DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
2 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
8
Alamat rumah
Pria / Wanita *)
a.
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Jalan
9
b. Kelurahan / Desa
10
c.
11
d. Kabupaten / Kota
12
e.
Propinsi
a.
Tinggi ( cm )
13
Keterangan badan
Kecamatan
14
b. Berat badan (kg )
15
c.
16
d. Bentuk muka
17
e.
Warna kulit
18
f.
Ciri-ciri khas
19
g. Cacat tubuh
20
Rambut
Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
3 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No.
Tingkat
Nama Pendidikan
Jurusan
1
2
3
4
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III/ AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi …………...
STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun 5
Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 7
Tempat 6
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No.
Nama/Kursus/Latihan
Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn
1
2
3
Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun 4
Tempat
Keterangan
5
6
4 III.
RIWAYAT PEKERJAAN 1.
Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No.
Pangkat
1
2
2.
Gol. ruang Penggajian 3
Surat Keputusan
Berlaku terhitung mulai tgl.
Gaji Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
8
Peraturan yang dijadikan dasar 9
Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
No.
Jabatan / Pekerjaan
1
2
Mulai dan Sampai 3
Golongan Ruang Penggajian 4
Surat Keputusan
Gaji Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
5
6
7
8
5 IV.
TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan 2
No. 1
V.
Tahun Perolehan 3
Nama Negara / Instansi yang memberi 4
PENGALAMAN 1.
Kunjungan ke Luar Negeri
No.
Negara
Tujuan Kunjungan
Lamanya
Yang membiayai
1
2
3
4
5
VI.
KETERANGAN KELUARGA 1.
Isteri / Suami
No.
Nama
Tempat Lahir
1
2
3
Tanggal Lahir 4
Tanggal Nikah 5
Pekerjaan
Keterangan
6
7
6 2.
Anak
No.
Nama
Jenis kelamin
1
2
3
3.
Tempat lahir 4
Tanggal lahir 5
Pekerjaan
Keterangan
6
7
Bapak dan Ibu Kandung
No.
Nama
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
4.
Bapak dan Ibu mertua
No.
Nama
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
5.
Saudara Kandung
No.
Nama
1
2
Jenis Kelamin 3
Tanggal lahir / umur 4
Pekerjaan
Keterangan
5
6
7 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. No. 1
2. No. 1
3. No. 1
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4
Tempat
Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan Dalam Th. Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4
Tempat
Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4
5
5
Tempat 5
Nama Pimpinan Organisasi 6
Nama Pimpinan Organisasi 6
Nama Pimpinan Organisasi 6
8
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No.
Nama Keterangan
1
2
1
Keterangan Berkelakuan Baik
2
Keterangan Berbadan Sehat
Surat Keterangan Pejabat 3
Nomor 4
Tanggal 5
3 Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. ..........................., …………………...................... Yang membuat,
( ........................................ ) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
9
KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat
: : : :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4.
Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………….., …………………………. Yang membuat pernyataan
……………………….
10
SURAT PERNYATAAN Dengan hormat saya bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Pendidikan
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Alamat
Telepon Rumah/HP
:
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai berikut : 1. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen Kehutanan di seluruh Indonesia. 2. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah SK Penugasan diberikan. Apabila dalam jangka waktu tersebut, saya tidak berangkat dan melapor ke unit kerja penugasan, maka bersedia dianggap mengundurkan diri. 3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja sejak SK penugasan pertama diterbitkan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila kami melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka kami bersedia dianggap mengundurkan diri.
Hormat kami, Materai Rp 6.000,00
………………………………
