PT Siswa Bangsa Sampoerna Strategic Square, North Tower, 27th Floor Jl. Jenderal Sudirman Kav.45, Jakarta 12930 Telpon: +62 21 577 2340/ Fax: +62 21 577 2341
Dana Siswa Bangsa I. Sekilas Tentang Kami Siswa Bangsa adalah organisasi bisnis sosial berbentuk koperasi yang bertujuan untuk berkontribusi terhadap pendidikan di Indonesia guna mencetak para calon pemimpin masa depan bangsa. Berdiri sejak tahun 2010, Koperasi Siswa Bangsa didedikasikan untuk membantu siswa-siswi Indonesia yang cerdas, berkarakter, memiliki integritas moral dan komitmen yang tinggi terhadap keadilan sosial, agar dapat memperoleh akses ke pendidikan yang berkualitas, melalui program pinjaman pendidikan Dana Siswa Bangsa. Bekerja sama dengan Putera Sampoerna Foundation, kegiatan Siswa Bangsa adalah menyalurkan dana pendidikan kepada para siswa, serta memfasilitasi siswa untuk menggapai potensi mereka. II. Program Pinjaman Pendidikan Dana Siswa Bangsa Keuntungan dari mengikuti program ini adalah: Memperoleh pinjaman tanpa agunan Pembayaran biaya pendidikan akan diurus oleh Koperasi Siswa Bangsa dengan institusi pendidikan Mendapat fasilitas bimbingan dan pemantauan atas performa akademis dan non akademis Bagi penerima pinjaman pendidikan untuk jenjang Sarjana, pengembalian pinjaman dimulai setelah yang bersangkutan lulus kuliah dan bekerja Periode pencicilan pinjaman hingga sampai 20 tahun (tergantung jumlah pinjaman) III. Prosedur Pendaftaran 1. 2. 3.
4.
Formulir Pendaftaran diisi oleh siswa, dengan diketahui oleh orang tua / wali Formulir Pendaftaran harus diisi dengan lengkap dan jelas. Pengisian Formulir Pendaftaran yang tidak lengkap atau tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dapat mengakibatkan pendaftar dianggap gugur Formulir Pendaftaran harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen pendukung berikut ini. Silahkan isi dengan tanda silang [X] jika dokumen sudah Anda lampirkan dalam Formulir ini: 2 Pas foto berwarna 3x4 dari pendaftar 1 Fotokopi bukti terdaftar di institusi pendidikan (kartu pelajar / kartu mahasiswa / lainnya) 1 Fotokopi KTP pendaftar dan KTP orang tua / wali 1 Fotokopi Kartu Keluarga 1 Fotokopi bukti pembayaran rekening listrik 2 bulan terakhir 1 Fotokopi bukti pembayaran rekening telepon 2 bulan terakhir 1 Fotokopi slip laporan Jamsostek tahun terakhir bagi orang tua / wali yang berstatus pegawai 1 Fotokopi slip gaji 2 bulan terakhir dari orang tua / wali yang berstatus pegawai, atau 1 Fotokopi slip potong pajak tahun terakhir bagi orang tua / wali yang berstatus wiraswasta Formulir Pendaftaran dan seluruh dokumen pendukung di atas, dikirimkan ke alamat: Komite Seleksi Dana Siswa Bangsa Koperasi Siswa Bangsa Sampoerna Strategic Square, North Tower, Lantai 27 Jl. Jendral Sudirman Kav. 45, Jakarta 12930
IV. Informasi Untuk memperoleh informasi lebih lanjut, silahkan menghubungi kami di alamat email:
[email protected] , telepon 021 577 2340 ext. 7565 (dengan Dewi), atau silahkan mengunjungi website kami di: www.siswabangsa.org
Program Pinjaman Pendidikan Dana Siswa Bangsa – 2012
1/5
PT Siswa Bangsa Sampoerna Strategic Square, North Tower, 27th Floor Jl. Jenderal Sudirman Kav.45, Jakarta 12930 Telpon: +62 21 577 2340/ Fax: +62 21 577 2341
Formulir Pendaftaran Dana Siswa Bangsa A. DATA PENDAFTAR Nama Tempat / Tanggal Lahir
/
Alamat
Kode Pos:
No. Telpon / HP E-mail No. KTP (jika sudah memiliki KTP) Jenis Kelamin
/
Perempuan
Laki-laki
B. DATA PINJAMAN PENDIDIKAN
Pinjaman ditujukan untuk menempuh pendidikan di institusi mana ?
SMA – Sampoerna Academy S1 – Sampoerna School of Business S1 – Perguruan Tinggi lain, sebutkan:
Apakah Anda sudah terdaftar di institusi pendidikan tersebut ? (Jika ya, harap lampirkan bukti terdaftar: kartu pelajar / kartu mahasiswa / lainnya)
Ya, mulai tahun ajaran: Tidak
C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Cantumkan informasi mengenai latar belakang pendidikan Anda, mulai dari yang terbaru Nama Institusi
Lokasi
Periode
Program Pinjaman Pendidikan Dana Siswa Bangsa – 2012
Jenjang Pendidikan
Jurusan
Nilai Ujian Akhir/ Indeks Prestasi
2/5
PT Siswa Bangsa Sampoerna Strategic Square, North Tower, 27th Floor Jl. Jenderal Sudirman Kav.45, Jakarta 12930 Telpon: +62 21 577 2340/ Fax: +62 21 577 2341
D. PRESTASI Cantumkan informasi mengenai prestasi yang pernah Anda raih dan berikan penjelasan singkat, mulai dari prestasi yang terbaru. Silahkan melanjutkan di lembar terpisah jika kolom di bawah tidak mencukupi Prestasi
Tahun
Deskripsi
Institusi
E. LATAR BELAKANG KELUARGA Nama AYAH
Nama IBU
Tanggal Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
Alamat
No. Telpon/ HP
No. Telpon/ HP
No. KTP
No. KTP
NPWP
NPWP
Status
Hidup
Pendidikan Terakhir
SMA S1 S2 Lainnya:
Meninggal
Status
Hidup
Pendidikan Terakhir
Nama institusi dan lokasi: Bekerja Pekerjaan
Tidak Bekerja
Bekerja Pekerjaan
Jabatan:
Nama SAUDARA KANDUNG
Pendidikan Terakhir
Program Pinjaman Pendidikan Dana Siswa Bangsa – 2012
Tidak Bekerja
Nama Institusi: Jabatan:
Pendapatan Tetap: Rp. Tunjangan: Rp. Lainnya: Rp.
Usia
SMA S1 S2 Lainnya: Nama institusi dan lokasi:
Nama Institusi:
Pendapatan
Meninggal
Nama Institusi
Pendapatan Tetap: Rp. Tunjangan: Rp. Lainnya: Rp.
Lokasi
Pekerjaan
Nama Institusi Tempat Bekerja
3/5
PT Siswa Bangsa Sampoerna Strategic Square, North Tower, 27th Floor Jl. Jenderal Sudirman Kav.45, Jakarta 12930 Telpon: +62 21 577 2340/ Fax: +62 21 577 2341
Diisi hanya jika yang bertanggung jawab terhadap diri pendaftar adalah WALI Nama WALI Tanggal Lahir Alamat No. Telpon/ HP No. KTP NPWP Pendidikan Terakhir
SMA S2
S1 Lainnya:
Nama institusi dan lokasi: Bekerja
Pekerjaan
Tidak Bekerja
Nama Institusi: Jabatan: Pendapatan kotor per bulan: Rp.
F. INFORMASI FINANSIAL KELUARGA Rumah orang tua Rumah keluarga Rumah sewa Lainnya:
Status Kepemilikan Rumah Luas Tanah / Bangunan
m2 Permanen Semi Permanen Lainnya:
Jenis Rumah Harga Rumah & Tanah Berdasarkan NJOP
Rp. Mobil, jumlah: Status kepemilikan: Harga jual: Rp.
Kendaraan yang Dimiliki
Apakah Anda membantu ekonomi keluarga ?
Motor, jumlah: Status kepemilikan: Harga jual: Rp. Lainnya:
Fasilitas Penunjang Yang Dimiliki oleh Anda / Keluarga
Ya Tidak
TV Radio / Tape / Compo Telepon Mesin Cuci Kulkas Oven / Microwave Video Player / DVD Saluran TV Berlangganan Komputer / laptop, jumlah: AC, jumlah: Kompor Gas Kompor Minyak / Gas 3 Kg Hand Phone Kartu ATM Kartu Kredit, jumlah:
, jumlah:
Program Pinjaman Pendidikan Dana Siswa Bangsa – 2012
4/5
PT Siswa Bangsa Sampoerna Strategic Square, North Tower, 27th Floor Jl. Jenderal Sudirman Kav.45, Jakarta 12930 Telpon: +62 21 577 2340/ Fax: +62 21 577 2341
Harta Bergerak Pengeluaran Keluarga Per Bulan Cicilan / Pinjaman Keluarga Per Bulan
Tabungan: Rp. Reksadana: Rp. Piutang Usaha: Rp. Lainnya: Rp. Total Rp. KPR: Rp. KTA: Rp. Kredit Kendaraan: Rp. Lainnya: Rp.
INFORMASI FINANSIAL KEL G. PERNYATAAN PRIBADI Silahkan menjawab bagian ini di lembar terpisah Jawablah pertanyaan di bawah ini, minimal dalam 150 kata untuk masing-masing pertanyaan 1.
Mengapa Koperasi Siswa Bangsa harus mempertimbangkan Anda sebagai penerima pinjaman pendidikan?
2.
Apa rencana Anda untuk melanjutkan pendidikan jika Anda tidak berhasil mendapatkan pinjaman ini?
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di dalam Formulir ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari ditemukan kebohongan atau pemalsuan dari Formulir ini, maka saya memahami bahwa pendaftaran / status penerimaan saya dalam Program Dana Siswa Bangsa akan dibatalkan oleh Komite Seleksi. Saya memberikan kuasa kepada Komite Seleksi Dana Siswa Bangsa untuk menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun, apabila diperlukan, guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga saya terkait dengan pendaftaran saya ke dalam Program Dana Siswa Bangsa ini. Saya tidak akan menggugat keputusan apapun dari Koperasi Siswa Bangsa.
Lokasi, tanggal: ____________________________________
Pendaftar:
Orang Tua / Wali:
Tandatangan: __________________________________
Tandatangan: __________________________________
Nama:
Nama:
__________________________________
Program Pinjaman Pendidikan Dana Siswa Bangsa – 2012
__________________________________
5/5
