Cukorbetegek előkészítése intravascularisan adott kontrasztanyagos vizsgálatok során

Összefoglaló közlemény

Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, Nephrologiai Tanszék, Debrecen,1 Szent Margit Kórház, Nephrologiai Osztály, Budapest,2 B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház, II. Belgyógyászat, Miskolc3

Cukorbetegek előkészítése intravascularisan adott kontrasztanyagos vizsgálatok során Mátyus János dr.,(1) Haris Ágnes dr.,(2) Bakó Barnabás dr.(3) Összefoglalás A közlemény a cukorbetegek képalkotó vizsgálatokat megelőző előkészítéséhez kíván segítséget nyújtani a jelenleg érvényes hazai és nemzetközi irányelvek alapján. Kontrasztanyag intravascularis alkalmazása esetén beszűkült vesefunkció mellett kontrasztanyag-nephropathia kialakulása fenyeget, ami kellő körültekintéssel megelőzhető. A vesefunkció heveny romlásakor a metformint szedő betegekben laktát-acidosis is felléphet, ezért a gyógyszer kihagyása javasolt a vizsgálat előtt. Kontrasztanyag adása előtt mindig tájékozódni kell a cukorbeteg vesefunkciójáról, proteinuriájáról. A kontrasztanyag-nephropathia fokozott rizikója esetén mérlegelni kell egyéb képalkotó vizsgálatok lehetőségét, kerülni kell a hypovolaemiát kiváltó tényezőket, a nephrotoxicus gyógyszereket, a felesleges adagú és magas ozmolalitású kontrasztanyagok adását és a vizsgálatok rövid időn belüli ismétlését. A vesekárosítás igen nagy kockázata esetén fiziológiás sóoldat infúziós alkalmazása javasolt a vizsgálat előtti és az azt követő órákban. ■ Kulcsszavak: diabetes mellitus, idült vesebetegség, kontrasztanyag nephropathia, megelőzés

Preparing diabetic patients before examinations with intravascular contrast-material Summary: The article aims to give some help for the preparation of diabetic patients prior to imaging with intravascular contrast-material on the basis of recent guidelines. If intravascular contrast medium is administered in diabetic patient with chronic kidney disease, there is a threat of contrast induced nephropathy, which can be prevented by caution. If acute renal failure develops in patients receiving metformin, lactic acidosis could also occur, therefore this drug have to be stopped before the investigation. In diabetic patients it is always recommended to check the renal functions and proteinuria before the contrast material administration. In case of risk of contrast induced nephropathy it is suggested to consider an alternative imaging method, to avoid hypovolaemia, nephrotoxic drugs, and the usage of unnecessary dose and high-osmolar contrast material and its multiple use within few days. In a high risk patient intravenous normal saline is recommended for few hours before and after contrast material administration. ■ Key worlds: diabetes mellitus, chronic kidney disease, contrast-induced nephropathy, prevention








































21 (№2) 85–91. 2013. június

Rövidítések ACC: acetylcystein; AMI: akut myocardialis infarctus; CT: computer tomográfia; CyA: cyclosporin A; ESUR: European

85











































XXI. évfolyam 2. szám

Mátyus János

Society of Urogenital Radiology; GFR: glomeralis filtrációs ráta; KNP: kontrasztanyag okozta nephropathia; MRI: mágneses rezonancia vizsgálat; NP: nephropathia; NSAID: nem-szteroid gyulladásgátló szer; Scr: szérum kreatinin; VE: veseelégtelenség

Kontrasztanyag-nephropathia jelentősége, rizikótényezői 'LDEHWHVHVEHWHJHNEHQDJ\DNRULpUV]|YęGPpQ\HN miatt igen sokszor kell jódtartamú kontrasztanyaJRNDWDGQLLQWUDYDVFXODULVDQHOVęVRUEDQD]DUWpULák (coronaria, agyi, alsó végtagi vagy renalis) direkt vagy CT-angiographiával való ábrázolására, GHDIHUWę]pVHNUHpVGDJDQDWRVPHJEHWHJHGpVHNUH való fokozott hajlam miatt is gyakrabban kell kontrasztanyagos CT-vizsgálatot végeznünk. Ilyenkor minden esetben potenciálisan számolnunk kell a kontrasztanyag okozta vesekárosítással (kontrasztanyag-nephropathia: KNP), amely akut veseelégtelenség képében jelentkezik. A KNP napjainkban a kórházban kialakult akut veseelégtelenség 3. leggyakoribb oka. Kialakulásáért a kontrasztDQ\DJ WXEXOXVVHMWHNUH NLIHMWHWW GLUHNW WR[LNXV LOletve elhúzódó vasoconstrictiót okozó hatása feleOęV $ NyUNpS HQ\KH HVHWEHQ QHP MiU ROLJXULiYDO pVFVDNDV]pUXPNUHDWLQLQHOOHQęU]pVpYHOLVPHUKHWęIHODPHO\PiUDYL]VJiODWRWN|YHWęQDSRQHPHONHGQLNH]G0D[LPXPiWD²QDSRQpULHOpVD] esetek nagy részében a kiindulási értékre visszatér. Ritkább a súlyosabb, oliguriás forma, amelyben dialíziskezelésre is szükség lehet. Az akut veseelégWHOHQVpJIHOOpSWHPLQGHQHVHWEHQQ|YHOLDV]|YęGmények gyakoriságát, a betegek halálozását, amely HJ\pEV]HUYpULQWHWWVpJKLiQ\DHVHWpQLV² A KNP kialakulásában meghatározó fontosságú a korábbi idült vagy akut vesebetegség megléte. A vesekárosítás veszélye a vesefunkció beV]ħNOpVpYHO SiUKX]DPRVDQ Qę NO|Q|VHQ KD D] diabetesszel társul. A KNP incidenciája normális vesefunkció esetén alacsony (<1%), mérsékelt veseelégtelenségben (GFR 30–60 ml/perc/1,73 m2) QHPGLDEHWHVHVEHWHJHNEHQ²GLDEHWHVPHOlitus esetén 10–30% az egyéb rizikófaktorok jeOHQOpWpWęO IJJęHQ 6~O\RV YHVHHOpJWHOHQVpJEHQ (GFR < 30 ml/perc/1,73 m2  D V]|YęGPpQ\ D FXNRUEHWHJHNKDUPDGiEDQPOSHUFP2 alatti GFR esetén a betegek több mint felében jelentke]LN$.13PHJHOę]pVpYHONDSFVRODWRVQHP]HWN|zi ajánlásokban, így a legutóbbi ESUR ajánlásban

86

LV H]pUW D GLDEHWHV PHOOLWXVW NO|Q UL]LNyWpQ\H]ęként szerepeltetik.1 Ugyanakkor nincsenek adatok DUUDYRQDWNR]yDQKRJ\D]RNEDQDQ|YHNYęV]iP~ cukorbetegekben, akikben a vesekárosodást egyéb ok (legtöbbször proteinuriával nem járó veseartéria-stenosis, nephrosclerosis, analgetikum okozta nephropathia) okozza, vajon szintén gyakoribb-e a KNP. Az idült vesebetegség beosztásának felülYL]VJiODWiUDEHQUHQGH]HWWNRQV]HQ]XVNRQIHUHQFLiQN|]HOPLOOLyEHWHJDGDWDLQDNHJ\DGDWEi]LVEDQW|UWpQęYL]VJiODWDDODSMiQD]LJD]ROyGRWW hogy a csökkent GFR mellett a proteinuria mérWpNH LV PHJKDWiUR]y MHOHQWęVpJħ D YHVHEHWHJVpJ prognózisában.2 A kombinált GFR-proteinuria táblázat nemcsak a beteg cardiovascularis rizikóját, hanem a vesekimenetelét, így az idült vesebetegségre rakódott akut veseelégtelenség rizikóját LVSRQWRVDQHOęMHOH]WH2 Ez arra utal, hogy a diabeteses nephropathiás betegek fokozott kockázata a kontrasztanyag-nephropathia kialakulására a proteinuriával és GFR-csökkenéssel egyaránt kapcsoODWRV $ IHQWLHN DODSMiQ LQGRNROWQDNWħQLN D .13 NRFNi]DWLWpQ\H]ęLN|]|WWDSURWHLQXULDNO|QIHOWQWHWpVH 5pV]EHQ D MHOHQWęV SURWHLQXULD PDJ\DUi]KDWMDDP\HORPDPXOWLSOH[HVEHWHJHNNRUiEEDQ OHtUW GH D] (685 DMiQOiVEDQ PiU QHP V]HUHSOę  fokozott kockázatát is. Emiatt a most bemutatott algoritmusban a hazai ajánlásban még megOpYę P\HORPD PXOWLSOH[ KHO\HWW PiU D SURWHLQXULát tüntettük fel. Elméleti szempontból a nephroticus proteinuria, hypalbuminaemia, ascitesszel járó májcirrhosis és cardialis dekompenzáció esetén a csökkent effektív plazmavolumen a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódása révén is fokozza az akut veseelégtelenség kockázat. A coronarographiás vizsgálatok során a súlyos szívelégtelenVpJ KDMODPRVtWy V]HUHSH HJ\pUWHOPħHQ LJD]ROKDWy így ez a KNP-vel kapcsolatos ajánlásokba is bekerült. Elfogadott az is, hogy a vese csökkent perfúzióját, ill. a vesetubulusok károsítását okozó állapotok (volumenhiány, heveny szívinfarctus, sepsis, egyéb okú hypotonia) és gyógyszerek (nem-szteroid gyulladásgátlók, katecholaminok, diureti-

Előkészítés intravascularisan adott kontrasztanyagos vizsgálatra

kumok, aminoglikozidok, vancomycin, cisplatin) szintén növelik a KNP kockázatát. Sokszor ilyen esetekben már eleve akut vesekárosodást is megállapíthatunk az újabban elfogadott Acut Kidney Injury kritériumok alapján.3 Ne felejtsük el, hogy a szérum kreatininszintje ilyenkor nem tükrözi a YHVHIXQNFLyWSOV]tYPħW|WWEHWHJyUiMDDQXULiV vagyis a GFR nulla, ugyanakkor a szérum kreatinin akár még normális!). Ezért akut veseelégtelenség gyanújakor minden esetben igen nagy kockázatúnak kell tartani a kontrasztanyag adását. Az elmúlt években többen is felvetették az angiotenzinkonvertáló enzim gátlók és angioten]LQUHFHSWRUEORNNROyN NHGYH]ęWOHQ KDWiViW D KNP szempontjából. Ezen esetek többségében a NRUiEEDQ HPOtWHWW HJ\pE NRFNi]DWL WpQ\H]ęN OHJ-

KNP rizikótényezői: GFR<60 ml/1,73 m2 diab. NP, proteinuria hypovol. / dehidratio szívelégtelenség / AMI hypotonia / sepsis más nephrotox. szer kontraszta.<7 nap

Összefoglaló közlemény

gyakrabban volumenhiány) is fennállnak, azonban LQGRNROWQDN WħQLN H]HN N|]|WW D K\SRWRQLD NO|Q való feltüntetése is (ez a hazai ajánlás algoritmusában nem szerepel). A beteggel kapcsolatos ri]LNyWpQ\H]ęN|Q W~O D YHVHNiURVtWy KDWiV NLDODNXlása függ az alkalmazott procedurától is, vagyis a kontrasztanyag dózisától, ozmolalitásától, az adás módjától (intravénás vagy intraartérás), valamint ismételt alkalmazás esetén a vizsgálatok között elWHOWLGęWęOOiVGNpVęEE 

Gyakorlati teendők a KNP megelőzésére $ .13 MHOHQWęVpJpW IHOLVPHUYH D 0DJ\DU 1HSKURORJLDL 7iUVDViJ HOęV]|U EHQ GROJR]RWW NL

KNP -rizikó fokozott? (van min. 1 rizikótényező) igen Helyettesíthető vizsgálat?

igen

nem Kihagyható nephrotox. szer?

igen

nem kórházi felv., iv. hidrálás

igen

metforminkihagyás vizsg. napján vizsg. előtti +2 napon

nem

Igen nagy rizikó? GFR<30 ml/p, >1 rizikótényező

MR, de ha GFR<30 ml/p nyílt láncú gadolíniumot ne! Vizsgálat előtt kihagyni 24 ó: aminoglyc. NSAID vancomycyn, cisplatin, amphotericin, CyA 12 ó: mannisol, furosemid

nem sürgős vizsgálat?

nem

0,9% NaCl 1-2 ml/kg/ó vizsg. előtt és után 6–12 ó ± po. / iv. 2×600 mg ACC

per os hidrálás 100 ml/ó vizsg. előtt és után 24 ó ±2×600 mg ACC po.

igen azonnal hidrálás +iv. ACC 1200 mg

kontrasztanyagadás, adag<100 ml alacsony (iv.) / izoozmoláris (ia.)

kontroll Scr 2-3. nap ĹScr >25% / 44 µmol/l?

igen

ismétlés kerülése 5–7 napig

súlyos VE? egyéb ok?

igen

nefrológiai konzílíum

1. ábra. Javasolt algoritmus a kontrasztanyag-nephropathia megelőzésére (iv.: intravénás; po.: per os)

87











































XXI. évfolyam 2. szám

MDYDVODWRW D NyUNpS PHJHOę]pVpUH YRQDWNR]yDQ amelyet 2007-ben, majd 2012-ben megújított. A GLDEHWHVHVEHWHJHNEHQD.13PHJHOę]pVpYHONDSFVRODWRV J\DNRUODWL WHHQGęNHW LOOHWęHQ HOVęVRUEDQ ezekre az ajánlásokra, valamint az azóta megjelent újabb ESUR ajánlásra támaszkodhatunk.1 A vesefunkció vizsgálatára a számított GFR,7 a proWHLQXULD YL]VJiODWiUD D UDQGRP OHKHWęVpJ V]HULQW UHJJHOLHOVę YL]HOHWPLQWD|VV]IHKpUMHNUHDWLQLQKinyadosának meghatározását javasoljuk.8 A legfontosabb javaslatokat az 1. ábránV]HUHSOę algoritmusban is összefoglaltuk, amely a Magyar Nephrologiai Társaság legújabb ajánlásában szeUHSOęWęO FVDN NLVPpUWpNEHQ WpU HO D NO|QEVpJHket a fentiekben indokoltuk.

Javaslatok 1. .RQWUDV]WDQ\DJ DONDOPD]iVD HOęWW PLQGHQ FXkorbeteg esetében határozzuk meg a számított GFR-t, a proteinuria mértékét és a KNP egyéb UL]LNyWpQ\H]ęLQHNMHOHQOpWpW A vizsgálatok kérése, értelmezése a vizsgálaWRWNpUęRUYRVIHODGDWD(]DODSMiQDEHWHJHW NLV QLQFV UL]LNyWpQ\H]ę  IRNR]RWW  UL]LNyWpQ\H]ę  LOO LJHQ QDJ\  YDJ\ W|EE UL]LNyWpQ\H]ę YDJ\ H*)5 POSHUF P2) kockázatú csoportba kell sorolnia. A vizsgáODWNpUęRUYRVN|WHOHVVpJHKRJ\D.13PHJHOę]pVH FpOMiEyO V]NVpJHV LQWp]NHGpVHNUęO gondoskodjon, tájékoztassa a beteget és a radiológust. Stabil állapotú ambuláns betegekben a vesefunkció és a proteinuria meghatározása leKHWęVpJV]HULQWDYL]VJiODWRWPHJHOę]ęHQQphány nappal, 1 héttel történjen. Amennyiben a KNP kockázata igen nagy, kórházi felvétel és az alábbiakban felsorolt prevenciós lépések megtétele javasolt. Fokozott kockázat esetén hospitalizáció nem szükséges, de a prevenciós stratégia követése indokolt. Amennyiben a beteg állapota instabil, kórházi kezelésre szorul, akkor a szérum kreatinin meghatározása közvetlenül a vizsgálat HOęWWW|UWpQMHQ6UJęVYL]VJiODWHVHWpEHQKD a szérum kreatinin (és így a GFR) eredménye még nem ismert, a beteget fokozott kockázatúnak kell tekinteni. Akut veseelégtelenség gyanújakor igen nagy kockázatot kell

88

Mátyus János

YpOHPpQ\H]QL D *)5 pUWpNpWęO IJJHWOHQO mert ez ilyenkor csak lassan követi a vesefunkció változását. 2. .RQWUDV]WDQ\DJ DGiVD HOęWW KDJ\DVVXN DEED D metformin szedését még abban az esetben is, KDD.13NRFNi]DWDNLFVL)RNR]RWWUL]LNyHVHWpQ OHJDOiEE  yUiYDO NRUiEEL NLKDJ\iV MDYDVROW$PHQQ\LEHQDYHVHIXQNFLyQHPURPOLND vizsgálat után 48 órával visszaadható a gyógyszer. A metformin a 2-es típusú diabetes kezeOpVpQHN HOVę YRQDOEHOL J\yJ\V]HUH V]iPRV NHGYH]ę KDWiVVDO ([WUpP ULWND GH SRWHQFLálisan életveszélyes mellékhatása lehet a lakWiWDFLGRVLV DPHO\WęO YDOy IpOHOHP PLDWW DOkalmazása 60 ml/perc kreatinin clearence alatt jelenleg ellenjavallt. Ennek kialakulásában azonban mindig valamilyen akut állapotromlás (hypovolaemia, légzési-keringési elégtelenség, súlyos sepsis, vese- vagy májelégtelenség, következményes szöveti hypo[LD  LV N|]UHMiWV]LN ÓJ\ WħQLN KRJ\ D PHWformin-asszociált laktát-acidosis gyakorisága érdemben nem különbözik a 2-es típusú cukorbetegek laktát-acidosisra való egyébként is fokozott hajlamától, ezért egyre több ajánlásban megengedik csökkentett adagban törWpQę DONDOPD]iViW ² POSHUF P2 közötti számított GFR esetén is. A vesefunkció heveny romlásakor azonban a metIRUPLQ V]pUXPV]LQWMH MHOHQWęVHQ PHJQęKHW így fokozott a laktát-acidosis kialakulásának veszélye is. Maga a kontrasztanyag nem lép interakcióba a gyógyszerrel. Laktát-acidosisra utal hányinger, hányás, hasmenés, epigastrialis fájdalom, fokozott szomjúságérzés és somnolencia jelentkezése. Diagnó]LViW D  DODWWL S+ PDJDV DQLRQUpV pV D]  PPROO IHOHWWL V]pUXP ODNWiW V]LQW EL]RQ\tWMD $] pOHWYHV]pO\HV V]|YęGPpQ\ PHJHOę]pVH miatt a metformin szüneteltetése javasolt az akut veseelégtelenségre hajlamosító állapotokban (intenzív osztályon, posztoperatív állapotokban), így a kontrasztanyag alkalmazásakor is. Az ESUR ajánlás megengedi a metformin további szedését abban az esetben, ha a KNP kockázata kicsi, viszont foNR]RWW NRFNi]DW HVHWpQ PiU D YL]VJiODW HOęWW 2 nappal való kihagyását javasolja. A ma-

Előkészítés intravascularisan adott kontrasztanyagos vizsgálatra

J\DU DMiQOiV D] HJ\VpJHV HJ\V]HUħEE HOEtUiOiVpUGHNpEHQPLQGHQNLEHQDYL]VJiODWHOęWWL QDSRQ NH]GęGę iWPHQHWL V]QHWHOWHWpVpW MDvasolja. Álláspontunk szerint ez esetleg móGRVtWDQGyDNpVęEELHNEHQ~J\KRJ\NLVNRFkázat esetén csak a vizsgálat napján hagyjuk ki a gyógyszert. 3. .13 V]HPSRQWMiEyO UL]LNyWpQ\H]ęYHO UHQGHONH]ę EHWHJ HVHWpQ IRQWROMXN PHJ PiV NpSDONRWy vizsgálat (ultrahang, natív CT, MRI) alkalmazását, azonban súlyos veseelégtelenségben leheWęVpJV]HULQWD]05,LVNHUOHQGę Az MRI-vizsgálthoz adott gadolínium a rutin gyakorlatban alkalmazott dózisban nem QHSKURWR[LFXV D]RQEDQ D OHJ~MDEE DGDWRN V]HULQWH]VHPPHQWHVDPHOOpNKDWiVWyO(OęUHKDODGRWWYHVHHOpJWHOHQVpJEHQV]HQYHGęLOO dializált betegekben írták le a nyílt láncú, gadolíniumtartalmú kontrasztanyagok alkalmazása során kialakult nephrogen systemás ÀEURVLVW DPHO\ D EęUEHQ LOOHWYH ULWNiEEDQ D SDUHQFK\PiV V]HUYHNEHQ IHOOpSę UDSLGDQ progrediáló, kiterjedt kollagéndepozíció. A jelenleg még nem teljes mértékben tisztázott V]|YęGPpQ\ PLDWW V~O\RV YHVHHOpJWHOHQVpJben (GFR<30 ml/perc/1,73 m2) a stabilabb, FLNOLNXV OiQF~ JDGROtQLXPNRPSOH[HN MHOHQleg Gadovist, Dotarem) alkalmazása javasolt, amennyiben az MRI-vizsgálat nem keUOKHWęHO10  .RQWUDV]WDQ\DJDGiVDHOęWWPpUOHJHOMNDQHSKURWR[LFXV J\yJ\V]HUHN OHKHWęVpJ V]HULQWL V]QHteltetését. Amennyiben a beteg állapota megengedi, a nem-szteroid gyulladásgátlók és az ismerten vesetubulust károsító szerek (aminoglycosid, vancomycin, cisplatin, amphotericin) DONDOPD]iViW OHKHWęOHJ OHJDOiEE  yUiYDO D YL]VJiODW HOęWW iOOtWVXN OH $ UHQGV]HUHV IXURsemidadást nem kell szüneteltetni a vizsgáODWHOęWWLQDSRQFVDNDPHJHOę]ęyUiEDQ (EEHQ D] LGęV]DNEDQ NHUOHQGę D PDQQLWRO alkalmazása is. A cél a beteg dehidrálásának elkerülése. Az elmúlt években felmerült, hogy az angiotenzinkonvertáló enzim gátlók, ill. angiotenzin2-receptor-blokkolók is növelhetik a KNP veszélyét.11$YL]VJiODWHOęWWQDSSDOW|UWpQę NLKDJ\iVXN HOpJWHOHQ ~J\ WħQLN OHJDOiEE 

Összefoglaló közlemény

órával korábbi elvételük szükséges, ami egy komolyabb hypertonia esetén már veszélyes lehet. Viszont amennyiben a beteg aktuális állapota egyébként is hypotensióra hajlamosítja (pl. dehidráció, szívelégtelenség, sepsis), feltétlenül indokoltnak látszik a szerek szüneteltetése a kontrasztanyag adásától függetlenül is.  $EHWHJPHJIHOHOęKLGUiOWViJiQDNEL]WRVtWiViYDO MHOHQWęVHQ FV|NNHQWKHWę D .13 NLDODNXOiVD H]pUW LJHQ QDJ\ NRFNi]DW~ iOODSRWRNEDQ DONDOmazzunk intravénás folyadékbevitelt a vizsgáODWHOęWWpVXWiQ $ EHWHJ NLV]iUDGiViQDN PHJHOę]pVH PLQGHQ kontrasztanyaggal végzett vizsgálatnál alapfeltétel, ezért a per os folyadékbevitel a vizsJiODW HOęWWL  yUiLJ PHJHQJHGHWW (]HQ W~O D nagy rizikójú betegekben a vizsgálatot megHOę]ę ² yUiEDQ  POWVNJyUD LY  os NaCl infúziója javasolt, amely a vizsgáODWRW N|YHWę ² yUiEDQ IRO\WDWDQGy1,12,13 A hidrálás javítja a vese vérátáramlását, az HPHONHGę GLXUHVLVVHO D NRQWUDV]WDQ\DJRW IHOhígítja a tubulusokban, csökkenti a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódását, gátolja az ADH szekrécióját. A beavatkozás VRUiQ ÀJ\HOQL NHOO D EHWHJ IRO\DGpNW~OWHUKHOpVpQHN HONHUOpVpUH $] H[WUD SHU RV IRO\DGpNEHYLWHO KDWpNRQ\ViJD D .13 PHJHOę]pVpEHQ HJ\pUWHOPħHQ QHP LJD]ROW H]pUW LJHQ nagy rizikó esetén nem javasolt.1,6,12 Az elmúlt években több vizsgálatot is végeztek, amelyben nátrium-klorid helyett nátrium-bikarbonát-infúziót alkalmaztak, amely növeli a diuresist és csökkenti a szabadJ\|NNpS]ęGpVW $ YL]VJiODWRN PHWDDQDOt]LVHDODSMiQ~J\WħQLNKRJ\DELNDUERQiWROGDW alkalmazása legalább olyan hatékonyságú, PLQW D QRUPiO VyROGDWWDO W|UWpQę KLGUiOiV13 (OęQ\H OHKHW D U|YLGHEE LGęWDUWDP $ OHJW|EE YL]VJiODWEDQ D  P(TO ELNDUERQiWNRQFHQWUiFLyM~ RV GH[WUy]ROGDWRW D EHDYDWNR]iVHOęWWyUiYDONH]GWpNLQIXQGiOQL ml/tskg/óra adagban, majd utána 6 órán keresztül 1 ml/tskg/óra adagban folytatták az alkalmazását. 6. $ YL]VJiODWRNDW PLQGHQNRU D V]NVpJHV OHJNLVHEE DGDJ~ NRQWUDV]WDQ\DJJDO YpJH]]N )RNR]RWW NRFNi]DW HVHWpQ DODFVRQ\ R]PRODOLWiV~

89











































XXI. évfolyam 2. szám

LJHQ QDJ\ .13UL]LNy HVHWpQ OHKHWęVpJ V]HULQW izoozmoláris kontrasztanyagot alkalmazzunk. .HUOHQGę D YL]VJiODWRN U|YLG LGęQ EHOOL LVmétlése. )RNR]RWW UL]LNyYDO UHQGHONH]ę EHWHJHNben általánosságban a 100 ml-t meghalaGy NRQWUDV]WDQ\DJPHQQ\LVpJ QHSKURWR[LFXV GH MHOHQWęVHQ FV|NNHQW *)5 HVHWpQ HQQpO kisebb, akár 30 ml-nyi kontrasztanyagmenyQ\LVpJ LV QHSKURSDWKLiW LGp]KHW HOę 0D PiU iOWDOiEDQ D] DODFVRQ\ R]PRODOLWiV~ ² mOzm/kg) kontrasztanyagokat alkalmazzuk, amelyek vesekárosító hatása kisebb, mint a korábbi, magas ozmolalitású kontrasztanyagoké volt. Néhány éve már hazánkban is elpUKHWęN D] L]RR]PROiULV  P2]PNJ  NRQWUDV]WDQ\DJRN LRWURODQ >,VRYLVW@ LRGL[DQRO >9LVLSDTXH@  DPHO\HN HVHWpEHQ D .13 kockázata a legalacsonyabb, bár a vizsgálaWRN ~MDEE PHWDDQDOt]LVH H]W HJ\pUWHOPħHQ nem igazolta. $ NRQWUDV]WDQ\DJ WR[LFLWiViW fokozza az intraarteriális alkalmazás, ezt az (685 OHJ~MDEE DMiQOiViEDQ HOWpUę *)5pUtékekkel is hangsúlyozza: intravénás adás soUiQDDODWWLPtJLQWUDDUWpULiVDGiVVRUiQD 60 ml/perc/1,73 m2 alatti GFR-értéket tekinWLUL]LNyWpQ\H]ęQHN2/HKHWęVpJV]HULQWNHUOHQGęDYL]VJiODWRNU|YLGLGęQQpKiQ\QDSRQ belüli ismétlése, optimális esetben 2 hét kivárás javasolt. 7. (J\pE PHJHOę]ę LQWp]NHGpVHN KDWiVRVViJD tJ\ D] ~Q SURÀODNWLNXV GLDOt]LV VHP Q\HUW PHJHUęVtWpVW H]pUW DONDOPD]iVXN IHOHVOHJHV $FHW\OF\Vtein per os vagy iv. adása veszélytelensége és olFVyViJDPLDWWPHJSUyEiOKDWy A dialíziskezelés még közvetlenül a vizsgálat után végezve sem képes kivédeni a KNP-t, PHUW DQQDN QHSKURWR[LFXV KDWiVD D YDVRFRQVWULFWLR pV D WXEXOXVVHMWWR[LFLWiV D]RQQDO NLDODNXO .RQWUROOiOW YL]VJiODWEDQ D SURÀODNtikus dialízis mellett gyakrabban jelentkezett D .13 PLQW D FVDN PHJIHOHOę KLGUiOiV PHOlett végzett vizsgálatkor. Veszélytelensége és olcsósága miatt megpróbálható 2 napig 2×600 mg acetylcystein per RV YDJ\ LQWUDYpQiV DGiVD D YL]VJiODW HOęWWL napon kezdve, bár a per os kezelés eredményességét nagy beteganyagon kontrollált vizsgálatban nem sikerült bizonyítani.16 A szer

90

Mátyus János

HOPpOHWLOHJ NHGYH]ę KDWiVD DQWLR[LGiQV YDsodilatátor) miatt további vizsgálatok várhatók (intravénás adás, nagyobb adagok, hoszszabb alkalmazás megpróbálása). 8. .RQWUDV]WDQ\DJDGiViWN|YHWęHQDYHVHIXQNFLy (vizeletmennyiség, szérum kreatinin, GFR) elOHQęU]pVH V]NVpJHV D .13 IRNR]RWW NRFNi]DWDHVHWpQ$PHQQ\LEHQyUiQEHOODV]pUXP NUHDWLQLQ NDO YDJ\  ȞPROOUHO HPHONHGLN D .13 J\DQ~MD IHOPHUO $ V]NVpJHV GLIIHUHQFLiOGLDJQRV]WLNDL pV WHUiSLiV WHHQGęN HOG|QWpVH FpOMiEyO QHIUROyJXV NRQ]tOLXP NpUpVH indokolt. A KNP klasszikus diagnosztikus kritériuma DV]pUXPNUHDWLQLQV]LQWMpQHNPJRW ȞPROO  PHJKDODGy HPHONHGpVH YROW $] HOmúlt években emellett a szérum kreatinin RV HPHONHGpVpW LV GLDJQRV]WLNXVQDN WHkintették, ezt javasolja az ESUR 2011-es ajánlása is.2 $] ~M GHÀQtFLy DONDOPD]iVD MHOHQWęVHQHPHOLD.13LQFLGHQFLiMiWDQRUPilis vesefunkciójú betegek körében, azonban kérdéses, hogy pl. a szérum kreatinin 60-ról  ȞPROOUH YDOy HPHONHGpVH NOLQLNDL MHOHQWęVpJħH (J\HV YL]VJiODWRN V]HULQW H] D NOLQLNDLODJ MHOHQWęV NLPHQHWHOHN GLDOt]LVLJpQ\ħ veseelégtelenség, halálozás) számára semmiO\HQ KDWiVVDO QLQFV tJ\ D VSHFLÀFLWiV MHOHQWęV FV|NNHQpVH PLDWW D UpJL GHÀQtFLy DONDOmazását javasolják.17 9DOyV]tQħOHJ KHO\HVHEE lenne az Acut Kidney Injury kritériumrendV]HUpQHN DONDOPD]iVD DPHO\EHQ D  yUiQ EHOOL RV YDJ\  PJRW  XPROO  meghaladó szérum kreatinin emelkedést, illetve a 6 órát meghaladó oliguriát (vizeletPHQQ\LVpJ NLVHEE PLQW  POWVNJyUD  WHkintik diagnosztikusnak.3 Logikusnak látszik D] H*)5 RV FV|NNHQpVpQHN NULWpULXPként való alkalmazása is, ennek hasznossáJiWD]RQEDQHGGLJQHPYL]VJiOWiN(]WHOęVHgítheti, hogy 2013-tól szeretnénk országosan is elérni, hogy a GFR-t ne az ún. MDRD, hanem az ún. CKD-EPI képlettel becsüljék PHJ DPHO\ D ² POSHUF P2 közötti GFR mellett is megbízható eredményt ad. .13YDOyV]tQħKDDYHVHIXQNFLyURPOiViQDN KiWWHUpEHQ HJ\pE NyURNL WpQ\H]ę NL]iUKDWy H] D]RQEDQ VRNV]RU QHP HJ\V]HUħ IHODGDW ezért ilyenkor nefrológus konzílium kéré-

Előkészítés intravascularisan adott kontrasztanyagos vizsgálatra

se javasolt. A lehetséges okok között angiographia után koleszterinkristály-embolisatióra is gondolni kell.

Köszönetnyilvánítás $ PXQND D 7É023$.219 SiO\i]DWWiPRJDWiViYDONpV]OW

Összefoglaló közlemény

Irodalom 1. Stacul, F, van der Molen, AJ, Reimer, P, Webb, JA, Thomsen, HS, Morcos, SK, et al.; Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR): Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol 21: 2527-2541, 2011. 2. Levey, AS, de Jong, PE, Coresh, J, El Nahas, M, Astor, BC, Matsushita K, et al.: The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies conference report. Kidney Int 80: 17-28, 2011. 3. Molitoris, BA, Levin, A, Warnock, DG, Joannidis, M, Mehta, RL, Kellum, JA, et al.: Improving outcomes from acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 18: 1992-1994, 2007. 4. Haris Á, Nagy J, Mátyus J: Útmutató a kontrasztanyagok vesekárosító hatásának megelőzésére. Hyperton Nephrol 8: 30-34, 2004. 5. Haris Á, Nagy J, Mátyus J: Útmutató a kontrasztanyagok vesekárosító hatásának megelőzésére. Magy Radiol 81: 64-67, 2007. 6. Haris Á, Nagy J, Mátyus J: Állásfoglalás a kontrasztanyagok vesekárosító hatásának megelőzésére. Hyperton Nephrol 16: 163-166, 2012. 7. Mátyus J, V. Oláh A, Ujhelyi L, Kárpáti I, Balla J: Az idült vesebetegség epidémiája szükségessé teszi a glomerulus filtrációs ráta számítását. Orv Hetil 149:78-82, 2008. 8. V.Oláh A, Mátyus J, Sárkány E, Horváth A, Fodor B: Új irányzatok a proteinuria és albuminuria diagnosztikájában. Orv Hetil 151: 864-869, 2010. 9. Balogh Z, Mátyus J: Javaslat a metformin idült vesebetegségben történő alkalmazásának módosítására. Orv Hetil 153: 1527-1535, 2012. 10. Thomsen, HS, Morcos, SK, Almén, T, Bellin, MF, Bertolotto, M, Bongartz, G, et al.: Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media: updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 23: 307-318, 2013. 11. Umruddin, Z, Moe, K, Superdock, K: ACE inhibitor or angiotensin II receptor blocker use is a risk factor for contrast-induced nephropathy. J Nephrol 25: 776-781, 2012. 12. Trivedi, HS, Moore, H, Nasr, S, Aggarwal, K, Agrawal, A, Goel, P, et al.: A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron Clin Pract 93: 29-34, 2003. 13. Trivedi, H, Nadella, R, Szabo A: Hydration with sodium bicarbonate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nephrol 74: 288-296, 2010. 14. Heinrich, MC, Häberle, L, Müller, V, Bautz, W, Uder, M: Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 250: 68-86, 2009. 15. Reinecke, H, Fobker, M, Wellmann, J, Becke, B, Fleiter, J, Heitmeyer, C, et al.: A randomized controlled trial comparing hydration therapy to additional hemodialysis or N-acetylcysteine for the prevention of contrast medium-induced nephropathy: the Dialysis-vs.-Diuresis (DVD) Trial. Clin Res Cardiol 96: 130-139, 2007. 16. ACT Investigators: Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral vascular angiography: main results from the randomized Acetylcysteine for Contrast-induced nephropathy Trial (ACT). Circulation 124: 1250-1259, 2011. 17. Slocum, NK, Grossman, PM, Moscucci, M, Smith, DE, Aronow, HD, Dixon, SR, et al.: The changing definition of contrast-induced nephropathy and its clinical implications: insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2). Am Heart J 163: 829-834, 2012.

Közlésre érkezett: 2013. február 20. Közlésre elfogadva: 2013. május 14.

A szerző levelezési címe: Dr. Mátyus János DE OEC Belgyógyászati Intézet, Nephrologia Tanszék 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected]

91