CuLtuurcentrum Griffioen VU, Amstelveen

CuLtuurcentrum Griffioen VU, Amstelveen

2

NVVE • Studiedag Niet Reanimeren

INHOUD

Programma 4 Bij de sprekers ARTIKEL Reanimatie als modern ritueel POSTER Survival of out-of-hospital sudden cardiac arrest POWER POINT Wet en praktijk rond niet reanimeren AANVRAAGFORMULIER Niet-reanimerenpenning NVVE Informatie over (niet-)reanimeren ARTIKEL Lange neus naar de dood ARTIKEL Gun patiënt zijn einde DILEMMA Casus ARTIKEL Afspraken over reanimeren POSTER Wilsverklaringen tot niet-reanimeren van cliënten in verzorgingshuizen WILSVERKLARING Wilsverklaring tot niet-reanimeren (Brenda Ott) ARTIKEL Praat met patiënten over het levenseinde BROCHURE

7 9 10 13 15 21 25 27 29 31 32 33

Juridisch Reactie inzake de niet-reanimerenpenning RECHTBANK Verzoek tot instelling mentorschap TUCHTCOLLEGE Negeren behandelverbod

KAMERBRIEF UITSPRAAK UITSPRAAK

39 46 48

Richtlijnen NEDERLANDSE REANIMATIE RAAD

VERENSO/V&VN/NHG

Starten, niet starten en stoppen de reanimatie

Besluitvorming over reanimatie

van 53 63

Aantekeningen

NVVE Studiedag Niet reanimeren • 13-6-2014

PROGRAMMA

09.15 Ontvangst

10.00 Opening

Erwin Kompanje, dagvoorzitter en discussieleider

10.10 Welk beeld hebben we van reanimatie?

Hugo van der Wedden, medisch socioloog, verpleegkundige en publicist Vragen uit de zaal

10.40 Wet en praktijk rond niet reanimeren

Petra de Jong, directeur NVVE Vragen uit de zaal

11.10 Koffiepauze

11.40 Gun de patiënt zijn einde

Erik van Engelen, ambulancehulpverlener Dilemmaronde 1

12.10 Reanimeren moet!

Marianne Ockels-van Leek, EHBO’er en ervaringsdeskundige Dilemmaronde 2

12.40 Lunch

13.40 De praktijk in het ziekenhuis

Dilemmaronde 3

14.10 Waarom verpleegkundigen soms niet zo hard lopen

Hugo van der Wedden, medisch socioloog, verpleegkundige en publicist Dilemmaronde 4

14.40 Niet-reanimerenbeleid in zorginstellingen

Brenda Ott, huisarts en kaderarts ouderengeneeskunde Dilemmaronde 5

15.10 Samenvatting leerpunten en afsluiting

Erwin Kompanje, dagvoorzitter en discussieleider

4

15.30 (Netwerk)borrel


BIJ DE SPREKERS

ONDERZOEK

REANIMATIE ALS MODERN RITUEEL De vraag waarom wij mensen met een plotselinge hartstilstand reanimeren, lijkt eenvoudig te beantwoorden. Dat doen wij om een leven te redden. Maar is dat de enige reden? Een beknopte samenvatting van mijn sociologie scriptie, die in 2008 genomineerd werd voor de Nationale scriptieprijs. Hugo van der Wedden Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 25.000 mensen gereanimeerd. Vijftien procent overleeft, 85% procent sterft alsnog. Veel aandacht gaat uit naar die 15%. We zien hen terug op televisie en in campagnes van de Hartstichting. Zij bevestigen voor ons de betekenis van mond op mondbeademing, hartmassage en defibrillatie. Reanimatie redt levens. De 85% die alsnog sterft, ruim 20.000 mensen per jaar, blijft anoniem. Wie deze anonieme groep mensen onder de loep neemt raakt verwonderd. Er zitten enkele kinderen bij, drenkelingen, maar de meeste van hen zijn chronisch zieke ouderen. Sommigen al diep in de tachtig of negentig. Worden zij echt alleen gereanimeerd om het leven te redden of is er meer aan de hand? Om daar inzicht in te krijgen heb ik onderzoek gedaan naar de volgende vraag: Wat is het nut van reanimatie wanneer het niet leidt tot het redden van een leven? Uit mijn onderzoek komt naar voren dat reanimatie een aantal functies heeft waar we ons niet of nauwelijks van bewust zijn: latente functies. Laat ik beginnen met de belangrijkste. Een niet geslaagde reanimatie verandert de plotselinge dood in een geleidelijk sterfproces. De plotselinge dood wordt al sinds mensheugenis gezien als slecht. Tijdens de Middeleeuwen leidde een plotselinge dood vaak tot strijd binnen de gemeenschap over de erfenis van spullen en posities. Tegenwoordig zijn er andere redenen waarom de plotselinge dood ons ernstig tegenstaat. De openbare plaatsen waar wij ons dagelijks begeven zijn gevrijwaard van de dood. In de Kalverstraat of in de plaat-


7

selijke Albert Heijn is er niets dat ons herinnert aan onze sterfelijkheid. Wanneer iemand dan toch plotseling een hartstilstand krijgt, dan draagt een reanimatie en de daarbij behorende gang naar het ziekenhuis er aan bij dat er niemand dood gaat in de publieke ruimte. Of de reanimatie nu slaagt of niet is wat dat betreft niet belangrijk. Het enige dat waarneembaar sterft is het geluid van de sirene in de verte. Een plotselinge hartstilstand van een naaste of een omstander is een zeer schokkende gebeurtenis die hevige emoties oproept. Het gestandaardiseerde gedragspatroon dat de Hartstichting ons voorschrijft - van het bellen van112, tot het starten van mond op mondbeademing en borstcompressie - kanaliseert deze hevige emoties. Een reanimatie dwingt tot een geciviliseerd gedragspatroon. Want hoe meer emoties, hoe kleiner de kans dat een reanimatie succesvol verloopt. Dat reanimatie schuldgevoelens onderdrukt en op een positieve wijze kan bijdragen aan het rouwproces dat op het afscheid volgt wordt steeds openlijker onderkend. Bij de vraag of familieleden aanwezig mogen zijn bij een reanimatie in het ziekenhuis is het positieve effect op het eventuele rouwproces een belangrijk argument van de voorstanders. Nabestaanden kunnen dan met eigen ogen zien dat er echt alles aan gedaan is. Reanimatie, tot slot, is vanuit een theatraal perspectief een eerbetoon aan de overledene. Met energieke borstcompressies en mond op mondbeademing laten we letterlijk zien aan de omstanders en aan onszelf hoe belangrijk het slachtoffer is voor de gemeenschap. Reanimatie is meer dan een levensreddende handeling alleen. Wanneer het niet leidt tot het redden van het leven fungeert het als een nuttig stervensritueel dat de sociale waarde van de stervende benadrukt, dat bijdraagt aan de acceptatie van de dood en dat er voor zorgt dat de publieke ruimte niet ontwricht raakt door een sterfgeval. Hoe kleiner de kans dat reanimatie daadwerkelijk een leven gaat redden, hoe meer deze latente functies zich opdringen als werkelijke reden.

Geloof Er is een belangrijke voorwaarde wil reanimatie fungeren als nuttig stervensritueel: vooraf moet men enig vertrouwen hebben in een goed resultaat. Is dat geloof er niet, dan verworden de handelingen in beleving van de uitvoerder tot een vorm van zinloos geweld, losgelaten op een zojuist overleden persoon. Om deze reden doet de Hartstichting zeer haar best het succesvolle imago van reanimatie in stand te houden. Wanneer dat imago er niet zou zijn, was het draagvlak in de samenleving voor de reanimatiepraktijk vermoedelijk een stuk minder dan nu het geval is. Dat het succesvolle imago niet in overeenstemming is met de werkelijkheid leidt echter tot een problematische praktijk binnen het ziekenhuis. Wanneer de dokter om medische redenen af wil zien van een reanimatie, ontneemt hij daarmee ook een deel van de sociale waarde van de patiënt en de mogelijkheid voor de familie om het gevoel te krijgen dat er alles aan gedaan is. Om een conflict of spanningen te voorkomen wordt dan soms toch gekozen om te reanimeren ook al is de kans op succes nihil en de kans op schade levens groot. Deze gang van zaken maakt dat van verpleegkundigen regelmatig hoogbejaarde mensen, die in hun beleving overleden zijn, toch moeten reanimeren. Omdat dit voor verpleegkundigen traumatisch is, gebeurt het dat deze vrijwel kansloze reanimaties soms worden gesaboteerd. Verpleegkundigen doen dan nauwelijks hun best en rommelen maar wat aan. Ze veranderen de reanimatie in een matig toneelstuk, dat wordt uitgevoerd uit angst voor juridische consequenties en om de arts en de familie tevreden te stellen. Met het redden van een leven heeft reanimatie dan helemaal niets meer van doen. Het onderzoek ‘Reanimatie; Een sociologische analyse van een modern ritueel rondom de dood’ is te downloaden via: www.hugovanderwedden.nl/publicaties.

8


Department of Cardiology

compared to

223 (52.6)

166 (39.2)

91 (40.8)

3 (1.8)

65 (20.9)

36 (34.0)

11.72

17.62

72

182

10.62

1992

Figure 1: Univariables related to the outcome of SCA in the Dutch province Limburg in 2012.

Ventricular fibrillation

318 (75.0)

106 (25.0)

17 (10.5)

80 (33.8)

57 (19.9)

44 (31.9)

0 (0.0)

4 (4.7)

97 (29.4)

101 (23.8)

Survivors N (%)


[email protected]

T +3143 38 75102

Department of Cardiology

Survival. Journal of the American College of Cardiology 1997; 30: 1500-5

Maastricht University P.O. Box 616 6200 MD Maastricht, The Netherlands

[2]. De Vreede-Swagemakers JJM, Gorgels APM, Dubois-Arbouw WI et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest in the 1990s: A Population-Based Study in the Maastricht Area on Incidence, Characteristics and

Circulation 2004; 110:3385-97

[1]. Jacobs I, Nadkarni V. Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: Update and Simplification of the Utstein Templates for Resuscitation Registries: A Statement for Resuscitation.

References

the community.

29.4% in 2012. This marked increase is likely to be related to improved resuscitation efforts within

hospital SCA is 23.8%. In the 1990’s survival rate was 10.6% in witnessed

SCA2

The present overall survival rate in the Dutch province of Limburg of resuscitation of out-of-

Asystole / PEA

No AED connected

Conclusion

AED connected

162 (38.2)

No bystander BLS

rhythm vs. 5.0% in case of no documented ventricular fibrillation (p = 0,000).

237 (55.9)

Bystander BLS

286 (67.5)

20.9% without an AED connected (p = 0,015), 40.8% when ventricular fibrillation was the initial

bystander resuscitation vs. 10.5% without (p = 0,000), 34.0% when an AED was connected vs.

0,000), 31.9% in SCA outside home vs. 19.9% in the home (p = 0,007), 33.8% in case of

= 0.000), 29.4% in witnessed SCA (in contrast to 10.6% in 1992) vs. 4.7% if unwitnessed (p =

69.1, ± 16.0, p = 0.002). Survival was 27.4% in documented cardiac SCA vs. 8.6% if unknown (p

discharged from the hospital alive. Survivors were younger than non-survivors (63,5 ± 15.1 vs.

Of 424 SCA cases included, 70.5% were men, comparable to 72% in 1990’s. A total of 23.8% was

Results

138 (32.5)

data from the Maastricht cardiac registry2 (1991 – 1994).

In the home

8 (1.9)

Unknown

was cardiac or unknown, and the SCA did not occur in the ambulance. Survival was compared with

Outside home

86 (20.3)

according to the Utstein Templates1. Patients were included in the analysis if the origin of the SCA

330 (77.8)

424 (100)

Non witnessed

Total

2012 Total N (%)

Witnessed

Data from all out-of-hospital SCA patients in the province of Limburg in 2012 were collected

Materials and methods

province of Limburg, the Netherlands.

To asses current survival and related factors of out-of-hospital sudden cardiac arrest (SCA) in the

Purpose of the study

Correspondence to: Ruud W.M. Pijls

A

Ruud W.M. PijlsA, Anton P.M. GorgelsA , on behalf of the Hart voor Limburg investigators

Survival of out-of-hospital sudden cardiac arrest has tripled in the Dutch province Limburg over the last 20 years

CAPHRI School for Public Health and Primary Care

ONDERZOEK

9

WET EN PRAKTIJK

10



11

12


Niet reanimeren

F P A M Janssen «address6» «address7» Amsterdam, 2 juni 2014 Geachte heer «d1prfxnm1», Sommige mensen willen in geen geval gereanimeerd worden. De wet geeft mensen het recht een behandeling te weigeren. Als u niet gereanimeerd wilt worden, is het belangrijk dat u dit vastlegt. Alleen zo kunnen artsen en reddingswerkers gehoor geven aan uw wil. De NVVE ontwikkelde, naast het behandelverbod, een niet-‐reanimerenpenning. Daarop staat duidelijk dat u onder geen enkele omstandigheid gereanimeerd wilt worden. De penning is voorzien van uw handtekening, foto, naam en geboortedatum. Hij wordt zonder ketting geleverd. Het dragen van een niet-‐reanimerenpenning biedt geen absolute garantie dat u niet gereanimeerd wordt, maar maakt wel de kans groter dat uw wil wordt uitgevoerd. Informeer daarom ook uw naasten, vrienden en buren over uw wensen ten aanzien van wel of niet reanimeren. De penning kost u eenmalig € 37,50. U kunt de penning uitsluitend aanvragen door: • uw handtekening met zwarte fine-‐liner precies in het linkervakje onder te plaatsen • een recente, originele kleurenpasfoto in het vak rechts onderaan te bevestigen • een kopie van een geldig identiteitsbewijs bij te voegen (hiermee controleren wij voor ambulance-‐ personeel en EHBO’ers dat u zelf de penning heeft aangevraagd; deze kopie zal na de controle worden vernietigd) • uw rekeningnummer in te vullen en uw handtekening te zetten, waardoor u een eenmalige machtiging verstrekt voor het incasseren van € 37,50. Rekeningnummer:

Handtekening:

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Stuurt u dit formulier naar: NVVE -‐ POSTBUS 75331 -‐ 1070 AH AMSTERDAM De levertijd van de penning bedraagt ongeveer twee maanden.

«sub_nr» Handtekening in het zwart binnen het kader plaatsen s.v.p.

Controleer svp uw adresgegevens bovenaan, uw lidnummer hiernaast en uw geboortedatum: : 11-‐08-‐1952

«sub_nr»

Foto recht in kader plakken het

De niet-reanimerenpenning

De penning is geheel van aluminium gemaakt, is ongeveer 26 x 45 mm groot en enkele millimeters dik. De levertijd van de penning is lang. Dat komt omdat de producent de penning in meerdere stappen moet produceren. Dit is een tijdrovende procedure. De penning heeft doorgaans een levensduur van vijf tot zeven jaar. De rechtsgeldigheid van de niet-reanimerenpenning Op 21 september 2010 verklaarde de toenmalig minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) dat de niet-reanimerenpenning een geldige wilsverklaring is volgens de regels van het Burgerlijk Wetboek, waarin de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBo) is opgenomen. Dit betekent dat zonder toestemming van de persoon de hulpverlener (artsen, verpleegkundigen en andere medische hulpverleners) niet mogen doen. Ook niet-professionele hulpverleners dienen op basis van artikel 11 van de grondwet (iedereen heeft recht op onaantastbaarheid van het lichaam) de penning te respecteren. In het ambulanceprotocol van maart 2011 is de penning opgenomen. Ambulance verpleegkundigen kunnen dus op de hoogte zijn van de wettelijke status van de niet-reanimerenpenning. Ook in het lesmateriaal van het Oranje Kruis, verantwoordelijk voor cursussen EHBO, is de penning opgenomen. De niet-professionele hulpverleners hoeven de reanimatie niet te starten wanneer de penning zichtbaar is. Als zij toch gaan reanimeren tot de professionele hulpverlener aanwezig is, dient deze laatste de reanimatie te stoppen. Draagt u de penning altijd zichtbaar. Noch de EHBO-er, noch het ambulancepersoneel gaat op zoek naar de penning. Bij reanimatie geldt dat elke seconde telt.

Voorbeeld niet-reanimerenpenning

© 2013, NVVE AMSTERDAM

Informatie over (niet-)reanimeren Niet-reanimerenpenning Wat is reanimatie? Wat is de overlevingskans? Wat merkt het slachtoffer? Hoe groot is de kans op (blijvende) schade? Wel of niet reanimeren? Uw wens telt In gesprek www. nvve.nl Niet-reanimerenpenning Wat is reanimatie? Wat is de overlevingskans? Wat merkt het slachtoffer? Hoe groot is de kans op (blijvende) schade? Wel of niet reanimeren? Uw wens telt In gesprek www.nvve.nl Niet-reanimerenpenning Wat is reanimatie? Wat is de overlevingskans? Wat merkt het slachtoffer? Hoe groot is de kans op (blijvende) schade? Wel of niet reanimeren? Uw wens telt In gesprek www.nvve.nl Niet-reanimerenpenning Wat is reanimatie? Wat is de overlevingskans? Wat merkt het slachtoffer? Hoe groot is de kans op (blijvende) schade? Wel of niet reanimeren? Na reanimatie ben je toch een kasplant) Uw wens telt In gesprek www. nvve.nl Niet-reanimerenpenning Wat is reanimatie? Wat is de overlevingskans? Wat merkt het slachtoffer? Hoe groot is de kans op (blijvende) schade? Wel of niet reanimeren? Uw wens telt In gesprek www.nvve.nl Niet-reanimerenpenning Wat is reanimatie? Wat is de overlevingskans? Wat merkt het slachtoffer? Hoe groot is de kans op (blijvende) schade? Wel of niet reanimeren? Uw wens telt In gesprek www.nvve.nl Niet-reanimerenpenning Wat is reani-


15

Niet-reanimerenpenning Reanimeren is in acute situaties van hartstilstand of ademstilstand de eerste vorm van hulpverlening. Sommige mensen willen niet gereanimeerd worden. Het is van belang dat artsen en hulpverleners tijdig op de hoogte zijn van deze wens. De NVVE heeft daarvoor een niet-reanimerenpenning ontwikkeld.

De niet-reanimerenpenning is een behandelverbod ten aanzien van reanimeren. Een op zichzelf staande verklaring, gedragen aan een halskettinkje, en voorzien van pasfoto, handtekening, naam en geboortedatum. De penning is van aluminium en heeft een afmeting van 4,5 x 2,5 cm (h x b). Als u deze penning zichtbaar draagt, zal dit opgemerkt worden bij reanimatie. Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBo) mag u dan niet worden gereanimeerd.

16


Deze voorlichtingsfolder geeft informatie over reanimatie en bespreekt overwegingen die een rol spelen bij een niet-reanimeren wens. Wij hopen hiermee een bijdrage te leveren aan een weloverwogen besluit om de penning al dan niet te gaan dragen. Wat is reanimatie? Reanimatie betekent letterlijk: “de geest (animus) terug (re)”. Iemand wordt weer tot leven gewekt. Reanimatie kan levensreddend zijn bij hartstilstand, dreigende verdrinking en bewusteloosheid bijvoorbeeld na een ernstig ongeluk. Een hartstilstand leidt binnen enkele minuten tot een ademstilstand en omgekeerd leidt onvermogen om te ademen binnen enkele minuten tot een hartstilstand. Bij reanimatie brengt de hulpverlener met hartmassage en mond-op-mond beademing de bloedcirculatie en de ademhaling kunstmatig op gang. Hoe sneller dit gebeurt, hoe kleinerde kans op schade aan hart of hersenen door zuurstoftekort. Ook kunnen de eigen hartslag en bloedsomloop weer worden opgewekt door een elektrische schok met behulp van een AED (Automatische Externe Defibrillator), indien er sprake is van een te defibrilleren hartritmestoornis. Wat is de overlevingskans? De kans een hartstilstand te overleven is sterk afhankelijk van de omstandig-

heden, leeftijd en de snelheid waarmee de reanimatiepoging kan worden gestart. Omdat de juiste hulp op de plek des onheils meestal niet (tijdig) aanwezig is, komt reanimatie vaak te laat. Als het de hulpverleners niet meer lukt om de bloedsomloop weer op gang te brengen, wordt de reanimatiepoging gestaakt. Als het wel lukt, wordt het slachtoffer naar het ziekenhuis vervoerd voor verdere behandeling. De overlevingskans neemt sterk toe als hartmassage en mond-op-mond be-

ademing al is gestart voordat de ambulance arriveert of als op het moment van hartstilstand al ambulancepersoneel aanwezig is. Als alle factoren gunstig zijn, is de overlevingskans ongeveer 50 procent, maar die daalt snel tot slechts 2 à 3 procent als alles tegenzit. Uiteraard is de overlevingskans niet van tevoren bekend. Het hangt helemaal af van de situatie en de medische conditie waarin een hartstilstand zich voordoet. De kans op succesvolle reanimatie is de laatste tien jaar toegenomen. Vooral door de

20 van de 100 mensen van 70 jaar of ouder overleven een reanimatie tijdens het verblijf in het ziekenhuis.

3 van de 20 overlevenden hebben ernstige blijvende schade.


17

introductie van de AED, maar ook door de sterke verbetering van de behandeling in het ziekenhuis. Door meer kennis en beschikbaarheid van medische technieken zullen de overlevingskansen in de toekomst verder toenemen. Recente onderzoeken in eigen land wijzen uit dat bij gemiddeld 65-jarigen de overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis ruim 20% is. Wat merkt het slachtoffer? Van de reanimatie(poging) zelf

merkt het slachtoffer niets. Als het slachtoffer niet ter plekke overlijdt, zal hij naar het ziekenhuis worden vervoerd. Daar vindt verdere behandeling plaats op de intensive care. Het slachtoffer wordt enkele dagen in diepe slaap gehouden. Als daarna de toediening van slaapmiddel wordt gestopt, is het afwachten of en hoe iemand ontwaakt. Dit kan enkele dagen duren. Als de patiënt niet wakker wordt, zal in overleg met de familie worden besloten alsnog alle behandelingen te staken. Het slacht-

8 van de 100 mensen van 70 jaar of ouder overleven een reanimatie buiten het ziekenhuis.

4 van de 8 overlevenden hebben ernstige blijvende schade.

18


offer overlijdt zonder er iets van te hebben gemerkt. In ongeveer een derde tot de helft van de gevallen wordt iemand na enkele dagen wel wakker. Aanvankelijk in sterk verwarde toestand en met een groot ‘gat’ in het geheugen. De patiënt zal zeker in het begin ook snel dingen vergeten, zoals bezoek van familie. In de loop van enkele dagen verbetert de toestand meestal en vindt geheel of gedeeltelijk herstel plaats. Hoe groot is de kans op (blijvende) schade? Er is uitgebreid onderzoek gedaan, ook in Nederland, naar de toestand van mensen die een reanimatie hebben overleefd*. Hierbij wordt gekeken naar zowel fysieke kwaliteiten als psychische factoren. Kan iemand zelfstandig functioneren? Verandert de relatie met partner? Kan iemand terugkeren naar het (oude) werk? Vooral onderzoek in eigen land laat zien dat het overgrote deel van de overlevenden, en/of hun partners in meer of mindere mate nadelige gevolgen ondervinden, zoals geheugen- en concentratieproblemen. Twee à drie procent van de overlevenden is zorgafhankelijk. Hoe zwaar deze ‘schade’ weegt ten opzichte van niet-meerleven, is een zeer persoonlijke kwestie. Voor mensen die aan het einde van het leven zijn, kan een plotseling overlijden een geschenk zijn dat de voorkeur verdient boven overleven met het

risico van ongemakken. De toestand ‘kasplant’ is zeldzaam. Wel of niet reanimeren? De beslissing of u wel of niet gereanimeerd wilt worden, is aan u. Niet iedereen wil gereanimeerd worden. Sommige mensen zien een hartstilstand als een mooie dood. Overwegingen om een niet-reanimerenpenning te dragen kunnen zijn: a. Mijn leven is voltooid Er zijn mensen die op een leeftijd zijn gekomen dat zij de natuur haar gang willen laten gaan. Zij hebben de balans van hun leven opgemaakt. De ouderdomskwalen nemen toe en vaak zijn veel familieleden en vrienden al overleden. Zij verkiezen de dood boven het leven. b. Voor mij hoeft het niet meer Leeftijd is niet altijd de belangrijkste overweging. Voor sommige mensen zijn gezondheid, kwaliteit van leven, sociale contacten met familie en vrienden belangrijk. Ondanks dat beschouwen zij een hartstilstand als een ‘mooie’ (snelle en pijnloze) dood. c. Na reanimatie ben je toch een kasplant Er zijn ook mensen die niet gereanimeerd willen worden vanwege de risico’s. Zij wensen niet in een

* Multidisciplinaire richtlijn besluitvorming over reanimatie


19

situatie terecht te komen waarin een ‘normaal’ leven niet meer mogelijk is. Zij willen bewust dat risico niet lopen. Uw wens telt In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBo) is uw behandelrelatie met de arts of verpleegkundige vastgelegd. De wet verplicht artsen en professionele hulpverleners patiënten te informeren over een voorgenomen medische behandeling. Op basis hiervan kan een patiënt een weloverwogen beslissing nemen om een behandeling al dan niet te ondergaan. Een van de rechten van de patiënt is namelijk om een behandeling te weigeren. Bij de overwegingen rond een reanimatie is de situatie anders: een hartstilstand treedt meestal geheel onverwacht op. Omstanders of familie zullen 112 inschakelen en hulp inroepen. Hulpverleners (ambulancepersoneel, arts en verpleegkundigen) zullen bij aankomst de situatie beoordelen en eerste hulp bieden.

Postbus 75331 1070 ah Amsterdam t 020 620 06 90

Als iemand niet bij bewustzijn is en niet normaal ademt, wordt reanimatie gestart. Zij zullen in ieder geval hartmassage en beademing toepassen en indien nodig ook een elektrische schok toedienen om het normale hartritme te herstellen. De hulpverleners kennen u niet. Er is dus geen gelegenheid om tevoren met deze behandelaars te spreken over uw wensen. U kunt alleen door het zichtbaar dragen van een nietreanimerenpenning aangeven dat u geen reanimatie wenst. De professionele hulpverlener zal deze wens respecteren wanneer deze ervan overtuigd is dat uw besluit geheel vrijwillig, na voldoende informatie over kansen en risico’s, is genomen. De informatie in deze folder kan daarvoor zorgen. In gesprek Het is goed mogelijk dat u na het lezen van deze folder nog vragen heeft. Wij adviseren u deze te bespreken met uw huisarts en ook uw familie in uw overwegingen te betrekken. Als u heeft besloten de niet-reanimerenpenning aan te schaffen, informeer dan uw naasten. Zij zijn immers vaak degenen die bij een hartstilstand moeten beslissen over het inroepen van acute hulp en het starten van reanimatiepogingen.

[email protected] www.nvve.nl NEDERLANDSE VERENIGING VOOR EEN VRIJWILLIG LEVENSEINDE

Mei 2014

20


Niet-reanimer kans? Wat m schade? Wel o nvve.nl Niet-r levingskans? (blijvende) sch sprek www.n Wat is de over de kans op (b telt In gespre matie? Wat is groot is de ka reanimatie be nvve.nl Niet-r levingskans? (blijvende) sch sprek www.n Wat is de over de kans op (b telt In gespre

ARTIKEL

LANGE NEUS NAAR DE DOOD Mag je iemand die dood is net zo lang hard op de borst slaan tot hij weer een beetje begint te leven? Ja en nee. En het moet al helemaal niet. ‘Mensen zouden heel goed moeten nadenken voor ze iemand gaan reanimeren.’ Wilma de Rek Over reanimatie kun je heel verschillende verhalen vertellen. Zo heb je het verhaal van de man die in januari 2000 in een stad in Noord-Holland vol vuur zijn nieuwjaarsspeech stond te houden en plotseling omviel - zijn hart was gestopt met kloppen. Een toevallig aanwezige politieman rende naar zijn auto, haalde er de Automatische Externe Defibrillator uit die hij een paar dagen eerder bij wijze van proef had gekregen en gaf de omgevallen man een stroomstoot. Hij leefde nog lang en gelukkig. Maar er is ook het verhaal van prins Friso. Hoe dat is begonnen, weet iedereen; hoe het afloopt, weet niemand. Zijn reanimatie duurde vijftig minuten. Dat is erg lang, zei zijn behandelend arts Wolfgang Koller tijdens de persconferentie in Innsbruck, twee weken geleden: ‘Men kan ook zeggen: te lang.’ Het verhaal van Friso baart reanimatiedeskundigen zorgen. Om Friso zelf, maar ook om de beeldvorming. ‘Zie je wel’, zullen de mensen zeggen. ‘Hij wordt een kasplantje. Dat krijg je er nou van, van al dat gereanimeer. Ze hadden die man met rust moeten laten.’ En dat is de grote vraag. Mag je iemand die dood is - hij ademt niet, er is geen hartslag - net zo lang hard op de borst slaan tot hij weer een beetje begint te leven? Het antwoord is: ja, dat mag. Sterker: dat moet. Volgens artikel 450 van het Wetboek van Strafrecht is elke burger verplicht hulp te verlenen aan iemand die in onmiddellijk levensgevaar verkeert. Een reanimatiepoging valt onder hulp aan iemand in onmiddellijk levensgevaar en wordt door professionals altijd gestart, tenzij er een goede reden is om ervan af te zien. De richtlijn ‘Starten, niet starten en stoppen van de reanimatie’, opgesteld door de Nederlandse Reanimatieraad, noemt als voorbeelden ‘onthoofding’, ‘lijkstijfheid’ of ‘verkoling’. Ook als het leven van de hulpverlener in gevaar komt, of als voor aanvang duidelijk is dat de patiënt een rechtsgeldige niet-reanimatieverklaring heeft, hoeft niet met de reanimatie te worden begonnen.


21

Dus je mag iemand die dood is - hij ademt niet, er is geen hartslag - net zo lang hard op de borst slaan tot hij weer een beetje begint te leven? Nee, dat mag niet altijd. En het moet al helemaal niet, vindt Dick Engberts, hoogleraar medische ethiek en gezondheidsrecht aan het Leids Universitair Medisch Centrum. ‘Artikel 450 kun je beter vergeten. Het artikel staat al sinds 1886 in het wetboek, maar niemand zal worden gestraft als hij niet meteen begint te reanimeren. En terecht. Over reanimatie moet je niet luchtig denken.’ Geen harde uitspraken Het probleem met reanimatie is dat je over veel aspecten ervan nauwelijks harde uitspraken kunt doen, vindt neuroloog Michael Kuiper, voorzitter van de Nederlandse Reanimatieraad en intensivist bij het Medisch Centrum Leeuwarden. ‘Globaal kun je zeggen dat van de tien mensen die worden gereanimeerd, er twee weer een normaal leven kunnen leiden. Je moet dus een heleboel reanimaties doen om een paar mensen te helpen, maar zo werkt geneeskunde; soms helpt het, soms niet. Dat geldt ook voor aspirine geven, opereren of andere medische ingrepen verrichten.’ Dat vijftig minuten in het geval van prins Friso te lang waren, wil niet zeggen dat een reanimatie van vijftig minuten altijd te lang is, zegt Kuiper; dat hangt onder meer af van de vraag hoe lang de hartstilstand duurde die eraan voorafging. ‘Een reanimatie kan drie kwartier of een uur duren en toch succesvol zijn.’ Vermoedelijk hebben mensen vanaf het moment dat er doden vielen, geprobeerd ze weer tot leven te wekken. Dat ging vaak gepaard met grof geweld. In de 16de eeuw ontdekte Paracelsus dat je gebruik kon maken van een blaasbalg, die lucht in de longen pompte. In de 18de eeuw werden slachtoffers soms opgehangen aan een boom, ondersteboven, en dan op en neer gehesen. Je had de ‘rol’-methode (slachtoffer wordt op ton gebonden en heen en weer gerold) en de ‘dravend paard’-methode (slachtoffer ligt niet op een ton maar op een paard). De moderne manier van reanimeren, een combinatie van hartmassage en beademing, wordt vanaf de jaren zestig van de vorige eeuw toegepast. Sinds een jaar of tien rukt op scholen, in bedrijven en in openbare gelegenheden als stations de Automatische Externe Defibrillator op, kortweg AED, een apparaat waarmee je het slachtoffer van een hartstilstand een elektrische schok kunt toedienen. Daarvan hangen er in Nederland nu zo’n 40 duizend, relatief meer dan in andere Europese landen. Dat is voor een belangrijk deel te danken aan Ruud Koster, cardioloog in het Amsterdamse AMC. In de jaren negentig bepleitte hij gebruik van AED’s door leken, en met succes. De eerste niet-medici die toestemming kregen om AED’s te gebruiken, waren politie- en brandweermensen, daarna volgde de rest van de bevolking. Iedereen die iemand ineen ziet zijgen, mag nu de AED van de muur grissen en de in-

22


Penning Met die groep mensen zou veel meer gepraat moeten worden, vond Van Engelen. Hun omgeving moet weten hoe ze eigenlijk over reanimatie denken. Weliswaar bestaat sinds 2007 de mogelijkheid om voor 37,50 euro een ‘reanimeer mij niet’-penning te bestellen bij de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) - er zijn inmiddels ruim 7.500 penningen aangevraagd - maar niet iedereen is van die mogelijkheid op de hoogte of wil de hele dag met een penning om zijn nek lopen. Het Albert Schweitzer-ziekenhuis in Dordrecht experimenteert deze maand met rode polsbandjes voor patiënten die niet gereanimeerd willen worden. Mensen hebben bij reanimatie een te simpel beeld, zegt medisch-ethicus Dick Engberts. ‘Het is het beeld uit de tv-programma’s: iemand valt neer, hulpbereide omstanders snellen toe en aan het eind gaat de patiënt gezond naar huis. Maar in werkelijkheid is het een ingrijpende medische behandeling. Reanimatie is het terugdraaien van de klok. Je behandelt mensen die eigenlijk dood zijn.’ Volgens Engberts moeten bij een reanimatie de regels in acht worden genomen die voor elk medisch ingrijpen gelden. ‘Dat houdt in dat het alleen mag worden uitgevoerd wanneer is voldaan aan twee basale voorwaarden. Er moet een indicatie zijn om iets te doen - dus een situatie waarin deskundige artsen het gegeven de omstandigheden zinvol vinden actie te ondernemen - en er moet toestemming zijn van de betrokkene. Dat laatste is lastig als die persoon feitelijk dood is, dus wordt meestal uitgegaan van een vorm van veronderstelde toestemming.’ Er zijn, zegt Engberts, artsen die vinden dat je niet moet reanimeren als je niet precies weet wanneer de hartstilstand is ingetreden. En hij geeft ze gelijk. ‘Je mag niet zomaar wat doen en daarmee het risico nemen dat je mensen voor mal en dwaas naar een verpleeg-huis stuurt, waar ze nog dertig jaar kwijlend op hun dood moeten wachten. Wanneer het menselijk brein zes minuten zonder zuurstof is, is het onherstelbaar beschadigd. ‘Er wordt weleens gedaan of reanimatie twee uitkomsten heeft, maar in werkelijkheid zijn het er drie: iemand is en blijft dood; de reanimatie slaagt; of je krijgt iemand half aan de praat en houdt vervolgens niks over. Dat kan wanneer het brein niet helemaal dood is en nét dat stukje nog intact is dat nodig is voor de ademhaling.’ Grens trekken Volgens Michael Kuiper van de Reanimatieraad is die laatste variant in Nederland een uitzondering. ‘Echt vegetatieve patienten zijn hier maar heel weinig, want bij die mensen wordt de behandeling gestaakt. Je moet een grens trekken. Als iemand na een reanimatie niet wakker wordt, moet je stoppen - en dat gebeurt in Nederland dus ook. In de regel overlijdt iemand dan binnen vijf tot zeven dagen.’


23

Foto: Charlotte Bogaert

structies volgen die het apparaat hem geeft. ‘Mijn belangrijkste motivatie was dat de gemiddelde tijd tussen het bellen van 112 en het arriveren van een ambulance tien minuten is’, zegt Koster. ‘Dat is in geval van een hartstilstand dramatisch lang. Het tijdige gebruik van een AED, door wie ook, verdubbelt de overlevingskans na een hartstilstand. Daar kan toch niemand tegen zijn?’ Waar veel mensen wel op tegen zijn, is het reanimeren van ouderen of zwaar zieken; slachtoffers van een hartstilstand voor wie de dood niet bepaald als een totaal onverwachte vijand kwam. In de zomer van 2011 schreef ambulancemedewerker Erik van Engelen een vlammend stuk in het artsenvakblad Medisch Contact. Veel te vaak moesten hij en zijn collega’s mensen reanimeren van wie later bleek dat ze daar helemaal niet blij mee waren: mensen op hoge leeftijd wier hart het begaf en die midden in de nacht uit hun huis werden getakeld en naar een ziekenhuis vervoerd.

De Nederlandse Reanimatieraad is geen lobbyclub die blind het reanimeren promoot, benadrukt Kuiper. Hij citeert een uitspraak van Peter Safar, een van de grondleggers van de huidige reanimatiepraktijk: death is not the enemy, but occasionally needs help with timing. De dood is de vijand niet, maar heeft soms hulp nodig bij het kiezen van de juiste tijd. ‘De discussie kun je niet loszien van hoe wij omgaan met sterven, met de acceptatie van de dood. Toen mijn grootouders overleden, in de jaren tachtig, nam niemand het woord ‘reanimeren’ zelfs maar in de mond. De dood is in de afgelopen jaren steeds verder van ons af komen te staan. We zijn er onthand in en als gevolg daarvan zijn we ook niet altijd goed in staat te zien wanneer reanimeren zinvol is en wanneer niet. ‘Als iemand oud is of ernstig ziek, waardoor allerlei lichaamsfuncties steeds slechter worden en uiteindelijk ook het hart ermee stopt, is reanimeren een ontzettend slecht idee. Maar als iemand in de kracht van zijn leven is en hij krijgt een klein hartinfarct, is ingrijpen zinvol en kan het levensreddend zijn.’ Moet reanimatie net zo’n onderwerp van debat worden als bijvoorbeeld euthanasie? Ja, vindt medischethicus Dick Engberts. ‘Er mag niet te gemakkelijk over worden gedaan. Mensen zouden heel goed moeten nadenken voor ze iemand gaan reanimeren. Maar daar zijn bijvoorbeeld ambulancebroeders niet op ingesteld. Die zijn opgeleid om te handelen. Toch is het altijd verkeerd om zonder na te denken een dergelijke ingrijpende medische handeling te verrichten. Het feit dat iemand levenloos op de grond ligt, geeft een ander niet het recht er zomaar bovenop te springen.’

IN NEDERLAND KRIJGEN JAARLIJKS 16.000 MENSEN EEN HARTSTILSTAND In de westerse wereld krijgt jaarlijks ongeveer 1 op de 1.000 mensen een hartstilstand. Voor Nederland komt dat neer op 16 duizend mensen per jaar. Daaronder zitten mensen die op kantoor of op een sportveld in elkaar zakken, maar ook ouderen voor wie het alarmnummer 112 is gebeld. Bij de helft van de mensen met een hartstilstand wordt een poging tot reanimatie gedaan. Die reanimatie duurt doorgaans ten minste 20 minuten. Cardioloog Ruud Koster van het AMC: ‘Dat is geen richtlijn; als je wilt, kunt en vooruitgang ziet, mag je wel twee uur doorgaan met reanimeren. Maar wanneer het hart na 20 minuten reanimeren nog niet op gang is, wordt er vaak gestopt.’ Grofweg kun je zeggen dat van de 1.000 mensen die worden gereanimeerd, er 800 al tijdens de reanimatie of in het ziekenhuis overlijden. Van de overige 200 herstellen er 145 tot 160 goed; 35 tot 40 personen herstellen redelijk (ze zijn grotendeels zelfredzaam) en 5 tot 10 mensen herstellen niet voldoende om zichzelf te kunnen redden.

De Volkskrant, 10 maart 2012

24


ARTIKEL

GUN PATIËNT ZIJN EINDE De medische wetenschap maakt steeds meer mogelijk. Het voelt echter niet goed om medewerking te moeten verlenen aan het oprekken van een leven dat eigenlijk al ‘klaar’ is. Een noodkreet uit de ambulancewereld. Erik van Engelen Na ruim elf jaar op de ambulance staan sommige facetten van hulpverlenen mij steeds meer tegen. De medische wetenschap is tot steeds meer in staat. Het resultaat hiervan is dat wij als ambulancehulpverlener almaar vaker te maken krijgen met oude mensen die in een terminaal stadium van hun leven verkeren, bij wie het kaarsje langzaam maar zeker, of plotseling, uit kan gaan. Voor de terminale patiënt die ondraaglijk lijdt, levert de gang naar het ziekenhuis louter uitstel op van iets wat hij binnen afzienbare tijd tóch moet ondergaan. De hoogbejaarde die wij door reanimatie in leven houden, ontnemen wij een mooie dood. Wat hij ervoor terugkrijgt is ongewis. In slechts weinig gevallen kan deze patiënt het ziekenhuis zonder enig restverschijnsel verlaten. We moeten ons afvragen of we de hoogbejaarde die wij door reanimatie in leven houden, niet beroven van een mooie dood. We moeten ons afvragen of we de hoogbejaarde die wij door reanimatie in leven houden, niet beroven van een mooie dood. Onze hoogontwikkelde medische standaard verlengt het leven, maar de kwaliteit zal op de langere termijn sterk verminderen. In ons dagelijks werk komen we steeds meer mensen tegen die lijden onder de ouderdom. Fysieke pijn, benauwdheidsklachten, maar ook eenzaamheid. Het gevolg van onze tussenkomst is verergering van deze pijn, omdat we meewerken aan het verlengen van hun leven. Humaan Er is niets in het leven wat zo onherroepelijk bij het leven hoort als de dood. We zijn het erover eens dat dit proces zo humaan mogelijk moet verlopen. Pijn en benauwdheid moeten altijd bestreden worden. Maar het levenseinde heeft ook iets bijzonders, iets mystieks. Juist het feit dat we vroeg of laat komen te overlijden maakt het leven zo de moeite waard. Om te sterven kun je je toch geen betere plaats voorstellen dan je eigen vertrouwde omgeving met je naasten in de buurt. De kilte van de kliniek is voor de meeste mensen niet de voorkeursplek om te sterven.


25

Berusten Wat wij in deze tijd missen, is een stervensbegeleider – zoals vroeger de pastoor – van wie geen medisch ingrijpen wordt verwacht, die mensen het vertrouwen geeft de dood gerust tegemoet te treden. In mijn werk ben ik steeds vaker geneigd om patiënten én familie te doordringen van het feit dat het leven eindig is en daarin te berusten. Dit valt helaas buiten mijn verantwoordelijkheid. Wat ik wél kan doen, is een discussie op gang brengen over dit onderwerp. Met als doel meer overleg tussen (huis)arts en palliatieve zorginstellingen, die uitstekende terminale thuiszorg kunnen leveren, en meer respect voor mensen die op basis van hun leeftijd of omstandigheden de regie voor hun levenseinde zélf in de hand willen houden. Uit: Medisch Contact nr. 23 - 10 juni 2011

Met dit artikel won Erik van Engelen de Zilveren Zeepkist 2009-2011. De Zilveren Zeepkist wordt toegekend voor het meest spraakmakende artikel dat de afgelopen twee jaar in Medisch Contact heeft gestaan.

26


Foto: Charlotte Bogaert

Mij bekruipt steeds vaker het gevoel dat wij tegen beter weten in met zulke patiënten naar het ziekenhuis worden gestuurd, terwijl abstinerend beleid het meest humaan zou zijn. Een dergelijke beslissing van de dienstdoende huisarts blijft meer en meer uit, omdat de visitearts tegenwoordig slechts bij toeval de eigen huisarts is. De dienstdoende huisartsen op de huisartsenposten durven deze beslissingen niet te nemen, omdat ze de patiënt onvoldoende kennen. Ook de juridische aansprakelijkheid speelt mee. De makkelijkste weg is dan: insturen.

Publicatie Datum cm2

: Arts & Auto : 28 feb 2013 : 696

DILEMMA

Pagina : 22 Advertentiewaarde : € 4.413,00

Regio : Nederland Frequentie : 12x per jaar Oplage : 97.745

NVVE • Studiedag Reanimeren WILSVERKLARING - BEPAALDE BEHANDELING JUIST WEL/JUIST NIET WILT NIET Niet TERLOOPS

27

Publicatie PublicatiePublicatie : Arts : Arts & Auto & Auto : Arts & Auto Datum Datum Datum : 28: 28 febfeb 2013 2013 : 28 feb 2013 Pagina Pagina Pagina : 22: 22 : 22 cm2 cm2 cm2 : 696 : 696 : 696 Advertentiewaarde Advertentiewaarde Advertentiewaarde : €:4.413,00 € 4.413,00 : € 4.413,00

28


Regio Regio :Regio Nederland : Nederland : Nederland Frequentie Frequentie :Frequentie 12x : 12x perper jaar :jaar 12x per jaar Oplage Oplage :Oplage 97.745 : 97.745 : 97.745

behandelingsovereenkomst

ARTIKEL

Isala klinieken bieden operatiepatiënten vier opties

Afspraken over reanimeren Erwin Smelt, Karel Kuizenga, anesthesiologen, Isala klinie ken te Zwolle Correspondentieadres: [email protected]; c.c. [email protected] Geen belangenverstrengeling gemeld.

Van alle in het ziekenhuis opgenomen patiënten onder gaat het merendeel een operatie. Met veel van hen worden afspraken gemaakt over het reanimatiebeleid in geval er zich een calamiteit voordoet. De anesthesiologen van de Isala klinieken bieden vier opties.

H

et is gebruikelijk bij opname van patiënten in het ziekenhuis afspraken te maken over het reanimatiebeleid. Met veel van de opgenomen patiënten wordt een niet-reanimeerafspraak gemaakt. Soms komt dit besluit uit de koker van de behandelend arts omdat er medische redenen zijn om af te zien van reanimatie, bijvoorbeeld als de prognose van de patiënt op korte termijn infaust is. In andere gevallen geeft de patiënt zelf aan dat hij niet gereanimeerd wil worden. Als een wilsbekwame patiënt van tevoren kenbaar maakt dat hij niet wil worden gereanimeerd, moet dit worden gerespecteerd. Daar moet echter wel een belangrijke kanttekening bij worden geplaatst: dit geldt naar de letter van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) misschien onder alle omstandigheden, maar er zijn situaties denkbaar waarin dit minder absoluut is. Als de patiënt namelijk een (operatieve) behandeling onder algehele of regionale anesthesie moet ondergaan, doet zich een zodanig nieuwe situatie voor dat de bestaande niet-reanimeerafspraak weer ter discussie moet komen te staan.

Wat is nog reanimatie en wat is normaal onderdeel van de anesthesie?

Succeskans Als bij de opname van de patiënt in het ziekenhuis een niet-reanimeerafspraak is gemaakt, geldt deze afspraak voor de hele opnameperiode – waarbij een wekelijkse herevaluatie

1288 | Medisch Contact | 1 juli 2010 | 65 nr. 26

van deze afspraak verstandig is. Maar bij een operatieve behandeling – al dan niet onder algehele anesthesie – doet zich een bijzondere situatie voor. Veel van de handelingen die plaatsvinden als onderdeel van de algehele anesthesie, hebben grote overeenkomst met de handelingen die worden verricht bij een reanimatie, zoals het zeker stellen van de vrije luchtweg en het toepassen van kunstmatige ademhaling. Wat is in deze omstandigheden nog reanimatie en wat is normaal onderdeel van de anesthesie? Bovendien komt de vraag boven: indien de patiënt het wel proportioneel vindt een operatieve behandeling te ondergaan, moet hij dan ook niet ‘gewoon’ worden gereanimeerd? Een ander argument om peroperatief wel te reanimeren is dat de succeskans van dit witnessed arrest door de onmiddellijke behandeling veel groter is dan bij een reanimatie op de verpleegafdeling. In veel ziekenhuizen is het gebruikelijk de niet-reanimeerafspraak automatisch op te schorten als de patiënt zal worden geopereerd. Opvallend is dat hierover meestal geen concrete afspraken lijken te bestaan, laat staan dat bij individuele patiënten hierover een concreet beleid wordt afgesproken. Toch is dat zeer gewenst, zeker omdat 15 procent van alle ziekenhuispatiënten bij wie een besluit tot niet-reanimeren is genomen, een operatie ondergaat. De vraag is dan ook: Wat is de betekenis van een van tevoren gemaakte ‘algemene’ afspraak tot niet-reanimeren voor het reanimatiebeleid perioperatief?


29

behandelingsovereenkomst

S A M e N vAt t i N g n Als

een patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, is het gebruikelijk om een afspraak te maken over het reanimatiebeleid. n In de Isala klinieken heeft de maatschap anesthesiologie de keuzemogelijkheden verwerkt tot een werkafspraak, waarin naast de mogelijkheid van opschorten van het nietreanimeerbesluit drie alternatieven worden geboden.

Reanimeren maar ook niet-reanimeren is namelijk niet een automatisme zonder meer.

Niet-reanimeerwens Afspraken over wel of niet reanimeren moeten – in principe – door de hoofdbehandelaar samen met de patiënt worden gemaakt. Juridisch gezien is de hoofdbehandelaar verantwoordelijk. Als een patiënt preoperatief een niet-reanimeerwens uitspreekt, is het noodzakelijk dat de hoofdbehandelaar de proportionaliteit van de ingreep opnieuw beoordeelt, daarbij mag de inbreng van de anesthesioloog met zijn specifieke expertise betreffende de perioperatieve zorg niet ontbreken. Er zijn perioperatief vier beleidskeuzes mogelijk: 1. Algemene beleidslijn: het NR-besluit wordt 24 uur opgeschort. Een patiënt bij wie een niet-reanimatiebeleid is afgesproken, wordt bij een calamiteit – peroperatief en de eerste 24 uur postoperatief – altijd gereanimeerd tenzij er een duidelijke andere afspraak is gemaakt. 2. Drie varianten zijn mogelijk: a. Handhaven NR-besluit In dit geval wordt peroperatief niet gereanimeerd, het anesthesiologisch handelen wordt beperkt tot die handelingen die voor de ‘normale’ uitvoering van de anesthesie gebruikelijk zijn. (Bijvoorbeeld bij patiënten die in een terminale fase van een levensbedreigend

ziekteproces verkeren en nog een palliatieve ingreep ondergaan.) b. Gedeeltelijk opschorten NR-besluit In dit geval worden er concrete afspraken gemaakt over welke (be)handelingen wel en welke niet zullen worden uitgevoerd bij een circulatiestilstand. (Bijvoorbeeld wel of geen cardiotonica, wel of niet defibrilleren, wel of niet beademen, wel of niet naar de intensive care.) c. Gewogen reanimatie In dit geval maken de behandelende specialisten tijdens de eventuele reanimatie de definitieve keuze. Dit veronderstelt wel voldoende inzicht in het ziekteproces van de patiënt en de reanimatiemogelijkheden. Ook moet er bij de behandelaars voldoende ‘ethisch gevoel’ zijn om tot goede keuzes te kunnen komen. Deze van de algemene beleidslijn afwijkende afspraken kunnen alleen worden gemaakt in samenspraak tussen de patiënt, de betrokken operateur en de anesthesioloog. De afspraak wordt – inclusief argumentatie – in het medisch dossier vastgelegd. In principe voeren de bij de besluitvorming betrokken operateur en anesthesioloog zelf de medische behandeling uit. Als het door omstandigheden noodzakelijk is, kan de patiënt door een andere operateur en/of anesthesioloog worden behandeld, maar alleen nadat er een duidelijke overdracht heeft plaatsgevonden en de andere operateur of anesthesioloog kan instemmen met het afgesproken beleid.

In veel ziekenhuizen is het gebruikelijk de nietreanimeer afspraak op te schorten als de patiënt wordt geopereerd. beeld: iStockphoto

30


65 nr. 26 | 1 juli 2010 | Medisch Contact | 1289

NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde, Kwaliteitsproject

Wilsverklaring tot niet-reanimeren van cliënten in verzorgingshuizen van Zorggroep Charim Brenda Ott, huisarts te Zeist, 8 juni 2012

INLEIDING EN MOTIVATIE In Zeist zijn de meeste verzorgingshuizen aangesloten bij Zorggroep Charim. Dit kwaliteitsproject heeft betrekking op deze verzorgingshuizen. Voor de cliënten in de verzorgingshuizen van Zorggroep Charim wordt een Zorgleefplan (ZLP) opgesteld door de eerste verantwoordelijk verzorgende(n) (EVV). Onderdeel van het ZLP is de reanimeerwens van de bewoner. In het reanimatiebeleid van Zorggroep Charim wordt de cliënten geadviseerd om hun niet-reanimeerwens vast te leggen in een wilsverklaring en deze kenbaar te maken aan hun naasten en hun huisarts. Doel van dit kwaliteitsproject is om officiële wilsverklaringen op te stellen en de cliënten te ondersteunen bij het maken van een bewuste keuze. De motivatie tot dit project komt voort uit het doel om te voorkomen dat deze cliënten (kwetsbare ouderen) onnodig gereanimeerd worden.

WERKWIJZE WILSVERKLARING TOT NIET-REANIMEREN

Hierbij verklaar ik, dat ik niet gereanimeerd wil worden in geval van een hartstilstand.

Naam: ………………………………………………………. Voornamen: ………………………………………………. Geboortedatum: …………………………………………. Huisarts: ……………………………………………………. Zorginstelling: …………………………………………….

Informatiebijeenkomsten in de verzorgingshuizen met de EVV, teammanagers en geestelijk verzorgers. Aandacht voor ervaring, beleving en het delen van heersende kennis en ideeën over reanimatie van kwetsbare ouderen met bijbehorende co morbiditeit . Opstellen van een wilsverklaring (zie voorbeeld) die gebruikt kan worden door de EVV in de verzorgingshuizen, die overdraagbaar is aan de huisartsen van de cliënten, de huisartsenpost en eventueel andere zorgverleners, zoals ambulanceverpleegkundigen, artsen op de spoedeisende hulp en specialisten in het ziekenhuis.

Opgemaakt te: ……………………………………………

BEVINDINGEN

Datum: ………………………………………………………

Met de ondertekening van deze wilsverklaring geef ik toestemming aan mijn huisarts om de huisartsenpost en eventuele andere zorgverleners te informeren over mijn voorkeur om niet gereanimeerd te willen worden.

Handtekening:

Dit project sluit goed aan op de behoefte van zowel het management als de EVV van de verzorgingshuizen om de reanimeerwensen van de bewoners zorgvuldig in kaart te brengen. De bewoners geven in de wilsverklaring aan dat ze hun wens ook kenbaar willen maken aan hun huisarts, aan de huisartsenpost en eventueel andere zorgverleners. De informatiebijeenkomsten hebben de EVV meer middelen gegeven om de wilsverklaring met betrekking tot niet-reanimeren bespreekbaar te maken met de cliënten. Zowel in de verzorgingshuizen, als op de huisartsenpost en de afdeling Geriatrie en Neurologie van het Diakonessenhuis in Zeist zijn de medewerkers enthousiast over dit kwaliteitsproject dat leidt tot een verbetering van de samenwerking van de zorgverleners en daarmee ook de kwaliteit van zorg aan de cliënten van Zorggroep Charim.

SAMENVATTING

  Cliënten van Zorggroep Charim in Zeist die naar hun reanimeerwens worden gevraagd hebben behoefte aan voorlichting door een EVV en desgewenst begeleiding door een geestelijk verzorger bij het maken van hun keuze.   De wilsverklaringen zijn ook goed implementeerbaar op de huisartsenpost in Zeist.   Het opstellen van wilsverklaringen tot niet-reanimeren bij cliënten van verzorgingshuizen van Zorggroep Charim in Zeist verbetert de kwaliteit van zorg aan deze groep ouderen.

Correspondentieadres: Laantje zonder Eind 3, 3701 BT Zeist, [email protected]


31

WILSVERKLARING (BRENDA OTT)

WILSVERKLARING TOT NIET-REANIMEREN Hierbij verklaar ik, dat ik niet gereanimeerd wil worden in geval van een hartstilstand. Naam: …………………………………………………………………………………………… Voornamen: ……………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ………………………………………………………………………………. BSN:……………………………………………………………………………………………….. Adres:……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… (Huis)arts:……………………………………………………………………………………….. Datum: ……………………………

te: …………………………………………………

Met de ondertekening van deze wilsverklaring geef ik toestemming aan mijn (huis)arts om de huisartsenpost en eventuele andere zorgverleners* te informeren over mijn keuze om niet gereanimeerd te willen worden.

Handtekening:

*Informatie over een wilsverklaring tot niet-reanimeren wordt doorgegeven als iemand wordt vervoerd per ambulance of opgenomen wordt in een ziekenhuis of in een verzorgingshuis of verpleeghuis gaat wonen.

32


WEL OF NIET REANIMEREN


: de Dokter : 31 jul 2013 : 1.912



EUTHANASIE

NIET TERLOOPS

ALLEEN OVER PERSONEN

alleen voor intern/eigen gebruik


EUTHANASIE

NIET TERLOOPS


33


EUTHANASIE

: de Dokter : 31 jul 2013 : 1.912

NIET TERLOOPS

34 voorNVVE • Studiedag alleen intern/eigen gebruik

Niet Reanimeren





EUTHANASIE alleen voor intern/eigen gebruik

: de Dokter : 31 jul 2013 : 1.912

NIET TERLOOPS



ALLEEN OVER PERSONEN NVVE • Studiedag Niet Reanimeren

35


EUTHANASIE

: de Dokter : 31 jul 2013 : 1.912

NIET TERLOOPS

alleen voor intern/eigen gebruik

36





Juridisch

KAMERBRIEF

> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten�Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG

Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340 78 34 www.rijksoverheid.nl

Ons kenmerk DLZ/KZ�U�3023412 Bijlagen

Datum 21 september 2010 Betreft Reactie op de motie�Schermers inzake de niet�reanimerenpenning

Geachte voorzitter,

Uw brief Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding van de datum en het kenmerk van deze brief.

Hierbij informeer ik u over de uitvoering van de motie�Schermers1. In deze motie verzoekt uw Kamer aan de regering: • duidelijkheid te verschaffen over de eisen die aan een rechtsgeldige niet� reanimerenpenning moeten worden gesteld; en daarnaast • definitieve duidelijkheid te verschaffen over de juridische status van de niet� reanimerenpenning. Voorgeschiedenis In 2006 introduceerde de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) de niet�reanimerenpenning. Deze kwam in plaats van de niet�reanimeren� pas, waarbij overigens ook een penning hoorde. De nieuwe niet�reanimeren� penning heeft als doel om hulpverleners op een snellere en meer adequate wijze te attenderen op de wens van personen ten aanzien van niet�reanimatie. Het voordeel van de niet�reanimerenpenning is dat hulpverleners niet langer meer op zoek hoeven naar een niet�reanimerenpas; dat was wel het geval wanneer zij op het lichaam van een patiënt met een acute circulatiestilstand de ‘oude’ penning aantroffen. Alle benodigde gegevens staan immers op de nieuwe penning, te weten naam, geboortedatum en handtekening plus pasfoto van de bezitter. Toch leidde de nieuwe niet�reanimerenpenning tot discussie in het veld van de hulpverleners over de praktische toepasbaarheid en de juridische status ervan. Zo konden Stichting Ambulancezorg Nederland (AZN), de Vereniging van Verpleeg� kundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg (V&VN) en de Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg (NVMMA) zich niet verenigen met de richtlijn van de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) ‘Starten, niet starten en stoppen van de reanimatie’ van oktober 2008. Hierin is immers aangegeven dat, hoewel de rechtsgeldigheid van de niet�reanimerenpenning (nog) niet bij de rechter is getoetst, bekendheid met de wens van een slachtoffer niet gereani� meerd te willen worden, door het aantreffen van een rechtsgeldige niet�reanima� tieverklaring of niet�reanimerenpenning op of bij het slechtoffer, invloed zal moeten hebben op het handelen van de professionele hulpverlener. Genoemde partijen wensten vooralsnog te blijven vasthouden aan de strekking van het vigerende landelijke protocol ambulancezorg 5.8 ‘Niet starten behandeling’, waarin geen ruimte is gelaten voor het respecteren van de niet�reanimerenpenning. De NRR�richtlijn is dan ook door hen tot nu toe nog niet geïmplementeerd. Wel is op basis van de richtlijn een concept�protocol opgesteld. 1

Kamerstukken II, 2009�2010, 29 835, nr. 57

Pagina 1 van 7


39

Op Kamervragen van het lid Koser Kaya2 heeft voormalig staatssecretaris, mevrouw Bussemaker, geantwoord dat de niet�reanimerenpenning op grond van artikel 7:450 lid 3 Burgerlijk Wetboek (BW) dezelfde rechtskracht heeft als een papieren wilsverklaring. Bij de plenaire behandeling van de Wet ambulancezorg in de Eerste Kamer3 heb ik aangegeven dit standpunt te delen. De ambulancesector bleek echter nog niet overtuigd. Vanuit de professionele invalshoek bleef de sector problemen zien met betrekking tot de verificatie van de niet�reanimerenpenning in de dagelijkse werkpraktijk, zowel ten aanzien van de identiteit van de drager als ten aanzien van de reikwijdte van diens wilsverklaring. Daarnaast had de sector bedenkingen bij de uitgifte door de NVVE, wat betreft de betrouwbaarheid van de identiteit op de penning en de zorgvuldigheid van de voorlichting richting aanvragers en dragers.

Ons kenmerk DLZ/KZ�U�3023412

Tegen bovenstaande achtergrond heb ik de motie�Schermers gelezen en geïnterpreteerd. De overweging in de motie, dat reanimeren over leven en dood gaat, deel ik volkomen. Daarom is het dan ook van cruciaal belang dat hulpverleners in een dergelijke situatie snel doch zorgvuldig moeten kunnen handelen. In dat kader begrijp ik de behoefte van de ambulancesector aan ultieme duidelijkheid. Zowel in het parlementaire debat met uw Kamer en met de leden van de Eerste Kamer, als in de gedachtewisselingen met vertegenwoordigers van de sector heb ik steeds naar voren gebracht dat ik graag alle onduidelijkheid bij de sector wil wegnemen. Want ik vind het uitermate belangrijk dat ambulancemedewerkers en andere hulpverleners die in de dagelijkse praktijk regelmatig geconfronteerd worden met de acute noodzaak van levensreddend handelen, doortastend en adequaat kunnen optreden, met de wetenschap dat hun handelen of abstineren in overeenstemming is met de wettelijke voorschriften. In deze brief beschrijf ik allereerst de juridische status van de niet�reanimeren� penning en de implicaties hiervan in de dagelijkse praktijk. Vervolgens ga ik in op de verkrijgbaarheid van de niet�reanimerenpenning en op de in het kader van de afgifteprocedure te hanteren zorgvuldigheidseisen. Ten slotte wordt stilgestaan bij het gevolg geven aan het op de penning weergegeven behandelverbod in acute situaties en bij de redenen op grond waarvan door de hulpverlener in voor� komende gevallen van dit principe kan worden afgeweken. Daarbij baseer ik mij op de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), zoals vastgelegd in afdeling 7.7.5 van het Burgerlijk Wetboek (BW), en op de brief ‘Juridische status van wilsverklaringen in de gezondheidszorg’4 van de toenmalige minister van Justitie, mede namens mijn ambtsvoorganger. Tevens betrek ik in dit kader de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 19 april 2007 over een negatieve wilsverklaring5. In deze uitspraak stelt het Centraal Tuchtcollege twee zorgvuldigheidseisen. Kort samen� gevat, komen die er op neer dat een hulpverlener zich er van moet overtuigen dat de wilsverklaring afkomstig is van de patiënt en dat de omstandigheden overeenstemmen met het behandelverbod zoals in de verklaring aangeduid. Juridische status niet�reanimerenpenning Zoals de voormalig staatssecretaris in uw Kamer heeft betoogd, door mij in de Eerste Kamer is herhaald, en in de beantwoording van hiervoor genoemde Kamervragen is bevestigd, is de niet�reanimerenpenning te beschouwen als een 2 3 4 5

40

Kamerstukken II, 2008�2009, Aanhangsel Handelingen 235 Kamerstukken I, 2008�2009, Handelingen 11�558 Kamerstukken II, 1999�2000, 26 885, nr. 1 beslissing in zaak nr. 2006/166


Pagina 2 van 7

schriftelijke wilsverklaring en is de juridische status van de niet�reanimeren� penning identiek aan die van de papieren wilsverklaring. Ik deel derhalve niet de constatering in de motie�Schermers, dat met de niet�reanimerenpenning niet wordt voldaan aan de wettelijke eis van een op schrift gestelde wilsverklaring ten aanzien van niet�reanimeren. Ik licht dit uiteraard toe.


Artikel 7:450, lid 3, BW stelt als eis aan de wilsverklaring dat deze in schriftelijke vorm moet zijn geuit. Om aan deze eis te voldoen, is het voldoende dat er sprake is van het vastleggen van de wilsuiting in ‘schrift’; dat wil zeggen: met gebruik van schrifttekens. Het woord schriftelijk is in de wet gebruikt om te zorgen dat er een tastbare verklaring is. Er is geen reden om daarbij alleen te denken aan het gebruik van papier. Schriftelijke boodschappen kunnen ook op elk willekeurig ander materiaal worden vastgelegd wat geschikt is om de geschreven informatie te bevatten en weer te geven. Dus bijvoorbeeld ook op een metalen penning. Cruciaal voor zowel een verklaring op papier als een verklaring op een metalen penning is dat deze te herleiden is tot de persoon die de verklaring uitte. Dat bij de parlementaire behandeling van artikel 7:450 BW destijds niet is gedacht aan of gesproken over een wilsverklaring in de vorm van een penning, is daarbij niet van belang. De uitgave van de niet�reanimerenpenning door de NVVE gebeurt op een schriftelijk verzoek van de aanvrager, waarin deze aangeeft een weigering als bedoeld in artikel 7:450 lid 3 BW door middel van een penning te willen vastleggen. Dit betekent dus dat naast de penning ook nog een, zonodig boven tafel te halen, wilsverklaring van de drager op papier bestaat, die bij de NVVE wordt bewaard. Zoals in de brief ‘Juridische status van wilsverklaringen in de gezondheidszorg’ door de toenmalige minister van Justitie, mede namens mijn ambtsvoorganger, is aangegeven, zijn er naar geldend recht geen bijzondere vormvereisten verbonden aan de schriftelijke wilsverklaring. De brief vermeldt ook dat het geen voorwaarde is dat de verklaring eigenhandig is geschreven of met hulp van, of in overleg met, de huisarts is opgesteld. Op grond van jurisprudentie waar in genoemde brief naar wordt verwezen en in lijn met de door het Centraal Tuchtcollege in zijn uitspraak gestelde zorgvuldigheidseis dat een hulpverlener zich er van moet overtuigen dat de wilsverklaring afkomstig is van de patiënt, geldt echter wel dat de gegevens op de penning in overeenstemming moeten zijn met de identiteit van de drager. Nu de niet�reanimerenpenning zoals die door de NVVE wordt uitgegeven, is voorzien van een naam, geboortedatum, handtekening en foto van de drager, voldoet deze in alle opzichten aan de eisen die ook aan een papieren schriftelijke verklaring kunnen worden gesteld. Implicaties Het feit dat de juridische status van de niet�reanimerenpenning identiek is aan die van een wilsverklaring op papier impliceert dat de rechtspositie van zowel de drager als van de hulpverlener die met een dergelijke verklaring geconfronteerd wordt, in beide verschijningsvormen gelijk is. Het maakt per definitie dus geen verschil of iemand met een papieren wilsverklaring op zak loopt, of dat hij de wilsverklaring in penningvorm aan een ketting om zijn nek draagt. In beide gevallen zal de hulpverlener die geconfronteerd wordt met de acute noodzaak van levensreddend handelen, bij de patiënt moeten nagaan of die een wilsverklaring bij zich draagt, en dient conform deze verklaring te worden gehandeld of geabstineerd (waarbij ik overigens nu reeds opmerk, dat ik verderop in deze brief een drietal redenen beschrijf op grond waarvan in voorkomende gevallen van dit uitgangspunt kan worden afgeweken). In de praktijk zal de gemakkelijker en sneller vindbare penning eerder uitsluitsel geven. Voor de hulpverlener kan dit inhouden, dat hij zich, althans naar eigen waarneming, indringender rekenschap Pagina 3 van 7


41

moet geven of er mogelijk omstandigheden zijn die nopen om die wilsverklaring wel of juist niet op te volgen. De drager van een niet�reanimerenpenning of �verklaring accepteert met het dragen van die penning of verklaring een zeker risico dat het behandelverbod wordt opgevolgd in situaties die de drager bij het opstellen/aanvragen van zijn verklaring niet heeft voorzien, bijvoorbeeld een situatie waarin een goede kans bestaat dat hij na reanimatie zonder enig nadelig restverschijnsel kan doorleven. Ik vind het dan ook belangrijk dat de persoon die besluit tot het opstellen/aanvragen en bij zich dragen van een niet�reanimeren� penning of een verklaring in een andere verschijningsvorm, die beslissing weloverwogen neemt en zich vooraf vergewist van de te verwachten gevolgen en risico’s. Bij voorkeur overlegt hij hierover met zijn (huis)arts, maar te allen tijde blijft de persoon zélf verantwoordelijk voor zijn besluit. Verderop in mijn brief kom ik hier in het kader van de afgifteprocedure op terug.


Het materiaal van de niet�reanimerenpenning � metaal � roept mogelijk méér dan bij een papieren versie, de suggestie op dat een eenmaal afgegeven verklaring in principe voor altijd vaststaat. Ik vind dat niet juist en onverstandig. Refererend aan de voorlaatste constatering in de voorliggende motie van uw Kamer, dat uit de gegevens op de niet�reanimerenpenning niet blijkt hoe recent deze zijn, merk ik op dat ook ik het zeer aanbevelenswaardig vind dat de drager van een negatieve wilsverklaring zijn besluit tot behandelverbod periodiek herbevestigt of actualiseert. Door voortschrijdende inzichten en verbeterde technieken op het terrein van reanimatie wordt de vrees om na een dergelijk handelen tot een kasplantje te verworden � voor velen vaak hét argument om een negatieve wilsverklaring op te stellen � immers steeds minder bewaarheid. Ik onderstreep echter in dezen de door de toenmalige bewindslieden in de notitie ‘Juridische status van wilsverklaringen in de gezondheidszorg’ neergelegde lijn, dat een zekere mate van actualiteit van de wilsverklaring weliswaar gewenst is, maar niet verplicht kan worden gesteld. Het behoort tot de eigen verantwoorde� lijkheid van de drager van een wilsverklaring om er voor zichzelf regelmatig bij stil te staan of hij nog steeds achter de eerder gemaakte keuze staat, en op basis daarvan te beslissen of hij de verklaring al of niet blijft dragen. Dit is een zaak van persoonlijke afweging, op eigen tijd en wijze, waar de wetgever niet in moet willen treden. Verkrijgbaarheid Ik kom daarmee bij de constatering in voornoemde motie ten aanzien van de exclusieve verkrijgbaarheid van de niet�reanimerenpenning bij de NVVE en de afgifteprocedure zoals die door de NVVE in dit kader wordt gebruikt. Omdat, zoals hierboven vermeld, het geen wettelijke voorwaarde is dat de verklaring eigenhandig is geschreven of met hulp van, of in overleg met, de huisarts is opgesteld, sluit de WGBO ook niet uit dat de verklaring op uitdrukkelijk verzoek van de verklaarder voor deze vervaardigd wordt door een andere natuurlijke persoon of door een rechtspersoon als bijvoorbeeld de NVVE. De NVVE heeft het initiatief genomen tot uitgifte van de niet�reanimerenpenning op verzoek van haar eigen leden. De penning is alleen voor leden verkrijgbaar. In lijn met het bovenstaande is de gedachte dat het uitbrengen van wilsver� klaringen in penningvorm uitsluitend aan de NVVE zou zijn voorbehouden, dus niet juist. Het staat in ons recht eenieder, dus ook andere personen of instanties dan de NVVE, vrij initiatieven te ontplooien teneinde faciliteiten te bieden voor het vastleggen van wilsverklaringen. Bijvoorbeeld in de vorm van het vervaardigen en op verzoek verstrekken van niet�reanimerenpenningen.

Pagina 4 van 7

42


Afgifteprocedure Gelet op de ingrijpende gevolgen die aan het opvolgen van een niet�reanimeren� verklaring � al dan niet in de vorm van een penning � verbonden kunnen zijn voor zowel de drager als de hulpverlener, zal degene die meewerkt aan het opstellen of vervaardigen en afgeven van een niet�reanimerenverklaring een zeer grote mate van zorgvuldigheid moeten betrachten. Degene die een niet�reanimerenpenning of –verklaring afgeeft, zal, gelet op artikel 7:450 BW zich ervan moeten overtuigen of de aanvrager bij de aanvraag voor het vervaardigen van de wilsverklaring tot de noodzakelijke redelijke waardering van zijn belangen in staat is. Ook zal degene die een niet�reanimerenpenning of –verklaring afgeeft, overeenkomstig het gestelde in de eerder genoemde notitie ‘Juridische status van wilsverklaringen in de gezondheidszorg’ er voor hebben te zorgen dat de af te geven verklaring aan duidelijkheid niet te wensen overlaat.


In het licht van de door het Centraal Tuchtcollege in eerdergenoemde uitspraak gestelde zorgvuldigheidseis dat een hulpverlener zich er van moet overtuigen of de omstandigheden overeenstemmen met het behandelverbod zoals in de verklaring wordt aangeduid, en gelet op de context van de motie�Schermers, wil ik hier het volgende aan toevoegen. 1. Artikel 7: 448 BW kent een plicht van de hulpverlener tot het verschaffen van informatie op grond waarvan de patiënt (of zijn wettelijk vertegenwoordiger als bedoeld in artikel 7:465 BW) moet kunnen besluiten of hij met een behandeling instemt of dat hij die weigert. In de situatie waarbij de acute beslissing over wel of niet reanimeren aan de orde is, kan op grond van artikel 7:466 lid 1 BW zonder toestemming direct worden gehandeld, indien dit kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Echter, indien op het lichaam van de patiënt een niet�reanimerenverklaring wordt aangetroffen, is uitgangspunt dat er geen sprake is van de vereiste toestemming en kan de behandeling derhalve in beginsel niet plaatsvinden. Een niet�reanimerenverklaring is immers een weigering van een welomschreven mogelijk in de toekomst geïndiceerde geneeskundige behandeling. In verband met genoemde zorgvuldigheidseis door het Centraal Tuchtcollege acht ik het zeer gewenst dat instanties die beroeps� of bedrijfsmatig het vervaardigen en verstrekken van niet�reanimerenpenningen tot hun activiteit rekenen, de cliënt voorafgaand aan diens formele aanvraag van een penning verantwoorde informatie verstrekken over de reikwijdte van de verklaring en de gevolgen en risico’s van het dragen ervan. Indien deze persoon op basis daarvan besluit zijn aanvraag te ondertekenen en de penning te dragen, mag in het voorkomende geval een hulpverlener er in redelijkheid van uit gaan dat � mits de gegevens op de penning matchen met de identiteit van de drager � de behandeling moet worden nagelaten. 2. Hierboven ben ik reeds ingegaan op de constatering in de motie�Schermers met betrekking tot de actualiteit van de gegevens op de niet�reanimerenpenning. Hoewel ik het primair de verantwoordelijkheid van de drager blijf vinden, zou ik het toejuichen indien verstrekkers van niet�reanimerenverklaringen hun cliënten, in elk geval bij de aanvraag van een niet�reanimerenverklaring, zouden wijzen op de wenselijkheid, in elk geval voor zichzelf, periodiek te herbezien óf hij nog steeds achter het indertijd genomen besluit staat. Uit het voorgaande moge duidelijk zijn geworden dat verstrekkers van niet� reanimerenverklaringen, al dan niet in de vorm van een penning, in het afgifteproces de nodige zorgvuldigheid zullen moeten betrachten. Ik heb geconstateerd dat de NVVE een zorgvuldige, schriftelijk vastgelegde procedure hanteert.

Pagina 5 van 7


43

Volgens deze procedure krijgt de aanvrager van een niet�reanimerenpenning een formulier toegestuurd. Op dit formulier moet een pasfoto worden geplakt en een handtekening geplaatst. Identificatie door de NVVE geschiedt aan de hand van een fotokopie van het identiteitsbewijs van de aanvrager, die met het formulier moet worden meegestuurd. Na ontvangst van het formulier en controle van de vereiste gegevens, wordt opdracht gegeven de penning te fabriceren. Wat betreft de voorlichting werkt de NVVE samen met AZN, de Nederlandse Hartstichting, de NRR, NVMMA en het Oranje Kruis aan een folder die alle belang� rijke consequenties vermeldt van een besluit om niet te worden gereanimeerd. Ook wordt in de folder de aanvrager geadviseerd zijn wens tot een behandel� verbod te bespreken met zijn naaste verwanten en met zijn arts. De NVVE heeft mij toegezegd dat de folder per 1 oktober 2010 gereed zal zijn. De bedoeling is dat de NVVE deze folder samen met het aanvraagformulier verstrekt.


Handelen in acute situaties Als laatste constatering in de motie�Schermers wordt gewezen op de grote onzekerheid die er bij hulpverleners is in situaties waarin acuut moet worden gehandeld als gevolg van het niet aanvaarden van de niet�reanimerenpenning door AZN vanwege de vermeende onduidelijkheid over de juridische status ervan. Ik hoop met mijn uiteenzetting in deze brief de resterende onzekerheid bij hulpverleners te hebben kunnen wegnemen. Uitgangspunt is dat een negatieve wilsverklaring, geschreven op papier of op ander materiaal dat geschikt is om de geschreven verklaring te bevatten en weer te geven, in beginsel altijd dient te worden opgevolgd. Met het oog op de rechtsbescherming van hulpverleners die geconfronteerd worden met de acute noodzaak van levensreddend handelen wil ik echter naar aanleiding van hetgeen in de contacten met de ambulancesector naar voren is gebracht, een drietal redenen geven op grond waarvan in voorkomende gevallen van dit uitgangspunt kan worden afgeweken. Namelijk indien: 1. het levensreddend handelen zodanig acuut moet plaatsvinden dat er redelijkerwijs geen tijd is om na te gaan of de patiënt een wilsverklaring bij of op zich draagt; 2. de hulpverlener gegronde redenen heeft om te twijfelen of de penning wel bij deze persoon behoort; of 3. de hulpverlener gegronde redenen heeft om aan te nemen dat desbetreffende persoon de wilsverklaring niet voor de gegeven situatie heeft bedoeld. Ad 1. Uit artikel 7:450, eerste en derde lid, BW vloeit voort dat de hulpverlener verplicht is om naar vermogen zorgvuldig te onderzoeken wat de patiënt in de gegeven situatie zou hebben gewild. In acute en zeer urgente situaties, waar bij levensreddend handelen meestentijds sprake van is, heeft de hulpverlener veelal geen of onvoldoende tijd om dit te doen � laat staan om dit zorgvuldig te doen �, omdat direct moet worden opgetreden. De persoonlijke, subjectieve opvatting van de hulpverlener ten aanzien van negatieve wilsverklaringen mag echter niet de reden zijn voor het nalaten van dit onderzoek. Ad 2. In dit kader betrek ik tevens de opmerkingen vanuit de ambulancesector ten aanzien van mogelijke complicaties bij het vaststellen van de identiteit van de drager. Na een ernstig ongeval kan het gezicht van de patiënt zodanig beschadigd zijn dat identificatie met behulp van een pasfoto niet mogelijk is; zeker niet daar de foto op de niet�reanimerenpenning zeer klein is. Ik refereer echter kortheids� halve aan hetgeen ik hiervoor heb opgemerkt naar aanleiding van de door het Centraal Tuchtcollege geformuleerde zorgvuldigheidseis dat een hulpverlener zich er van moet overtuigen dat de wilsverklaring daadwerkelijk afkomstig is van de patiënt. Zeker in een acute situatie na een ernstig ongeval mag een hulpverlener bij het aantreffen van een niet�reanimerenpenning op het lichaam van de patiënt

44


Pagina 6 van 7

redelijkerwijs veronderstellen dat de identiteit van de drager indertijd bij de aanvraag van de penning is geverifieerd, en dient er conform de uitgedrukte wens niet te worden behandeld. Echter, indien blijkt dat de identiteit van de patiënt aantoonbaar afwijkt van de zichtbare identiteitsgegevens op de wilsverklaring, is dit een gegronde reden om de verklaring niet op te volgen.


Ad 3. Op grond van artikel 7:453 BW is een hulpverlener gehouden tot goed hulpverlenerschap. Dat wil zeggen: de hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeen� stemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hem geldende professionele standaarden. Tevens stelt het Centraal Tuchtcollege in de hierboven aangehaalde zorgvuldigheidseis dat een hulpverlener zich er van moet overtuigen dat de gegeven situatie waarin de patiënt zich op dat moment bevindt, overeenstemt met de situatie waarvan deze in het verleden verklaard heeft niet behandeld te willen worden. Op basis van het voorgaande heeft een hulpverlener de bevoegdheid van de wilsverklaring af te wijken indien hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht (zie ook art. 7:453 lid 3, tweede zin, BW). De praktijk, en in een voorkomend geval het oordeel van de (tucht�)rechter, zal moeten uitwijzen wat gegronde redenen kunnen zijn. Gelet op de parlemen� taire geschiedenis van de WGBO, kunnen medische ontwikkelingen, die de betrokkene bij het opstellen van zijn wilsverklaring niet had kunnen voorzien maar die kunnen bewerkstelligen dat de patiënt door toepassing van die ontwikkelingen na reanimatie nog jaren in aanvaardbare conditie zou kunnen voortleven, echter zo’n reden zijn. In dit licht acht ik de prognose op het kunnen opheffen van een circulatiestilstand zonder dat de patiënt hier enig restverschijnsel aan overhoudt, eveneens een gegronde reden. Besluit In deze brief heb ik onderbouwd aangegeven dat de juridische status van de niet� reanimerenpenning identiek is aan die van een papieren wilsverklaring. Ook heb ik aangegeven welke eisen aan de niet�reanimerenpenning, en aan de uitgifte ervan, worden gesteld. Ik vertrouw erop dat ik hiermee heb voldaan aan het verzoek aan uw Kamer, zoals neergelegd in de motie van het voormalig lid Schermers. Tevens vertrouw ik erop dat ik met deze brief de resterende onzekerheid bij hulpverleners heb kunnen wegnemen. Ik verwacht dan ook van AZN dat zij het concept� protocol, gebaseerd op de NRR�richtlijn ‘Starten, niet starten en stoppen van de reanimatie’ ten spoedigste zullen implementeren.

Hoogachtend, de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

Pagina 7 van 7


45

RECHTZAAK

UITSPRAAK RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT Kanton Middelburg beschikking d.d. 13 maart 2014 op een verzoek tot instelling van een mentorschap van [verzoekster] , wonende [adres]. […] 2. Het verzoek 2.1 Het verzoek strekt tot de instelling van een mentorschap over [betrokkene], hierna te noemen betrokkene, geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum], wonende te [adres], onder gelijktijdige benoeming van [verzoekster], wonende te [adres], tot mentor. 2.2 Betrokkene is thans 69 jaar oud. Zij is ernstig gehandicapt en heeft een zeer laag verstandelijk niveau. Zij herkent haar naaste familie niet en kan niet spreken. Zij is aangewezen op een rolstoel. Reeds vele jaren, in ieder geval vanaf het instellen van een bewind, wordt zij gehuisvest en verzorgd door een instelling. Op[datum] is ten behoeve van haar een meerderjarigenbewind ingesteld. Verzoekster, de zuster van de betrokkene, is op [datum] tot haar bewindvoerster benoemd. Andere bewindvoerders, de moeder en de oudste broer van betrokkene, zijn overleden. 2.3 Verzoekster heeft thans verzocht een mentorschap voor betrokkene in te stellen, waarbij zij als reden heeft opgegeven: “Als [betrokkene] ernstig ziek wordt, willen wij niet dat zij gereanimeerd wordt.” Ter zitting heeft verzoekster uitgelegd dat zij mentor wil worden teneinde een niet-reanimatieverklaring te kunnen indienen bij de instelling die betrokkene huisvest en verzorgt. Verzoekster heeft meegedeeld dat betrokkene reeds tweemaal is gereanimeerd en dat de instelling hier eerst met haar over wil spreken wanneer zij mentor zal zijn. Verzoekster vreest dat betrokkene bij een eventuele volgende reanimatie bedlegerig zal worden en wil de zware last vermijden die het zal meebrengen voor het personeel van de instelling, wanneer betrokkene haar bed niet meer zal kunnen verlaten. 3. De beoordeling 3.1 Vanwege haar zeer lage verstandelijke niveau is betrokkene niet in staat om zelf bij voorbaat te beoordelen of zij al dan niet gereanimeerd wil worden. Haar ontbreken de noodzakelijke mentale vermogens om te kunnen oordelen over de vraag wanneer haar eigen leven een einde moet hebben. Ingevolge art. 1:453 lid 2 BW heeft de mentor een wettelijke volmacht om rechtshandelingen voor de betrokkene te verrichten in aangelegenheden betreffende de verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding van de betrokkene, tenzij vertegenwoordiging uitgesloten is op grond van wet of verdrag. 3.2 Tot de aangelegenheden betreffende de verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding behoort niet de beslissing over de vraag of en onder welke omstandigheden het leven van de betrokkene een einde moet hebben. Een goed voorbeeld hiervan is euthanasie. Een mentor is niet bevoegd om in plaats van de betrokkene die daartoe de mentale vermogens mist, om diens euthanasie te verzoeken. Dat zou zonder meer in strijd zijn met het recht op leven. Het recht op leven is een fundamenteel recht dat met zoveel woorden is erkend in art. 2 van het Europese Verdrag voor de Rechten van de Mens. Tijdens het proces van de wetgeving betreffende art. 1:453 BW was er dan ook overeenstemming over dat euthanasie behoort tot de ingrijpende medische verrichtingen die naar hun aard uitsluitend kunnen plaats vinden met 46


toestemming van de betrokkene persoonlijk. Voor het antwoord op de vraag welke andere ingrijpende medische verrichtingen naar hun aard uitsluitend kunnen plaats vinden met de persoonlijke toestemming van de betrokkene heeft de regering naar de rechter verwezen. 3.3 Reanimeren is een ingrijpende medische verrichting. Het stervensproces is reeds begonnen, maar wordt door reanimeren afgebroken. Zonder de ingreep sterft de betrokkene een natuurlijke, althans een niet opzettelijk veroorzaakte dood. Dat is een belangrijk verschil met euthanasie. Niet in alle situaties waarin reanimatie mogelijk is, wordt ook gereanimeerd. Zo komt het regelmatig voor dat een schriftelijke verklaring van niet-reanimeren (verder: NR-verklaring) gerespecteerd wordt. Ingevolge art. 7:450 lid 3 BW moet de hulpverlener een NR-verklaring respecteren, mits de verklaring is opgesteld toen de patiënt/betrokkene nog in staat was tot een redelijke waardering van zijn belangen. Daaruit volgt dat de NR-verklaring afkomstig moet zijn van een persoon die in staat is om bij voorbaat de afweging te maken of hij/zij nog wel gereanimeerd wenst te worden. Een NR-verklaring kan niet worden afgegeven door een ander dan de betrokkene zelf, omdat die afweging bij voorbaat van zeer persoonlijke aard is. Een NR-verklaring kan daarom niet worden afgegeven door een mentor in plaats van een betrokkene die de mentale vermogens mist om die afweging bij voorbaat te maken. 3.4 Die afweging bij voorbaat moet goed onderscheiden worden van de beslissing waarvoor de hulpverlener staat op het moment zelf. Bij voorbaat valt lang niet alles te voorzien. Reanimatie vindt per definitie plaats in een actuele situatie van leven of dood, waarin de stervende zijn/haar wil niet kan uiten. In die situatie zal de hulpverlener naar beste vermogen moeten beslissen, waarbij behoud van leven voorop staat, tenzij een NR-verklaring gerespecteerd behoort te worden. Ingevolge art. 7:450, lid 3 laatste volzin, BW kan de hulpverlener een NR-verklaring naast zich neerleggen, indien hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht. 3.5 Een mentor, indien voor de betrokkene benoemd, zal niet bevoegd zijn in plaats van de betrokkene een NR-verklaring af te geven. In dit geval kan er niet een geldige NR-verklaring worden gegeven. Dat betekent niet dat verzoekster geen enkele invloed kan hebben op de beslissing of de betrokkene nogmaals gereanimeerd zou moeten worden. Als zuster van de betrokkene heeft verzoekster ingevolge art. 7:465 lid 3 BW rechten tegenover hulpverleners. In het kader van een overeenkomst van geneeskundige behandeling in de zin van art. 7:446 BW hebben hulpverleners verplichtingen tegenover de betrokkene, die zij jegens de verzoekster als haar zuster moeten nakomen. Hierbij wordt aangenomen dat andere personen, vermeld in art. 7:465 lid 3 BW, ontbreken. Voor een reanimatie is daarom in beginsel de toestemming van verzoekster nodig. Maar doorgaans zal de tijd ontbreken om die toestemming vooraf te vragen. In dat geval mag ex art. 7:466 BW zo nodig zonder die toestemming van verzoekster tot reanimatie worden overgegaan. Voorts heeft verzoekster recht op informatie als bedoeld in art. 7:448 BW. 3.6 Aangezien verzoekster als zuster van de betrokkene in beginsel toestemming moet geven voor reanimatie en voorts recht heeft op medische informatie over haar zuster, kan zij het gesprek aangaan met de behandelende arts van de betrokkene over de vraag of betrokkene nogmaals gereanimeerd zou moeten worden. Verzoekster heeft dat tot op heden niet gedaan. Verzoekster wordt overigens afgeraden om daarbij aan te voeren dat het een zware last zal meebrengen voor het personeel van de instelling, wanneer betrokkene haar bed niet meer zal kunnen verlaten. Dat mag geen rol spelen bij de vraag of betrokkene nogmaals gereanimeerd zou moeten worden. 3.7 De enige grond ontbreekt waarvoor het mentorschap van de betrokkene is verzocht. Een mentor zal niet voor de betrokkene een geldige NR-verklaring kunnen afgeven. Een andere grond is niet naar voren gekomen. De betrokkene, thans 69 jaar oud, wordt al vele jaren door een instelling gehuisvest en verzorgd zonder dat de naaste familie van de betrokkene behoefte heeft gevoeld aan het instellen van een mentorschap. Het verzoek zal worden afgewezen omdat het ongegrond is. 4. De beslissing De kantonrechter wijst het verzoek af. NVVE • Studiedag Niet Reanimeren

47

TUCHTZAAK

UITSPRAAK REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE AMSTERDAM Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 31 maart 2004 binnengekomen klachten van: A, wonende te B, klaagster, tegen C, arts, wonende te D, verweerster. […] De klacht is ter openbare terechtzitting van 7 maart 2006 behandeld, gelijktijdig met de door klaagster bij het college ingediende klachten tegen E, internist en verweerder in zaak 04/060, tegen F, internist en verweerder in zaak 04/061 en tegen G, psychiater en verweerster in zaak 04/062. […] De klacht heeft betrekking op de handelwijze van verweerster tegenover klaagster moeder, K, geboren in 1953 en overleden in 2002, hierna patiënte te noemen. De feiten. Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan: Op donderdagmiddag 24 oktober 2002 is patiënte na een tentamen suïcide per ambulance binnen-gebracht op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van L, hierna te noemen het ziekenhuis. Patiënte was ingestuurd door haar huisarts M. Deze maakt in zijn verwijzing melding van een uitgebreide voorgeschiedenis. Bij binnenkomst was op de SEH niet bekend dat patiënte een verklaring inhoudende een behandelverbod had ondertekend en beschikte over andere wilsverklaringen. Patiënte droeg deze verklaringen niet bij zich toen zij in het ziekenhuis aankwam. Op het SEH-formulier staat vermeld dat patiënte was gevonden door de hulp en dat zij onder de morfinepleisters (Durogesic) zat. Zij was twee dagen eerder nog gezien. Patiënte was bekend met een chronisch pijn syndroom, waarvoor haar éénmaal per week een Durogesic pleister door haar huisarts was voorgeschreven. Op de SEH is patiënte gezien door de dienstdoend arts-assistent en internist. Patiënte was niet aanspreekbaar. Zij was in comateuze toestand. In de decursus bij 24 oktober 2002 staat onder meer vermeld dat bij patiënte afscheidsbrieven en een liturgie van de uitvaart zijn aangetroffen. Patiënte is geïntubeerd, beademd en opgenomen op de afdeling Intensive Care (IC).De initiële cerebrale scan vertoonde geen afwijkingen. In de verpleegkundige status staat vermeld dat de familie is gebeld. Voorts staat vermeld dat de moeder en de zuster van patiënte in het ziekenhuis zijn geweest en dat een arts met de familie heeft gesproken. E was niet bij de behandeling op de SEH betrokken. Op vrijdagochtend 25 oktober 2002 is patiënte teruggebracht tot supportive beademing (EMV 6 + tube). In de status staat bij die dag vermeld dat de zuster en de dochter van patiënte op bezoek kwamen. Voorts staat vermeld dat familie onderling geen goed contact had. E was vanaf vrijdag 25 oktober 2002 vanaf 18.00 uur het gehele weekend bij de behandeling van patiënte betrokken. Hij is vrijdagmiddag vooruitlopend op zijn weekenddienst aanwezig geweest bij de patiëntenbespreking. E heeft gesproken met de moeder van patiënte die verzocht de behandeling voort te zetten. Op zaterdag 26 oktober ontwaakte patiënte langzaam uit haar comateuze toestand. Klaagster heeft die dag in de middag de door patiënte op 5 juli 2002 ondertekende verklaringen betreffende een euthanasieverklaring, een volmacht en een behandelverbod aan E overhandigd. In de volmacht stond klaagster als plaatsvervangende gevolmachtigde vermeld. N stond als eerste gevolmachtigde en O stond als tweede gevolmachtigde vermeld. Op de volmacht zijn wijzigingen met typex en doorhalingen aangebracht. Klaagster stond daarna vermeld als eerste plaatsvervangend gevolmachtigde. In het behandelverbod en op de euthanasieverklaring heeft patiënte ingevuld: een coma van langer dan “nog geen 1 ”weken: “geen 1 dag.” E heeft die dag met de familie van patiënte gesproken. Klaagster was daarbij aanwezig. In de status heeft hij daaromtrent het volgende genoteerd: “s middags verzoek moeder om door te gaan! ‘s avonds verzoek dochter te stoppen foto copie van verklaring wijst echter iemand anders aan als gemachtigde (zwager?). Derhalve verzoek niet gehonoreerd. Bovendien zijn er meerdere versies met doorhalingen / typex e.d. Huisarts niet in beeld.” 48


Op zondag 27 oktober 2002 werd patiënte gedetubeerd. E was vanaf maandag 28 oktober niet meer betrokken bij de behandeling van patiënte. Op maandag is een psychiatrisch consult aangevraagd met als vraagstelling:“ Is patiënte wilsbekwaam?? Gaarne uw beoordeling traject na ontslag van IC” In de nacht van maandag 28 oktober op dinsdag 29 oktober ging patiënte achteruit. Zij is toen weer geïntubeerd. Op dinsdag 29 oktober 2002 heeft G patiënte gezien. Deze heeft in haar bevindingen onder meer het volgende vermeld: “Patiënte is momenteel niet wilsbekwaam. Patiënte is bekend met een ernstig persoonlijkheidsstoornis en heeft in het verleden meerdere TS ‘sen gedaan in het kader van haar persoonlijkheidsstoornis. Uit het dossier te ontleiden valt dat er voorafgaand aan de TS’ssen geen sprake was van een depressie. Er is in ieder geval geen sprake van een behandelbare psychiatrische aandoening en de kans op herhaling van een TS is reeël. Morgen zullen wij de situatie opnieuw beoordelen. Voor het vervolgtraject kunnen nu geen bindende uitspraken worden gedaan. Over het algemeen werkt het contraproductief om mensen met een dergelijke persoonlijkheidsstoornis op een psychiatrische afdeling op te nemen, intensieve ambulante begeleiding verdient de voorkeur.” Patiënte is geleidelijk van de beademing afgehaald. Zij is op 31 oktober 2002 gedetubeerd. In de cursus staat bij 31 oktober onder meer nog het volgende vermeld: “Tel contact M (huisarts bij P) Dochters zijn bij hem geweest met euthanasieverklaring terwijl pat. hier op de ICU lag. Is afgesproken dat het in een later stadium besproken zal worden.” Op donderdag 31 oktober heeft een gesprek plaatsgevonden met klaagster, H, jurist van de Nederlandse Vereniging Van Euthanasie (NVVE), verweerster, als dienstdoend arts-assistent en F als supervisor. In de status heeft verweerster het volgende omtrent dit gesprek genoteerd: “Gesprek met dochter + C + Q erbij geroepen omdat jurist NVVE er zonder aankondiging bijzat en behandelverbod benadrukte. Uitgelegd waarom wij gehandeld hebben zoals wij gedaan hebben. - geboortedatum onjuist - verklaring(en) onduidelijk - behandeltraject al ingezet - psych. pat.wilsonbekwaam - vervolgtraject - (psychiater: invoeging RTG) gebeld R niet bereikbaar Dochter de somatische problematiek uitgelegd. Geen vragen meer over Vervolgens vragen van jurist v. NVVE met F besproken.” Op donderdagmiddag 31 oktober 2002 ontwikkelden zich bij patiënte diverse insulten. De MRI-scan liet uitgebreide cerebrale schade zien. De prognose was slecht. In overleg met de familie is besloten een abstinerend beleid in te zetten met pijnbestrijding. Patiënte is op zondag 3 november 2002 overleden. In een brief van S, psychiater, aan de huisarts van patiënte van 17 oktober 2002 staat vermeld dat patiënte met een zus, of zussen nauwelijks contact had en dat zij met haar twee dochters een verstoorde relatie had. Als samenvatting staat in genoemde brief het volgende vermeld: “Kortdurende psychiatrische opname i.v.m. uitputting en mogelijk suïcidaal gedrag bij een geheel geïnvalideerde verzorgingsbehoeftige en afhankelijke vrouw. Waarschijnlijk forse persoonlijkheidsproblematiek, echter niet door klinische opname te behandelen.” Klaagster heeft bij repliek een kopie van een bladzijde van de status van patiënte overgelegd. Daarin staat vermeld dat patiënte op 29 augustus 2002 met uitputtingsklachten is gezien in het ziekenhuis. In de status staat bij die dag onder meer vermeld dat patiënte een euthanasie verklaring heeft getekend, dat zij niet meer wil, dat patiënte aangeeft niet in het ziekenhuis opgenomen te willen worden en dat zij geen behandeling wenst. 3. Het standpunt van klaagster en de klacht. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster in haar zorgplicht tegenover patiënte te kort is geschoten door zonder voldoende grond het behandelverbod van patiënte te negeren. Het feit dat klaagster deze klacht indient zonder ondersteuning van andere familieleden is in de visie van klaagster volstrekt irrelevant voor de vraag of klaagster wel of niet belanghebbende is. NVVE • Studiedag Niet Reanimeren

49

Het leven van patiënte kende meer pogingen tot zelfdoding. Deze laatste poging is door patiënte goed voorbereid. Zij heeft in de maand juli 2002 hierover telefonisch overleg gepleegd met één van de medewerkers van de NVVE. Patiënte heeft ook overleg gevoerd met de leiding van T, waar zij woonachtig was om te voorkomen dat zij bij een poging tot zelfdoding te vroeg zou worden gevonden. Haar huisarts was in het bezit van de wilsverklaringen van patiënte. Ook de dominee was op de hoogte van de doodswens van patiënte. Met de dominee had patiënte de liturgie van de uitvaartdienst voorbereid. Patiënte had ook afscheidsbrieven geschreven. Beide documenten bevonden zich ook bij patiënte, toen zij op de SEH werd gepresenteerd. Ondanks haar maatregelen is patiënte tegen haar wens in gevonden voordat zij aan de overdosis fentanyl of aan de daardoor veroorzaakte complicaties is overleden. Herhaaldelijk is door klaagster en/ of de familie gevraagd de behandeling van patiënte te staken. 4. Het standpunt van verweerster. De klacht is alleen door klaagster is ingediend. Reeds eerder was gebleken dat de familie onderling verdeeld was. Patiënte had een verstoorde verhouding met haar dochters. Klaagster kan niet worden gezien als gevolmachtigde van patiënte. Verweerster vraagt zich dan ook af of klaagster kan worden aangemerkt als belanghebbende ex artikel 65 lid 1 sub a wet BIG, althans of kan worden vastgesteld dat onder deze omstandigheden met de behandeling van de klacht het door deze wet beoogde belang wordt gediend. Verweerster meent dat klaagster niet ontvankelijk dient te worden verklaard. Verweerster was op het moment van de opname van patiënte bijna een jaar werkzaam als artsassistent (niet in opleiding) I C. Pas vanaf 29 oktober 2002 was verweerster betrokken bij de behandeling van patiënte. De beslissing om een patiënt al dan niet te behandelen is niet aan de arts-assistent, maar onder meer aan de (supervisor) de internist-intensivist. Deze beslissing was ook al genomen voordat verweerster bij de behandeling werd betrokken. Verweerster was in haar hoedanigheid verantwoordelijk voor de somatische behandeling van patiënte. Het feit dat verweerster geen beslissingsbevoegdheid had, doet aan haar tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor de behandeling van patiënte in beginsel niet af. Verweerster kon zich echter geheel vinden in de beslissing van het behandelteam om geen enkel risico te nemen en de behandeling te continueren. Bovendien bestond over de wil van patiënte en haar verklaringen veel onduidelijkheid. Van het gesprek van 31 oktober 2002 met de familie heeft verweerster een verslag gemaakt. Dit gesprek heeft zij in de status genoteerd. Het was op dat moment niet aan haar om een beslissing te nemen ten aanzien van het wel of niet naleven van het behandelverbod. 5. De overwegingen van het college. Als familielid in de eerste lijn is klaagster belanghebbende in zin van de Wet BIG. Dat zij niet samen met andere familieleden klaagt en dat andere familieleden mogelijk geen of een ander oordeel hebben over het handelen van verweerster ontneemt klaagster niet haar eigen belang bij het indienen van de klacht. Het college acht klaagster derhalve ontvankelijk in haar klacht. Gebleken is dat verweerster als arts-assistent pas vanaf 29 oktober 2002 betrokken is geweest bij de behandeling van patiënte. Het college houdt daarmee rekening bij de beoordeling van de handelwijze van verweerster in deze. Het college is van oordeel dat het onder deze omstandigheden niet zozeer aan verweerster als arts-assistent was om een beslissing te nemen over het wel of niet naleven van het behandelverbod van patiënte. Daar komt nog bij dat de beslissing op de SEH om patiënte wél te behandelen al was genomen, op het moment dat verweerster bij de behandeling van patiënte was betrokken. Dat geldt eveneens voor de beslissing op 26 oktober 2002 om de op de SEH ingezette behandeling niet te beëindigen. Ook daar was verweerster niet bij betrokken. Het enkele feit dat verweerster aanwezig was bij het gesprek op 31 oktober 2002 met de familie van patiënte maakt haar nog niet direct persoonlijk verantwoordelijk voor het behandelbeleid in deze. Het was juist dat verweerster F, ten deze optredende als haar supervisor, heeft gevraagd dat gesprek bij te wonen, toen bleek dat klaagster zich liet vergezellen door H. Het was ook F die in dat gesprek uitleg heeft gegeven aan de familie over het tot dan toe gevoerde behandelbeleid. Verweerster heeft dat gesprek in de status weergegeven. De taak van verweerster bestond met name uit de somatische behandeling van patiënte. Het college concludeert dan ook dat verweerster in haar hoedanigheid van artsassistent gehandeld heeft zoals van haar mocht worden verwacht. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht ongegrond is.Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de WBG worden gemaakt. 6. De beslissing. Het Regionaal tuchtcollege wijst de klacht af. 50


RICHTLIJNEN

NEDERLANDSE REANIMATIE RAAD

Starten, niet starten en stoppen van de reanimatie Een richtlijn van de Nederlandse Reanimatie Raad


Nederlandse Reanimatie Raad Najaar 2008 Gewijzigd mei 2011

Nederlandse Reanimatie Raad Najaar 2008 Gewijzigd mei 2011 Website: www.reanimatieraad.nl e-mail: [email protected] Auteur Wetenschappelijke Raad van de NRR NVVE • Studiedag Niet Reanimeren

53

Inhoudsopgave Inleiding Hoofdstuk I: Richtlijnen voor de leekhulpverlener I.1. Richtlijn “starten van de reanimatie” II.2. Richtlijn “stoppen van de reanimatie” Hoofdstuk II. Richtlijnen voor de professionele hulpverlener De Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. II.1. Richtlijn “starten van de reanimatie” II.2. Richtlijn “niet starten van de reanimatie” II.3. Richtlijn “stoppen van de reanimatie”

Inleiding Plotseling verlies van bewustzijn is zeer vaak het gevolg van een hartstilstand of het stoppen van de bloedsomloop. Soms leidt een verstoring of belemmering van de ademhaling na korte tijd tot het stoppen van de bloedsomloop. Zoiets gebeurt meestal onverwacht en een omstander (familie of andere) wordt plotseling voor de keus gesteld iets te doen. Als deze getuige een reanimatiecursus heeft gevolgd ligt het voor de hand dat hij een poging tot reanimatie onderneemt. Andere, professionele, hulpverleners zullen de reanimatie overnemen. Deze poging zal niet altijd leiden tot herstel van de bloedcirculatie en dan komt de vraag wanneer de reanimatiepoging mag worden beëindigd. Ook zijn er omstandigheden waarbij het beter is de reanimatie niet te starten, bijvoorbeeld als de patiënt daarover zelf een wens kenbaar heeft gemaakt. Het wel of niet beginnen en het beëindigen van een reanimatiepoging zijn emotionele gebeurtenissen, zowel voor leekhulpverleners als professionele hulpverleners, waarbij soms ook schuldgevoelens kunnen ontstaan over de juistheid van het (niet-)handelen. Deze publicatie heeft tot doel de medische en nietmedische overwegingen voor het starten, niet-starten en stoppen van een reanimatie te verhelderen en een richtlijn te zijn voor professionele en niet-professionele hulpverleners, die met deze beslissingen worden geconfronteerd. De tekst is gebaseerd op de huidige medische en maatschappelijke inzichten omtrent reanimatie en probeert deze inzichten op een zorgvuldige en overzichtelijke wijze samen te vatten. In deze publicatie is sprake van leekhulpverleners en professionele hulpverleners. Onder een leekhulpverlener wordt verstaan een niet medisch geschoolde hulpverlener die een training volgde in basale reanimatie (BLS) en het gebruik van een Automatische Externe Defibrillator (AED). Een professionele hulpverlener is medisch geschoold en heeft een opleiding gevolgd voor uitgebreide reanimatiehandelingen. Een beroepsmatig ingezette hulpverlener (bv. een politieagent of een brandweerman) wordt als leekhulpverlener beschouwd. Een ambulanceverpleegkundige is een professionele hulpverlener. Iedereen is verplicht hulp te verlenen aan iemand die in onmiddellijk levensgevaar verkeert, in het kader van artikel 450 van het Wetboek van Strafrecht. Een reanimatiepoging wordt dan ook altijd gestart tenzij er een goede reden is om ervan af te zien. In deze publicatie worden de aspecten en argumenten rondom het wel of niet starten en stoppen van reanimatie besproken. Hoofdstuk I biedt richtlijnen voor de leekhulpverlener. Hoofdstuk II is van toepassing op de professionele hulpverlener, zowel voor de extra- als de intramurale situatie. Hierbij wordt aangetekend dat deze richtlijnen niet gelden voor traumatische oorzaken van hart- en/of ademstilstand en evenmin voor de pasgeborene tijdens de geboorte. Indien de hulpverlener kan reanimeren, mag in principe worden verwacht dat deze een reanimatiepoging start. Met toenemende vaardigheid van de hulpverlener wordt die verwachting ook dwingender: bijvoorbeeld voor een arts of verpleegkundige is de plicht tot verlenen van hulp duidelijker dan voor een leek. Het hebben gevolgd van een reanimatiecursus, zeker als dat behoort bij de beroepsuitoefening van een leek (bv. politieagent) is daarbij ook van belang. Artsen mogen zelfstandig beslissen op grond van

54


medische redenen om een reanimatie niet te starten of te stoppen. De arts kan een dergelijke beslissing nemen als hij in deze bekwaam is en op de hoogte is van de achtergrond van de patiënt. De ambulanceverpleegkundige neemt bij de besluitvorming over niet starten of stoppen van een reanimatie een speciale positie in. De bevoegdheid daartoe, die mede stoelt op de bekwaamheid van de desbetreffende ambulanceverpleegkundige, wordt vastgesteld door de medisch manager ambulancezorg van de ambulancedienst. Bij de uitoefening van de bevoegdheid dient het vigerende landelijk protocol ambulancezorg te worden gevolgd. Leekhulpverleners zijn, met een enkele uitzondering (zie hoofdstuk I), niet bevoegd om over het niet starten en over het stoppen van reanimatie te beslissen, ook al hebben zij een reanimatietraining gehad. De betekenis van de niet-reanimerenverklaring bij de beslissing om wel of niet een reanimatie te starten of deze te staken is niet onder alle omstandigheden duidelijk. Een niet-reanimerenverklaring kan door een persoon worden opgesteld en als deze aan een aantal eisen voldoet (handgeschreven, ondertekend, van een geboortedatum en pasfoto voorzien) mag worden aangenomen dat deze de wens van de betrokkene weergeeft. De Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) verstrekt sinds najaar 2007 een niet-reanimerenpenning, sinds 2010 ook een voorlichtingsfolder, waarin overwegingen worden besproken, die een rol kunnen spelen bij de niet-reanimerenwens en het besluit een nietreanimerenpenning te gaan dragen. Deze penning, gedragen aan een halskettinkje, is voorzien van een pasfoto, de naam, de geboortedatum en de handtekening van de eigenaar. De rechtsgeldigheid van de penning is (nog) niet bij de rechter getoetst. Desalniettemin meent de Nederlandse Reanimatie Raad dat het dragen van deze penning de wens tot niet-reanimeren duidelijk maakt en dient te worden gerespecteerd. Bij aanvang van een reanimatie zal de aanwezigheid van een niet-reanimerenpenning vaak niet zijn vast te stellen omdat de borstkas van het slachtoffer bij basale reanimatie niet behoeft te worden ontbloot en ook als dat wel het geval is, kan de penning aan de blik van de hulpverlener zijn onttrokken als deze naar achteren is verplaatst.

Hoofdstuk I: Richtlijnen voor de leekhulpverlener I.1. Richtlijn “starten van de reanimatie” Een reanimatiepoging wordt altijd ondernomen, behalve - -

als het leven van de hulpverlener in gevaar is of komt; als overduidelijk is dat een dergelijke poging geen zin heeft (bijvoorbeeld lijkstijfheid, onthoofding, ernstige verbranding (verkoling); - als vóór aanvang duidelijk is dat de patiënt een rechtsgeldige niet-reanimatieverklaring heeft. Leekhulpverleners dienen bij iemand met een circulatiestilstand niet op zoek te gaan naar een wilsverklaring (geschreven verklaring, dan wel niet-reanimerenpenning). Aldus wordt voorkomen dat de reanimatiepoging wordt uitgesteld en de uitkomst van de reanimatie nadelig wordt beïnvloed.

II.2. Richtlijn “stoppen van de reanimatie” Een reanimatiepoging wordt gestopt onder de volgende omstandigheden: - indien de hulpverlener te vermoeid is om de handelingen voort te zetten; - wanneer het slachtoffer normaal gaat ademen of ademt - als professionele hulpverleners de reanimatie overnemen; - als men er niet binnen 20 minuten in slaagt om in contact te komen met professionele zorgverleners, bijv. 112 centrale of huisarts. Bij onderkoeling (bv. verdrinking onder ijs) dient deze termijn tot 60 minuten te worden verlengd. Toelichting: stoppen van de reanimatie Indien een reanimatie is gestart, wordt deze door leken niet gestopt tot professionele hulpverleners zijn gearriveerd die de kennis en ervaring hebben om de zinvolheid en wenselijkheid van voortzetting te beoordelen. Een advies van een toevallig passerende arts om de reanimatiepoging te stoppen wordt niet gevolgd.


55

Een bijzondere situatie doet zich voor als een niet-reanimerenverklaring wordt getoond of een nietreanimerenpenning zichtbaar wordt gedurende de periode dat leekhulpverleners de reanimatie al uitvoeren, b.v. tijdens het aansluiten van een Automatische Externe Defibrillator. Er is onder deze omstandigheid geen verplichting de reanimatiepoging te stoppen omdat deze plicht uitsluitend geldt voor professionele hulpverleners (zie Hoofdstuk II.3) op grond van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. Het staat de leekhulpverlener(s) vrij de reanimatie voort te zetten dan wel te staken.

Hoofdstuk II. Richtlijnen voor de professionele hulpverlener De Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst Voor de professionele hulpverlener is de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (Wgbo), ook buiten het ziekenhuis, van toepassing. Deze hulpverleners mogen ervan uitgaan dat hun hulp wordt ingeroepen om hun professionele taak i.c. reanimatie uit te voeren. De reanimatiepoging kan worden uitgevoerd zonder expliciete toestemming van de patiënt volgens art. 466 Wgbo. In het algemeen zullen de hulpverleners de patiënt en zijn wens t.a.v. reanimatie niet kennen en niet op de hoogte zijn van het al dan niet bestaan van (ernstige) aandoeningen of een al slechte kwaliteit van leven, die de slaagkans van een reanimatie kan beïnvloeden. Bekendheid met de wens van het slachtoffer door de aanwezigheid van een rechtsgeldige niet-reanimatieverklaring of rechtsgeldige niet-reanimerenpenning, zal op dit handelen wel invloed hebben. Zie ook de toelichting op het niet starten van de reanimatie. De familie (m.n. de levenspartner) is meestal op de hoogte van de wensen van patiënt t.a.v. niet-reanimeren. Niet zelden blijkt dat de familie toch ambulancehulp inroept op het moment van een circulatiestilstand. Een familielid is op dat moment de juridische vertegenwoordiger van het slachtoffer die wilsonbekwaam is geworden door bewusteloosheid (zie ook verder onder Wgbo). De ambulancezorgverlener komt dan in een verwarrende positie als eerst om spoedzorg wordt gevraagd, terwijl even later door dezelfde hulpvrager daarmee strijdige informatie wordt gegeven door het tonen van een niet-reanimerenverklaring of het zichtbaar worden van een niet-reanimerenpenning. Het zal onder deze omstandigheden van de situatie ter plaatse en van de professionele afweging door de zorgverlener afhangen welke hulp zinvol kan worden verleend. De huisarts zal meestal op de hoogte zijn van de toestand en de wens van de patiënt t.a.v. eventuele reanimatie, maar is zelden ter plaatse op het moment van een eventuele calamiteit. Binnen het ziekenhuis is de Wgbo-eis van informed consent ook van toepassing. Wensen van de patiënt en de zinvolheid van een eventuele reanimatiepoging kunnen worden besproken. Indien dit overleg tot de conclusie leidt dat geen poging tot reanimatie zal worden ondernomen, dient een mondelinge afspraak hierover door de arts schriftelijk in het patiëntendossier vastgelegd te worden. Bij een collaps binnen het ziekenhuis is vrijwel direct gespecialiseerde hulp aanwezig die ALS kan toepassen. In andere zorginstellingen (verpleeg- en verzorgingshuis) zijn in eerste instantie alleen BLS- handelingen mogelijk, maar zijn wel de Wgbo-bepalingen van toepassing op het te voeren reanimatiebeleid.

II.1. Richtlijn “starten van de reanimatie” Een reanimatiepoging wordt door professionele hulpverleners altijd gestart, ook al passen omstanders geen BLS toe, indien de hulpverleners snel ter plaatse zijn (<15 minuten na collaps, behoudens ook hier weer als overduidelijk is dat een dergelijke poging geen zin heeft). Indien geen getuige van de collaps aanwezig is, geldt de richtlijn starten <15 minuten vanaf het tijdstip van de melding. Bij hypothermie geldt voor professionele hulpverleners een richtlijn starten <60 minuten. Een reanimatiepoging wordt door professionele hulpverleners voortgezet en specialistische reanimatie (ALS) wordt altijd ingezet indien omstanders BLS toepassen (ten minste hartmassage) ongeacht het tijdstip van arriveren van de professionele hulpverleners. Toelichting: starten van de reanimatie Een reanimatiepoging is technisch haalbaar (kans op herstel van circulatie) indien de biologische dood niet is ingetreden. De biologische dood is onder de omstandigheden van een plotselinge circulatiestilstand en in de hectiek van die situatie moeilijk vast te stellen, behalve in extreme situaties (bijvoorbeeld:

56


niet met het leven verenigbare verminking en lijkstijfheid). Het uitsluiten van de intrede van de biologische dood is eenvoudiger. Dit kan gebaseerd worden op de twee volgende praktische omstandigheden: · een collaps met toepassing van adequate reanimatie door omstander(s) en het arriveren van de professionele hulpverleners (ambulance/reanimatieteam). · een collaps zonder toepassing van adequate reanimatie door omstander(s), maar met korte tijdsspanne (minder dan 15 minuten) tussen het ontstaan van de collaps en het arriveren van de professionele hulpverleners (ambulance/reanimatieteam). Hierbij moet een aantal opmerkingen worden geplaatst. · De tijdsintervallen rondom een circulatiestilstand zijn moeilijk in te schatten. · Het moment van collaps hoeft niet per definitie het moment van circulatiestilstand te zijn. Zo kan een ventriculaire tachycardie met lage bloeddruk enige minuten bestaan alvorens de feitelijke circulatiestilstand intreedt. · Het observeren van gaspende ademhaling en epileptiforme trekkingen zijn indicaties van een kort tijdsinterval tussen de collaps en het moment van beoordeling en daarom een indicatie voor een kansrijke reanimatiepoging en een relatief goede uitkomst. · Adequate BLS onderhoudt een beperkte maar belangrijke bloeddoorstroming van het lichaam (m.n. hersenen en hart) van het slachtoffer. Daarom heeft een reanimatiepoging technisch gesproken toch kans van slagen bij laat (> 15 min na collaps) arriveren van de professionele hulpverleners als daarvoor BLS heeft plaats gevonden. · De richtlijnen voor BLS geven aan wat een optimale reanimatie behelst. Maar ook beperkte reanimatiehandelingen zijn succesvol gebleken, bijvoorbeeld alleen hartmassage zonder dat beademing wordt toegepast. Dit kan zeker effectief zijn gedurende 3 tot 4 minuten. · Ook bij hoge leeftijd kan een reanimatie succesvol zijn. · Wijde, lichtstijve pupillen zijn beslist geen criterium voor een ingetreden biologische dood.

II.2. Richtlijn “niet starten van de reanimatie” a) buiten het ziekenhuis · wanneer het leven van de hulpverlener in gevaar is; · als overduidelijk is dat reanimatie geen zin heeft (lijkstijfheid, decapitatie, ernstige verbranding (verkoling); · als bij aanvang duidelijk is dat de patiënt een rechtsgeldige niet-reanimeerverklaring heeft; NB: zorgverleners dienen bij een slachtoffer met een circulatiestilstand niet op zoek te gaan naar een wilsverklaring (geschreven verklaring, dan wel niet-reanimerenpenning) van de patiënt. Aldus wordt voorkomen dat de reanimatiepoging wordt uitgesteld en de uitkomst van de reanimatie nadelig wordt beïnvloed. · bij een langdurige circulatiestilstand zonder BLS (> 15 minuten) en als het eerst geobserveerde hartritme niet ventrikelfibrilleren is.


57

b) binnen het ziekenhuis Een reanimatiepoging wordt niet ondernomen als er m.b.t. een individuele patiënt een nietreanimeren beleid is afgesproken, zoals hieronder toegelicht. Toelichting: niet starten van de reanimatie De beslissing om een reanimatie niet te starten berust op ten minste een drietal principes: de wens van de patiënt, de kans van slagen en de, vooraf ingeschatte, medische zinvolheid van de poging. Het gaat dus altijd om een beslissing in een specifiek, individueel geval. · De wens van de patiënt. Een patiënt kan niet worden gedwongen tegen zijn wens een behandeling te ondergaan. Niet altijd zal deze toestemming voor elke handeling apart expliciet worden gevraagd. Dat geldt zeker ook, wanneer zich onverwacht een calamiteit voordoet waarvoor reanimatie noodzakelijk is. Echter, als de wilsbekwame patiënt tevoren uitdrukkelijk te wens te kennen heeft gegeven niet gereanimeerd te willen worden, dient deze wens te worden gerespecteerd. · De kans van slagen. Het gaat hierbij om de medisch-technische haalbaarheid van de reanimatiepoging in termen van het succes op de korte termijn: het herstel van spontane circulatie en ademhaling. Dit criterium is het best te hanteren door zorgprofessionals (bijvoorbeeld ambulanceverpleegkundigen) die de omstandigheden van de reanimatie kunnen beoordelen zonder specifieke kennis van de voorgeschiedenis van de patiënt. · De medische zinvolheid. De zin van de poging betreft de vraag of de medische interventie proportioneel is in het licht van de voorgeschiedenis en de prognose van de patiënt voordat sprake was van een circulatiestilstand. De beoordeling van deze vraag eist medische kennis over de patiënt, diens levensvisie en levenswil. Voor het niet starten is het uitgangspunt van zinvolheid slechts te hanteren door een arts die bij de behandeling van de patiënt is betrokken. Een arts is niet gehouden een medisch zinloze behandeling toe te passen en kan daartoe ook niet worden gedwongen door de wens van de patiënt. · Reanimatie is per definitie “kleine kans geneeskunde”. Het niet starten van een reanimatiepoging vanwege de overweging dat de poging slechts een kleine kans van slagen heeft is zeker niet terecht. Op basis van een medische en maatschappelijke discussie zou beoordeeld kunnen worden met welke kans een reanimatiepoging niet meer gestart wordt. Een dergelijke discussie omvat een groot aantal maatschappelijke en ethische overwegingen en gaat deze richtlijn te boven. De Wgbo bepaalt dat voor elke medische verrichting de toestemming van de patiënt vereist is. Wilsbekwame meerderjarigen en wilsbekwame minderjarigen vanaf 16 jaar dienen deze toestemming zelf te geven. Een wilsbekwame, weloverwogen weigering dient te worden gerespecteerd. Als bij een ziekenhuisbehandeling de kans op een reanimatiesituatie klein wordt geacht, zal een gesprek over de wens t.a.v. reanimatie meestal niet gevoerd zijn. Art. 448 Wgbo stelt daarover, dat de arts zich ten aanzien van de informatieplicht dient te laten leiden tot wat de patiënt in het kader van het voorgenomen onderzoek en behandeling redelijkerwijs dient te weten. De bespreking van zeldzaam voorkomende complicaties kan dan achterwege blijven en wordt een reanimatiepoging geacht deel uit te maken van de behandeling waarvoor de patiënt toestemming heeft gegeven. Bij een acute opname in het ziekenhuis en spoedeisende behandeling is het niet mogelijk met de patiënt te overleggen m.b.t. zijn wens tot reanimatie. Ook dan kan de opname zelf gelden als toestemming voor de erop volgende spoedbehandeling, tenzij een rechtsgeldige niet-reanimatieverklaring aanwezig is. Voor minderjarigen van 12 tot 16 jaar geldt dat zowel de ouders als de minderjarige zelf (mits wilsbekwaam) toestemming moeten geven. Onthouden de ouders hun toestemming voor een noodzakelijke ingreep dan kan de arts de ingreep toch doen als deze kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt (i.c. de minderjarige) te voorkomen of de patiënt (i.c. de minderjarige) zelf de ingreep weloverwogen blijft wensen.

58


Voor minderjarigen tot 12 jaar is de toestemming van de ouders vereist. Om rechtsgeldig toestemming te kunnen geven dient de patiënt wilsbekwaam te zijn. Van wilsbekwaamheid is volgens de Wgbo sprake als de patiënt in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de situatie en/of de beslissing die aan de orde is. De patiënt moet derhalve in redelijkheid voor zichzelf kunnen opkomen. Het is aan de behandelend arts om te bepalen of dit het geval is. De Wgbo kent een vertegenwoordigingsregeling voor (meerderjarige) wilsonbekwamen. Achtereenvolgens kunnen namens de patiënt optreden: · een door de rechter benoemde curator of mentor; · iemand die door de patiënt zelf schriftelijk is gemachtigd; · de echtgenoot/-ote, geregistreerde partner of andere levensgezel van de patiënt; · een ouder, kind, broer of zus van de patiënt. In het kader van reanimatie is de vraag of in de gevallen dat de patiënt zelf niet kan of mag beslissen een vertegenwoordiger gerechtigd is om „plaatsvervangend‟ te beslissen dat de patiënt niet gereanimeerd zal worden. Naar de gangbare juridische opvatting hoort het niet tot de competentie van vertegenwoordigers om beslissingen te nemen die de beëindiging van het leven van de patiënt tot gevolg hebben of kunnen hebben. De Wgbo bepaalt dat als de patiënt 16 jaar of ouder is en wilsonbekwaam is geworden – bijvoorbeeld bij dementie – een schriftelijke weigering om te worden behandeld dient te worden gerespecteerd, tenzij de hulpverlener gegronde redenen heeft om dat niet te doen. Een dergelijke schriftelijke weigering – die specifiek de inhoud kan hebben van een niet-reanimatieverklaring – dient door de betrokken patiënt zelf (toen hij wilsbekwaam was) te zijn opgesteld en dient gedagtekend te zijn en door de patiënt eigenhandig ondertekend. De verklaring dient qua inhoud en boodschap ondubbelzinnig te zijn. De arts dient de overtuiging te hebben dat de verklaring de wil van de patiënt weerspiegelt. De niet-reanimerenbeslissing in het ziekenhuis of zorginstelling Indien de patiënt zich in een ziekenhuis bevindt of in een zorginstelling voor verzorging of verpleging, dienen tijdig afspraken gemaakt te worden t.a.v. het niet-reanimeren beleid. De beslissing over het beleid wordt genomen in overleg tussen de patiënt, de behandelende artsen en verpleegkundigen. Als zich in de toestand van de patiënt veranderingen voordoen die invloed kunnen hebben op een eerder genomen beslissing, dient de beslissing te worden getoetst aan de situatie van het moment. Belangrijk is, dat de beslissing op een vaste plaats in de medische en verpleegkundige status wordt vastgelegd en naar de aanwezige artsen en verpleegkundigen gecommuniceerd, opdat in geval van een plotselinge calamiteit geen onnodige discussie ontstaat of een reanimatie wordt gestart terwijl het tegendeel was afgesproken en vastgelegd.

II.3. Richtlijn “stoppen van de reanimatie” Onder ALS omstandigheden kan de reanimatiepoging worden gestaakt bij: i. ii.

persisterend asystolie als eerst geobserveerde ritme gedurende 20 minuten sinds de start van Advanced Life Support of, nadat herstel van circulatie tijdelijk bleek te zijn, weer 20 minuten later; elektromechanische dissociatie (polsloze elektrische activiteit) als eerst geobserveerde ritme gedurende tenminste 20 minuten sinds de start van Advanced Life Support, na correctie, behandeling of uitsluiten van afwijkingen zoals in de toelichting beschreven (4 H’s en 4 T’s);

iii.

asystolie of elektromechanische dissociatie als later ritme gedurende 20 minuten, na correctie, behandeling of uitsluiten van afwijkingen zoals in de toelichting beschreven (4 H’s en 4 T’s);

iv.

bij aanwezigheid van een wilsverklaring ‘niet-reanimeren’.


59

Toelichting: stoppen van de reanimatie. Het stoppen van de reanimatie is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: · De ambulanceverpleegkundige beslist binnen het door de medisch manager ambulancezorg vastgestelde kader en het vigerende protocol. Ambulanceverpleegkundigen en reanimatieteams (zonder behandelend arts) mogen slechts tot stoppen van de reanimatie beslissen als de medisch-technische haalbaarheid ontbreekt. · Een oordeel over de zinvolheid van de reanimatie is voorbehouden aan de behandelend arts, omdat deze geacht mag worden kennis te hebben over de medische achtergrond van de patiënt, diens levensvisie en levenswil. De behandelend (huis)arts die kennis heeft van het dossier van de patiënt beslist over de zinvolheid van de reanimatie. · In principe wordt bij zowel kinderen als volwassenen een reanimatie niet gestaakt bij vermoeden van onderkoeling of een gemeten centrale temperatuur onder 32 graden Celsius. · Ventrikelfibrilleren (c.q.polsloze ventrikeltachycardie) wordt beschouwd als een hartritme waarbij medisch technisch gesproken de reanimatiepoging kans van slagen heeft. In principe wordt onder dit ritme de reanimatie niet gestaakt. Persisterend ventrikelfibrilleren betekent dat na herhaalde defibrillatie en een therapeutische dosering amiodaron ventrikelfibrilleren blijft bestaan. · Asystolie en elektromechanische dissociatie (PEA, polsloze elektrische activiteit) hebben een slechte prognose. Dit komt enerzijds door de factoren die deze ritmen hebben veroorzaakt, als ook doordat reanimatie-inspanningen wellicht minder intensief worden uitgevoerd zodra de genoemde ritmen bekend zijn. (“self-fulfilling prophecy”). Persisterende asystolie of PEA kan een reden zijn om de reanimatie te stoppen. · Bij persisterend ventrikelfibrilleren, PEA en bij patiënten onder de 16 jaar dient het transport van de patiënt naar een medisch centrum met betere therapeutische opties en diagnostische mogelijkheden vroegtijdig te worden overwogen. Het doel van het transport is het achterhalen en behandelen van het onderliggend probleem. De afweging waarvoor de professionele hulpverlener wordt gesteld is de potentiële winst van de diagnostische en therapeutische mogelijkheden van het ontvangende ziekenhuis en verlies aan kwaliteit en effectiviteit van de reanimatiehandelingen gedurende het transport. Het moment waarop men van “persisteren” spreekt is arbitrair. In elk geval dient het ritme volgens de meest recente medische inzichten te zijn behandeld en voldoende tijd te zijn genomen om de behandeling te laten inwerken. · · Van stoppen van de reanimatie bij PEA kan pas sprake zijn als de mogelijke behandelbare oorzaken in de vorm van de z.g. “vier H’s en vier T’s” in redelijkheid zijn uitgesloten of adequaat behandeld zonder dat herstel van spontane circulatie op enig moment (tijdelijk) is opgetreden. De 4 H’s en 4 T’s zijn: v) Hypoxie vi) Hypovolaemie vii) Hyper/hypokalaemie, hypocalciaemie, acidose viii) Hypothermie ix) Tension (spannings) pneumothorax x) Tamponade (harttamponnade) xi) Thrombo-embolische of mechanische obstructie (bijvoorbeeld longembolie) xii) Toxische of overgedoseerde therapeutische middelen · Tijdens reanimatie komen verschillende hartritmen voor en deze kunnen elkaar afwisselen. Het wijzigen in een ander hartritme zonder bloeddruk is te beschouwen als (a) een ander ritme bij eenzelfde problematiek en eenzelfde prognose of (b) een verandering van problematiek en verandering van prognose. Het nieuw ontstane hartritme wordt overeenkomstig de voorschriften

60


behandeld en de vier H‟s en vier T‟s worden redelijkerwijs uitgesloten of adequaat behandeld. Bij ventrikelfibrilleren en polsloze ventricuaire tachycardie als nieuw ontstaan ritme wordt de reanimatie niet gestaakt. Stoppen onder ALS omstandigheden bij kinderen Het is zinvol om een kinderarts te betrekken in de beslissingen over het stoppen van een reanimatiepoging bij een kind. Hierbij treedt de kinderarts op in de rol van behandelend arts (zie hierboven), of als reanimatie-expert. Bij het nemen van de beslissing om reanimatie bij een kind te stoppen dient men in acht te nemen dat bij het voortzetten van de reanimatie bij kinderen na 20 minuten de kans op overleving verwaarloosbaar is. Uitzonderingscriteria gelden als bij volwassenen. Naast de noodzakelijke diagnostiek ter uitsluiting van een behandelbare aandoening voorafgaand aan de beslissing over het stoppen van de reanimatie, is tevens post-mortem onderzoek ter uitsluiting van onder andere erfelijke ziektes (die consequenties voor overige familieleden kunnen hebben) vaak geïndiceerd. Deze richtlijn is in 2008 opgesteld door de Wetenschappelijke Raad (WR) van de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) en vastgesteld door het bestuur van de NRR. De WR heeft dankbaar gebruik gemaakt van de adviezen van Prof. Dr. F.C.B. van Wijmen, hoogleraar gezondheidsrecht Universiteit Maastricht, en van D. Meerman, beleidsmedewerker bij de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst.

De actuele samenstelling van de Wetenschappelijke Raad en het bestuur van de NRR kunt u vinden op www.reanimatieraad.nl.


Nederlandse Reanimatie Raad Najaar 2008 Gewijzigd mei 2011


61

62


Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen Deel 1

Samenvatting en aanbevelingen

Postbus 20069 3502 LB Utrecht T 030 28 23 481 F 030 28 23 494 [email protected] of via www.verenso.nl

Deze publicatie is te bestellen bij Verenso

Rikken Print b.v.

Druk

Het Lab grafisch ontwerpers, BNO Arnhem

Ontwerp

© Verenso, 2013 ISBN 9789074785143

Uitgave

Dit is een uitgave van Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters. De publicatie is tot stand gekomen dankzij subsidie van het ministerie van VWS. Alles uit deze uitgave mag gebruikt worden met bronvermelding voor publicatie. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die desondanks onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden de auteurs en uitgever geen aansprakelijkheid. Aan deze publicatie kunnen geen rechten worden ontleend. Onjuistheden en/of suggesties voor verbeteringen kunt u doorgeven aan Verenso.

Disclaimer

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Financiering

het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Deze richtlijn is in samenwerking met de volgende organisaties tot stand gekomen:

Verenso

Initiatief en organisatie

Dit is een uitgave van Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters.

Colofon

Multidisciplinaire richtlijn anticiperende besluitvorMing over reaniMatie bij kwetsbare ouderen | deel 1

Deel 1 Samenvatting en aanbevelingen

Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen

Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie

1

*

De onderstaande respondenten hebben commentaar op de richtlijn geleverd. Deze groep verschilt deels van de referenten voor de LESA die in de LESA zelf genoemd worden. De bijbehorende tekst voor ouderen en hun naasten is door een aantal patiëntenorganisaties becom mentarieerd die benoemd zijn in die patiëntentekst. • Geraadpleegde experts en leden focusgroep • Namens de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG): prof. mr. A.C. Hendriks, juridisch adviseur en coördinator gezond heidsrecht • Namens de Nederlandse Patiënten Vereniging: C.H. Ariese, beleidsmedewerker collectieve belangen behartiging • Namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG): S.A. Huisman, arts voor verstandelijk gehandicapten, Prinsenstichting te Purmerend • Namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC): drie anonieme cardiologen via dr. W.R.P. Agema, cardioloog • Namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG): drs. A.J. Arends, klinisch geriater en drs. L.K. Lam, klinisch geriater. • Namens de Protestants Christelijke Ouderenbond (PCOB): G. Abramse, beleidsadviseur • Namens de Vereniging Huisartsenposten: Ellen Spierings, beleidsmedewerker • Namens de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN): drs. J.P.F. Noordover en M. Delwig, senior beleidsmedewerkers • E. van Engelen, ambulancehulpverlener • Drs. A.J. Klein Ikkink, huisarts te Breukelen • Drs. B. Ott, kaderhuisarts ouderengeneeskunde Zeist • Drs. V.R.M. Moulaert, revalidatiearts/onderzoeker, Adelante te Hoensbroek • Drs. M. van SoestPoortvliet, onderzoeker EMGO instituut VUMC • Dr. ir. J.T. van der Steen, onderzoeker EMGO instituut VUMC • Drs. H. van der Wedden, socioloog en verpleegkundige • Huisartsen uit het NHGbestand • Specialisten ouderengeneeskunde uit het Verensoledenbestand • Verpleegkundigen en verzorgenden uit het ledenbestand van V&VN

Respondenten commentaarfase richtlijn*

• Dr. ir. J.J.A (Hans) de Beer, richtlijnmethodoloog en namens het CBO verantwoordelijk voor het CBO evidencerapport en evidencetabellen voor hoofdstuk 2 (in deel 3) • Drs. L.P.M. (Lauri) Faas, communicatieadviseur Verenso • J. (Judith) Heidstra, beleidsondersteuner Verenso • Leden van de Verensocommissie Wetenschappelijke RichtlijnOntwikkeling (WRO) onder leiding van drs. M. Smalbrugge (EMGOinstituut, VUMC)

Ondersteuning en advies

Naamsvermelding betekent niet dat de expert/referent de tekst inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

• Drs. C.M. (Corinne) de Ruiter, projectleider/beleids medewerker Verenso, hoofdauteur • Dr. M.G.T. (Maria) Dolders, beleidsmedewerker wetenschap, Verenso • Mr. R.B.J. (Roy) Knuiman, jurist Verenso

Projectgroep

• Drs. I. (Inge) van der Stelt, beleidsmedewerker Verenso • Dr. J. (Jean) Vriezen, senior wetenschappelijk medewerker NHG, afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap, sectie samenwerking • Drs. J. (Joke) de Witte, adviseur Ethiek V&VN

Stuurgroep

• Namens de Nederlandse Reanimatie Raad: dr. F.W Dijkers, huisarts; dr. R.W. Koster, cardioloog AMC; M. Maas, secretaris en dr. M.I. Kuiper neuroloog/ intensivist MCL Leeuwarden voor hoofdstuk 2. • Drs. R.M.G. van Dijk, specialist ouderengeneeskunde, reanimatieinstructeur NRR, geraadpleegd voor de paragraaf t. • Dr. F.M. (Fuusje) de Graaff, adviseur interculturele com municatie en omgangskunde in de zorg, geraadpleegd voor hoofdstuk 4.

Geraadpleegde experts*

• Mr. C.B.M.M. (Christine) Hoegen, opgevolgd door drs. A. Mulder, namens ActiZ • L. (Lena) Hillenga, namens LOC Zeggenschap in de zorg • Drs. A. (Ank) van Drenth, namens de Hartstichting en Nederlandse Reanimatie Raad (NRR)

Focusgroep

• Prof. dr. J.J.M (Hans) van Delden, voorzitter en specialist ouderengeneeskunde • Drs. R.P. (Ronald) van der Endt, huisarts namens het NHG • E. (Everlien) de Graaf, RN Msc, namens V&VN • Mr. drs. R. (Robert) Helle, specialist ouderengenees kunde namens Verenso • H. (Hanneke) Ikking, kwaliteitsverpleegkundige, namens V&VN (vanaf 1 december 2011) • Drs. A.J. (Arnoud) Klein Ikkink, huisarts en NHGstaflid (tot mei 2011) • Mr. drs. H.V.U. (Riekje) Kaptein, specialist ouderen geneeskunde namens Verenso • Drs. M.W.F (Martin) van Leen, specialist ouderen geneeskunde namens Verenso, tevens lid van de NHG/ CBOwerkgroep voor richtlijnen hartfalen en cardio vasculair risicomanagement (vanaf januari 2012) • Drs. L. (Laura) de Vries, huisarts en NHGstaflid (vanaf september 2011) • P. (Peter) de Vrij, nurse practitioner, namens V&VN (tot 1 december 2011)

Richtlijnwerkgroep

8

Definities

18

Aanbevelingen over randvoorwaarden voor uitvoering van anticiperende reanimatiebesluiten

deel 2: de integrale tekst van de richtlijn deel 3: het bijbehorende CBOevidencerapport en –evidencetabellen over uitkomsten en prognostische factoren bij reanimatie buiten het ziekenhuis (OHCA) en binnen het ziekenhuis (IHCA) in de internationale literatuur de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) de voorlichtingstekst voor ouderen en hun naasten

MultidiscipliNaire richtlijN aNticipereNde BesluitvorMiNg over reaNiMatie Bij kwetsBare oudereN | deel 1

In deze samenvatting correspondeert de nummering van de aanbevelingen met de hoofdstuknummering. Zo is de eerste aanbeveling 2a, omdat in hoofdstuk 1 geen aanbevelingen voorkomen.

Vanwege de leesbaarheid wordt in deze richtlijn gesproken van: • patiënt waarvoor ook bewoner, cliënt of klant gelezen kan worden; • zorgsetting, waarmee alle zorgsettings, zoals thuis, verpleeghuis of ziekenhuis, worden bedoeld, tenzij anders aangegeven; • zorginstelling waarmee een intramurale voorziening zoals verzorgingshuis of verpleeghuis wordt bedoeld; • hij of hem waarvoor ook zij of haar gelezen kan worden; • behandelend arts waar hoofdbehandelaar wordt bedoeld; • verzorgende, verpleegkundige en praktijkondersteuner waar ook de verpleegkundig specialist of praktijkverpleegkundige wordt bedoeld werkzaam in het verpleegkundig domein.

Leeswijzer

• •

• •

3

17

Aanbevelingen over gespreksvoering over anticiperende besluitvorming met individuele ouderen

Bij de richtlijn over dit onderwerp horen ook

13

Aanbevelingen vanuit het ethisch en juridisch kader voor anticiperende besluitvorming over reanimatie

10

7

Stroomdiagram

Conclusies en aanbevelingen over het medisch beleid bij anticiperende besluitvorming over reanimatie

4

Samenvatting

Inhoud

4

in de wetenschappelijke literatuur wordt met overleving bedoeld dat gereanimeerde


patiënten levend het ziekenhuis verlaten.

1


5

Verpleegkundigen, verzorgenden of praktijkondersteuners kunnen vragen signaleren van patiënten, vertegenwoordigers of mantelzorgers over zorg rond het levenseinde en reanimatie. Ze kunnen patiënten stimuleren deze vragen met hun behandelend arts te bespreken en met toestemming van de patiënt die vragen aan de arts doorgeven. Zij kunnen verder veranderingen in de kwetsbaarheid van de patiënt signaleren aan de arts. Deze signalen kunnen de timing van een gesprek over anticiperende besluitvorming (mede)bepalen.

Een zorgvuldig gesprek over doelen van de zorg in de laatste levensfase en realis tische informatie over de uitkomsten van reanimatie helpt meestal een menings verschil te voorkomen. Als de patiënt wel reanimatie wil, terwijl de arts op medische gronden een nietreanimatiebesluit heeft genomen, kan voor second opinion naar een andere arts verwezen worden. Een arts is niet verplicht te reanimeren als deze oordeelt dat reanimatie een medisch zinloze handeling is.

Gespreksvoering over reanimatie is onderdeel van anticiperende besluitvorming over de zorg rond het levenseinde. Bij voorkeur worden daarbij – met toestem ming van de wilsbekwame patiënt – zijn naasten betrokken door ook hen met de patiënt uit te nodigen voor een gesprek, zie hiervoor ook hoofdstuk 4 en de bijbehorende bijlagen.

Omgekeerd betekent dit dat 8697,6% van de 70plussers en 90,696,7% van de 80plussers overlijdt bij een circulatiestilstand na reanimatie buiten het zieken huis en dat er weinig kans is dat de overlevenden zonder blijvende (neurologische) schade hun leven zelfstandig kunnen voortzetten.

Gevonden evidence toont aan dat er geen specifieke groepen te benoemen zijn waarbij de reanimatie kansloos is. Er bestaat geen landelijke ‘norm’ bij welk over levingspercentage reanimeren als medisch zinloos handelen te beschouwen is. Wel is duidelijk dat kwetsbare ouderen een zeer kleine kans hebben om reanimatie zonder schade te overleven naarmate de leeftijd stijgt en bij toenemende comor biditeit. Dat geldt zeker als de circulatiestilstand buiten het ziekenhuis plaatsvindt, in het bijzonder als de circulatiestilstand plaatsvindt zonder dat er een ooggetuige is die direct adequate hulp kan verlenen.

Een nietreanimatiebesluit van de arts is leidend want een reanimatiepoging heeft dan geen reële slagingskans of de belasting van de reanimatietechnieken en mogelijke complicaties/schade wegen niet op tegen de kans op overleving. Dit vergt een zorgvuldige afweging die gecommuniceerd wordt met de patiënt – en zijn eventuele vertegenwoordiger – en bij voorkeur zijn naasten. De patiënt of zijn vertegenwoordiger mogen overigens afzien van het recht op informatie en betrokkenheid bij besluitvorming. In dat geval neemt de arts zelfstandig een reanimatiebesluit waarbij deze gebruik kan maken van signalen van overige zorgverleners over de opvattingen en wensen van de patiënt.

Het streven is in samenspraak met de patiënt te komen tot goed geïnformeerde besluitvorming. In sommige situaties is het mogelijk dat de behandelend arts, rekening houdend met mogelijke uitkomstcijfers, reanimatie bij een individuele kwetsbare oudere als medisch zinloos beoordeelt, gezien diens individuele gezond heidssituatie (chronische comorbiditeit, specifieke belemmerende beperkingen en beperktere levensverwachting). In hoofdstuk 3 wordt aangegeven bij welke patiënten in de praktijk een dergelijke individuele afweging wordt gemaakt. In dat geval besluit de arts om de patiënt niet te reanimeren op medische gronden.

Uit de literatuur blijkt dat de meeste patiënten shared decision making over reanimatie op prijs stellen en dat de zorg hierdoor beter afgestemd kan worden op hun behoeften. Hierdoor neemt de tevredenheid veelal toe. Via shared decision making wordt gestreefd naar een gezamenlijk reanimatiebesluit gebaseerd op een afweging van de wensen van de patiënt en evidencebased informatie over uitkom sten van reanimatie in de (gezondheids)situatie van de individuele patiënt. Daarbij vormt de patiënt met zijn ervaringen, behoeften, normen, waarden en voorkeuren het uitgangspunt van de besluitvorming. Wanneer een patiënt echter geen reani matie wenst, is zijn nietreanimerenwens leidend.

Tijdens een circulatiestilstand is overleg met de patiënt onmogelijk omdat deze buiten bewustzijn is. Een anticiperend reanimatiebesluit kan dan helderheid bie den of reanimatie gewenst en afgesproken is. Deze richtlijn pleit ervoor individuele kwetsbare ouderen tijdig een gesprek aan te bieden over reanimatie. De behan delend arts kan daarin – op basis van de evidence in deze richtlijn – aan de indivi duele kwetsbare oudere een toelichting geven over eventuele stapeling van risico’s en de gevolgen daarvan voor zijn overlevingskans. Hiermee kan de arts in samen spraak met de patiënt de mogelijkheid en wenselijkheid van een eventuele reanimatie vaststellen.

Hoewel de overlevingskansen na reanimatie bij kwetsbare ouderen laag zijn, biedt alleen reanimatie enige kans op overleving bij een circulatiestilstand. Hoofdstuk 2 vat de gevonden evidence samen. Daaruit blijkt dat 2,414% van de 70plussers overleeft1 na reanimatie bij een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis. Ongeveer de helft daarvan, 1,25,7% van alle gereanimeerde 70plussers, houdt geen tot milde neurologische schade over. De andere helft van de overlevenden heeft blij vende ernstige neurologische schade. Voor 80plussers geldt dat 3,39,4% over leeft na reanimatie bij een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis. Bij mensen met bepaalde aandoeningen gelden nog lagere overlevingskansen.

Goede zorg omvat zorgvuldige anticiperende besluitvorming over reanimatie die is afgestemd op de opvattingen van de patiënt. Gespreksvoering over reanimatie is onderdeel van advanced care planning waarbinnen ook met de patiënt gesproken wordt over zijn eventuele wensen over de overige zorg rond het levenseinde. Deze richtlijn beschrijft de kansen op overleving en schade na reanimatie van kwetsbare ouderen en de wijze van besluitvorming daarover in samenspraak met de patiënt.

Kwetsbare ouderen hebben evenveel recht op goede zorg als elk mens in een andere levensfase. Deze – veelal hoogbejaarde ouderen – hebben vaak meerdere (chronische) aandoeningen tegelijk die meestal samengaan met lichamelijke, psychische, communicatieve en/of sociale beperkingen. Hierdoor zijn zij afhan kelijk van hulp bij het dagelijkse leven. Ook geldt voor hen vaak een beperkte levensverwachting. De medische zorg aan deze groep richt zich er op hen een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te bieden. Samen met de individuele kwetsbare oudere weegt de arts daarbij de meerwaarde en belasting van medische hande lingen zorgvuldig tegen elkaar af. Dit is nog belangrijker bij kwetsbare ouderen met een beperkte levensverwachting. Daarom bestaat er discussie of reanimatie bij kwetsbare ouderen medisch zinvol is. Publiekscampagnes leggen veel nadruk op het belang van snelle reanimatie om levens te redden. Toch is het goed te beseffen dat reanimatie niet alleen een overlevingskans biedt maar ook kan leiden tot blijvende ernstige schade. Sommige kwetsbare ouderen en hun naasten zien een plotselinge circulatiestilstand als een gewenste milde natuurlijke dood. Als dan toch gereanimeerd wordt, kan dit een verstoord sterf en rouwproces veroorzaken.

Samenvatting

6


Namens de richtlijnwerkgroep, prof. dr. j.j.M. van delden, hoogleraar medische ethiek en specialist ouderengeneeskunde, julius centrum, uMc utrecht

De richtlijnwerkgroep wil met deze publicaties bijdragen aan respectvolle en zorg vuldige anticiperende besluitvorming over reanimatie bij de kwetsbare oudere patiënt én in geval van circulatiestilstand aan opvolging van het (niet)reanima tiebesluit. Daarnaast hoopt de werkgroep dat deze richtlijn bijdraagt aan tijdige besluitvorming over het medisch beleid in de laatste levensfase tussen de kwetsbare oudere en zijn behandelend arts.

Voor de toepassing van de juiste reanimatietechniek wordt verwezen naar de meest recente richtlijnen van de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR).

Voor patiënten en hun naasten is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld dat gebruikt kan worden als ondersteuning van gespreksvoering over reanimatie.

In de bijbehorende Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) ‘Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen’ wordt ingegaan op de rol en taakverdeling van verschillende disciplines die betrokken zijn bij anticiperende besluitvorming. Ook worden aandachtspunten geschetst voor onderlinge samenwerking daarbij.

Verenso, het Nederlands Huisartsengenootschap en Verpleegkundigen en Verzor genden Nederland bieden in deze multidisciplinaire richtlijn (MDR) een overzicht van gevonden evidence over de uitkomsten van reanimatie bij kwetsbare ouderen. Daarnaast wordt ingegaan op de verantwoordelijkheden bij anticiperende besluit vorming en juridische betekenis van reanimatiebesluiten, reanimerenpenningen en wilsverklaringen. Ook worden handvatten gegeven voor gespreksvoering met patiënten, communicatie tussen zorgprofessionals en het vastleggen en over dragen van (niet)reanimatiebesluiten. Verder worden randvoorwaarden geschetst voor de uitvoering van reanimatiebesluiten.

Een individueel nietreanimatiebesluit dient door alle zorgverleners te worden opgevolgd. Een individueel welreanimatiebesluit wordt opgevolgd tenzij uit een gewijzigde (gezondheids)situatie van de patiënt blijkt dat reanimatie medisch zinloos zou zijn. Van belang is dat dit reanimatiebesluit in acute situaties snel toegankelijk is. Het individuele reanimatiebesluit kan zowel ‘wel reanimeren (WR)’ als ‘niet reanimeren (NR)’ luiden. Daarom dient een zorgaanbieder de mogelijk heid te bieden dat er daadwerkelijk gereanimeerd kan worden. Er zijn geen specifieke groepen te benoemen waarbij reanimatie kansloos is. Daarom geldt de volgende uitgangsregel: zonder individuele besluitvorming waaruit het tegendeel blijkt, wordt een patiënt gereanimeerd.

Verpleegkundigen, verzorgenden of praktijkondersteuners kunnen ook een rol spelen bij de gespreksvoering. Zij kunnen – in afstemming met de behandelend arts – alleen gesprekken over reanimatie starten als zij beschikken over de beno digde gespreksvaardigheden en over voldoende kennis van de evidence over de uitkomsten van reanimatie uit deze richtlijn. De arts blijft echter eindverantwoor delijk voor besluitvorming.

Informatie benutten van multidisciplinair team (bv verpleegkundige, verzor gende, praktijkondersteuner)

Gesprek met vertegenwoordiger met zoveel mogelijk inbreng van wilsonbekwame patiënt

NEE

ONEENS

EENS: NIET REANIMEREN

Patiënt/vertegenwoordiger*: wel reanimatie gewenst Behandelend arts: medisch zinloos voor individuele patiënt vanwege niet reële kans op overleving (o.b.v evidence) of reanimatie te belastend t.o.v over levingskans (eventueel bevestigd tijdens collegiale consultatie en vastgelegd in dossier/zorgplan)


7

medisch zinloos is, schade toebrengt aan de gezondheidstoestand van de patiënt of deze strijdig is met de professionele standaard.

dezelfde manier om met de beslissing van de vertegenwoordiger als die van de patiënt. hij respecteert de beslissing tenzij het

* de vertegenwoordiger kan toestemming geven voor een behandeling of deze weigeren. de zorgverlener gaat op

NIET REANIMEREN

Patiënt/vertegenwoordiger*: geen reanimatie gewenst

EENS: REANIMEREN

Arts en patiënt (of vertegenwoordiger) bespreken: • Verwachte uitkomst/kans succes bij individuele patiënt • Wensen en verwachtingen patiënt De patiënt/vertegenwoordiger* en arts zijn het vervolgens:

Gesprek met patiënt (bij voorkeur in aanwezigheid van mantelzorger indien met toestemming patiënt)

JA

Patiënt wilsbekwaam?

Bij kwetsbare ouderen op initiatief van de arts bijvoorbeeld als blijkt dat: • er een sterke verandering optreedt in de gezondheidssituatie van de patiënt; • iemand als kwetsbare oudere wordt geïdentificeerd, bijvoorbeeld via screening; • te verwachten is dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden; • een patiënt moet verhuizen naar of wordt opgenomen in een woon/ zorginstelling, aanleunwoning of ziekenhuis; • of als de arts of een (andere) zorgverlener signaleert dat voor de patiënt één of meer van onderstaande punten gelden: een ongeneeslijke maligne of progressieve ziekte; 70+ met comorbiditeit én een sterk afnemende somatopsychologische vitaliteit; een verhoogde kans op een hart of ademhalingsstilstand; cognitieve beperkingen; een verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit.

Mogelijke aanleidingen: op initiatief van de patiënt/vertegenwoordiger* als deze • vragen heeft over de zorg rond het levenseinde; • melding maakt van een nietreanimerenverklaring, nietreanimerenpenning, nietreanimerenwens of een wils of euthanasieverklaring; • vragen heeft over (de succeskans van) reanimatie.

Stroomdiagram anticiperende besluitvorming over reanimatie

8


Niet-reanimerenverklaring (NR-verklaring) Een schriftelijke wilsverklaring waarin iemand zelf heeft vastgelegd dat hij – in geval van acuut falen van circulatie en/of ademhaling – niet gereanimeerd wil worden.

Reanimatiebesluit Een individueel anticiperend besluit van de eindverantwoordelijk arts (hoofd behandelaar) waaruit blijkt of de patiënt wel of niet gereanimeerd moet worden in geval van acuut falen van circulatie en/of ademhaling.

toelichting: het apparaat herkent zelf het hartritme waarbij defibrillatie noodzake lijk is en afhankelijk van het type AED dient deze of zelf de stroomstoten toe of kan de bediener met de schokknop een stroomstoot toedienen.

Automatische Externe Defibrillator (AED) Apparaat waarmee een of meerdere krachtige stroomstoten toegediend kunnen worden met als doel om het hart in het normale hartritme terug te brengen, opdat de spontane circulatie herstelt.

toelichting: ALS bestaat onder meer uit het toedienen van medicijnen, defibrilleren, intuberen en toepassen van koeltechnieken.

Specialistische reanimatie (ALS = advanced life support) Gevorderde reanimatie die volgt op basale reanimatie.

Basale reanimatie (BLS = basic life support) Bij een circulatiestilstand starten met borstcompressie en beademing. Basale reanimatie kan aangevuld worden door een AED te gebruiken.

Niet-reanimatie (NR) Bij acuut falende of ontbrekende bloedcirculatie wordt geen enkele vorm van borstcompressie en/of beademing toegepast gericht op het herstel van spontane circulatie en/of ademhaling.

Reanimatie Reanimatie is het geheel van handelingen gericht op het herstel van spontane circulatie en/of ademhaling ten minste door borstcompressie en/of beademing.

Circulatiestilstand/hartstilstand Bij een circulatiestilstand wordt er geen bloed meer door het lichaam gepompt en treedt er een doorbloedingsstilstand op.

toelichting: in de (inter)nationale literatuur en bij de hantering van verschillende instrumenten voor geriatrisch assesment bestaat geen uniforme definitie voor kwetsbaarheid. In deze richtlijn is daarom gekozen om in het stroomdiagram te benoemen welke signalen van kwetsbaarheid een aanleiding kunnen vormen om als arts aan een kwetsbare oudere een gesprek aan te bieden over reanimatie. Kwetsbare ouderen kunnen zowel thuis als in verpleeg of verzorgingshuizen wonen.

Kwetsbare ouderen Ouderen van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd die veelal chronisch ziek zijn vanwege lichamelijke, psychische, communicatieve en/of sociale beperkingen, waardoor zij (tijdelijk) niet in staat zijn volledig zelfstandig te functioneren.

Definities


toelichting: het Zorgleefplan wordt vaak gebruikt in verzorgings en verpleeg huizen. Er zijn vele modellen die de basis kunnen vormen voor het zorgplan afhankelijk van de afspraken binnen een zorginstelling. Het bevat de afspraken over vier levensdomeinen (het mentale welbevinden van de patiënt als persoon; het lichamelijke gevoel van welbevinden en gezondheid; daginvulling volgens eigen interesse en het onderhouden van sociale contacten (participatie), de woon en leefomstandigheden). In de huisartsenpraktijk wordt het (digitaal) Individueel Zorgplan gehanteerd, dat verbonden is met het Huisarts Informatie Systeem (HIS) met het patiëntendossier.

Zorg(leef)plan (ZLP) Een Zorgleefplan is een document waarin de afpraken tussen de zorgverlener en de patiënt worden gedocumenteerd. Het bevat informatie over diagnosen, doelen van zorgverlening en afgesproken interventies.

9

toelichting: dit dossier moet conform de Wet op de geneeskundige behandelings overeenkomst (WGBO) gegevens bevatten over de gezondheidssituatie van de patiënt, anamnese, onderzoeken en bevindingen, inhoud van medisch handelen en resultaten daarvan, gegevens voor de continuïteit van zorg zoals overdrachts gegevens, levensloop en persoonsgegevens die relevant blijven voor vervolg behandeling, onderzoek en begeleiding zoals ook schriftelijke wilsverklaringen.

Medisch dossier Het dossier bevat informatie over de patiënt die door de behandelend arts is vastgelegd.

Wilsonbekwaam Iemand is wilsonbekwaam indien deze niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake.

toelichting: bij anticiperende besluitvorming over reanimatie wordt via shared decision making gestreefd naar een gezamenlijk besluit.

Shared decision making Gezamenlijke besluitvorming tussen patiënt/vertegenwoordiger en arts om samen tot een beleid te komen dat het beste bij de patiënt past. De ervaringen, behoef ten, normen, waarden en voorkeuren van de patiënt vormen daarbij het uitgangs punt. Gezamenlijke besluitvorming is een adviserende stijl van communiceren die vooral wordt gebruikt bij belangrijke, preferentiegevoelige beslissingen.

Medisch zinloos handelen Handelen dat niet meer bijdraagt aan de oplossing voor het medische probleem van de patiënt en/of waarbij de beoogde behandeling qua effecten en belasting niet in redelijke verhouding staat tot het te bereiken doel, volgens de professio nele standaard.

Niet-reanimerenpenning (NR-penning) Met een nietreanimerenpenning, gedragen aan een kettinkje om de hals, geeft iemand aan dat deze niet gereanimeerd wil worden, zie verder hoofdstuk 3 voor informatie over de juridische status van de nietreanimerenpenning.

toelichting: er kunnen twee soorten wilsverklaringen zijn: • een verklaring waarin de patiënt aangeeft welke behandeling hij onder gespecificeerde omstandigheden wil ontvangen (levenswens); • een verklaring waarin de patiënt aangeeft welke behandeling hij onder gespecificeerde omstandigheden weigert (behandelverbod).

Schriftelijke wilsverklaring Document waarin iemand zelf instructies geeft over de behandeling die hij in de toekomst wel of niet wenst te ondergaan onder gespecificeerde omstandigheden.

10


Omgekeerd betekent dit dat 8697,6% van de 70plussers en 90,696,7% van de 80plussers overlijdt bij een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis en dat er weinig kans is dat de overlevenden zonder blijvende (neurologische) schade hun leven zelfstandig kunnen voortzetten. Te veronderstellen is dat binnen deze leeftijdsgroepen kwetsbare ouderen op basis van hun hoge leeftijd en hun (multi) pathologie een grotere kans hebben op overlijden of neurologische schade.

Op basis van deze gegevens lijkt de kans op overleving na reanimatie bij een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis minstens twee keer zo klein te zijn als bij een circulatiestilstand in het ziekenhuis.

De uitkomst bij ouderen van reanimatie na circulatiestilstand in het ziekenhuis (IHCA) is als volgt (zie tabellen 1 en 3, pagina 19,20): a. circa 5,932,7% van de 70plussers verlaat levend het ziekenhuis, van de 80plussers verlaat 1117% levend het ziekenhuis; b. circa 17% van de gereanimeerde 70plussers houdt geen tot milde neurologi sche schade over (CPC ≤2). Dat is ongeveer de helft van het aantal overleven den. De andere helft van de overlevenden heeft blijvende ernstige neurologische schade.

De uitkomst bij ouderen van reanimatie na circulatiestilstand buiten het zieken huis (OHCA) is als volgt (zie tabellen 1 en 2, pagina 19): a. circa 2,414% van de 70plussers verlaat levend het ziekenhuis, van de 80plussers verlaat 3,39,4% levend het ziekenhuis; b. circa 1,25,7% van de gereanimeerde 70plussers houdt geen tot milde neurologische schade over (CPC ≤2). Dat is ongeveer de helft van het aantal overlevenden. De andere helft van de overlevenden heeft blijvende ernstige neurologische schade.

Welke uitkomsten van reanimatie komen, in welke mate, voor bij kwetsbare ouderen (dood, overleving zonder schade, overleving met schade)?

bij anticiperende besluitvorming over reanimatie

Conclusies en aanbevelingen over het medisch beleid


11

Er werden geen studies gevonden waarin voor specifieke patiëntengroepen een overleving van minder dan 1% werd gerapporteerd. Het is op basis van de evi dence niet mogelijk om per aandoening te vermelden hoeveel overlevingskans iemand heeft. Wel lijken patiënten met een maligniteit, aneurysma dissecans, sepsis, acute beschadiging van het centraal zenuwstelsel, trauma, uremie en pulmonaire embolie een beperkte kans op overleving te hebben. Maar ook hierbij is er variatie in uitkomsten. Over overleving na reanimatie bij mensen met dementie is niets gevonden.

Zijn er specifieke patiëntengroepen aan te merken bij wie de kans na reanimatie op overleving (zonder schade) zeer beperkt is?

Voor zover het factoren tijdens de reanimatie betreft, zijn gunstige prognostische factoren: • circulatiestilstand in het bijzijn van omstanders; • circulatiestilstand in het bijzijn van ambulancehulpverlening (Emergency Medical Services (EMS)); • gereanimeerd worden door omstanders; • ventrikelfibrilleren of ventrikeltachycardie; • spontaan herstel van circulatie (ROSC).

De volgende factoren lijken een slechtere prognose te geven: • hogere leeftijd onafhankelijk van comorbiditeit; • niet cardiovasculaire comorbiditeit, vooral maligniteit en levercirrose; • opname in een verpleeghuis. De sterkte van de hiervoor genoemde patiëntgebonden factoren varieert zodanig in de studies dat niet kan worden aangegeven in welke mate deze factoren de uitkomst van reanimatie beïnvloeden. Dit geldt nog sterker voor de specifieke groep van kwetsbare ouderen.

Voor patiëntgebonden factoren lijkt de volgende factor een betere prognose te geven: • cardiovasculaire comorbiditeit.

Welke (positieve en negatieve) factoren beïnvloeden, in welke mate, significant de uitkomst van reanimatie bij (kwetsbare) ouderen?

Over de vijfjaars overleving en de kwaliteit van leven na reanimatie kunnen geen betrouwbare uitspraken worden gedaan, omdat daarover zowel voor OHCA als voor IHCA te weinig studies zijn.

Voor ouderen met verschillende chronische aandoeningen (comorbiditeit) zijn deze overlevingskansen kleiner. Dit lijkt in ieder geval te gelden voor mensen met de volgende aandoeningen: (metastatische of hematologische) maligniteit, sepsis, leverinsufficiëntie, nierfalen, acute neurologische aandoeningen (een beroerte of beschadiging van het centraal zenuwstelsel), gastrointestinale comorbiditeit, hypotensie, pneumonie aneurysma dissecans, uremie en pulmonaire embolie. Ook ADL afhankelijkheid geeft een slechtere prognose. Cardiovasculaire comorbi diteit bleek juist verband te houden met een betere prognose.

Ook bij milde neurologische schade (CPC ≤2) kunnen patiënten één van de volgende symptomen vertonen: milde dysfasie, een gedeeltelijke verlamming (hemiparese of hemiplegie) of licht hersenletsel, epileptische insulten, gebrekkige spierbeheersing (ataxie), spraakstoornissen, blijvende geheugen problemen of blijvende mentale veranderingen.

12


Aanbevelingen aan de overheid en relevante kennisinstituten 2c: Stimuleer (publicaties over) onderzoek naar de incidentie van circulatiestil standen bij ouderen in verschillende settings (thuis, verzorgingshuis, ver pleeghuis, ziekenhuis); de incidentie van reanimatie bij deze groep; hun (lange termijn)overleving en kwaliteit van leven na reanimatie. Belangrijk is dat daarbij ook de incidentie van nietreanimeren wordt meegenomen (op basis van NR besluiten of omdat ter plaatse bleek dat reanimatie zinloos was).

Aanbevelingen aan de behandelend arts 2a: Van belang is dat de verantwoordelijk arts evidencebased informatie geeft over het proces van reanimatie, de uitkomsten en kansen op blijvende schade, al of niet naar aanleiding van vragen van kwetsbare ouderen of signalen daarover van verpleegkundigen, verzorgenden of praktijkonder steuners. Op basis daarvan dient de arts in overleg met de patiënt een individueel reanimatiebesluit te nemen. Duidelijk is hoe meer negatieve prognostische factoren aanwezig zijn hoe kleiner de kans is op overleving zonder schade. In een enkel geval zal reanimatie dan als medisch zinloos beschouwd kunnen worden. 2b: Als de arts twijfelt over de inschatting van de overlevingskans bij specifieke negatieve prognostische factoren die spelen bij de betreffende individuele kwetsbare oudere, is het raadzaam dat de arts een collega consulteert. voor aanbevelingen over de wijze van gespreksvoering wordt verwezen naar hoofdstuk 4.

Gevonden evidence toont aan dat er geen specifieke groepen te benoemen zijn waarbij de reanimatie kansloos is. Er bestaat geen landelijke ‘norm’ bij welk overlevingspercentage reanimeren als medisch zinloos handelen te beschouwen is. Wel is duidelijk dat kwetsbare ouderen een zeer kleine kans hebben reanimatie zonder schade te overleven naar mate de leeftijd stijgt en bij toenemende comor biditeit. Dat geldt zeker als de circulatiestilstand buiten het ziekenhuis plaatsvindt, in het bijzonder als de circulatiestilstand plaatsvindt zonder dat er een ooggetuige is die direct adequate hulp kan verlenen. Daarom is het zinvol om kwetsbare ouderen tijdig een gesprek aan te bieden over de zorg rond het levenseinde waaronder over reanimatie. Daarin hoort de arts een toelichting te geven over eventuele stapeling van risico’s bij individuele patiënten waardoor hun overle vingskans kleiner wordt. Daarbij gaat het ook om opvattingen van de patiënt over zijn kwaliteit van leven. Dit om de wenselijkheid van een eventuele reanimatie samen met de patiënt op een realistische manier vast te stellen.

Belangrijk is er van bewust te zijn dat de meest gevonden overlevingscijfers mensen betreffen die na reanimatie levend zijn opgenomen in het ziekenhuis. In de praktijk overlijden er veel mensen aan een circulatiestilstand voordien, omdat zij niet gereanimeerd willen worden of te laat worden gevonden of omdat de bloedsomloop ondanks een reanimatiepoging niet meer op gang komt. dat betekent dat de kans op overleving in de realiteit waarschijnlijk kleiner is dan gevonden cijfers weergeven.

Overwegingen Buiten het ziekenhuis hebben patiënten met een circulatiestilstand een kleinere kans op overleving, omdat het meestal langer duurt voordat zij met een circula tiestilstand worden aangetroffen en (gespecialiseerde) reanimatie op gang komt. Om die reden kan aangenomen worden dat voor kwetsbare ouderen die thuis of in een verzorgings of verpleeghuis wonen de cijfers over uitkomsten van reanimatie buiten het ziekenhuis (OHCA) gelden. Daarnaast geldt dat in deze settings niet altijd zorgverleners aanwezig zijn die geschoold zijn in basale reanimatie en dat er niet altijd AED’s aanwezig zijn die, als zij snel worden ingezet, een grotere overlevingskans bieden. Dit geldt zeker bij kwetsbare ouderen die thuis of in kleinschalige woonvormen wonen. De cijfers over uitkomsten van reanimatie in het ziekenhuis (IHCA) kunnen wel gebruikt worden bij de voorlichting aan patiënten waarbij opname in het ziekenhuis is voorzien.


13

Aanbevelingen aan de behandelend arts 3a. Bespreek met de patiënt de mogelijkheid en wenselijkheid van reanimatie tenzij de patiënt ervoor kiest niet betrokken te willen zijn bij medische besluit vorming. Maak bij het gesprek gebruik van signalen van overige zorgverle ners. voor aanwijzingen over de wijze van gespreksvoering zie aanbevelingen in hoofdstuk 4. 3b. Betrek zoveel mogelijk de (deels) wilsonbekwame patiënt als in samenspraak met zijn vertegenwoordiger een reanimatiebesluit wordt genomen. Hiervoor kan het gesprek gepland worden in een vertrouwde omgeving op het moment van de dag dat de patiënt meestal het best aanspreekbaar is. 3c. Anticiperende evidencebased gespreksvoering over reanimatie kan aan verpleegkundigen, verzorgenden of praktijkondersteuners gedelegeerd worden als deze beschikken over de benodigde gespreksvaardigheden en voldoende kennis van de evidence over uitkomsten van reanimatie uit deze richtlijn. De arts blijft eindverantwoordelijk en voert het gesprek over het definitieve reanimatiebesluit. Voor een goede gespreksvoering kan de arts informatie benutten van verpleegkundigen, verzorgenden of praktijkonder steuners over de opvattingen en communicatiestijl van de patiënt. 3d. Reanimatiebesluiten blijven geldig totdat – op initiatief van de patiënt of arts (zie stroomdiagram op pagina 7 voor mogelijke aanleidingen) – na een nieuw gesprek een ander reanimatiebesluit wordt genomen. Er geldt geen verjaringstermijn. 3e. De arts zorgt dat het (herziene) nietreanimatiebesluit en/of nietreanimeren verklaring op een heldere wijze wordt vastgelegd in het (elektronisch) patiën tendossier en indien aanwezig in het individuele zorgplan. 3f. Vermeld in het dossier het reanimatiebesluit met daarbij de volgende gege vens: aard reanimatiebesluit (welreanimeren of nietreanimeren), datum besluit, kernachtige weergave van gegeven informatie, wensen en opvattingen van de patiënt, eventueel relevante aanvullende gegevens van naasten en aanwezige gesprekspartners, naam van arts die het reanimatiebesluit heeft genomen. Deze informatie moet snel toegankelijk zijn in een acute situatie. Bij papieren zorgdossiers wordt de aanwezigheid van een nietreanimatiebe sluit met de afkorting NR en een welreanimatiebesluit met de afkorting WR gemarkeerd op de voorpagina of eerste pagina van het dossier. Op dezelfde pagina staat ook de naam van de betreffende patiënt. In het huisartsen informatiesysteem (HIS) kan een episode aangemaakt worden met de titel NRbesluit. Deze wordt vervolgens standaard in verwijsbrieven vermeld. Er bestaat nog geen ICPC code voor anticiperende besluitvorming. Indien aanwezig kan in het individuele zorgplan van de patiënt, dat met het HIS gekoppeld is, de informatie worden vastgelegd. 3g. Draag (herziene) reanimatiebesluiten proactief over aan andere betrokken zorgverleners en aan de huisartsenpost en stimuleer hierdoor dat deze zorgverleners het reanimatiebesluit vastleggen in een eventuele individuele zorgmap of zorgleefplan. Ook kan per afdeling één map gemaakt worden waarin per individuele patiënt met een NR twee kopieën zitten van het NR besluit (afschrift papieren of elektronische dossierpagina) om een kopie mee te kunnen geven (aan ambulancehulpverleners) bij ziekenhuisopname. Belangrijk is dat er sluitende afspraken gemaakt worden over het actueel houden van deze gegevens. 3h. Benoem het nietreanimatiebesluit standaard in verwijsbrieven voor de ambulancezorg, het ziekenhuis, een andere zorginstelling, de thuiszorg, de huisartsenpost of andere behandelend artsen.

besluitvorming over reanimatie

Aanbevelingen vanuit het ethisch en juridisch kader voor anticiperende

14


aan VWS 3t. Stimuleer dat nietreanimerenpenningen of nietreanimerenverklaringen ook zonder het lidmaatschap van de NVVE verkrijgbaar zijn.

Aanbevelingen aan het ministerie van VWS, beroepsorganisaties (NHG, Verenso, KNMG, V&VN, Orde van Medisch Specialisten) en brancheorganisaties (ActiZ, NVZ Ziekenhuizen, Ambulance Zorg Nederland)

Aanbevelingen aan hulpverleners (zowel zorgverleners, politie, brandweer als passanten) 3s. Zoek bij patiënten die met een circulatiestilstand worden aangetroffen snel naar eventuele aanwezigheid van een nietreanimerenpenning of ander kenmerk dat binnen de instelling wordt gebruikt of vraag een collega te zoeken. Start ondertussen wel met reanimatie en staak deze als alsnog een NRbesluit of NRpenning of NRverklaring wordt gevonden.

Aanbeveling aan de huisartsenpost 3r. Noteer een nietreanimatiebesluit zodra dit is ontvangen in het computer systeem bij de gegevens van de betreffende patiënt. De huisartsenpost is er verantwoordelijk voor dat deze meldingen in het eigen systeem worden opgenomen en dat zodra er over deze patiënt gebeld wordt de attentieregel in beeld komt. Dit is reeds gebruikelijk bij de zorg voor patiënten in de palliatieve fase (Handreiking ‘Palliatieve Zorg’, Vereniging Huisartsenposten Nederland, 2008).

Aanbevelingen aan verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners 3k. Geef signalen over toenemende kwetsbaarheid of veranderingen in de patiënt situatie door aan de behandelend arts. 3l. Geef vragen van de patiënt/zijn vertegenwoordiger of mantelzorger over zorg rond het levenseinde en reanimatie – met toestemming van de patiënt – door aan de arts. 3m.Stimuleer de patiënt om zijn vragen en wensen rond het levenseinde en over reanimatie te bespreken met de arts. 3n. Stimuleer dat de patiënt zijn naasten informeert over de inhoud van het afgesproken reanimatiebeleid en over de plaats waar het nietreanimatie besluit te vinden is. 3o. Zorg ervoor dat een afgesproken reanimatiebesluit vastgelegd wordt in de individuele zorgmap of het zorgleefplan. 3p. Stimuleer dat de patiënt het nietreanimatiebesluit vastlegt in een nietreanimerenpenning. 3q. Als je als verpleegkundige, verzorgende of praktijkondersteuner – in afstem ming met de arts – gespreksvoering over reanimatie start: bespreek met de patiënt de mogelijkheid en wenselijkheid van reanimatie op basis van de evidence uit deze richtlijn. Geef aan de arts door of de patiënt wel of niet gereanimeerd wil worden.

3i. Stimuleer patiënten om hun naasten te informeren over de inhoud van het afgesproken reanimatiebesluit en vraag hen hun naasten te attenderen op de plaats waar het vastgelegde reanimatiebesluit in acute situaties is terug te vinden (op een vaste plek, bijvoorbeeld bij de telefoon, in de zorgmap). 3j. Stimuleer (ambulante) patiënten om het nietreanimatiebesluit vast te leggen in een nietreanimerenpenning of een schriftelijke nietreanimerenverklaring die aan de erkenningseisen voldoet (genoemd in de brief van voormalig minister klink die in 3.2.4 wordt geciteerd). Verwijs hen daarvoor naar bron nen waar zij NRpenningen of NRverklaringen kunnen verkrijgen die aan die voorwaarden voldoen. Informeer hen dat de kans op opvolging van een nietreanimatiebesluit groter is als de patiënt een eventuele nietreanimeren penning op een snel vindbare plaats op het lichaam draagt.


15

aan de orde van Medisch specialisten en medisch wetenschappelijke verenigingen: 3aa. Informeer medici dat de evidence over uitkomsten van reanimatie bij kwets bare ouderen het belang onderstrepen van individuele anticiperende besluit vorming tussen arts en patiënt over de mogelijkheid en wenselijkheid van reanimatie. Vermeld daarbij dat collectief NRbeleid voor (bepaalde groepen) kwetsbare ouderen niet wenselijk is. 3bb. Stimuleer dat de hoofdbehandelaar aan kwetsbare ouderen tijdig een gesprek aanbiedt over reanimatie/de zorg rond het levenseinde. Voorkom dat een patiënt alleen kort wordt gevraagd naar zijn reanimatiewens zonder dat hij de mogelijkheid heeft gehad een zorgvuldig evidencebased gesprek te hebben met zijn behandelend arts. 3cc. Stimuleer dat artsen beschikken over de juiste kennis over de zeggenschap van patiënten, vertegenwoordigers, artsen en hun eigen discipline bij anticiperende besluitvorming.

aan ambulance Zorg Nederland 3z. Stel geen eisen aan nietreanimerenverklaringen of besluiten die opvolging van zorgvuldig gewogen besluiten verhinderen waardoor het risico ontstaat dat de patiënt niet passende medisch zorg ontvangt die mogelijk ook tegen zijn wens ingaat.

aan v&vN 3x. Benadruk bij verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners het belang van zorgvuldige evidencebased gesprekken over reanimatie en vraag hen bij vragen hierover van patiënten/hun vertegenwoordigers of familieleden naar de behandelend arts te verwijzen. Stimuleer dat verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners beschikken over de juiste kennis over de zeggenschap van patiënten, vertegenwoordigers, artsen en hun eigen discipline bij anticiperende besluitvorming. 3y. Informeer verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners over het belang van de zichtbaarheid van het eventuele nietreanimatiebesluit in het (elektronische) dossier van de patiënt zodat, mocht een patiënt met een circulatiestilstand worden aangetroffen, snel zichtbaar en duidelijk is of een patiënt wel of niet gereanimeerd moet worden. Deze informatie dient, indien aanwezig, overeen te komen met de informatie in het individuele zorgplan dat verbonden is met het elektronisch dossier. Wijs hen op de mogelijkheid om vanuit één centrale map een kopie van het NRbesluit (afschrift papieren of elektronische dossierpagina) aan te reiken dat geldt voor de betreffende individuele patiënt met een NR. Belangrijk is dat er sluitende afspraken gemaakt worden over het actueel houden van deze gegevens.

aan verenso/kNMg 3w. Bewerkstellig dat Ambulancezorg Nederland, Politie en Brandweer Neder land geen door een arts ondertekende schriftelijke opdracht tot nietreani meren eisen, maar de zorgvuldig tot stand gekomen nietreanimatiebesluiten nakomen. Dat betekent dat reanimatie niet gestart of wordt gestaakt als een (elektronisch) nietreanimatiebesluit, nietreanimerenverklaring of niet reanimerenpenning is gevonden. Geadviseerd wordt om landelijke afspraken te maken over de wijze waarop een (elektronisch) nietreanimatiebesluit bevestigd wordt.

aan Nhg 3u. Stimuleer dat huisartsen proactief aan kwetsbare ouderen een gesprek aan bieden over reanimatie. 3v. Stimuleer dat in het HIS een nieuwe IPCPcode wordt ingevoerd die vastlegging mogelijk maakt van (niet)behandelbesluiten zoals antiperende besluitvorming over zorg rond het levenseinde waaronder reanimatie. Neem in het program ma van eisen voor leveranciers van het HIS op dat er een attentieregel over het reanimatiebesluit wordt opgenomen die standaard in verwijsbrieven staat vermeld.

16


aan patiënten- en ouderenorganisaties 3ff: Voor zover dat nog niet gebeurt: stimuleer dat (kwetsbare oudere) patiënten, die dat willen, goed geïnformeerd nadenken over hun wensen over de zorg rond het levenseinde waaronder reanimatie. Vraag patiënten hun opvattin gen hierover te bespreken met hun behandelend arts om met deze tot een anticiperend reanimatiebesluit te komen. Informeer hen daarbij dat een eventuele nietreanimerenwens van de patiënt leidend is en dat bij een welreanimerenwens geldt dat deze wordt uitgevoerd tenzij de behandelend arts na zorgvuldige afweging oordeelt dat reanimatie als levensreddende handeling medisch zinloos is gezien de gezondheidssituatie (chronische comorbiditeit, specifieke belemmerende beperkingen en beperktere levens verwachting) van de individuele kwetsbare oudere. Attendeer patiënten voor een goede evidencebased besluitvorming op het voorlichtingsmateriaal dat ontwikkeld is bij deze richtlijn.

aan actiZ: 3ee. Informeer directies en beleidsmedewerkers dat de evidence over uitkomsten van reanimatie bij kwetsbare ouderen het belang onderstrepen van indivi duele anticiperende besluitvorming tussen arts en patiënt over de mogelijk heid en wenselijkheid van reanimatie. Vermeld daarbij dat collectief NRbeleid voor (bepaalde groepen) kwetsbare ouderen niet wenselijk is. Stimuleer proactieve besluitvormende gesprekken tussen patiënt/familie en de behandelend arts. Voorkom dat een patiënt alleen kort door een andere hulpverlener wordt gevraagd naar zijn reanimatiewens zonder hij de moge lijkheid heeft gehad een zorgvuldig evidencebased gesprek te hebben met zijn behandelend arts.

3dd. Stimuleer dat bij het ontslag van kwetsbare ouderen eventuele reanimatie besluiten die in het ziekenhuis zijn overeengekomen worden gecommuni ceerd met de eigen huisarts of eigen specialist ouderengeneeskunde en dat ook in het ziekenhuis een eerder tot stand gekomen individueel nietreani matiebesluit wordt opgevolgd, een individueel welreanimatiebesluit wordt opgevolgd tenzij uit een gewijzigde (gezondheids)situatie van de patiënt blijkt dat reanimatie medisch zinloos zou zijn.

kwetsbare ouderen op initiatief van de arts bijvoorbeeld als blijkt dat: er een sterke verandering optreedt in de gezondheidssituatie van de patiënt; iemand als kwetsbare oudere wordt geïdentificeerd, bijvoorbeeld via screening; te verwachten is dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden; een patiënt moet verhuizen naar of wordt opgenomen in een woon/ zorg instelling, aanleunwoning of ziekenhuis; of als de arts of een (andere) zorgverlener signaleert dat voor de patiënt één of meer van onderstaande punten gelden: een ongeneeslijke maligne of progressieve ziekte; 70+ met comorbiditeit én een sterk afnemende somatopsychologische vitaliteit; een verhoogde kans op een hart of ademhalingsstilstand; cognitieve beperkingen; een verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit.


17

aan actiZ 4f. Stimuleer voorlichtingsbijeenkomsten in zorginstellingen (verzorgingshuizen/ verpleeghuizen) waar patiënten en naasten realistische informatie krijgen over goede zorg rond het levenseinde, uitkomsten van reanimatie waarna zij met hun eigen behandelaar het besluitvormende gesprek voeren.

• • • • •

Bij

op initiatief van de patiënt/vertegenwoordiger als deze: vragen heeft over de zorg rond het levenseinde; melding maakt van een nietreanimerenverklaring, nietreanimerenpenning, nietreanimerenwens of een wils of euthanasieverklaring; vragen heeft over (de succeskans van) reanimatie.

Aanbevelingen aan zorgverleners 4a. De behandelend arts neemt het initiatief om met de kwetsbare oudere de zorg rond het levenseinde te bespreken, inclusief het reanimeren. Mogelijke aanleidingen hiervoor staan beschreven bij aanbeveling 4e en worden herhaald in het stroomdiagram op pagina 7. Bijlage c in deel 2 van de richtlijn schetst stapsgewijs aandachtspunten voor de gespreksvoering. 4b. Verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners stimuleren de patiënt om zijn vragen en wensen over de zorg rond het levenseinde en over reanimatie te bespreken met de behandelend arts en geven zijn vragen door aan de arts. 4c. Verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners signaleren aan de arts als zij toenemende kwetsbaarheid of veranderingen in de patiëntsituatie waarnemen. 4d. Belangrijk is dat artsen – en bij taakdelegatie ook verpleegkundigen en/of verzorgenden en/of praktijkondersteuners – geschoold zijn in het voeren van gesprekken over de zorg rond het levenseinde omdat: de meeste patiënten betrokken willen zijn bij anticiperende besluitvorming hierover; goede communicatieve vaardigheden nodig zijn voor heldere gespreksvoering die leidt tot eenduidig interpretatie van het genomen reanimatiebesluit. Te verwachten is dat artsen (en bij taakdelegatie ook verpleegkundigen, verzor genden of praktijkondersteuners) vaker dit soort gesprekken zullen voeren gezien de sterke stijging van het aantal ouderen en omdat de professionele standaard voorschrijft dat artsen tijdig spreken over de zorg rond het levenseinde (KNMG 2011). 4e. De richtlijnwerkgroep adviseert de behandelend arts om de patiënt bij voorkeur met zijn naasten uit te nodigen om de wenselijkheid en de mogelijkheid van reanimatie te bespreken in de onderstaande, ook in het stroomdiagram beschreven, situaties:

besluitvorming met individuele ouderen

Aanbevelingen over gespreksvoering over anticiperende

5,932,7%

1117%

70+

80+

Geen uitkom sten gevonden

17%

Geen tot milde neurologische schade (CPC 12)*

Geen uit komsten gevonden

811,3%

Overleving na 1 jaar

Ouderen met ADLafhankelijkheid en/ of verschillende chronische aandoenin gen (comorbiditeit), o.a. bij (metasta tische of hematologische) maligniteit, sepsis, leverinsufficiëntie, nierfalen, acute neurologische aandoeningen, gastrointestinale comorbiditeit, hypo tensie, pneumonie aneurysma disse cans, uremie en pulmonaire embolie.

Significant kleinere overlevingskansen bij:

20


* % van de mensen met een circulatiestilstand dat gereanimeerd werd en levend het ziekenhuis verliet

Overleving (levend het ziekenhuis verlaten)*

Leeftijd

Tabel 3 - Samenvatting uitkomst bij ouderen van reanimatie na hartstilstand in het ziekenhuis (IHCA)

Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht

Postbus 20069 3502 LB Utrecht

T 030 28 23 481 F 030 28 23 494

[email protected] www.verenso.nl

AANTEKENINGEN

AANTEKENINGEN


77

AANTEKENINGEN

78


AANTEKENINGEN


79

AANTEKENINGEN

80


CuLtuurcentrum Griffioen VU, Amstelveen

Recommend Documents