D1 Algemeen interne Nefrologie Infectieziekten
Wim Terryn Februari 2013
Erysipelas • Oppervlakkige huidinfectie die verspreid naar y de lymfevaten van de huid • Benen (85%) en gelaat (15%) • Koorts, rillen, ziek, crp K ill i k stijging ij i
Oorzaak • Bacteriën: > Streptococcen • Inoculatie in (klein) huiddefect Inoculatie in (klein) huiddefect – Veneuze insufficiëntie, (lymf)oedeem – Tinea pedis Ti di – Na een keelontsteking, neuspeuteren – Alcohol, HIV, nefrotisch syndroom, andere ziekten g geassocieerd met verminderde immuniteit – Verspreiding via de lymfevaten; rode “strepen”
Symptomen • Pijn, rood, zwellen, jeuken, branden • Koorts en rillen Koorts en rillen • Meer bij vrouwen, doch bij mannen op j g jongere leeftijd door meer agressieve j g bezigheden • Alle leeftijden
Evolutie • Ontvelling • Droge huid Droge huid • pigmentatie
Oorzaken • Streptococcen – Toxines: sterke inflammatie die typisch is voor die infectie – Nooit echt bewijs dat andere bacteriën dit veroorzaken (eerder atypische vormen van “erysipelas”) – Rol van Stafylococcen/ MRSA: controversieel • Zelfs als er Stafyloccen aanwezig zijn doet penicilline zijn “werk” • Blaren; typisch effect van de exotoxines van Staphyloccen
Behandeling • Penicilline iv., 10‐20 dagen – Bij allergie; cefazoline of azithromycine j g ; y
• Atypisch, bulleus, niet verbeterend; – Stafylococcen; floxapen, dalacin S f l fl d l i
• Rust, hoogstand g – Zwelling en pijn
• Oedeempreventie
Oedeempreventie • rust in hoogstand i h d • voorzichtig windelen binnen de grens van de subjectieve tolerantie mbv crêpe‐windels/velpeau bj ti t l ti b ê i d l/ l • van zodra het kan, overgaan naar echte elastische windels (Rosidal K korte rek zo mobiele patiënt windels (Rosidal K, korte rek, zo mobiele patiënt – Dauer binde, lange rek, zo immobiel) of kous • Specifiek voor Dauer binde geldt dat deze Specifiek voor Dauer binde geldt dat deze ’ss avonds avonds altijd dient te worden verwijderd ; steeds navragen of p patiënt dit wel verdraagt (cfr. grote rustdruk). g ( g )
• Tinea/intertrigo behandelen tussenteenruimte – Lamisil gel (tube: 6 euro) • Crème: verweken
– Voeten wassen met isobetadinezeep – Lang genoeg toepassen Lang genoeg toepassen – Poeder in schoenen • Bvb Dactarin spray
– Hygiëne! Kousen...
• Preventie nadien: steunkousen! – Preventief minstens 1 maand bij iedereen – Lange termijn bij recidiverende erysipelas
Overzicht wondzorg Overzicht wondzorg • Zo intacte huid: evt. afkoelen met fysiologisch p serum + preventie oedemen ! • Erytheem omlijnen met een stift om evolutie te beoordelen te beoordelen
• Dagelijks wassen van voeten/(onder)been met lijk /( d )b chloorhexidine doekjes • zo open wonden, reinigen met fysiologisch water • Wondes: – zo zo niet infectieus niet infectieus ‐>> lokaal Flaminal lokaal Flaminal Hydro of Forte (zo veel Hydro of Forte (zo veel vocht) = vochtige wondheling – zo infectieus f ((cfr. bij erysipelas/cellulitis) j y p / ) 1. Isobetadine gel met droog verband 2. Isobetadine of Hibidil (zo joodallergie) mengen met Flaminal H d /F Hydro/Forte met vetverband (jelonet) + droogverband (duurder) b d (j l ) d b d (d d )
bl blaren: • onverwikkeld ‐> intact houden met aanbrengen – Jelonet (vaseline) + erop droog compres) (vaseline) + erop droog compres) – Stellaline ( = non‐woven compres: papier) (nog niet beschikbaar)
• open (+geïnfecteerd) open (+geïnfecteerd) – Flaminal (+Isobetadine/Hibidil): 3‐4 mm dik • dagelijks herbekijken: evt vervangen, • witte rand: niet verwijderen: beschermt de wondrand
– Kaltostat (zo tevens bloedig vocht of noodzaak van debriderend effect); zeewier, bloedstollend, dik leggen, enkele dagen, wordt ) gg g hard, bij verwijderen nat maken (aqua of fysiologisch) – Suikerpasta (met isobetadine): 3 maal per dag !
Nosocomiale infecties =“ziekenhuisinfecties”
• USA (Jasny, Science 1998) – 5 % van de patiënten p – jaarlijks 88 000 doden
• Kiemen Ki – Resistie (MRSA, gramnegatieven‐ ESBL, pseudomonas)
How Do Infections Happen? Contact
Droplet
SOURCE
Airborne
HOST
Three elements must be present for an infection to occur: 1.
A source of germs (like bacteria or viruses)
2.
A susceptible host, meaning a person who is at risk of getting an infection from the germs
3.
A way for the germs to move from the source to the host –
There are three ways in which germs move from the source to the host: Contact Droplet and Airborne Transmission Contact, Droplet, and Airborne Transmission
Your Role in Contact Transmission Contact
SOURCE DIALYSIS PATIENT A
Healthcare Worker Hands
HOST DIALYSIS PATIENT B
• Most M t commonly l b by healthcare h lth worker k hands! h d !
Photo provided by Stephanie Booth, used with permission
Nosocomiale infecties Nosocomiale infecties • Multi‐resistente gramnegatieven – “CAZ” = ceftazidimase – “ESBL” = extended spectrum beta lactamase • Resistentie overgedragen via plasmiden • Overdragen van multi‐drug resistentie
– “kleverig”: koloniseren handen en darmen – Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, E Coli b d S i Kl b i ll C li – CPE: gelukkig nog niet in Ieper
• MRSA • GRE
Standard Precautions for all Healthcare Workers
• Perform hand hygiene • Use personal protective equipment (PPE) • Follow safe injection practices
Perform Hand Hygiene yg : How to perform hand hygiene • When hands are visibly soiled with blood or other body fluids, wash hands with soap and water • If hands are not visibly soiled, use an alcohol‐based hand rub
Remember: hand hygiene is one of the most important ways for you to prevent the spread of infections
At least 15 seconds
Perform Hand Hygiene
When you should perform hand hygiene • B Before you touch a patient f t h ti t • Before you inject or infuse a ed cat o a medication • Before you cannulate a fistula/graft or access a catheter • After you touch a patient • After you touch blood, body fluids, mucous membranes, wound dressings or dialysis fluids (e g spent dialysate) dressings, or dialysis fluids (e.g., spent dialysate) • After you touch medical equipment or other items at the dialysis station • After you remove gloves Remember: perform hand hygiene between each patient or station
Use Personal Protective Equipment (PPE) Correctly For your own protection and to protect patients • Wear gloves, gloves a gown, gown and/or face protection when you think you may come into contact with blood or other potentiall infectious potentially infectio s materials • Change gloves during patient care if the hands will move from a contaminated body-site to a clean body-site • Remove R gloves l after ft contact t t with ith a patient and/or the surrounding environment (including medical equipment) • Do not wear the same pair of gloves for the care of more than one patient
Catheter gerelateerde blaasinfecties Catheter‐gerelateerde blaasinfecties • Dagelijks ontstaat bacteriurie bij 3‐10 % van p de patiënten • 10‐30% van de patiënten die twee tot vier dagen een blaassonde hebben krijgen dagen een blaassonde hebben krijgen bacteriurie en hebben daar last van
Blaassondes; richtlijnen Blaassondes; richtlijnen • Aseptische insertie! • Gesloten systeem voor drainage Gesloten systeem voor drainage • Vrije afvloei van urine – Zak altijd lager dan de blaas ! – Geen knik in de slangg
• Handhygiëne • Elke dag de vraag stellen; nog nodig?? Elk d d ll di ??
Staphyloccus Aureus p y
Staphyle= (Gr.) druivetros
Staphyloccus Aureus Staphyloccus Aureus • Overleven in barre omstandigheden – Gekweekt uit gedroogde materie na maanden g g – Relatief hittebestendig – Bestendig aan hoge zoutconcentraties Bestendig aan hoge zoutconcentraties
• Koloniseert – Nasopharynx (hemodialysepatiënten: 50 – 60 %) – (huid, kleren, rectum, vagina,…) (huid kleren rectum vagina )
Staphyloccus Aureus Staphyloccus Aureus • Overdracht O d ht – Via direct (hand)contact – Via aerosoll
• Infecties wanneer barrières doorbroken worden (huid, slijmvlies; catheters…) d (h id lij li h ) • Abcessen, bacteriëmie (S. Aureus is de meest f frequente oorzaak van bacteriëmie bij k b i i bij dialysepatiënten) • Metastatische infecties (miltabces, longen…) • Toxines: rash (SSS), diaree
Staphyloccus Aureus resistentie 1. β‐lactamase productie opent de β‐lactamring opent de β lactamring van het antibioticum van het antibioticum (bv. penicilline, amoxycilline) meestal induceerbaar, overgeërf via plasmiden
Antibiotica die stabiel blijven tov β-lactamase = “penicillinase resistente semisynthetische penicillines” of PRSP methicilline, oxacilline, cloxacilline (Penstapho ®, Staphycid ®)
Staphyloccus Aureus resistentie 2. Intrinsieke resistentie k – “Methicilline” of PRSP resistentie= MRSA – Tegen alle β‐lactam antibiotica, ook alle cephalosporines (Zinacef®, Rocephine®, p p p Glazidim®) – Chromosomal; via het mecA gen • Expressie afhankelijk van de stam • Homogeen versus heterogeen • Tevens resistentie tegen antibiotica van andere klassen, oa fluoroquinolones (Tavanic ®)
MRSA • Coagulase positief – Bindt prothrombine p – Gevolg: fibrinogeen wordt omgezet in fibrine – Verschil met Verschil met “Coagulase Coagulase Negatieve Staphylococ Negatieve Staphylococ” (CNS) “MRSE” • • • •
Veel minder virulent, koloniseren de huid, omnipresent V l i d i l t k l i d h id i t S. epidermidis, S. saprophyticus F Frequent methicilline resistent hi illi i GEEN isolatie/ speciale maatregelen
MRSA screening MRSA screening • Steriele (natte?) wisser i l ( ?) i • Neus: sens 78.5 % • + keel: sens 85.6 % • Steeds ook de plaatsen die vroeger positief waren (urine rectum sputum ) (urine, rectum, sputum,…) • Sputum bij hoest, urine bij blaassonde, alle huidletsels ( (insertieplaatsen dialysecatheters) p y ) • Bij alle patiënten; bijvoorbeeld jaarlijks • Chronische dragers bij het personeel: zeldzaam, enkel te screenen bij epidemies • Opm: niet tijdens therapie met vancomycine/teicoplanine
• Ieper – MRSA: koploper in België – Nosocomiaal? Vermoedelijk eerder beperkt – Import van de rusthuizen Import van de rusthuizen – AB gebruik in de streek – Goede detectie G d d t ti
MRSA dekolonisatie MRSA dekolonisatie • Mupirocine (Bactroban®) neuszalf – 3 * per dag gedurende 5 dagen p gg g – Alternatief (bij resistentie): Isobetadine gel®
• H Huid: wassen met chloorhexidinedoekjes id t hl h idi d kj of f iood (Isobetadine®) • Na dekolonisatie: kweken om de 2 – 3 dagen tot driemaal negatief tot driemaal
MRSA: maatregelen MRSA: maatregelen • Niet steriele handschoenen • Handen wassen indien zichtbaar vervuild Handen wassen indien zichtbaar vervuild • + steeds ontsmetten met alcohol en aan de l h l lucht laten drogen, ook na het dragen van d k h d handschoenen • Masker: men kan drager worden aan de neus • Wegwerpschort W h t • Patiënt isoleren
Catheter‐gerelateerde bloedstroominfectie • 11 11 % van alle % van alle “HAI” HAI (Hospital (Hospital Acquired Infections) • 2‐5 per 1000 catheterdagen 2 000 h d ( (getunnelde ld catheters; < 1 per 1000) • Mortaliteit; 12‐25 % ! Meer en meer resistente bacteriën oa • Meer en meer resistente bacteriën oa MRSA • Belangrijk en dringend probleem: Belangrijk en dringend probleem: • Patiëntveiligheid • Economisch E i h • 4000 – 56000 $ per episode
Catheter‐gerelateerde bloedstroominfectie
Bacteriëmie aan dialyse Bacteriëmie aan dialyse 40 35 30
%
25 20 15 10 5 0 S aureus
CNS
enteroccus
gramnegatieven
andere
Exit site: colonisatie ‐> infectie Exit‐site: colonisatie > infectie
Reiniging Doorzichtig verband: continue inspectie ! Handhygiëne Ontsmetting : chloorhexidine in alcohol
Catheterverbanden • Doorzichtig i hi – Minstens om de 7 dagen vernieuwen – Indien vuil, rood of los/open; onmiddellijk!! • “alles laten vallen” • Indien vochtig; ondoorzichtig (absorberend:gaas) verband I di hi d i hi ( b b d ) b d
– Langdurige iv therapie; verband met chloorhexidine afdekverband (Tegaderm) afdekverband (Tegaderm) • Komt in Vanas
• Niet doorzichtig Niet doorzichtig – Minstens om de 2 dagen verversen
Getunnelde catheter met cuff Getunnelde catheter met cuff
Getunnelde catheter met cuff Getunnelde catheter met cuff
