D. van der Linden I. de Graaf. State of the Art. Bekendheid met en gebruik van evidence based interventies in de jeugd-ggz

D. van der Linden I. de Graaf

State of the Art Bekendheid met en gebruik van evidence based interventies in de jeugd-ggz

D. van der Linden I. de Graaf

State of the Art Bekendheid met en gebruik van evidence based interventies in de jeugd-ggz

Trimbos-instuut, Utrecht, 2009

TRIMBOS-INSTITUUT

1

Colofon

Projectleiding Ireen de Graaf (Trimbos-instituut) Projectuitvoering Debbie van der Linden (Trimbos-instituut) Projectadviseurs Ariëlle de Ruijter (Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie) Erik Jan de Wilde (Nederlands Jeugdinstituut) Simone Onrust (Trimbos-instituut) Redactie Paul Anzion (Trimbos-instituut) Omslagontwerp Ladenius Communicatie BV Houten

Artikelnummer: ISBN: Deze uitgave is te bestellen via www.trimbos.nl/producten, onder vermelding van artikelnummer XXXXXX. U krijgt een factuur voor de betaling. Trimbos-instituut Da Costakade 45 Postbus 725 3500 AS Utrecht T: 030-2971100 F: 030-2971111 www.trimbos.nl © 2010, Trimbos-instituut, Utrecht. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van het Trimbos-instituut.

2

TRIMBOS-INSTITUUT

Inhoudsopgave 1 1.1 1.2 1.3

Inleiding Achtergrond van het project Definitie 'evidence based' Doelstelling

5 5 5 5

2 2.1 2.2 2.3 2.4

Conclusies Bekendheid met evidence based interventies Daadwerkelijke toepassing van evidence based interventies Invloed van professionals Bevorderende en belemmerende factoren

6 6 6 6 7

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Aanbevelingen Implementatie Interventiedatabanken Onderzoek en praktijk Afstemming en uitwisseling binnen de jeugd-GGZ Vervolg Kennismonitoring 'State of the Art'

9 9 9 9 10 10

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Methode Onderzoeksvragen Methode Werving Vragenlijst Interviews Expertmeeting

11 11 11 11 11 12 12

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Onderzoeksresultaten: Vragenlijst Respons Demografische variabelen Hulpverlening Invloed op gebruik van interventies Bekendheid met en gebruik van de jeugdinterventiedatabanken Gebruik van evidence based interventies Gebruik van interventies die niet evidence based zijn

13 13 13 13 14 14 16 17

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11

Onderzoeksresultaten: Interviews Onderzoeksvragen Respons en topics van de interviews Algemeen Wat is evidence based? Rol van de databanken Beleid Tijd en financiën Ervaringen met evidence based interventies Implementatie Evidence based maken van eigen interventies Monitoring van behandeluitkomsten

19 19 19 19 19 20 21 23 25 28 28 29

TRIMBOS-INSTITUUT

3

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Onderzoeksresultaten: Expertmeeting Opzet expertmeeting Voorbeschouwingen Discussiegroep implementatie Discussiegroep onderzoek Discussiegroep Regie in de jeugd-GGZ

32 32 32 33 34 36

8 8.1 8.2

Toelichting op conclusies Samenvatting resultaten vragenlijst Conclusies volgend uit de interviews

39 39 40

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Toelichting op aanbevelingen Implementatie Interventiedatabanken Onderzoek en Praktijk Afstemming en uitwisseling binnen de jeugd-ggz Vervolg Kennismonitoring 'State of the Art' Literatuur Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5

45 45 47 50 51 52 53 54 56 70 75 77

4

TRIMBOS-INSTITUUT

1

Inleiding

1.1 Achtergrond van het project De laatste jaren is er duidelijk steeds meer aandacht voor de effectiviteit van interventies. De indruk bestaat echter dat professionals in de jeugd-GGZ onvoldoende gebruik maken van kennis over bewezen effectieve jeugdinterventies. Het ministerie van VWS (directie curatieve zorg) heeft daarom aan ZonMw opdracht gegeven om een project te initiëren om de verspreiding van kennis over de effectiviteit van interventies in de jeugd-GGZ te stimuleren. Dit project heeft ZonMW opgedeeld in meerdere deelprojecten. Het eerste deelproject is 'Zicht op Kennis. Beschikbare diagnostische instrumenten en interventies voor de jeugd-ggz’ (Elling & Minderaa, 2009)”. Het voor u liggende onderzoeksrapport doet verslag van het tweede deelproject naar de 'State of the Art' met betrekking tot het gebruik van evidence based interventies door professionals (zowel uitvoerders als managers) in de jeugd-ggz en wat daarbij belemmerende en bevorderende factoren zijn. Deze studie is uitgevoerd door het Trimbos-instituut waarbij het Nederlands Jeugdinstituut en het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie een adviserende rol hebben gehad. Het onderzoek 'State of the Art van evidence-based interventies in de jeugd-ggz' is een inventarisatie van de succesfactoren en knelpunten die beroepskrachten en managers in de jeugd-ggz tijdens het implementatieproces ervaren. In dit rapport worden de resultaten uit het onderzoek naar de 'State of the Art' gepresenteerd. Op basis van de analyse van deze praktijkervaringen zijn vervolgens aanbevelingen geformuleerd.

1.2 Definitie 'evidence based' Zoals in deelproject 1 (Elling & Minderaa, 2009) is beschreven, leveren geraadpleegde bronnen (de interventiedatabanken van het Nederlands Jeugdinstituut, de interventiedatabanken van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie en het boek van Braet & Bögels, 2008) vooralsnog geen interventies op die geclassificeerd zijn als 'bewezen effectief'. Dat wil overigens niet zeggen dat er onder de in deelproject 1 geïnventariseerde interventies geen 'bewezen effectieve' interventies zijn. De Databank Effectieve Interventies van het Nederlands Jeugdinstituut is bezig met een herbeoordeling op grond van onlangs aangescherpte criteria. De website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie en de Databank van Justitie hanteren deze classificatie nog niet en de beoordelingscriteria die Braet & Bögels (2008) hanteren, zijn niet geheel transparant. De interventies die zijn opgenomen in het rapport Zicht op Kennis, hebben dan ook het predicaat 'theoretisch goed onderbouwd'.

1.3 Doelstelling De doelstelling van dit deelproject is tweeledig. 1. Enerzijds moet dit deelproject bijdragen aan het inzicht in de kennis en toepassing van evidence based interventies door professionals uit het werkveld van de jeugdggz. 2. Anderzijds wil dit project inzicht bieden in de bevorderende en belemmerende factoren voor de toepassing van evidence based interventies. Uiteindelijk zal dit project resulteren in aanbevelingen om de toepassing van evidence based interventies in de jeugd-ggz te verbeteren.

TRIMBOS-INSTITUUT

5

2

Conclusies

De onderzoeksvragen die centraal staan in huidig onderzoek, zijn: 1. In welke mate zijn de verschillende professionals uit de jeugd-ggz (zowel uitvoerders als managers) bekend met de verschillende evidence based interventies? 2. In welke mate worden bekende evidence based interventies ook daadwerkelijk toegepast? 3. Welke professionals hebben invloed op het (al dan niet) gebruiken van evidence based interventies? 4. Wat zijn de bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen van evidence based interventies binnen de jeugd-ggz? In de volgende vier paragrafen zijn op basis van de resultaten uit huidig onderzoek, korte conclusies geformuleerd over deze onderzoeksvragen. Deze conclusies zijn gebaseerd op de drie manieren van dataverzameling (vragenlijst, interviews en expertmeeting, zie hiervoor hoofdstuk 4). Toelichting op de conclusies kunt u lezen in hoofdstuk 8.

2.1 Bekendheid met evidence based interventies Meten van bekendheid met specifieke evidence based interventies was niet mogelijk, omdat op het moment van de dataverzameling voor huidig onderzoek de inventarisatie van evidence based interventies (Elling & Minderaa, 2009) nog niet beschikbaar was. Als het gaat om het raadplegen van bronnen die informatie bieden over evidence based interventies, dan is de site van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie bij de meeste respondenten (90%) bekend. Daarna zijn de databanken van het Nederlands Jeugdinstituut, DEI (2/3) en DIRK (1/2), het meest bekend. Minst bekend zijn: de I-databank van het Centrum Gezond Leven (RIVM) en de Databank Gedragsinterventies Justitie. Dit kan te maken hebben met het feit dat de meeste respondenten niet van een afdeling komen die werkt met preventieve interventies of justitiële interventies.

2.2 Daadwerkelijke toepassing van evidence based interventies De respondenten geven aan ongeveer evenveel wel als niet gebruik te maken van evidence based interventies voor jeugdigen. Opvallend is dat men vooral over de diagnostische instrumenten, behandelingen en medicatie zegt dat hun instelling daar evidence based interventies voor gebruikt en dat minder respondenten daar zeker over zijn in het geval van signalerings- en screeningsinstrumenten, preventieve interventies en de justitiële interventies. Dit kan te maken hebben met het feit dat de meeste respondenten niet van een afdeling komen die werkt met preventieve interventies of justitiële interventies. Van de respondenten die zeggen dat zij evidence based interventies gebruiken, geeft een groot deel aan dat ook niet evidence based interventies gebruikt worden. Deels omdat er gewoonweg voor bepaalde problematiek/doelgroepen geen evidence based interventies beschikbaar zijn.

2.3 Invloed van professionals De meeste respondenten zeggen veel tot zeer veel invloed te hebben op de keuze voor interventies. Dit is logisch omdat bij de werving is gevraagd naar inhoudelijk

6

TRIMBOS-INSTITUUT

managers en uitvoerende beroepskrachten die veel invloed hebben op het gebruik van interventies binnen de instelling.

2.4 Bevorderende en belemmerende factoren

Implementatie Succesfactor is dat evidence based werken de betrouwbaarheid van het professionele handelen verhoogt. Ook in het geval dat de professional op basis van zijn professionele autonomie gemotiveerd van de ‘gebaande paden’ afwijkt. Belemmerend is dat een substantiële groep uitvoerende professionals geen ruimte ervaart om (gemotiveerd) van de gebaande paden af te wijken. Bevorderend voor het werken met evidence based interventies is het beleid dat er meer stoornisspecifiek gewerkt gaat/moet worden, want veel evidence based interventies zijn stoornisspecifiek. Belemmerend hierbij is echter dat men geen/weinig handvatten heeft over hoe om te gaan met kinderen en jongeren die voldoen aan de criteria van meerdere stoornissen. Of hoe om te gaan met kinderen en jongeren die niet voldoen aan de criteria van een specifieke stoornis, maar wel een hoog klachtenniveau hebben. Er wordt weliswaar beleid geschreven om meer evidence based te gaan werken, maar dat is nog iets anders dan het ook daadwerkelijk uitvoeren van datzelfde beleid. Bevorderend is het vrijstellen of aanstellen van een professional om de implementatie te coördineren. Dat is een succesfactor voor een duurzame implementatie. Bevorderend lijkt een top-down sturing gecombineerd met facilitering van bottumup initiatieven, want de 'mensen op de werkvloer' moeten het uiteindelijk uitvoeren. Belemmerend is dat niet alle problematiek valt op te lossen met evidence based interventies. Er zijn voor bepaalde doelgroepen/problematiek geen evidence based interventies beschikbaar. Belemmerend is dat de implementatie van stoornisspecifieke zorgprogramma's, evidence based protocollen en een centraal monitoringsysteem veel inspanning en tijd kost. Duurzame implementatie kost veel tijd, materiële inzet en personele inzet naast het direct behandelen van cliënten. Financiering Bevorderend is dat de DBC-financiering het boeken van indirecte cliëntgebonden tijd mogelijk maakt, mits dit goed verantwoord wordt. Dit is echter ook een probleem omdat verantwoorden (momenteel) veel tijd kost van inhoudelijk managers. Het uitvoeren van complexe evidence based programma's kost meer indirecte tijd dan care as usual. Dat moet in de DBC-financiering verantwoord kunnen worden. Het is verontrustend dat de DBC financieringssystematiek leidend lijkt te zijn voor de vorm en organisatie van zorg. De behoefte van cliënten moeten leidend zijn voor de zorg. Bekostigingssystemen kunnen en mogen nooit het uitgangspunt van de zorg worden. Dit punt vraagt nadere aandacht te schenken aan gesignaleerde ontwikkelingen op het snijvlak van kwaliteit van zorg en systemen voor ordening en beheersing. Interventies en databanken Succesfactor is dat interventiedatabanken inzicht bieden in beschikbare evidence based interventies. Belemmerend is dat het indienen van interventies bij de 5 databanken te weinig gebeurt. Uit de interviews blijkt dat 1) professionals niet bekend zijn met de

TRIMBOS-INSTITUUT

7

mogelijkheid om eigen interventies in te dienen en/of dat het 2) (te)veel tijd vraagt van professionals (al snel een week per interventiebeschrijving). Het is niet duidelijk wat wordt verstaan onder het begrip 'evidence based'. Er is binnen de jeugd-ggz geen eenduidige en breed gedragen definitie voor welke interventies 'evidence based' zijn (en welke interventies (nog) niet). Het 'volgen' van de databanken kost veel tijd. Onder andere omdat het verschillende databanken zijn en niet altijd duidelijk is of ze wel up to date zijn. Als alleen nog interventies uit de databanken uitgevoerd mogen worden, wordt het moeilijk om te innoveren. Een ander effect hiervan is dat interventies waarvan de effectiviteit (nog) niet bewezen is, niet meer uitgevoerd mogen worden en dat terwijl ze misschien wel effectief zijn.

Kwaliteitsbewaking Bevorderend voor het bewaken van de kwaliteit van uitvoering is dat (onder druk van financiers/zorgverzekeraars) ggz-instellingen bezig zijn met het ontwikkelen, proefimplementeren en evalueren (van de bruikbaarheid) van verschillende monitoringsystemen. Mogelijk belemmerend is dat er verschillende monitoringsystemen tegelijkertijd worden gebruikt en ontwikkeld en dat er naast instellingsbrede monitoringsystemen ook interventiespecifieke monitoringsystemen zijn waarvoor vragenlijsten ingevuld dienen te worden. Er vindt algemene supervisie en intervisie plaats, maar ook interventiespecifieke supervisie en intervisie. Voor deze laatste vorm van intervisie en supervisie is niet altijd tijd (en geld) beschikbaar. Regelmatig uitvoeren van de interventie helpt om de programma-integriteit hoog te houden, maar is niet altijd mogelijk bijv. vanwege te weinig instroom (geldt voornamelijk voor groepstherapieën).

8

TRIMBOS-INSTITUUT

3

Aanbevelingen

Uiteindelijk zijn in dit hoofdstuk op basis van bovenstaande conclusies en de expertmeeting aanbevelingen geformuleerd rondom vijf thema's, te weten: 1) Implementatie 2) Interventiedatabanken 3) Onderzoek en praktijk 4) Taskforce 'Verbeteren Kwaliteit Jeugd-ggz' 5) Vervolg Kennismonitoring 'State of the Art' Hieronder de aanbevelingen kort en bondig op een rij. Verdere toelichting op deze aanbevelingen is te lezen in hoofdstuk 9. 1

3.1 Implementatie 1. Een systematische implementatiemethode voor innovaties landelijk beschikbaar stellen voor alle instellingen die jeugd-ggz bieden, bijvoorbeeld in de vorm van een praktische handleiding met daarin een concreet stappenplan. Hierbij is o.a. aandacht voor draagvlak, determinanten van implementatie en procesmonitoring. 2. Proefimplementeren van deze systematische implementatiemethode voor de jeugd-ggz in twee regio's. 3. Vorming van een landelijk implementatieadvies team voor de jeugd-ggz.

3.2 Interventiedatabanken 4. De websites waarop jeugdinterventiedatabanken worden aangeboden en die nu nog los van elkaar staan, aan elkaar koppelen. Dit zodat elke website een compleet overzicht van beschikbare interventies kan bieden. 5. Dezelfde en een eenduidige definitie geven van evidence based interventies (waar ook voldoende draagvlak voor is) op de websites van de jeugdinterventiedatabanken, bijvoorbeeld aan de hand van de zogenaamde 'effectladder' (van Yperen & Veerman, 2008). 6. Actievere rol van de jeugdinterventiedatabanken in het verspreiden van kennis over interventies, bijvoorbeeld door (telefonische en/of digitale) advisering aan te bieden. 7. Via korte en bondige subsidieaanvragen geld beschikbaar stellen om instellingen hun interventieaanbod te kunnen laten beschrijven en indienen bij de interventiedatabanken.

3.3 Onderzoek en praktijk 8. Onderzoek uitvoeren dat 'relevant is voor de praktijk': uitgevoerd in de praktijk en in nauwe samenwerking met de praktijk. Bijvoorbeeld door deelname van ggzinstellingen aan Academische Werkplaatsen Jeugd actief en nadrukkelijk te stimuleren. 9. Ontwikkeling en systematische implementatie van multidisciplinaire ggz-richtlijnen voor de doelgroep 'Kinderen en Jeugdigen'. 1

Voor dit hoofdstuk is gebruik gemaakt van de aanbevelingen gegeven door experts (zie hoofdstuk 7). Op enkele punten zijn de aanbevelingen van de experts echter verder geconcretiseerd. Ook zijn de aanbevelingen van de experts door de auteurs aangevuld op basis van knelpunten en succesfactoren die zijn genoemd in de vragenlijsten en interviews, maar die niet besproken zijn tijdens de expertmeeting. We hebben geprobeerd zo dicht mogelijk bij de aanbevelingen van de experts te blijven, maar het is mogelijk dat niet alle betrokken experts zich volledig kunnen vinden in alle aanbevelingen die in dit hoofdstuk worden gegeven. Dit heeft o.a. te maken met meningsverschillen tussen de experts met betrekking tot de 'juiste' oplossingen.

TRIMBOS-INSTITUUT

9

3.4 Afstemming en uitwisseling binnen de jeugd-GGZ 10. Via halfjaarlijkse bijeenkomsten afstemming vinden tussen alle betrokken partijen op het gebied van de jeugd-ggz.

3.5 Vervolg Kennismonitoring 'State of the Art' 11. Het om de 2 jaar herhalen van deze 'State of the Art' studie om veranderingen met betrekking tot de kennis over en het gebruik van evidence based interventies in kaart te brengen, evenals inzicht in veranderingen in de mate waarin bepaalde knelpunten en succesfactoren een rol (blijven) spelen.

10

TRIMBOS-INSTITUUT

4

Methode

4.1 Onderzoeksvragen In dit project willen we antwoord geven op de volgende onderzoeksvragen: 1. In welke mate zijn de verschillende professionals uit de jeugd-ggz (zowel uitvoerders als managers) bekend met de verschillende evidence based interventies? 2. In welke mate worden bekende evidence based interventies ook daadwerkelijk toegepast? 3. Welke professionals hebben invloed op het (al dan niet) gebruiken van evidence based interventies? 4. Wat zijn de bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen van evidence based interventies binnen de jeugd-ggz?

4.2 Methode Voor dit onderzoek zijn drie manieren data verzameld (zie verder hoofdstuk 4, p. 19-20): Digitale vragenlijst; Face-to-face interviews; Expertmeeting.

4.3 Werving Om een zo volledig mogelijke lijst van ggz-instellingen en kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen te verkrijgen, zijn vier bronnen geraadpleegd: 1. Het Customer Relationship Management systeem (CRM) van het Trimbosinstituut. 2. Bij kinder- en jeugdpsychiatrisch centrum Accare is ter controle via e-mail een lijst opgevraagd van alle ggz-instellingen en kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen die bij hen bekend zijn. 3. Ook is gekeken of op http://www.nji.nl/eCache/DEF/1/03/616.html nog aanvullingen stonden op de voornoemde lijsten. Deze webpagina is nu niet meer beschikbaar. 4. Verder is op http://www.ggzbeleid.nl/cijfers/aanbieders gekeken of daar nog GGZ-instellingen op stonden die zich op jeugdigen richtten en nog niet meegenomen waren. Uiteindelijk is er een lijst van 48 GGZ-instellingen, Riaggs met een jeugdafdeling en instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie ontstaan (zie bijlage 1). Er was in eerste instantie een lijst met meer instellingen, maar tijdens de onderzoeksperiode zijn een aantal ggz-instellingen gefuseerd. De 48 GGZ-instellingen zijn telefonisch benaderd waarbij is gevraagd of een inhoudelijk manager (die beslissingen neemt over interventiegebruik door uitvoerende beroepskrachten) en een uitvoerende beroepskracht de digitale vragenlijst wilden invullen.

4.4 Vragenlijst Eerst is een digitale vragenlijst (zie bijlage 2) afgenomen onder uitvoerende beroepskrachten en inhoudelijk managers werkzaam in ggz-instellingen, Riaggs met een jeugdafdeling en instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie. De digitale vragenlijst bestond uit kwantitatieve (gesloten) en kwalitatieve (open) vragen. Via het kwantitatieve gedeelte is inzicht verkregen in:

TRIMBOS-INSTITUUT

11

demografische variabelen, de soorten hulpverlening die elke instelling uitvoert, de soorten interventies die zij uitvoeren, de bekendheid en het gebruik van instrumenten- en interventiesdatabanken de belangrijkste redenen om wel of niet gebruik te maken van evidence based interventies. In het kwalitatieve gedeelte is gevraagd om te noteren welke interventies de instellingen gebruiken op het gebied van de jeugd-ggz. Er was ruimte om: 20 signalerings- en screeningsinstrumenten, 20 preventieve (gedrags)interventies, 20 diagnostische instrumenten, 20 behandelingen/therapieën, 20 justitiële interventies te noemen. Ook is in de instructie gezet dat als de respondent een document heeft waarin staat welke interventies en instrumenten zij gebruiken op het gebied van de jeugd-ggz, dit document per e-mail naar het Trimbos-instituut opgestuurd kon worden. Aan het einde van de vragenlijst is gevraagd om te noteren welke probleemgebieden/ stoornissen bij kinderen of jongeren zij signaleren, waarvoor nog geen evidence based interventies beschikbaar zijn. Er konden 15 lacunegebieden ingevuld worden.

4.5 Interviews Vervolgens zijn telefonisch 15 instellingen/respondenten benaderd voor deelname aan een diepte-interview over redenen om wel of niet gebruik te maken van effectieve interventies. Criteria op basis waarvan instellingen zijn uitgekozen: 1. meer of minder werken met evidence based interventies (voor zover te achterhalen uit de vragenlijstgegevens) 2. soort instelling (reguliere GGZ-instelling met jeugdafdeling, Riagg, universitaire KJP, niet-universitaire KJP) 3. spreiding over het land Voor de diepte-interviews zijn vanuit pragmatisch oogpunt ook enkele instellingen benaderd die de vragenlijst niet of gedeeltelijk hadden ingevuld, zodat op deze manier ook van die instellingen gegevens konden worden meegenomen in huidig onderzoek. Uiteindelijk zijn elf professionals, afkomstig uit tien verschillende instellingen, geïnterviewd (één duo-interview).

4.6 Expertmeeting Tijdens een expertmeeting georganiseerd op donderdag 19 november 2009 (zie agenda in bijlage 4), hebben meer dan 20 experts (zie deelnemerslijst in bijlage 5) een eerste aanzet gegeven tot aanbevelingen gebaseerd op een conceptrapport van huidig onderzoek. In dit conceptrapport stonden wel conclusies maar nog geen aanbevelingen (zie hoofdstuk 4). De experts waren afkomstig uit verschillende werkvelden o.a. professionals uit praktijkinstellingen voor jeugd-ggz, beroepsverenigingen, patiëntenverenigingen (alhoewel uiteindelijk beperkt vertegenwoordigt), onderzoekers en implementatiedeskundigen. Aanbevelingen konden worden gegeven met betrekking tot drie onderwerpen: 1) Implementatie 2) Onderzoeksprogrammering 3) Regie in de jeugd-ggz

12

TRIMBOS-INSTITUUT

5

Onderzoeksresultaten: Vragenlijst

5.1 Respons In totaal hebben 55 personen afkomstig uit 43 instellingen een link naar de vragenlijst gekregen (90% van alle benaderde instellingen). Hiervan zijn 38 personen begonnen met de vragenlijst en de vragenlijst is afgerond door 28 personen. Deze personen zijn afkomstig uit 23 verschillende instellingen (48% van alle benaderde instellingen). Bij drie instellingen hebben twee personen de vragenlijst volledig ingevuld, bij één instelling hebben drie personen de vragenlijst volledig ingevuld. Bij de meeste instellingen heeft dus slechts één persoon een vragenlijst ingevuld, waarbij het aantal personen dat aangaf hoofdzakelijk ‘uitvoerende beroepskracht’ te zijn, ongeveer even groot was als het aantal personen dat aangaf hoofdzakelijk ‘inhoudelijk manager’ te zijn.

5.2 Demografische variabelen Van de 28 personen die de vragenlijst hebben ingevuld, is 68% vrouw (n = 19) en 32% man (n = 9). Ruim de helft van de deelnemers geeft aan hoofdzakelijk als functie 'uitvoerende beroepskracht' te hebben en iets minder dan de helft geeft aan voornamelijk 'inhoudelijk manager' van beroep te zijn. Qua opleidingniveau geeft 93% aan minimaal een wetenschappelijke opleiding te hebben afgerond (n = 26) en twee personen hebben een HBO-opleiding afgerond (7%). Zes personen hebben de opleiding tot kinder- en jeugdpsychiater gevolgd (21%), acht personen klinische psychologie (28,5%), vier GZpsychologie, drie psychotherapie, één Sociaal Psychiatrische Verpleegkunde, één keer HBO-verpleegkunde, één keer SPH en universitaire opleiding verandermanagement, één keer SPV en Master Advanced Nursing Practice, één keer verplegingswetenschap, één keer managementopleidingen met als basis Maatschappelijk Werk. Ruim de helft van de deelnemers (n = 15) is werkzaam bij een GGZ instelling met een jeugdafdeling, vijf personen bij een Kinder- en Jeugdpsychiatrisch Centrum (17,9%), drie personen bij een Kinder- en Jeugdpsychiatrisch ziekenhuis (10,7%), vier personen (14,3%) bij een zelfstandige RIAGG met een jeugdafdeling en één persoon is werkzaam bij een GGZ-instelling zonder jeugdafdeling. Verder werkt 21,4% (zes deelnemers) al 20 jaar of langer binnen de ggz-sector, 28,6% van de deelnemers tussen de 10-19 jaar (n = 8) en 50% korter dan 10 jaar (n = 14). Bijna de helft van de deelnemers werkt 0-4 jaar (46%) binnen de ggz-instelling waarover zij de vragenlijst hebben ingevuld, acht personen 5-9 jaar (29%) en zeven personen 10 jaar of langer (25%).

5.3 Hulpverlening Alle instellingen bieden ambulante hulp, alle instellingen op één na bieden diagnostiek en ongeveer tweederde biedt preventie aan, signalering en screening en dagbehandeling. Iets meer dan de helft van de instellingen biedt residentiële hulp, eenderde JeugdzorgPlus (civielrechtelijk) en vier van de 23 instellingen bieden strafrechtelijke hulpverlening.

TRIMBOS-INSTITUUT

13

Tabel 1. Soorten hulpverlening: n (%) Ja

Signalering Screening 17 (60,7)

Nee

11 (39,3)

Preventie

Diagnostiek 27 (96,4)

Ambulant/ Polikliniek 28 (100)

Dagbehandeling/ Dagkliniek 17 (60,7)

Residentieel/ Kliniek 16 (57,1)

Hulpverlening Civielrechtelijk 9 (32,1)

Hulpverlening Strafrechtelijk 4 (14,3)

19 (67,9) 9 (32,1)

1 (3,6)

0

11 (39,3)

12 (42,9)

19 (67,9)

24 (85,7)

Verder richten alle instellingen zich qua leeftijdsgroepen op jongeren van 12-17 jaar, 86% op 5-11 jarigen, 79% op 0-4 jarigen en 68% op jongvolwassenen van 18-24 jaar (zie tabel 2).

Tabel 2. Leeftijdsgroepen: n (%) Ja Nee

0-4 jaar 22 (78,6%) 6 (21,4%)

5-11 jaar 24 (85,7%) 4 (14,3%)

12-17 jaar 28 (100%) 0

18-24 jaar 19 (67,9%) 9 (32,1%)

Alle personen gaven aan dat hun instelling 'behandelingen' biedt, alle instellingen op één na maken gebruik van diagnostische instrumenten en van psychofarmaca, 24 respondenten gaven aan dat hun instelling gebruik maakt van preventieve interventies (85,6%), 20 respondenten gaven aan dat hun instelling signalerings- en screeningsinstrumenten gebruikt (71,4%) en acht instellingen voeren justitiële interventies uit (gedwongen kader, 28,6%), zie hiervoor tabel 3.

Tabel 3. Soorten interventies: (n (%)

Ja Nee

Instrumenten Signalering Screening 20 (71,4%) 8 (28,6%)

Preventieve interventies

Instrumenten Diagnostiek

Behandelingen

Medicatie/ Psychofarmaca

Justitiële interventies

24 (85,6%) 4 (14,3%)

27 (96,4) 1 (3,6)

28 0

27 (96,4) 1 (3,6)

8 (28,6%) 20 (71,4%)

5.4 Invloed op gebruik van interventies De meeste van de bereikte ggz-professionals (n = 21, 75%) gaven aan veel tot zeer veel invloed te hebben op de interventies die binnen hun instelling worden gebruikt, 6 personen (21,4%) gaven aan een matige invloed daarop te hebben en 1 persoon (3,6%) nauwelijks. Geen enkele respondent heeft aangegeven helemaal geen invloed te hebben op de binnen de instelling gebruikte interventies.

5.5 Bekendheid met en gebruik van de jeugdinterventiedatabanken Uit de resultaten van de digitale vragenlijst blijkt dat Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (bij 85,7%). Met betrekking tot de databanken van het www.jeugdinterventies.nl toegankelijk zijn, is de DEI

14

TRIMBOS-INSTITUUT

voornamelijk de website van het bekend is onder de deelnemers Nederlands Jeugdinstituut, die via (60,7%) bekender dan de DIRK

(46,4%).1 De I-databank van het Centrum Gezond Leven is het minst bekend en ook de Databank Gedragsinterventies Justitie is onder de meeste deelnemers niet bekend (zie tabel 4).

Tabel 4. Bent u bekend met: n(%) Databank Effectieve Jeugdinterventies Ja Nee

17 (60,7) 11 (39,3)

Databank Instrumenten Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden 13 (46,4) 15 (53,6%)

I-Databank Centrum Gezond Leven 3 (10,7) 25 (89,3)

Databank Gedragsinterventies Justitie 6 (21,4) 22 (78,6)

Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie 24 (85,7) 4 (14,3)

Van de 24 personen die bekend zijn met de website vanhet Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, raadplegen zeven personen vaak tot zeer vaak deze website (29%), zestien personen soms tot zelden (67%) en één persoon nooit (4%), zie tabel 5. Van de zeventien personen die bekend zijn met de Databank Effectieve Jeugdinterventies (DEI), raadplegen er vijf de DEI vaak tot zeer vaak (29%) en twaalf soms tot zelden (71%). Van de dertien personen die bekend zijn met de Databank Instrumenten, Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden (DIRK), raadplegen vier personen de DIRK vaak (31%), acht personen soms tot zelden (62%) en één persoon nooit (7,7%). De I-Databank wordt door de drie personen die deze databank kennen, soms tot zelden gebruikt. De Databank Gedragsinterventies Justitie wordt door één persoon vaak geraadpleegd, door drie personen soms tot zelden en door twee personen nooit.

Tabel 5. Heeft u wel eens geraadpleegd: n(%) Databank Effectieve Jeugdinterventies Nooit Zelden Soms Vaak Zeer vaak N.v.t.

0 6 (21,4) 6 (21,4) 4 (14,3) 1 (3,6) 11 (39,3)

Databank Instrumenten Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden 1 (3,6) 3 (10,7) 5 (17,9) 4 (14,3) 0 15 (53,6)

I-Databank Centrum Gezond Leven 0 2 (7,1) 1 (3,6) 0 0 25 (89,3)

Databank Gedragsinterventies Justitie 2 (7,1) 2 (7,1) 1 (3,6) 1 (3,6) 0 22 (78,6)

Landelijk Kenniscentrum Kinderen Jeugdpsychiatrie 1 (3,6) 5 (17,9) 11 (39,3) 6 (21,4) 1 (3,6) 4 (14,3)

Het indienen van interventies bij de vijf genoemde databanken gebeurd zelden: drie personen geven aan dat hun instelling wel eens een interventie heeft ingediend bij de DEI (17,6% van de personen die bekend zijn met deze databank) en twee personen weten niet of hun instelling dat wel eens heeft gedaan. Eén instelling heeft wel eens bij de DIRK een instrument ingediend (8% van de personen die bekend zijn met deze databank) en twee personen weten niet of hun instelling dat wel eens heeft gedaan. Twee personen geven aan dat hun instelling bij de Databank Gedragsinterventies Justitie (33%) interventie(s) heeft ingediend en weer twee personen weten het niet (33%). Verder hebben vier personen bij het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en jeugdpsychiatrie 1

Er is niet gevraagd naar de bekendheid van respondenten met de website www.nji.nl van het Nederlands Jeugdinstituut. Er is gevraagd naar de website die direct toegang biedt tot de DEI en de DIRK, www.jeugdinterventies.nl. Mogelijk is www.nji.nl bij meer respondenten bekend dan www.jeugdinterventies.nl.

TRIMBOS-INSTITUUT

15

(17% van de personen die bekend zijn met deze website) interventie(s) ingediend en weten zes personen dat niet van hun instelling (25% van de personen die bekend zijn met deze databank).

Tabel 6. Heeft uw instelling wel eens een interventie ingediend bij… n(%) Databank Effectieve Jeugdinterventies Ja Nee Weet ik niet N.v.t.

I-Databank Centrum Gezond Leven 0 1 (3,6) 2 (7,1)

Databank Gedragsinterventies Justitie

3 (10,7) 12 (42,9) 2 (7,1)

Databank Instrumenten Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden 1 (3,6) 10 (35,7) 2 (7,1)

2 (7,1) 4 (14,3) 0

Landelijk Kenniscentrum Kinderen Jeugdpsychiatrie 4 (14,3) 14 (50,0) 6 (21,4)

11 (39,3)

15 (53,6)

25 (89,3)

22 (78,6)

4 (14,3)

Met betrekking tot de intentie om in de (nabije) toekomst de databanken te gaan raadplegen, is te zien dat dan vooral veel respondenten de website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (93% van alle respondenten), de DEI (89% van alle respondenten), en de DIRK (79% van alle respondenten) hoog scoren. Verder geeft 43% van de respondenten (n=12) aan de I-Databank te willen gaan raadplegen en geeft 43% ook aan de Databank Gedragsinterventies Justitie te gaan bekijken. Voor de Idatabank betekent dit dat vier keer zoveel mensen deze databank willen gaan bekijken omdat zij deze databank nu kennen, voor de Databank Gedragsinterventies Justitie gaat het om een verdubbeling.

Tabel 7. Zou u in de (nabije) toekomst (een van) deze databanken raadplegen? n(%) Databank Effectieve Jeugdinterventies Ja Nee

25 (89,3) 3 (10,7)

Databank Instrumenten Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden 22 (78,6) 6 (21,4)

I-Databank Centrum Gezond Leven 12 (42,9) 16 (57,1)

Databank Gedragsinterventies Justitie 12 (42,9) 16 (57,1)

Landelijk Kenniscentrum Kinderen Jeugdpsychiatrie 26 (92,9) 2 (7,1)

5.6 Gebruik van evidence based interventies De respondenten geven aan ongeveer evenveel wel als niet gebruik te maken van evidence based interventies voor jeugdigen (zie tabel 8). Opvallend is dat men vooral over de diagnostische instrumenten, behandelingen en medicatie zegt dat hun instelling daar evidence based interventies voor gebruikt en dat minder respondenten daar zeker over zijn in het geval van signalerings- en screeningsinstrumenten, over de preventieve interventies en over de justitiële interventies (zie tabel 9). De belangrijkste reden om gebruik te maken van evidence based interventies die door de helft van de respondenten is aangeklikt, is: ‘Bij gebruik van evidence-based interventies heb je meer zekerheid dat de interventie goed zal werken dan wanneer er geen evidence is’. Eénderde van de respondenten noemt ‘Wanneer een interventie erkend is als evidence-based, kun je dat gebruiken ter verantwoording (naar financiers, cliënten en werkgever toe)’ als

16

TRIMBOS-INSTITUUT

belangrijkste reden om gebruik te maken van evidence based interventies. Drie respondenten hadden ‘anders namelijk’ aangeklikt; 1. ‘behandelaars en cliënten vragen om evidence based interventies’, 2. ‘in het kader van stepped care probeer je altijd eerst de evidence based behandeling’, 3. ‘met evidence based interventies en instrumenten hoop je zo goed mogelijke zorg aan de patiënten te kunnen bieden waarmee je de verzekeraars zo goed mogelijk kunt laten zien dat wat je doet ook werkt’. Zie tabel 10 voor alle antwoordmogelijkheden en de volledige respons op deze vraag.

Tabel 8. Maakt uw instelling gebruik van ggz-interventies voor jeugdigen waarvan uw instelling weet dat zij… n(%) Nooit Zelden Soms Vaak Altijd Weet ik niet

Evidence based zijn 0 0 6 (21,4) 20 (71,4) 1 (3,6) 1 (3,6)

Niet-evidence based zijn 0 3 (10,7) 7 (25,0) 17 (60,7) 1 (3,6) 1 (3,6)

Tabel 9. Maakt uw instelling gebruik van evidence-based… n(%)

Ja Nee Weet ik niet N.v.t.

Instrumenten Signalering Screening 13 (46,4) 0 7 (25,9) 8 (28,6)

Preventieve interventies

Instrumenten Diagnostiek

Behandelingen en Therapieën

Medicatie/ Psychofarmaca

Justitiële interventies

18 (64,3) 1(3,6) 5 (17,9) 4 (14,3)

26 (92,9) 0 1(3,6) 1(3,6)

27 (96,4) 0 1(3,6) 0

26 (92,9) 0 1(3,6) 0

4 (14,3) 0 4 (14,3) 20 (71,4)

Tabel 10. Wat is voor uw instelling de belangrijkste reden om gebruik te maken van evidence based interventies? n(%) Bij gebruik van evidence-based interventies heb je meer zekerheid dat de interventie goed zal werken dan wanneer er geen evidence is. Financiers (zorgverzekeraars, gemeenten, provincies) vragen om evidence based interventies Cliënten vragen om bewijs voor de effectiviteit van een interventie Wanneer een interventie erkend is als evidence-based, kun je dat gebruiken ter verantwoording (naar financiers, cliënten en werkgever toe) Het stempel evidence-based kun je gebruiken in promotie- en voorlichtingsmaterialen (online, folders, posters, brochures, etc.). Anders, nl.

Aantal 14 (50,0) 2 (7,1) 0 9 (32,1) 0 3 (10,7)

5.7 Gebruik van interventies die niet evidence based zijn In tabel 11 is te zien dat bijna éénderde van de respondenten aangeeft dat er binnen hun instelling helemaal geen gebruik wordt gemaakt van diagnostische instrumenten en van medicatie die niet-evidence based zijn. Eénderde geeft aan dat er binnen hun instelling alleen diagnostische instrumenten en medicatie worden gebruikt die evidence based zijn. Een ander opvallend punt is dat de respondenten aangeven dat hun instelling gebruik maakt van evidence based behandelingen, maar dat het grootste deel van dezelfde respondenten aangeeft dat hun instelling ook gebruik maakt van behandelingen die niet evidence based zijn (vergelijk tabel 9 en 11).

TRIMBOS-INSTITUUT

17

De belangrijkste reden die door meer dan de helft van de respondenten (57%) wordt genoemd om GEEN gebruik te maken van evidence based interventies is ‘Er zijn voor sommige doelgroepen/problemen geen evidence based interventies beschikbaar’. Verder geeft bijna éénderde (n=8) aan dat de belangrijkste reden er voor hen niet bij staat. Drie personen geven aan dat het om een combinatie van de genoemde redenen gaat. Drie respondenten noemen (in verschillende bewoordingen): ‘er zijn genoeg practice en consensus based evidence methoden die nog niet voldoende wetenschappelijk getoetst zijn (en in cliënten met complexe problematiek komt men snel aan grenzen van evidence based interventies)’. Verder wordt er door één respondent genoemd dat ouders en adolescenten naast evidence based methoden vaak ook gebruikmaken van interventies die niet-evidence based zijn. Een laatste noemt: ‘we gebruiken evidence based en nietevidence based interventies, niet alle medewerkers kennen de evidence based behandelmethodieken’. In tabel 12 staan alle antwoordmogelijkheden genoemd met de bijbehorende respons.

Tabel 11. Maakt uw instelling gebruik van NIET evidence-based… n(%)

Ja Nee Weet ik niet N.v.t.

Instrumenten Signalering Screening 9 (32,1) 5 (17,9) 6 (21,4) 8 (28,6)

Preventieve interventies

Instrumenten Diagnostiek

Behandelingen en Therapieën

Medicatie/ Psychofarmaca

Justitiële interventies

19 (67,9) 1 (3,6) 4 (14,3) 4 (14,3)

14 (50,0) 9 (32,1) 4 (14,3) 1 (3,6)

22 (78,6) 3 (10,7) 3 (10,7) 0

9 9 9 1

2 (7,1) 1 (3,6) 5 (17,9) 20 (71,4)

(32,1) (32,1) (32,1) (3,6)

Tabel 12. Wat is voor uw instelling de belangrijkste reden om GEEN gebruik te maken van evidence based interventies? Er is geen tijd voor verdieping in (het bestaan, de aanschaf en implementatie van) evidence based interventies Er zijn voor sommige doelgroepen/problemen geen evidence based interventies beschikbaar We gebruiken al andere interventies/methoden Aanschaf kost vaak veel geld Training van (uitvoerende) professionals kost veel tijd en geld Inbedden/implementeren kost veel tijd en geld Anders, nl.

18

TRIMBOS-INSTITUUT

Aantal 1 (3,6) 16 (57,1) 0 0 0 3 (10,7) 8 (28,6)

6

Onderzoeksresultaten: Interviews

6.1 Onderzoeksvragen De onderzoeksvragen die centraal stonden tijdens de interviews, zijn: 1. Wat belemmert de bekendheid met en het werken met evidence interventies? 2. Wat bevordert de bekendheid met en het werken met evidence based interventies?

6.2 Respons en topics van de interviews Er zijn met professional uit tien instellingen diepte-interviews gehouden om meer inzicht te verkrijgen in afwegingen om wel of geen gebruik te maken van evidence based interventies. En ook wat bevorderend of juist belemmerend werkt voor de bekendheid met, het implementeren van en het uitvoeren van evidence based interventies. Alle benaderde instellingen gingen enthousiast in op het aanbod om deel te nemen aan het diepte-interview met een lengte van steeds ongeveer 1 uur. Negen van de tien interviews zijn gehouden op de betreffende praktijkinstelling, één interview heeft telefonisch plaats gevonden. Vragen werden gesteld rondom 5 vooraf bepaalde topics: 1. Beleid op het gebied van werken met evidence based interventies. 2. Ervaringen met zowel evidence based als met niet-evidence based interventies 3. Borging en kwaliteitsbewaking van interventies. 4. Innovatie: hoe blijf je op de hoogte van de evidence base en hoe zorg je voor doorontwikkeling van eigen interventies. 5. Financiering van evidence based en van niet-evidence based interventies.

6.3 Algemeen Alle geïnterviewden gaven aan dat er binnen hun instelling duidelijk behoefte is aan werken met evidence based interventies, zowel op bestuurlijk niveau als op de werkvloer. Zoals een van de geïnterviewden het verwoordde: 'je wilt natuurlijk de beste zorg leveren en ook zo efficiënt mogelijk'. Enkele instellingen noemden ook dat cliënten mondiger worden en dat zij steeds vaker vragen om evidence based interventies. Dit komt echter niet in elk interview naar voren. Verder blijkt uit de verschillende interviews dat de instellingen zich in verschillende stadia bevinden met betrekking tot de bekendheid met en het gebruik van evidence based interventies.

6.4 Wat is evidence based? In de interviews komt naar voren dat het niet alleen gaat om ‘wel of niet werken met evidence based interventies’, maar dat er ook onduidelijkheid bestaat over wat het begrip ‘evidence based’ inhoudt. Wanneer is een interventie evidence based? Daarover zijn verschillende bronnen te raadplegen die elk hun eigen criteria hanteren. Hierdoor is een interventie voor de ene instelling al ‘evidence based’ als het geprotocolleerd is en (in Nederland) door veel instellingen gebruikt wordt (consensus based/practice based evidence). Voor een andere instelling is opname in de Databank Effectieve Jeugdinterventies (DEI) als minimaal 'Theoretisch goed onderbouwd' of opname in de databank van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie het criterium voor evidence based. Weer een andere instelling stelt hele strenge eisen, zoals bijvoorbeeld

TRIMBOS-INSTITUUT

19

het criterium van de Inventgroep (2005): ‘er moeten minimaal drie internationale Randomized Controlled Trials (RCT’s) met positieve resultaten zijn uitgevoerd waarvan minimaal twee door onafhankelijke onderzoekers die niet betrokken zijn geweest bij de ontwikkeling van de interventie’. Voor de DEI geldt dat er in Nederland onderzoek moet zijn gedaan naar de interventie, wil de interventie in aanmerking komen voor certificering op het niveau ‘waarschijnlijk effectief’ of ‘bewezen effectief’ en voor opname in de Databank Gedragsinterventies Justitie is het terugdringen van recidive een essentiële uitkomstmaat. Hierdoor zijn er duidelijke verschillen tussen instellingen met betrekking tot de definitie van 'evidence based'. Knelpunten Er is geen eenduidigheid over het begrip 'evidence based'. Verschillende instellingen hanteren verschillende criteria waardoor het moeilijk is om inzicht te krijgen in de mate waarin instellingen evidence based werken.

6.5 Rol van de databanken Geïnterviewden geven aan dat het veel tijd kost om up-to-date te blijven en alle verschillende websites met databanken te raadplegen. Wel vinden zij het over het algemeen een goede zaak dat zulke databanken bestaan, zodat zij kunnen zien wat er in Nederland uitgevoerd wordt op het gebied van de jeugd-ggz en zo nodig contact op kunnen nemen met een instelling die een veelbelovende interventie uitvoert. Verder geven veel van de geïnterviewden aan dat zij niet op de hoogte zijn van het feit dat het mogelijk is om zelf ontwikkelde interventies bij de databanken van het Nederlands Jeugdinstituut, van het Ministerie van Justitie en van het Landelijk Kenniscentrum Kinderen Jeugdpsychiatrie, in te dienen. Daarnaast geven de geïnterviewden unaniem aan dat het ontzettend veel tijd kost om een interventiebeschrijving te maken voor de Databank Effectieve Jeugdinterventies of voor de Databank Gedragsinterventies Justitie. Aan de andere kant wordt door een van de geïnterviewden genoemd dat het maken van een databankbeschrijving voor de DEI een kans biedt om de eigen interventie beter te expliciteren qua doelgroep, doelen en aanpak. Beoordeling door een onafhankelijke erkenningscommssie wordt ook gezien als een goede zaak, al noemt en een van de geïnterviewden dat het wel jammer is dat de academische kinder- en jeugdpsychiatrie hierbij momenteel nauwelijks inhoudelijke input kunnen geven. Meerdere geïnterviewden geven aan dat reguliere ggz-instellingen eigenlijk geen tijd hebben om databankbeschrijvingen te maken en dat – als die databankbeschrijvingen gemaakt worden - zulke zaken in de eigen tijd van enthousiaste behandelaren plaatsvinden. Daarnaast geeft een van de geïnterviewden aan dat de databanken informatie geven over de in Nederland beschikbare interventies, maar niet over de in het buitenland beschikbare interventies die veelbelovend zijn om in Nederland te implementeren. Verder wordt er door verschillende geïnterviewden opgemerkt dat de website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie al een lange tijd niet meer up-to-date is. Eén van de geïnterviewden noemt daarbij dat het belangrijk is dat onafhankelijke personen bepalen welke interventies opgenomen worden in de bestaande databanken voor jeugdinterventies. Veel van de geïnterviewden geven aan dat de website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie een grote bijdrage heeft geleverd aan het evidence based werken met medicatie in de jeugd-ggz.

20

TRIMBOS-INSTITUUT

Knelpunten Kennis is verspreid over verschillende websites, waardoor het veel tijd kost om up-to-date te blijven met betrekking tot de ontwikkelingen rondom evidence based werken (in Nederland). De huidige databanken bieden (waarschijnlijk) geen volledig inzicht in alle theoretische goed onderbouwde (/evidence based) interventies die in Nederland beschikbaar zijn. Een volledig overzicht bieden is waarschijnlijk ook niet mogelijk, omdat er met enige regelmaat (theoretisch goed onderbouwde) innovatieve interventies worden ontwikkeld. Er wordt door meerdere geïnterviewden gemeld dat de website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie al lange tijd niet up-to-date is. Het bijhouden van zulke databanken kost veel tijd en wie neemt dat voor zijn rekening. Eén van de geïnterviewden noemt ook dat het belangrijk is dat onafhankelijke personen bepalen welke interventies opgenomen worden in de bestaande databanken voor jeugdinterventies. Van interventies die niet genoemd staan in de databanken, kan niet per definitie (en zelfs in veel gevallen niet) gezegd worden dat deze interventies niet empirisch en theoretisch goed onderbouwd zijn. Het is belangrijk dat beleidsmakers en financiers zich dat realiseren. Er is bij (reguliere) ggz-instellingen geen tijd beschikbaar om uitgebreide databankbeschrijvingen van zelf ontwikkelde interventies te maken. Succesfactoren De databanken bieden inzicht in theoretisch goed onderbouwde en evidence based interventies die in Nederland beschikbaar zijn op het gebied van de jeugd-ggz, waardoor instellingen bij elkaar kunnen informeren over veelbelovende interventies. Het maken van een databankbeschrijving voor de DEI en de beoordeling van een onafhankelijke erkenningscommissie bieden een kans om de eigen interventie beter te expliciteren qua doelgroep, doelen, structuur, duur en aanpak. Je kunt opname van een interventie in de Databank Effectieve Jeugdinterventies gebruiken ter verantwoording naar financiers (zorgverzekeraars) toe. Veel van de geïnterviewden geven aan dat de website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie een grote bijdrage heeft geleverd aan het evidence based werken met medicatie in de jeugd-ggz.

6.6 Beleid Alle instellingen zijn bezig met zorgprogrammering langs stoornisspecifieke lijnen, zodat financiering via het DBC-systeem vergemakkelijkt kan worden. De ene instelling is momenteel bezig met het opzetten van zorgprogramma’s, de andere instelling is net begonnen met de implementatie van zorgprogramma’s en weer een andere instelling is al een aantal jaar bezig met het werken met zorgprogramma’s. Bij de ontwikkeling van zorgprogramma’s wordt binnen de instelling gekeken welk aanbod er is en er wordt gekeken aan welk aanbod daarnaast nog behoefte is (gezien vanuit de cliëntenpopulatie, behandelaren en (inhoudelijk) management). De instellingen maken keuzes op basis van dezelfde factoren (cliëntenpopulatie, behoefte van behandelaren (bottum-up), behoefte vanuit managers (top-down), kosten en tijdsinvestering voor implementatie). De mate waarin die factoren meewegen, verschilt echter per instelling. Hierdoor worden er duidelijk verschillende keuzes gemaakt tussen instellingen. Deze verschillende keuzes hebben o.a. te maken met de cliëntenpopulatie die de instelling binnen krijgt en/of binnen wil krijgen. GGZ-instellingen die in kleinere plaatsen te vinden zijn, bieden zorg aan een zeer gevarieerde cliëntenpopulatie terwijl grootstedelijke GGZ-instellingen vaak kiezen voor een specialisatie omdat er in grote steden meerdere instellingen zijn die

TRIMBOS-INSTITUUT

21

geestelijke gezondheidszorg bieden en zij daardoor naar elkaar door kunnen verwijzen. Sommige instellingen noemen dat het financiële aspect en/of het tijdsaspect een belangrijke factor is om niet te kiezen voor de implementatie van een bepaalde evidence based interventie, terwijl een andere instelling het meer ziet als een investering die zich op de lange termijn wel terugverdient. Verder is het beschrijven van het beleid iets anders dan het uitvoeren van datzelfde beleid. Eén van de geïnterviewden geeft bijvoorbeeld aan dat zij zorgprogramma's en evidence based protocollen hebben, maar dat deze niet systematisch en op eenzelfde wijze ingezet worden. Implementeren van een nieuwe werkwijze kost namelijk tijd naast het behandelen en beschrijven van het aanbod: behandelaren hebben tijd nodig om zich te kunnen verdiepen in de nieuwe werkwijze, dat gaat niet vanzelf als de hoofdtaak behandelen is. Twee andere geïnterviewden geven aan dat volgens hen het succes van een duurzame implementatie (van zorgprogramma's, van protocollen, van een monitoringsysteem) afhangt van het feit of iemand wekelijks uren krijgt om de implementatie te coördineren. Het aantal uren hangt daarbij af van de complexiteit van de in te voeren interventie en de mate waarin de in te voeren interventie afwijkt van de huidige aanpak van de instelling. Daarnaast is het ook belangrijk dat behandelaren gemotiveerd zijn, want zij moeten het uiteindelijk allemaal uitvoeren. Daarom is het stimuleren en faciliteren van initiatief vanuit behandelaren ook belangrijk, vinden deze geïnterviewden. Er zijn ook duidelijke verschillen tussen instellingen met betrekking tot 1) de keuzes die worden gemaakt op het gebied van opleiding en training en 2) de manier waarop instellingen up-to-date kennis vergaren. Bij sommige instellingen worden momenteel zoveel mogelijk medewerkers getraind in cognitieve gedragstherapie, omdat veel evidence based interventies gebaseerd zijn op cognitieve gedragstherapie. Bij een andere instelling zijn zoveel mogelijk mensen het afgelopen jaar getraind in oplossingsgerichte therapie, het jaar ervoor hadden zij zoveel mogelijk mensen laten trainen in cognitieve gedragstherapie. Weer andere instellingen hebben meer interventiespecifieke trainingen en sommige instellingen hebben minder algemeen beleid met betrekking tot opleidingsspeerpunten van de organisatie en laten de keuze grotendeels aan individuele behandelaren over (waarbij wel gekeken wordt of een bepaalde training goed onderbouwd is). Academische kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen zijn vaak goed op de hoogte van de internationale publicaties over evidence based interventies, reguliere ggz-instellingen geven aan vooral kennis te halen uit symposia, congressen, sites zoals het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie en de site van het Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandstalige vaktijdschriften zoals Kind en Adolescent en Nederlandstalige handboeken. Knelpunten De mate waarin er uitgebreid beschreven beleid bestaat op het gebied van werken met evidence based interventies verschilt per instelling. Evidence based programma's richten zich in veel gevallen op stoornisspecifieke problematiek. De zorg die instellingen bieden, is in sommige gevallen nog algemeen in plaats van stoornisspecifiek ingericht, of men is bezig met het implementeren van stoornisspecifieke zorgprogramma's, of men werkt er sinds een paar jaar mee. Een aantal geïnterviewden geeft aan dat hun instelling (nog) niet of nauwelijks gewend is om met stoornisspecifieke zorgprogramma's te werken. Het beschrijven van het beleid is iets anders dan het uitvoeren van het beleid. Behandelaren hebben tijd nodig om zich te kunnen verdiepen in de nieuwe werkwijze, dat gaat niet vanzelf als de hoofdtaak uitvoerend is, namelijk behandelen (en/of diagnosticeren).

22

TRIMBOS-INSTITUUT

Succesfactoren Wanneer het behandelaanbod geïnventariseerd is in stoornisspecifieke behandelprogramma's is er beter inzicht in welk behandelaanbod aanwezig is, welk aanbod gebruikt wordt en aan welk behandelaanbod nog behoefte is. Iemand aanstellen/vrijmaken om de implementatie van zorgprogramma's, evidence based protocollen en een centraal monitoringsysteem te kunnen coördineren en daar wekelijks uren voor krijgt; zorgen dat het niet alleen van vrijwilligerswerk afhangt. Het aantal uren hangt daarbij af van de complexiteit van de in te voeren interventie en de mate waarin de in te voeren interventie afwijkt van de huidige aanpak van de instelling. Gelieerd zijn aan een universiteit en/of een onderzoeksafdeling hebben, helpt om op de hoogte te zijn van (niet alleen nationale maar ook) internationale ontwikkelingen rondom evidence based interventies. Grootstedelijke instellingen kunnen zich specialiseren omdat zij kunnen doorverwijzen naar een andere instelling die geestelijke gezondheidszorg biedt. Top-down sturing is noodzakelijk voor een goede implementatie van complexe interventies, maar bottum-up initiatieven moeten ook gefaciliteerd worden om de motivatie van alle medewerkers hoog te houden.

6.7 Tijd en financiën Binnen de jeugd-ggz worden van buitenaf (overheid, zorgverzekeraars) veel veranderingen min of meer tegelijkertijd verwacht. Hierna volgt een beeld dat is gebaseerd op de verschillende interviews. Van instellingen wordt verwacht dat ze 1) meer stoornisspecifiek gaan werken zodat de zorg die geboden wordt beter past binnen de DBC financieringssystematiek, 2) er wordt verwacht dat instellingen steeds meer met evidence based interventies/protocollen gaan werken en 3) er wordt van instellingen verwacht dat zij de uitkomsten van behandelingen uitgebreider gaan monitoren (dan alleen met de nu gebruikelijke GAF-scores). Daarnaast is het van belang dat 4) instellingen ervoor zorgen dat de geboden zorg op peil blijft door a) het bieden van directe en indirecte zorg aan individuele cliënten en hun cliëntsysteem (wat hun hoofdbezigheid dient te zijn en volgens de huidige financiering zo’n 80% van de tijd van een behandelaar uit zou moeten maken) en b) door via reguliere intervisie en supervisie (overlegstructuren) te zorgen voor continue kwaliteitsbewaking en een gezamenlijk gedeelde visie en aanpak. Voor veel instellingen betekenen de drie eerstgenoemde zaken een grote omslag in denken en doen op alle niveaus (uitvoering, inhoudelijk management en organisatorisch management). Veel instellingen hebben het gevoel dat de overheid, zorgverzekeraars en andere financiers zich niet realiseren hoeveel tijd, materiële én personele inzet (en daardoor ook geld) en energie het bewerkstelligen van zulke veranderingen kosten. Ter illustratie een citaat van één van de geïnterviewden: 'De gedachte is dat behandelaars wel even implementeren, dat gebeurt dus niet want behandelaars moeten behandelingen geven, dat is hun vak. Implementeren kost tijd naast het behandelen. Het vraagt om verdieping in een nieuwe werkwijze en een nieuwe routine, dat kost echt jaren voordat zoiets goed loopt. Het moet ook aan de hand van een bepaalde implementatiemethode gebeuren, want anders is het over twee jaar weer weg. Ook wij hebben die fout gemaakt in het verleden, ook wij hebben dat veel gezien. Dan zeggen directies op een gegeven moment ook dat het zonde is van het geld. En dat is natuurlijk ook zo.'

TRIMBOS-INSTITUUT

23

Een ander knelpunt dat in een paar interviews naar voren komt, is de verhouding tussen de indirecte en de directe uren die een behandelaar besteedt aan een cliënt: 'Als je puur kijkt vanuit de DBC’s, is de tijd van ‘on the job’ en ‘off the job’, de directe uren en de indirecte uren, uit verhouding. De indirecte uren zijn bij (red.: complexe) evidence based programma’s heel groot, dat zit rond de 40-60% terwijl het normaal rond de 30% zit. Daardoor zijn zorgverzekeraars weer kritisch, zij zeggen: ‘40% indirecte tijd, wat valt daar dan allemaal onder?!’ Training, supervisie, vragenlijsten verwerken, alles klaarzetten, noem maar op.' Er is discussie over wat wel en wat niet vanuit het DBC financieringssysteem wordt vergoed. Veel geïnterviewden geven aan dat het veel tijd en inzet kost om zorgprogramma’s, evidence based protocollen en een centraal monitoringsysteem goed te implementeren en dat terwijl er weinig tijd, geld en personele inzet beschikbaar is om voor een kwalitatief goede en duurzame implementatie te zorgen. Het kost o.a. training, intervisie en supervisie om te zorgen dat de medewerkers van een organisatie weten hoe je het beste kan werken met zorgprogramma’s, evidence based protocollen en met een centraal monitoringsysteem. Deze zaken kunnen niet betaald worden vanuit DBC's en het DBC financieringssysteem gaat ervan uit dat 80% van de tijd die je besteedt, opgaat aan directe of indirecte cliëntgebonden tijd, waar dus niet de ontwikkeling en implementatie van zorgprogramma's, ontwikkeling en implementatie van een monitoringsysteem, (interventiespecifieke) training, intervisie en supervisie onder valt, laat staan het evidence based maken van de zelf ontwikkelde interventies. Eén van de instellingen noemt dat zij moeite hadden om de uitvoering van een bepaalde interventie die zij gebruiken, vergoed te krijgen. Zij doen wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van deze interventie, maar de interventie is momenteel nog niet bewezen effectief en daarom wilden zorgverzekeraars de uitvoering van deze interventie niet betalen. Het heeft een jaar geduurd voordat zij verder konden met de uitvoering van de interventie, pas na een jaar werd de uitvoering van de interventie weer vergoed. Als door zorgverzekeraars alleen nog de uitvoering van interventies wordt gefinancierd die al evidence based zijn, is het niet mogelijk om innovatieve interventies te onderzoeken en bewezen effectief te maken. Knelpunten Er worden momenteel drie grote veranderingen in werkwijze verwacht van ggzinstellingen. Deze veranderingen in werkwijze vragen tijd en aandacht naast de behandeling van patiënten en reguliere intervisie en supervisie. Een (te) snelle invoering van deze veranderingen zonder dat de (mogelijk negatieve) consequenties van deze tijdsintensieve veranderingen in kaart worden gebracht, zal zeker ten koste gaan van - in plaats van ten goede komen aan - de patiëntenzorg. Het uitvoeren van evidence based programma's kost meer indirecte (cliëntgebonden én niet-cliëntgebonden) uren dan het uitvoeren van 'care as usual'. Die extra indirecte tijd gaat zitten in de 'training, supervisie, vragenlijsten verwerken, alles klaarzetten, noem maar op.' Er is discussie over wat wel en wat niet vanuit het DBC financieringssysteem wordt vergoed. Als door zorgverzekeraars alleen nog de uitvoering van interventies wordt gefinancierd die al evidence based zijn, is het niet mogelijk om innovatieve interventies te onderzoeken en evidence based te maken.

24

TRIMBOS-INSTITUUT

Succesfactoren In het DBC-systeem kun je directe en indirecte tijd registreren en wordt 'tijd beloond'. Als je duurder bent dan je collega-instelling, als je meer directe en indirecte cliëntgebonden uren maakt, moet je kunnen verantwoorden waarom dat zo is. Als je dat goed weet te verantwoorden is er (momenteel) geen probleem met de financiering van de zorg die je verleent. Instellingen hebben een beperkt opleidingsbudget. Sommige geïnterviewden geven aan dat het belangrijk is om focus aan te brengen en voor bepaalde opleidingsspeerpunten te gaan.

6.8 Ervaringen met evidence based interventies Evidence-based interventies bieden houvast De geïnterviewden zijn het erover eens dat evidence based interventies, interventies zijn die uitgebreid en gedetailleerd beschreven staan in protocollen en daardoor goed overdraagbaar zijn. Zulke protocollen kunnen meer of minder gestructureerd zijn. Bij het ene protocol is per sessie precies beschreven wat er gebeuren moet en is er (naast een bepaald opleidingsniveau) nauwelijks training in de uitvoering van het protocol nodig. Bij een ander protocol is meer globaal beschreven wat er in een bepaald aantal sessies moet gebeuren en is een bepaald opleidingsniveau/duur, specifieke training en ervaring met de doelgroep vereist. Geïnterviewden geven aan dat evidence based interventies door de uitgebreide en gedetailleerde beschrijvingen houvast bieden voor de behandelaar: 'Protocollen helpen om het doel van de behandeling in de gaten te houden, evenals de manier waarop dat doel bereikt kan worden. Ook voor de cliënt biedt een geprotocolleerde behandeling meer houvast; er kan duidelijker verteld worden aan welke doelen gewerkt zal worden, op welke manier en hoeveel sessies de behandeling (ongeveer) zal duren. Bij simpele en enkelvoudige problematiek is een geprotocolleerde behandeling vaak gemakkelijk van a tot z te volgen, duurt de behandeling zolang als er in het protocol staat en doet de cliënt (bijna) precies wat de behandelaar volgens het protocol kan verwachten.'

Ruimte voor de professionaliteit van de beroepskracht Wel geven geïnterviewden aan dat het belangrijk is er ruimte blijft voor de professionaliteit van de beroepkracht. Zoals een van de geïnterviewden het verwoordde: 'Uitvoerende professionals voelen zich vaak in een vast stramien gezet, alhoewel evidence based programma’s vaak wel veel flexibiliteit ingebouwd hebben, dat verschilt sterk verschilt per programma. De weerstand is vaak in het begin van: ‘ik zit in een geprotocolleerde behandeling en er staat iedere sessie wat ik wel of niet moet doen.’ En dat is ook zo, maar binnen die sessies zijn sommige programma’s heel flexibel en sommige wat minder, maar je kan het behoorlijk met je eigen professionele houding uitvoeren. Voor professionals is het wel een omslag, want psychologen hebben dit soort dingen nog helemaal niet geleerd tijdens hun opleiding. Je ziet dan echt dat ze in de knel komen, de hele houding en attitude ten opzichte van evidence based werken, leren ze eigenlijk pas in de instelling zelf, in opleiding nog maar heel minimaal.' En een andere geïnterviewde vertelt:

TRIMBOS-INSTITUUT

25

'Soms weet een ervaren behandelaar, een psychiater met al 12 jaar opleiding en aanvullende trainingen elk jaar om de BIG-registratie te mogen behouden, dat je niet van stap 1 naar stap 2 moet gaan, maar dat je even in gesprek moet gaan zonder het doel in je achterhoofd te hebben. Bijvoorbeeld als de cliënt totaal ongemotiveerd tegenover je zit of helemaal niet is komen opdagen. De professionaliteit van de therapeut komt de behandeling dan alleen maar ten goede. Het protocol is een houvast waar je altijd weer op terug kan vallen als de cliënt weer open staat om verder te werken aan doelen. Maar als de jongere na afloop van de bewezen effectieve behandeling toch nog klinisch significante klachten aangeeft, is vervolgbehandeling natuurlijk wenselijk.' Sommige geïnterviewden geven aan dat evidence based protocollen ervoor kunnen zorgen dat de behandeling zo kort mogelijk duurt omdat het voorgestructureerd is en bewezen effectief/afdoende is bij een deel van de patiënten. Een andere geïnterviewde zegt echter dat het volgen van een protocol soms de behandeling ook langer maakt dan zonder dat protocol, omdat je vast moet houden aan een bepaald aantal sessies. Ook geven geïnterviewden aan dat er meer nodig is dan alleen het volgen van een protocol: opleiding/training, ervaring en het contact tussen therapeut en cliënt spelen ook een belangrijke rol.

Niet bewezen ≠ niet effectief Meerdere geïnterviewden geven aan dat er ook weerstand is tegen werken met bewezen effectieve interventies, omdat zij al (tientallen) jarenlang andere interventies uitvoeren, waarbij cliënten tevreden zijn. Zoals een van de geïnterviewden dit knelpunt verwoordt: 'De huidige interventies die we hebben, de interventies die we naast onze evidence based interventies hebben, wie zegt dat die interventies niet effectief zijn? Want als cliënten tevreden zijn en als de zorgverzekeraar het betaalt, waarom moet je dan ineens een evidence based interventie die op de NJi site staat, uitvoeren? Waarom mag je dan niet iets doen wat je bijvoorbeeld al 30 jaar doet, waarvan je weet dat het effectief is en waarvan je baalt dat het nooit onderzocht is. Ja, hoe krijg je dan iedereen mee om daadwerkelijk evidence based te werken. We vergelijken daarom nu ook onze (red.: in het buitenland) evidence based (red.: gebleken) interventies met (red.: protocollen die we gebruiken in de) 'care as usual'.

Effectief voor wie? Daarnaast is er veel discussie over de mate waarin evidence based interventies toepasbaar zijn in de praktijk. De effectiviteit van de meeste evidence based interventies is getoetst op (relatief) ‘schone’ populaties, dat wil zeggen: populaties zonder comorbide problemen of zonder comorbide stoornissen (een gedragsstoornis met een comorbide autisme spectrum stoornis bijvoorbeeld of een jongeren met een licht verstandelijke handicap en een gedragsstoornis). Hierdoor blijken evidence based interventies die bij een onderzoekspopulatie effectief zijn, in de praktijk van de 2 e en vooral in de 3e lijns GGZ niet altijd even goed te helpen omdat zij een doelgroep hebben met zwaardere of in ieder geval meer soorten problematiek. Verder geven veel geïnterviewden aan dat evidence based interventies waar mogelijk een eerste stap moeten zijn, maar dat het niet altijd een laatste stap is. In de woorden van een van de geïnterviewden:

26

TRIMBOS-INSTITUUT

'In 70% van de gevallen is er geen evidentie, dan gaat het om consensus. Als je een gewone gegeneraliseerde angststoornis hebt die netjes geïncludeerd is met goede diagnostische instrumenten, zodat je echt weet dat zo’n kind zo’n stoornis heeft, dan hebben we hier een aantal programma’s, een daarvan is het VRIENDENprotocol, dan hebben we programma’s die bewezen evidentie hebben. En er zijn er meer, maar als je netjes includeert, hoeveel kinderen zijn er dan beter na zo’n programma, hebben dan geen klachten meer? Dat is 40%. Dus 60% niet. Als we het vervolgprogramma doen dat ook op VRIENDEN is gebaseerd, waarbij de ouders meer betrokken worden, dan wordt nog eens 10-15% beter, maar dan houd je alsnog een kleine helft over waar de evidence based programma’s ophouden. En een aanzienlijk deel van wat we hier doen, is ook met die kinderen doorwerken. Ik kan zo’n zelfde verhaal houden voor kinderen met een oppositionele gedragsstoornis. Het helpt bij een aanzienlijk deel niet. Dat betekent dat we wel primair moeten starten met programma’s waar de evidentie van beschikbaar is, we gebruiken ze als primaire tools, maar daaroverheen is er nog een slag te slaan. En vaak een veel ingewikkeldere slag omdat daar waarschijnlijk veel andere factoren spelen als alleen de stoornis. Als het VRIENDENprogramma het niet doet, dan speelt waarschijnlijk comorbiditeit, problemen in de thuissituatie, leerproblemen. Dan spelen andere problemen een veel grotere rol.' Knelpunten Alle geïnterviewden geven aan dat er binnen hun instelling meerdere behandelaren geen of te weinig ruimte ervaren voor het inzetten van de eigen professionaliteit als zij (moeten) werken met evidence based interventie. Geïnterviewden geven aan dat op veel probleemgebieden geen bewezen effectieve (alleen theoretisch goed onderbouwde of zelfs alleen best practice/consensus based) interventies beschikbaar zijn. De gedachte die bij veel geïnterviewden en behandelaren speelt, is: 'Wie zegt dat de huidige niet-onderzochte interventies niet even effectief of zelfs effectiever kunnen zijn dan de evidence based interventies?' Evidence based interventies die onderzocht zijn in (relatief) 'schone' onderzoekspopulaties, blijken volgens het merendeel van de geïnterviewden in de praktijk bij kinderen met complexere of meersoortige problematiek (comorbiditeit) minder goed toepasbaar te zijn. Ook geven geïnterviewden aan dat er meer nodig is dan alleen het volgen van een protocol: opleiding, ervaring en het contact tussen therapeut en cliënt spelen ook een belangrijke rol. Eenzijdige focus op werken met evidence based protocollen is daarom volgens geïnterviewden niet wenselijk. Er wordt genoemd dat er in opleidingen geen aandacht is voor werken met effectieve interventies. Succesfactoren Een evidence based protocol biedt houvast voor de cliënt en voor de behandelaar door structuur en afbakening te bieden. Wanneer behandelaren daadwerkelijk met evidence based protocollen gaan werken, merken zij dat het prettig is en dat het helpt om het doel en de werkwijze in de gaten te houden. Zolang er maar wel ruimte is voor het mogen gebruiken van de eigen professionaliteit en ervaring naast de uitvoering van het protocol. Als evidence based interventies meer worden gezien als een eerste stap (en ook niet het enige wat nodig is voor een klinisch significant behandeleffect) in plaats van het enige wat gedaan mag worden, en als ook op die manier wordt aangestuurd binnen de instelling, dan wordt er door geïnterviewden al snel een stuk minder weerstand tegen het werken met evidence based interventies verwacht.

TRIMBOS-INSTITUUT

27

6.9 Implementatie Opvallend is dat geïnterviewden, als zij het hebben over het gebruiken van evidence based protocollen, het in veel gevallen gaat over groepsbehandelingen. Hierbij wordt gemeld dat het regelmatig gebeurt dat behandelaren zijn getraind in de uitvoering van een bepaald protocol, maar dat zij vervolgens geen groepen vol krijgen waardoor de kennis over de interventie verwaterd omdat het niet toegepast kan worden. Verder blijkt uit alle interviews dat bij individuele behandeling vaak gebruik wordt gemaakt van elementen uit verschillende al dan niet evidence based (of consensus based) protocollen, oftewel 'behandeling op maat' bieden. Eén van de geïnterviewden geeft aan dat het probleem hierbij is dat als verschillende elementen uit verschillende protocollen worden samengevoegd, je niet meer een bewezen effectieve behandeling hebt: 'De effectieve elementen uit een behandeling zijn in de meeste gevallen niet bekend. Er is vaak alleen bekend dat een bepaalde behandeling in de vorm die het heeft, effectief is.' Geïnterviewden geven aan dat behandelaren bij het volgen van een protocol tijdens individuele behandeling onvoldoende aansluiting ervaren bij de problematiek van de individuele cliënt. Een van de geïnterviewden vertelt dat zij eerst probeert om behandelaren zo'n 2 jaar te laten werken met een evidence based protocol (voor groepsbehandeling) 'zoals het bedoeld is' en als zij dan nog steeds knelpunten ervaren, dat zij er dan wat meer een eigen draai aan mogen geven vanuit hun eigen professionaliteit. Maar als je het één keer hebt uitgevoerd, heb je het protocol volgens haar nog te weinig in de vingers om te weten wat goed werkt en wat minder goed werkt. Knelpunten Een groot deel van de geïnterviewden geeft aan dat de evidence based protocollen die gebruikt worden, in veel gevallen groepstherapieën zijn. Hierdoor kan niet direct met een cliënt gestart worden bij aanmelding, omdat eerst de groep vol moet zien te komen. Veel van de geïnterviewden geven aan dat bij individuele behandeling, behandelaars vaak elementen uit verschillende protocollen gebruiken. Er wordt gekozen voor 'behandeling op maat', behandeling die aansluit bij de specifieke problematiek van de jongere. Deze zelf samengestelde behandelingen zijn niet bewezen effectief, omdat van de meeste behandelingen niet bekend is wat de effectieve elementen van de behandeling zijn. Succesfactoren Structuur, afbakening en een eenduidige werkwijze en bejegening van de cliënt. Bij een hoge programma-integriteit heb je meer zekerheid dat de behandeling aan zal slaan, effectief zal zijn.

6.10 Evidence based maken van eigen interventies Er zijn duidelijke verschillen tussen instellingen met betrekking tot het zelf ontwikkelen van interventies op gebieden waar zij lacunes signaleren en hoe zij omgaan met deze zelf ontwikkelde interventies: of zij tijd vrijmaken om hun interventie uitgebreid te beschrijven, in te dienen bij een databank en onderzoek op te starten naar deze interventies en of zij tijd vrijmaken om deze zelf ontwikkelde interventies breder te verspreiden. Dat hangt nu sterk af van individueel enthousiasme van behandelaren om dat in eigen tijd te doen, van de mate van facilitering vanuit het management en van wel

28

TRIMBOS-INSTITUUT

of niet nauw verbonden zijn aan een universiteit of het hebben van een eigen onderzoeksafdeling. Daarnaast geeft één van de geïnterviewden aan dat je pas lacunes kan signaleren als je goed op de hoogte bent van de evidence base die er is en als je op de hoogte bent van de evidence based programma’s die beschikbaar zijn in Nederland (en daarbuiten). Eén van de geïnterviewden van een academische kinder- en jeugdpsychiatrische instelling vertelt: 'Er zijn nu een aantal protocollen die helemaal uitgeschreven worden, omdat het gewoon heel transparant moet zijn en dat is niet alleen voor het onderzoek maar ook: welke kosten zijn eraan verbonden? Als je een therapie hebt en die duurt 60 sessies en dan komt een ander met een therapie van 20 sessies, waar zit dat verschil dan in? Heeft dat te maken met wat voor kinderen je hebt? Heeft het met de indicatiecriteria te maken? Heeft het met het type programma te maken? Je moet er dan wel echt een heel verhaal bij hebben waarom je therapie 60 sessies is. Of waarom jouw residentiële behandeling 2 jaar duurt in plaats van 1 jaar. Want soms is het juist echt heel goed, dat wil ik graag benadrukken, soms zijn er hele goede redenen om een hele lange behandeling te hebben omdat het soms om echt hele complexe problematiek gaat. Maar soms is het ook weer helemaal niet goed als het zo lang duurt en daarom moet je daar goed naar kijken.' Knelpunten Het onderzoeken van behandelprotocollen die niet helemaal uitgeschreven zijn, is lastig omdat dan het doel, de duur en de doelgroep onvoldoende afgebakend kunnen worden. Het opleidingsbudget en de tijd die men aan opleiding, supervisie en intervisie kan besteden, is beperkt. Er is geen tijd, geld en soms mist ook de expertise om de eigen behandelingen uit te schrijven, in te dienen bij digitale interventiedatabanken en onderzoeksaanvragen te schrijven. Succesfactoren Een uitgebreide beschrijving van een behandeling, welke doelen je wilt bereiken en voor welke doelgroep het behandelprotocol geschikt is, vastgelegd in een behandelprotocol, is van groot belang om er effectiviteitsonderzoek naar te kunnen doen. Individueel enthousiasme van behandelaren die in hun eigen tijd zorgen voor innovatie en beschrijving van en onderzoek naar het instellingsaanbod. Facilitering vanuit het management, mensen voldoende uren daarvoor geven, het zien als een belangrijke investering. Nauwe samenwerking met een universiteit of een eigen onderzoeksafdeling hebben.

6.11 Monitoring van behandeluitkomsten Centrale monitoring van uitkomsten wordt momenteel bij nog weinig instellingen gebruikt maar het is zeker bij alle instellingen een issue. Ten eerste geven de meeste geïnterviewden aan dat het monitoren van de uitkomsten van behandelingen nog geen standaard praktijk is en dus ingebed moet worden in de bestaande praktijk. Hoe je dat het beste kan doen en welk monitorsysteem het meest geschikt is, daar worstelen de instellingen mee. Wel vindt bij de meeste instellingen monitoring van een aantal interventies plaats, maar dus niet van alle interventies en niet op eenzelfde manier.

TRIMBOS-INSTITUUT

29

Monitoring van uitkomsten vindt vooral plaats bij interventies die ingebed zijn in een (grootschalig) effectonderzoek waarvoor aparte subsidies beschikbaar zijn. 'Er is veel discussie over welk systeem; of dat ROM-CKAP (Routine Outcome Measurement Consortium voor de Kinder- en Adolescenten Psychiatrie) moet gaan worden of RGM (ResultaatGericht Meten), daar zijn de meningen over verdeeld dus die discussie is hier nu volop gaande. Wij willen het hier natuurlijk liever centraal, maar als je evidence based interventies uitvoert, ben je ook gekoppeld aan monitorsystemen elders, dat hangt van je licentie (bij een gelicenseerde behandeling, maar dat zijn ze lang niet allemaal) af. Dan moet je goed kijken: wat monitor je precies en ten behoeve van wat. Doe je het ten behoeve van onderzoek, doe je het ten behoeve van de cliënt, doe je het ten behoeve van de professionals? Of doe je het toch vanwege de kwaliteit? Er zijn verschillende groepen, verschillende belangen, die kijken naar het hele ‘monitoronderwerp’.' Er zijn momenteel zestien instellingen aangesloten bij het ROMCKAP. Daarbij wordt o.a. gekeken welke instrumenten geschikt zijn om verandering te meten en welke instrumenten bij welke specifieke stoornissen/problematiek passen. Zoals een van de geïnterviewden dit toelicht: 'Niet elk signalerings-, screenings- of diagnostisch instrument is geschikt om veranderingen mee te meten. Een kind met een Autisme Spectrum Stoornis kun je niet van ‘Autisme’ afhelpen, maar je kunt bijvoorbeeld wel een verbetering zien op een instrument dat ‘kwaliteit van leven’ meet. Verder is de interpretatie van de uitkomsten van een vragenlijst ook een vak apart. Een meisje met anorexia nervosa dat op het vwo zit en allemaal tienen haalt op school, maar intussen zichzelf uithongert. Zij komt in behandeling en scoort hoog op de competentievragenlijst, want ze haalt hoge cijfers. Maar wanneer zij bezig is met haar interne veranderingsproces, haalt zij ineens veel lagere cijfers, gaat het ineens minder goed op school, maar ze eet wel weer. Wanneer is de behandeling dan succesvol? Het is belangrijker dat ze nu weer eet, die cijfers komen misschien later wel weer op peil. En misschien niet meer tienen, maar is dat zo belangrijk dat zo’n meisje zichzelf dan maar moet uithongeren? Nee, natuurlijk niet. Daarom is een goede interpretatie van de uitkomsten van groot belang.' Een van de geïnterviewden vertelt wat bij haar instelling het meten van uitkomsten succesvol maakt: 'Op cliëntniveau zijn we bezig om cliënten steeds meer te betrekken bij evidence based programma’s omdat wij merken dat evidence based programma’s, het aantal vragenlijsten dat cliënten in moeten vullen is vrij groot, zowel voor de diagnostiek als voor de effectmeting. Onderzoekers realiseren zich vaak niet dat cliënten gemotiveerd moeten zijn, ouders zien vaak op tegen het invullen van al die vragenlijsten. Maar als je de vragenlijsten dan gebruikt in de behandeling, dus tijdens de sessies, dan vinden ouders het ineens leuk worden want dan zien ze wat er daadwerkelijk met de vragenlijsten gebeurd. Als ze aan grafieken kunnen zien dat bepaald storend gedrag afneemt bij een kind, dan wordt het ineens leuk om vragenlijsten in te vullen. Dan begrijpen ouders waarom ze vragenlijsten invullen.' Kanttekening die een andere geïnterviewde plaatst, is dat de behandelaren dan wel moeten weten hoe zij de verandering in gedrag het beste kunnen interpreteren. Er kan

30

TRIMBOS-INSTITUUT

namelijk ook eerst een verslechtering optreden op een aantal (competentie)gebieden en daarna pas een verbetering. Hoe je die verslechtering interpreteert en uitlegt aan de jongere en/of zijn ouders is dan van cruciaal belang. Knelpunten Het is nog niet duidelijk welke meetinstrumenten het meest geschikt zijn om behandeleffecten mee te meten bij verschillende soorten problematiek en hoe uitkomsten van effectmeetinstrumenten het beste geïnterpreteerd kunnen worden. Veranderingsonderzoek vraagt om andere instrumenten dan diagnostisch onderzoek. Vragenlijsten voor effectmeting stapelen zich daardoor nog bovenop de vragenlijsten voor het diagnostisch onderzoek die cliënten en het cliëntsysteem in moeten vullen. Waarvoor wordt de monitoring van uitkomsten gebruikt? Door internen of door externen? Wordt de instelling afgerekend op behandeluitkomsten? Worden individuele uitvoerende professionals afgerekend op hun behandeluitkomsten? Wordt het gebruikt voor effectiviteitsonderzoek? Er zijn verschillende belangengroepen: cliënten, professionals, onderzoekers, beleidsmakers, financiers. Wie gaat de vragenlijsten verwerken, wie analyseert en interpreteert de data op individueel niveau en wie analyseert en interpreteert de data op instellingsniveau? Is daar tijd en personele inzet voor? Succesfactoren Door monitoring van behandeluitkomsten maak je zichtbaar wat je doet. Wanneer vragenlijsten die verandering meten, gebruikt worden tijdens de behandeling, vinden ouders en kinderen het minder erg en vaak zelfs 'leuk' om deze vragenlijsten in te vullen, omdat ze dan beter begrijpen wat er met de ingevulde vragenlijsten gebeurd en kunnen zien (bijvoorbeeld in een grafiek) dat er bijvoorbeeld gedragsverandering heeft plaatsgevonden. Hoe monitorgegevens geïnterpreteerd moeten worden (bijvoorbeeld een (tijdelijke) terugval op bepaalde functioneringsgebieden) is wel een vak apart en vraagt van de behandelaars veel inzicht.

TRIMBOS-INSTITUUT

31

7

Onderzoeksresultaten: Expertmeeting

7.1 Opzet expertmeeting De expertmeeting is ingeleid door twee 10 minuten presentaties over de rapporten 'Zicht op Kennis' en 'State of the Art'. Vervolgens hebben drie experts in korte voorbeschouwingen hun visie gegeven over de richting die volgens hen aan de aanbevelingen gegeven zou moeten worden. Na de voorbeschouwingen zijn de experts in drie groepen uiteen gegaan en hebben zich gericht op het formuleren van aanbevelingen met betrekking tot een van de volgende drie thema’s: o Implementatie o Onderzoeksprogrammering o Regie in de GGZ Na twintig minuten werd er doorgewisseld en na weer twintig minuten nogmaals. Dit zodat alle experts aanbevelingen konden geven op alle drie de thema’s.

7.2 Voorbeschouwingen Dhr. Dronkers, projectleider richtlijnontwikkeling in de jeugdzorg, adviseerde om gebruik te maken van de zogenoemde 'effectladder' (van Yperen & Veerman, 2008) als basis voor eenheid van taal bij het spreken over het begrip 'evidence based'. De databank van het Nederlands Jeugdinstituut hanteert bij de beoordeling van de 'evidence base' van een interventie de effectladder. De effectladder gaat uit van verschillende niveaus van bewijskracht en interventies kunnen ingedeeld worden op verschillende 'treden' van de effectladder op basis van de kwaliteit en het soort onderzoek dat naar de interventie is gedaan (zie p. 18). Daarnaast heeft deze expert ervoor gepleit gebruik te maken van richtlijnen als 1) schakel tussen de uitvoerende professionals en verzamelde kennis en 2) als manier om kennis over interventies te verspreiden. Cliënten dienen in zijn visie 1) uitdrukkelijk betrokken te worden bij de vormgeving van het aanbod, 2) moeten inzicht krijgen in de doelmatigheid van het aanbod en 3) moeten eisen kunnen stellen aan het aanbod. Uitvoerende organisaties zouden moeten gaan werken met stoornisspecifiek en doelgroepspecifiek aanbod en zouden targets/prestatie-indicatoren vast moeten stellen met betrekking tot het aantal % van het aanbod dat bestaat uit effectieve interventies, waarbij wel ruimte moet blijven voor innovatie. Daarnaast is het van belang dat de uitkomsten van behandelingen gemeten worden met behulp van een monitoringsysteem. Een laatste aanbeveling van dhr. Dronkers luidde: 'maak bij de implementatie van evidence based interventies gebruik van de doorbraakmethode!' De doorbraakmethode heeft er bij verschillende instellingen voor gezorgd dat de wachtlijsten voor diagnostiek en behandeling door middel van organisatorische veranderingen drastisch zijn verlaagd (zie www.versnellingjeugdggz.nl). Ook wordt de Doorbraakmethode gebruikt voor het implementeren van multidisciplinaire ggz-richtlijnen (momenteel nog voornamelijk in de volwassenen-ggz). Dhr. Sonnen is beleidsadviseur op het gebied van psychofarmaca voor het Ministerie van VWS. In zijn voorbeschouwing geeft dhr. Sonnen aan dat er weinig kennis is over effectiviteit en veiligheid van psychotherapeutische interventies (op lange termijn) en nog minder van psychofarmaca bij kinderen en jongeren. De meeste psychofarmaca die voor kinderen en jongeren worden voorgeschreven, zijn getest bij volwassenen. Kennis over kinetiek, effecten en veiligheid ontbreekt meestal bij kinderen en jeugdigen. De laatste jaren is er meer onderzoek gedaan naar de effecten van psychofarmaca bij kinderen, maar dit is een langdurig en zeer arbeidsintensief proces. Op korte termijn valt uit deze hoek dan ook – op zichzelf - niet genoeg te verwachten over de effecten bij kinderen, maar toch schrijven artsen psychofarmaca voor aan kinderen. Hierdoor is er veel, maar versnipperde, praktijkkennis beschikbaar over de effecten van psychofarmaca bij kinderen. Dhr. Sonnen geeft dan ook de aanbeveling om deze versnipperde

32

TRIMBOS-INSTITUUT

praktijkkennis bij elkaar te laten brengen door gebruik te maken van een monitoringsysteem waarvan de kwantitatieve maar ook kwalitatieve data door een landelijk kennisinstituut worden geanalyseerd en beschikbaar gesteld voor artsen, psychiaters, apothekers en patiënten, zodat zij individuele patiënten een individueel en afgewogen advies kunnen geven. Hetzelfde systeem zou ook (mogelijk) werkzaam kunnen zijn voor psychotherapeutische interventies. Mevr. van Elburg is psychiater-manager bij het Centrum Eetstoornissen Rintveld van GGZ-instelling Altrecht. In haar voorbeschouwing geeft ze aan dat het rapport Zicht op Kennis niet alle evidence based interventies die in Nederland beschikbaar zijn, gebundeld heeft. Zij noemt bijvoorbeeld de multidisciplinaire ggz-richtlijn Eetstoornissen waarin een aantal interventies voor jongeren zijn opgenomen die niet worden genoemd in het rapport Zicht op Kennis. Haar aanbeveling luidde dan ook dat er meer kennis aanwezig is dan men denkt en dat deze kennis beter gedeeld zou moeten worden.

7.3 Discussiegroep implementatie Experts geven aan dat er een tijdsprobleem is maar dat, als men enthousiast is over evidence based werken, ineens al over veel drempels heen wordt gestapt. Uitvoerende professionals kunnen gemotiveerd raken als zij ‘probleemeigenaar’ worden gemaakt en verantwoordelijk zijn voor het meten en terugkoppelen van behandelresultaten en ook verantwoordelijkheid krijgen voor het behandelresultaat. Aan de andere kant moet er niet te lichtzinnig worden gedacht over implementatie. Het is bijvoorbeeld van belang dat er binnen de organisatie één coördinator/beslisser is die het voortouw neemt, maar ervaringskennis van de patiënten/cliënten én van de behandelaars moet daarbij niet verwaarloosd worden. Ook is een goede 'kruiwagen' nodig; enthousiaste behandelaren en cliënten kunnen vertellen over hun positieve ervaringen en daardoor de wat meer huiverige behandelaren meenemen in het veranderingsproces. Daarnaast vergt implementatie een organisatorisch aanpassingsproces. Organisaties hebben een eigen organisatiestructuur waardoor een en hetzelfde protocol wel werkt bij de ene organisatie maar niet bij een andere organisatie. Aanbeveling is dan ook dat er bij implementatie niet alleen gekeken moet worden naar invoering van de interventie, maar ook naar de inpassing in de organisatiespecifieke routine. Ook de logistieke onderbouwing van de implementatie van diagnostische instrumenten en behandeling vergt veel aandacht. Automatisering - en ondersteuning bij het ontwikkelen van automatiseringsprocessen - is daarbij gewenst. Men moet in kaart brengen wat de relevante factoren zijn bij implementatie. Verder wordt genoemd dat er teveel aanbod is aan interventies. Aanbeveling is dan ook om een werkzame selectie te maken van de meest veelbelovende interventies en dat deze systematisch geïmplementeerd en onderhouden zouden moeten worden, waarbij er wel ruimte moet blijven voor het uitvoeren van innovatieve interventies. Men moet zich eerst eens gaan richten op wat er al is aan inhoudelijke interventies. Er wordt ook opgemerkt dat er dan niet alleen sprake moet zijn van implementatie, maar ook van deimplementatie: het systematisch afschaffen van niet-werkzame of zelfs contraproductieve interventies. Kennis over wat je vooral niet moet doen is net zo belangrijk als kennis over wat je vooral wél moet doen. Het volgen van protocollen vraagt om specialisatie van uitvoerende professionals en dat vergt veel inwerktijd en specifieke deskundigheid. Experts geven aan dat er vooral behoefte is aan inzicht in de werkzame mechanismen binnen de protocollen, dan weet je welke delen van een protocol belangrijk zijn om letterlijk te volgen en welke onderdelen je flexibeler in kan zetten. Het gaat niet om het uitvoeren van protocollen maar om het uitvoeren van de werkzame bestanddelen uit protocollen.

TRIMBOS-INSTITUUT

33

Daarnaast moet er worden gedifferentieerd in doelgroepen: ‘als dit, dan dat’, wat leidt tot een richtlijn. Er moet dan ook een infrastructuur komen voor de invoering van de richtlijn. Mensen maken zich zorgen over wat er op hen afkomt. Er zijn implementatiemethoden om dit in te voeren, de eerste stap is om vanuit één landelijke organisatie een netwerk te maken die kan ondersteunen bij het implementeren in de eigen organisatie. Er is een grote rol weggelegd voor de overheid en onafhankelijke commissies, zij moeten helpen bij implementaties die de organisatie zelf doorvoert. Een andere suggestie is dat men marktgerichter moet leren denken en werken, de implementatie ook managementtechnisch bekijken. Er zou bijvoorbeeld meer gebruik moeten worden gemaakt van prestatie-indicatoren en gekeken kunnen worden naar de commercialisering van de protocollen bijvoorbeeld door middel van licenties. Licenties zijn echt een vak apart en kosten veel geld. Een idee is om geld te vragen voor kennisoverdracht, dan verdien je de investering terug. Niet alle experts zijn het echter daarmee eens. Een andere aanbeveling die wordt gedaan is dat men moet kijken naar en leren van andere sectoren, dit probleem speelt niet alleen binnen de jeugd-ggz, maar ook binnen andere sectoren zoals de jeugdzorg en de jeugdgezondheidszorg. Verder kun je ook binnen de jeugd-ggz van elkaar leren; ga op zoek naar 'best practices' en vraag om advies. Verder wordt opgemerkt dat je ook nog je reguliere werkzaamheden hebt; wanneer, in welke tijd, moeten bovengenoemde zaken allemaal doorgevoerd worden? Een van de experts merkt op dat het belangrijk is dat men zich realiseert dat je niet allerlei innovaties tegelijk kan doorvoeren, dat moet je als organisatie niet willen, dat is niet haalbaar. Zorg daarom als organisatie dat je een plan maakt voor de komende 10-15 jaar, waar je dan zou willen staan. Wel is het van belang dat er op alle niveaus (cliënt/patiënt, behandelaar, management, secretariaat) tegelijk wordt ingezet bij het implementeren van een innovatie, want het is herhaaldelijk gebleken dat alleen inzetten op bijv. het management of alleen inzetten op de uitvoerende professionals nauwelijks werkt.

7.4 Discussiegroep onderzoek In deze discussiegroep zijn ter sprake gekomen 1) de typen onderzoek waar behoefte aan is, 2) de inhoud van het onderzoek waar behoefte aan is en 3) wie het onderzoek zou moeten uitvoeren. Typen onderzoek In deze discussiegroep kwam naar voren dat er aan verschillende soorten onderzoek behoefte is. Fundamenteel onderzoek naar de werkzame mechanismen binnen interventies (zodat op basis daarvan bepaald kan worden wat de kern van een protocol/interventie is en met welke onderdelen van een protocol flexibeler omgegaan zou kunnen worden). Longitudinaal klinisch onderzoek (langetermijn effecten). Effectonderzoek (Randomized Controlled Trials). Onderzoek naar 'care as usual'. Onderzoek met behulp van Routine Outcome Monitoring (ROM): ROM monitort alle patiënten die binnen komen, niet alleen de patiënten die bereid zijn mee te doen aan onderzoek. Het zou daarom zinvol zijn deze gegevens te verzamelen en te gebruiken voor effectonderzoek om te kijken of een 'evidence based'

34

TRIMBOS-INSTITUUT

behandeling in de praktijk met een 'echte' patiëntenpopulatie ook effectief is. ROM is echter nog niet landelijk geïntegreerd en het kan nog wel enkele jaren duren voordat het wel zo is. Praktijkonderzoek naar psychofarmaca waarbij nauwkeurig bij moet worden gehouden welke procedure is gevolgd. Dit zou onderdeel moeten/kunnen worden van het ROM-systeem. Implementatieonderzoek: gebeurt implementeren (planmatig invoeren) én deimplementeren (planmatig afschaffen) van interventies en diagnostische instrumenten op de meest effectieve en meest efficiënte manier? Er is dus behoefte aan zowel fundamenteel onderzoek als toegepast onderzoek. Deze twee typen onderzoek gaan volgens de experts goed samen. Wat verder naar voren komt is dat alle experts het erg belangrijk vinden dat uitvoerende professionals en cliënten betrokken worden bij het onderzoek. Het moet gaan om onderzoek waar vanuit de praktijk behoefte aan is. Witte vlekken Het onderzoek moet volgens de experts gericht zijn op het invullen van witte vlekken. De witte vlekken moeten op basis van onderzoek in kaart worden gebracht. Witte vlekken die door de experts worden genoemd, liggen op de thema's: Diversiteit (mensen van buitenlandse afkomst, comorbiditeit) GGZ implementeren in het onderwijs, niet op de voorgrond maar wel ondersteunend aanwezig zijn. Differentiatie naar setting, leeftijdsgroepen en ernst van de problematiek. Een matrix kan een hulpmiddel zijn om in kaart te brengen voor welke doelgroepen, settings, leeftijdsgroepen en problematiek (evidence based) interventies beschikbaar zijn en voor welke van de genoemde groepen nog geen evidence based interventies beschikbaar zijn. Met behulp van een matrix kan dus inzicht verkregen worden in welke witte vlekken er concreet zijn. Richtlijnontwikkelaars binnen de jeugd-ggz zouden zulke matrixen kunnen maken. Een van de experts geeft aan dat het hierbij belangrijk is dat er eerst richtlijnen komen voor de 'schone' typen en dat het daarna pas mogelijk is om uit te breiden naar richtlijnen voor comorbiditeit. Voor de behandeling kies je eerst de meest geschikte ingang, je gebruikt dan de richtlijn voor het 'schone' type als leidraad voor de behandeling. Wanneer achteraf dan nog een thema is blijven liggen, kan dit op dat moment aangepakt worden. Veiligheid van psychotherapieën en psychofarmaca Verder zou er niet alleen gekeken moeten worden naar (mogelijke) positieve effecten, maar ook naar (mogelijke) negatieve effecten. Het gaat dan om veiligheid van psychofarmaca, maar ook van psychotherapeutische interventies: misschien helpt de psychotherapie om de negatieve symptomen van de psychische stoornis weg te nemen of te verminderen, maar mogelijk zijn er op andere gebieden negatieve bijeffecten (op de lange termijn). Daarnaast zijn er interventies die geen effecten sorteren of zelfs contraproductief werken. Het is belangrijk dat niet alleen de informatie over interventies die goed werken breed beschikbaar zijn, maar ook de gegevens over interventies die niet werken of verkeerd werken. Deze interventies zouden vervolgens gede-implementeerd moeten worden. Combinatie van psychotherapie en farmacotherapie Een ander belangrijk onderzoeksthema zou moeten zijn: wat is een effectieve combinatie en/of volgorde van psychotherapie en farmacotherapie? Psychotherapie en farmacotherapie zijn namelijk niet losstaand, het is immers zo dat je soms pas kan beginnen met psychotherapie na een 'pilletje', maar ook dat je soms pas een 'pilletje' kan geven wanneer bijvoorbeeld de bereidheid/motivatie daarvoor is gecreëerd door middel van psychotherapie.

TRIMBOS-INSTITUUT

35

Effectonderzoek naar interventies Er wordt geadviseerd om interventies die qua inhoud, lengte, duur en doelgroep sterk op elkaar lijken, samen te voegen in één effectonderzoek. Hierdoor wordt het makkelijker om effectonderzoek te doen in de praktijk. Instellingen hoeven dan niet over te stappen op uitvoering van een ander protocol wat erg lijkt op hun eigen protocol. Daarnaast is het advies om niet interventies/protocollen te onderzoeken, maar om onderzoek te doen naar de werkzame elementen/mechanismen/principes die maken dat de interventie effectief is. In aansluiting hierop geven de experts aan dat er grote behoefte is aan een overzicht van gemeenschappelijke kenmerken tussen interventies, de werkende principes en de belangrijkste thema's. Onderzoek uitvoeren Een van de experts geeft aan dat binnen de UMC’s veel effectonderzoek wordt gedaan maar dat de implementatie van die kennis niet of nauwelijks plaatsvindt. Daarmee gaat de praktische waarde van het onderzoek verloren. De kennis zou dus breder verspreid moeten worden. Suggestie die wordt gegeven is het centraal verzamelen van deze onderzoeksresultaten en verspreiden vanaf dit centrale verzamelpunt. Daarnaast zeggen sommige experts dat het nut van onderzoek vaak onduidelijk is en afhankelijk van individuele/ organisatiebelangen. Onderzoekers zouden volgens hen zich meer bewust moeten zijn van de dagelijkse uitvoeringspraktijk en het politieke klimaat en ze zouden meer de ethiek in ogenschouw moeten houden. Bij hulpverleners zou het onderzoeksbewustzijn groter moeten worden. Een mogelijke brug om onderzoekers dichterbij de praktijk te brengen en hulpverleners dichterbij het onderzoek, is deelname aan een academische werkplaats. Hierdoor zou o.a. gemakkelijker een vertaalslag gemaakt kunnen worden van de wetenschap naar de praktijk. Voor kleine regionale ggz-instellingen wordt aanbevolen om aan te sluiten bij een consortium. Zo kan een kleine ggz-instelling toch deelnemen aan onderzoek en meewerken aan (en profiteren van) nieuwe ontwikkelingen.

7.5 Discussiegroep Regie in de jeugd-GGZ Een voorstel is om een ‘taskforce’ in het leven te roepen, een stuurgroep waarin alle ‘stakeholders’ vertegenwoordigd worden. De ‘taskforce’ zou aangestuurd moeten worden door een onafhankelijke partij (mogelijk de overheid). Nadeel van een centrale groep is dat verschillende perspectieven/belangen elkaar kunnen demotiveren. Zo kan bijvoorbeeld de creativiteit van de professional geremd worden door financiële standpunten van de zorgverzekeraar. Voordeel van een ‘taskforce’ kan zijn dat het kan helpen om het proces een stap verder te helpen. Wanneer er geen regie wordt gewenst door de betrokken partijen, zullen er duidelijke afspraken gemaakt moeten worden over de taakverdeling en verantwoordelijkheden. Hiertoe kan een ‘task force’ dienen. Wanneer de verantwoordelijkheden zijn vastgesteld, kan elke betrokken partij op zijn eigen gebied de regie in handen houden. Uit de drie discussierondes over 'Regie in de jeugd-GGZ' kwamen de volgende partijen naar voren die betrokken zouden moeten worden als het gaat om het verbeteren van de effectiviteit en efficiëntie van de jeugd-ggz: 1. Overheid 2. Kenniscentra 3. Opleidingen/universiteiten 4. Professionals 5. Patiënten- en ouderverenigingen

36

TRIMBOS-INSTITUUT

6. Zorgverzekeraars 7. Beroepsverenigingen 8. Instellingen (bestuur) Vervolgens hebben de experts gediscussieerd over de mogelijke verantwoordelijkheden van deze acht stakeholders. Echter, omdat er geen representatieve afspiegeling aanwezig was van deze stakeholders en enkele personen uit deze stakeholdergroepen na het lezen van de notulen hebben laten weten zich niet (volledig) te kunnen vinden in de tijdens de expertmeeting besproken taakverdeling, worden hier alleen de verantwoordelijkheden beschreven waar min of meer consensus over is. De overheid is bijvoorbeeld sturen aan de hand van wetten en regels, o.a. bij het gebruik van nieuwe medicatie. De overheid heeft hier wetten en regels over opgesteld waaraan de zorgverzekeraar zich vervolgens moet houden. En dat heeft uiteindelijk weer consequenties voor de patiënt omdat bijvoorbeeld bepaalde medicatie niet vergoed wordt. Daarnaast heeft de overheid een toezichthoudende taak. De overheid kan toezicht houden door middel van inspecties. Tevens vinden de experts dat de overheid verantwoordelijk is voor de lacunes in de jeugd-ggz die door andere partijen niet worden opgepakt, bijvoorbeeld het gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar psychofarmaca bij kinderen. Experts geven echter aan dat zij het idee hebben dat de jeugd-ggz wordt gezien als een niet-rendabele groep waardoor er weinig in wordt geïnvesteerd. Bij uitvoerende professionals ligt de nadruk van hun werkzaamheden op productieafspraken. Er is geen tijd en/of ruimte om daarnaast onderzoek te doen en het zorgproces te monitoren. Hiervoor zou een speciale groep moeten komen. Daarnaast zouden professionals meer zelf de regie moeten nemen. Zo moeten zij hun bestuur informeren over hun ‘care as usual’ en wat voor hen nodig is om zorg te verlenen. Het bestuur kan deze informatie vervolgens doorgeven aan de zorgverzekeraars. De professionals kunnen zo zelf invloed uitoefenen op de vorming van de DBC’s. Patiënten- en ouderverenigingen lijken een wat ondergesneeuwde groep. Het is echter wel belangrijk dat deze groep een stem heeft in het proces. Het proces moet ook voor hen inzichtelijk zijn en zij moeten er ook invloed op kunnen hebben. Middels de verenigingen heeft de patiënt een stem, maar de individuele positie van de patiënt is lastig te waarborgen. Spanningsveld voor patiëntenverenigingen ligt er mogelijk in dat ze de patiënt vertegenwoordigen maar tegelijkertijd ook voor de financiën moeten zorgen. Daarnaast moeten sommige patiëntenverenigingen sterker worden en ontbreken voor een aantal stoornissen patiëntenverenigingen. Er zijn enkele sterke en stevige ouderverenigingen maar er zijn ook doelgroepen die nog geen oudervereniging hebben. Mogelijk kan er ook gebruik gemaakt worden van ouder- en cliëntenraden van de instellingen om cliënten/patiënten meer te betrekken bij het vormgeven van de zorg. Over de positie van de zorgverzekeraar zijn verschillende meningen. Volgens een van de experts helpt bij het doorvoeren van veranderingen dat de zorgverzekeraars eisen gaan stellen met betrekking tot de zorg die wordt geboden. Onder het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie werken daardoor nu zeven Kinder- en Jeugdpsychiatrische instellingen samen bij het implementeren van de producten van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Er zijn echter verschillende meningen over de positie van de zorgverzekeraar. Enerzijds is er het standpunt dat de zorgverzekeraar nu eenmaal de financier is en dat je moet proberen dit ten goede te gebruiken (zoals in de somatische geneeskunde). Anderzijds wordt ervoor gepleit dat de zorgverzekeraar niet de regie moet krijgen. Wanneer zij zich alleen op de

TRIMBOS-INSTITUUT

37

patiëntenbelangen zouden richten, zou dit geen probleem zijn, maar zij kijken ook naar winst en aandeelhouders. De angst bestaat dat inhoudelijk ‘onwetende’ instanties gaan bepalen hoe de zorg er uit moet komen te zien. Dopor middel van DBC's hebben zorgverzekeraars invloed op welke zorg/behandeling voor vergoeding in aanmerking komt en welke zorg/behandeling niet. Een DBC is gebaseerd op richtlijnen, dus wanneer bepaalde protocollen zijn opgenomen in richtlijnen kunnen ze opgenomen worden in een DBC. Daarnaast kan een DBC beïnvloed/aangepast worden door professionals. Zij zullen dan ook, samen met cliënten/patiënten, meer regie moeten nemen als zij bepaalde interventies gefinancierd willen zien (zie ook onder het bovenstaande kopje 'professionals'). De raden van bestuur van instellingen zouden meer moeten samenwerken. Voordelen hiervan zijn dat je krachten bundelt, een sterkere positie inneemt in onderhandelingen, een gemeenschappelijke aanpak hebt, je kan van elkaar leren, het kan schelen in de financiering en je wordt zichtbaarder. Een bestuur van een instelling moet ook nadenken over beleid op gebied van innovatie en hoe zij zich strategisch willen verhouden tot de zorgverzekeraars met betrekking tot dit punt.

38

TRIMBOS-INSTITUUT

8

Toelichting op conclusies

8.1 Samenvatting resultaten vragenlijst Van ongeveer de helft van alle benaderde GGZ-instellingen (48%, n= 28) heeft minimaal één respondent het kwantitatieve gedeelte van de digitale vragenlijst ingevuld. Ruim de helft van de deelnemers geeft aan hoofdzakelijk als functie 'uitvoerende beroepskracht' te hebben en iets minder dan de helft geeft aan voornamelijk 'inhoudelijk manager' van beroep te zijn. Zesentwintig respondenten (93%) hebben minimaal een wetenschappelijke opleiding afgerond. De meeste van de bereikte ggz-professionals (n = 21, 75%) gaven aan veel tot zeer veel invloed te hebben op de interventies die binnen hun instelling worden gebruikt, zes personen (21,4%) gaven aan een matige invloed daarop te hebben en één persoon (3,6%) nauwelijks. Geen enkele respondent heeft aangegeven helemaal geen invloed te hebben op de binnen de instelling gebruikte interventies. Uit de resultaten van de digitale vragenlijst blijkt verder dat voornamelijk de site van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie bekend is onder de deelnemers. Met betrekking tot de databanken van het Nederlands Jeugdinstituut is de DEI bij bijna tweederde van de respondenten bekend en de DIRK bij iets minder dan de helft. De Idatabank van het Centrum Gezond Leven is het minst bekend en ook de Databank Gedragsinterventies Justitie is onder de meeste deelnemers niet bekend. Dat de twee laatstgenoemde databanken nauwelijks bekend zijn bij de respondenten is logisch gezien de meeste respondenten aangeven geen preventieve interventies of justitiële interventies binnen hun aanbod te hebben. Het indienen van interventies bij de vijf genoemde databanken gebeurd zelden: drie personen geven aan dat hun instelling wel eens een interventie heeft ingediend bij de DEI en twee personen weten niet of hun instelling dat wel eens heeft gedaan. Eén instelling heeft wel eens bij de DIRK een instrument ingediend en twee personen weten niet of hun instelling dat wel eens heeft gedaan. Twee personen geven aan dat hun instelling een interventie heeft ingediend bij de Databank Gedragsinterventies Justitie. Verder hebben vier personen bij het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie interventie(s) ingediend en weten zes personen dat niet van hun instelling. Met betrekking tot de intentie om in de (nabije) toekomst de databanken te gaan raadplegen, nu zij bekend zijn met deze databanken, is te zien dat veel respondenten de databank van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (93% van alle respondenten), de DEI (89% van alle respondenten), en de DIRK (79% van alle respondenten) hoog scoren. De respondenten geven aan ongeveer evenveel wel als niet gebruik te maken van evidence based interventies voor jeugdigen. Opvallend is dat men vooral over de diagnostische instrumenten, behandelingen en medicatie zegt dat hun instelling daar evidence based interventies voor gebruikt en dat minder respondenten daar zeker over zijn in het geval van signalerings- en screeningsinstrumenten, over de preventieve interventies en over de justitiele interventies. De belangrijkste reden om gebruik te maken van evidence based interventies die door de helft van de respondenten is aangeklikt, is: ‘Bij gebruik van evidence-based interventies heb je meer zekerheid dat de interventie goed zal werken dan wanneer er geen evidence is’.

TRIMBOS-INSTITUUT

39

Eénderde van de respondenten geeft aan dat er binnen hun instelling alleen diagnostische instrumenten en medicatie worden gebruikt die evidence based zijn. Een opvallend punt is dat de respondenten aangeven dat hun instelling gebruik maakt van evidence based behandelingen, maar dat het grootste deel van dezelfde respondenten aangeeft dat hun instelling ook gebruik maakt van behandelingen die niet evidence based zijn. De belangrijkste reden die door meer dan de helft van de respondenten (57%) is aangeklikt om GEEN gebruik te maken van evidence based interventies is ‘Er zijn voor sommige doelgroepen/problemen geen evidence based interventies beschikbaar’.

8.2 Conclusies volgend uit de interviews Uit de interviews komt naar voren dat van instellingen wordt verwacht dat ze 1) meer stoornisspecifiek gaan werken, o.a. zodat de zorg die geboden wordt beter past binnen de DBC financieringssystematiek, 2) er wordt verwacht dat instellingen steeds meer met evidence based interventies/protocollen gaan werken en 3) er wordt van instellingen verwacht dat zij de uitkomsten van behandelingen uitgebreider gaan monitoren (dan alleen met de nu gebruikelijke GAF-scores). Daarnaast is het van belang dat 4) instellingen ervoor zorgen dat de geboden zorg op peil blijft door a) het bieden van directe en indirecte zorg aan individuele cliënten en hun cliëntsysteem (wat hun hoofdbezigheid dient te zijn en volgens de huidige financiering zo’n 80% van de tijd van een behandelaar uit zou moeten maken) en b) door via reguliere intervisie en supervisie (overlegstructuren) te zorgen voor continue kwaliteitsbewaking en een gezamenlijk gedeelde visie en aanpak. Voor veel instellingen betekenen de drie eerstgenoemde zaken een grote omslag in denken en doen op alle niveaus (uitvoering, inhoudelijk management en organisatorisch management). Het invoeren van stoornisspecifieke zorgprogramma's, het leren omgaan met en werken met evidence based protocollen en het werken met een centraal monitoringssysteem vergt veel inspanningen van de jeugd-ggz instellingen. De geïnterviewden begrijpen de noodzaak van de veranderingen, maar geven aan dat ervoor gewaakt moet worden dat de veranderingen niet te snel doorgevoerd worden waardoor er allerlei ongewenste bijeffecten ontstaan. De belangrijkste conclusies worden hier besproken.

Definitie 'evidence-based' is niet eenduidig In de interviews komt naar voren dat het niet alleen gaat om ‘wel of niet werken met evidence based interventies’, maar dat er ook onduidelijkheid bestaat over wat het begrip ‘evidence based’ inhoudt. Wanneer is een interventie evidence based? Daarover zijn verschillende bronnen te raadplegen die elk hun eigen criteria hanteren. Hierdoor is een interventie voor de ene instelling al ‘evidence based’ als het geprotocolleerd is en (in Nederland) door veel instellingen gebruikt wordt (consensus based/practice based evidence). Voor een andere instelling is opname in de Databank Effectieve Jeugdinterventies (DEI) als minimaal 'Theoretisch goed onderbouwd' of opname in de databank van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie het criterium voor evidence based. Weer een andere instelling stelt hele strenge eisen, zoals bijvoorbeeld het criterium van de Inventgroep (2005): er moeten minimaal drie internationale Randomized Controlled Trials (RCT’s) met positieve resultaten zijn uitgevoerd waarvan minimaal twee door onafhankelijke onderzoekers die niet betrokken zijn geweest bij de ontwikkeling van de interventie.

40

TRIMBOS-INSTITUUT

Grenzen aan (werken met) evidence based interventies Geïnterviewden onderschrijven het belang van werken met bewezen effectieve interventies. Wel geven zij aan dat niet alle problematiek valt op te lossen met behulp van evidence based interventies. Dat heeft te maken met verschillende punten. Ten eerste geven respondenten en geïnterviewden aan dat er voor sommige psychische stoornissen en voor bepaalde specifieke doel-/leeftijdsgroepen geen bewezen effectieve interventies beschikbaar zijn, een conclusie die ook Elling en Minderaa (2009) hebben getrokken op basis van een inventarisatie van beschikbare diagnostische instrumenten en psychotherapeutische interventies. Ten tweede geeft het aanbieden van een bewezen effectieve interventie geen garantie voor effecten bij een individueel kind. Uit onderzoek blijkt namelijk dat met een bewezen effectieve interventie een deel van de kinderen beter wordt (een groter deel dan kinderen die geen interventie hebben gehad), maar alsnog zijn er kinderen waarbij de evidence based behandeling niet aanslaat. Dat de behandeling niet aanslaat, kan te maken hebben met verschillende zaken. Vaak spelen bij deze kinderen naast de psychische stoornis nog andere problemen een grote rol (bijvoorbeeld in het opvoedmilieu of er zijn leerproblemen). Deze kinderen hebben ook recht op behandeling; die kun je niet wegsturen zodra je geen evidence based behandelingen meer ter beschikking hebt. Evidence based interventies kunnen dus het beste gezien worden als een eerste stap(pen) maar niet altijd - maar wel zo mogelijk als laatste stap. De aanbeveling uit het adviesrapport van Bogaart en Van Dijk (2009) om 'alleen nog maar met effectieve of veelbelovende interventies te werken' (p. 26, aanbeveling 2) wordt in de jeugd-ggz dus juist als knelpunt ervaren omdat er voor veel problematiek nog geen bewezen effectieve interventies voorhanden zijn. Ook geven geïnterviewden aan dat het niet altijd mogelijk is om het protocol van stap 1 naar stap 2 te volgen omdat je als hulpverlener merkt dat de cliënt niet (meer) open staat voor behandeling. Dan heb je meer algemene therapeutische technieken nodig. Een evidence based protocol is dus niet het enige instrument dat zorgt voor een behandeleffect; opleiding/training, ervaring en het contact tussen therapeut en cliënt spelen daar ook een rol in.

Databanken zijn informatief maar een doorontwikkeling is nodig De geïnterviewden vinden het een goede zaak dat interventieen instrumentendatabanken inzicht bieden in welke theoretisch goed onderbouwde en evidence based interventies aanwezig zijn in Nederland. Wel geven geïnterviewden aan dat het veel tijd kost om up-to-date te blijven en alle verschillende websites met databanken te raadplegen. Echter, omdat het maken van interventiebeschrijvingen voor de databank van het Nederlands Jeugdinstituut veel tijd vraagt van praktijkinstellingen, tijd die zij niet hebben, is het niet duidelijk of deze databanken een volledig inzicht bieden in alle in Nederland beschikbare evidence based interventies. Daardoor bestaat er discussie over de rol die de interventie- en instrumentendatabanken (kunnen) hebben in de financiering van (en daardoor ook de uitvoering van) interventies. Als interventies alleen nog mogen worden uitgevoerd als ze opgenomen zijn in interventiedatabanken, maakt dat het moeilijk om innovatieve interventies uit te kunnen voeren en te onderzoeken op effectiviteit.

TRIMBOS-INSTITUUT

41

Monitoring resultaten is in ontwikkeling Momenteel zijn er binnen de jeugd-ggz meerdere monitoringsystemen in gebruik en in ontwikkeling, o.a. ROM-CKAP (Routine Outcome Measurement – Consortium Kind- en Adolescenten Psychiatrie), RGM (ResultaatGericht Meten), BergOp, Effect, en interventiespecifieke monitorsystemen. Daarnaast kunnen verschillende soorten resultaten gemeten worden: cliënttevredenheid, behandelresultaten beoordeeld door behandelaren en effectvragenlijsten afgenomen bij cliënten (en hun directe systeem: ouders, leerkrachten). Op dit moment bestaat er binnen instellingen nog onvoldoende zicht op het doel (of de doelen) en de consequenties (op korte termijn en op lange termijn) van centraal monitoren van behandeluitkomsten. Er zijn verschillende belangengroepen: cliënten, uitvoerende professionals, beleidsmakers, onderzoekers. Daarnaast zijn er nog een aantal inhoudelijke haken en ogen die nog niet voldoende in beeld zijn. Je kunt niet zomaar een centraal monitoringsysteem opzetten waarbij gebruik wordt gemaakt van slechts één vragenlijst die bij alle behandelingen van alle stoornissen op een goede manier de behandeleffecten kan meten. Per stoornis zijn er specifieke gebieden waarop het van belang is om behandeleffecten te kunnen signaleren. Daarnaast is het analyseren en interpreteren van deze monitoringgegevens ook een vak apart. Het is momenteel niet geheel duidelijk wie deze monitoringgegevens gaat analyseren en interpreteren. Geïnterviewden geven ook aan dat het invullen van deze vragenlijsten vaak gezien wordt als een extra belasting voor de behandelaar en de cliënt. Een van de geïnterviewden noemt echter dat je de vragenlijsten die behandeleffecten meten, kunt gebruiken tijdens de behandeling en dat cliënten het dan ineens minder erg en soms zelfs leuk vinden om vragenlijsten in te vullen. De vragenlijsten maken dan deel uit van de behandeling, in plaats van dat het ernaast gedaan moet worden. Een juiste interpretatie van behandeluitkomsten is daarbij wel van groot belang, omdat er op bepaalde schalen ook een terugval mogelijk kan zijn.

Verder onderzoek is nodig, maar niet altijd haalbaar Het is niet realistisch om te verwachten dat de gehele jeugd-ggz binnen een paar jaar alleen nog maar met bewezen effectieve interventies zal kunnen werken, o.a. dus omdat veel interventies (nog) niet (in Nederland) bewezen effectief zijn. Instellingen en individuele behandelaren zijn bang dat zo'n klimaat gaat ontstaan en dat de niet evidence based behandelingen die zij uitvoeren, afgeschreven worden als niet effectief zonder dat er ooit onderzoek naar is gedaan, zonder dat men dus weet of die behandelingen effectief zijn of niet effectief zijn. Een aantal instellingen is dan ook druk bezig om hun aanbod te inventariseren, goed te beschrijven, in te dienen bij databanken van het Nederlands Jeugdinstituut of het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie en subsidies aan te vragen om onderzoek te doen naar hun behandelingen. Maar alle geïnterviewden geven ook aan dat het moeilijk is om onderzoek naar hun behandelingen gefinancierd te krijgen en dat het goed beschrijven en onderzoeken van eigen aanbod voor een (groot) deel vrijwilligerswerk van enthousiaste behandelaren is.

42

TRIMBOS-INSTITUUT

Mate van werken met zorgprogramma’s varieert tussen de instellingen Alle instellingen zijn bezig met - of aan het nadenken over - zorgprogrammering langs stoornisspecifieke lijnen, o.a. zodat financiering via het DBC-systeem vergemakkelijkt kan worden. De mate waarin er uitgebreid beschreven beleid bestaat op het gebied van werken met evidence based interventies verschilt per instelling. Evidence based programma's richten zich in veel gevallen op stoornisspecifieke problematiek. Wanneer het behandelaanbod geïnventariseerd is in stoornisspecifieke behandelprogramma's is er beter inzicht in welk behandelaanbod aanwezig is, welk aanbod gebruikt wordt en aan welk behandelaanbod nog behoefte is. De zorg die instellingen bieden, is in sommige gevallen nog algemeen in plaats van stoornisspecifiek ingericht, of men is bezig met het implementeren van stoornisspecifieke zorgprogramma's, of men werkt er sinds een paar jaar mee. Een aantal geïnterviewden geeft aan dat hun instelling (nog) niet of nauwelijks gewend is om met stoornisspecifieke zorgprogramma's te werken. Daarnaast is het beschrijven van het beleid iets anders dan het uitvoeren van datzelfde beleid. Behandelaren hebben tijd nodig om zich te kunnen verdiepen in de nieuwe werkwijze, dat gaat niet vanzelf als de hoofdtaak uitvoerend is, namelijk behandelen (en/of diagnosticeren). Grootstedelijke instellingen kunnen zich specialiseren omdat zij gemakkelijk kunnen doorverwijzen naar een andere, nabijgelegen instelling die geestelijke gezondheidszorg biedt. Regionale ggz-instellingen krijgen echter vaak een grote verscheidenheid van cliënten binnen waardoor de implementatie van een complex bewezen effectief programma niet kosteneffectief is (omdat zij daar niet voldoende cliënten met dezelfde problematiek voor binnen krijgen). Implementeren gaat niet vanzelf Het implementeren van de genoemde drie veranderingen vergt een grote omslag in werkwijze die vraagt om een actieve implementatie; zulke veranderingen kunnen niet van de ene op de andere dag plaatsvinden. Duurzame implementatie kost jaren en kost veel tijd naast het direct behandelen van cliënten. Bij het op een evidence based manier werken met evidence based interventies komt meer kijken dan alleen het binnenhalen van een evidence based protocol. Het vraagt om training, supervisie, intervisie, het invullen, verwerken en interpreteren van vragenlijsten, het registreren van wat je doet en het regelmatig uitvoeren van de evidence based interventie om de programma-integriteit op peil te kunnen houden. Iemand aanstellen/vrijmaken om de implementatie van zorgprogramma's, evidence based protocollen en een centraal monitoringsysteem te kunnen coördineren en daar wekelijks uren voor krijgt is volgens enkele geïnterviewden een belangrijke succesfactor om een kwalitatief goede en duurzame implementatie te kunnen realiseren. Het aantal uren hangt daarbij af van de complexiteit van de in te voeren interventie en de mate waarin de in te voeren interventie afwijkt van de huidige aanpak van de instelling. Verder is top-down sturing noodzakelijk voor een goede implementatie van complexe interventies, maar bottum-up initiatieven moeten ook gefaciliteerd worden omdat dit commitment, enthousiasme en betrokkenheid van uitvoerende professionals verhoogd en/of hoog kan houden.

TRIMBOS-INSTITUUT

43

Tijd en financiën Het kost tijd, materiële én personele inzet (en daardoor ook geld) en energie om bovenstaande veranderingen te bewerkstelligen. Instellingen hebben een beperkt opleidingsbudget. Een (te) snelle invoering van de veranderingen zonder dat de (mogelijk negatieve) consequenties van deze tijdsintensieve veranderingen in kaart worden gebracht, kan ten koste gaan van - in plaats van ten goede komen aan - de patiëntenzorg. Daarnaast kost het uitvoeren van complexe bewezen effectieve programma's meer indirecte (cliëntgebonden én niet-cliëntgebonden) uren dan het uitvoeren van 'care as usual'. Die extra indirecte tijd gaat o.a. zitten in de training, supervisie, intervisie, vragenlijsten verwerken en alles klaarzetten. Ook is er discussie over wat wel en wat niet vanuit het DBC financieringssysteem wordt vergoed. In het DBC-systeem kun je directe en indirecte tijd registreren en wordt 'tijd beloond'. Als je duurder bent dan je collega-instelling, als je meer directe en indirecte cliëntgebonden uren maakt, moet je kunnen verantwoorden waarom dat zo is. Als je dat goed weet te verantwoorden is er (momenteel) geen probleem met de financiering van de zorg die je verleent. Wel kosten zulke discussies weer veel tijd van (inhoudelijk) managers.

44

TRIMBOS-INSTITUUT

9

Toelichting op aanbevelingen

De resultaten, conclusies en aanbevelingen uit dit rapport sluiten grotendeels aan op resultaten uit eerdere studies naar de invoering en implementatie van standaarden (Fleuren & de Jong, 2006), richtlijnen (Fleuren et al., 2009) en interventies (Mikolajczak, Stals, Fleuren, de Wilde & Paulussen, 2009; Bogaart & van Dijk, 2009) in de jeugd(gezondheids)zorgsector. Er zijn echter ook enkele verschillen die nader aandacht behoeven. Het gaat in dit verslag te ver om een analyse van de conclusies en aanbevelingen in de verschillende rapporten te maken, maar het verdient aanbeveling om deze analyse uitvoerig te doen.

9.1 Implementatie Omdat de jeugd-ggz vooral behoefte lijkt te hebben aan praktische ondersteuning en informatie over de vele aspecten van evidence-based werken (vanuit beleid, uitvoering door beroepskrachten, financiering, etc) en kennis reeds aanwezig is over de condities voor effectieve invoering (Mikolajczak et al., 2009), formuleren we hier de volgende praktische aanbeveling voor de implementatie van evidence-based interventies: Een systematische implementatiemethode voor evidence-based werken landelijk beschikbaar stellen voor alle instellingen die jeugd-ggz bieden. Huidige manier van implementatie evidence-based werken in de jeugd-ggz Op dit moment lijkt er binnen de meeste jeugdafdelingen van GGZ-instellingen geen sprake van een planmatige implementatie van evidence-based interventies en protocollen. Onder implementatie verstaan we ‘een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg’ (ZON, 1997). In verschillende theorieën (Rogers, 2005; Kilbourne 2007) worden de volgende fasen van implementatie beschreven: pre-condities, pre-implementatie (samen ook wel de adoptiefase genoemd), implementatie en continuering. Het proces van implementeren binnen de instellingen kan als volgt worden beschreven. Adoptie (of pre-condities en pre-implementatie): De instellingen verzamelen kennis over mogelijke nieuwe interventies op verschillende manieren, zoals via congresbezoeken, het lezen van vakliteratuur, één van de databanken, andere instellingen. Daarnaast wordt ook regelmatig een eigen aanbod ontwikkeld als een lacune wordt gesignaleerd. Sommige instellingen zijn gelieerd aan een universitair centrum waardoor nieuwe kennis van zaken snel voorhanden is. Bij andere instellingen is de informatievoorziening afhankelijk van het enthousiasme van de beroepskracht of manager. Keuzes voor evidence-based interventies worden ook verschillend gemaakt. De ene instelling kiest om het eerste jaar iedereen te trainen in een evidence-based interventie en het tweede jaar een andere evidence-based interventie; een andere instelling baseert de keuze voor een nieuwe interventie op een aantal toevalligheden: interventies die op hen afkomen, beschikbaarheid van geld en middelen. Implementatie en continuering: Het implementeren en onderhouden van interventies varieert ook binnen de instellingen van het binnenhalen van een protocol die professionals zelfstandig kunnen bestuderen en toepassen tot het volgen van een uitgebreide training met daaraan gekoppeld inter- en supervisie, nascholingsdagen en monitoring op resultaten. Daartussenin zijn vele variaties mogelijk. Een enkele instelling hanteert een meer systematische aanpak van implementatie van innovaties.

TRIMBOS-INSTITUUT

45

De knelpunten die in het onderzoek 'State of the Art' worden genoemd zijn divers en op verschillende niveaus (niveau van de instelling, interventie, evaluatie, beleid, beroepsgroepen of cliënten) en op verschillende fases van implementeren. De knelpunten die in het onderzoek vaak genoemd werden, kunnen als volgt worden samengevat: a) het gebrek aan kennis over geschikte manieren van implementeren van evidence-based interventies; b) onduidelijkheid wie verantwoordelijk is voor het hele implementatieproces; c) onduidelijkheid over de mate waarin evidence based protocollen flexibel of juist letterlijk gevolgd dienen te worden voor het gewenste behandeleffect (bijv. in geval van comorbiditeit); d) onduidelijkheid over de vindplaats van allerlei informatie over evidence-based interventies, zoals de definitie van evidence-based werken, kosten, licenties van buitenlandse interventies, eigenaren van de interventies; e) welke keuzes gemaakt kunnen worden in de monitoring van resultaten, wat betreft vragenlijsten en monitoringsystemen. Het grootste knelpunt is echter dat tijd en financiële middelen vaak ontbreken om kennis te kunnen vergaren over een systematische aanpak en die dan ook uit te voeren. Hierdoor is de kans groot dat de implementatie moeizaam verloopt en een structurele inbedding van evidence-based werken niet verzekerd is. Zoals beschreven door Fleuren en collega's (2009) kunnen zich in elke fase van implementatie complicaties voordoen, wat de oorzaak kan zijn dat de implementatie moeizaam verloopt. Aanbevelingen 1) Proefimplementatie van systematische aanpak implementatie in 2 regio's Literatuurstudie en verkenning methoden. Uit de literatuur worden enkele verschillende systematische methoden van implementeren gedestilleerd en uitgewerkt voor implementatie van evidence-based interventies in de jeugd-ggz, zoals de Doorbraakmethode, de aanpak volgens het REP-raamwerk (Replicating Effective Programs, Kilbourne et al., 2007), de innovatiecyclus zoals beschreven door Fleuren en collega's (2009). In de studie 'Kennissynthese van condities voor effectieve invoering van jeugdinterventies' door TNO (Mikolajczak en collega's, 2009) is hierover al veel informatie beschikbaar. Ook kan in deze fase een verkenning van andere geschikte methoden plaatsvinden. Uitvoering en evaluatie. In een proefimplementatie in twee regio's met een aantal nog nader te bepalen instellingen worden de methoden uitgeprobeerd en geëvalueerd, zodat de voor- en nadelen van de diverse methoden naast elkaar kunnen worden gezet. Een voorstel dient hiervoor geschreven te worden. Resultaten. Resultaten kunnen aan andere instellingen bekend worden gemaakt door middel van publicaties van artikelen en een brochure of factsheet. Studiebijeenkomst. Een studiebijeenkomst wordt georganiseerd om de beschikbare resultaten van de proefimplementatie en de beschikbare kennis te verspreiden en ervaringen uit te wisselen. Deze proefimplementatie dient in een projectvoorstel te worden uitgewerkt en projectmatig te worden aangepakt. 2) Praktische handleiding implementatie voor de jeugd-ggz Omdat de meeste instellingen grote behoefte hebben aan ondersteuning en praktische kennis over implementatie en de factoren die bij de verschillende fasen van implementeren van invloed zijn, stellen we voor om deze informatie in een overzichtelijk document (zoals bijvoorbeeld een brochure) beschikbaar te stellen. In de eerste fase van de proefimplementatie wordt de literatuur en voorbeelden verzameld, die richting geven aan de inhoud van dat document. Omdat er grote behoefte aan informatie en kennis over implementatie van evidence-based interventies is, stellen we voor om niet eerst de resultaten van de proefimplementatie af te wachten, maar direct deze praktische informatie te verspreiden. In de praktijk of in andere sectoren (zoals jeugdhulpverlening)

46

TRIMBOS-INSTITUUT

zijn praktische voorbeelden beschikbaar waarin stappenplannen beschreven staan. Ook zijn er verschillende studies beschikbaar die hiervoor de basis kunnen geven. 3) Begeleiding Aanbeveling is om een landelijk 'implementatieadvies team voor de jeugd-ggz' te vormen om instellingen beter van 'advies op maat' te kunnen voorzien met betrekking tot het ontwikkelen en/of implementeren van multidisciplinaire ggz-richtlijnen, zorgprogramma's, monitoringsystemen, interventies en andere vernieuwingen. Dit kan vorm gegeven worden naar voorbeeld van de ImplementatieDesk GGZ (IDé GGZ). IDé richt zich momenteel voornamelijk op het implementeren van de multidisciplinaire GGZrichtlijnen die zijn ontwikkeld voor volwassenen. Vragen en problemen bij implementatie kunnen aan dit team voorgelegd worden. Via een taskforce Verbeteren Kwaliteit Jeugd-GGZ (zie verder bij 9.5) dat primair als doel heeft ervaringen en standpunten uit te wisselen, een gezamenlijke visie te formuleren over evidence-based werken in de jeugd-GGZ en concrete vervolgstappen te formuleren, zal afstemming worden gezocht tussen de plannen en de behoeften van de betrokken partijen, wat de implementatie van de kennis bevordert. Voorbeeld van een 'best practice' Momenteel hebben de zeven kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen die het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie financieel mogelijk maken zich gecommitteerd aan het systematisch implementeren van de producten van dit Landelijke Kenniscentrum. Zij doen dit op een eenduidige wijze waarbij zowel de implementatie procesmatig wordt geëvalueerd, als de effecten van deze protocollen. De motor voor de implementatie ligt in het veld, expliciet ondersteund door het management en de experts van de praktijkinstellingen. Het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie verschaft de evidence-based protocollen, maar de verantwoordelijkheid voor de implementatie ligt bij de Raden van Bestuur van deze zeven instellingen, die met elkaar de implementatie voor hun rekening nemen.

9.2 Interventiedatabanken Uit huidig onderzoek blijkt dat de geraadpleegde experts en geraadpleegde professionals die werkzaam zijn in de jeugd-ggz, het belang van interventiedatabanken onderschrijven. Wel geven zij aan dat er een overload aan informatie is over interventies en dat deze informatie verspreid is over verschillende websites en handboeken. Er wordt dan ook voor gepleit om de interventiedatabanken, die nu nog los van elkaar staan, aan elkaar te koppelen zodat professionals niet naar verschillende websites hoeven te gaan om een compleet beeld te kunnen krijgen van interventies die gedocumenteerd zijn als minimaal veelbelovend. Naast bovengenoemd knelpunt, speelt er nog een ander knelpunt: de inclusie- en exclusiecriteria voor opname van een interventie in een databank, verschillen per interventiedatabank en zijn niet altijd even eenduidig en gemakkelijk terug te vinden op de websites. Hierdoor ontstaat veel verwarring over de definitie van 'evidence based' en over interventies die wel of niet als 'evidence based' aangeduid kunnen worden, vooral als een interventie wél wordt opgenomen in de ene databank maar niet in de andere databank. Er wordt dan ook voor gepleit om te zorgen voor afstemming tussen de databanken met betrekking tot de inclusie- en exclusiecriteria.

TRIMBOS-INSTITUUT

47

Onze concrete aanbeveling is om 1) een onafhankelijke erkenningscommissie aan te stellen voor interventies op het gebied van de jeugd-ggz én op het gebied van psychofarmaca voor jeugdigen en 2) om gebruik te maken van verschillende niveaus van bewijskracht, bijvoorbeeld met behulp van de effectladder (van Yperen & Veerman, 2008). Deze effectladder (zie tabel 1) kan toegepast worden op een breed scala aan interventies. Uitkomstmaten die van belang zijn bij het meten van effecten van interventies kunnen verschillen per werkveld. Het is bijvoorbeeld logisch dat voor de Databank Gedragsinterventies Justitie het criterium 'vermindering van recidive' een essentiële uitkomstmaat is, terwijl voor een GGZ-interventie 'vermindering van psychische klachten' een essentiële uitkomstmaat is. Maar de niveaus van bewijskracht voor de interventies uit deze verschillende werkvelden zijn dezelfde. Daarom pleiten wij ervoor dat de effectladder ook toegepast gaat worden op interventies die gebruikt worden in de jeugd-ggz. Op welk niveau een interventie zich bevindt, dient daarbij duidelijk gecommuniceerd te worden op de websites van de interventiedatabanken. Een derde knelpunt is de huidige min of meer passieve rol die de databanken vervullen. Experts en professionals in de jeugd-ggz geven aan behoefte te hebben aan een meer actieve rol van de interventiedatabanken. De actievere rol zou ingevuld kunnen worden door praktijkinstellingen de mogelijkheid te bieden om (telefonisch of per e-mail) advies in te winnen bij personen die zicht hebben op de interventies die opgenomen zijn in de interventiedatabanken. Deze personen kunnen dan adviseren welke interventies er beschikbaar zijn voor de doelgroep en de problematiek waarvoor zij een interventie in willen gaan zetten, de mate waarin er al bewijs is voor de effectiviteit van deze interventie(s), wat de randvoorwaarden zijn (kosten, tijdsinvestering) en waar zij terecht kunnen als ze de interventie willen gaan implementeren in de eigen instelling. Van belang is daarbij dat steeds geadviseerd wordt om als eerste stap gebruik te maken van de interventie die voor die doelgroep en die specifieke problematiek het hoogste op de effectladder staat. Maar de interventie dient wel aan te sluiten op de doelgroep die de GGZ-instelling binnen krijgt en dient ingebed te worden in de organisatie van de instelling. Dat gaat niet vanzelf. Daarvoor is een goede implementatiestructuur noodzakelijk. Het bieden van ondersteuning bij het implementeren van een nieuwe interventie is dan ook net zo belangrijk als het bieden van betrouwbare en concrete informatie via websites en adviesdiensten (zie aanbeveling 'Implementatie'). Een belangrijk vierde knelpunt is dat veel instellingen geen tijd en geen geld hebben om databankbeschrijvingen te maken van de interventies die zij uitvoeren. Aanbeveling is dan ook dat er via korte en bondige subsidieaanvragen geld beschikbaar zou moeten worden gesteld om instellingen in staat te stellen hun interventieaanbod te (laten) beschrijven en in te dienen bij de interventiedatabanken. Daarbij is het wel van belang dat bekeken wordt of er al aanbod is voor de doelgroep en de (ernst van de) problematiek waarop de interventie zich richt, oftewel: is er (vanuit de praktijk) behoefte aan de interventie? Ook komt uit de resultaten van huidig onderzoek naar voren dat er protocollen worden ontwikkeld door individuele instellingen (of in samenwerking met een naburige instelling) die veel op elkaar lijken. Instellingen combineren protocollen omdat dit in hun ervaring meer aansluiting vindt op de doelgroep (met comorbide problematiek) die zij binnen krijgen. Het expliciteren en verzamelen van deze (impliciete) ervaringskennis is van

48

TRIMBOS-INSTITUUT

groot belang. Dit kan door in monitoringsystemen open vragen op te nemen waarin hulpverleners kunnen beargumenteren waarom zij bepaalde keuzes hebben gemaakt en protocollen hebben gewijzigd. Vervolgens is het dan wel belangrijk dat deze kwalitatieve gegevens bekeken, geanalyseerd en gebruikt gaan worden om de uitvoeringspraktijk te verbeteren. Verder is het van belang dat wordt gekeken naar de mate van overlap tussen interventies en of bepaalde interventies samengevoegd kunnen worden. Momenteel signaleert het Nederlands Jeugdinstituut bij ingediende interventiebeschrijvingen al of bepaalde interventies een zodanige overlap vertonen dat zij samen genomen kunnen worden onder één noemer. Op de website www.jeugdinterventies.nl wordt deze samenvoeging genoemd en beargumenteerd. Een vervolgstap zou kunnen zijn dat sterk op elkaar lijkende interventies in een effectonderzoek tegelijkertijd onderzocht kunnen worden als zijnde een en dezelfde interventie (Elling & Minderaa, 2009). Op deze manier is het gemakkelijker om aan voldoende respondenten te komen zodat aangetoond kan worden of de interventie positieve, negatieve of geen effecten heeft. Tabel 1. De Effectladder (van Yperen & Veerman, 2008) Effectladder Niveau effectladder 4. Is de interventie werkzaam?

Soorten onderzoek Experimenteel onderzoek (RCT) Quasi-experimenteel onderzoek Case-studies (N=1-onderzoek) Veranderingstheoretisch onderzoek Normgerelateerd onderzoek ('Benchmarkstudies')

3. Is de interventie doeltreffend?

Veranderingsonderzoek zonder benchmark Doelrealisatie-onderzoek Cliënttevredenheidsonderzoek

2. Is de interventie in theorie effectief?

Meta-analyses Literatuurstudies Studies naar impliciete kennis

1. Is de interventie goed beschreven?

Descriptief onderzoek Observatie-onderzoek Documentanalyse Interviews

Erkenning Bewezen effectief of waarschijnlijk effectief afhankelijk van: Kwaliteit onderzoek Follow-up In praktijk uitgevoerd Aantal studies

Theoretisch goed onderbouwd

0. Is de interventie impliciet (black box)?

TRIMBOS-INSTITUUT

49

9.3 Onderzoek en Praktijk De geraadpleegde experts en geraadpleegde professionals die werkzaam zijn in de jeugd-ggz geven aan dat er nog veel effectonderzoek gedaan moet worden; dat een groot deel van de ggz-interventies voor jeugdigen (inclusief psychofarmaca) nog niet of nauwelijks onderzocht zijn (in de praktijk). Door hen wordt gepleit voor meer onderzoek dat 'relevant is voor de praktijk'. Dit betekent: effectonderzoek in de praktijk en onderzoek in nauwe samenwerking met de praktijk. Er wordt dan ook op basis van deze resultaten aanbevolen om deelname van ggz-instellingen aan de 'Academische Werkplaatsen Jeugd' actief te stimuleren. Eén van de vier subdoelstellingen van de Academische Werkplaatsen Jeugd luidt namelijk als volgt: 'Bevorderen van kwalitatief goed wetenschappelijk onderzoek waarnaar vanuit de praktijk wordt gevraagd'. Kanttekening daarbij is wel dat interventieonderzoek dat kan leiden tot het predicaat 'bewezen effectief' (onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van een vergelijkingsgroep die geen of een andere interventie krijgt), meerdere jaren kost voordat de resultaten zichtbaar gemaakt kunnen worden. Daarom zijn verschillende soorten onderzoek wenselijk, zodat ook op de korte termijn de kwaliteit van uitgevoerde zorg (interventies) beoordeeld kan worden. Naast onderzoek naar specifieke interventies kwam tijdens de expertmeeting naar voren dat er behoefte is aan onderzoek naar en een beschrijving van mechanismen die effecten van interventies verklaren. Dit kan bijvoorbeeld vastgelegd worden in (digitale) multidisciplinaire ggz-richtlijnen (MDR). Een richtlijn is, we citeren Bogaart en van Dijk (2009): 'een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen'. Alhoewel de ontwikkeling van deze richtlijnen vaak weerstand bij professionals oplevert (o.a. vanwege het tijdsintensieve traject) en er ook onder de experts discussie is over het nut van MDRs, lijkt het ons toch een belangrijk middel om de stand van zaken (praktijk én wetenschap) rondom preventie, diagnostiek en behandeling van stoornissen bij jeugdigen in kaart te brengen. Landelijke multidisciplinaire ggz-richtlijnen kunnen als leidraad gebruikt worden voor instellingsspecifieke zorgprogrammering en het vastleggen van intersectorale samenwerkingsverbanden. Aandacht voor werkzame mechanismen en hoe om te gaan met comorbiditeit en culturele diversiteit zijn in ieder geval belangrijke aandachtspunten die expliciet meegenomen dienen te worden. Momenteel is er een MDR op het gebied van ADHD bij Kinderen en Jeugdigen, een addendum Jeugd bij de MDR Depressie en een MDR Eetstoornissen waarin veel aandacht is voor jongeren en jongvolwassenen. Daaraan zouden (proef)implementatietrajecten gekoppeld kunnen worden en ondersteuning vanuit een Implementatiedesk. Prioritering van de te ontwikkelen ggz-richtlijnen en systematische (proef)implementatie van richtlijnen zou gemaakt kunnen worden door het de 'taskforce jeugd-ggz' (zie paragraaf 7.4). Momenteel worden er binnen de jeugd-ggz verscheidene monitoringsystemen gebruikt, ontwikkeld en/of op bruikbaarheid onderzocht. Uitwisseling van opgedane ervaringen met deze verschillende monitoringsystemen lijkt wenselijk zodat men op de hoogte is van succesfactoren en valkuilen van monitoringsystemen. Ook door de experts wordt aanbevolen om een 'praktijk-kennis systeem' op te bouwen. Hierbij gaat het in feite om een monitoringsysteem waarbij de monitoringgegevens gebruikt worden om de

50

TRIMBOS-INSTITUUT

praktijk te verbeteren en erachter te komen bij welke kinderen (met welke kenmerken) een interventie helpt en bij welke kinderen niet of in mindere mate. Het gaat dan om het registreren van praktijkervaringen van professionals én van cliënten met psychofarmaca en andere ggz-interventies. Daarbij zou het niet alleen moeten gaan om evaluatie van de effecten (wat zijn de resultaten) maar ook om evaluatie van het proces (hoe zijn we gekomen tot deze resultaten): waarom heeft onze instelling met dezelfde interventie andere resultaten dan een andere instelling en welke mechanismen spelen een rol (bijvoorbeeld verschillen in zwaarte problematiek van de doelgroep of in duur/intensiteit uitvoering van de interventie of in de uitvoerders)? Met dit monitoringsysteem als hulpmiddel kan grofweg het kaf van het koren gescheiden worden. Daarnaast is er behoefte aan onderzoek naar de mate waarin interventies kwalitatief goed zijn geïmplementeerd of niet. Er zijn verschillende implementatiemethodieken die daarbij gebruikt kunnen worden (bijvoorbeeld de Doorbraakmethode of de REP methode1). Als een interventie in de praktijk niet wordt uitgevoerd zoals bedoeld en uit effectonderzoek naar de interventie blijken geen effecten, hoeft dat niet te betekenen dat de interventie niet effectief is (maar dat de manier waarop de interventie gegeven is, niet effectief is). Implementatieonderzoek, oftewel procesonderzoek, wordt dan ook aanbevolen naast het monitoren van effecten. Zie hiervoor ook paragraaf 2.2 met betrekking tot implementatie.

9.4 Afstemming en uitwisseling binnen de jeugd-ggz In deze studie wordt geadviseerd om via bijvoorbeeld een taskforce, al dan niet tijdelijk, afstemming te vinden tussen alle betrokken partijen (bijvoorbeeld met betrekking tot monitoringsystemen). De aanbeveling 'Afstemming binnen en tussen de domeinen van de jeugdzorg' uit de studie 'Advies implementeren en onderhouden van jeugdinterventies' (Bogaart & van Dijk, 2009) sluit hierbij aan. Het gaat dan om een landelijke stuurgroep die halfjaarlijks bijeenkomt en waarin alle 'stakeholders' vertegenwoordigd zijn: Patiënten- en ouderverenigingen Gemeenten/landelijke overheid Brancheverenigingen (zoals GGZ Nederland) Eigenaren van interventies (die verantwoordelijk zijn voor kwalitatief goede en brede implementatie, zie ook Bogaart & van Dijk, 2009) Kenniscentra (zoals NJi, Ti, Landelijk Kenniscentrum KJP, TNO KvL) Opleidingen/universiteiten/hogescholen Zorgverzekeraars Beroepsverenigingen (uitvoerende professionals) Management/bestuur van GGZ-instellingen De taskforce kan discussie tussen de stakeholders bevorderen, maakt het mogelijk om (implementatie)kennis uit te wisselen en gezamenlijk consensus te bereiken over definities (o.a.: wanneer is aangeboden zorg 'evidence based'?), kan vervolgstappen/prioriteringen en verantwoordelijkheden van de verschillende partijen vastleggen.

1

Kilbourne et al., 2007

TRIMBOS-INSTITUUT

51

De taskforce kan op deze manier bijdragen aan draagvlak voor – en concretisering van veranderingen en daardoor aan efficiënte en effectieve implementatie van veranderingen. Het landelijke platform dient gefinancierd te worden vanuit de overheid en aangestuurd te worden door een door de overheid aangewezen onafhankelijke partij. Zoals Bogaart en Van Dijk ook in hun rapport aangeven, zijn de zorgaanbieders zelf de eerste verantwoordelijken voor kwalitatief goede en effectieve zorg. Zij vervullen de leidende rol. Een adviserende rol is weggelegd voor andere partijen zoals kennisinstituten, financiers/opdrachtgevers (overheden en zorgverzekeraars) (zie pag. 18/19 rapport Bogaart & Van Dijk, 2009).

9.5 Vervolg Kennismonitoring 'State of the Art' Deze studie was bedoeld om meer zicht te krijgen op een aantal aspecten die spelen als het gaat om de bekendheid met en het gebruik van evidence based interventies in de jeugd-ggz. Het is een beschrijvende studie die beschouwd kan worden als een eerste nulmeting over bekendheid en gebruik van evidence based interventies in de jeugd-ggz. Met behulp van de diepte-interviews is inzicht gekregen in zowel succesfactoren bij het werken met en implementeren van evidence based interventies als de knelpunten die spelen bij het uitvoeren en implementeren van evidence based interventies. Het om de 2 jaar herhalen van deze studie lijkt ons wenselijk om veranderingen met betrekking tot de kennis over en het gebruik van evidence based interventies in kaart te brengen, evenals inzicht in veranderingen in de mate waarin bepaalde knelpunten en succesfactoren een rol (blijven) spelen. Wel wordt aanbevolen om bij een vervolgmeting een aantal zaken op een andere manier aan te pakken. Vanwege beperkte middelen en beperkte tijd heeft - met een enkele uitzondering daar gelaten - per GGZ-instelling slechts één professional de digitale vragenlijst ingevuld, in veel gevallen waarschijnlijk de professional die zich het meest bezighoudt met beleid en/of uitvoering van evidence based interventies. Dit heeft er mogelijk toe geleid dat er een rooskleuriger beeld is ontstaan van de bekendheid met en het gebruik van evidence based interventies dan wanneer er per instelling op een systematische manier meerdere personen uit verschillende beroepsgroepen benaderd waren. Vaak is er verschil tussen beroepsgroepen met betrekking tot kennis over en mate van uitvoering van evidence based interventies. Bij een vervolgmeting wordt er dan ook voor gepleit om gebruik te maken van regionale stuurgroepen of een professional binnen de instelling die verantwoordelijk is voor het invullen van de vragenlijst door professionals uit verschillende beroepsgroepen. Naast bovengenoemd knelpunt met betrekking tot de representativiteit van de respondenten, was de inventarisatie van minimaal theoretisch goed onderbouwde interventies (deelproject 1, Zicht op Kennis) nog niet beschikbaar op het moment dat de dataverzameling voor deze 'State of the Art'-studie gestart diende te worden. Hierdoor kan enkel een grove inschatting gegeven worden van de kennis over en het gebruik van evidence based interventies onder professionals in de jeugd-ggz; er kon immers niet getoetst worden welke interventies daadwerkelijk gebruikt werden. Bij een vervolgmeting wordt er dan ook aanbevolen om in de digitale vragenlijst een lijst met interventies op te nemen waarop de professionals de interventies aan kunnen kruisen die zij gebruiken. Bij de diepte-interviews kan dan specifiek worden doorgevraagd op de knelpunten en succesfactoren bij het gebruik van die specifieke interventies. Zo kan een gedetailleerder beeld ontstaan.

52

TRIMBOS-INSTITUUT

Literatuur Bogaart, A., & Dijk, B. van (2009). Advies implementeren en onderhouden van jeugdinterventies. Amsterdam: DSP Groep. Elling, M. W., & Minderaa, R. B. (2009). Zicht op Kennis. Een inventarisatie van beschikbare diagnostische instrumenten en interventies voor de jeugd-ggz. Amsterdam: Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Fleuren, M.A.H., de Jong, O.R.W. (2006). Basisvoorwaarden voor implementatie en borging van de standaarden Jeugdgezondheidszorg. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven. Fleuren, M.A.H., Keijsers, J., Kamphuis, M., Kramer, J., Koense, Y., et al. (2009). Casusbeschrijving richtlijnen: ontwikkeling en toepassing van een analyseinstrument. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven. Mikolajczak, J., Stals, K., Fleuren, M.A.H., de Wilde, E.J. & Paulussen, T.G.W.M. (2009). Kennissynthese van condities voor effectieve invoering van jeugdinterventies. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven. Kilbourne, A. M., Neumann, M. S., Pincus, H. A., Bauer, M. S., & Stall, R. (2007). Implementing evidence based interventions in health care: application of the replicating effective programs framework. Implementation Science, 2, 42-52. Rogers, E.M. (1995). Diffusion of innovations. 4th edition. New York: the Free Press. Yperen, T.A. van, & Veerman, J.W. (2008). Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon.

TRIMBOS-INSTITUUT

53

Bijlage 1 Benaderde instellingen

54

TRIMBOS-INSTITUUT

Benaderde instellingen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.

Accare GGZ Friesland GGZ Drenthe Lentis (Jonx) Karakter Dimence Dr. Leo Kannerhuis Meerkanten GGZ Nijmegen De Gelderse Roos GGNet RIAGG Amersfoort en Omstreken UMCU Zonnehuizen Kind en Jeugd Stichting Gereformeerde GGZ Eleos Altrecht Symfora Groep Nederlands Psychoanalytisch Instituut Triversum De Bascule Stichting De Praktijk Arkin GGZ inGeest GGZ Noord-Holland Noord (GGZ-centrum Westfriesland) Jeugdriagg Noord-Holland Zuid Sinaï-centrum Stichting RMPI Stichting De Jutters GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen ` Curium-LUMC Erasmus Medisch Centrum GGZ Delfland Lucertis (onderdeel van Parnassia Bavo Groep) Riagg Rijnmond Emergis, Ithaka GGZ Breburg Groep Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong Reinier van Arkel Groep/Herlaarhof GGZ Westelijk Noord Brabant GGZ Oost Brabant GGZ Eindhoven (GGZE, centrum KJP) Mutsaers Stichting GGZ Noord- en Midden-Limburg Stichting Mondriaan Zorggroep RIAGG Maastricht RIAGG Zuid Orbis Medisch en Zorgconcern Academisch Ziekenhuis Maastricht

TRIMBOS-INSTITUUT

UCKJP GGZ GGZ GGZ UCKJP GGZ _ GGZ GGZ GGZ GGZ RIAGG UCKJP GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ/KJP KJP UCKJP GGZ GGZ GGZ GGZ RIAGG GGZ KJP KJP GGZ UCKJP UCKJP GGZ GGZ RIAGG KJP GGZ KJP KJP GGZ GGZ KJP GGZ GGZ GGZ RIAGG RIAGG GGZ UCKJP

55

Bijlage 2 Digitale vragenlijst 'State of the Art'

56

TRIMBOS-INSTITUUT

TRIMBOS-INSTITUUT

57

58

TRIMBOS-INSTITUUT

TRIMBOS-INSTITUUT

59

60

TRIMBOS-INSTITUUT

TRIMBOS-INSTITUUT

61

62

TRIMBOS-INSTITUUT

TRIMBOS-INSTITUUT

63

64

TRIMBOS-INSTITUUT

TRIMBOS-INSTITUUT

65

66

TRIMBOS-INSTITUUT

TRIMBOS-INSTITUUT

67

68

TRIMBOS-INSTITUUT

TRIMBOS-INSTITUUT

69

Bijlage 3 Topic lijst interviews

70

TRIMBOS-INSTITUUT

Interviews State of the Art Inleiding Het diepte-interview waarvoor wij u uitgenodigd hebben, vindt plaats in het kader van het project 'State of the Art: kennis en gebruik van evidence-based interventies in de jeugd-ggz'. Dit project wordt gefinancierd door ZonMW in opdracht van het Ministerie van VWS en het wordt uitgevoerd door het Trimbos-instituut. Wat is evidence based? De interventies die worden beschouwd als evidence based, zijn de interventies die zijn opgenomen in het (voorlopige) rapport Zicht op Kennis (zie bijlage). Interventies die niet in dit rapport zijn opgenomen, kúnnen evidence based zijn, maar zijn (nog) niet gedocumenteerd als 'evidence based' in het overzicht van Braet & Bögels, in de COTAN, in de databanken van het Nederlands Jeugdinstituut (de DEI en de DIRK) en in de databank van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Het onderwerp van (mogelijk) evidence based interventies die nog niet op deze manier zijn gedocumenteerd, zal ook ter sprake komen in dit interview. Doel interview Doel van dit diepte-interview is inzicht te krijgen in de bevorderende en belemmerende factoren voor het hebben van kennis over en voor het gebruik van evidence based interventies in de jeugd-ggz. Duur interview Het interview zal maximaal 1 tot 1,5 uur duren. Opbouw interview Tijdens dit interview zullen we open vragen stellen over vijf onderwerpen die gelinkt zijn aan het werken met evidence based interventies. Het gaat om de volgende onderwerpen: 1) Beleid 2) Ervaringen met interventies 3) Borging en kwaliteitsbewaking van interventies 4) Innovatie: op de hoogte blijven van de evidence base en doorontwikkeling van interventies 5) Financiering van interventies Per topic hebben we ook een aantal stellingen en situaties geformuleerd die ik u tijdens het interview wil voorleggen als dat naar mijn idee een toegevoegde waarde heeft. Vragen Heeft u nu, vooraf, vragen?

Topics Algemeen 1. Is er binnen uw instelling behoefte aan werken met evidence based interventies? a. Vanuit managers bedrijfsvoering b. Vanuit inhoudelijke managers c. Vanuit uitvoerende beroepskrachten Stelling a) 'Er wordt binnen onze instelling nauwelijks nagedacht over wel of niet werken met evidence based interventies.'

TRIMBOS-INSTITUUT

71

Huidig beleid 1. Wat zijn de criteria op basis waarvan wordt gekozen voor de uitvoering van een bepaalde interventie? 2. Wat doet uw instelling om de resultaten van interventies te monitoren? 3. In hoeverre is uw instelling bewust bezig met werken met evidence based interventies? 4. Is er binnen uw instelling beleid op het gebied van werken met evidence based interventies? a. Hoe is het beleid binnen uw instelling op het gebied van werken met evidence based interventies? Hoe ziet dat beleid er concreet uit? b. Wie neemt beslissingen over wel of niet werken met evidence based interventies? c. Is er een manager die zich bezig houdt met de doorvoering en kwaliteitsbewaking van het werken met evidence based interventies? i. Zo ja, hoe blijf je op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen op het vlak van evidence based interventies? ii. Zo ja, hoe motiveer je uitvoerende beroepskrachten om evidence based interventies uit te gaan voeren? d. Op basis van welke afwegingen maken jullie keuzes voor wel of niet evidence based werken? 5. Wat belemmert het werken met evidence based interventies? 6. Wat zijn verbeterpunten? 7. Wat bevordert het werken met evidence based interventies? Wat zijn succesfactoren? Wat werkt goed? Ervaringen met evidence based werken 1. Hoe zijn uw ervaringen met het werken met evidence based interventies? 2. Wat voor soort ervaringen hoort u terug van uitvoerende beroepskrachten over het werken met evidence based interventies? Ervaringen met niet evidence based interventies 1. Hoe zijn uw ervaringen met interventies die niet gedocumenteerd zijn als evidence based? 2. Wat voor soort ervaringen hoort u terug van uitvoerende beroepskrachten over het werken met interventies die niet evidence based zijn, interventies die niet goed beschreven of niet goed gedocumenteerd zijn? Borging en kwaliteitsbewaking 1. Hoe zorg je voor borging van evidence based interventies? a. Hoe zorg je ervoor dat de evidence based interventies uitgevoerd blijven worden (ook als er getrainde mensen een andere baan krijgen of stoppen met werken)? b. Heeft uw instelling hier ervaringen mee? Zo ja, wat zijn uw ervaringen hiermee? (positief en/of negatief?) 2. Hoe zorg je voor kwaliteitsbewaking? a. Hoe zorg je ervoor dat de evidence based interventies uitgevoerd blijven worden zoals oorspronkelijk bedoeld? (intervisie/supervisie bijvoorbeeld) b. Heeft uw instelling hier ervaringen mee? Zo ja, wat zijn uw ervaringen hiermee? (positief en/of negatief?)

72

TRIMBOS-INSTITUUT

Innovatie 1. Hoe blijf je op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van evidence based interventies? Hoe zoek je naar nieuwe evidence based interventies? 2. Hoe zorg je voor doorontwikkeling van eigen veelbelovende interventies? 3. Hoe ziet u de rol van de interventie- en instrumentendatabanken, zoals die van het Nederlands Jeugdinstituut, Justitie en van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie? Financiering 1. Hoe zit het met de financiering voor het werken met evidence based en niet evidence based interventies binnen uw instelling? Is daar verschil tussen? 2. In hoeverre is er geld (intern / extern) en tijd (intern / extern) beschikbaar om het werken met evidence based interventies door te voeren? a. om uitvoerende beroepskrachten te trainen in de evidence based interventies? b. voor het uitvoeren van evidence based interventies? c. voor intervisie en supervisie ten behoeve van structurele kwaliteitsbewaking, uitvoering van interventies zoals bedoeld? d. om het werken met evidence based interventies door te voeren in het instellingsbrede beleid van de instelling? e. om het werken met evidence based interventies te coördineren? Op instellingsniveau? Op afdelingsniveau? f. voor het doorontwikkelen van eigen veelbelovende interventies (waarvoor practice based evidence is vanuit monitorgegevens)? g. voor monitoring van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de evidence base van beschikbare interventies? 3. Is er structurele financiering en inbedding om op lange termijn te kunnen blijven werken met interventies die volgens de laatste ontwikkelingen (het meest) evidence based zijn? Hoe ziet deze structurele financiering en inbedding er dan uit? Hoe is dat dan vastgelegd? Toekomst 1. Is uw instelling van plan om in de nabije toekomst zoveel mogelijk evidence based te gaan werken? a. Hoe gaat uw instelling dat aanpakken, denkt u? 2. Is uw instelling van plan om in de nabije toekomst eigen veelbelovende interventies, waarvoor practice based evidence is vanuit monitorgegevens, zo goed mogelijk te beschrijven, te onderbouwen en te certificeren via databanken? a. Hoe zorg je er dan voor dat deze eigen veelbelovende interventies geborgd worden? b. Hoe zorg je er dan voor dat uitvoerende beroepskrachten kunnen werken volgens de principes van de evidence based methode? c. Hoe zorg je dan voor kwaliteitsbewaking? (intervisie/supervisie) Tot Slot 1. Wat vindt u op dit moment het belangrijkste knelpunt bij het invoeren van evidence based interventies? 2. Wat vindt u op dit moment succesvol bij de invoering ven evidence based interventies, wat werkt goed? 3. Wat zou een belangrijk verbeterpunt zijn dat het werken met evidence based interventie zou bevorderen?

TRIMBOS-INSTITUUT

73

Stellingen Beleid Stel dat uw instelling heeft besloten om voor zover mogelijk alleen nog met evidence based interventies te gaan werken. 1. Wat gebeurt er dan met interventies die (nog) niet als evidence based getypeerd (kunnen) worden, maar die wel als zeer veelbelovend naar voren komen uit monitorgegevens? 2. Wat doet u dan met interventies die populair zijn onder cliënten, maar niet evidence based zijn? 'Instellingsbreed beleid op het gebied van evidence based werken is een noodzakelijke (maar niet afdoende) voorwaarde om daadwerkelijk zoveel mogelijk met evidence based interventies te gaan werken.' Borging 'Voor borging binnen de instelling van een evidence based interventie is een goede documentatie/ beschrijving van de interventie noodzakelijk.' 'Het is belangrijk dat veelbelovende interventies, waarvoor practice based evidence is, goed beschreven worden zodat ze overdraagbaar worden én onderzocht kunnen worden op effectiviteit.' Mening 'Alle uitvoerende beroepskrachten die bij ons in dienst zijn, moeten kunnen werken met evidence based methoden.' 'Bij implementatie van een evidence based interventie, moeten alle uitvoerende professionals die te maken hebben met de problematiek waarop deze interventie zich richt, getraind worden in het uitvoeren van deze interventie.' 'Wij hebben een cognitieve gedragstherapeut in dienst. Deze is getraind in cognitieve gedragstherapie, dus werkt hij evidence based. Het is dan niet nodig om dan ook nog eens gebruik te maken van een evidence based interventie.'

74

TRIMBOS-INSTITUUT

Bijlage 4 Agenda Expertmeeting 19-11-2009

TRIMBOS-INSTITUUT

75

76

TRIMBOS-INSTITUUT

Bijlage 5 Deelnemerslijst Expertmeeting 19-11-2009

TRIMBOS-INSTITUUT

77

Deelnemerslijst Expertmeeting Namen experts Dhr. R.B. Minderaa

Dhr. C. Anneveldt Mevr. M. Fleuren Dhr. J. Mikolajczak Mevr. I. de Graaf

Organisatie Accare / Landelijk Kenniscentrum Kinderen Jeugdpsychiatrie Accare / Landelijk Kenniscentrum Kinderen Jeugdpsychiatrie De Bascule De Bascule De Bascule / Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie De Jutters Research and Development Gezondheidsraad Kenniscentrum Karakter (KcK) Karakter Kinder- en Jeugdpsychiatrie Universitair cluster Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Nederlands Jeugdinstituut Nederlands Jeugdinstituut Nederlands Jeugdinstituut Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA) Nederlandse Vereniging voor Orthopedagogen en Onderwijskundigen (NVO) Riagg Amersfoort e.o. TNO Kwaliteit van Leven TNO Kwaliteit van Leven Trimbos-instituut

Voorzitter Mevr. J. Blekman

Trimbos-instituut

Mevr. M. Serra Mevr. A. Niessen Dhr. S. Ripken Dhr. P. Troost Dhr. N. Bouman Mevr. V.W.T. Ruiz van Haperen Mevr. D. Slaats Mevr. F. Scheepers Mevr. A. de Ruijter Mevr. M. de Graaf Mevr. H. Ooms Dhr. E.J. de Wilde Mevr. M. Schipper Dhr. D. Koets

Sprekers Dhr. M. Elling Mevr. D. van der Linden Dhr. F. Dronkers Dhr. M. Sonnen Mevr. A. van Elburg

78

Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie / deelproject 1: Zicht op Kennis Trimbos-instituut / deelproject 2: State of the Art Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) Ministerie van VWS / adviseur Psychofarmaca Altrecht, Centrum Eetstoornissen

TRIMBOS-INSTITUUT

Notulisten E. Heide S. van Gulik C. Rijs

Nabeschouwingen Mevr. C. Brekelmans Mevr. G. ten Haaft Mevr. L.J.A.E. Molenaar

Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie

GGZ Nederland ZonMW Ministerie van VWS, curatieve zorg

TRIMBOS-INSTITUUT

79

www.trimbos.nl

ISBN: 978-90-5253-664-4