DAFTARRTWAYAT HIDUP
BERDASARKANKEPUTUSANKEPALA BKN N O M O R : 11.TAHUN 2OO2 TANGGAL : 17JUNI2002
KEPUTUSANKEPALABADANKEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : ll TAHUN2002 TANGGAL: 17JUNI2002 PasPhoto 3x 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
KETERANGANPERORANGAN
I
Nama lengkap
2
NIP
l
Pangkatdangolonganruang TempatLahir i Tgl. Lahir Pria / Wanita +)
5
JenisKelamin
6
Agama
7
Statusperkawinan
8
Alamat rumah
a.
Jalan
9
b. Kelurahan/ Desa
l0
c.
II
d. Kabuoaten/ Kota
t2
e. Propinsi
I.'
l4
Kecamatan
Keterangan a. Tinggi ( cm ) badan b. Beratbadan(kg )
l5
c. Rambut
16
d. Bentukmuka
l7
e. Wamakulit
l8
f.
t9
g. Cacattubuh
Ciri-ciri khas
( Hobby) 20 Kegemaran
*) Coretyangtidak perlu
Belumkawin/ Kawin / Janda/ Duda *)
II. PENDIDIKAN l.
Pendidikandi Dalamdandi LuarN
Kursus/Latihandi Dalam dan di Luar
LamanyaTgl/Bln/Thn s/dTgl/Bln/Thn
i
III,
RIWAYATPEKERIAAN l.
No.
Gol. Berlaku ruang terhitung Pengmulaitgl. saiian
Pangkat
,l
2
2.
No.
Riwayatkepangkatangolonganruangpenggajian
J
4
SuratKeputusan Gaji Pokok
5
Peraturan
Pejabat
Nomor
Tanggal
yang dijadikan dasar
6
7
8
9
PengalamanJabatan/ Pekerjaan
Jabatan/ Pekeriaan
2
Mulai Golongan dan Ruang Sampai Penggaiian J
+
SuratKeputusan
Gaji Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
5
6
7
8
IV.
TANDAJASA/PENGHARGAAN
No.
Nama Bintang / SalyaLencma I Penghargaan
Tahun Perolehan
2
3
V.
PENGALAMAN ke Luar
l
No.
Negara
I
2
VI.
NamaNegara/ lnstansiyang memberi 4
KETERANGANKELUARGA l.
Isteri/ Suami
TujuanKunjungan
Lamanya
Yangmembiayai
5
2. Anak No.
l. No.
4.
No.
5. No.
Nama
Jenis kelamin
Tempat lahir
Tanggal lahir
2
3
4
5
Pekerjaan
Keterangan 7
6
dan lbu Nama
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
2
3
4
5
Nama
Tgl.lahir/ umur
Pekerjaan
Keterangan
2
3
danIbu mertua
5
Saudara Nama
2
Jenis Tanggallahir Kelamin / umur
3
4
Pekerjaan
Keterangan
)
6
VI].
KETERANGANORGANISASI l.
No.
2.
mensikulioendidikanpadaSLTA ke rawah Semasa Kedudukan DalamTh. NamaOrganisasi dalamOrqanisasi s/dTh. 2 3 4
2
3. No.
5
NamaPimpinan Organisasi 6
Semasa NamaOrganisasi
No.
Tempat
Sesudah selesai NamaOrganisasi
2
Kedudukan Dalam Th. dalamOrganisasi s/d Th. J
4
Tempat )
NamaPimpinan Orsanisasi 6
dan atau selama
DalamTh. Kedudukan dalamOrsanisasi s/dTh. 4 3
Tempat 5
NamaPimpinan Organisasi 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No.
NamaKeteransan
I
2
I
KeteranganBerkelakuanBaik
2
KeteransanBerbadanSehat
SuratKeteransan
Peiabat
Nomor
3
Tanggal 5
Keteranganlain yang dianggapperlu
dal apabiladikemudianhari terdapat Demikian Daftar Riwayat Hidup ini sayabuat dengansesungguhnya" keteranganyangtidak benar,sayabersediadituntut di mukapengadilansertabersediamenerimasegalatindakan yangdiambiloleh Pemerintah.
Yang membuat,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .). . . . . . . . . . . . . . PERIIATIAN
:
1. Harusditulis dengantangansendiri,denganhuruf kapital/balokdan dengantinta hitam. 2. Jika adayang salahharusdicoret,yang dicorettersebuttetapterbaca,kemudianyang benardituliskan diatasataudibawahnyadan diparaf. 3. Kolom yangkosongdiberitanda( - ).
KEPUTUSAN KEPALABKN NOMOR : 11TAHLTN 2002 TANGGAL : 17JIINI 2002 SURATPERNYATAAN Yangbertanda tangandi bawahini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat
denganini menyatakandengansesungguhnya, bahwasaya : 1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkankeputusanpengadilanyang sudahmempunyaikekuatanhukum yang tetap, karena melakukansesuatutindak pidana kejahatan;
2.
Tidak pemah diberhentikandengantidak hormat tidak ataspermintaansendiri atau tidak denganhormat sebagaiPegawaiNegeri, atau diberhentikantidak denganhormat sebagai pegawaiswasta;
3.
Tidak menjadipengurusdar/atauanggotapartaipolitik;
4.
Bersediaditempatkandi seluruhwilayah negaraRepublik Indonesiaatau negaralain yang ditentukanoleh Pemerintah.
Demikian pemyataanini saya buat dengansesungguhnya,dan saya bersediadituntut dimuka pengadilan serta bersediamenerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,apabila dikemudianhari terbukti pemyataansayaini tidak benar.
Yang membuat pemyataan
