Az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet és a Szegedi Tudományegyetem Embertani Intézetének* közleménye
Csontdaganatok gyakorisága egy középkori temetőben** DR. JÓZSA LÁSZLÓ, DR. FARKAS GYULA* Érkezett: 2004. január 14.
ÖSSZEFOGLALÁS A XIV–XV. századi bátmonostori temetőben feltárt 3782 vázleleten huszonnégy elsődleges és egy áttéti csontdaganatot állapítottak meg. Húsz skeletonon 22 jóindulatú tumort (osteoma, osteochondroma), továbbá két csontsarcomát (mindkettőt a combcsonton) találtak. Az áttéti daganatot a csípőlapátokban, ülőcsontban és a combcsontban felismert osteoplasticus és osteolyticus áttétek alapján kórismézték, és prosztatarák metasztázisának tartják. Kulcsszavak: Csontdaganat – Történet; Orvostudomány története, középkor; Paleopatológia; Skeleton; Józsa L., Farkas Gy.: The frequency of bone tumours in a medieval cemetery, Bátmonostor (Hungary) Among 3782 skeletons discovered in the 14th–15th century cemetery at Bátmonostor, 24 primary and one metastatic bone tumors were diagnosed. On 20 skeletons 22 benign tumors (osteoma, osteosarcoma) and two bone sarcomas (both on the femur) were found. The metastatic tumor origins probably from prostata, give osteolytic and osteoplastic metastases to the pelvic bones and femur. Keywords: Bone neoplasms – History; History of medicine, Medieval; Paleopathology; Skeleton;
BEVEZETÉS Az ásatag anyagban meglehetősen ritkán találunk csontdaganatot, ami többféle okkal magyarázható. Talán legfontosabb, hogy az emberek többsége nem érte meg a „daganatos életkort”, de nem elhanyagolható, hogy ismeretlen volt a környezetszennyeződés, ételeiket, ivóvizüket nem terhelte számtalan, nem ritkán daganatkeltő vegyszer, szervezetüket sugárártalom. Kétségtelen, hogy évszázadokkal, évezredekkel napjaink előtt is előfordult mind jóindulatú, mind malignus daganat, bár lényegesen ritkábban, mint korunkban. Régészeti anyagban még – a napjainkban leggyakoribb – osteochondroma is ritkaságnak számít, szinte minden esetet külön-külön ismertetnek (3, 4, 13, 14). Múmiákban (elsősorban az egyiptomi és núbiai múmiákon) valamivel gyakrabban állapítható meg rosszindulatú tumor (2). Hazánkban körülbelül kétszázezer csontvázat őriznek múzeumaink, ám az ezeken felismert jóindulatú csontdaganatok száma nem éri el a százat, a malignus tumoroké pedig húsz alatti. A Vácon 1994–1995-ben megtalált 265 felnőtt személy mumifikálódott tetemében egyetlen alkalommal sem tudtunk daganatos megbetegedést kimutatni (12). ANYAG ÉS MÓDSZEREK 1. Archeológiai előzmények Bajától mintegy 15 km-re délre, Bátmonostor-Pusztafalu lelőhelyen Kőhegyi Mihály régész 1966-ban 103, majd Biczó Piroska régész további 2543 sírt tárt fel. A leletegyüttes az eddig ismert legnagyobb középkori temető Magyarországon. ** A kutatás az OTKA TO 32824 sz. pályázat anyagi támogatásával történt.
148
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
2. A leletek antropológiai jellemzése A 2646 sírból, valamint az ásatási szelvényekből összesen 3782 egyén csontmaradványait sikerült elkülöníteni. 1510 váz (39,93%) az infantia I-II. korcsoportba (0–17 évesek), 153 (4,05%) a juvenis (18–20 évesek), 1342 (35,48%) csontváz a 21 évesnél idősebb (adultus, maturus, senilis) férfiak, 719 (19,01%) pedig a 21 évesnél idősebb nők korcsoportjaiba sorolható. A felnőtt férfiak csaknem kétszer annyian voltak, mint a nők (64%, illetve 36%). További 123 esetben (3,18%) nem sikerült sem az életkort, sem a nemet meghatározni. Az ásatási anyagban 864 jó megtartású és többé-kevésbé teljes skeletont találtunk. Az elhalálozási életkort a fiatalkorúakon a fogazat, valamint az epiphysisek nélküli hosszú csontok alapján, Strouhal és Hanaková módszerével határoztuk meg (15). A felnőtteken 24 anatómiai jelleg megfigyelésével a nemet, Nemeskéri és munkatársai eljárásával a halálozási életkort állapítottuk meg (11). 3. Paleopatológiai módszerek Vizsgálatainkba a hosszú csöves csontokat, koponyát, gerincet, bordákat, szegycsontot, medencét, néhányszor a kéz és lábtőcsontokat vontuk be. A kéz és láb kis csontjainak többsége (valamint a csecsemők csontjainak nagy része) nem kerül elő a feltáráskor. A kiválogatott vázrészeket egyenként leírtuk, alaki eltéréseiket milliméter pontossággal rögzítettük. A makroszkóposan és kis nagyítással észlelt daganatos vagy arra gyanús eltérést mutató csontokról kétirányú röntgenfelvétel készült, a röntgenfilmeket sztereomikroszkóppal is átnéztük. Amennyiben a makroszkópos és radiológiai vizsgálat felvetette malignus tumor lehetőségét, akkor szövettani és immunhisztokémiai, valamint polármikroszkópos feldolgozás történt. Ezeknek módszereit korábbi közleményünkben részletesen ismertettük (9). MEGFIGYELÉSEK A vázmaradványokon 24 elsődleges és egy áttéti csontdaganatot észleltünk. Csontvelői eredetű tumort (myeloma multiplex, Ewing sarcoma stb.) nem találtunk. A daganatok döntő többsége jóindulatú, 17 skeletonon 19 osteochondromát, további három esetben osteomát kórisméztünk. Csontokból kiinduló lágyrésztumort (fibroma, chondroma, chondrosarcoma stb.) nem észleltünk. Osteoma három alkalommal fordult elő, valamennyi a neurocranium csontjain. 1. eset: 65–74. életéve között elhunyt férfi (sírszám 1107). A bal halántékcsont squamaján 15×10×6 mm nagyságú, sima felületű, rendkívül tömött, elefántcsontszerű, jól körülhatárolt növedék látszott. A makroszkópos és röntgenkép alapján diagnózisunk: osteoma eburneum. 2. eset: Hatvan év feletti férfi (sírszám 460) jobb homlokdudorán 24×20×5 mm nagyságú, a csontkéregre emlékeztető felületű körülírt kidudorodást találtunk. A homlokcsont belfelületén elváltozás nem látszott. A röntgenfelvételen tömött, scleroticus csontból felépülő tumor látszott. Kórisménk: osteoma ossis frontalis. 3. eset: 23-40. éves korban meghalt férfi (sírszám 2300/A). A jobb falcsonton 45×35 mm területű, 6–9 mm magasságú kidomborodás látszott. A növedék felülete tömöttebb csontszerkezetű mint a környező ép részeké. A radiológiai képen életlen határú, tömött csontszerkezet mutatkozott. Diagnózisunk: osteoma ossis parietalis. Az osteochondroma (exostosis cartilaginea) nemcsak napjainkban, hanem középkori anyagunkban is a leggyakoribb jóindulatú csonttumor. Tizenöt alkalommal szoliter, két csontvázon kettős osteochondromát találtunk. Leggyakrabban a sípcsonton (7 esetben), combcsonton (5 eset) és felkarcsonton (4 eset) keletkezett a tumor (I. táblázat). Rosszindulatú Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
149
átalakulásra utaló jeleket nem észleltünk. Bár az osteochondroma többnyire gyermekkorban jelentkezik, a több mint másfélezer csecsemő- és gyermekcsontváz közül mindössze kettőn, egy 5–7 év között, valamint egy 12–14 éves korban elhunyt gyermek vázmaradványán észleltük a tumort. Beleszámítva a két gyermeket is, összesen öt skeleton nemét nem sikerült megállapítani, a további 12 egyed közül 10 férfi volt. A legnagyobb tumor mintegy 67 mm hosszúságú, a legkisebb (a hüvelyk alappercén növekvő) 6 mm-es volt. Egy alkalommal a dysplasiás femur nyakából és a kistompor tájáról indult ki hatalmas osteochondroma (1. ábra), amely feltehetőleg a csípőmozgást is akadályozta. I. táblázat Az osteochondromák lokalizációja és mérete Sírszám
Kor
Nem
Lokalizáció
Méret (mm)
219
51–60
férfi
jobb tibia
15×8×5
1424
>60
férfi
jobb tibia
60×30×30
1860
39–44
férfi
jobb pollex alapperc
6×4×4
540
68–77
férfi
bal fibula
50×20×20
1688
23–40
férfi
jobb humerus
15×30×12
1067
40–60
férfi
bal humerus
40×15×10
519
31–40
férfi
bal femur jobb femur
20×10×10 20×5×5
1435
55–61
nő
bal femur
15×7×9
146
>60
férfi
jobb femur
15×10×3
2136
47–56
férfi
bal tibia
20×8×8
802
55–60
nő
bal tibia
24×10×10
1555
62–67
férfi
bal tibia
15×7×9
1435/A
5–7
?
bal humerus
45×24×13
B/XXXIX
?
?
jobb tibia
15×10×10
1395
12–14
?
bal fibula
20×10×10 10×5×5 40×15×10 67×55×40
B/31
?
?
jobb tibia bal humerus
B/XXIV–B/XXVII
?
?
jobb femur
Osteosarcomát két alkalommal állapítottunk meg, mindkettő a combcsont diaphysiséből indult ki. A daganat csontáttétjét egyik esetben sem lehetett kimutatni (jól lehet, nem röntgeneztük meg valamennyi csontjukat). 1. eset: 23–25 évesen elhunyt férfi (sírszám 836) jobb combcsontjának elülső felszínén az alsó harmadban 55×25×15 mm nagyságú korállszerű daganat látszott. A tumor elpusztította a corticalist, kitöltötte a velőüreget, abban az ép csontkéreg részek alá is beburjánzott, de a hátsó corticalist nem járta át. A radiológiai és szövettani kép alapján osteosarcomának tartjuk az elváltozást. 2. eset: Meghatározhatatlan nemű és életkorú egyén bal combcsontjának alsó harmadában a medialis és elülső felszínt 110×110 mm-es területen beborító, a környezetéből 50 mm-re 150
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
1. ábra : A femur proximalis végén keletkezett osteochondroma. A csípőízület dysplasiás, a combfej deformált. A kistomport, a nyak hátsó területét foglalja el a tumor
2. ábra : A femur distalis harmadában burjánzó daganat részben a velőűr, részben a lágyrészek felé terjed.
előburjánzó korállszerű daganat látszott. A tumor felületén rendezetlen, változó tömegű csontspiculumok figyelhetők meg. A daganatos részen a femur felpuffadt, az elülső-oldalsó területeken a corticalis nem ismerhető fel, a tumor a velőűreget is kitölti (2-3. ábra). Szövettanilag a rendszertelen, egymással összefonódó csontnövedékekben, rendezetlen kollagénváz látszott. A makroszkóposan épnek tűnő corticalis részeken is kiterjedt daganatsejt fészkek, a csontkéreg lemezrendszerének pusztulása mutatható ki (4. ábra). A tumorszövet kizárólag I. típusú kollagént tartalmaz, ami arra utal, hogy nem porc vagy kevert (osteochondralis) daganat. A radiológiai, szövettani és immunhisztokémiai vizsgálatok alapján osteosarcomának kórisméztük a daganatot. Áttéti csonttumort mindössze egy alkalommal figyeltünk meg. Az 50–70. életéve között elhunyt férfi (sírszám 1871) csípőlapátjaiban, az acetabulumban, combcsontokban, a kistomporban és a jobb ülőcsontban több, 4–5 mm átmérőjű, szivacs-szerű exophyticus növedék hívta fel a figyelmünket daganatáttét lehetőségére. A csípőlapátban, a combnyakban és a tomporokban többnyire osteoplasticus, a femur condylusokban döntően osteolyticus áttétek látszottak. A csípőcsontban 1–2 mm-es sugáráteresztő területek, ezek szélein hasonló nagyságú scleroticus szegély mutatkozott. Máshol 20×10 mm-es scleroticus góc képződött a szivacsos állományban. A röntgenkép sztereomikroszkópos elemzése arra utalt, hogy fészkes szerkezetű sugáráteresztő területeket az ép szivacsos állomány gerendáinál vaskosabb Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
151
4. ábra : A röntgenképeken látható tumor széléből, a makroszkóposan érintetlennek látszó területről vett minta. A corticalis lemezrendszerét a daganatsejtfészkek (a képen a sötét területek) megbontották. Pikrosziriusz festés, polármikroszkópos felvétel, 200×-os nagyítás
3. ábra : A daganatos femur-részlet AP felvételén megfigyelhető a csont felpuffadása
(100–1000 µm átmérőjű), rendezetlen trabeculák és lemezek vesznek körül. Szövettanilag fészkes, néhol mirigyszerű vagy trabecularis elrendeződésű üregek (a tumorsejtek helye), körülöttük pedig rendezetlen kollagénvázzal bíró csontlemezek látszanak (5–6. ábra). Diagnózisunk: osteoplasticus carcinomaáttét. Az elsődleges daganat minden valószínűség szerint a prosztatában lehetett, bár ezt kétséget kizáróan nem tudjuk bizonyítani. MEGBESZÉLÉS A jóindulatú csontdaganatok napjainkban nem ritkák, ám a régészeti csontanyagban nagy raritásnak számítanak. Ezért érdekes, hogy egy viszonylag kis populációban, 3782 egyén között 22 jóindulatú, két malignus és egy áttéti csonttumort találtunk. Úgy tűnik, hogy a leggyakoribb primer csonttumor a régmúlt korokban is az osteochondroma volt, s lokalizációja is hasonló a nap5-6. ábra : Az egykori tumorsejt-fészkeket (csillag) csontlamellák veszik körül. A daganatos csont-neoformációra utal a lamellák rendezetlen kollagén szerkezete. A felső kép Masson-trichrom festés, 150×-es nagyítás. Az alsó kép ugyanennek a területnek pikrosziriusz festésű, polármikroszkópos felvétele, 150×-es nagyításban 152
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
jainkban észlelhetőkhöz. Nem tudjuk, hogy középkori eseteinkből mennyi járt tünetekkel, (Glauber és munkatársai szerint a betegeknek mindössze 20%-a panaszmentes) (5), kétségtelen viszont, hogy jelentős szövődmények (rosszindulatú átalakulás, a csontnövedék törése stb.) nem keletkeztek. Az osteomák jóval ritkábbak anyagunkban, kiindulási helyük minden esetben az agykoponya. Greenspan szerint az osteomák egy ezreléke indul ki a neurocranium csontjaiból, többségük a koponyaüregben illetve a melléküregekben keletkezik (6). Az osteomák férfiakon kétszer gyakoribbak, az osteochondromák viszont csak pár százalékkal gyakoribbak férfiakon (5). Jelsma a koponyatető daganatairól szóló könyvében mindössze tíz exophyticus osteomát tudott összegyűjteni az irodalomból (8). A koponyatetőről, homlokról kifelé növekedő csontdaganatokat a XVIII. század végéig szarvnak vélték, biológiai kuriózumnak tartották és hatalmas orvosi és laikus irodalom alakult ki körülöttük (10). A csonttermelő malignus daganatok kórismézése recens anyagon sem egyszerű, az ásatag csontokon talált elváltozások pedig csak számos eljárás (röntgen, CT, szövettan, immunhisztokémia, elektronmikroszkóp stb.) együttes alkalmazásával lehetséges (9, 14). Az áttéti (többnyire carcinoma metastasis) daganatok viszonylag könnyen felismerhetők, ám a primer tumor helyét az esetek nagy részében csak valószínűsíteni lehet (1, 7, 16). IRODALOM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Anderson T., Wakely J., Carter A.: Medieval example of metastatic carcinoma: a dry bone, radiological, and SEM study. Am. J. Phys. Anthropol. 1992. 89: 309-323. Capasso L., Costantini R. M.: Paleopatologia dei tumori umani. Med. Secoli, 1994. 6: 1-52. Capasso L.: Familiar relationship reconstruction in the burials „Circles” of Alfedena Necropolis cemeteries (Iron age: L’Aquila, Italy) using the mobility and topographic distribution of non-malignant osseous neoplasm. Ossa 1985. 12: 3-7. Gladykowska-Rzeczyska J. J.: Osteosarcoma and osteochondroma from polish medieval Cemeteries. J. Paleopathol. 1997. 9: 47-53. Glauber A., Csató Zs., Juhász J.: Csontdaganatok. Budapest. Akadémiai Kiadó. 1980. Greenspan A.: Benign bone-forming lesions: osteoma, osteoid osteoma and osteoblastoma. Clinical imaging, pathologic and differential considerations. Skelet. Radiol. 1993. 22: 485-500. Grevin G., Lagier R., Baud C. A.: Metastatic carcinoma of presumed prostatic origin in cremated pelvis first century A. D. Virchows Archiv 1997. 431: 211-214. Jelsma F.: Primary tumors of calvaria with special consideration of the clinical problems. Springfield. C. C. Thomas. 1959. 3-21. p. Józsa L., Fóthi E.: Juxtacorticalis osteosarcoma középkori vázleleten. Magyar Onkológia, 2002. 46: 271-276. Józsa L., Farkas Gy., Fóthi E.: Az ember szarva. Közlés alatt. Orvosi Hetilap. 2004. Nemeskéri J., Harsányi L., Acsádi Gy.: Methoden und Diagnose des Lebensalters von Skelettfunden. Anthrop. Anz. 1960. 24: 71-88. Pap I., Susa É., Józsa L.: Mummies from the 18th-19th century Dominican church of Vác, Hungary. Acta Biol. Szeged. 1997. 42: 107-112. Schultz M.: Ein Knochentumor an einem präkolumbischen Indianerschädel aus Peru. Virchows Archiv. 1978. 378: 121-132. Slaus M., Orlic D., Pecina M.: Osteochondroma in a skeleton from an 11th century Croatian cemetery. Croat. Med. J. 2000. 41: 336-340. Strouhal M., Hanakova H.: Die Lange der Langsknochen altslawischer Bevölkerungen unter besonder Berücksichtigung von Wachstumfragen. Homo, 1978. 29: 53-69. Tkocz I., Bierring F.: A medieval case of metastasizing carcinoma with multiple osteosclerotic bone lesions. Am. J. Phys. Anthropol. 1984. 65: 373-380.
Dr. Józsa László Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet, 1081 Budapest, Fiumei út 17. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 2.
153
