Cursus FT bij LRP 18 juni 2014, blok 11

Cursus FT bij LRP 18 juni 2014, blok 11 Behandelopties bij LRP gezien door de ogen van de neurochirurg Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling

Wie is de beste speler op het veld? (AtB)

INHOUD: 1. ANATOMIE 2. RUGPIJN 3. LUMBALE HNP / RADICULAIR SYNDROOM 4. LUMBALE STENOSE 5. VERWACHTINGEN Neurochirurg & FT Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling

Lumbale Wervelkolom

Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling

Lumbale Wervelkolom


Lumbale Wervelkolom


Lumbale Wervelkolom


Spinal functional unit

Lumbale Wervelkolom

Functie van de wervelkolom Centraal houdend constructiedeel van het lichaam Verbindt alle extremiteiten Omhuld en beschermd het ruggenmerg en de cauda equina


Houvast vs. beweging


Lumbale Wervelkolom

De belasting van de wervelkolom is hoog De tussenwervelschijven worden vanaf het derde levensjaar niet meer doorbloed Beweging – vermindering leidt tot spieratrofie Degeneratie!!!


Lumbale Wervelkolom


Lumbale Wervelkolom


Degeneratie - rugpijn • Op plaats twee van de redenen om een arts te bezoeken • Veroorzaakt 15% werkuitval • Meest voorkomende reden voor functiebeperking boven 45 jaar • 60-90% van alle mensen hebben het minst 1 keer in haar leven • Maar 1% ervan heeft wortelcompressie erbij • Maar 1-3% hebben een hernia erbij Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling

Degeneratie – rugpijn - classificatie • Om red flags te herkennen • AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) Classificatie heeft 3 categorieën: – Potentieel ernstig: tumor, fractuur, infectie, cauda syndroom – Niet specifieke symptomen – Ischialgie: pijn in het verzorgingsgebied van een zenuw: meestal door wortelcompressie Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling

Rugpijn – assessment 1 • Red flags voor kanker of infectie – Jonger dan 20 jaar, ouder dan 50 jaar – kanker in de anamnese – Gewichtsverlies – Immunosupressie – Koorts, iv drugs – Pijn wordt met rust niet minder


Rugpijn – assessment 2 • Red flags voor fractuur – Trauma – Langdurig steroide – Ouder dan 70 jaar

• Red flags voor cauda syndroom – Urine retentie – Feces incontinentie – Rijbroekanesthesie – Krachtverlies beider onderbenen


Rugpijn – assessment 3 • Lichamelijk: leeftijd, vg (cancer, HIV, drugs, steroide etc.), pijn bij belasting of met rust, therapie, uitstraling, uitval, blaas/darmfunctie, trauma • Socioeconomisch: werk, typische taken, opleiding, tevredenheid, depressie, claims


Rugpijn – assessment 4 • X-LWK: niet verwachte bevinding bij patieten jonger dan 50 jaar: 1 van 2500! • Als er geen red flag is: 1 maand wachten voor x-LWK • CT-LWK: niet state of the art, goed bij trauma • MRI: 3D informaties, informaties vooral de wekedelen betreffend


Rugpijn – therapie 1 • Eerst conservatief als geen cauda of toenemend uitval of instabiele fractuur • Operatief overwegen als bv. een hnp, stenose, DDD, instabiliteit de oorzaak is en de conservatieve therapie geen tevredenstellend resultaat heeft


Rugpijn – therapie 2 – wel doen • • • • • • •

Aanpassen activiteiten Oefentherapie/fysiotherapie Pijnstillers Spierverslappers Rugschool Manipulatie Epidurale injecties bij radiculaire symptomen Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling

Rugpijn – therapie 3 – niet doen • • • • • • •

Steroide Antidepressiva TENS Tractie Warmte, ijs, echo Corsets, biofeedback Injecties voor trigger points of facetblokkades of wortelblokkades Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling

Rugpijn – therapie 4 – operatief • Red flags • Klachten langer dan 4-8 weken, niet reagerend op therapie en met een behandelbare oorzaak op de MRI/X-LWK/CT


Lumbaal radiculair syndroom

Definitie Radiculopathie Pijnlijke prikkeling van een zenuwenwortel met of zonder neurologisch uitval



 Radiculopathie verschijnselen: Pijn in het dermatoom Sensibiliteitsstoornis in het dermatoom Parese van de betrokkenen spieren Ontbreken van reflexen



 pseudoradiculair syndroom Lijkt op radiculopathie maar verschijnselen zijn niet aan een wortel te hechten (pijn meestal slecht te lokaliseren, minder scherp, betreft niet een bekend dermatoom) Oorzaken: Facetgewrichten, SI-gewricht, Discopathie Klachten verdwenen meestal spontaan



 Radiculopathie mogelijke oorzaken:  mechanisch: degeneratief: HNP Cyste (facetgewricht) Stenose (kanaal, recessus, foramen) Abces Tumor  ontsteking  met infectie (Lyme, Herpes, auto-immuun…)  zonder duidelijke oorzaak



Lumbaal HNP  Begin meestal met rugpijn  Gevolgd door plotseling beginnende radiculopathie (Patiënten benoemen vaak bepaalde oorzaken voor de pijn die maar zeldzaam bevestigd kunnen worden)  Patiënten vermijden extreme bewegingen wat tot verdere pijn leidt  “cough effect”: drukverhogende momenten verergeren de pijn  neurologisch uitval mogelijk







Lumbaal HNP



Anamnese: Sinds wanneer welke klachten? Karakter van de pijn? Oppervlakkig scherp? Instabiliteitsgevoel in de rug? Waar zit de pijn? Rug, been, dermatoom? Wat vermindert/verergert de pijn? Sensibiliteit stoornis? Subjectief krachtverlies? trap lopen Plassen? Ontlasting?



Lichamelijk/neurologisch onderzoek:  Looppatroon  beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom Lasègue  Sensibiliteit  Kracht/Paresen  Reflexen  aanvullend onderzoeken: Echo blaas Elektrofysiologie







Abb. Pagina 25 uit lindsay



Lumbaal HNP

Wanneer opereren?


Weber: the natural history of disc herniation. Spine (AtB)

•208 patienten met acute lumbale radiculopathie • 1 week bedrust daarna geleidelijk opbouw •70 % binnen 4 weken functioneel herstel en afname van pijn, 4 patienten werden geopereerd

Conclusie(AtB) Acute lumbale radiculopathie heeft een gunstige prognose Bevestigt door meerdere onderzoeken: Amador (2012), Benson (2010), Casey (2011)


Lumbaal HNP Wanneer opereren? Doel van de operatie: 1. pijnvrijheid been 2. verbetering van neurologisch uitval hoe eerder hoe beter! 3. zo min mogelijk ziektewet veiligheid: kans op verbetering groter dan kans op complicaties



Lumbaal HNP Wanneer opereren?

Niemand kan voorspellen wie er onder conservatief therapie zal herstellen en wie er beter geopereerd zou moeten worden!



Lumbaal HNP Wanneer opereren? Maar er bestaan wel bepaalde indicaties:  “spoed operatie”:  Cauda equina syndroom  Progressieve paresen  “nonsurgical treatment fails” (over 85% van de patiënten herstellen binnen 5-8 weken zonder operatie)  niet te tolereren pijn onder sedatief pijnstillend medicatie  relatief: patiënten die geen tijd willen investeren in conservatief therapie als het waarschijnlijk is dat conservatief behandeling niet lukt






Lumbaal HNP Wanneer opereren? Cauda equina syndroom: (1-2% van alle geopereerde HNP) Sphincter stoornis:  urine retentie (S2-S4)  incontinentie voor urine en/of stoelgang  sphinctertonus verminderd  hypesthesie/anesthesie in het rijbroek gebied  krachtverlies meestal in beide benen Rugpijn met uitstraling meestal in beide benen  sexuele functiestoornis Blaas functie hersteld na operatie helaas alleen in 50%




Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial (2008) Wilco C Peul, neurosurgeon, epidemiologist,1,2 Wilbert B van den Hout, health economist,3 Ronald Brand, statistician,4 Ralph T W M Thomeer, head of department,1 Bart W



Lumbaal HNP

WHAT IS ALREADY KNOWN ON THIS TOPIC For patients who have had sciatica for 6-12 weeks, early surgery provides faster recovery than prolonged conservative care After a year, however, results are similar for early surgery and conservative care



Lumbaal HNP

WHAT THIS STUDY ADDS The absence of outcome differences between groups given early surgery and conservative care after a year remains up to two years The proportion of patients with unsatisfactory outcomes rises by two years to 20%, and early surgery failed to reduce this proportion Of those patients randomised to prolonged conservative care, 40% eventually required delayed surgery for relief of symptoms Since the treatment effects of early surgery are gone after six months, well informed patients, rather than physicians, should decide whether and when to have surgery


Weber(1983). Lumbar disc Herniation controlled, prospective study with 10 years of observation. Spine(AtB) 193 patiënten met HNP en LRS 126 conservatief, 67 operatief behandeld Na 1 jaar: statistisch sign. beter operatief behandelden Na 4 jaar: geen stat. sign. operatief nog wel beter Na 10 jaar: geen verschil

Conclusie(AtB) Op lange termijn (meer dan 1 jaar) is er geen verschil in operatief en conservatief behandelde radiculair syndromen Bevestigt door recente literatuur: Benson(2010) Peul (2009)

Back surgery rates, Cherkin, Spine(AtB) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 sco eng swe

nz

aus nor fin den

nl

usa

Zorgkaart Nederland 2014 (AtB)


Aanbeveling NVN Beeldvormend onderzoek bij LRS wordt verricht wanneer overwogen wordt chirurgisch in te grijpen, of wanneer er aanwijzingen (red flags) zijn voor een ernstig onderliggend lijden dat door middel van beeldvorming kan worden aangetoond. Bij de keuze van beeldvorming verdient MRI de voorkeur. Het verdient aanbeveling de zorg rond LRS zo in te richten, dat MRI onderzoek binnen redelijke termijn verricht wordt zodra de indicatie daarvoor bestaat, bij voorkeur binnen twee weken.



Lumbaal HNP



Lumbaal HNP



Lumbaal HNP


Jensen(1994). MRI of the lumbar spine i people without backpain(TNEJOM) (AtB) •98 gezonde proefpersonen: •36% normale disci • 52% bulging (miniem) • 28% protrusies (groter)/ prolaps (grootste uitstulping)

Boos(1995). The diagnostic accuracy of MRI in identifying symptomatic disc herniation. Spine(AtB) Klachtenvrije proefpersonen worden gematched met HNP-operatie patiënten op leeftijd, sexe en risicofact: tillen, bukken en veel zitten Resultaat: de MRI toont bij 76% van de klachtenvrije proefpersonen een HNP aan!

Conclusie(AtB) Protrusies en hernia’s zijn veel voorkomend en bij berust mensen met LBP vaak op toeval. Ook bevestigt door andere onderzoeken: Boden (1990, Borestein 2001, Kanayama 2009)


Aanbeveling NVN Het is niet zinvol om bedrust te adviseren aan patiënten met een LRS. Wel kunnen patiënten tijdens bedrust een tijdelijke verlichting van de pijn ervaren, er is dan ook geen reden om patiënten bedrust te onthouden als zij hier baat bij hebben.



Aanbevelingen NVN Het wordt afgeraden om tractie toe te passen als behandeling van een lumbosacraal radiculair syndroom.



Aanbevelingen NVN Aanbevolen wordt om de patiënt te adviseren actief te blijven. Hierbij kan een fysiotherapeut of oefentherapeut een rol spelen. (Voorkomen „fear avoidance“)



Aanbevelingen NVN Manipulatie wordt niet standaard aanbevolen bij LRS. Er wordt aanbevolen verder onderzoek te verrichten naar de effectiviteit van manipulatie aangezien er bij een populatie van acute patiënten met LRS met een aangetoonde discusprotrusie positieve effecten zijn gevonden.



Aanbevelingen NVN Het verdient aanbeveling de patiënt vroeg te informeren over de voor- en nadelen van operatieve en conservatieve behandeling en uitdrukkelijk de keuze aan de patiënt te laten. Een in opzet conservatieve behandeling verdient in de eerste drie maanden in het algemeen de voorkeur, terwijl in de daarop volgende drie maanden de tendens steeds sterker naar operatie zal zijn bij aanhoudende of toenemende pijnklachten. Het caudasyndroom is een indicatie voor een spoedinterventie. Bij een progressieve parese kan een spoedoperatie worden overwogen Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling


Aanbevelingen NVN

Bij de operatie van de discushernia verdient het aanbeveling gebruik te maken van een conventionele unilaterale transflavale benadering met/zonder vergroting. De nieuwere endoscopische technieken worden bij voorkeur slechts in studieverband uitgevoerd totdat op zijn minst gelijkwaardigheid van de methode alsmede kosteneffectiviteit zijn aangetoond.



Lumbaal HNP Operatietechniek:



Lumbaal HNP Operatietechniek: Middenlijn incisie Fascia lumbalis openen Spieren naar lateraal afschuiven (een kant) Uitgebreide flavectomie Identificeren van durazak en wortel Naar mediaan schuiven van de wortel Verwijderen HNP Uitruimen tussenwervelschijf










Filmpje(AtB) HNP operatie


Aanbevelingen NVN Bij de conservatieve nabehandeling zal het accent liggen op die risicofactoren die te beïnvloeden zijn, te weten het participatieniveau/ziekteverzuim, reactivering en inactiviteit direct postoperatief. Variabelen als bewegingsangst, somatisatie en het copinggedrag van de patiënt kunnen mogelijk partieel worden meegenomen in deze oefenprogramma’s, mits de behandelaar hiertoe over voldoende competenties beschikt.



Aanbevelingen NVN Cognitief-gedragsmatige behandelprogramma’s worden niet aanbevolen omdat een meerwaarde hiervan ten opzichte van reguliere activerende oefenprogramma’s bij patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom postoperatief niet is aangetoond, en omdat de kosten hoger zijn en de belasting voor de infrastructuur groter.



Aanbevelingen NVN LRS patiënten dienen gestimuleerd te worden om door te gaan met alle dagelijkse activiteiten, inclusief werk. Patiënten hoeven na een lumbale-discusoperatie niet terughoudend te zijn in hun belasting, wat niet betekent dat ze daarna meteen alles kunnen. Van belang is dat de patiënt regelmatig ondersteund wordt door duidelijke informatieverstrekking over wat binnen normaal herstel valt, wat consequenties zijn van het (uitblijven) van handelen, en over valkuilen in medische en psychische belemmerende factoren.



Postoperatief: 85% van de patiënten zijn tevreden Wervelkolom is stabiel Patiënt mag op de eerste post OK dag opstaan Patiënt gaat op tweede of derde post OK dag naar huis Controle na 6 weken  tijdstip voor begin met fysiotherapie controversieel Volledig herstel duurt ca. 3 maanden Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling


Lumbaal HNP Complicaties:

 Infecties: oppervlakkig  Duraletsel, (liquorlekkage in 1 van 1000) Tijdelijk neurologisch verslechtering Recidief HNP



Lumbaal HNP Complicaties:

 zenuwletsel  beschadiging van structuren voor de wervelkolom (vaten, blaas, urethra)  diep infecties (abces, spondylodiscitis)  nabloeding  compressie door ligging op de tafel algemene complicaties (trombose, embolie, (urineweg)infecties)



Lumbaal HNP Take Home Message:

 Cauda equina syndroom  Progressief paresen  Door pijn gevelde patiënt die snel terug naar werk wil/moet => Verwijzen naar de neurochirurg!!!



Lumbaal HNP Take Home Message:

 Pre- en postoperatief patiënten actief en mobiel houden zonder over te belasten  Patiënten goed informeren over verwacht beloop


Lumbale Wervelkolom

Lumbaal Facetgewrichtscyste


Lumbaal kanaalstenose

Lumbaal Kanaalstenose



Lumbaal Stenose



Lumbaal Stenose



Lumbaal Stenose



Lumbaal Stenose Begin meestal langzaam Rugpijn met uitstraling in de benen meestal achterkant Neurogene Claudicatio: loopafstand verkort Pauzeren en vooroverbuigen vermindert klachten Tintelingen en doof gevoel in de voeten en benen Paresen zeldzaam Fietsen gaat meestal goed Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling


Lumbaal Stenose

Differentiaaldiagnoses: bursitis trochanterica vasculair insufficiëntie juxtafacet cyste intraspinaal tumor diabetische neuropathie HNP



DLSS (deg. Lumbosacr. sten)– MRI • Diagnose: MRI als gold-standard


Maar 33% van Patiënten met een positieve MRI zijn klachtenvrij!



DLSS – relatie klachten/beeldvorming

• geen bewijs voor een relatie tussen klachten een beeldvorming


DLSS – eigen mening

• de diagnose symptomatische DLSS wordt gesteld bij – typische klachten – beeldvorming met passende stenose – afwezigheid van andere oorzaken


DLSS – oefen- en fysiotherapie

• geen bewijs voor en rol van oefen- of fysiotherapie


DLSS – oefen- en fysiotherapie

• tijdelijk beperkt oefen- fysiotherapie is een optie in de behandeling van DLSS


DLSS – chiropraktik

• geen bewijs voor een rol van chiropraktik in de behandeling van DLSS


DLSS – injecties

• steroidinjecties kunnen tijdelijk beperkt (2-6 maand) tot minder klachten leiden


DLSS – injecties

• herhaalde steroidinjecties kunnen 3-36 maand tot minder klachten leiden


DLSS – korset

• gebruik van een korset lijkt de loopafstand te verlengen en de pijn te verminderen (zo lang het gebruikt wordt)


DLSS – korset

• geen optie, leidt tot verzwakking van spieren, maakt het probleem op lange termijn erger


DLSS – conservatief vs. invasief

• 20-40% van patienten met milde tot matige klachten van DLSS komen binnen tien jaar toch in aanmerking voor operatieve therapie


DLSS – opereren

• decompressie lijkt de outcome bij milde tot matige klachten van DLSS te verbeteren


DLSS – eigen mening

• hoe erger de klachten hoe beter het resultaat • bij objectiveerbaar uitval en/of algemeen slechte toestand slechtere resultaten


Lumbaal Stenose Operatietechniek

Uitgebreide intralaminaire fenestratie met decompressie van de recessus lateralis beiderzijds vanuit een kant met behulp microchirurgisch techniek en een highspeed boor



Thomé, C; Börm, W; Meyer, F Degenerative Lumbar Spinal Stenosis – Current Strategies in Diagnosis and Treatment Dtsch Arztebl Int 2008; 105(20): 373-9, DOI: 10.3238/arztebl.2008.0373


Lumbaal Stenose postoperatief Wervelkolom is stabiel Patiënt mag op de eerste post OK dag opstaan Patiënt gaat op tweede of derde post OK dag naar huis Controle na 6 weken  tijdstip voor begin met fysiotherapie controverse Volledig herstel duurt ca. 3 manden



Lumbaal Stenose Complicaties:  Infecties: oppervlakkig  Duraletsel Tijdelijk neurologische verslechtering  zenuwenletsel  diep infecties (abces, spondylodiscitis)  nabloeding  compressie door ligging op de tafel Postoperatief instabiliteit (ca.1%)



Lumbaal Stenose Outcome: 50 – 96% goed resultaat na operatie Ca 70% nog steeds goed na 5 jaren Verslechtering door re-stenose of stenose op andere niveaus Er is geen vergelijkende studie conservatief vs. operatief


Lumbale Wervelkolom

Wat verwacht de neurochirurg van de fysiotherapeut in de postoperatieve behandeling?


Lumbale Wervelkolom

Rol van postoperatievefysiotherapie

Begeleiden van patiënt die 2 dagen post OK alleen thuis zit


Lumbale Wervelkolom

Rol van postoperatieve fysiotherapie Begeleiden van patiënt die 3 dagen post OK alleen thuis zit

Informeren en geruststellen


Lumbale Wervelkolom

Rol van postoperatieve fysiotherapie Begeleiden van patiënt die 3 dagen post OK alleen thuis zit Informeren en geruststellen

Herkennen eventuele postoperatieve complicaties (infectie, recidief, instabiliteit)


Lumbale Wervelkolom

Rol van postoperatieve fysiotherapie Begeleiden van patiënt die 3 dagen post OK alleen thuis zit Informeren en geruststellen Herkennen eventuele postoperatieve complicaties (infectie, recidief, instabiliteit)

Voorkomen “fear avoidance”


Lumbale Wervelkolom

Rol van postoperatieve fysiotherapie

Begeleiden van patiënt die 3 dagen post OK alleen thuis zit Informeren en geruststellen Herkennen eventuele postoperatieve complicaties (infectie, recidief, instabiliteit) Vorkomen “fear avoidance”

Houdingsadviezen geven


Lumbale Wervelkolom


Begeleiden van patiënt die 3 dagen post OK alleen thuis zit Informeren en geruststellen Herkennen eventuele postoperatieve complicaties (infectie, recidief, instabiliteit) Vorkomen “fear avoidance” Houdingsadviezen geven

Opbouwen algemene conditie


Lumbale Wervelkolom


Begeleiden van patiënt die 3 dagen post OK alleen thuis zit Informeren en geruststellen Herkennen eventuele postoperatieve complicaties (infectie, recidief, instabiliteit) Vorkomen “fear avoidance” Houdingsadviezen geven Opbauwen algemene conditie

Spieren losmaken


Lumbale Wervelkolom

Rol van postoperatieve fysiotherapie Begeleiden van patiënt die 3 dagen post OK alleen thuis zit Informeren en geruststellen Herkennen eventuele postoperatieve complicaties (infectie, recidief, instabiliteit) Vorkomen “fear avoidance” Houdingsadviezen geven Opbauwen algemene conditie Spieren losmaken

Eventuele neurologische uitval door oefentherapie behandelen Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling

Lumbale Wervelkolom


Begeleiden van patiënt die 3 dagen post OK alleen thuis zit Informeren en geruststellen Herkennen eventuele postoperatieve complicaties (infectie, recidief, instabiliteit) Vorkomen “fear avoidance” Houdingsadviezen geven Opbauwen algemene conditie Spieren losmaken Eventuele neurologische uitval door oefentherapie behandelen

Eventueel hulpmiddel adviseren Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling

Lumbale Wervelkolom

Rol van postoperatieve fysiotherapie Begeleiden van patiënt die 3 dagen post OK alleen thuis zit Informeren en geruststellen Herkennen eventuele postoperatieve complicaties (infectie, recidief, instabiliteit) Vorkomen “fear avoidance” Houdingsadviezen geven Opbauwen algemene conditie Spieren losmaken Eventuele neurologische uitval door oefentherapie behandelen Eventueel hulpmiddel adviseren

Na 6 Weken: opbouwen spieren Medisch Spectrum Twente Neurochirurgie Matthias Köchling

Lumbale Wervelkolom

Wat wil de neurochirurg dat de fysiotherapeut in de postoperatieve behandeling niet doet?


Lumbale Wervelkolom

Niet overbelasten!

Niet meer eisen dan voor de individuele patiënt nodig!


Wie is de beste speler op het veld? (AtB)

Bedankt!

Cursus FT bij LRP 18 juni 2014, blok 11

Recommend Documents