Primer csontdaganatok diagnosztikai és terápiás kérdései óriás testő kutyákon
Diagnostic and Therapeutic Questions of Primary Bone Tumor in Giant-breed Dogs
Dr Balogh Lajos
Dr Balogh Lajos
A rosszindulatú daganatos betegségek emberben a második, míg kutyáink esetében a leggyakoribb halálokként szerepelnek. A rosszindulatú megbetegedések kialakulásának nem lehet egyetlen okát megjelölni. A sokféle malignus daganat kialakulásának oka is többrétő. Veleszületett és örökölhetı-, örökíthetı genetikai hajlamosító tényezık mellett többféle genetikai hibát okozó környezeti tényezı is szerepet játszik kialakulásukban. A környezetünkben (vízben, levegıben, táplálékunkban …) egyre nagyobb koncentrációkat elérı toxikus anyagok jelenléte mellett kutyáink megkímélt életmódja egyre hosszabb életet eredményez, így az ún. civilizációs valamint életmód okozta betegségek és az öregkori megbetegedések is egyre gyakoribbak. Kutyákban a csontdaganatok kisebb hányada áttét (metastasis), emberben a csontáttétek gyakoribbak. Ilyen esetekben az elsıdleges (primer) daganat az emlıben, a tüdıben, a prosztatában, esetleg egyéb szervekben kezdıdött és az áttétek jellemzıen több helyen, a csontvázrendszer eltérı pontjain közel egyidıben jelentkeznek, méretük hasonló és általában kicsi (multiplex csontáttétek). A csontokhoz közel agresszívan növekvı, alapvetıen lágyszöveti típusú daganatok is beolvaszthatják a csontállományt, ezen eseteket is érdemes felismerni és
Malignant tumors are the second most frequent cause of death in humans, and are the most frequent in dogs. There are several types of this multicausal disease. Congenital and hereditary genetic predispositions, as well as environmental factors which cause genetic malformations tend to play role initsoccurrence. In our environment (in the water, in the air, in our food) there are more and more toxic agents, meanwhile dogs’ life-expectance is much longer, so diseases typical of civilized humans and of old-age have time to develop also in the canine. In humans more often, in dogs rarely tumors of the bone are metastases. In such cases the primary tumor originates from the breasts, lungs, prostate gland, or less typically in other organs. Metastasis form at the same time in the skeletal system and they are similar in size, usually small (multiplex bone metastasis). There also exist aggressively growing, boneassimilating soft tissue tumors that are located very close to the bone, however, these should be distinguished from boneoriginated tumors, since these are treated differently and have a much better prognosis. In dogs primary bone tumors give 3-5 % of all malignant tumors. They occur often in large and giant breeds, most typically in the heaviest representatives of their breeds
1. kép/image
Bal mellsı végtagon kialakult óriási mérető primer csontdaganat a lábvég ödémájával. Huge primary bone tumor on the left foreleg with distal oedema.
2. kép/image
Egésztest 18FDG PET/CT vizsgálat nagytestő kutyán onkológiai betegség diagnózisa céljából. Whole body 18FDG PET/CT examination in a large sized dog for oncological diagnosis.
elkülöníteni a klasszikus csontdaganatoktól, hiszen egészen más kezelést igényelnek és prognózisuk jóval jobb. Kutyákban a primer csontdaganatok az összes rosszindulatú (malignus) megbetegedésnek mintegy 3-7 százalékát teszik ki. (1. kép) Különösen a nagy- és óriástestő fajtákon, ezeken belül is a legnagyobb testtömegő egyedeken tipikusan 5-7 éves korban és késıbb jelentkeznek. Hímivarban markánsan gyakrabban (1.5-3x) észleljük a megbetegedést, mint a nıivarú egyedekben. A primer csontdaganatoknak sajnálatos módon kisebb része jóindulatú (oszteóma, fibróma, kondróma …), jellemzıen és az esetek mintegy 90%-ban rosszindulatú daganat (oszteoszarkóma, fibroszarkóma, vegyes típusú malignus daganatok). A rosszindulatú primer daganatok leggyakoribb szövettani típusa sajnos a klasszikus csontrák, az oszteoszarkómák egyik típusa (oszteoblasztos oszteoszarkóma). A kutyákban elıforduló csontrák, az oszteoszarkóma sok hasonlóságot mutat a hasonló emberi megbetegedéshez. A kutya oszteoszarkómái diagnosztikai és terápiás értelmezésben is az emberi csontrák legjobb spontán elıforduló modelljeként is értelmezhetı. Ez a tény a humán onkológiai fejlesztések során a beteg kutyák számára komoly esélyt is jelent, hiszen a legújabb (és legdrágább) diagnosztikai és terápiás célú fejlesztések ily módon elérhetıek lehetnek állatorvosok kutyabetegei számára is. A csontdaganatok alattomosan, tünet nélkül indulnak fejlıdésnek, korai stádiumban
between the ages of 5-7 and later. The occurrence of the disease is significantly more frequent (1,5-3x) in male ones than in bitches. (1.image) Primary bone tumors are unfortunately rarely benign (osteoma, fibroma, chondroma, etc.). In 90 % of the cases bone tumors are malignant osteosarcoma, fibrosarcoma, or mixed type. Histologic analysis most frequently shows a type of classical osteosarcoma (osteosarcoma with osteoblasts). The canine osteosarcoma has many similarities with the human disease. Moreover, the osteosarcomas of dogs spontaneously modelhuman bone cancer in a diagnostic and therapeutic way. This fact means that dogs can benefit from human oncological developments, since the most modern (and the most expensive) diagnostic and therapeutic innovations can also be made available for veterinaries and their patients. Bone cancer starts growing insidiously, without symptoms: in the early stages the affected bone does not hurt.A visible and palpable bone-hard swelling can only be detected in the later stages and only in areas where a thin layer of soft tissue is covering the diseased bone. By this time the patient feels pain, which can be provoked in the affected area. Malignant primary bone tumors (like for example an osteosarcoma) are often detected too late, when cancerous cells had already damaged nearby soft and bone tissue and had invaded lymphatic veins thus giving rise to lymph-node metastases as well as farther metastasis
nem fájdalmasak. Csak késıbb okoznak látható, tapintható csontkemény duzzanatot a kevés lágyszövettel fedett csontfelszíneken és csak ekkor lesz észlelhetı és kiváltható fájdalom is a területen. Rosszindulatú primer csontdaganatok (mint pl az oszteoszarkóma) eseteiben a tünetek felfedezésekor a betegség már sokszor késıi szakaszban tart, mert a daganatos sejtek a közeli csontos és lágyszöveti struktúrákat károsították, betörtek a nyirokerekbe és ezzel nyirokcsomó áttéteket, valamint a vérerek útján távoli áttéteket is képezhettek. A távoli áttétek leggyakoribb helye a tüdı, ezen kívül nemritkán a májban, a csontvázrendszer egyéb pontjain és más szervekben (koponyaüreg …) is áttétek képzıdnek a betegség késıi szakaszában. A primer csontdaganatok jellegzetes elıfordulási helyei a mellsı végtag vállízülethez közeli csontvégei, a hátulsó végtagon a térdízülethez közeli csontvégek, a lábtıízületek környéke, az állcsont, és állkapocs csont – de a felsoroltakon kívül a csontvázrendszer bármely pontján kialakulhat csontdaganat. A csontdaganatok terhelhetısége rosszabb, mint az egészséges csontszöveté, ezért nemritkán (fıleg erıteljes fájdalomcsillapítók alkalmazása során) ún. patológiás törések jelentkeznek. Csontdaganatok ritkán kialakulhatnak éveken át a szervezetben hagyott, el nem távolított fém implantátumok következményeként is. (3. kép)
through the bloodstream. Bone tumors give metastases most frequently into the lungs, the liver,into far-off areas of the skeletal system, in the latest stages of the disease also into the cranial cavity. Primary bone cancer characteristically occurs in the proximal end of the forelimb bone close to the shoulder-joint, in the hindlimb next to the knee-joint, near the tarsus, in the chin bone, in the jaw-bonebut primary bone cancer can affect any bone in the skeletal system. A diseased bone can carry less weight than a healthy one, thus so-called pathological fractures may occur (especially when heavy painkillers are used). Bone cancer sometimes develops when metal implants are not removed for years. Diagnosis of bone tumors Bone cancer is usually discovered when a visible, palpable lump appears, pain and lameness is reported. The diagnosis of a bone tumor can only be set up or discarded through a detailed veterinary checkup.Anamnesis (the animal’s data, circumstances of its keeping, the discovery of the symptoms, any change in the symptoms), physical examination (fever, size of the lump… ) is necessary in every case. Besides, laboratory parameters (hematologic and biochemical) are an important diagnostic help in assessing the patient’s general health and predict how the animal will take further treatment (f it can be operated on, anesthetized, can take chemotherapy) and to detect any additional diseases. (3. image)
3. kép/image
Fém implantátum által okozott csontrák a combcsont térdízületi végdarabján. Metal implant induced bone cancer in the femoral bone near to knee joint.
Csontdaganatok diagnosztikája A csontdaganat gyanúja legtöbbször a látható, tapintható tömött duzzanat és a fájdalom, sántaság jelentkezésével merül fel. A csontdaganat gyanúja kizárólag részletes állatorvosi vizsgálatokkal erısíthetı meg, vagy vethetı el. A kórelızményi adatok (állat adatai, tartás/életmód körülményei, tünetek jelentkezése, változása) és a fizikális vizsgálatok (láz, duzzanat mérete …) eredményeinek ismerete minden esetbe szükséges - emellett a laboratóriumi vizsgálatok eredménye (hematológiai és biokémiai paraméterek) iránymutatóak a beteg általános állapotának és ezzel terhelhetıségének (operálható?, altatható?, alkalmas kemoterápiára?) felmérése és
For the grading and staging of the tumor further tests, like histology, most often an x-ray or ideally a whole-body or 3D scan is necessary. This is essential for the prognosis and therapy. In the absence of these tests diagnosis cannot be certain, malignant primary bone cancer cannot be securely differentiated fromchronic bone marrow inflammation and non-cancerous bone tumors. Furthermore, the staging of the disease (which is essential for the cure and the prognosis) cannot be executed. Today it is not unusual to make a whole-body 18FDG PET/CT or SPECT/CT scan in order to set up an exact diagnosis in dogs with a suspected bone cancer The list of examinations might seem long and time consuming,
esetleges társ-betegségek felismerése miatt. A csontdaganatok tipizálásához, a betegség stádiumának meghatározásához azonban – és ezzel az esélyek és megoldások felméréséhez – szövettani és képalkotókra (leggyakrabban röntgen) de ideális esetben egésztest, ill. 3D képalkotóeljárásra is szükség van. Ezek hiányában a diagnózis nem tekinthetı biztosnak, a rosszindulatú primer csontdaganatok nem különíthetıek el teljes biztonsággal a krónikus csontvelı gyulladásos esetektıl és a jóindulatú csontdaganatoktól, valamint a rosszindulatú csontdaganatok stádiuma (ezzel az esélyek, esetleges megoldások) nem ismerhetı meg. Ma már nem túlzás csontdaganat gyanús kutyák esetében sem egésztest 18FDG PET/CT, vagy SPECT/CT vizsgálatok egyikét végezni a pontos diagnózis, azaz az esélyek és esetleges megoldások megismerése érdekében. A felsoroltak csak látszólag igényelnek hosszadalmas vizsgálatokat, jól felszerelt intézményekben az összes vizsgálat elvégezhetı egy napon belül és az eredmények értékelése is megtörténhet akár aznap, vagy rövid idın belül. (2.kép) Csontdaganatok terápiája A pontos, stádiumba sorolásos diagnózis gyakorlatilag meghatározza, pontosan megismerhetıvé teszi a beteg kutya esélyeit, a kezelı állatorvos mozgásterét. Jóindulatú csontdaganatok esetében és rosszindulatú csontdaganatok korai stádiumában (azon ritka esetekben, amikor még sem helyi, sem távoli áttétek nem képzıdtek) a radikális mőtéti megoldás (amputáció, vagy radikális
however, in a well-equipped specialized center all of these tests can be executed and the diagnosis can be set up within a day or within short time. (2. image) The therapy of bone tumors An exact diagnosis with staging of the tumor reveals exactly the patient’s future options, the prognosis and what the veterinary should do. Benign bone tumors and early stages of malignant tumors (in rare cases, when there are not yet any local or far-off metastases formed) a radical operation (amputation or radical excision with bone grafts) can bring full recovery. If there is no possibility for a sensitive whole-body or 3D (PET/CT, SPECT/CT) scan, then a radical surgery combined with a “just to be sure” palliative chemotherapy (cisplatin or carboplatin and doxorubicin) is the socalled “golden standard”, the therapy which holds out a promise for the best recovery. With this protocol,l in a fortunate case, which is sadly very rare, perfect recovery or at least the slowing down of the disease can be reached. The same chance stands if we choose radiotherapy and combined chemotherapy for curing a primary bone tumor. Radiotherapy can be an outer, local, fraction radiation therapy (with 60Cobalttherapy, or a linear accelerator ) or an inner method with radioactive medicine (153Samarium-, 177Lutetium EDTMP, 186,188Rhenium HEDP). These radioactive medicines are also effective against any metastases, if detected or not. Besides these listed curative methods, palliative therapy, like relieving pain,
eltávolítás utáni csont graft-ok behelyezése) teljes gyógyulást eredményezhet. Ha érzékeny egésztest és 3D képalkotókkal (PET/CT, SPECT/CT) végzett vizsgálatokra nincs lehetıség, akkor a radikális mőtéti megoldások mellett ”vakon, a biztonság kedvéért végzett” palliatív kemoterápia (ciszplatin vagy karboplatin és doxorubicin) kombinatív kemoterápia együttes alkalmazása az ún ”golden standard” kezelési protokoll azaz a követendı és legnagyobb eséllyel kecsegtetı eljárás. Ezzel a kezelési megoldással szerencsés esetben (az esetek sajnos kisebb részében) teljes gyógyulás, de legalább a betegség lefolyásának lassítása várható. Ugyanilyen esélyeket várhatunk, ha a primer csontdaganat sugárkezelését és kombinatív kemoterápiát választunk. A sugárkezelés történhet külsı, helyi, frakcionált sugárterápia (60Kobalt terápia, vagy lineáris gyorsító) alkalmazásával, vagy radioaktív gyógyszeres kezeléssel (153 Samarium-, 177Lutetium EDTMP, 186,188Rhenium HEDP) alkalmazásával. Ez utóbbi radioaktív gyógyszerek a primer csontdaganat mellett az esetleges (vagy diagnosztizált) csontáttétekre is hatnak. A felsorolt oki kezelés mellett számtalan egyéb tüneti (fájdalomcsillapítás, hányás csillapítás, fertızések kezelése …) és kiegészítı kezelésre (”immunstimuláció”, vitamin és ásványi anyag ill. nyomelem kiegészítık, egyebek) van szükség és lehetıség. A hazai és európai táplálékkiegészítı piacon több tucat az elérhetı termékek száma, amelyek egy része a kezelı állatorvos(ok)
nausea, treating infections is needed, and also immune-stimulation, vitamins or minerals are needed. In Hungary and in Europe there are dozens of products in the market of food-supplements which can be used with consent of the treating veterinary in bone-cancer patients. In expensive animals kept for reproduction,systemic chemotherapy can not be used, radiotherapy is only used locally, and any additional and palliate therapy should be prescribed with caution. Moreover, in early stages of the disease andbefore therapy begins, it is possible to collect reproductive cells for cryo-preservation to preserve the reproductive quality of the patient.
a.) kép/image
3D egésztest vizsgálat-CT 3D whole body imaging-CT
tudtával és ajánlásával alkalmazható csontdaganatok esetében is. Nagyértékő tenyészállatok esetében igényként merülhet fel az állat betegsége ill. kezelése alatt a kan, illetve a szuka tenyészértékének megırzése, azaz, hogy fedezhessen és fagyasztva spermát, egészséges örökítıanyagot győjthessünk tıle ill. kihordhassa és egészségesen megszülhesse utódait. Ezesetben a szisztémás kemoterápiát nyilvánvaló okokból mellıznünk kell, a radioterápiát is csak helyileg alkalmazzuk és egyéb kiegészítı és tüneti kezeléseket is csak kellı körültekintéssel alkalmazhatunk
b.) kép/image
3D egésztest vizsgálat -PET 3D whole body imaging-PET
c.) kép/image A 3D egésztest vizsgálat segítségével pontos képet kaphatunk az onkológiai betegségek stádiumáról. A CT- (a.), PET(b.) és fúziós PET/CT (c.) felvételeken az apró áttétek is láthatóvá válnak, ezzel a megfelelı terápiát lehet ajánlani a betegeknek. With 3D whole body imaging stadium based diagnosis could be reached.In CT(a.), PET- (b.) and fusion PET/CT (c.) scans small metastases will be also detected and a more available therapy could be offered
3D egésztest vizsgálat - PET/CT 3D whole body imaging- PET/CT
