Univerzita Karlova v Praze – 1. lékařská fakulta
D ýc ha c í s ys tém I I . Mediastinum. Thymus V. cava superior A na tom ic k ý ús ta v A utor: D . S edm era s ec . O ndřej N a ňk a O bo r: Z U B 2012
Horní vs. dolní cesty dýchací Horní: - zevní nos - nosní dutina a VDN - pharynx Dolní: - larynx - trachea - bronchi - plíce Význam: ORL vs. pneumologie rýmička vs. pneumonie
Histologie dýchacích cest
Zdroj: Junquiera’s Histology!
S yntopie la ryng u P olo ha la ryng u C 4 – C 5 v do s pělo s ti C 3 – C 4 u no vo ro zenc e L a ryng opha rynx Z a věš en přes ja zylk u a s upra hyo idním i s va ly k ba zi lební I nfra hyo idní s va ly
Larynx - hrtan cartilago thyroidea cartilago cricoidea cartilago arytenoidea cartilago epiglottica (elastická) Cartilago cuneiformis, c. corniculata, c. triticea
Cartilago epiglottica et thyroidea
C a rtila g o thyroidea – la m ina dx ., s in., inc is ura s uperio r, inferior c o rnu s uperius + inferius , linea obliqua , fa c ies a rtic ula ris c ric o idea E pig lottis – petiolus , la m ina
Cartilago cricoidea et arytaenoidea
C a rtila g o c ric o idea - a rc us , la m ina , fa c ies a rtic ula ris a ryteno idea , thyroidea C a rtila g o a ryta enoidea – ba s is , a pex , proc es s us m us c ula ris , vo c a lis
Vazy a membrány hrtanu membrana thyrohyoidea membrana cricothyroidea (lig. conicum) lig. cricotracheale
ligamentum vocale
L ig a m enta a m em brá ny m em bra na thyro hyo idea , lig . c ric o tra c hea le, lig . c ric o thyro ideum , lig . vo c a le, lig . ves tibula re, m em bra na fibro ela s tic a la ryng is : m em bra na qua dra ng ula ris + c o nus ela s tic us (m em bra na c ric o vo c a lis )
Vývoj hrtanu
Svaly hrtanu
přední s k upina
za dní s k upina
m. cricothyroideus (napíná hlasivkové vazy) m.cricoarytenoideus post. (otvírá hlasivkovou štěrbinu) m. arytenoideus
Svaly hrtanu la terá lní • m. cricoarytenoideus lat. • m. thyroarytenoideus (m. vocalis) (přibližování hlasivek) • m. thyroepiglotticus
inervace z větví n. vagus n. laryngeus superior – pouze m. cricothyroideus n. laryngeus recurrens (koncová větev n. laryngeus inferior) – všechny ostatní svaly laryngu
Dutina hrtanu – cavitas laryngis aditus laryngis ventriculus laryngis glottis (hlasivka) cavitas infraglottica
Dutina hrtanu – cavitas laryngis plicae vestibulares rima vestibuli plicae vocales ligamentum vocale et m. vocalis rima glottidis ventriculus laryngis Cavitas infraglottica
Glottis – pohled laryngoskopiským zrcátkem muži 24 – 30 mm, ženy 20mm
tvorba hlasu
dýchání
Hrtan tvorba hlasu dýchání kašel polykání pohlavní rozdíly na hrtanu celkově větší a delší hrtan u mužů než u žen prominující hrtan – ‘ohryzek‘ mutace hlasu – rychlý růst hrtanu v pubertě (testosteron)
porušení NLR při operacích štítné žlázy – dušnost, chrapot laryngospasmus – křečovité sevření hlasivkové štěrbiny
n. la ryng eus non-rec urrens
a . s ubc la via dx .
a . c a ro tis c om m . dx
Trachea - průdušnice
Pohled zepředu
Pohled zezadu
Trachea 12cm dlouhá • cartilagines tracheales (15-20) • ligamenta trachealia • paries
membranaceus (vazivo a hladká svalovina – reguluje průsvit)
Histologie průdušnice Epiteli (cylindrickký s řasinkami a pohárkovými buňkami) vazivo žlázky v lamina propria hyalinní chrupavka s perichondriem hladký sval (m.trachealis)
Trachea et bronchi trachea bifurcatio tracheae bronchus principalis dexter et sinister bronchi lobares bronchi segmentales vdechnutá cizí tělesa jsou v 75% v pravém bronchu
S ynto pie tra c hey
k o nio tom ie
a
tra c heoto m ie
Pulmones – plíce basis pulmonis apex pulmonis facies diaphragmatica facies costalis facies mediastinalis hilus pulmonis
H ra nic e plic
P lic ní hilus
Otisky pulmo dexter
sulcus arteriae subclaviae sulcus venae cavae superioris sulcus venae azygos sulcus oesophageus impressio costae primae
Otisky pulmo sinister
sulcus arteriae subclaviae sulcus venae brachiocehalicae sinistrae impressio costae primae incisura cardiaca sulcus aorticus impression oesophagea
Pulmo dexter lobus superior lobus medius lobus inferior fissura obliqua fissura horizontalis
Pulmo sinister lobus superior lobus inferior fissura obliqua
Členění plic a intrapulmonální větvení bronchů
segmenta bronchopulmonalia
B ro nc hi A rbor bronc hia lis 1. B ro nc hus princ ipa lis dx ., s in. 2. bro nc hi loba res dx .: s uperio r, trunc us interm edius : bronc hus loba ris m edius , inferior s in.: loba ris s uperior, inferio r 3. bro nc hi s eg m enta les 1 - 10 vpra vo 1 – 8 vlevo 4. bro nc hi s ubs eg m enta les 5. bro nc hioli term ina les
A rbo r bro nc hia lis S eg m enta bronc hopulm o na ria L obus s uperio r dx .: s eg m entum S 1- a pic a le S 2- po s terius S 3- a nterius L obus m edius dx .: s eg m entum S 4- m edia le S 5- la tera le L obus inferio r dx .: s eg m entum S 6-s uperius S 7- ba s a le m edia le S 8-ba s a le a nterius S 9- ba s a le la tera le S 10-ba s a le po s terius
A rbor bronc hia lis S eg m enta bro nc ho pulm o na ria L o bus s uperio r s in.: s eg m entum S 1+2- a pic o po s terius S 3-a nterius S 4- ling ula re s uperius S 5- ling ula re inferius L o bus inferio r dx .: s eg m entum S 6-s uperius S 8-ba s a le a nterius S 9- ba s a le la tera le S 10-ba s a le po s terius
Bronchopulmonální segmenty Vlevo splývá 1+2 segment, 7. segment chybí
10 segmentů v pravé plícii
levá plíce
S ta vba bro nc hů, s eptum intera lveo la re tunic a m uc o s a , tunic a fibrom us c uloc a rtila g inea tunic a a dventitia (peribro nc hium )
Bronchioly
není chrupavka, jenom hladká svalovina => bronchokostrikce při astmatickém záchvatu!
Dýchací oddíly plic a jejich bronchy arbor bronchialis • bronchioli (průdušinky) už nemají chrupavčitou výztuhu (cca12 větvení) • bronchioli terminales – lobus pulmonis secundarius (je vidět na povrchu plíce) arbor alveolaris • bronchioli respiratorii 1. řádu – lobulus pulmonis primarius • ductuli alveolares – sacculi et alveoli pulmonis (cca 24 větvení)
Histologie plicní tkáně na řezu a v obrazu rastrovací elektronové mikroskopie
Alveoly membranosní pneumocyty (tenké buňky tvoří souvislou výstelku alveolů) alveolární póry (spojují sousední alveoly) sekreční pneumocyty (produkují surfaktant – brání kolapsu alveolů)
Alveoly v detailu: kapiláry, pneumocyty typu I a II, makrofágy
alveolus
kapilára
alveolus Alveolokapilární bariéra
Funk č ní c évní řeč iš tě plic : větve a . pulm ona lis pro bíha jí s polu s bro nc hi s eg m enta les , řeč iš tě v. pulm o na lis leží ve va zivu m ezi s eg m enty N utritivní řeč iš tě plic : a rteriá lní rr. bronc hia les a veno s ní vv. bro nc hia les leží na za dní s tra ně bro nc hů I nerva c e plic plex us pulm ona lis a nterior + po s terior, peribro nc hia lní a peria rteriá lní pleteně (pa ra s ym pa tic k á , s ym pa tic k á a s enzitivní nervová vlá k na
Lymfatická drenáž
A o rta thora c ic a
Pleura Pleura – tenká serózní blána, podobná peritoneu (také výstelka původní coelomové dutiny). Snadno srůstá. Pleura visceralis (poplicnice) – na povrchu plic. Pevně přirostlá k plíci Pleura parietalis (pohrudnice) – výstelka pleurální dutiny. Bohatě inervovaná (zánět bolí).
Pleurální dutina Cavitas pleuralis dextra et sinistra pravá a levá pleurální dutina, vystlané pleurou, obsahují plíce Mediastinum prostor mezi pleurálními dutinami
Pleura parietalis Cupula pleurae Pleura costalis Pleura mediastinalis Pleura diaphragmatica
H is to lo g ie pleury: V ys tlá na m es otelem (M ) s ec ernujíc ím pleurá lní tek utinu (P R O Č s e nejedná o epitel? ) Vazivo je bohaté na kolagenní a elastická vlákna a obsahuje krevní (V) a lymfatické (L) cévy.
Hranice plic a pleury
na dorsální straně plíce zasahují kaudálněji než na ventrální straně kaudálně zasahuje pleurální dutina o 2-3 žebra níž než plíce punkce pleurální dutiny – sedící pacient 7.- 8. mezižebří v zadní axilární čáře, horní okraj žebra
Záhyby pleury recessus costodiaphragmaticus – hromadění krve nebo výpotku recessus phrenicomediastinalis recessus costomediastinalis
Plíce a pleura v pleurální dutině je nižší tlak než atmosférický (rozdíl 0,4 - 0,9 kPa) plíce jsou spojeny s okolím – atmosférický tlak vyšší tlak rozpíná plíce a drží je přitisknuté ke stěnám pleurálních dutin (mimo recessus pleurales) klouzání poplicnice po pohrudnici usnadňuje pleurální tekutina (suchý zánět pohrudnice je bolestivý)
Pneumothorax Při otevření pleurální dutiny se poruší podtlak v pleurální dutině. Vyrovnání tlaků v pleurální dutině s okolím vede ke kolapsu plíce směrem k hilu a omezení ventilace. Pneumothorax rozeznáváme na otevřený, zavřený a ventilový. Řešením je hrudní drenáž a postupná resorpce vzduchu umožní znovurozvinutí plíce.
Mechanika dýchání Nádech – zvětšení hrudní dutiny, zdvižením žeber a stažením bránice. Kostální dýchání – více pracují mezižeberní svaly Abdominální dýchání – více pracuje bránice Normální dýchání je smíšené U žen převažuje kostální a u mužů abdominální dýchání
Dýchání při nádechu se rozšiřuje hrudní koš, s ním i pleurální dutiny a plíce. Vzniká tak podtlak – nasávání vzduchu do plic při výdechu se zmenšuje objem hrudního koše, pleurálních dutin a plic. Plíce se stahují působením elastického vaziva směrem k plicnímu hilu, ale jsou stále v kontaktu s pleurou
Dýchací svaly Inspirační (vdechové svaly) – zvětšují hrudní dutinu, zdvihající žebra a bránici Exspirační (výdechové svaly) – sklání žebra a tím zmenšují hrudní dutinu v obou skupinách svaly hlavní (pracují stále) a pomocné (jen při intenzivním dýchání)
Inspirační svaly Hlavní – mm. intercostales externi, bránice a mm. scaleni Pomocné – (svaly shora na žebrech), m. pectoralis major et minor, m. latissimus dorsi, m. seratus anterior et posterior superior, m. sternocleidomastoideus
Exspirační svaly Hlavní – mm. intercostales interni et intimi (intimi méně) Pomocné – (svaly zdola na žebrech), svaly stěny břišní, m. serratus posterior inferior
Pohyby bránice při dýchání
Břišní lis současná kontrakce všech břišních svalů společně s bránicí dochází k výraznému zvýšení tlaku v břišní dutině. Tento mechanismus spolu s relaxací svalů pánevního dna a hráze vede k defekaci, mikci a uplatňuje se i při porodu pokud jsou svaly pánevního dna kontrahovány, přispívá břišní lis k fixaci páteře například při zdvihání těžkého břemene
Mediastinum prostor v hrudníku mezi pravou a levou pleurální dutinou (vyplněn orgány, cévami, nervy a řídkým vazivem) ohraničen kraniálně – apertura thoracis superior kaudálně – bránice ventrálně – sternum a žebra dorsálně – páteř
Členění mediastina mediastinum posterius (před páteří) mediastinum anterius (ventrálně od trachey a zadní stěny perikardu) přední horní mediastinum přední dolní mediastinum šíření infekce před páteří od baze lební po bránici šíření infekce předním mediastinem
Zadní mediastinum jícen n. vagus dexter et sinister (plexus oesophageus) konec oblouku aorty aorta thoracica ductus thoracicus v. azygos v hemiazygos et hemiazygos accessoria truncus sympaticus dexter et sinister lymfatické uzliny
Přední mediastinum přední horní mediastinum thymus vrstva žil – vv. brachiocephalicae, v. cava sup., plexus thyroideus impar vrstva tepen – oblouk aorty a tepny z něj vystupující trachea s bronchy, n. laryngeus recurrens přední dolní mediastinum srdce v perikardu n. phrenicus
Co je tohle?
A tohle?
B rzlík (thym us ) lymfoepitelový orgán primární lymfatický orgán lobus dx. et sin. lobuli, cortex, medulla (lobuli thymici accessorii) obalen vazivem relativně největší při narození (12-14g) podléhá involuci a tukové přeměně pozůstatky jsou patrné i ve stáří
m edia s tinum s uperius za s ternem 30-40 g novo rozenec pod š títnou žlá zou a ž na perik a rd 16 g
postupná involuce od puberty po 50. roce náhrada tukovou tkání
Brzlík - vývoj
◗ ventrální výběžek 3. žaberní výchlipky ◗
mediokaudální sestup
◗
proliferace endodermu
10. týden - osídlení kmen. buňkami /lymfocyty/ z krevních ostrůvků, jater i kostní dřeně ◗
z mesenchymu vrůst vazivových sept ◗
B rzlík - vývoj
Tkáň pa ra thyreo idey v m edia s tinu m ůže být vš ude ta m , k de je thym ová tk á ň, tedy i v m edia s tiná lním tuk u m im o po uzdro thym u. Zobrazení reziduální thymové tkáně po standartní thymektomii, vytvořeno na základě 50 chirurgicko – anatomických studií
V E N A C A V A S U PE R IOR vzniká soutokem vv. brachiocephalicae přítoky v. thyroidea inf. v. vertebralis - v. intercostalis suprema, intercosalis sup. sin.
v. azygos v. thoracica interna viscerální větve orgánů mezihrudí
P ra m eny: Čihák R: Anatomie 2. Praha, Grada, 2002 Grim M; Druga R et al: Základy anatomie 3. Trávicí, dýchací, močopohlavní a endokrinní systém, Praha, Karolinum, Galén, 2005 Naňka O, Elišková M: Přehled anatomie, 2. vyd., Galén - Karolinum, Praha 2009 Adámek Sv., Naňka O.: Primární hyperparathyreóza: Diagnostika a terapie. Galén, Praha, 2006, 1. vydání Netter F: Atlas of Human Anatomy, 4th ed., Saunders, 2006 Sobotta J: Atlas of Human Anatomy Vol 1 –2 Munich, Urban und Schwarzenberg, 1998 Tillmann BN: Atlas der Anatomie. Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005 Wiliams P & Warvick R: Gray´s Anatomy, 37 ed, Churhill Livingstone, 1996
