rICHTLIJN
Indicaties CABG en PCI
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht The Netherlands Telefoon: 31 (0)30 282 31 75 Fax: 31 (0)30 282 31 76 E-mail:
[email protected] www.nvtnet.nl
Deze publicatie is mede tot stand gekomen door Medtronic.
Nederlandse Vereniging
voor Thoraxchirurgie
INHOUD
3
INHOUD
4 6 7
VOORWOORD Classificatie van de aanbevelingen Gebruikte bronnen
Indicaties CABG en PCI 8 Asymptomatische of geringe angina (Class I of II CCS) 10 Stabiele angina (Class III CCS) 14 Onstabiele angina / Non-ST elevatie myocard infarct (UA/NSTEMI) 16 ST-segment elevatie infarct (STEMI) 22 Eerdere CABG 24 Mislukte PTCA 25 Gestoorde LV funktie 26 Levensbedreigende ritmestoornissen 26 Cardiogene shock
Nederlandse Vereniging
voor Thoraxchirurgie
Voorwoord Het is geenszins de bedoeling van richtlijnen om onderzoek
De Richtlijn Indicaties CABG en PCI van de Nederlandse
naar nieuwe vormen van diagnostiek of behandeling
Vereniging voor Thoraxchirurgie is gebaseerd op
te belemmeren, zolang dergelijk onderzoek op een
overeenkomstige richtlijnen van de American College of
gestructureerde wetenschappelijk verantwoorde wijze plaats
Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), en
vindt bij een relatief beperkte groep patiënten en de resultaten
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions
worden gepubliceerd, zodat deze kunnen worden getoetst en
(SCAI), en in wezen een praktische Nederlandse samenvatting
vergeleken met de resultaten van onderzoeken welke aan de
daarvan. Geadviseerd wordt kennis te nemen van de volledige
richtlijnen ten grond slag liggen.
tekst van de bij gebruikte bronnen genoemde richtlijnen. Richtlijnen zijn vakinhoudelijke aanbevelingen voor zo goed mogelijke patiëntenzorg en zijn bedoeld om artsen en andere zorgverleners te ondersteunen bij de klinische besluitvorming. Aanbevelingen in de NVT-Richtlijnen zijn zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd (evidence based). De Richtlijnen zijn tijdsgebonden documenten en periodieke herziening is daarom noodzakelijk. Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op zoveel mogelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van de richtlijn kan, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk zijn. Als van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Voorwoord Classificatie van de aanbevelingen
De zwaarte van bewijs welke aan de aanbevelingen ten grond slag liggen wordt aangegeven met: Evidence A Data afgeleid van multipele gerandomiseerde klinische studies of meta-analyses
Class I
Omstandigheden waarvoor er bewijs en/of
Evidence B Data afgeleid van een enkele gerandomiseerde
algemene overeenstemming bestaat dat een
klinische studie, of niet gerandomiseerde studies
bepaalde procedure of behandeling verbeterend, bruikbaar, en effectief is.
Evidence C Alleen consensus mening van deskundigen, case studies, of ‘standard-of-care’
Class II
Omstandigheden waarvoor er conflicterend bewijs en/of afwijkende meningen bestaan over de bruikbaarheid/effectiviteit van een procedure of behandeling
IIa
Gewicht van bewijs/mening is in voordeel van bruikbaar/effectief
IIb
Bruikbaarheid/effectiviteit is minder goed gebaseerd op bewijs/mening
Gebruikte bronnen Smith et al ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation, 2006;113:156-175. (http://www.scai.org/pdf/pciguidelinetrackchanges.pdf) Eagle and Guyton et al. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Developed in Collaboration with the American Association for Thoracic Surgery (AATS) and the Society of Thoracic Surgeons (STS). (http://www.acc.org/clinical/guidelines/cabg/cabg.pdf). Smith et al. 2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). JACC Vol 37, No. 8, 2001: 2239i-lxvi. Websites: www.scai.org, www.circulationaha.org, www.acc.org, www.americanheart.org.
Class III
Omstandigheden waarvoor er bewijs en/of algemene overeenstemming bestaat dat een bepaalde procedure of behandeling niet bruikbaar/effectief is, en in sommige gevallen schadelijk kan zijn
Deze Richtlijn is goedgekeurd op de Algemene Ledenvergadering van de NVT op 15 januari 2007. Hiermede komt de vorige Richtlijn Indicatiestelling voor Coronaire Revascularisatie van 1998 (Cardiologie 1998; 5:525-534) te vervallen. Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie. Secretariaat: Postbus 19141, 3501 DC Utrecht. Tel. 030-2380324.
INDICATIES CABG EN PCI Asymptomatische of geringe angina (Class I of II CCS) CABG Class I
3. Significante hoofdstamstenose, waarbij patiënt geen geschikte kandidaat voor CABG (Evidence B) PCI Class IIb 1. De effectiviteit van PCI bij patiënten met 2- of 3-takslijden
1. Hoofdstamstenose (Evidence A)
met significante proximale LAD afwijkingen, die goede
2. Hoofdstam equivalent ( ≥ 70% stenose proximale LAD en
kandidaten zijn voor CABG met 1 arteriële graft en die zijn
proximale CX) (Evidence A)
behandeld vanwege diabetes of een abnormale LV funktie
3. 3-takslijden (nog meer als EF < 50% en/of groot gebied van aangetoonde ischemie) (Evidence C)
hebben, is niet aangetoond (Evidence B) 2. Niet-proximale LAD afwijkingen die een matig groot gebied van vitaal myocard voorzien en ischemie vertonen bij niet-
CABG Class II 4. Proximale LAD stenose als 1- of 2-takslijden (Class IIa
invasieve testen (Evidence C)
Evidence A). Deze indicatie wordt Class I bij aangetoonde
PCI Class III
uitgebreide ischemie en/of EF < 50%
1. PCI is niet aanbevolen bij patiënten die niet voldoen aan
5. Bij 1- of 2 takslijden zonder de proximale LAD, bij aangetoonde uitgebreide ischemie en hoog-risico bij noninvasieve testen (Class IIb Evidence B)
criteria van Class II of die beschikken over 1 of meer van het volgende: a. Alleen klein bedreigd gebied van vitaal myocard (Evidence C)
PCT Class IIa
b. Geen objectiveerbare ischemie (Evidence C)
1. Bij 1 of meer significante afwijkingen in 1 of 2 coronair
c. Lesies met lage kans op geslaagde PCI (Evidence C)
arterieën, geschikt voor PCI. De te behandelen coronairvaten moeten een groot gebied van vitaal myocard voorzien of tezamen met matige tot ernstige is chemie bij niet-invasieve testen (Evidence B) 2. Recidief stenose na PCI met een groot gebied van vitaal myocard of hoog-risico criteria bij niet-invasieve testen (Evidence C)
d. Weinig klachten die waarschijnlijk niet berusten op myocard ischemie (Evidence C) e. Factoren gerelateerd met verhoogde morbiditeit of mortaliteit (Evidence C) f. Hoofdstamstenose en kandidaat voor CABG (Evidence C) g. Niet significante stenose (< 50%) (Evidence C)
INDICATIES CABG EN PCI met 1- of 2 takslijden zonder proximale LAD, met milde
Stabiele angina (Class III CCS)
symptomen, niet te wijten aan myocard ischemie, of indien niet onderworpen aan adequate medicamenteuze therapie,
CABG Class I 1. Hoofdstamstenose (Evidence A)
en a. alleen klein gebied van vitaal myocard
2. Hoofdstam equivalent ( ≥ 70% stenose proximale LAD en proximale CX) (Evidence A)
10
(Evidence B) b. geen aantoonbare ischemie (Evidence B)
3. 3-takslijden (nog meer als EF < 50%) (Evidence A) 4. 2-takslijden met proximale LAD en EF < 50% en/of aange-
2. CABG is niet aanbevolen bij patienten met stabiele angina
toonde ischemie bij noninvasieve testen (Evidence A)
met borderline coronair sclerose (50 – 60% diameter op
5. 1- of 2-takslijden zonder proximale LAD maar met groot
plaatsen anders dan hoofdstam en geen aantoonbare
gebied van vitaal myocard en hoog-risico bij noninvasieve testen (Evidence B)
ischemie (Evidence B) 3. CABG is niet aanbevolen bij patienten met stabiele
6. ernstige angina ondanks maximale noninvasieve therapie,
angina en niet-significante coronairsclerose (< 50%)
als operatie kan worden uitgevoerd met acceptabel risico.
(Evidence B)
Indien atypische angina moet objectieve ischemie zijn aangetoond (Evidence B)
PCT Class IIa
1. Enkel of meertaks coronaria lijden die medicamenteus
CABG Class II
worden behandeld en die 1 of meer significante letsels
1. 1-takslijden met proximale LAD. Deze indicatie wordt Class
hebben in 1 of meer coronair arteriën, geschikt voor PCI
I als uitgebreide ischemie is aangetoond bij noninvasieve testen en/of EF < 50 (Evidence A) 2. 1- of 2-takslijden zonder proximale LAD, maar met behoorlijk gebied van vitaal myocard en aangetoonde ischemie bij noninvasieve testen (Evidence B)
(Evidence B) 2. Recidief stenose na PCI met een groot gebied van vitaal myocard of hoog-risico criteria bij niet-invasieve testen (Evidence C) 3. Significante hoofdstamstenose, waarbij patënt geen geschikte kandidaat voor CABG (Evidence B)
CABG Class III
1. CABG is niet aanbevolen bij patienten met stabiele angina
11
INDICATIES CABG EN PCI e.
Stabiele angina (Class III CCS)
significante hoofdstam, die CABG kandidaat zijn
(Evidence C)
PCI Class IIb 1. 1 of meer taks coronaria lijden, die medicamenteus worden behandeld, en met 1 of meer letsels om te dilateren, maar
12
met verminderde kans op succes (Evidence B)
13
2. 2- of 3-takls coronarialijden hebben met significante proximale LAD stenose, zonder tekenen van ischemie bij niet-invasieve testen en die medicamenteus worden behandeld, en die behandeld worden vanwege diabetes of met abnormale LV functie (Evidence B) PCI Class III 1. PCI niet aanbevolen bij patiënten met 1 of meertaks coronarialijden, zonder tekenen van myocard beschadiging of ischemie bij objectieve testen, en zonder proefbehandeling met medicamenten, of die 1 of meer van het volgende hebben: a. b.
alleen een klein bedreigd myocard gebied alle te dilateren letsels of de culprit lesie heb-
ben een morfologie met een lage kans op succes
(Evidence C)
c. een hoge risico aan procedure-gerelateerde morbidi teit of mortaliteit (Evidence C) d.
(Evidence C)
niet-significante coronair stenose (< 50% diameter) (Evidence C)
INDICATIES CABG EN PCI Onstabiele angina / Non-ST elevatie myocard infarct (UA/NSTEMI)
therapie (Evidence A) b.
Verhoogde troponine spiegels (Evidence A)
c.
Nieuwe ST-segment depressie (Evidence A)
d. Decompensatio cordis symptomen of nieuwe of verCABG Class I
14
ergerende mitralis insufficiëntie (Evidence A)
1. Hoofdstamstenose (Evidence A)
e.
Verminderde LV systolische funktie (Evidence A)
2. Hoofdstam equivalent ( ≥ 70% stenose proximale LAD en
f.
Hemodynamische instabiliteit (Evidence A)
proximale CX) (Evidence A)
g. Voortdurende ventriculaire tachycardie
3. Waarbij revascularisatie (PCI) niet optimaal of mogelijk is,
(Evidence A)
en die voortdurende ischemie hebben ondanks maximale
h.
PCI binnen 6 maanden (Evidence A)
niet-chirurgische therapie (Evidence B)
i.
Eerdere CABG (Evidence A)
CABG Class IIa 1. Proximale LAD stenose en 1-2 taks lijden (Evidence A) CABG Class IIb 1. 1 of 2-taks lijden zonder proximale LAD stenose indien PTCA niet optimaal of mogelijk is. Als er een groot gebied van vitaal myocard en hoog risico criteria zijn bij niet-invasieve testen wordt deze indicatie Class I (Evidence B) PCI Class I 1. Vroege PCI is geindiceerd bij patiënten met UA/NSTEMI die geen serieuze comorbiditeit hebben en die coronair letstels hebben die behandelbaar zijn met PCI. Patiënten moeten beschikken over een of meer van de volgende hoog-risico kenmerken: a. Recidief ischemie ondanks intensieve anti-ischemie
15
INDICATIES CABG EN PCI het verhoogde risico. Na 7 dagen zijn de zelfde cristeria
ST-segment elevatie infarct (STEMI)
van toepassing als bij de overige indicaties (Evidence B)
CABG Class I
CABG Class III
a. Mislukte PTCA met persisterende pijn of hemodynamische instabiliteit met voor chirurgie geschikte coronair anatomie
16
(Evidence B)
1. CABG niet aanbevolen bij patiënten met persisterende angina en een klein bedreigd myocardium gebied en die hemodynamisch stabiel zijn (Evidence C)
b. Persisterende of terugkerende ischemie bij voor chirurgie
2. CABG niet aanbevolen bij patiënten met succesvolle epi-
geschikte coronair anatomie, met groot bedreigd gebied
cardiale reperfusie, maar niet-succesvolle microvasculaire
myocardium, en die geen geschikte kanditaten zijn voor
reperfusie (Evidence C)
PCI (Evidence B) c. T ijdens chirurgische behandeling van VSR of MI
Primaire PCI (als alternatief voor thrombolyse) Class I
(Evidence B)
1. STEMI of myocard infarct met nieuw of waarschijnlijk
d. Cardiogene shock bij patienten < 75 jaar met ST-elevatie
nieuw LBTB, die een angioplastiek kunnen ondergaan van
of LBTB of posterieur infarct, die shock ontwikkelen bin-
de infarct arterie binnen 12 uur na onststaan van sympto-
nen 36 uur infarct, en CABG kandidaten zijn, waarbij de
men, indien op tijd (ballon inflatie binnen 90 minuten na
operatie kan worden uitgevoerd < 18 uur shock, behalve
aanmelding) uitgevoerd door personen die bekwaam zijn
als patient niet wil of contra-indicaties/ongeschikt voor
in uitvoering van de procedure (individuen die meer dan 75
verdere invasieve therapie (Evidence A)
PCI’s per jaar doen, idealiter ten minste 11 PCI’s per jaar
e. Levensbedreigende ritmestoornissen bij hoofdstamstenose en/of 3-takslijden (Evidence B)
vanwege STEMI). De procedure moet worden ondersteund door ervaren personeel in een adequate voorzieningen (> 200 PCI’s per jaar, waarvan ten minste 36 PCI’s per jaar
CABG Class IIa
vanwege STEMI, en dat de beschikking heeft over hartchi-
1. Bij geschikte anatomie en die geen kandidaat zijn of met mislukte fibrinolysis/PCI en binnen 6-12 uur na ontstaan van STEMI (Evidence B)
worden uitgevoerd, met als doel een deur-tot-ballon tijd van minder dan 90 minuten (Evidence B).
2. Binnen de eerste 3 – 7 dagen na een STEMI of NSTEMI moet het voordeel van een CABG afgewogen worden
rurgie (Evidence A). Primaire PCI moet zo snel als mogelijk
tegen
2. Bij patiënten < 75 jaar oud met ST-elevatie of nieuw LBTB, die cardiogene shock ontwikkelen binnen 36 uur van het
17
INDICATIES CABG EN PCI infarct en die geschikt zijn voor revascularisatie, behalve
voor fibrinolysis indien uitgevoerd door een behandelaar
als verdere ondersteuning zinloos is vanwege de wens van
die minder dan 75 PCI procedures per jaar uitvoert (of
de patiënt of contraindicaties/ongeschiktheid voor verdere
minder dan 11 PCI’s vanwege STEMI per jaar) is niet aan-
invasieve zorg (Evidence A)
getoond (Evidence C)
3. Bij patiënten met ernstige decompensatio cordis en/of longoedeem (Killip klasse 3) en begin van symptomen bin-
18
nen 12 uur. De deur-tot-ballon tijd moet zo kort mogelijk zijn (doel: binnen 90 minuten) (Evidence B)
Primaire PCI (als alternatief voor thrombolyse) Class III 1. Electieve PCI moet niet worden uitgevoerd in een nietinfarct gerelateerde arterie ten tijde van de primaire PCI van de infarct-gerelateerde arterie bij patiënten zonder
Primaire PCI (als alternatief voor thrombolyse) Class IIa 1. Patiënten van 75 jaar of ouder met ST-elevatie of LBTB
hemodynamische instabiliteit (Evidence C) 2. Primaire PCI moet niet worden uitgevoerd bij asymptoma-
of die shock ontwikkelen binnen 36 uur na ontstaan van
tische patiënten meer dan 12 uur na het begin van STEMI
infarct en die geschikt zijn voor revascularisatie, die uitge-
die hemodynamisch en electrisch stabiel zijn (Evidence C)
voerd kan worden binnen 18 uur na ontstaan van shock. Patiënten die van te voren een goede functionele status
Primaire PCI bij patiënten ongeschikt voor fibrinolysis
hadden en die geschikt zijn voor revascularisatie en in-
Class I
stemmen met invasieve zorg kunnen worden geselecteerd voor een dergelike invasieve therapie (Evidence B) 2. Het is redelijk om primaire PCI uit te voeren binnen 12 tot 24 uur na begin van de symptomen en 1 of meer van het volgende: a.
Ernstige decompensatio cordis (Evidence C)
b. Hemodynamische of electrische instabiliteit (Evidence C) c. Tekenen van voortdurende ischemie (Evidence C) Primaire PCI (als alternatief voor thrombolyse) Class IIb 1. Het voordeel van primaire PCI bij STEMI patiënten geschikt
1. Primaire PCI moet worden uitgevoerd bij patiënten ongeschikt voor fibrinolysis die zich met STEMI presenteren binnen 12 uur na begin van de symptomen (Evidence C)
19
INDICATIES CABG EN PCI voerd binnen 18 uur van de shock. Patiënten met van te Primaire PCI bij patiënten ongeschikt voor fibrinolysis
voren een goede functionele klasse, die geschikt zijn voor
Class IIa
revascularisatie en toestemmen met invasieve behande-
1. Het is redelijk om primaire PCI te verrichten bij patiënten ongeschikt voor fibrinolysis met begin van de symptomen in de voorafgaande 12 – 24 uur en 1 of meer van het vol-
20
ling. (Evidence B) 2. Bij patiënten met 1 of meer van het volgende: a. Hemodynamische of electrische instabiliteit
gende: a.
Ernstige decompensatio cordis (Evidence C)
(Evidence C). b.
Tekenen van pesisterende ischemie (Evidence C)
b. Hemodynamische of electrische instabiliteit (Evidence C) c.
Tekenen van pesisterende ischemie (Evidence C)
PCI na succesvolle fibrinolysis of bij patienten zonder primaire reperfusie Class I 1. Bij patiënten met geschikte anatomie, moet PCI wor-
PCI na mislukte thrombolyse (Rescue PCI) Class I 1. Bij patiënten < 75 jaar oud met ST elevatie of LBTB, die shock ontwikkelen binnen 36 uur van het infarct, en die
den uitgevoerd bij objectieve tekenen van recidief infarct (Evidence C) 2. Bij patiënten met geschikte anatomie, moet PCI worden
geschikt zijn voor revascularisatie, die kan worden uit-
uitgevoerd bij matige of ernstige spontane of opwekbare
gevoerd binnen 18 uur van de shock, behalve als verder
myocard ischemie gedurende het herstel van een STEMI
ondersteuning zinloos is vanwege de wens van de patïent of contraindicaties/ongeschiktheid voor verdere invasieve behandeling (Evidence B) 2. Bij patiënten met ernstige decompensation cordis en/of
(Evidence B) 3. Bij patiënten met geschikte anatomie, moet PCI worden uitgevoerd bij cardiogene shock of hemodynamische instabiliteit (Evidence B)
longoedeem (Killip klasse 3) en begin van de symptomen binnen 12 uur (Evidence B)
PCI na succesvolle fibrinolysis of bij patienten zonder primaire reperfusie Class IIa
PCI na mislukte thrombolyse (Rescue PCI) Class IIa 1. Bij patiënten van 75 jaar of ouder met ST elevatie of LBTB, die shock ontwikkelen binnen 36 uur van het infarct, en die geschikt zijn voor revascularisatie, die kan worden uitge-
1. Bij patiënten met LV ejectie fractie < 0.40, decompensation cordis, of ernstige arrhythmias (Evidence C)
21
INDICATIES CABG EN PCI PCI Class I 2. Bij gedocumenteerde decompensatio cordis geudrende de acute phase, zelfs als verdere evaluatie een gepreserveerde LV functie toont (LV ejectie fractie > 0.40) (Evidence C)
1. Patiënten met vroege (meestal binnen 30 dagen) ischemie na CABG, indien technisch uitvoerbaar (Evidence B) 2. Het wordt aangeraden distale embolie beschermings middelen te gebruiken indien technisch mogelijk bij patiënten
PCI na succesvolle fibrinolysis of bij patienten zonder
22
die PCI ondergaan van vena saphena grafts (Evidence B)
primaire reperfusie Class IIb 1. Als onderdeel van een invasieve strategie na fibrinolytische therapie (Evidence C)
PCI Class IIa 1. Patiënten met ischemie 1-3 jaar na OK en gepreserveerde LV functie met discrete letsels in de graft conduits
Eerdere CABG
(Evidence B) 2. Disabling angina ten gevolge van nieuwe ziekte in natieve
CABG Class I 1. Invaliderende angina ondanks optimale niet-chirurgische therapie (als angina niet typisch, moet ischemie worden geobjectiveerd) (Evidence B) 2. Zonder doorgankelijke grafts maar met Class I indicaties
kransslagader na CABG (indien angina niet typisch, moet objectieve ischemie worden aangetoond) (Evidence B) 3. Patiënten met zieke vene grafts > 3 jaar na CABG (Evidence B) 4. Bij patiënten met een open linker arteria mammaria graft
voor CABG voor natieve coronair sclerose (hoofdstam,
die klinisch significante obstructies hebben in andere vaten
hoofdstam equivalent, 3-taks lijden, als bij Class I – III
(Evidence C)
CCS) (Evidence B) CABG Class IIa 1. Om te leiden distale vaten met een groot gebied bedreigd myocard aangetoond met non-invasieve studies (Evidence B) 2. Bij atherosclerotische vene graft(s) met >50% stenose, die LAD of grote gebieden myocard voorziet (Evidence B)
23
INDICATIES CABG EN PCI CABG Class IIb PCI Class III 1. PCI niet aanbevolen bij patiënten met eerdere CABG vanwege chronische totale vene graft occlusie
1. Mislukte PTCA uitgevoerd vanwege hemodynamische instabiliteit met gestoord coagulase systeem en met eerdere sternotomie (Evidence C)
(Evidence B) 2. PCI niet aanbevolen bij patiënten met meerdere te
24
behandelen letsels met eerdere CABG en die meertaks coronaria lijden hebben, falen van meerdere vene grafts, en gestoorde LV functie, behalve als re-CABG een buitensporig risico vormt ten gevolge van bestaande comorbiditeit (Evidence B)
CABG Class III 1. CABG is niet geindiceerd bij mislukte PTCA zonder ischemie (Evidence C) 2. CABG is niet geindiceerd bij mislukte PTCA zonder mogelijkheid de anatomie of de no-reflow state te revasculariseren (Evidence C)
Mislukte PTCA
Gestoorde LV funktie
CABG Class I
CABG Class I
1. Voortdurende ischemie of bedreigende occlusie met significant bedreigd myocard (Evidence B) 2. Mislukte PTCA uitgevoerd vanwege hemodynamische instabiliteit (Evidence B)
1. Met hoofdstamstenose (Evidence B) 2. Met hoofdstam equivalent ( ≥ 70% stenose proximale LAD en proximale CX) (Evidence B) 3. Met proximale LAD stenose bij 2- of 3-taks lijden (Evidence B)
CABG Class IIa 1. Mislukte PTCA met vreemd lichaam in cruciale anatomische positie (Evidence C) 2. Mislukte PTCA uitgevoerd vanwege hemodynamische instabiliteit met gestoord coagulase systeem en zonder eerdere
CABG Class IIa 1. Gestoorde LV funktie met significant vitaal nietcontraherend te revasculariseren myocard en zonder de bovengenoemde anatomie (Evidence B)
sternotomie (Evidence C)
CABG Class III 1. CABG moet niet worden uitgevoerd bij gestoorde LV funktie
25
INDICATIES CABG EN PCI of contraindicaties/ongeschiktheid voor verdere invasieve tekeken van te revasculariseren vitaal myocard
behandeling (Evidence A)
(Evidence B) PCI Class IIa
Levensbedreigende ritmestoornissen
1. Bij patiënten van 75 jaar of ouder met ST elevatie of LBTB, die shock ontwikkelen binnen 36 uur van het infarct, en
26
CABG Class I
die geschikt zijn voor revascularisatie, die kan worden
1. Met hoofdstamstenose (Evidence B)
uitgevoerd binnen 18 uur van de shock. Patiënten met
2. Met 3-taks lijden (Evidence B)
van te voren een goede functionele klasse, die geschikt zijn voor revascularisatie en toestemmen met invasieve
CABG Class IIa 1. 1 of 2-taks lijden. Deze indikatie wordt Class I bij gereanimeerde plotseling cardiale hartdood (Evidence B) 2. Bij proximale LAD stenose. Deze indikatie wordt Class I bij gereanimeerde plotseling cardiale hartdood (Evidence B) CABG Class III 1. CABG is niet geindiceerd bij ventriculaire tachycardie met litteken en geen tekenen van ischemie (Evidence B)
Cardiogene shock PCI Class I 1. Bij patiënten < 75 jaar oud met ST elevatie of LBTB, die shock ontwikkelen binnen 36 uur van een infarct, en die geschikt zijn voor revascularisatie, die kan worden uitgevoerd binnen 18 uur van de shock, behalve als verder ondersteuning zinloos is vanwege de wens van de patïent
behandeling. (Evidence B)
27
