te doen. We kunnen die situatie of gedachte niet in ons bewustzijn houden, waar ze ons zou blijven dwarszitten, en proberen haar dus te transformeren. De meest voor de hand liggende manier is domweg te vergeten dat het ooit gebeurd is. We gebruiken geheugenverlies voor wat we te ondraaglijk vinden om te onthouden. Dat kennen we allemaal uit ons dagelijkse leven: de ergernissen of ruzies die je snel uit je geheugen wist. 56. Hoe valt dit verschil tussen neurose en psychose te verklaren? Volgens Freud kende de psychose een veel krachtiger afweermechanisme: het is alsof de onverteerbare gedachte met zon kracht van het bewustzijn wordt afgesplitst dat ze van buitenaf terugkomt. Verdringing vindt tenslotte altijd maar gedeeltelijk plaats: ze laat symptomen achter, aan de hand waarvan men vervolgens de verdrongen zaken kan opsporen. Maar bij psychose gebeurt volgens Freud iets radicalers. Hier worden verstorende ideeën of ervaringen niet gewoon vergeten, of de emotionele lading ervan verschoven: ze worden eenvoudig uitgewist. De psychoticus doet alsof ze niet bestaan, alsof ze uit zijn psyche verbannen zijn. Zoals Freud het in 1894 uitdrukte: (...) vorm van afweer, die erin bestaat dat het Ik de onverdraaglijke voorstelling samen met haar affect verwerpt en zich gedraagt, alsof de voorstelling zich nooit aan het Ik had voorgedaan. Maar vanaf het moment dat dit is gelukt, verkeert de patiënt in een psychose.’ De sleutel lag voor Freud niet in de inhoud van de verstorende voorstelling, maar in het mechanisme van de verwerping ervan ‘Verwerfung’, een term die Lacan vertaalt als ‘forclusion’ (buitensluiting)
58. De verspreking van de neuroticus en de hallucinatie van de psychoticus kunnen we hier tegenover elkaar plaatsen. Als neurotici zich verspreken, voelen ze zich gegeneerd en verantwoordelijk, omdat ze inzien dat de verspreking van henzelf afkomstig is. In de psychotische hallucinatie echter, komt het verstorende element van buiten: het ligt niet aan ons, maar aan de Ander. Het komt niet van binnen maar van buiten: niet wij spreken ondanks onszelf, zoals bij de neurotische verspreking het geval is, maar de Ander spreekt ons rechtstreeks toe. Wij projecteren volgens Freud een voorstelling buiten ons of splitsen haar radicaal en onverbiddelijk af, zodat we volstrekt niet meer beseffen dat we er zelf de bron van zijn. Het lijkt onmogelijk de verworpen voorstelling in ons op te nemen. Of we erkennen wel dat we zelf de bron zijn, maar dan door ons ik te splitsen: ik ben het niet, maar een wezensvreemd biologisch proces in mij. (...) Verdringing werkt bij dingen die al gesymboliseerd en gestructureerd zijn, die al gedacht zijn, maar dit extreme verwerpingsmechanisme laat zelfs geen begin van opneming toe. Bij de psychoticus krijgt het verworpen element niet eens toegang tot zijn geestelijke wereld; symbolisering lijkt uitgesloten. Het is een onverwerkbare betekenis, iets dat niet kan worden gedacht. Zonder plaats in het onbewuste wordt het een lege plek in zijn denken of keert het, in sommige gevallen, van buitenaf terug als een hallucinatie, die volstrekt vreemd lijkt aan zijn denken 63. Lacan meende dat deze drie dimensies tezamen - taal, het visuele beeld en het lichaam - ons leven stabiliteit geven en onze realiteitszin vestigen. Als ze uiteenvallen, kan elk van die drie ons leven ontwrichten en kapotmaken. Hij noemde deze registers het symbolische, het imaginaire en het reële. Het symbolische is de wereld van taal en wet, het imaginaire is het lichaamsbeeld en het reële het libidineuze leven van het lichaam, de ziekelijke opwinding en prikkeling die ons belagen. Hoe zijn ze met elkaar verbonden? En wat is het verband met de psychose zelf? 85. In een psychose werkt de vadermetafoor echter niet, zoals we zullen zien, en is de fallische lens niet aangebracht. Dat leidt dikwijls tot een soort superafstemming, waarin de patiënt de stemmingen en gedachten van de therapeut griezelig goed aanvoelt. Zoals een van mijn psychotische patiënten het uitdrukte: Het verschil tussen mij en een neuroticus is dat een neuroticus
zijn eigen problemen op jou projecteert, terwijl ik gewoon weet wat jij denkt en voelt. Hoewel waanzin vaak wordt gedefinieerd als te weinig contact met de werkelijkheid, gaat het juist om, zoals psychiater Eugne Minkowski opmerkte, te veel contact met de werkelijkheid. 89. We hebben gezien dat het oedipuscomplex tot drie belangrijke uitkomsten leidt. Het creëert een nieuwe betekenis, het geeft het libido van het lichaam een plaats en het schept afstand tussen kind en moeder, zodat het kind niet meer het exclusieve object van de moeder is. Als we deze processen onderkennen, komen veel van de klinische verschijnselen van een psychose ineens in perspectief te staan. Dan zien we ze niet meer als tekenen van stoornis, chaos of ineenstorting, maar als pogingen deze drie elementaire problemen op te lossen: hoe geef je betekenis aan je eigen werkelijkheid, hoe veranker je het libido van je lichaam en hoe schep je een veilige afstand tot de Ander? 92. Al ruim anderhalve eeuw weten psychiaters, van Lasgue en Bleuler tot Lacan, dat wat algemeen als symptomen ván waanzin werden beschouwd, in feite reacties óp waanzin zijn. De meest opvallende en luidruchtige verschijnselen van psychose, aldus Freud, zijn pogingen tot herstel of genezing. Waanvorming is in zijn ogen geen primair symptoom van een psychose maar een poging tot zelfgenezing: de waan wordt als een pleister aangebracht op de plaats waar een scheur was ontstaan in de relatie van het ik tot de buitenwereld. Wat wij beschouwen als iets ziekelijks, is in werkelijkheid de poging tot herstel, een reconstructieproces. Als er een gat valt in je wereld, biedt waanvorming reparatie door in een betekenis te voorzien: die auto's rijden langs om me te bespioneren, die gordijnen bewegen omdat er een afluisterapparaat achter zit, de vriend die me vandaag anders begroette speelt onder een hoedje met mijn achtervolgers. Waanvorming is dus eerder een positief dan een negatief verschijnsel, eerder een poging tot genezing dan iets ziekelijks, ook al zal ze nogal eens falen in haar opdracht. Voor Freud draait een groot deel van de psychose om reconstructie, het streven de werkelijkheid te herscheppen of het contact ermee te herstellen. Door het merkwaardige karakter van wanen zou je eerder aan het tegenovergestelde denken, maar de genezende functie ervan is dikwijls evident. 96. Terwijl we de psychoticus het ene moment alle moeite zien doen om een betekenis te ontdekken, om niet alleen de betekenis van woorden te
ontcijferen en bloot te leggen maar ook de geheime relatie tussen dingen, probeert hij het volgende juist te ontsnappen aan een betekenis die te gefixeerd, te opdringerig is geworden. In een neurose wordt de betekenis vastgelegd en begrensd door de vaderfunctie, in de psychose gebeurt dat niet. Vandaar het zoeken naar een alternatief, een code of een formule of zelfs een accessoire, dat orde en betekenis brengt in de wereld. Zoals Lewis Hill zei: ‘Schizofrenen zijn in vergelijking met andere mensen uitermate serieus en geïnteresseerd in de betekenis van dingen. Ze zijn op zoek naar een verenigend element, een soort vrede, symmetrie of harmonie in de wereld. En aangezien dat in de echte wereld niet te vinden is, zoeken ze het elders’. Welke vormen kan een psychose aannemen? In sterk contrast met het almaar groeiende aantal diagnoses dat de markt nu overspoelt, houden lacanianen het sober. In plaats van de 360 etiketten van DSM erkennen zij maar drie elkaar wederzijds uitsluitende psychische structuren - neurose, psychose en perversie - en binnen de psychose nog eens drie: paranoia, schizofrenie en melancholie; de indeling van autisme en manische depressie is onderwerp van discussie. Deze diagnoses zijn ontleend aan de klassieke, niet aan de hedendaagse psychiatrie, en kunnen een heel andere betekenis hebben dan die waarmee de professionele lezer van nu vertrouwd is. 98. In hun streven naar nauwkeurigheid brachten psychiaters nieuwe onderscheidingen aan: zo had je schizomanie, schizonoia en schizothymie, om er maar een paar te noemen. Aangezien deze nieuwe categorieën zich steeds verder afsplitsten van het oorspronkelijke begrip, kon de Duitse psychiater Karl Jaspers opmerken: ‘Net zoals de kringen die regendruppels in het water maken eerst klein en goed zichtbaar zijn en dan steeds groter worden, elkaar opslokken en verdwijnen, zo komen er van tijd tot tijd in de psychiatrie ziekten op die zich voortdurend uitbreiden, tot ze aan hun eigen omvang ten onder gaan.’ 105. De ene paranoïcus komt gelaten of kalm over, de andere is altijd bezig en bewerkstelligt niet zelden grote maatschappelijke veranderingen. Neurotici zijn geen actievoerders en koesteren liever de fantasie dat iemand anders hun leven voor hen zal regelen. Neurotici vermijden risico's, maar paranoïci steken hun energie in de zaken waarin zij geloven; aan hen danken we zowel de beste als de slechtste veranderingen in onze maatschappij. Omdat het hun missie is de waarheid te verkondigen en wandaden of slechtheid aan de kaak te stellen, doen ze vaak veel goeds en kan hun waanidee, zoals eerder gezegd, geheel stroken met de waarheid.
De Hongaarse arts Ignaz Semmelweiss redde miljoenen levens met zijn vaststelling dat gebrekkige hygiëne in de kraamzorg tot zuigelingensterfte leidt, maar hij bleef er zo op hameren dat ze hem uiteindelijk in een gesticht opsloten. 106. Of de inhoud van een waanidee nu klopt of niet, het gaat om de relatie die het subject ermee onderhoudt. Paranoïci zien het vaak als een boodschap die moet worden verkondigd, en die passie voor de waarheid kan gepaard gaan met een verwerping van alles wat vals en onwaarachtig is of in de maatschappelijke conventie past. Dat kan de vorm aannemen van het afwijzen van moderne technologie, medische zorg of algemene eetgewoonten en van het verbonden zijn met een terugkeer naar de natuur, alsof de natuur zelf een vorm is van zuivere waarheid. Dat wij allen op deze planeet er tegenwoordig toe worden aangemoedigd ons best te doen om de wereld te redden, komt wat dat betreft goed uit. De wereldhervormer of redder kan in deze tijd tussen de mensen leven zonder al te veel op te vallen. Ons wordt allemaal gevraagd op onze eigen bescheiden manier de planeet te redden. Het idee om de wereld in een vroegere staat te herstellen past ook mooi in de huidige zorg voor natuur en milieu. Er bestaat zelfs een beeld van een organische orde, zoals dat gepopulariseerd wordt in de film Avatar, waarin alles samenhangt en met elkaar verbonden is in een naadloze biologie.
144. Bij paranoia wordt betekenis gecreëerd door middel van een waan, die de wereld en wat eraan mankeert vertolkt. Het libido wordt bij de Ander geplaatst, en dat leidt meestal tot achtervolgingswanen. Het subject scheidt het ik rigoureus van de Ander. Bij schizofrenie kan de betekenis niet worden verankerd, waardoor het subject aan de willekeur ervan overgeleverd blijft. Het libido wordt niet buiten het ik geplaatst, maar keert terug en overmeestert het lichaam van het subject. Het kost het subject moeite afstand te houden tot de Ander; de Ander kan aanwezig zijn in diens geest en lichaam. Bij melancholie ligt de betekenis doorgaans wél vast: elke ramp en fout is de schuld van het subject. Het libido verzwelgt het zelfbeeld en overweldigt het ik. De Ander wordt in het ik gesloten, zonder dat dit echter tot de vreselijke inof uitsluitingsgevechten leidt die we bij schizofrenie zien. Vanuit deze basisstructuren tracht de psychotische patiënt een manier te vinden om zijn problemen op te lossen. Zaak is dat de clinicus deze pogingen niet afkapt en zijn patiënten probeert aan te passen aan zíjn werkelijkheid, maar hen
aanmoedigt en helpt hun eigen oplossing te vinden. Daarbij dient hij de logica van hun psychose te volgen, niet zijn eigen opvattingen.
147. Een neuroticus kan wel beweren voluit in iets te geloven, maar zal toch innerlijke twijfels koesteren, die zich vervolgens kunnen uiten in bepaalde symptomen. De apparatsjik die tegen zijn eigen overtuigingen in de partijlijn volgt of de priester die een zedelijk gebod predikt maar dat privé schendt, kan gekweld worden door twijfel en frustratie.
158. De helderheid waarmee psychotici zon kantelmoment of een nieuwe betekenis ervaren, hoor je vaak terug in de manier waarop ze hun symptomen beschrijven. Terwijl symptomen bij een neurose door de verdringing van het oedipale traject vermomde ideeën verbergen, heerst er in de psychose vaak transparantie. (...) In een psychose kan de betrokkene een oorzakelijk verband leggen tussen symptoom en herinnering (...) Deze helderheid, een teken dat er geen verdringing plaatsvindt is een algemene aanwijzing voor een psychose. Neurotici komen met een symptoom dat gedecodeerd moet worden. Ze kunnen niet meer slapen, niet meer werken, ze hebben paniekaanvallen, en willen weten waarom. Verklaren kunnen ze het niet, maar ze voelen wel dat er een verborgen oorzaak of verklaring is. Bij een psychose ligt het vaak anders: de betrokkene heeft een symptoom, maar weet ook waarom. Mijn arm is verlamd omdat mijn ouders erop sloegen toen ik klein was. Neurotici zijn zo’n scène uit hun jeugd vaak volledig kwijt en vinden hem pas weer terug in de therapie, of ze herinneren hem zich nog wel, maar dan los van zijn emotionele betekenis. Psychotici kunnen daarentegen vaak heel goed uitleggen wat de oorzaak van hun symptoom is. Psychotische verschijnselen duiken doorgaans ook veel onregelmatiger op dan neurotische, uit het niets als het ware. Of de verklaring van het symptoom juist is of niet doet niet ter zake; het gaat erom hoe men zich verhoudt tot de causaliteit zelf. De visie van de betrokkene geeft wel een aanwijzing voor de diagnose. De stelligheid waarmee iemand beweert: Ik ben zo en zo, daar en daarom, is vaak een kenmerk van psychose. 169.
Affect en emotie moeten we dus zorgvuldig in hun context bezien, maar voor diagnostische aanwijzingen kunnen we ook terecht bij een verwant gebied: de plaats van het libido. Voor neurotici blijft het libido min of meer beperkt tot de erogene zones, met name de geslachtsorganen, en heeft het doorgaans een negatieve kant: we kunnen niet krijgen wat we willen, de bevrediging duurt maar kort, enzovoort. We streven momenten van genot na, maar die zijn vluchtig en voldoen meestal niet aan de verwachtingen. De bronnen van bevrediging bevinden zich ook buiten ons, bij de mensen naar wie we verlangen en hunkeren. Voor de neurotici is het libido dus beperkt en heeft het meer minnen dan plussen. Bij een psychose ligt het anders. Voor psychotici heeft het libido eerder iets positiefs dan iets negatiefs. Er is zelfs eerder sprake van te veel dan van te weinig: psychotici moeten zich er nogal eens voor afschermen. Het is ofwel in het lichaam zelf te vinden (de schizofreen), ofwel bij een Ander (de paranoïcus). Waar zelfverminking voor de schizofreen een manier kan zijn om het libido uit het lichaam te verwijderen, kan voor de paranoïcus het attaqueren van de Ander een manier zijn om het libido teniet te doen. In alle vormen van psychose vinden we, doordat het symbolische niet zo geïnternaliseerd is als bij neurotici, het libido ook wel op atypische plaatsen. 170. Als iemand zijn emoties niet probeert te verhullen, maar direct uit, wijst dat soms ook op een psychose. Zo iemand kan lachen of huilen of ongeremd en heftig reageren. Zijn of haar gevoelens worden in zon geval niet onbereikbaar of diffuus gemaakt via verdringing, maar treden in volle helderheid aan de dag, alsof er een continuïteit bestaat tussen de gebeurtenis of ervaring waarover men praat, en de reactie erop. Emoties die ze als kind bij een bepaalde gebeurtenis hadden, beleven ze tientallen jaren later nog even levendig. Ze komen terug in hun lichaam, ook al willen ze dat helemaal niet, en omzeilen het gedachtenetwerk dat ze normaal gesproken zou coderen. Aan de hand van wat we in dit hoofdstuk hebben besproken, kunnen we differentiëren tussen neurose en psychose en dat is essentieel voor de klinische praktijk. Anders blijven we gevangen in de almaar uitdijende stroom van geestelijkegezondheidsetiketten, waarin elk symptoom weer in een nieuwe diagnostische eenheid wordt omgezet. Al die etiketten zijn ongetwijfeld goed voor de farmaceutische bedrijven die gretig nieuwe afzetgebieden zoeken voor hun producten, en kunnen ook van nut zijn voor sommige patenten die er hun identiteit aan willen ontlenen. Maar het gevolg is wel dat er geen aandacht is voor de onderliggende structuren
van een psychose die we moeten ontdekken om therapieën te kunnen ontwikkelen die echt werken. 172. Volgens andere biologische doorbraken die het nieuws haalden functioneerden lever, hersenen, nieren en bloedsomloop van psychotici gebrekkig, kwamen ze tekort aan praktisch alle vitaminen, leden ze aan hormonale disbalans en zat er iets scheef met hun enzymen. Deze cyclus van opwinding en teleurstelling was halverwege de jaren 50 al een automatisme. Een psychiater schreef in Science dat elke volgende generatie biologen weer dezelfde indoctrinatie en desillusie wachtten. Toch werd er maar weinig van geleerd: deze tijd kent een onverzadigbare honger naar biologische verklaringen. 210. De activering van een psychose verloopt doorgaans in een aantal fasen. Het begint met het idee dat er dingen veranderd zijn, dat er iets mis of gewoon anders is. Je kunt er niet precies de vinger op leggen, maar begint je toch angstig, verward en onzeker te voelen. Ook een gevoel van gelukzaligheid of onverklaarbare tevredenheid komt voor. Je hebt het gevoel dat de wereld om je heen vol betekenis is, je bent je op de een of andere manier bewust van het belang van dingen, zonder dit nader te kunnen definiëren. De klassieke psychiatrie heeft goede beschrijvingen van deze gemoedstoestanden geleverd, maar voor de betrokkenen worden ze pas toegankelijk na een groot aantal uitvoerige gesprekken. Door wat hen in een latere fase overweldigt, kunnen ze zich moeilijk herinneren wat er in de eerdere fasen is gebeurd al kunnen we die simpel samenvatten als een periode van verwarring en onzekerheid. Je begint je te onttrekken aan sociale relaties en kunt last krijgen van slaapproblemen of hypochondrische gedachten. Je bent in beslag genomen, kunt je soms niet concentreren op de dingen die je normaal gesproken belangrijk vindt. Het gevoel dat de wereld vol betekenis is, verandert op een subtiele, of juist heel directe manier. De betekenissen die je ervaart zijn op jou gericht, al is onduidelijk hoe. Ze lijken iets in te houden van een persoonlijk belang, dat afwijkt van de manier waarop je eerder de dagelijkse dingen ervoer. (...) De paranoïcus meent dat de verandering plaatsgrijpt in de wereld om hem heen, de schizofreen voelt haar eerst in zijn lichaam. In deze fase begint de wereld tot je te spreken. (...) In een volgende fase ga je het idee dat de wereld vol betekenis is nader interpreteren. 214.
Na de eerste activeringsfase, aldus Colette Soler, zijn de inspanningen van psychotici op één van die twee dingen gericht: ofwel ze voegen iets toe aan de wereld, een waan of een creatie ofwel ze verwijderen iets uit de wereld, via zelfverminking of verandering. Beide zijn pogingen tot zelfgenezing. In het eerste geval gebruikt men betekenis om tot een nieuwe structuur te komen, in het tweede probeert men het libido te verminderen. In de eerste activeringsfase verbrokkelt de constructie van de werkelijkheid: betekenaar en betekende vallen uiteen, de wereld lijkt alleen nog maar te betekenen. Dit wegvallen van het idee dat dingen betekenis hebben, heeft het effect van een interpellatie: het betreft alleen jou. Er is een gat gevallen in je betekeniswereld, en je probeert dus uit alle macht te reorganiseren, te herbouwen, te reconstrueren. En zo construeer je, in de laatste fase, een nieuwe betekenis of reeks betekenissen die weer ordening in je wereld brengen. We noemen dit een waan, en een waan is erop gericht betekenaar en betekende weer aan elkaar te klinken. Maar wat brengt dit hele proces nu op gang? Lacans eerste antwoord hierop (in 1932) was dat daarvoor een verandering in je leefomstandigheden nodig was: verlies van je maatschappelijke functie, pensionering, verandering van omgeving, huwelijk, scheiding of het verlies van ouders. Het zijn bekende aanleidingen voor een potentiële activering, die allerlei vormen kan aannemen, van een spectaculaire uitbraak van hallucinaties na een huwelijksplechtigheid tot, wat minder opvallend, een ontluikende belangstelling voor het occulte en vormen van bijgeloof na de pensionering. Maar de vraag waar het om draaide en die Lacan in zijn latere werk over psychose behandelde, was wat deze situaties gemeen hadden. Het stond vast dat ze niet altijd tot een psychose leidden, maar als het wel gebeurde, welk aspect van wat de betrokkene beleefde deed diens wereld dan instorten? In al deze voorbeelden veranderde er iets in de symbolische situatie: men moest een nieuwe rol aanvaarden, van het type dat antropologen associëren met overgangsriten. Het waren de momenten waarop men de confrontatie met de wereld moest aangaan. Uit het feit dat diverse culturen overgangsmomenten markeren met uitgebreide plechtigheden en rituelen zou je kunnen opmaken dat het verwerken ervan een symbolisch kader vereist. Het werd uiterlijk gesymboliseerd in een ritueel, maar er kwam ook een reeks innerlijke middelen aan te pas, die Lacan verbond met de symbolische orde. Maar als de symbolische orde nu faalde? Als de symbolische orde niet was geïnternaliseerd, was er ook geen systeem van betekenissen dat nodig was om de kantelmomenten te verwerken. Waar betekenis had moeten zijn, zou men dan een gat ervaren. Voor Lacan was dit het gat dat zich opende bij de doorbraak van de psychose. Aangezien de
symbolische orde bestond uit onderling verbonden betekenaars, zou het ontbreken van één belangrijk element zijn weerslag hebben in heel het stelsel. En dat is precies wat we bij een psychose zien. Eerst begint n element uit de realiteit te spreken, vervolgens begint alles te spreken: je begint met de groet van een buur als een morele veroordeling te zien en even later roddelt de hele straat over je. 217. Op het moment van de doorbraak is het symbolische netwerk beschadigd en het subject voelt dat er iets ontbreekt. Maar wat? Lacan hield het aanvankelijk op de vader in de symbolische zin, de geïnternaliseerde vertegenwoordiger van de wet. Deze bemiddelende, kalmerende betekenaar hielp de neuroticus door het hachelijke oedipuscomplex heen, maar was in de psychose afwezig. Zonder deze essentiële bouwsteen kon het complete gebouw van iemands leven instorten, maar wel pas als er op een bepaald moment een beroep op werd gedaan. Wat Lacan frappeerde, was dat de confrontatie met het gat dat dit ontbrekende stuk achterliet zo abrupt was. De psychose komt niet op gang doordat dit stuk wegvalt, maar doordat er, om het heel precies te zeggen, een beroep op dat weggevallen stuk wordt gedaan op een moment dat het subject verwikkeld is in een imaginaire tweerelatie, vaak met een ander, maar soms ook met een groep, een bijzonder product of een ideaal. Die relatie wordt verbroken door een indringende gebeurtenis; het evenwicht wordt verstoord door de verschijning van een derde partij. De imaginaire relatie belandt in één klap in een nieuwe configuratie, die bruut een derde element introduceert, een figuur die een symbolische autoriteit of een situatie vertegenwoordigt waarin de betrokkene een symbolische rol moet spelen. Dat doorbreekt de continuïteit van het dagelijkse bestaan en brengt onverhoeds het heterogene karakter van het symbolische register aan het licht. Een vader kan hier een echte vader zijn, maar ook alles wat ineens de plaats van een derde element inneemt: een baas, een schoonvader, een docent, een therapeut. Aangezien er in de symbolische orde niets is dat deze verstoring kan bemiddelen en het beroep op het symbolische vaderschap onbeantwoord blijft, is dit het moment waarop de wereld begint te verbrokkelen. 252. Er bestaan tal van manieren om toegang te krijgen tot een prothetische symbolische wereld. We kunnen ons een spectrum voorstellen, met aan het
ene uiteinde alle activiteiten binnen een cultuur die gericht zijn op sociale hervorming, de creatie van een nieuwe wereld, en aan het andere de activiteiten die er simpelweg op gericht zijn het lichaam aan te sluiten op de meest elementaire binaire structuur. Veel mensen die gediagnosticeerd zijn met het aspergersyndroom, zijn in feite psychotici die erin geslaagd zijn in deze trant een oplossing te vinden: ze beperken hun interesses tot één, doorgaans symbolische activiteit, als om het reële hun beleving van lichamelijke opwinding en het symbolische te condenseren tot één punt. 253. In een elegante reeks studies toont Soler aan dat Jean-Jacques Rousseau zijn eigen compenserende symbolische orde schiep. Rousseau probeerde verandering te brengen in wat hij zag als de chaos van de wereld door de verdorven zeden van zijn tijd in rasechte paranoïsche stijl aan de kaak te stellen en vervolgens met sociale oplossingen te komen om de zaak te zuiveren. Rousseau's vader zag zijn zoon als de oorzaak van de dood van de moeder. Mogelijk heeft deze vermeende verantwoordelijkheid bijgedragen tot Rousseau's verzet: het buitengesloten schuldgevoel kwam van buitenaf terug, in het reële, en schiep het waandenkbeeld dat iedereen tegen hem samenspande. In zijn werk situeert hij dit slechte libido in de Ander en biedt vervolgens als oplossing een ideale orde aan. Waar de door het symbolische bepaalde orde buitengesloten is, creëert de paranoïcus een nieuwe. Het mogen dan soms waandenkbeelden lijken, ze passen naadloos in echte sociale verandering. Rousseau's invloed op de westerse beschaving is onmiskenbaar 257. De studie van Geneviève Morel is een uitzondering: zij doet nauwgezet onderzoek naar Joyces taalbeleving. Ze laat zien dat hij leed onder de dwang van de taal, dat er nauwelijks een dam was tegen de woordenvloed. Hij herhaalde gesprekken tussen zijn vader en oom zonder te weten wat de woorden betekenden, en in 1931 hoorde hij de stem van zijn vader nog na diens dood. Zijn openbaringen draaien ook om taalfragmenten, alsof passages uit conversaties die hij had gehoord, iets raadselachtigs hadden dat hij moest opschrijven. Liever dan de woordenvloed te ontvluchten, koos Joyce ervoor die alle ruimte te geven: hij maakte zich tot ontvanger van alle taal die hij om zich heen hoorde, en schreef niet in afzondering, maar vaak in de keuken, te midden van kwebbelende vrouwen. Hij stelde zich open voor de woordenvloed en schiep zijn boeken uit wat zich aan hem opdrong. Deze boeken gaven hem een naam, zoals Lacan betoogde, maar ze hadden misschien nog een andere functie.
Een beroemde uitspraak van Joyce is dat zijn boeken zijn studenten een paar honderd jaar bezig zouden houden. Dat kun je zien als een soort naampromotie, Joyce de Schrijver, maar die boeken maakten zeker ook een afbuiging mogelijk van de eerder besproken ontvangersfunctie. In plaats van zelf het doelwit van taal te zijn, kon hij die functie via zijn werk doorgeleiden naar de gemeenschap van lezers die hem bestudeerden. In zekere zin had hij het raadsel aan hen doorgegeven, zij het niet in de oorspronkelijke vorm. Zijn werk gaat niet alleen over taal, maar ook over de ontvangersfunctie daarbinnen. Kan een werk als Finnegans Wake lezers verbijsteren en fascineren, hetzelfde effect zien we vaak bij schizofrene taalcreaties. Dan gaat het om het construeren van een metataal, een taal binnen een taal, die de vorm kan aannemen van een taal over een andere taal. Het uitgangspunt is heel logisch: als je lijdt onder de alomtegenwoordigheid van taal, het indringende, het directe ervan, wat kun je dan beter doen dan juist uit het materiaal dat je belaagt, je afweer optrekken? Soms veranderen zulke vondsten de wereld, zoals we zien bij computertalen en andere wiskundige en formele systemen, maar ook bij sommige creaties in literatuur en poëzie. 358. Tegenwoordig heeft bijna elke therapeut of analyticus psychotische patiënten in zijn praktijk, al is clinicus noch patiënt zich daarvan bewust. Dat heeft, zoals we hebben betoogd, te maken met de prevalentie van gestabiliseerde vormen van psychose. Veel clinici wordt niet meer geleerd op de traditionele wijze een diagnose te stellen, waardoor ze soms verdwalen in de almaar uitdijende doolhof van etiketten: persoonlijkheidsstoornissen en karaktertypen, verslavingen, sociale fobieën, seizoengebonden affectieve stoornis, et cetera. De meer ontspannen, stimulerende en niet-hiërarchische opstelling van de huidige therapeuten verklaart waarom veel van deze psychosen uiteindelijk niet doorbreken en dus ook waarom de clinicus nogal eens een beroep doet op deze etiketten om te benoemen wat hij of zij onder handen heeft. 359. Het gevaar is altijd groot dat we een patiënt proberen te normaliseren, aan te passen aan wat wij als de gewone werkelijkheid zien. Zoals Frieda FrommReichmann het uitdrukte: ‘Misschien wel de grootste bedreiging voor een geslaagde psychotherapie van schizofrenen, die bovendien rechtstreeks toe te schrijven valt aan de therapeut, is de conventionele kijk van veel therapeuten op de zogeheten sociale aanpassing van hun schizofrene patiënten. De genezing van veel schizofrene patiënten wordt bepaald door de mate waarin de therapeut vrij is van conventionele opvattingen en
vooroordelen. Van deze patiënten kan en mag niet worden gevraagd dat we ze leiden naar een aanpassing aan de eisen van onze cultuur, en al helemaal niet aan wat de therapeut zelf onder deze eisen verstaat. De therapeut van schizofrene patiënten moet het gevoel hebben dat zijn taak pas volbracht is als deze mensen in staat zijn zelf uit te vinden wat hun bevrediging en geborgenheid schenkt, zonder schade voor hun medemensen en ongeacht wat buren, familie en de publieke opinie ervan denken.’ Deze woorden gelden vandaag de dag nog evenzeer als in de jaren veertig, toen ze werden geschreven. In sommige behandelingstradities is zelfs een ontwikkeling gaande naar een model dat de vooroordelen dreigt te versterken. Kern ervan is de feedback: psychotische patiënten proberen hun gedachten en gevoelens te verwoorden voor de therapeut, die fungeert als een ontvanger, die laat merken dat de ogenschijnlijk onaffe mededelingen gehoord worden en ze in voltooide vorm terugstuurt naar de patiënt. Natuurlijk kan het menselijk contact in de relatie een gunstig effect hebben, maar het risico is dat de patiënt een betekenis wordt opgedrongen die misschien meer te maken heeft met de geschiedenis van de ontvanger dan met die van de patiënt. Ik wil geen karikatuur maken van zulke therapieën en er zijn beslist gevallen dat ze helpen en vaardig worden geleid, maar ze kunnen ook robots voortbrengen, die als een soort buikspreekpoppen de taal en de levensopvatting van de therapeut weergeven. De nadruk op sociale aanpassing brengt andere gevaren met zich mee: het risico namelijk dat men voorbijgaat aan de unieke leefformules die veel psychotische patiënten voor zichzelf hebben ontwikkeld. We moeten hun niet vertellen hoe ze moeten leven, maar proberen te achterhalen wat hen precies heeft geholpen in het verleden -- welke identificaties of idealiseringen, bezigheden of projecten. Bevat hun waan, of eventueel hun familiegeschiedenis, betrouwbare en stabiele elementen, zijn er positieve objecten in te vinden die je kunt aanmoedigen? Sociale aanpassing kan rampzalig uitwerken als de therapeut de patiënt aanzet tot een activiteit of relatie die wel maatschappelijke waarde heeft maar, omdat ze een symbolische positie introduceert, nergens op steunt. 365. In zijn proefschrift (1932) had Lacan al opgemerkt dat psychotici dikwijls worden aangetrokken door religieuze, politieke of humanitaire groeperingen, zeker als ze een duidelijk oogmerk hebben, zoals maatschappelijke hervorming of het bevorderen vaneen openbaar nut. Onderwijs en verpleging waren ook populair, evenals de religieuze ordes en het leger: deze beroepen boden een structuur, die de ontbrekende symbolische dimensie kon
vervangen, of een gevoel van verknochtheid aan een abstracte taak, zoals zorg of educatie. Regels en voorschriften, die we in het bijzonder in het leger aantreffen, waren op dit punt dikwijls nuttig, omdat ze de patiënt een externe structuur verschaften ter compensatie van het ontbrekende innerlijke systeem. Veel therapeutische gemeenschappen hanteerden ook duidelijke regels, vanuit de gedachte dat die konden fungeren als een soort prothetische symbolische orde, zij het dan dat ze nooit werden gezien als komend uit de koker van één willekeurig persoon, maar voor iedereen golden als een soort oppervlakkig zo is het nu eenmaal. Voor het bedenken van therapeutische strategieën per individueel geval is het dus cruciaal dat je weet hoe patiënten het in het verleden hebben gered. De belangrijkste vragen zijn: wat voorkwam tot dan toe dat ze gek werden en wat waren de omstandigheden waarin de psychose uitbrak. Hebben we eenmaal een idee van het antwoord op deze vragen, dan zal dat helpen bij het formuleren van behandelingsstrategieën in het heden. Hoe meer we weten over de activering, hoe dichter we komen bij wat voor betrokkenen niet kan worden gesymboliseerd. Dat kan voorkomen dat we hen de verkeerde kant op sturen. We moeten weten wat voorheen voor evenwicht zorgde de constructie van een ideaal, de sterke identificatie met een imago, een effectieve formule om te functioneren, een prothetisch symbolisch systeem, de logica van de uitzonderlijkheid, activiteiten die het libido beperken en benoemen, of een andere vorm die patiënten hebben gevonden om het reële, het symbolische en het imaginaire te verknopen willen we kunnen nadenken over wat in de toekomst mogelijk is. Hebben we daar eenmaal een indruk van, dan wordt duidelijker welke kant we op moeten met de therapie. Maar welke vorm moet zo’n therapie aannemen? Is ze aan strikte grenzen gebonden? Is ze programmatisch of procedureel? Het interessante is, dat het achterhalen van de omstandigheden waarin een psychose uitbrak en de processen die vr dat moment een evenwicht bewerkstelligden, al een therapie op zichzelf is. In plaats van gegevens over de patiënt te verzamelen aan de hand van een vragenlijst een methode die eerder de carrière bevordert van degene die erover publiceert dan dat ze van wetenschappelijke waarde is kun je via een echte dialoog patiënten helpen inzicht te krijgen in hun eigen verhaal een verhaal dat soms zelfs geheel ontbreekt. 370. Het interessante is, dat het achterhalen van de omstandigheden waarin een psychose uitbrak en de processen die vóór dat moment een evenwicht bewerkstelligden, al een therapie op zichzelf is. In plaats van gegevens over
de patiënt te verzamelen aan de hand van een vragenlijst - een methode die eerder de carrière bevordert van degene die erover publiceert dan dat ze van wetenschappelijke waarde is - kun je via een echte dialoog patiënten helpen inzicht te krijgen in hun eigen verhaal een verhaal dat soms zelfs geheel ontbreekt. 374. Sms’en is tegenwoordig ook een veelgebruikt middel in de behandeling van psychotische patiënten. Ik heb eerder het geval beschreven van de man die me de woorden van zijn auditieve hallucinaties sms’te, om daarmee de interpellatieve kracht die op hem gericht was af te buigen en zo te ontsnappen aan de rol van enige ontvanger van die woorden. Sms’en kan de patiënt ook stimuleren om dingen te communiceren, te schrijven en in een minimale vorm vast te leggen, al moeten we ons wel realiseren dat communicatie dikwijls niet het voornaamste doel ervan is. Zoals Zenoni zegt: bij psychotische verschijnselen is de echte klinische vraag niet Wat betekent dit? of Wat wordt hier uitgedrukt?, maar Wat is de functie hiervan?, Wat wordt hier aangepakt?, Welk nut heeft dit voor deze patiënt?
391. Als we de theorie van alledaagse waanzin serieus nemen, heeft dat ingrijpende consequenties voor onze samenleving. Als we accepteren dat er een fundamenteel verschil is tussen gek zijn (uitstekend te combineren met het leven van alledag) en gek worden (door omstandigheden geactiveerd) kunnen we de verschillende manieren die ieder voor zich bedenkt om zijn leven te stabiliseren, leren respecteren. Soms passen deze naadloos in de maatschappelijke conventie, soms niet. Maar erkennen we dat het pogingen zijn om oplossingen te creëren, dan zullen we hopelijk kanttekeningen plaatsen bij elk voornemen ze terug te brengen tot een normatieve reeks van opvattingen en waarden. Die erkenning zal cruciale klinische consequenties hebben. Een groot deel van de vreemde en ogenschijnlijk bizarre dingen die psychotische patiënten doen, betreft, zoals we hebben gezien, pogingen een remedie te vinden voor intense gevoelens van angst, verbrokkeling en overweldiging. Elk behandelingsplan dat de beide typen verschijnselen verwart, is een hachelijke onderneming, en het ondermijnen van de pogingen tot zelfgenezing van de patiënt kan rampzalige gevolgen hebben. Psychotische patiënten zijn voortdurend bezig dingen te benoemen, te scheppen, te construeren, verzinnen en documenteren; stel je dat ter discussie of probeer je het uit te bannen, dan beroof je de patiënten van iets wat voor hen van
levensbelang is. De vruchten van hun activiteiten hoeven niet van maatschappelijk nut te zijn of zelfs maar zin te hebben: ze kunnen stil zijn of luidruchtig, particulier of openbaar, communicatief of ingehouden. Campagnes om geestesziekte van haar stigma te ontdoen, slaan vaak een verkeerde weg in. Men wil laten zien dat mensen met een stoornis verbazingwekkende bijdragen hebben geleverd aan de wetenschappen of de kunsten. In het kader van de destigmatisering van autisme lezen we bijvoorbeeld dat Einstein en Newton in deze tijd als autistisch zouden zijn gediagnosticeerd, maar niettemin fantastische ontdekkingen hebben gedaan op het gebied van de fysica. Men erkent weliswaar dat ze anders waren, maar meet hun waarde af aan de invloed van hun werk op de wereld van anderen. Het is goedbedoeld, maar niet verstandig, omdat zo waarde en maatschappelijk nut impliciet aan elkaar gelijk worden gesteld. Sterker nog: het is ook gevaarlijk, want juist als je een mensenleven definieert in termen van nut, zet je de deur open naar stigmatisering en segregatie. Als je iemand niet zo nuttig vindt, welke waarde heeft zijn leven dan? Dit was nota bene exact het argument van de eugenetici van begin twintigste eeuw, die uitroeiing van geesteszieken bepleitten. Al zou geen mens zulke ambities nu meer openlijk durven verkondigen, het valt niet te ontkennen dat we de laatste jaren weer geluiden horen over maatschappelijk nut en erfelijke en genetische kwetsbaarheid die er sterk aan doen denken. Misschien nog wel meer dan ooit eerder in de vorige eeuw, verklaart men de menselijke aard tegenwoordig immers in biologische termen. Halverwege de jaren negentig konden demonstranten nog een bijeenkomst verstoren waarop de genetische basis van crimineel gedrag zou worden aangetoond, maar in deze tijd vinden dergelijke beweringen een enthousiast onthaal in de media. Er is een florerende industrie ontstaan rond bioprediction, het voorspellen van antisociaal en afwijkend gedrag in de toekomst. Academici in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten nemen aan zulke projecten deel zonder zich blijkbaar bewust te zijn van de historische oorsprong van hun vak of de ethische problemen die het oproept. Dit alles vindt plaats in een sfeer van enthousiasme voor toekomstige interventie: als eenmaal de genetische zwakke punten zijn geïdentificeerd, zullen medische en sociale techniek de weg effenen naar een gezondere samenleving. De focus ligt hierbij op uiterlijk gedrag, niet op het complexere innerlijke leven, vanuit de gedachte dat psychose als biologische aandoening meer verdraagzaamheid en acceptatie zal oproepen.
De vooroordelen zouden verdwijnen als we vernemen dat psychose een gezondheidsprobleem is als alle andere en niemand er daarom de schuld van kan krijgen. Maar helaas valt het menselijk vermogen om uit te sluiten en te veroordelen niet weg te retoucheren: biologische argumenten zijn even - en volgens veel onderzoekers zelfs meer - stigmatiserend. Uit een recente bespreking van twaalf onderzoeken naar stigmatisering en geestesziekte bleek dat biologische psychosetheorieën in elf ervan tot meer vooroordelen en stigmatisering leidden dan sociale theorieën. Psychotici werden beschouwd als gevaarlijk, antisociaal en onvoorspelbaar. In een onderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie lezen we: ‘Men vertrouwt veel te veel op het hersenziektemodel, dat de stereotypering van gevaar en, vooral, incompetentie, eerder versterkt dan bestrijdt.’ Met de opkomst van de biologische benadering doemt, haast onmerkbaar, ook het schrikbeeld op van de eugenetische beweging, die aan het begin van de twintigste eeuw en in de nazitijd zulke vernietigende gevolgen had. In essentie onderscheidt de eugenetica, op basis van raciale of erfelijke kenmerken, een gezond wij van een ongezond zij. Een paspoort of geboortebewijs vertelt je tot welke groep iemand behoort, en dat is wat uiteindelijk de segregatiefilosofie scheidt van een benadering die het menselijk leven respecteert: in het laatste geval luister je naar wat het individu je over zijn ervaring te vertellen heeft, in het eerste weet je bij voorbaat al in welke categorie hij of zij thuishoort. 394. Verbazingwekkend genoeg bepaalde het Hooggerechtshof van de VS in 1927 echter dat sterilisatie van geesteszieken wel degelijk grondwettelijk was, omdat de overdracht van slechte genen erdoor voorkomen werd. Geen enkel Europees land kende vergelijkbare wetgeving, en in 1937 bleek uit een peiling in Fortune dat 66 procent van de Amerikanen vóór het steriliseren van geesteszieken was. Zoals de schrijver Robert Whitaker opmerkt: ‘Op dat moment was Amerika het eerste en enige eugenetische land ter wereld’. Amerika zou met zijn eugeneticaprogramma grote invloed uitoefenen op Duitsland. Hoewel het Duitse parlement in 1914 een sterilisatiewetsvoorstel afstemde, won het eugeneticaprogramma na de Eerste Wereldoorlog aan populariteit, en Hitler prees de onverbiddelijke logica ervan. De nadruk lag op het erfelijke karakter van geestesziekten, en de Rockefeller Foundation kende in 1925 zelfs een subsidie van 2,5 miljoen dollar toe voor eugenetisch onderzoek aan het Psychiatrisch Instituut in München, naast subsi dies aan andere Duitse medische instituten. Toen Hitler in 1933 aan de macht kwam, werd sterilisatie bij wet verplicht gesteld en Duitse
onderzoekers maakten een zorgvuldige studie van de Amerikaanse procedures en theorieën, met name die van Californië. De formulering van het Duitse wetsvoorstel werd vrijwel geheel overgenomen van een van de Amerikaanse sterilisatiewetten, en onder de nazis werden jaarlijks gemiddeld 165.000 Duitse burgers tegen hun wil gesteriliseerd.Artsen moesten ongezonde patiënten aanmelden bij speciale rechtbanken voor erfelijke gezondheid (Erbgesundheitsgerichte), die vervolgens beoordeelden of ze gesteriliseerd moesten worden. Amerikaanse medische tijdschriften prezen het Duitse model en het duurde niet lang of de volgende logische vraag kwam aan de orde: waarom stoppen bij sterilisatie? Moeten de geesteszieken niet gewoon gedood worden? Verrassend genoeg, misschien, werd dit niet in Duitsland voor het eerst als wettelijke mogelijkheid geopperd, maar in de VS. De bestseller ‘The Passing of the Great Race’ van eugenetica-activist Madison Grant, waarin deze de vernietiging van de ongezonden bepleitte, werd in vele talen vertaald, en Hitler schijnt in een brief aan de auteur zijn bewondering te hebben geuit. De Duitse en de Amerikaanse eugenetische bewegingen zagen geestesziekte als een erfelijk biologisch kenmerk. Alexis Carrel, arts en Nobelprijswinnaar, kon in zijn boek ‘Man the Unknown’ (1935) (De onbekende mens) schrijven: ‘De abnormalen verhinderen de ontwikkeling van de normalen.’ Vandaar: ‘Waarom zou de maatschappij zich niet op economischer wijze ontdoen van misdadigers en krankzinnigen dan via gevangenissen en gestichten?’ ‘Waarom’, zo vroeg hij zich af, ‘handhaven wij deze nutteloze, schadelijke wezens?’ Carrel stelde uitroeiing voor in kleine euthanasie-instituten, voorzien van geschikt gas. Zoals we weten begonnen de nazi’s daarmee vanaf januari 1940. 398. De maatschappelijke opvattingen en therapieën op het gebied van psychose getuigen van dezelfde blindheid. Nieuwe, invloedrijke therapietijdschriften adviseren therapeuten het verslag van de patiënt van de therapie niet als objectief te beschouwen. Wat mensen zeggen is niet wetenschappelijk en daarom vinden psychologen als Peter Fonagy dat je om de resultaten van een behandeling te kunnen beoordelen, met behulp van hersenscans objectieve, extern gevalideerde veranderingen in de hersenen moet meten. Dat moet, zo vinden zij, bepalen welke therapieën als effectief kunnen worden beschouwd. En genetische tests moeten de lengte van wachtlijsten bepalen, omdat ze objectieve aanwijzingen leveren voor het risico dat de patiënt loopt.
Hier wordt een cruciale grens overschreden. De illusie van een objectieve, externe meting van innerlijk leven is in de plaats gekomen van een open oor voor wat mensen te vertellen hebben. Ethisch gezien is dat een omkering van zaken, omdat het mensen berooft van hun misschien wel unieke vermogen: het vermogen, namelijk, om betekenis te creëren. Als we voorbijgaan aan de taal, wordt betekenis iets toevalligs, een irritante, nutteloze variabele die het wetenschappelijke oordeel alleen maar vertroebelt. De huidige druk op de hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg om vooral op de medicatie te letten, maakt het nog erger. Een behandelaar die controleert of zijn patiënt de medicijnen slikt en het oog houdt op eventuele bijwerkingen van de antipsychotica, kan zo het idee krijgen dat hij behandelt, en dat meer contacturen niet nodig zijn. Het allerergste bijverschijnsel van medicatie is de verleiding voor de arts om het bij medicijnen te laten. Dat betekent niet dat medicatie nooit helpt. Het staat buiten kijf dat ze in sommige gevallen de ernst van psychotische verschijnselen tempert, maar medicatie moet ook een platform bieden voor dialoog. Hoe meer ruimte er wordt geschapen voor een gewone behandeling, hoe verder het medicijngebruik kan worden teruggedrongen; bovendien loont het de moeite het voorschrijven van lichte tranquillizers te overwegen en niet, vaak al bij de aanvang van de therapie, naar neuroleptica te grijpen. Doen we dat niet, dan wordt door de diepgaande, verlammende effecten van langdurig medicijngebruik de gedachte dat psychose een chronische, onomkeerbare hersenziekte is een voorspelling die zichzelf waarmaakt. In plaats van toe te geven aan deze sombere cyclus, kunnen we met aanhoudende, geduldige therapie misschien hoop wekken waar die eerder was opgegeven. De stille, alledaagse waanzin kan ons vertellen welke mechanismen een psychose stabiel maken, en met die kennis kunnen we aan de slag met patiënten wier psychose tot uitbraak is gekomen. Therapeuten moeten niet gehinderd worden door conventionele theorieën over de manier waarop een arts een patiënt moet behandelen. Ze moeten alle bestaande opvattingen over rehabilitatie of reïntegratie laten varen en te rade gaan bij degene met wie ze werken. Ze zouden de patiënt niet moeten zien als een vat vol afwijkende biologische mechanismen, om met Alanen te spreken, maar moeten investeren in een dialoog en nieuwsgierigheid opbrengen voor de logica van de wereld van de patiënt. Dan kunnen ze nieuwe therapeutische wegen inslaan en verandering mogelijk maken. Therapie kan niets meer en niets minder doen dan psychotische patiënten helpen bij wat ze hun hele leven al proberen te doen: een veilige ruimte creëren om in te leven.
