Correcte staalafname: de sleutel tot succesvolle laboanalyse Symposium HoGent 19 december 2013 Jerina Boelens Lab microbiologie UZ Gent
INHOUD • • • • • • •
Commensale flora Types stalen Correcte staalname Dringende stalen en staalbewaring Transport Point-Of-Care-Testing Take home messages
1. Commensale flora • Richard P. Wenzel: “Some experts estimate that the total number of human cells is 1013 and the total number of colonizing microbes is 1014. Despite this 10-to-1 inequity, the balance of power is influenced by an intact human immune system and the integrity of the skin and mucous membranes.”
• Elk lichaamsoppervlak dat in contact staat met de buitenwereld heeft een eigen commensale flora • Al tijdens de geboorte begint de opbouw van de eigen commensale flora
1. Commensale flora
1.1 De normale gastro-intestinale flora
1.2 Huidflora • Residente flora – In de microscopische huidplooien – In de lumina van de talgklieren en de haarfollikels – Lage virulentie… behalve bij invasieve procedures waar ze ingebracht wordt in normaal steriele plaatsen of bij aanwezigheid van vreemd materiaal
• Transiënte flora – Oppervlakkige epitheellagen – Opgestegen residente flora + micro-organismen die tijdens de zorg of bij contact met personen en/of voorwerpen Wisselende samenstelling – Bron van kruisinfecties
• Goede handontsmetting elimineert de transiënte en vermindert de residente flora Pittet et al. Arch Internal Med 1999
2. Types stalen
Lipsky & Plorde, Postgraduate Medicine, 1978
2.1 Type 1 stalen • Staal afkomstig uit een ‘steriele plaats’ • Afwezigheid van normale commensale flora bij aseptische afname is elke gevonden kiem significant en belangrijk
2.1 Type 1 stalen Cerebrospinaal vocht bij kliniek van meningitis • Grampositieve diplococcen Belang: vermoeden S. pneumoniae • Gramnegatieve diplococcen Belang: vermoeden N. meningitidis R/ penicilline Preventie van secundaire gevallen Verplichte aangifte bij Toezicht volksgezondheid
2.2 Type 2 stalen • Belang van de staalkwaliteit en correcte afnameprocedure! • Q-score: epitheelcellen als merker van contaminatie • Bijvoorbeeld sputumstalen: zelden homogeen: etter vermengd met speeksel • Bijvoorbeeld urinestalen: midstream urine
2.3 Type 3 stalen • Pathogenen in normale flora van de keel, de vagina, faeces, open wondes, • Belang van microscopie is hier wisselend • Voorbeelden: − faeces − keel (Plaut-Vincent) − vagina (bacteriële vaginose, gisten) − urethraal uitstrijkje (N. gonorroea)
3. Correcte staalname
0
0 pre-pre1 pre2 analytische fase 3 post4 post-post-
4
1 2
3
Bartlett, Medical Microbiology. Quality cost and clinical relevance. 1974
3. Correcte staalname
Aanvraagformulieren zijn wettelijke documenten
• Patiëntgegevens
• Patiëntgegevens • Aanvragende arts
• Patiëntgegevens • Aanvragende arts • Klinische inlichtingen en tijdstip van afname
3. Correcte staalname 3.1 DO’s • Correcte aanvraag met patiëntidentificatie, aanvragende arts, klinische inlichtingen • Controleer de identiteit van je patiënt • Neem het staal af (vermijd contaminatie) en sluit het potje of buisje (onbreekbaar & lekvrij) goed • Label de recipiënten met de identificatiesticker van de juiste patiënt
• Noteer tijdstip van afname • Steek potje en aanvraag in een dubbelwandig zakje • Stuur snel op
3. Correcte staalname 3.1 DO’s “If you have the opportunity to send a little or a lot of material for culture, send a lot. Sending a single swab for anaerobic, aerobic, mycobacterial and fungal culture simply proves that you believe in the atom theory, not the germ theory.” D.S. Shapiro, Boston Medical Center
3. Correcte staalname 3.2 DON’T’s • Formaline of andere fixatiemiddelen (uitz. boorzuur urines) • Breekbare recipiënten • Home-made recipiënten
• Niet-steriele recipiënten • Ongelabelde of slecht gelabelde recipiënten • Bevuilde recipiënten
3. Correcte staalname 3.3 Urinestalen
• Voorkeursstaal: midstream • In lekvrije containers
• Klinische inlichtingen (verschillende interpretatie symptomatische versus asymptomatische patiënt) • Afkoelen binnen de 30 min
3. Correcte staalname 3.3 Midstream urine
3. Correcte staalname 3.3 Midstream urine
3. Correcte staalname 3.3 Blaassonde • Eenmalige katheterisatie/sondage: klein risico op introductie van bacteriën in de blaas • Verblijfskatheters: NOOIT uit de zak
• WEL via naaldloze afnamepoort (vooraf ontsmetten) • Geen routinematige urinekweek bij patiënten met verblijfsonde
• Kweek van blaassondetips niet zinvol
3. Correcte staalname 3.4 Respiratoire stalen • Onderscheid bovenste versus lagere luchtwegen • Bovenste luchtweginfecties zijn doorgaans viraal (VTM) • Soms S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae • Keel, nasopharyngeale wisser of aspiraat
3. Correcte staalname 3.4 Respiratoire stalen: diepe luchtwegen • Opgehoest sputum • Instrueer patiënt: geen speeksel, voldoende (1 mL) • Mengsel van diep en oppervlakkig materiaal
3. Correcte staalname 3.5 Hemoculturen • Hemoculturen zijn te beschouwen als de belangrijkste stalen in het bacteriologisch lab! • Zeer gevoelige kweekmethode pre-analytische fase met correcte afname uiterst belangrijk!!
3. Correcte staalname 3.5 Hemoculturen • Aerobe en anaerobe fles • Steeds afname van een set of koppel
• Eventuele uitzondering neonatologie • Flessen bewaren afgeschermd van de zon • Visuele inspectie van fles voor gebruik. Is de sensor geel: NIET GEBRUIKEN
• Vervaldatum controleren
3. Correcte staalname 3.5 Hemoculturen • Dop van de fles verwijderen • Ontsmet rubber op de fles en arm patiënt (70% alcoholische oplossing). Respecteer de contacttijd = laten drogen • Vlindernaald of spuit (10 of 20 mL) • Optimale hoeveelheid:10 mL voor volwassen flessen • Gebruik geen bloed uit tubes!
3. Correcte staalname 3.4 Hemoculturen • Met naald en spuit • In 1 keer 20 mL afnemen • Eerst anaerobe, dan aerobe fles • Reden: er kan zuurstof in de spuit zitten • Met adaptor • Gebruik een vlindernaald • Eerst aeroob, dan anaeroob • Reden: er kan zuurstof in de leiding zitten • Opgelet: de flessen blijven vacuüm zuigen!!
3. Correcte staalname 3.6 Faeces • Voldoende materiaal (diarree?) • Een wisser is onvoldoende! Uitz. pediatrie. • Toilet-systemen, niet vissen! • Urine-bijmenging vermijden • Snel transport of koelen of Cary-Blair bewaarmedium
3. Correcte staalname 3.6 Faeces • Communicatie bij vermoeden EHEC of Vibrio spp. of andere zeldzamere pathogenen
• C. difficile: toxines zijn labiel! • Lamblia antigentest als eerste screeningstest voor aanwezigheid van parasieten
• Afnametijdstip vermelden • Soms 3 opeenvolgende stalen (hogere gevoeligheid), (opeenvolgende dagen of alternerend)
3. Correcte staalname 3.7 Wondes en uitstrijkjes • Wondkweken
• Minstens reinigen met steriel fysiologisch • Desinfecteren • Etter of debris verwijderen • Biopt > “spoeling” > wisser • Staalname in de diepte of aan de rand • Uitstrijkjes
3. Correcte staalname 3.7 Uitstrijkjes: Eswab
3. Correcte staalname 3.7 Uitstrijkjes: Eswab
3. Correcte staalname 3.6 Vochten • Klassieke type 1 stalen: lumbaalvocht, ventrikelvocht, ascites, pleuravocht, gewrichtsvocht,…
• Contaminatie bij afname te vermijden! Ontsmetten met ontsmettingsmiddel op alcoholische basis of iodinepreparaat
• Communicatie! • Snel transport: bepaalde kiemen overleven zeer slecht (S. pneumoniae, N. meningitidis)
• Persoonlijk afleveren?
3. Correcte staalname 3.8 Surveillancekweken • Multiresistente gramnegatieve staven: IZ • BMT: gramnegatieve staven • CPE
Neus, keel en perineum voor MRSA Rectale afname met Eswab: voorbij anale sfincter (intrarectaal)
Wisser moet in principe bruin zijn
4. Dringende stalen en staalbewaring 4.1 Dringende stalen
4. Dringende stalen en staalbewaring 4.2 Staalbewaring • Bij voorkeur binnen de 2 uur in het lab • Indien niet mogelijk: maximum 24 uur bewaren • Hoe?
5. Staaltransport • Snel ( en )
• Stalen niet laten opstapelen • Niet wachten op de koffiepauze…
5. Staaltransport • Buizenpostsystemen • • • •
Snelle en tragere lijnen Kamertemperatuur Defecten Vermijden bij zeer kostbare stalen • Misbruiken
5. Staaltransport WIP-richtlijnen: • Gereinigde/ontsmette container (buitenzijde) • Lekvrij • Onbreekbaar • Lekvrije plastic zakjes • Aanvraag gescheiden van staal
5. Staaltransport: extern
Dubbel verpakt Vochtabsorberend materiaal
6. POCT • Point-of-care test = bedside = “naast de patiënt” • Bijvoorbeeld glycemie • In microbiologie: LFI • Pitfalls ervaring aflezen load positiviteit
6. POCT • RSV, Influenza, Legionella pneumophila serotype 1, S. pneumoniae, HIV, EBV,… • Moleculaire POCT: MRSA, C. difficile, MDRO, GBS,… • “Echte” bedside versus 24/24 en 7/7 beschikbaarheid binnen redelijke termijn • Wanneer zinvol? • Klinisch beleid • Infectiepreventiebeleid
7. Take home messages • • • • •
Aanvraag met klinische inlichtingen Inzicht type 1, 2 en 3 stalen Vermijd contaminatie Snel transport of goede bewaring Actieve communicatie bij dringende of heel belangrijke stalen
