16‐4‐2013
Cytologie
Waardevol, waardeloos of warrig? Jaco van der Lugt BVSc, PhD, Dipl.ECVP Vet Med Lab Divisie van IDEXX Laboratoria
1983
Faculteit Diergeneeskunde, Onderstepoort, Universiteit van Pretoria (UP), Zuid‐Afrika
1983 – 2001
Diagnostisch laboratorium Professor UP Privé pathologiepraktijk, Pretoria
2001 – 2010
Utrecht Universiteit
2010 (Aug) ‐
IDEXX, Nederland
Diagnostisch Veterinair Patholoog • dermatopathologie • WSAVA Renal Standardization Study Group : classificatie van glomerulaire aandoeningen in de hond
Huidige team: 14 x pathologen bij IDEXX Vet∙Med∙Lab bestaat uit 8 x Europese en Amerikaanse diplomates en vier erkende specialisten in veterinaire pathologie histologie NL (2‐3 dagen) cytologie NL : (1‐2 dagen); niet beenmerg, bloed, CSV [histologie Sweden, Noorwegen, Finland, Denemarken, Ysland Polen, Griekenland]
ondersteuning NL:
“Another source of fallacy is the vicious circle of illusion which consists on the one hand of believing what we see and, on the other; seeing what be believe.” Graham Stock
Berit Baum
Martin Busch
BSc, BVMS, Diplomaat ACVP (Clinical Pathology)
Dr med vet, Diplomaat ECVP
Dr med vet, Diplomaat ACVP
Sir Clifford Allbutt (1836 – 1925)
?
Hoofdlijnen van lezing
Voordelen / nadelen cytologie
• voordelen / nadelen cytologie • verslag cytologie
Voordelen
Nadelen
• benigne vs maligne
• eenvoudig
• vals negatief
• ontsteking : huid
• • • •
• systematische beoordeling van DNAB: praktijk gericht
• tumoren : huid tumoren : huid • alle cytologie opsturen?
goedkoop snel geen anesthesie th i herhaalbaar: opvolg
• tumoren: geen informatie groeiwijze, vaatingroei, mate van verwijdering • tumoren: +/‐ tumoren: +/ classificatie en gradering classificatie en gradering • +/‐ onderscheid tumor en ontsteking
• enkele casussen
Vraag: waarde van cytologie? Vooral t.a.v. hobbels en knobbels (huid) Vraag: wat kan ik zelf in de praktijk? Alle cytologie opsturen?
1
16‐4‐2013
?
Tumoren: classificatie en gradering → stellen van prognose
Voordelen / nadelen cytologie
• Mastceltumoren:
Voordelen
Nadelen
• eenvoudig
• vals negatief
• Weke delen sarcoom • Melanoom • Mammatumoren
graad 1,2 of 3 aantal mitosefiguren mate van verwijdering locatie: dermaal vs. subcutaan immunohistochemie: Ki‐67 en c‐KIT PCR graad I, II of III g ,
• • • •
goedkoop snel geen anesthesie herhaalbaar: opvolg
• tumoren: geen informatie groeiwijze, vaatingroei, mate van verwijdering • tumoren: +/‐ classificatie en gradering • +/‐ onderscheid tumor en ontsteking
Vraagstelling slechts pre‐operatief en mogelijk prognose voor eigenaar Prognose vs cytologie nee
histologie ja
accurate diagnose en accurate prognose
Verslag van cytologie Cytologie:
Voorbeeld
1 x uitstrijkje met hoge celopbrengst echter van matige kwaliteit door veel vocht. Gemengd lymfoïd beeld met tevens veel plasmacellen, eosinofiele granulocyten en kleinere aantallen neutrofiele granulocyten. Tevens individueel verspreide mononucleaire cellen met wisselende hoeveelheid cytoplasmatisch groen zwart pigment.
Cytologie:
Conclusie: Lymfeknoop: cytologisch beeld passend bij reactieve lymfknoop met eosinofilie. Tevens pigment‐gevulde cellen.
2 x uitstrijkjes met hoge celopbrengst betreft groepjes plaveiselepitheel cellen, wat amorf basofiel materiaal, enkele huidschilfers en kristallen. Verder geen bruikbare celopbrengst. samenvattingg beschrijving + diagnose
Commentaar:
Conclusie: Dorsale rug: folliculaire of epitheliale inclusiecyste; geen aanwijzingen voor tumor.
Er zijn twee bevindingen in het uitstrijkje van deze lymfeknoop die nadere uitleg nodig maakt. In de eerste plaats de eosinofilie; dit houdt waarschijnlijk verband met ontsteking in het drainagegebied van de lymfknoop maar het lijkt mij essentieel om een mastceltumor van de linker achterpoot uit te sluiten. Ik kan echter geen mastcellen in het uitstrijkje demonstreren. In de tweede plaats de pigment‐gevulde cellen waarschijnlijk melanofagen (macrofagen die pigment opnemen).
Verslag van cytologie Voorbeeld Cytologie: 2 x uitstrijkjes met lage celopbrengst betreft groepjes plaveiselepitheel cellen, wat amorf basofiel materiaal, enkele huidschilfers en kristallen. Verder geen bruikbare celopbrengst.
Celopbrengst? geen gering mild matig fors/veel
‐ + ++ +++ ++++
geen diagnostich materiaal geringe celopbrengst
hoge celopbrengst
Conclusie: Dorsale rug: weinig diagnostisch materiaal; mogelijk folliculaire of epitheliale inclusiecyste; geen aanwijzingen voor tumor.
Conclusie: hoe specifiek?
Commentaar:
Oor: histiocytoom (= diagnostisch)
Mijn advies is om een (excisie)biopt van de laesie gefixeerd in formaline in te sturen voor additioneel histologisch onderzoek (graag met vermelding van pathologienummer van dit onderzoek).
Sterk verdacht of passend bij histiocytoom Mogelijk histiocytoom ……. kommentaar …… Histiocytoom niet uit te sluiten ....... kommentaar …….
2
16‐4‐2013
Giemsa (May Grunwald) Oplossingen: Stockbuffer en Gebruiksbuffer Methode: 1. Bloeduitstrijkjes of punctaten a.d. lucht laten drogen 2. Fixeren in methanol 3. Kleuren in May Grunwald Lösung (1:1 verdunnen met gebruiksbuffer) 4. Kort spoelen in gebruiksbuffer 5. Kleuren in Giemsa‐werkoplossing (of opdruppelen) 6. Afspoelen in stromend water 7. Glaasjes a.d. lucht laten drogen 8. Xyleen 9. Glaasjes afdekken met eukitt
15 min 3 min 20 min 2 min
Gekleurd in laboratorium (VML)
Gekleurd in praktijk
Plaveiselcelcarcinoom hond
Spoedkleuringen: • diff‐quick • hemacolor
Systematische beoordeling van DNAB • opbrengst • celdichtheid • kwaliteit: direct uitstrijken + fixatie aan de lucht • kwaliteit: techniek
http://www.histovet.com/ Video DNAB klik door op: continuing education klik dan door op: instructional videos en dan op: aspiration cytology
bloedspat
bloedspatten
Aantal uitstrijkjes: 4‐6 per laesie / casus
Uitstrijkje van dezelfde hond
Hond: ulceratieve laesie op neus Conclusie: ?
Hond: ulceratieve laesie op neus Conclusie: plaveiselcelcarcinoom
3
16‐4‐2013
Te dik ?
Goed !
Versmeerde cellen
Geen celopbrengst ?
zeg niet te snel ‘waardeloos’
Conclusie: geen bruikbare celopbrengst ?
Conclusie: uitstrijkje te dik ?
Conclusie: mastceltumor !
Conclusie: uitstrijkje te dik ?
4
16‐4‐2013
Conclusie: nek: speekselklier aangeprikt + ontsteking
Let op achtergrond: ‘windrowing’ door ↑ eiwit (mucus) of ↑ viscositeit (viscositeit = mate van dikvloeibaarheid, meer stroperig)
Conclusie: sialocele
Striatie is kenmerkend voor gestreepte spier
Spiercellen
Kristallen = sterke aanduiding voor epitheliale inclusiecyste (haarfollikelcyste)
5
16‐4‐2013
Samenvatting: praktische punten inzake dunne naald aspiraat biopten • aan de lucht gedroogd • identificatie glaasjes • welke glaasjes ? 4‐6 glaasjes / laesie • ongekleurd • geen spatten • toepaslijke beschrijving van laesie • vraagstelling • anamnese Engels
Ontsteking
Systematische beoordeling van DNAB Ontsteking of neoplasie (tumor)?
Indien ontsteking: celtype ? verloop ? oorzaak ? primair of secundair tot tumor ? i i f d i ?
Ontsteking
neutrofiel eosinofiel
reuscel
eosinofiel
mastcel
lymfocyt macrofaag plasmacel
fibroblasten
Conclusie: acute ontsteking [of purulent]: > 85% neutrofiele granulocyten
Conclusie: pyogranulomateuze ontsteking met multinucleaire reuscel (pijl) Veel oorzaken: infectieus (pyodermie)/niet‐infectieus, steriel, idiopatisch
6
16‐4‐2013
coccoïde bacteriën
Leishmania organismen in macrofaag
Degeneratieve neutrofiele granulocyten: bacteriële infecties (vooral gram‐negatief)
Conclusie: leishmaniosis
Conclusie: acute bacteriële of septische ontsteking
http://www.willows.uk.net http://vetspecialists.co.uk
Vertakkende, gesegmenteerde schimmeldraden Hond, neusmucosa Schimmeldraden in uitstrijkje (pijl) van huid: plakbandmethode
Conclusie: Aspergillus rhinitis Met dank aan: G.Stock, VetMedLab
Conclusie: schimmelinfectie
Dank: G.Stock, VetMedLab
Gistcellen met doorzichtig kapsel en interne structuur Kat, neus Conclusie: Cryptococcus dermatitis
Aggregaties bloedplaatjes (pijl) http://www.answers.com/topic/cryptococcosis
7
16‐4‐2013
Malassezia: ‘monopolar budding yeasts’ = gist; rond, ovaal, pindavormig met bolvormige uitstulping
Malassezia gisten in huidbiopt; PAS kleuring
Systematische beoordeling van DNAB Systematische beoordeling van DNAB Ontsteking of neoplasie (tumor)?
In geval neoplasie: benigne vs maligne Cytomorfologische kenmerken van maligniteit
Indien neoplasie:
watter celtype ? (= classificatie) benigne of maligne ?
therapie prognose
Definitie: monomorfe (eenvormige) celpopulatie +/‐ Geen significante ontsteking +/‐
Maligne celbeeld? • Pleomorfie van cellen • Anisokaryose = verschil in kerngrootte • Grote nucleoli
• cellen: pleomorfie • kern : cytoplasma ratio • kern • kern • chromatine • nucleoli • delingsfiguren
variatie grote, vorm, maturatie hoog variatie in grote = anisokaryose g y multinucleaire cellen grof, klonterig vergroot, meerdere, variatie grote atypisch
Maligne celbeeld? • Dubbele kernen • Grote nucleoli Conclusie: plaveiselcarcinoom
Wat kleurt roze? Osteoïd Conclusie: osteosarcoom • Meerdere kernen = reusecel
• Variatie celgrote • Anisokaryose Conclusie: sarcoom met hoge maligniteitskenmerken
Watter ras? Andere reuscellen? ‐ megakaryocyten ‐ osteoclasten ‐ in granulomateuze ontsteking ‐ tumor reuscellen Conclusie: histiocytair sarcoom
8
16‐4‐2013
Neoplasie
Maligne celbeeld?
• Atypisch delingsfiguur Wat kleurt roze? Colloïd
epitheliaal
mesenchymaal
rondcellig
histiocytair
Conclusie: carcinoom van de schildklier
Systematische beoordeling van DNAB Neoplasie: huid en subcutaan weefsel Keratinelaag epitheliaal
mesenchymaal
ronde cellen
naakte kernen Stratum corneum
overige
Epidermis • compacte groepjes, veldjes dicht opeengepakt • dicht opeengepakt • + / ‐ desmosomen • duidelijke celgrenzen • vaak groot, rond tot polygonaal • kernen rond tot ovaal
K ti l Keratinelaag
Stratum corneum
Voorbeelden: • trichoblastoom • perianaalklier adenoom • carcinoom apocriene zweetklieren
Epidermis
Huidschilfers
Gekeratiniseerde plaveiselepitheel cellen met of zonder kernen
Plaveiselepitheelcellen in vroeg stadium van keratinizatie: papilloom
Intermediaire keratine filamenten
9
16‐4‐2013
Hond met pustuleuze dermatitis Dank: prof A. Willemse
Acantholytische cellen (pijl)
Acantholytische cellen (pijl) in uitstrijkje van inhoud van pustel Conclusie: pemphigus Dank: Dr Erik Teske
Trichoblastoom, hond
Epitheliaal • compact • dicht opeen • ronde kernen • celgrenzen Conclusie: trichoblastoom
Epitheliaal • desmosomen Waarom is dit een epitheliale tumor? Conclusie: perianaalklier adenoom Conclusie: carcinoom van de apocriene zweetklieren
10
16‐4‐2013
benigne
Waarom is dit een maligne epitheliale tumor? Conclusie: carcinoom van de apocriene zweetklieren Conclusie: plaveiselcel carcinoom
Systematische beoordeling van DNAB Neoplasie: huid en subcutaan weefsel
epitheliaal
mesenchymaal
ronde cellen
naakte kernen overige
individueel of losjes samenhangende groepjes • individueel of losjes samenhangende groepjes • ovaal, stervormig, spoelvormig • vaak lage celopbrengst • cellen vaak kleiner dan epitheelcellen • kernen rond tot ovaal
Mesenchymale cellen [waarschijnlijk fibroblasten] Waarom is dit een sarcoom?
Bijvoorbeeld: • weke delen sarcoom of spoelcellig sarcoom • osteosarcoom
Conclusie: hemangioperisarcoom
Multinucleaire reuscel in sarcoom Extracellulair matrixmateriaal = collageen in sarcoom
Conclusie: weke delen sarcoom passend bij hemangiopericytoom
11
16‐4‐2013
‘Whorling’ van cellen‘
Corona
‘Corona configuratie’ van kernen
Reuscel met corona effect in hemangiopericytoom Conclusie: weke delen sarcoom met multinucleaire reuscellen; cytologisch beeld passend bij hemangiopericytoom
Good luck with it, and watch out for clinical symptoms of insanity, such as committing physical violence on your staff or your wife or your dog. That indicates its time to take a break! You then have to drop the case for a while, and try again tomorrow!
Epitheliaal of mesenchymaal? Benigne of maligne? Wat is matrixmateriaal?
Conclusie: osteosarcoom
Systematische beoordeling van DNAB Neoplasie: huid en subcutaan weefsel epitheliaal
mesenchymaal
ronde cellen
naakte kernen overige
• individuele cellen • meestal ronde cellen meestal ronde cellen • duidelijke celgrenzen • meestal matige celopbrengst • cellen meestal kleiner dan epitheelcellen • kernen rond of ingedeukt Bijvoorbeeld: • plasmacytoom • mastcel tumor • histiocytoom • maligne lymfoom • condyloom (TVT)
12
16‐4‐2013
Plasmacel tumor, hond Conclusie: rondcellige tumor typisch voor plasmacel tumor (of extramedullair plasmacytoom)
Mastceltumoren (MCT): histologisch verslag
Conclusie: mastcel tumor Nadeel: geen gradering, niet mate van verwijdering
prognose !!!
• diagnose: dermaal of subcutaan • mate van verwijdering • mitose index • graad (Patnaik): graad 1 = goed gedifferentieerd MCT graad 2 = intermediair gedifferentieerd MCT graad 3 = slecht gedifferentieerd MCT Ongeveer 93 % honden met een graad 1 MCT overleven langer dan 1500 dagen na verwijdering van de tumor in vergelijking met 47% in honden met een graad 2 MCT verwijdering van de tumor, in vergelijking met 47% in honden met een graad 2 MCT en 6 % in honden met een graad 3 MCT. De meeste MCT van de hond, tot 80 %, worden geclassificeerd als graad 2; histologische classificatie graad 2 verschillend tussen pathologen • graad (Kiupel): • optioneel: • optioneel:
lage graad en hoge graad Ki‐67 en c‐KIT: immunohistochemische (IHC) kleuringen = langtermijn prognose PCR voor KIT mutaties = therapie met tyrosine kinase inhibitoren
Mastcel tumor: graad 1 of graad 2; uniform celbeeld
Mastcel tumor: graad 3; wisselend celbeeld
Histiocytoom (soms ingedeukte cellen, pijl) Conclusie: cutaan histiocytoom
13
16‐4‐2013
Solide myeloïde proliferaties (WHO): vanuit beenmerg
Systematische beoordeling van DNAB Neoplasie: huid en subcutaan weefsel epitheliaal
mesenchymaal
ronde cellen
naakte kernen
• cutaan histiocytoom • cutane reactieve histiocytose • systemische reactieve histiocytose • histiocytair sarcoom / maligne histiocytose
Langerhans cellen interstitieële DC; veel rassen interstitieële DC; Berner Sennen dendritische cellen; aantal rassen
overige
• individuele cellen • meestal ronde cellen meestal ronde cellen • duidelijke celgrenzen • meestal matige celopbrengst • cellen meestal kleiner dan epitheelcellen • kernen rond of ingedeukt Bijvoorbeeld: • mastcel tumor • plasmacytoom • histiocytoom • maligne lymfoom • condyloom (TVT)
solide myeloïde proliferatie
Canine histiocytosis site: http://www.histiocytosis.ucdavis.edu/
Conclusie: histiocytair sarcoom / maligne histiocytose
Histiocytoom, ingedeukte kernen
Bernese Mountain Dogs, Rottweilers, Flat Coated Retrievers, Golden Retrievers
Immuunhistochemische kleuringen om maligne lymfoom te typeren
Immunohistochemiese kleuring
Eiwitten op en in cel
substraat wordt bruin
enzym
antilichaam
CD3
CD79a
Diagnose op basis van immunohistochemie : maligne lymfoom, T-cel rijk B-cel lymfoom (conform WHO classificatie)
Histologische coupe met weefsel
14
16‐4‐2013
Systematische beoordeling van DNAB Neoplasie: huid en subcutaan weefsel epitheliaal
mesenchymaal
ronde cellen
naakte kernen overige
• losjes samenhangende veldjes • naakte kernen = artefact, cellen breekbaar naakte kernen artefact cellen breekbaar • cellen rond tot polygonaal • kernen rond tot ingedeukt • hoge celopbrengst Bijvoorbeeld: • endocriene tumoren: schildklier tumoren • carcinoom van de apocriene klieren van het anaalzakje
Wand van anaalzakje; apocriene klieren (pijlen)
P
Wand van anaalzakje met carcinoom van de apocriene klieren; zie buisjes (pijl)
Conclusie: carcinoom van de apocriene klieren van het anaalzakje
Carcinoom van de apocriene klieren (pijl) en normaal perianaalklier epitheelcellen (P)
Carcinoom van de apocriene klieren van het anaalzakje met vorming van buisjes (pijl)
15
16‐4‐2013
Conclusie: peri‐anaalklier hyperplasie of adenoom
Conclusie: peri‐anaalklier hyperplasie of adenoom
Systematische beoordeling van DNAB Neoplasie: huid en subcutaan weefsel epitheliaal
mesenchymaal
ronde cellen
naakte kernen overige
paar voorbeelden
Conclusie: melanocytaire tumor; mate van maligniteit niet te bepalen op basis van routine cytologie
Melanocytaire tumor (weinig pigment; lijkt rondcellig !
Smedley R C et al. Vet Pathol 2011;48:54-72 Copyright © by American College of Veterinary Pathologists
16
16‐4‐2013
Veel pigment: benigne of maligne?
Bleking (‘bleach’) Kerndetail: pijl
Conclusie: talgklier hyperplasie of ‐ adenoom
Systematische beoordeling van DNAB Ontsteking of neoplasie (tumor)?
Indien ontsteking: celtype ? verloop ? oorzaak ? primair of secundair tot tumor ? primair of secundair tot tumor ?
Normaal vetweefsel Conclusie: weinig normaal vetweefsel mogelijk lipoom of subcutaan vetweefsel aangeprikt
holte
wand
Seroom = ontstaat waarschijnlijk gedurende littekenvorming secundair tot trauma
Wand van seroom: sterk geactiveerd fibroblastair weefsel
17
16‐4‐2013
Hoofdlijnen van lezing • voordelen / nadelen cytologie • systematische beoordeling van DNAB • benigne vs maligne • ontsteking : huid • tumoren : huid • wat kan ik zelf in de praktijk? Alle cytologie opsturen? • enkele casussen
Geen onderscheidt mogelijk tussen sarcoom en sterk geactiveerd fibroangioblastair / fibroblastair weefsel / granulatieweefsel
Wat kan ik zelf in de praktijk? Alle cytologie opsturen?
Specifieke diagnose
Bijv. mastceltumor ... diagnostisch voor ...
Diagnose onduidelijk of niet eenduidig
Samenvatting: praktische punten inzake dunne naald aspiraat biopten
Geen diagnose
... mogelijk ... ... verdacht van ... ... niet uit te sluiten ... ... passend bij ...
Voorbeeld terminologie: Cytologie: Conclusie: Linker flank: mesenchymale / histiocytaire proliferatie waarschijnlijk in kader van sarcoom mogelijk gelokaliseerd in het subcutaan vetweefsel.
• aan de lucht gedroogd • identificatie glaasjes • welke glaasjes ? 4‐6 glaasjes / laesie • ongekleurd • geen spatten • toepaslijke beschrijving van laesie • vraagstelling • anamnese Engels • let op terminologie van verslag • let op commentaar • indien onduidelijk: / email
Bedankt voor uw aandacht
Commentaar: Mijn advies is om een excisiebiopt van de laesie in te sturen voor Mijn advies is om een excisiebiopt van de laesie in te sturen voor additioneel histologisch onderzoek ter bevestiging van de verdachte cytologische diagnose.
Vragen ? Histologie: Linker flank: afgekapselde holte; morfologisch beeld passend bij seroom.
18
16‐4‐2013
Casus 2: Max 3 jaar, Europese Korthaar Klein stevig knobbeltje op onderste deel poot, groeit langzaam
Casus 1: Kat, 3 jaar, proces in externe gehoorgang
Casus 3: Hond, 7 jaar Zwelling op teen
Conclusie: granulomateuze ontsteking met staafvormige bacteriën in macrofagen; cytologisch beeld passend bij mycobacteriose
Cylindrische cellen in rijtje; geen ontstekingscellen. Conclusie: weinig diagnostisch materiaal, mogelijk adenoom van apocriene zweetklieren
Casus 4: Cytologie: histiocytoom Histologie: histiocytoom Klinisch: multipele noduli ? Diagnose ? Prognose ?
Persistent and recurrent cutaneous histiocytoma of Langerhans cell histiocytosis Conclusie: teen: furunculose , pyodermie [Cytologie: apocriene zweetklieren aangeprikt ( zie naald)]
19
16‐4‐2013
Casus 5: Hond: voorpoot; Onderscheid carcinoom en sarcoom? Conclusie: waarschijnlijk carcinoom; histologie aanbevolen
Rondcellig en spoelvormig component van tumor
Casus 6: Hond 8 jaar Bult op neus
Enkele cellen met spoelvormig celbeeld
Casus 7: Hond, 8 jaar Stevig proces ribwand
Conclusie: rondcellige tumor; immunohistochemie sterk aanbevolen
Rode achtergrond: • slym/mucoid materiaal: gewrichtsvocht, speeksel, mucocele • onvolwassen matrix bijvoorbeeld myxoom • kraakbeen matrix • bot matrix (osteoïd)
20
