Lampiran Daftar Penyakit Kritis
1.
Serangan Jantung Pertama Infark sebagian otot jantung sebagai akibat kurangnya suplai darah ke jantung. Kriteria diagnostik yang harus dipenuhi pada saat terjadinya serangan tersebut adalah harus memenuhi 3 (tiga) dari 5 (lima) kriteria tersebut di bawah ini : a. Adanya nyeri dada khas pada saat serangan; b. Terjadinya perubahan -perubahan gambaran elektrokardiogram (EKG) yang khas untuk Infark Myocardial stadium dini dan; c. Terjadinya peningkatan pada kadar enzim jantung CK-MB; d. Terjadinya peningkatan Troponin (T or I); e. Left Ventricular Ejection fraction kurang dari 50% (lima puluh persen) yang berlangsung selama 3 (tiga) bulan atau lebih setelah serangan.
2.
Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius Penyempitan pada salah satu arteri koroner minimum seluas 75% ( tujuh puluh lima persen) dan pada 2 (dua) arteri koroner lainnya minimum seluas 60% (enam puluh persen) yang dibuktikan dengan angiografi, tanpa mema ndang apakah operasi sudah dilakukan atau belum. Arteri koroner yang dimaksud adalah Left Main Coronary Artery (LC), Left Anterior Descending Artery (LAD), Circumflex Artery dan Right Coronary Artery (RC).
3.
Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner Batasan pembayaran manfaat ini adalah 10% (sepuluh persen) dari total Uang Pertanggungan Penyakit Kritis atau maksimum Rp. 100.000.000 (seratus ratus juta Rupiah) atau USD 10.000 mana yang lebih kecil, setelah Tertanggung menjalani angioplasti balloning atau tindakan katerisasi intra-arterial untuk mengobati penyempitan pembuluh koroner yang bermakna, minimum seluas 70% ( tujuh puluh persen) , dari satu atau lebih pembuluh darah arteri koroner yang dibuktikan dari angiografi. Tindakan ini harus atas indikasi medis dan berdasarkan pertimbangan yang dibuat oleh Dokter Specialis Jantung. Arteri koroner yang dimaksud adalah Left Main Coronary Artery (LC), Left Anterior Descending Artery (LAD), Circumflex Artery dan Right Coronary Artery (RC). Pembayaran Manfaat tersebut di atas hanya dilakukan 1 (satu) kali saja sepanjang masa berlakunya Asuransi Tambahan ini dan Asuransi Tambahan Critical Illness akan diteruskan dengan Uang Pertanggungan sebesar selisih dari Jumlah Uang Pertanggungan Asuransi Tambahan Critical Illness awal dengan Jumlah Manfaat yang telah dibayarkan. Tindakan Diagnostik dengan angioplasti dikecualikan dari kriteria ini.
4.
Operasi Jantung Koroner Operasi dengan membuka dinding dada untuk mengkoreksi penyempitan atau sumbatan pada satu atau lebih arteri koroner jantung. Diagnosa ditegakkan berdasarkan Angiografi yang menunjuk kan adanya penyumbatan pembuluh darah koroner yang bermakna dan tindakan tersebut harus berdasarkan pertimbangan medis yang dibuat oleh Dokter Spesialis jantung. Teknik yang tidak memerlukan pembedahan, seperti Angioplasti, semua teknik kateterisasi intra-arterial, termasuk prosedur keyhole atau prosedur dengan sinar laser, dikecualikan dari kriteria ini.
5.
Operasi Penggantian Katup Jantung Operasi dengan membuka jantung untuk mengganti atau memperbaiki kelainan katup jantung. Diagnosa adanya kelainan katup jantung harus ditegakkan berdasarkan kateterisasi jantung atau ekokardiografi dan tindakan tersebut harus berdasarkan pertimbangan medis yang dibuat oleh Dokter Spesialis Jantung.
6.
Operasi Pembuluh Aorta Operasi yang dilakukan untuk memperbaiki/ mengkoreksi aneurisma, penyempitan, penyumbatan atau ruptur traumatik pembuluh aorta yang memerlukan eksisi dengan membuka rongga dada (torakotomi) atau rongga perut (laparatomi). Pembuluh aorta yang dimaksud adalah aorta thorakalis dan abdominalis, tidak termasuk percabangannya.
LM105UL - 1310
<Page 43 of 50>
Pembedahan yang bersifat minimum invasif at au teknik intra arterial dikecualikan dari kriteria ini. 7.
Kardiomiopati (Cardiomyopathy) Diagnosis penyakit ini ditegakkan oleh Dokter Spesialis jantung dan dibuktikan dengan dan dibuktikan dengan adanya ejection fraction yang rendah (< 40%) dengan pemeriksaan ekocardiografi, berlangsung terus menerus selama minum 3 bulan. Penyakit ditandai dengan gangguan fungsi bilik jantung yang menyebabkan ketidakmampuan fisik secara permanen sesuai dengan derajat minimum Kelas III Klasifikasi “New York Heart Association Classification of Cardiac Impairment” sebagai berikut : Kelas III : Ketidakmampuan yang bermakna ditandai dengan Tertanggung dalam kondisi yang nyaman dalam posisi istirahat tapi kemampuan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari sangat terbatas dari biasanya dan menunjukan gejala-gejala dari gagal jantung kongestif. Kelas IV: Ketidakmampuan melakukan aktivitas apapun. Gejala-gejala gagal jantung kongestif timbul meskipun dalam kondisi istirahat. Setiap ada peningkatan aktifitas fisik, ketidaknyamanan akan terjadi. Kardiomiopati yang disebabkan oleh iskemia jantung dan keracunan (termasuk alkohol dan obat-obatan) dikecualikan dari kriteria ini.
8.
Penyakit Kawasaki yang Mengakibatkan Komplikasi pada Jantung Komplikasi penyakit Kawasaki pada jantung ini harus memenuhi kriteria : a. Pelebaran/ aneurisma dari arteri koroner yang berlangsung secara terus menerus selama 6 (enam) bulan yang diakibatkan oleh penyakit Kawasaki dan dibuktikan dengan pemeriksaan ekokardiografi, dan b. Pelebaran/ aneurisma tersebut berukuran minimum 6 milimeter Diagnosa dari penyakit ini ditegakkan oleh Dokter Spesialis anak atau Dokter Spesialis lain yang sesuai.
9.
Hipertensi Pulmonal Primer (Primary Pulmonary Hypertension) Kelainan patologis dimana terjadi peningkatan tekanan pulmonum (pada pembuluh darah paru) akibat gangguan struktur, fungsi atau sirkulasi paru-paru sehingga mengkibatkan pembesaran bilik kanan jantung dan memenuhi kriteria di bawah ini : a. Menyebabkan ketidakmampuan fisik permanen sesuai dengan Kelas IV Klasifikasi “New York Heart Association Classification of Cardiac Impairment”, dan b. Harus ada bukti bahwa tekanan pulmonal menetap lebih dari 30 (tiga puluh) mmHg minimum selama periode 6 bulan secara terus menerus. Diagnosis Penyakit ini ditegakkan oleh Do kter Spesialis Jantung atau Dokter Spesialis lain yang sesuai dan dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan kateterisasi jantung.
10. Penyakit Paru-paru Kronis/ Tahap Akhir Penyakit paru-paru tahap akhir termasuk penyakit paru-paru intersisial yang disebabkan oleh penyakit gagal pernafasan yang kronik. Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Paru dan harus memenuhi kriteria di bawah ini: a. Memerlukan terapi oksigen yang ekstensif dan permanen, b. Hasil test fungsi paru FEV1 secara konsisten kurang dari 1 liter, c. Analisa gas darah arteri dengan tekanan partial oksigen sama dengan atau kurang dari 55 mmHg (PaO2 < 55 mmHg), dan d. Sesak nafas walaupun sedang beristirahat. 11. Stroke Penyakit akibat gangguan pembuluh darah otak, termasuk kematian jaringan otak, pendarahan otak/ subarachnoid, trombosis atau embolisasi otak. Diagnosis ini harus memenuhi kriteria di bawah ini: a. Bukti defisit neurologis yang permanen yang ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan gejala berlangsung paling sedikit selama 6 minggu setelah serangan, dan b. Penemuan dari pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging, Computerized Tomography, atau teknik Imaging lain yang sesuai dengan diagnosa Stroke yang baru terjadi. Penyakit-penyakit yang dikecualikan: a. Transient Ischaemic Attack, Reversible Ischaemic Neurological Disorder, atau Minor Stroke (Stroke ringan), b. Kerusakan otak yang disebabkan oleh kecelakaan atau cedera, infeksi, vaskulitis, dan penyakit radang, c. Penyakit pembuluh darah yang mempengaruhi mata atau Saraf mata, termasuk istilah Stroke Mata, dan d. Gangguan iskemik dari sistem keseimbangan/ vestibular.
LM105UL - 1310
<Page 44 of 50>
12. Stroke yang memerlukan operasi arteri carotid Operasi arteri carotid ( Carotid Endarterectomy) oleh Dokter Spesialis Bedah Saraf yang diperlukan untuk membuang timbunan plak di arteri carotid pada stroke yang telah berlangsung lebih dari 6 (enam) bulan. Operasi ini atas dasar indikasi medis dan direkomendasikan oleh Dokter Spesialis Saraf untuk mencegah berulangnya serangan ischemic cerebrovascular. 13. Koma Keadaan tidak sadar tanpa adanya reaksi atau respons terhadap rangsangan dan memenuhi kriteria di bawah ini: a. Tidak adanya respon terhadap rangsang eksternal atau kebutuhan internal yang berlangs ung terusmenerus sehingga memerlukan alat penunjang kehidupan, termasuk respirator, selama sedikitnya 96 (sembilan puluh enam) jam. b. Defisit neurologis yang permanen selama minimum 42 (empat puluh dua) hari yang ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf. 14. Trauma Kepala Serius Kecelakaan yang menyebabkan luka pada kepala sehingga mengakibatkan defisit neurologi permanen yang timbul kurang dari 6 (enam) minggu sejak Kecelakaan terjadi sehingga Tertanggung tidak dapat melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup Sehari-hari selama minimum 6 (enam) bulan. Diagnosa ini harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan didukung pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging, Computerized Tomography, atau tehnik Imaging lainnya yang diakui. Kecelakaan harus terjadi secara langsung dari luar tubuh secara kasat mata dan tidak tergantung dari sebab yang lain. Kondisi dibawah dikecualikan dari kriteria ini: a. Luka/ Trauma pada spinal cord , dan b. Luka pada kepala dikarenakan sebab lainnya. 15. Meningitis Bakteri Peradangan selaput otak atau sumsum tulang belakang oleh bakteri sehingga terjadinya defisit neurologis permanen yang berlangsung selama minimum 6 (enam) minggu. Diagnosa harus di tegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan didapatkan adanya infeksi bakteri di dalam cairan otak pada punksi lumbal. 16. Radang Otak (ensefalitis) Peradangan otak (hemisphere otak besar , batang otak atau otak kecil) oleh infeksi virus sehingga terjadi defisit neurologis pemanen (dapat berupa retardasi mental, emosi yang labil, gangguan penglihatan/ pendengaran/ berbicara, kelemahan atau kelumpuhan) yang berlangsung selama minimum 6 (enam) minggu. Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf. Radang otak yang disebabkan oleh infeksi HIV dikecualikan dari kriteria ini. 17. Aneurisma pembuluh darah otak yang mensyaratkan pembedahan. Pembedahan otak untuk memperbaiki pelebaran yang tidak normal dari pembuluh arteri cerebral yang melibatkan seluruh lapisan dari tiga lapisan dinding pembuluh darah arteri cerebral. Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis bedah Saraf dengan menggunakan pemeriksaan standar cerebral angiografi dimana hasil pemeriksaan tersebut mengindikasikan untuk dilakukan operasi terbuka. Pengecualian: Infeksi dan mycotic aneurisma, · Craniotomi terbatas dan prosedur burr hole. · 18. Apallic Syndrome Kerusakan jaringan otak secara menyeluruh dengan tidak melibatkan batang otak dan berlangsung terus menerus selama minimum 1(satu) bulan. Diagnosis harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf. 19. Tumor Otak Jinak Ancaman hidup yang disebabkan oleh tumor otak, yang bukan kanker, yang menimbulkan kerusakan otak dan gejalagejala peningkatan tekanan di dalam tengkorak seperti papilloedema (pembengkakan papil), gangguan mental, gila dan gangguan indra.
LM105UL - 1310
<Page 45 of 50>
Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf dan didukung hasil pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging, Computerized Tomography, atau tehnik Imaging lainnya yang diakui. Kista, granuloma, perkapuran, kelainan bentuk pada atau dari arteri atau vena dari otak (AVM), hematoma, meningioma, neuroma akustik dan tumor kelenjar hipofisis atau sumsum tulang belakang dikecualikan dari kriteria ini. 20. Penyakit Parkinson Diagnosa yang pasti tanpa keraguan mengenai penyakit Parkinson Idiopatic yang ditegakkan oleh Dokter Spesialisi Saraf dan memenuhi kriteria di bawah ini : a. Tidak dapat dikontrol dengan obat -obatan, b. Menunjukan tanda-tanda kerusakan yang progresif, c. Ketidakmampuan dalam melakukan minimum 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup Sehari-hari dan ketidakmampuan tersebut berlangsung secara terus menerus selama minimum 6 (enam) bulan. Parkinson yang disebabkan oleh penggunaan obat -obatan atau bahan toksik dikecualikan dari kriteria ini. 21. Penyakit Alzheimer Kriteria yang harus dipenuhi: a. Kemunduran atau hilangnya kemampuan intelektual atau tingkah laku yang tidak normal yang dibuktikan melalui evaluasi klinis, kuesioner / tes standar yang dapat diterima mengenai Penyakit Alzheimer dan teknik Imaging. b. Gangguan otak organik degeneratif yang tidak dapat pulih kembali, yang mengakibatkan penurunan fungsi mental dan sosial yang nyata, dan c. Diperlukan pengawasan terus-menerus terhadap Tertanggung. Diagnosa harus secara klinis ditegakkan oleh Dokter Spesialis yang sesuai. 22. Penyakit Motor Neuron Diagnosa yang pasti tanpa keraguan mengenai Penyakit Motor Neuron yang disebabkan degenerasi progresif pada batang otak dan Anterior horn cells atau neuron bulbar efferent termasuk Spinal Muscular Atrophy, Progressive Bulbar Palsy, Amyotrophic Lateral Sclerosis dan Primary Lateral Sclerosis. Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf, disertai bukti bahwa penyakit berjalan progesif dan mengakibatkan defisit neurologis yang permanen. 23. Multiple Sclerosis Penyakit yang menyebabkan demilelinisasi otak dan sumsum tulang Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis saraf yang menegaskan kombinasi: a. Gejala-gejala yang mengarah pada serabut -serabut (substansi putih) yang meliputi saraf optik, batang otak, dan sumsum tulang belakang, yang mengakibatkan defisit neurologis berupa gangguan koordinasi/ fungsi sensorik motorik dan atau gangguan emosi yang berlangsung minimum selama 6 (enam) bulan, dan b. Terdapat satu atau lebih episode gangguan-gangguan neurologis yang melibatkan berbagai kombinasi defisit neurologis. Kerusakan system Saraf yang disebabkan oleh penyebab lain seperti SLE dan HIV dikecualikan dari penyakit ini. 24. Distrofi Muskular ( Muscular Dystrophy) Kumpulan dari penyakit degenerasi otot karena kelainan genetik yang menyebabkan kelemahan atau atrofi (penyusutan) otot. Diagnosa harus ditegakkan secara pasti oleh Dokter Spesialis Saraf, dan bukti tersebut harus didasarkan atas kriteria : a. Penilaian aktivitas sehari-hari yang menunjukkan ketidakmampuan Tertanggung untuk melakukan minimum 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup Sehari-hari dengan atau tanpa bantuan yang berlangsung minimum selama 6 (enam) bulan, b. Riwayat keluarga Tertanggung, dan c. Gambaran Elektromiogram yang khas atau hasil biopsi otot. 25. Kelumpuhan Hilangnya secara total dan permanen atas fungsi dua atau lebih anggota gerak sebagai akibat Kecelakaan, atau kelaian dari saraf tulang belakang, yang berlangsung terus menerus selama minimum 6 ( enam) minggu. Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Saraf. Kerusakan sistem saraf yang disebabkan oleh penyebab lain seperti SLE dan HIV dikecualikan dari penyakit ini.
LM105UL - 1310
<Page 46 of 50>
26. Poliomyelitis a. Adanya infeksi virus Polio yang menyebabkan kelumpuhan/ gangguan fungsi motorik dan atau pernapasan, dan b. Ketidakmampuan untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup Sehari -hari secara terus menerus selama minimum 3 (tiga) bulan. 27. Terputusnya akar-akar Saraf Plexus Brachialis Kehilangan fungsi sensorik yang menetap dan menyeluruh dari anggota gerak atas yang disebabkan oleh terputusnya 2 (dua) atau lebih akar Saraf plexus brachialis diakibatkan kecelakaan atau luka. Luka yang menyeluruh dari 2 (dua) atau lebih akar Saraf harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Saraf 28. Penyakit Kaki Gajah Kronis Penyakit kaki gajah kronis dengan karakteristik: a. Pembengkakan yang berat dan menetap mulai dari lengan dan kaki atau bagian tubuh lain yang diakibatkan oleh penyumbatan kelenjar Limfe, dan b. Ditemukan adanya infeksi microfilaria dari hasil pemeriksaan laboratorium. Pengecualian : Lymphatic obstruction (penyumbatan kelenjar limfe) disebabkan oleh penyakit akibat: a. hubungan seksual, b. kanker, c. luka, d. bekas luka operasi, e. radiasi, f. gagal jantung atau g. kelainan congenital. 29. Operasi scoliosis idiopatik Operasi scoliosis idiopatik (yang tidak diketahui penyebabnya) dimana dilakukan dengan operasi spinal untuk mengkoreksi curvatura tulang belakang yang tidak normal kembali kebentuk normal (berbentuk garis lurus yang tampak dari punggung). Yang dimaksud kondisi scoliosis ini adalah posisi curva tulang belakang melebihi 40 derajat sudut cobb. 30. Kanker Penyakit yang ditandai dengan adanya tumor ganas akibat pertumbuhan sel yang tidak terkendali dan menyebarnya sel tumor ganas serta invasi ke jaringan. Diagnosa harus ditegakkan berdasarkan pemeriksaan jaringan (histopatologi) dan dikonfirmasi oleh Dokter Spesialis Onkologi atau Patologi. Penyakit-penyakit yang dikecualikan dari kriteria ini adalah: a. Semua tumor kulit selain Melanoma Malignum, b. Carsinoma Insitu dan tumor yang secara histologi menggambarkan prekanker atau tidak invasif, termasuk tapi tidak terbatas pada Karsinoma In Situ payudara, Cervical Dysplasia dengan tingkatan CIN 1, CIN 2 dan CIN 3, c. Hyperkeratoses, basal cell and squamous skin cancer, dan melanoma dengan ketebalan yang kurang dari 1,5 mm Breslow, atau kurang dari Clark Level 3 kecuali ada bukti yang menunjukan adanya penyebaran, d. Kanker kelenjar prostat yang secara histopatologi digambarkan dalam klasifikasi TNM sebagai T1a atau T1b atau kanker kelenjar prostat berdasarkan klasifikasi Lesser atau klasifikasi lain dengan tingkatan yang setara, Papillary microcarcinoma kelenjar thyroid dengan diameter kurang dari 1 cm dan tingkata klasifikasi T1N0M0, Papillary microcarsinoma kantung kemih, dan Chronic Lymphocytic Leukemia kurang dari RAI stage 3; dan e. Semua tumor yang disebabkan karena infeksi HIV. 31. Anemia Aplastik Gagalnya fungsi sumsum tulang yang kronis dan persisten yang mengakibatkan anemia, neutropenia dan trombositopenia yang memerlukan sedikitnya salah satu perawatan di bawah ini: a. Transfusi darah, atau
LM105UL - 1310
<Page 47 of 50>
b. Obat penstimulasi sumsum tulang, atau c. Obat immunosupresif, atau d. Transplantasi sumsum tulang. Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis berdasarkan hasil biopsi sumsum tulang. 32. Hepatitis Viral Fulminan Kematian jaringan (nekrosis) hati yang submasif sampai masif (total) akibat Virus Hepatitis yang mengarah pada percepatan timbulnya kegagalan fungsi hati. Kriteria diagnostik yang harus ada: a. Penciutan ukuran hati secara cepat, b. Kematian jaringan (nekrosis) hati meliputi hampir seluruh lobus hati dan hanya menyisakan kerangka retikuler yang rusak, c. Tes fungsi hati yang memperlihatkan adanya kerusakan parenchim hati yang cepat dan massif, d. Bagian tubuh yang semakin nyata berwarna kuning (ikterik), dan e. Hepatic ensefalopati. 33. Penyakit Hati Kronis Penyakit hati tahap akhir yang ditandai dengan semua hal berikut: a. Seluruh bagian tubuh yang semakin berwarna kuning (ikterik), b. Ascites, dan c. Hepatic ensefalopati 34. Pankreatitis Menahun yang Berulang Pankreatitis menahun yang berulang sebagai akibat dari kerusakan pankreas yang berat dan progresif, dimana kondisi ini disebabkan oleh: a. Pankreatitis akut yang terjadi berulang selama 2 tahun berturut -turut, b. Penumpukan kalsium yang merata di pankreas yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan imaging, dan c. Kegagalan fungsi pankreas yang menahun dan berlangsung terus menerus yang menyebabkan gangguan penyerapan di usus (lemak berlebih dalam feces) atau penyakit kencing manis. 35. Colitis Ulcerative Berat / Cronh’s disease Penyakit yang ditandai dengan karakteristik memenuhi minimum 2 (dua) kriteria dari ketentuan di bawah ini: a. Pengangkatan total usus besar , b. Pengangkatan sebagian atau beberapa bagian dari usus dengan beberapa kali pembedahan yang berbeda, c. Ascending sclerosing cholangitis sebagai penyakit penyerta dengan penyakit ini, d. Hepatitis aktif kronis autoimmune dan sirosis yang dibuktikan dengan pemeriksaan patologi, e. Karsinoma in situ usus besar. 36. Gagal Ginjal Gagal ginjal tahap akhir, yang ditandai dengan kegagalan berfungsinya kedua ginjal yang kronis dan tidak dapat dipulihkan kembali, sehingga memerlukan cuci darah (dialisi) yang permanen atau transplantasi ginjal. Diagnosis ditegakkan oleh Dokter Spesialis Ginjal (Nephrolog) atau dokter spesialis yang sesuai. 37. Penyakit Kista Medullary Penyakit ginjal yang progresif herediter dikarakteristikan dengan adanya kista pada medulla, atrofi tubular dan fibrosis intersisial dengan manifestasi berupa anemia, poliuria (banyak mengeluarkan air seni) dan kehilangan sodium melalui ginjal, kemudian berkembang menjadi gagal ginjal yang kronis. Diagnosis ini harus didukung dengan hasil biopsi ginjal. 38. Transplantasi Organ Vital Tubuh Mengalami operasi sebagai penerima transplantasi dari: a. Sumsum tulang manusia (haematopoitic stem cells) yang didahului oleh ablasi total sumsum tulang; atau b. Satu dari organ-organ manusia yaitu: ginjal, jantung, hati, paru-paru, atau pankreas, sebagai akibat dari kegagalan tahap akhir dari fungsi organ t ersebut. Transplantasi sel induk (Stem Cell) lain dikecualikan dari kriteria ini.
LM105UL - 1310
<Page 48 of 50>
39. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara) Kehilangan fungsi berbicara secara total dan tidak bisa disembuhkan sebagai akibat dari kecelakaan atau penyakit pada pita suara. Ketidakmampuan berbicara ini harus berlangsung secara terus menerus selama kurun waktu 12 (dua belas) bulan. Diagnosa ditegakkan dengan bukti-bukti pendukung dari Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT). 40. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran) Kehilangan fungsi pendengaran pada kedua belah telinga secara total dan tidak dapat disembuhkan sebagai akibat dari sakit atau Kecelakaan. Diagnosa ditegakkan oleh Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) dan didukung oleh hasil audiometri dan uji pendengaran yang disertifikasi oleh Dokter Spesialis THT dimana Tertanggung memiliki ambang dengar di atas 90 (sembilan puluh) desibel. 41. Kebutaan Kehilangan fungsi penglihatan dari kedua mata yang total dan tidak dapat disembuhkan sebagai akibat dari rusaknya sistem saraf penglihatan karena penyakit atau Kecelakaan. Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis Mata (opthalmologist). 42. Luka Bakar Luka bakar derajat tiga (Seluruh lapisan Kulit) minimum 20% (dua puluh persen) dari luas permukaan tubuh Tertanggung dengan mengacu pada pedoman The Rule of Nines atau tabel Lund and Browder Body Surface. 43. HIV yang Didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan a. Tertanggung terinfeksi oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) melalui transfusi darah dengan kondisi sebagai berikut : 1. Transfusi darah atas indikasi medis dan diberikan sebagai bagian dari pengobatan. 2. Transfusi darah dilakukan di Indonesia setelah tanggal berlakunya Asuransi Tambahan Critical Illness, atau tanggal pemulihan Polis, yang mana yang terjadi paling akhir. 3. Sumber infeksi dipastikan berasal dari lembaga yang menyelenggarakan transfusi darah dan lembaga tersebut dapat melacak asal dari darah yang terinfeksi HIV tersebut, dan 4. Tertanggung bukan merupakan penderita Thalassaemia major atau Haemophilia. b. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) didapatkan dari suatu kecelakaan akibat dari pekerjaannya yang terjadi setelah tanggal berlakunya Asuransi Tambahan Critical Illness, atau tanggal pemulihan Po lis, yang mana yang terjadi paling akhir, selama Tertanggung melaksanakan tanggung jawab profesi yang normal dari pekerjaannya di Indonesia, dengan mengikuti bukti dan ketentuan yang ada di perusahaan sebagai berikut : 1. Infeksi HIV yang timbul dikarenakan kecelakaan akibat dari pekerjaannya tersebut harus dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal kecelakaan terjadi, dan 2. Bukti bahwa kecelakaan akibat dari pekerjaannya tersebut adalah penyebab timbulnya infeksi HIV, dan 3. Bukti bahwa sero-conversion dari HIV negatif menjadi HIV positif terjadi dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari setelah kecelakaan terjadi. Bukti ini harus dilengkapi dengan melakukan test antibodi HIV negatif dalam waktu 5 (lima) hari sejak tanggal kecelakaan akibat dari pekerjaannya. 4. Infeksi HIV yang disebabkan oleh penyebab lain termasuk kegiatan seksual dan penggunaan obat-obatan secara Intavena dikecualikan dari penyakit ini. Manfaat ini hanya berlaku jika pekerjaan Tertanggung adalah Tenaga Medis, pelajar Tenaga Medis, perawat berijazah, teknisi laboratorium, dokter gigi, paramedis, yang bekerja di pusat kesehatan atau klinik (di Indonesia). Manfaat ini tidak berlaku apabila telah dilakukan pengobatan medis untuk mengobati AIDS atau untuk mengobati dampak dari infeksi virus HIV, atau penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya AIDS. Pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan yang membuat HIV tidak aktif dan tidak menyebabkan infeksi. 44. Terminal Illness
LM105UL - 1310
<Page 49 of 50>
Dalam kondisi penyakit atau stadium akhir yang diderita Tertanggung berdasarkan diagnosis dari Dokter pemeriksa serta hal tersebut telah disetujui oleh Dokter Kami bahwa harapan hidup Tertanggung kurang dari 12 (dua belas) bulan.
45. Skleroderma progresif Suatu penyakit pembuluh darah kolagen yang sistemik yang menyebabkan terjadinya fibrosis menyeluruh secara progresif didalam kulit, pembuluh darah dan organ -organ tubuh yang lain. Diagnosa penyakit ini harus didukung oleh biopsi dan bukti pendukung hasil serologi dan penyakit ini harus sesuai dengan proporsi sistemik yang berhubungan dengan jantung, paru-paru dan ginjal. Pengecualian untuk penyakit ini adalah: a. Skleroderma lokal (skleroderma yang linear atau morphea) b. Eosinophilic Fascitis; dan c. Sindroma CREST 46. Hilangnya kemandirian hidup Hilangnya kemandirian hidup dimana terjadi ketidakmampuan permanen untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup Sehari-hari dengan atau tanpa alat pendukung, alat khusus atau alat bantu lain, yang terjadi selama 6 (enam) bulan berturut-turut. Hilangnya kemandirian hidup ini harus dikonfirmasi oleh Dokter Spesialis. 47. Kematian selaput otot atau jaringan (gangrene) a. Gejala-gejala klinis yang memenuhi kriteria diagnostik untuk kematian selaput otot atau jaringan; b. Infeksi bakteri spesifik; dan c. Kerusakan otot yang luas yang menyebabkan kehil angan fungsi yang total dan tetap yang mengenai 2 atau lebih anggota gerak minim um sebatas pergelangan kaki/ tangan atau mengenai 1 anggota gerak minimum sebatas lutut/ siku. Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis. 48. Rheumatoid Arthritis Berat Rheumatoid arthritis kronis sebagai akibat gangguan autoimun yang didiagnosa oleh Dokter Spesialis Rematologi dan Imunologi. Karakteristik dari penyakit ini adalah harus memenuhi semua kriteria: a. Berdasarkan diagnosa dari American College of Rheumatology, dan b. Kerusakan dan kelainan bentuk paling sedikit 3 (tiga) dari sendi-sendi berikut ini: sendi tangan interphalangeal, sendi pergelangan tangan, siku, lutut, persendian pinggul, pergelangan kaki, tulang leher atau sendi kaki interphalangeal. Semua gejala yang timbul harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinis dan studi Imaging yang memperlihatkan adanya perubahan tersebut, dan c. Ketidakmampuan fisik menyebabkan ketidakmampuan melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup Sehari-hari tanpa bantuan orang lain secara terus menerus selama periode minimum 6 (enam) bulan. 49. Lupus Eritomatosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus) Penyakit autoimun yang multisistem dan multifaktor yang ditandai oleh perkembangan auto antibodi untuk menyerang berbagai organ tubuh. Jenis Lupus Eritomatosus Sistemik yang ditanggung adalah jenis-jenis Lupus Erimatosus Sistemik yang melibatkan ginjal (Lupus Nefritis Kelas III, IV dan V), yang dipastikan dengan biopsi ginjal, dan sesuai dengan klasifikasi WHO di bawah ini: Kelas III : Focal Segmental Proliverative Lupus Glomerulonephritis Kelas IV: Diffuse Proliverative Lupus Gromerulonephritis Kelas V : Membranous Lupus Gromerulonephriris. Diagnosa ditegakkan olehDokter Spesialis Rematologi dan Imunologi. Jenis Lupus diskoid danjenis-jenis yang melibatkan persendian serta sistem hematologi tidak termasuk dalam kriteria ini.
LM105UL - 1310
<Page 50 of 50>
