ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3 X 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan Golongan ruang
4
Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa
8
Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg)
9
Keterangan Badan
c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
X). Coret yang tidak perlu
-
2 -
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
TINGKAT
1
NAMA PENDIDIKAN
2
JURUSAN
3
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D-1
5
D-2
6
D III/AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi............... ..........................
4
STTB/TANDA LULUS/IJA ZAH TAHUN
TEMPAT
5
6
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR
7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No
1
Nama Kursus/ Latihan 2
Tempat
Keterangan
s.d. Tgl/Bln/Thn
Ijazah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun
3
4
5
6
Lamanya /Tgl/Bln/Thn/
-
3
-
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian
No
Pangkat
Gol. Ruang Penggajian
1
2
3
Berlaku Terhitung Gaji Mulai Pokok Tanggal 4
Surat Keputusan
5
Peraturan
Pejabat
Nomor
Tgl
Yang Dijadikan Dasar
6
7
8
9
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan Jabatan/
Mulai dan
Gol. Ruang
Pekerjaan
Sampai
Penggajian
2
3
4
No
1
Surat Keputusan Gaji Pokok
5
Pejabat
Nomor
Tanggal
6
7
8
- 4 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
No
Nama Bintang/Satya Lencana Penghargaan
Tahun perolehan
Nama negara/Instansi yang memberi
1
2
3
4
V.
PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
No
Negara
Tujuan Kunjungan
Lamanya
Yang Membiayai
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1.
Isteri/Suami
No
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Nikah
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
-52. Anak
No
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Sekolah/Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
3. Bapak dan Ibu kandung
No
Nama
Tanggal Lahir / Umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua
No
Nama
Tanggal Lahir / Umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung
No
Nama
Tanggal Lahir / Umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
-6VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No
Nama Organisasi
Kedudukan dalam Organisasi
1
2
3
Dari Tahun S.d Tahun
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
4
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
No
Nama Organisasi
Kedudukan dalam Organisasi
1
2
3
Dari Tahun S.d Tahun
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
4
5
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
No
Nama Organisasi
Kedudukan dalam Organisasi
Dari Tahun S.d Tahun
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
1
2
3
4
5
6
-7VII. KETERANGAN LAIN-LAIN No 1
Surat Keterangan
Nama Keterangan 2
1
Keterangan Berkelakuan Baik
2
Keterangan Berbadan Sehat
3
Keterangan lain yang dianggap perlu
Pejabat
Nomor
3
4
Tanggal 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
......,............................................ Yang membuat
(
)
ANAK LAMPIRAN I-D KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat dan tanggal lahir : Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. …………,…………………………… Yang membuat pernyataan ……………………….
