Hemianopsie Hemianopsie. Wat is hemianopsie? Wat is hemianopsie? Wat is hemianopsie? Hoe ontstaat hemianopsie?

26-11-15

Hemianopsie Als de hersenen niet alles meer zien

Hemianopsie   Wat is het?   Welke problemen geeft het?   Wat is er aan te doen? Onderzoek Behandeling

Douwe Bergsma Radboud UMC HemianopsieStichting Hersenletsel.nl 28 november 2015

Wat is hemianopsie?

Wat is hemianopsie?

  Uitval van een deel van het gezichtsveld of slecht zicht in een deel van het gezichtsveld   De ogen zijn intact!   Geen of onvoldoende verwerking van een deel van de visuele informatie in de visuele hersengebieden

Hersenletsel.nl 28 november 2015

Wat is hemianopsie?


Hoe ontstaat hemianopsie?   Hersenbeschadiging (NAH):   Beroerte à 75% TBIà 13% tumorà 6% O2 tekortà 4% ontstekingenà 2%



1

26-11-15

Hoe ontstaat hemianopsie?

Oorzaak: Beroerte (±75%)   CVA (beroerte) leidt in ± 35% tot een visueel veld defect zoals hemianopsie, kwadrantanopsie, scotomen).   In 2009 bedroeg de incidentie van beroerte in NL >45.000 personen (jaarlijks aantal). In 2011 was de prevalentie van CVA > 175.000.   Circa 2% herstelt volledig op een natuurlijke wijze.   Naar schatting leven in Nederland ca. 60.000 personen met een vorm van cerebrale blindheid. Echter, een groot deel kan zich goed redden en hebben geen hulpvraag. Hoeveel is niet echt bekend. 50%?



Hemianopsie meten: perimetrie


  Goldmann perimeter (dynamisch)

  Goldmann perimeter (dynamisch)





  Humphrey perimeter (statisch)

  Humphrey perimeter (statisch)

Patient

Onderzoeker



2

26-11-15

Welke problemen geeft hemianopsie?


  Problematisch kan zijn:

  Indien er sprake is van (spontane) compensatie, zullen de problemen zich meer beperken tot het centrale gezichtsveld: de zaken die scherp gezien moeten worden.

-

lezen autorijden navigatie/mobiliteit (overzicht ruimte) opmerken/vermijden statische objecten (deurpost, lantaarnpaal, kastdeurtjes)/personen - opmerken naderende objecten (verkeer) - computer/TV (overzicht beeldscherm) - administratie - vinden van objecten (sleutels, computermuis) - herkennen van objecten - hobby’s (maken, kijken) - uitvoeren betaald werk

  Het perifere gezichtsveld is geschikt voor het opmerken van beweging of andere opmerkelijke visuele gebeurtenissen. Niet voor scherp zien.   Indien er geen sprake is van (spontane) compensatie, dan zijn er voor het gehele gezichtsveld problemen.




Wat is er aan te doen?

  Naast wel/niet compenseren is dit mede afhankelijk van welke eerder genoemde punten relevant zijn voor de specifieke patiënt:

Uitgangspunt Revalida6e:

- werk. - bezigheden. - hobby’s

  brein kent inherente plas6citeit à er bestaat poten6e voor func6onele reorganisa6e, ofwel gedeeltelijk herstel van de visuele stoornis.

  Spontaan of Natuurlijk herstel.

  Meestal geldt dan: is lezen, overzicht, autorijden relevant voor werk, bezigheden of hobby?



  - Hier et al. (1983) à 30% par6eel herstel binnen 8 maanden - Zihl et al. (1985, 1994) à 15% par6eel herstel binnen 3 maanden. Herstel is minder indien maculaire uitsparing < 5°. Compleet herstel in 2% (Zihl). Hierbij lijkt contrast sensi6viteit het eerst te herstellen, gevolgd door kleur en vorm. Hersenletsel.nl 28 november 2015

Spontane Compensatie à “awareness”

  Spontane Compensatie   Treedt in 20% - 25% van de pa6ënten op. Deze oogbewegingen zijn meestal niet systema6sch en gefragmenteerd. Saccades zijn te klein en ze zijn te groot in aantal. OnaXankelijk van type en ernst velddefect.   Belangrijk hierbij is de mate waarin de pa6ënt bewust is van de aanwezigheid van het defect. Geen bewustzijn: geen compensa6e. Ca. 75% hee\ geen volledig inzicht in de veldproblema6ek.



3

26-11-15



  Personen kunnen gedragsmodifica6es hanteren à hiermee kan de beperking t.g.v. de stoornis worden verminderd.

  Substitutie à (sector-) prisma’s

  Geïnduceerd herstel: 1.  Compensa6e/Subs6tu6e 2.  Res6tu6e. Kunnen ook tot func6onele reorganisa6e leiden.

Eli Peli lens (sector)

Button prism (sector)

InWave lens

Claim: 75% vind het handig. Eigen ervaring: ± 10% vind het handig





  Substitutie à (sector-) prisma’s

  Geïnduceerde compensa6e à training

verbeteren scanstrategie; vergroten van oogbewegingen. Doel: beter en doelgerichter scannen en daardoor sneller overzicht verkrijgen.

  Training: oefenen in het maken van grote oogbewegingen en het toepassen van systema6sch zoekgedrag. Met en zonder hoofdbewegingen. ± 20 uur   Ma6g bewijs voor transfer naar dagelijks leven (Bouwmeester et al 2007) en onvoldoende bewijs om conclusies te trekken over het effect van scanningtraining op ac6viteiten in het dagelijks leven (De Haan et al 2011).





  Geïnduceerd (gedeeltelijk) herstel:

Veel trials. 40-100 uur therapie

  Visuele Restitutie Training à detec6e van s6muli en s6mulusdiscrimina6e in het aangedane gezichtsveld met gebruik van elementaire s6muli:

Voorbeeld:

  Contrast (waar is de s6mulus t.o.v. lijn), beweging (hoe beweegt de s6mulus)   ‘Werkzaam bestanddeel’: covert aien6on shi\ (à dus niet geschikt voor neglect!)



4

26-11-15











  Er zijn meerdere studies uitgevoerd waarbij defect reductie na restitutie training werd gerapporteerd.

  Defect reductie (gezichtsveld uitbreiding)

  (Zihl et al.1979, 1981, 1985; vd Wildt & Bergsma 1998; Werth, 1999; Kasten et al. 1998, 1999, 2000, 2006; Poggel, 2001; Julkunen 2003; Sabel 2005, 2006; Bergsma & vd Wildt 2008, 2010, 2011; Raemaekers & Bergsma, 2012; Bergsma et al 2014).

  Uit deze studies blijkt dat ongeveer 80% van de getrainde personen defect reductie vertoont na training. Hersenletsel.nl 28 november 2015

Aantal graden? Percentage?

Cortical Magnification Factor! 1 graad centrum ≠ 1 graad periferie VFE (Visual Field Enlargement) à ECSG (mm2) Hersenletsel.nl 28 november 2015

5

26-11-15



  ECSG = (CMFB-CMFA)*sin (θ)

(tabel)

Belangrijke vragen die opdoemen: 1. leidt defectreduc6e ook tot verbetering in het dagelijks leven? Of: “hee\ het nut?”

  Deze VFE-berekening houdt rekening met corticale magnificatie.

  ECSG: Beschrijft hoeveel mm2 hersenweefsel gemiddeld is betrokken bij de grens-verschuiving

2. kunnen we defectreduc6e voorafgaand aan training inschaien? 3. kunnen we het nut in het dagelijks leven inschaien?





Omdat we middels eerder uitgevoerd onderzoek weten, dat de defectreduc6es NIET kunnen worden verklaard door

….en luidt de 4e vraag:

A.  oogbewegingen in de rich6ng van het defect 6jdens me6ng B.  de gebruikte patronen van s6mulusaanbieding C.  een eventuele ontwikkeling van een pseudofovea

4. kunnen we dergelijke veranderingen in de hersenen iden6ficeren en beschrijven?

D.  strooilicht (verandering in beslis-strategie)

….. kunnen we concluderen dat de defectreduc6e een weerspiegeling is van veranderingen in de hersenen / hersenfunc6e als gevolg van training…. Hersenletsel.nl 28 november 2015


Onderzoeksresultaten


  De eerste studies (1998 – 2010) waren vooral gericht op het bemeten van elementaire visuele func6es in de getrainde gebieden (de defect afnames) van kleine aantallen deelnemers.

Een 5e vraag:

  Acuity (gezichtsscherpte)

5. Blijft het effect aanwezig na training?

*

*


*

*

*

*


6

26-11-15





  Kleur herkenning

  Vorm herkenning

Bergsma DP, Elshout JA, vd Wildt GJ, van den Berg AV. (Topics in Stroke Rehabilitation, 2011)

Bergsma DP, Elshout JA, vd Wildt GJ, van den Berg AV. (Topics in Stroke Rehabilitation, 2011)





l De latere studies (2005 – 2013) waren vooral gericht op het bemeten van hogere visuele func6es in de getrainde gebieden (het deel met defect reduc6e) van kleine aantallen deelnemers.


l Lees snelheid (s6l lezen)

Kijkgedrag in

Pa'ent

Pre training Reading speed (words/minute)

Post training Reading speed (words/minute)

Pre-Post difference (words/minute)

Pre-Post difference Average saccades and regressions

AM

313

391

+77 (+25%) **

AvSac - 0.4 AvReg - 0.3

HBr

315

358

+42 (+13%) **


PP

229

167

-61 (-27%) **

AvSac + 0.1 AvReg - 0.5

RQ

243

318

+75 (+31%) **


GL

178

215

+37 (+21%) **


IT

169

203

+34 (+20%) **


HBo

120

83

-37 (-31%) **

AvSac + 6.5 AvReg + 3.3

EG

259

304

+45 (+17%) **

AvSac – 1.3 AvReg - 0.5

PK

282

281

-1 (0%)

AvSac -1.2 AvReg - 0.6

WD

393

392

-1 (0%)

AvSac -0.1 AvReg 0

IW

154

158

+4 (+3%)

AvSac -0.5 AvReg -0.1

PV

150

233

+83 (+55%) **

AvSac -4.2 AvReg -3.2

Bergsma DP, Van der Wildt GJ. (2008) Restorative Neurology and Neuroscience 26: 365-375.

Rijsimulator

Bergsma DP, Leenders MJA, Verster JC, Van der Wildt GJ, Van den Berg AV. (2011) Restorative Neurology and Neuroscience







De geconstateerde verbeteringen bleken bij deze experimenten op te treden indien de VFE-waarde minimaal 6 of hoger was.

Bergsma DP. Training-Induced Visual Field Recovery in Chronic Stroke Pa6ents (2011) Disserta/on.

Bergsma DP, Leenders MJA, Verster JC, Van der Wildt GJ, Van den Berg AV. (2011) Restorative Neurology and Neuroscience



7

26-11-15



l De latere studies (2005 – 2013) waren vooral gericht op het bemeten van hogere visuele func6es in de getrainde gebieden (het deel met defect reduc6e) van kleine aantallen deelnemers. Goal Attainment Scaling (GAS) à leidt de restitutie training tot het behalen van persoonlijke, realistische, visuele doelstellingen in ADL?

Goal Attainment Scaling (GAS) SUBJECT

GOAL LEVEL BEFORE TRAINING (-2/-1)

TARGET LEVEL (set before training) (0)

GOAL LEVEL AFTER TRAINING (-2 tot +2)

P1

1: Sees <50% of left side visual information when driving as passenger in a car (5) 2: walks into branches >3 times mowing the lawn (3) 3: is able to read <50% of subtitles on TV (1)

1: Wants to see ±75% visual information 2: walks into branches no more than once during mowing 3: is able to read more than 50% of subtitles on TV

1: Sees ±60% visual 1: yes 2: yes information 3: yes 2: doesn’t walk into branches anymore 3: hardly misses subtitles anymore

VFE 6.80

Pilot-study 1

IMPROVED?

GOAL ATTAINED?

1: no 2: yes, more than set goal 3: yes, more than set goal

Bergsma DP, Baars-Elsinga A, Sibbel J, Lubbers P, Visser-Meily JMA (2014) Topics in Stroke Rehabilitation




Goal Attainment Scaling (GAS)


SUBJECT




P6

1: is able to see <25% of the pieces during chess play (3) 2: not able to see the hole when putting ball >10 cm from hole (1) 3: sees <50% of popups when building a website (5)

1: wants to see >50% of the pieces 2: able to see hole when ball and hole are 50 cm apart 3: able to see >50% of pop-ups when building a website

1: yes 1: is able to see 2: no 25% - 50% of the 3: no pieces 2: is not able to see the hole when putting ball >10 cm from hole 3: still sees <50% of pop-ups when building a website

VFE 4.01


IMPROVED?

GOAL ATTAINED?

SUBJECT




1: no 2: no 3: no

P8

1: Not able to read a sentence without <10 regressions (“back-saccades”) (5) 2: looking at a group of 3 people, no-one or only one person is recognized (3) 3: not able to follow the trajectory of a tennis ball, coming from an opponent (1)

1: able to read a sentence with <10 regressions 2: able to recognize 2 persons in a group of 3 people 3: able to follow the first part of the trajectory of the tennis ball

1: is able to read a 1: yes 2: yes sentence with <3 3: yes regressions 2: looking at a group of 3 people, 2 persons are recognized 3: is able to follow the first and the last part of the trajectory of the tennis ball


VFE 6.73

GOAL ATTAINED?

1: yes, more than set goal 2: yes 3: yes








SUBJECT




P3

1: not able to recognize >50% of earlier seen faces (3) 2: needs to ride on left side behind other bicyclist to see him (5) 3: misses cue to speak >2 times during role play (1)

1: able to recognize 70% 80% of earlier seen faces 2: able to ride straight behind other bicyclist 3: misses cue to speak no more than 1 time during role play

1: is still not able 1: no to recognize >50% 2: no 3: no of earlier seen faces 2: still needs to ride on left side behind other bicyclist to see him 3: still misses cue to speak >2 times during role play

VFE 4.94

IMPROVED?

IMPROVED?

GOAL ATTAINED?

1: no 2: no 3: no



GAS index



8

26-11-15

Onderzoeksresultaten Subject

Before-index After-index


Δ Index

VFE

P1

15,5

50,8

35,3

6,8

P2

32,7

52,1

19,4

5,55

P3

32,7

32,7

0

4,94

P4

48,9

52,3

3,4

8,81

P5

32,7

53,8

21,1

9,49

P6

15,5

21,2

5,7

4,01

P7

32,7

36,6

3,9

4,7

P8

15,5

42,3

26,8

6,73 6,86

P9

15,5

15,5

0

P10

17,4

17,4

0

6,05

P12

15,5

50,8

35,3

8,99

P13

32,7

52,1

19,4

4,17


r = 0.37 (p<0.1).

In 3 gevallen geen verbetering bij VFE > 6 en in 2 gevallen verbetering bij VFE < 6. Bergsma DP, Baars-Elsinga A, Sibbel J, Lubbers P, Visser-Meily JMA (2014) Topics in Stroke Rehabilitation





De resultaten van de pilot GAS-studie laten zien, dat de defectreductie daadwerkelijk relevant kan zijn in termen van verbeteringen in activiteiten van het dagelijks leven

Bovenstaande resultaten betreffen training in de chronische fase van beroerte: P.O.T. > 6 maanden (6 – 108; gemiddeld 31 mnd) 12

De resultaten kunnen echter nog betrouwbaarder worden , indien A. wordt getracht de doelstellingen te laten ‘passen’ bij de verwachte locatie van de defectreductie in het gezichtsveld, en B. wordt getracht alle doelen ‘meetbaar’ te laten zijn.

10

Aantal

8 6 4 2 0 6

8

9

12

14

24

36

42

48

60

100

102

108

Maanden na CVA





Pilot-study 2: hoe verloopt het in de acute fase?

Pilot-study 2: hoe verloopt het in de acute fase?

ECSG:

Lees-snelheid:

16

350

14

300

Woorden per minuut

ECSG

12 10 8 6 4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Subject

250 200 Voor Na

150 100 50 0

10.1 5.7 4.1 5.4 5.8 14.4 4.3 7.3 5.0 5.4 5.8 6.9 14.8 6.9 1.7 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Subject



9

26-11-15



Pilot-study 2: hoe verloopt het in de acute fase? GAS:

R2 ECSG – Leessnelheid: R2 ECSG – GAS:

80

70

0.54 0.43 (Chronisch: 0.37)

GAS-score

60 50 40 Voor Na

30 20 10

10.1 5.7 4.1 5.4 5.8 14.4 4.3 7.3 5.0 5.4 5.8 6.9 14.8 6.9 1.7

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Subject




Onderzoeksresultaten Perimetrie

Pilot-study 3: kunnen we vaststellen of en hoe hersenfunc6es veranderen door training? bij 12 personen in de chronische fase van beroerte is voorafgaand aan en na training een fMRI experiment uitgevoerd: zgn. Re6notopic Mapping fMRI Gem. lee\ijd: 57.9 jr (± 9.2 jaar) Gem. P.O.T.: 31.9 maanden (variërend van 8 tot 105 maanden)





fMRI

Vraag 2: in welk deel van het visuele brein vindt dat (evt.) plaats?

In een 3T MRI-scanner wordt stukje bij beetje het gezichtsveld gestimuleerd

Vraag 1: hoe reageert het brein EN (hoe) verandert dit door training? Hersenletsel.nl 28 november 2015


10

26-11-15


Onderzoeksresultaten Eerst maken we een anatomische scan

Van Essen DC et al (2001). Journal of American Medical Informa/cs Associa/on





Vervolgens meten we de activiteit in het brein: welk stukje reageert bij welke stimulatie?

Vervolgens meten we de activiteit in het brein: welk stukje reageert bij welke stimulatie?





In 3D:



11

26-11-15






Methode


RIO Cognitie 9-10-2014


Methode



12

26-11-15


Methode









De ‘resolutie’ van een 3T MRI-scanner leidt ertoe dat we de activiteit kunnen meten van stukjes hersenweefsel van 2x2x2 mm. Deze stukjes noemen we ‘voxels’. De activiteit wordt ‘BOLDresponse’ genoemd.

Voor ieder corticaal visueel gebied (V1, V2, V3 etc) bepalen we vervolgens welke ‘voxels’ zowel voor als na training EN zowel voor het ‘wedge’ als het ‘ring’ experiment’ dat typische BOLD-signaal vertonen. Alleen deze voxels worden beschouwd voor analyse.



13

26-11-15

Onderzoeksresultaten Corticaal gebied V3A


Hemi_4

LH (intact) (294 vox) W8 R3-14 Ring VM

4.2216

Ring NM

3.91791

Wedge VM

Wedge NM

3.698

5.46132 +1.76

Wedge NM

RH (defect) (128 vox)

W3 R3-14

Ring VM

Ring NM

Wedge VM

3.83247

3.15031

5.81294

9.30659 +3.49


Onderzoeksresultaten Corticaal gebied MT



Hemi_5

LH (intact) Ring VM

Ring NM

3.83425

2.37525

-1.46

Wedge VM

Wedge NM

3.35187

2.79812

Wedge VM

Wedge NM

2.24483

3.82587 + 1.58

-0.55

RH (defect) Ring VM

Ring NM

2.04719

3.80626

+ 1.76




Onderzoeksresultaten Blijft het trainingseffect aanwezig na training?

Hoe kunnen deze veranderingen plaatsvinden? Immers: afgestorven hersenweefsel ‘komt niet terug’ In veel gevallen is er sprake van gespaarde cellen na beroerte = restcapaciteit. Training kan mogelijk (1) (2) (3) (4) (5)

deze gespaarde gebiedjes binnen de beschadigde cortex stimuleren plasticiteit in de overgebleven omgevende gebieden stimuleren beschadigd weefsel reactiveren intact gebleven alternatieve routes versterken intacte visuele cortex recruteren. Das A, Huxlin KR. (2010) The Neuroscientist 16(4): 374-87.


Ja, indien de geleerde vaardigheid wordt onderhouden! à tijdens de training heeft men geoefend om ‘iets te doen’ met het gezichtsveld defect, nl het verplaatsen van de (visuele) aandacht naar dat defect. Indien men dit na training niet meer toepast, kan het verworven trainingseffect na 1 – 2 jaar weer (grotendeels) afnemen. Men blijft oefenen in ADL en met een onderhoud software programma. Hersenletsel.nl 28 november 2015

14

26-11-15

De Trainingsmodule

Studies   CHRONISCH   Variatie in stimulus condities à statische punt vs. Bewegende flow   Leidt training in gezond hemi-veld tot verandering van het defect?   Verband trainingseffect – blikrichting fixatie m.b.v. Eyetracking   ACUUT à aanmelding/intake binnen 4 weken na beroerte à training start uiterlijk 6 weken na beroerte   IN BEIDE STUDIES IS DE DATA-ACQUISITIE INMIDDELS AFGEROND. ER STAAN NIEUWE STUDIES GEPLAND VOOR 2016.


  Gerichte training laat reductie zien bij zowel Goldmann als bij Humphrey perimetrie (uitsluiten oogbewegingen en bias). Training van de intacte zijde heeft geen effect op de aangedane zijde. Geen interventie (tussen intake en start training) à geen verandering in Goldmann.   Patiënten fixeren in ±90% van alle trials goed (afwijking van fixatie <2°).

Voorlopige resultaten Acuut Woorden per minuut

Voorlopige resultaten Chronisch


350 300 250 200 150 100 50 0

Voor Na

10.1 5.7 4.1 5.4 5.8 14.4 4.3 7.3 5.0 5.4 5.8 6.9 14.8 6.9 1.7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15

Subject 80

GAS-score

60

  Geen significant verschil tussen Flow en Point (“indicating that extensive visual stimulation of the defect is not an effective training by itself but only in combination with a task that directs visual attention to the defect“).

Voor Na

40 20

10.1 5.7 4.1 5.4 5.8 14.4 4.3 7.3 5.0 5.4 5.8 6.9 14.8 6.9 1.7

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15

Subject

  Een vergelijking tussen G0 en Hmean lijkt indicatief voor Goldmann ECSG Hersenletsel.nl 28 november 2015


Conclusies

Conclusies

1. leidt defectreductie ook in alle gevallen tot verbetering in het dagelijks leven? Of: “heeft het nut?”

2. kunnen we defectreductie vooraf inschatten?

à JA, maar niet in alle gevallen. Ongeveer 50% vertoont verbetering op effectmetingen (leestest ±60%; kijkgedrag in rijsimulator ±35%; Goal Attainment Scaling ±50%)


Dit kunnen we redelijk goed inschatten aan de hand van de hoeveelheid relatief defect die aanwezig is voorafgaand aan training. Er zijn aanwijzingen dat een vergelijking tussen Goldmann en Humphrey perimetrie trainingseffect voorspelt. Mogelijk kunnen we de fMRI analyses gebruiken (hersenactiviteit behorend bij visuele velden die voorafgaand aan als ‘blind’ worden gerapporteerd). Hersenletsel.nl 28 november 2015

15

26-11-15

Conclusies

Conclusies

3. kunnen we het nut in het dagelijks leven inschatten?

4. kunnen we dergelijke veranderingen in de hersenen identificeren en beschrijven?

Dit is nog erg lastig. Mogelijk spelen er meer factoren een rol dan alleen VFE, zoals de kwaliteit (‘defect-diepte’) van het herwonnen gezichtsveld deel.

Ja, dat kunnen we inmiddels aan de hand van ‘voxelbased activity’.



Conclusies

Conclusies

5. Blijft het effect aanwezig na training?

De restitutie-training leidt in ±80% van de gevallen tot defect-reductie en in ±50% tot verbeteringen op niet-getrainde visuele taken.

Ja, indien de geleerde vaardigheid wordt onderhouden

De verbeteringen lijken samen te hangen met geconstateerde veranderingen in activiteit van het visuele brein. Hoe beter we deze effecten kunnen voorspellen, hoe hoger de ‘succes-rate’



DANK!

Vragen?

Prof. dr. A.V. van den Berg (RUN) Dr. G.J. van der Wildt (UU) Drs. J.A. Elshout (RUN) Prof. dr. J.M.A. Visser-Meily (UMCU) Prof. dr. L. Fasotti (Maartenskliniek) Dr. M.A.H.L.L. Raemaekers (UMCU) Drs. P. Lubbers (Maartenskliniek) Drs. A. Baars-Elsinga(UMCU) Drs. J. Sibbel (UMCU) Prof. dr. D. Norris (Donders Insitute)

  Info:


  I: www.hemianopsie.nl   I: www.hemianopsiestichting.nl   I: www.facebook.com/hemianopsie   E: [email protected] Hersenletsel.nl 28 november 2015

16

Hemianopsie Hemianopsie. Wat is hemianopsie? Wat is hemianopsie? Wat is hemianopsie? Hoe ontstaat hemianopsie?

Recommend Documents