Craving* (bažení) a emoce při léčbě návykových poruch Craving and Emotions in Treatment of Addictive Disorders Karel Nešpor 1, 2, 4, Ladislav Csémy3, 2 1
Psychiatrická léčebna, Praha - Bohnice 2 Státní zdravotní ústav 3 Psychiatrické centrum Praha 4 Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha
SOUHRN Tělesný a zvláště psychologický craving (bažení) představuje závažný problém při léčení návykových nemocí. Svojí povahou má psychologický craving blízko k emocím a právě emoce craving často vyvolávají. Autoři se zmiňují o některých emocích (hněv, úzkost, smutek, nuda a radost) ve vztahu ke cravingu. Komplikovaným problémem v klinické práci je nedostatečně uvědomovaný craving a alexitymie. Četné postupy používané ke zvládání cravingu jsou užitečné i ke zvládání rizikových emocí (např. vyhýbání se spouštěčům, odložení, kognitivně-behaviorální techniky, posilování motivace, tělesné cvičení, využívání relaxačních technik). Klíčová slova: craving, emoce, návykové nemoci, alexitymie SUMMARY Physical and especially psychological craving represents an important problem in the treatment of addictive disorders. Psychological craving is in many respects close to emotions, and emotions often provoke intensive craving. Some emotions (anger, anxiety, depression, boredom and happiness) and their relationship to craving are discussed. Craving is not often recognised sufficiently by substance dependent patients, and this fact and alexithymia in some of them make the management of craving even more difficult. Many approaches in the treatment of craving (avoiding triggers, postponement, motivation enhancement, cognitive-behavioral techniques, physical exercise, the use of relaxation techniques, etc.) are often useful in coping with intensive and risky emotions. Key words: craving, emotions, addictive diseases, therapy, alexithymia * Slovo „craving" lze přeložit do češtiny asi nejvýstižněji jako bažení nebo dychtění. Anglický výkladový slovník definuje craving jako „velmi silnou touhu". Nedorozumění by mohlo způsobit, kdybychom použili pro „craving" nějaké běžně užívané české slovo, třeba „toužení". Proto jsme se záměrně rozhodli označovat craving jinak téměř nepoužívaným archaicky znějícím výrazem „bažení". Toto slovo může připadat zastaralé, ale je to asi ta nejlepší možnost ze všech špatných. Ještě dodáváme, že v roce 1955 se shodla komise odborníků Světové zdravotnické organizace na definici cravingu (bažení) jako touze
pociťovat účinky psychoaktivní látky, s níž měla osoba dříve zkušenost. Mezi cravingem (bažením, silnou touhou po návykové látce nebo po návykovém chování) a emocemi existují jasné souvislosti. Isbell (1955) doporučuje odlišovat tělesný a psychický craving a uvádí, že psychický craving může být obranou proti nepříjemným duševním pocitům. Toto rozlišování cravingu na tělesný (vznikající při odeznívání účinku návykové látky nebo bezprostředně po něm) a psychický (objevuje se i po delší abstinenci) je správné i s ohledem na výsledky vyšetření mozku při cravingu, o kterých se zmiňujeme dále. Zdá se, že při psychickém cravingu se aktivují podobné části mozku jako při silných emocích. Magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie a další postupy lokalizují psychický craving do dorzolaterálního prefrontálního kortexu, nucleus caudatus, nucleus accumbens, limbického systému včetně amygdaly a do mozečku (Maas a spol., 1998; Grant a spol., 1996; Modell a Mountz, 1995). Naproti tomu tělesný craving (bezprostředně po odeznění účinku drogy, jako např. kokainu) je patrně provázen spíše útlumem aktivity mozkových center po jejich předchozí nadměrné aktivaci (Stocker, 1999). Zejména negativní emoce, jako např. úzkost, prokazatelně zvyšují sílu cravingu. Podobně jako emoce bývá i craving provázen tělesnými změnami. Postupy, které se doporučují ke zvládání cravingu, lze většinou použít i ke zvládání nebo bezpečnému projevení rizikových emocí (např. relaxace, tělesné cvičení, pasivní pozorování myšlenek a pocitů, o pocitech hovořit, posilování motivace, sebemonitorování i další psychoterapeutické postupy). Vzhledem k uvedenému nebudeme patrně daleko od pravdy, když craving označíme za specifickou a často velmi silnou emoci. V této souvislosti je třeba ještě zdůraznit rozdíl mezi cravingem a odvykacím stavem. Odvykací stav může jistě craving u ;závislého vyvolat, ale craving nastává i u osob, které již odvykací stav dávno překonaly nebo u závislých na těch návykových látkách, které silný tělesný odvykací stav nevyvolávají. Zajímavou problematikou, která přesahuje rámec této práce, je sledování a hodnocení cravingu za pomoci dotazníkových metod. Nebudeme se zde také zabývat medikamentózní léčbou cravingu, i když se jedná o oblast prakticky významnou (např. využívání naltrexonu a acamprosatu u závislých na alkoholu, mírnění cravingu u závislých na heroinu a kokainu za pomoci buprenorfinu, možné anticravingové působení flupentixol dekanoátu u závislých na kokainu). Místo toho se soustředíme na některé souvislosti mezi cravingem a emocemi. Nikoliv náhodou se negativní a pozitivní emoční stavy objevují ve známé „Klasifikaci epizod relapsů" (Marlatt, 1996). Craving někdy vzniká nezávisle na jiné emoci (typicky po setkání se silným spouštěčem), často ale bezprostředně navazuje na nějaký jiný emoční stav. Depresivním a úzkostným stavům se u závislých věnovala značná pozornost, mnohem menší zájem vzbudil ale hněv a ještě mnohem menší nuda a pocity radosti, i když se jedná o emoční stavy vyvolávající často craving a recidivy. Např. v databázi americké NIAAA se při rešerši z prací týkajících se alkoholu a ;jiných návykových látek za rok 1998 objevila dne 7. 2. 1999 v souhrnech deprese u 124 titulů, anxieta u 90, hněv u 6 a nuda a radost ani u jediného titulu. Na souvislost mezi zejména negativními emocemi a stavy lze najít odkazy i v materiálech Anonymních alkoholiků. Ti varují své členy před tzv. HALTS (Hungry, Angry, Lonely, Tired, Sick, tj. hladový, rozhněvaný, osamělý, unavený a nemocný). Hněv Ve studii Tivise a spol. (1998) koreloval hněv u závislých na alkoholu s depresí a u žen také s abúzem alkoholu. De Moja a Spielberger (1997) zjistili u závislých na drogách vyšší míru hněvu a jeho horší kontrolu. Fylogenetický význam hněvu spočívá patrně především v mobilizaci tělesných sil k útoku na faktor, který stojí mezi organizmem a uspokojením nějaké jeho potřeby. Hněv se u lidí často obrací vůči vlastní osobě, typicky např. v situaci, kdy člověk nemůže nebo nechce hněv zaměřit vůči tomu, kdo ho vyvolal. V této souvislosti je zajímavé, že craving (a recidiva návykového chování) může být za určitých okolností také formou agrese nebo autoagrese. Opilost, přejedení se, recidiva hazardní hry apod. někdy bývají ve svých důsledcích formou „trestu" vůči sobě nebo vůči okolí. Klinicky zajímavé je zjištění ze studie „Project MATCH" (1997), že u pacientů závislých na alkoholu léčených ambulantně s vysokým skórem hněvu může být účinnější posilování motivace než kognitivně-behaviorální terapie. Úzkost a strach
Silná úzkost patří k nejtrýznivějším emocím a cokoliv ji, byť i jen dočasně, zmírňuje, bývá posilováno a zaznamenáno v paměti jako pozitivní a příjemné. To se týká alkoholu, jiných návykových látek, jídla atd. Craving může vznikat jako důsledek úzkosti, ale může také sám pocity ohrožení a úzkosti vyvolávat. Tak nezřídka dochází ke vzniku bludného kruhu úzkosti vyvolávajícího craving a cravingu, který intenzitu úzkosti ještě zvyšuje. Deprese V již citované studii Tivise (1998) korelovala depresivní symptomatika s návykovým chováním u žen závislých na alkoholu a jiných látkách. Deprese se také častěji objevovala ve vzorku osob, které trpěly nutkavým nakupováním (tato porucha je výrazně častější u žen, Black a spol., 1998). Depresivní symptomatika bývá u pacientů s návykovými nemocemi velmi častá. Důvodem může být souběžný výskyt depresivní poruchy a návykové nemoci i účinky návykových látek. Mnohé z nich, jak známo, vyvolávají deprese (např. deprese po odeznění intoxikace stimulancii nebo při odvykacích stavech po alkoholu). Častou příčinou depresí bývá u této skupiny pacientů také zhoršení jejich životní situace a reálné životní problémy působené návykovou nemocí. Radost a štěstí Tento typ emocí bývá zřídka předmětem zájmu psychiatrů a rozhodně to není typický problém, se kterým přicházejí pacienti do ordinace. Podle klinických zkušeností ale pocity intenzivního štěstí a radosti často bezprostředně předcházejí recidivám návykového chování. Některé důvody, proč tomu tak je, lze shrnout následovně: 1. Pocit libosti často vede k tomu hledat způsob, jak ho ještě zesílit. Oním způsobem bývá v našich podmínkách nezřídka pití alkoholu, ale i aplikace jiné návykové látky, jídlo atd. 2. Štěstí a radost často oslabují obezřetnost a opatrnost, která je u lidí léčících se pro návykové nemoci potřebná a důležitá. To se týká např. vyhýbání se rizikovým prostředím a situacím (tzv. „spouštěčům"), soustavného doléčování, rozumného odhadu vlastních sil a možností atd. 3. U některých pacientů lze předpokládat i jiný, psychodynamický, mechanizmus. Pocity štěstí v nich mohou vyvolávat zároveň pocity viny, že si to či ono nezaslouží, a úzkost. To může následně vyústit v craving a recidivu. Nuda a nedostatek podnětů Nuda se zpravidla mezi rizikovými emocemi nezmiňuje, i když se jedná o problém frekventovaný. Velká potřeba nových a silných podnětů bývá častá v dospívání a je patrně i faktorem, který zvyšuje riziko vzniku některých návykových nemocí zejména u „hledačů silných podnětů". Prendergast (1993) uvádí, že subškála sklonu k nudě je výraznějším prediktorem rizikového chování ve vztahu k alkoholu a jiným látkám než celkový skór Zuckermannovy škály hledání podnětů. Nedostatečně uvědomovaný craving Nedostatečné uvědomování si a rozpoznávání cravingu představuje pro mnoho pacientů s návykovými nemocemi závažný problém. Např. Anton a spol. (1996) považují za častou příčinu nekontrolovaného pití právě to, že k němu dochází automaticky, aniž by si postižený uvědomoval myšlenky a impulzy týkající se alkoholu. Malá schopnost si uvědomovat craving může mít více příčin, jež se mohou navzájem kombinovat. 1. Prvním okruhem příčin může být malá schopnost sebeuvědomění. Kolem roku 1970 se v literatuře objevuje pojem alexitymie, který označuje, zjednodušeně řečeno, chudý fantazijní život a malou schopnost popsat (a také si uvědomovat) vlastní emoce. Alexitymie byla původně popsána u psychosomaticky nemocných, ale zdá se, že je častější i u některých skupin závislých pacientů a že představuje komplikaci při jejich léčení (např. Cecero a Holmstrom, 1997; Mann a spol., 1995; Ziotkowski a spol., 1995; Kauhanen, 1992). Pro závislého se zhoršenou schopností sebeuvědomování je důležité se naučit lépe vnímat své tělo (např. za pomoci některých relaxačních technik), psychiku a zejména emoce (např. za pomoci psychoterapie, relaxačních a meditačních technik a dalších postupů). To má význam samo o sobě i jako příprava na využívání jiných postupů. Tak Caroll (1998) doporučuje alexitymické
pacienty závislé na kokainu na kognitivně-behaviorální terapii nejprve připravit postupným nácvikem rozpoznávání jejich pocitů. 2. Důvodem nedostatečného sebeuvědomění může být i nadměrná únava související s nevyváženým životním stylem. Logickou strategií je v tomto případě lépe respektovat své možnosti. 3. Dalším častým důvodem špatného vnímání cravingu bývají nerealistické nároky na sebe a tendence si myšlenky související s cravingem zakazovat a nepřipouštět. Prosté potlačení myšlenek ohrožujících sebepojetí nemusí ovšem postačovat a úzkost, kterou při tom člověk pociťuje, může craving ještě zesílit. Zdá se, že tento mechanizmus je relativně častý u žen. U tohoto typu pacientů je důležité, aby si přiznali závislost a uvědomili, že craving je jedním z častých projevů závislosti a ne např. vadou charakteru nebo selhávání v léčbě. 4. Důvodem špatného vnímání cravingu může být i okolnost, že k recidivě dojde velmi rychle a téměř automaticky v prostředí, kde jsou návykové látky snadno dostupné a kde často dochází k jejich užívání. V tomto případě je důležité se orientovat na změnu životního stylu, změnu sítě sociálních vztahů, někdy i změnu zaměstnání, jiné volnočasové aktivity. Pomoci mohou i dovednosti odmítání a jiné sociální dovednosti. Některé strategie používané ke zvládání cravingu a rizikových emocí Jak uvedeno výše, má craving velmi blízko k emocím, a je proto přirozené, že ke zvládání cravingu se používají podobné strategie jako u rizikových emocí. Prakticky to znamená, že např. tělesné cvičení nebo použití relaxační techniky může ovlivnit rizikovou emoci, která by craving vyvolala, i craving samotný. Následující výčet není rozhodně úplný, ale slouží pouze jako základní orientace v této oblasti. • Rozpoznání „spouštěčů" vyvolávajících craving nebo rizikové emoce a vyhýbání se jim. Svépomocné organizace typu AA to vyjadřují lapidárně: „Kdo nechce uklouznout, ať nechodí tam, kde to klouže." • Odložení. Craving i negativní emoce mají často krátkodobý charakter a odložení rozhodnutí o dalším jednání často znamená, že se tak podaří craving nebo emoci překonat. • Postupy založené na odvedení pozornosti. • Využívání relaxačních a meditačních technik. • Uvědomit si negativní důsledky recidivy nebo zkratkového jednání pod vlivem rizikové emoce a výhody sebekontroly. • Semafor. Je to jednoduchá technika zahrnující „červenou" (zastavit), „žlutou" (zvážit možnosti, které situace nabízí, jejich následky a výběr té nejvhodnější) a „zelenou" (uskutečnit vybranou možnost a vyhodnotit výsledek). • Změna vztahového rámce (reframing). Např. na recidivu lze pohlížet jako na naprosté selhání, v tom případě bude patrně vyvolávat depresi, beznaději a craving. Lze na ni ale pohlížet i jako na tvrdou a nebezpečnou, ale přece jen zkušenost, která může být do budoucna prospěšná. Tento druhý vztahový rámec je daleko konstruktivnější a vyvolává méně nebezpečných emocí. • Uvědomit si příčinu cravingu nebo emoce a uvažovat o jejich příčinách a souvislostech. • Naučit se lépe komunikovat o pocitech a své výhrady sdělovat přiměřeným způsobem. • Dobrá organizace času a vyvážený životní styl mohou předejít cravingu, nudě, vyčerpání a s vyčerpáním někdy i s tím související depresi. Dostatek spánku může snad poněkud mírnit úzkosti. Vytvoření si rozumného životního stylu je pro velkou část závislých podstatnou součásti jejich léčby. • Fungující a kvalitní síť sociálních vztahů a emoční podpora ze strany okolí patrně mírní úzkosti a deprese a zvyšuje odolnost vůči stresu. • Vyvolání opačné emoce. Podle Solomona (1980) spouští každá emoce emoci opačného zaměření (např. u parašutistů často vystřídá strach při prvním seskoku následná euforie). Tohoto mechanizmu je možné využít a záměrně učit pacienty vyvolávat emoce opačného zaměření. V této souvislosti se nabízí reminiscence na názor C. G. Junga i některých pozdějších autorů, že touha po alkoholu nebo droze u závislého je projevem jeho nenaplněných duchovních potřeb. I v případě, že by tomu tak nebylo, nelze vyloučit, že transformace primitivního cravingu v nějakou vyšší emoci může být za určitých okolností snazší, než by bylo prosté odstranění cravingu. • Kognitivně-behaviorální terapie se používá ke zvládání cravingu (Caroll, 1998; u nás přehled viz např. Nešpor a Csémy, 1996) i při léčbě depresí, úzkostných stavů i hněvu. • Tělesné cvičení a různé sporty mohou být velmi užitečné tím, že přinášejí množství interoceptivních i exteroceptivních podnětů. Prokazatelně se tak dají mírnit úzkosti a lehké nebo středně těžké deprese.
• Medikamentózní léčba. Medikamentózní léčba přesahuje rámec tohoto sdělení. Zde jen podotýkáme, že se v odborném tisku objevují zajímavé zprávy o látkách snižující craving po alkoholu i po jiných návykových látkách. • Návykové nemoci i emoční problémy mají často recidivující charakter. Rychlé zastavení a zvládání recidiv je proto důležitou součástí léčby těchto stavů. • Craving a negativní emoční stavy je ovšem třeba vnímat v širších, často interpesonálních a sociálních souvislostech. Proto má velký význam i nácvik relevantních sociálních dovedností, rodinná terapie nebo intervence v sociálním prostředí. Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc. Psychiatrická léčebna v Praze Oddělení pro léčbu závislostí Ústavní 91 181 02 Praha 8 Literatura Anton RF, Moak DH, Latham PK. Obsessive Compulsive Drinking Scale: A new method of assessing outcome in alcoholism treatment studies. Arch Gen Psychiat 1996;3: 225-231. Black DW, Repertinger S, Gaffney, GR, Gabel J. Family history and psychiatric comorbidity in persons with compulsive buying: Preliminary findings. Amer J Psychiat 1998;155:960-963. Carroll KM. Therapy Manuals for Drug Addiction. Manual 1: A ;Cognitive-Behavioral Approach: Treating Cocaine Addiction. Washington: U. S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse, 1998;127. Cecero JJ, Holmstrom RW. Alexithymia and affect pathology in adult male alcoholics. J Clin Psychol 1997;53:201-208. De Moja CA, Spielberger CD. Anger and drug addiction. Psychol Rep 1997;81:152-154. Grant S, London ED, Newlin DB, Villemagne VL, Liu X, Contoreggi C, Phillips RL, Kimes AS, Margolin A. Activation of memory circuits during cue-elicited cocaine craving. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:12040-12045. Isbell H. Craving for alcohol. Quart J Stud Alcohol 1955;16:8-42. Kauhanen J, Julkunen J, Salonem JT. Coping with inner feelings and stress: Heavy alcohol use in the context of alexithymia. Behav Med 1992;18:121-126. Maas LC, Lukas SE, Kaufman MJ, Weiss RD, Daniels SL, Rogers VW, Kukes TJ, Renshaw PF. Functional magnetic resonance imaging of human brain activation during cue-induced cocaine craving. Am J Psychiat 1998;155:124-126. Mann LS, Wise TN, Trinidad A, Kohanski R. Alexithymia, affect recognition, and five factors of personality in substance abusers. Percept Motor Skills 1995;81:31-40. Marlatt GA. Taxonomy of high-risk situations for alcohol relapse: evolution and development of a cognitive-behavioral model. Addiction 1996;91(Suppl.):37-49. Modell JG, Mountz JM. Focal cerebral blood flow change during craving for alcohol measured by SPECT. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1995;7:15-22.
Nešpor K, Csémy L. Léčba a prevence závislostí. Příručka pro praxi. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 1996; 203. Prendergast KA. Examination of the relationship between sensation seeking/novelty seeking and alcohol/drug use. Dissertation Abstracts International 1993;54:2768-B. Project MATCH secondary a priori hypotheses. Addiction 1997;92: 1671-1698. Solomon LR. The opponent-process theory of acquired motivation: the cost of pleasure and the benefit of pain. Amer Psychologist 1980;35:691-712. Stocker S. Cocaine activates different brain regions for rush versus craving. NIDA Notes 1999;13:7,10. Tivis LJ, Parsons OA, Nixon SJ. Anger in an inpatient treatment sample of chronic alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 1998;22:902-907. Ziotkowski M, Gruss T, Rybakowski JK. Does alexithymia in male alcoholics constitute a negative factor for maintaining abstinence? Psychother Psychosom 1995; 63:169-173.
