Dr. Csébi Péter Sebészeti Tanszék
Fedett mechanikai sérülések
I. A fedett mechanikai sérülések fı típusai commotio, contusio, compressio, ruptura
II. Az egyes testrészek f. mech. sérülései mellkas, fej, gerinc, has, medence, végtagok
III. Polytrauma, többszervi elégtelenség
Fedett mechanikai sérülések fı típusai
2. Contusio (zúzódás) Hirtelen ható nyomóerı + következményes hidrodinamikai hatás→ hatás→ ér - és szövetsérülés
1. Commotio (rázkódás) A sejtek hirtelen, rezgésszerően elmozdulnak →múló mőködészavar
Elsıfokú → suffusio Másodfokú → haematoma c) Harmadfokú → necrosis a)
b)
a) b)
Helyi rázkódás → helyi shock Egész szervezetet érı r. → általános shock
Pl.: agy, gerinc, mellkas, hasfal, szem, ízület, stb.
Pl.: agy, gerincvelı, mellkas
Contusio hatása
Contusio miatti suffusio és haematoma
1
3. Compressio (összenyomatás) Tartósan ható nyomóerı → szövetek keringési és táplálkozási zavara → elhalás Ismétlıdı enyhe, tompa trauma → anaemia és heveny--félheveny hyperaemia váltakozik → heveny gyulladás Pl.: decubitus, callus, hygroma, tyloma (Ru: térdtapló, Eq: szügydaganat, patkókelés) Haematoma
Callus
Tyloma
Hygroma
Decubitus
2
Fedett craniocerebralis sérülések
4. Ruptura (szakadás) A húzó mechanikai erık a szöveteket a rugalmasságuk határán túl nyújtják → szakadás
Pl.: izom – és ínszakadás, ízületi tok és szalagok, üreges szervek, hasizmok
Könnyő sérülés: commotio cerebri Súlyos sérülés: contusio cerebri ↓ bevérzések, lágyulások (colliquatios necrosis) agyoedema, agyduzzadás
Alapvetı terápiás cél: agyduzzadás megelızése!
Humán agyi CT felvételek
Coup – contrecoup sérülés
Haematoma
Contusio cerebri (humán)
Contusio Intraparenchymalis vérzés
Kezelési protokoll agysérülés esetén: → ICP csökkentés 1. 2. 3. 4.
5. 6.
7. 8. 9.
10.
Hospitalisatio, folyamatos monitorizálás Hospitalisatio, Oxigén (légutak biztosítása!) Kanülálás (lehetıleg ne a jugularisba) jugularisba) Folyadékterápia a hydratáltsági állapotnak ill. az esetleg fenálló sokknak megfelelıen Fájdalomcsillapítás Mannisol 250250-1000 mg/kg iv iv.. lassan min. 20 perc alatt, 4 óránként ismételhetı Furosemid 2-6 mg/kg iv iv,, im 6-12 óránként Görcsök esetén: diazepam 0,5 0,5--1 mg/kg iv iv.. Kontraindikált: szteroid, ketamin, ketamin, glükóz (kiv (kiv.: .: hypoglycaemia)) hypoglycaemia Sebészi dekompresszió
3
Fedett gerincvelıi sérülések Primer mechanikus károsodás az ideg – és érrendszeren (commotio, contusio, compressio, laceratio, rotatio, elongatio, ruptura) ↓ Keringési, anyagcsere és biokémiai változások ↓ Perzisztáló mechanikus kompresszió ↓ Centrális ischaemia, perifériás hyperaemia, bevérzések, haematoma → necrosis
Kezelési protokoll akut gerincsérülés esetén: → A sérülés következtében kialakuló másodlagos gv.--i elváltozások (keringési, anyagcsere, gv. biokémiai) a sérülést követı 33-8 órán belül kialakulnak ↓ A legjobb eredmény érdekében 33-8 órán belül meg kell kezdeni a gyógyszeres és mőtéti ellátást!!
1. 2. 3.
4. 5. 6.
DE! A gyógyszeres kezelési protokollok eltérıek, a kortikoszteroidok használatát egyesek már nem javasolják. Abban megegyeznek, hogy 8 órán túli alkalmazásuk végképp értelmetlen.
7.
Hospitalisatio és szigorú ketrecnyugalom!!! Kanülálás (( ((Solu Solu--Medrol (methylmethyl-prednisolon prednisolon)) humán kutatások iv.. 15 alapján javasolt alkalmazási protokollja: 30 mg/kg iv perc alatt infúzióval együtt +3 óra 10 mg/kg iv iv.. +3 óra 10 mg/kg iv iv.. +3 óra folymatos cseppinfúzió 2,5 mg/kg/óra 24 órán át (alternatív lehetıség: elsı bolus inj inj.. után cseppinfúzió 5,4 mg/kg/óra adagban) Áo.Áo.-i vonalon haszna nem igazolt!)) Quamatel inj inj.. iv iv.. Fájdalomcsillapítás (opioid (opioid)) 6 óránként vizeletürítési kontroll, szükség esetén katéterezés Mőtéti ellátás (dekompresszió/stabilizálás) a lehetı leghamarabb!!!
Csigolya törés
CT a „golden standard”
4
C 5 törés
Post op.
Minden súlyos traumás sérülésnél feltételeznünk kell mellkas sérülést is!
A mellkasi trauma gyakran azonnali életveszélyes sérüléseket okoz!
Autóbaleset, magasról leesés, nagyobb kutya okozta támadás 600 autóbaleset / 60 % mellkas sérülés Végtag törés / 16 % + mellkasi v. hasi sérülés Mellkas sérültek 52%52%-ánál csontvázrendszeri sérülés is
5
Pneumothorax
Pneumothorax
Leggyakoribb Mellkasi traumák traumák 47% 47%--ban kialakul! Macska „toronyház„toronyház-szindróma” esetén 63%--os az elıfordulási arány! 63%
Pneumothorax
Haemothorax
Haemothorax
8,7%-os elıfordulási arány balesettel 8,7%összefüggıen kialakult végtag töréses betegeknél
Haemothorax
6
Haemothorax
Hernia diaphragmatica
Haemothorax
Hernia diaphragmatica iaphragmatica
A hasőri nyomás hirtelen emelkedése okozza. 5,8%--os elıfordulási arány balesettel 5,8% összefüggıen kialakult végtag töréses betegeknél
Ha a gyomor herniálódik, sőrgıs sebészi beavatkozás szükséges!
7
Tüdı contusio contusio
Contusio
A hirtelen kialakuló mellkasfali kompresszió majd dekompresszió okozta tüdı sérülés Gyakori!!! Bordatörés esetén mindenképpen gondolni kell rá! Gyakran csak órákkal a baleset után alakulnak ki a tipikus röntgenjelek
Bordatörés, ablakos bordatörés
8
Pneumomediastinum
Nagyobb légutak sérülése Alveolusok megrepedése Nyelıcsı perforatio Nyaki sebek
A mellkas fedett mechanikai sérülése A talált anatómiai elváltozások többnyire nem arányosak a funkciózavarokkal! 1. A sérülés biomechanikája: „Felfújt papírzacskó” effektus
→ rekeszruptura (a mellkas és a has nagyerejő kompressziója) → légúti ruptura (zárt glottis melletti tüdı kompresszió) Direkt erıbehatás okozta sérülések pl.: törés. Parencyhmás szervek lassulás okozta másodlagos sérülése pl.: contusio.
2. Humoralis hatás = STRESSZSTRESSZ-reakció Szimpatikus hatás → vasoconstrictio → pulmonaris hypertensio → shunt – keringés ↑ → hypoxia
2. A sérülés kórélettana: Változatos etiológia → egységes kórfolyamat! Fájdalom → 1. légzésmechanika↓ → 2. humoralis hatások 1. A légzımozgás amplitudó ↓ és a légúti váladék kiköhögése ↓ → alveolaris hypoventilatio, légúti obstrukció majd alveolaris hypoxia alakul ki és a shuntshuntkeringés ↑. Vitálkapacitás ↓, légzésszám ↑, funkcionális holttér ↑.
Légzıfelszín csökkenése Intrapleuralis folyadék vagy levegı ↑, légúti váladék ↑, tüdı parenchyma sérülése → gázcsere ↓
Mellkasi statika károsodása Sorozat vagy ablakos bordatörés → légzımunka ↓ (…és eltörte három bordáját, hogy alig maradt benne reménye az életnek. Shakespeare 1772)
9
!
A tüdı direkt contusiója Atelectasia, bevérzés, roncsolódás + humoralis hatások → hisztamin ↑ + prosztaglandin ↑ (gyulladásos reakció – Acut Respiratory Distress Syndrome) ↓ folyadék--kilépés folyadék ( A léguatakat véres oedema árasztja el.) ↓ surfactant károsodás ↓ gázcsere ↓
Hypoxaemia oka
1. Shunt keringés 2. Oxigén diffúziós zavarai
!
!
Shunt keringés
Alveolaris ventilatio és alveolaris perfusio nem azonos a tüdı egészében, de a kompenzációs mechanizmusok kiegyenlítik. Ha a V/P aránytalanná válik, akkor az átáramló vér egy része elkerüli a ventiláló területeket → shunt keringés → Oxigén ↓
Oxigén diffúziós zavara Okai: Diffúziós út nı (ARDS) Diffúziós felszín csökken (surfactant!) Kontaktidı csökken Kapilláris vértérfogat csökken
!
A mellkas sérülése következtében a direkt károsodáson túl, a patomechanizmusból adódóan, a korábban nem sérült részek is károsodnak. Az elsı 48 órában gyakran szegényesek a tünetek! A shocktalanítás következtében csökken az iv. onkotikus nyomás, ami tüdıvizenyıt súlyosbíthatja.
10
Fájdalom, mellkasi statika károsodás, légzıfelszín csökkenés, tüdı parenchyma sérülés →hypoxia Therapia: FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS KETRECNYUGALOM OXIGÉN VÍZHAJTÓ ACIDOSIS KORREKCIÓ NYÁLKAOLDÓK HÖRGİTÁGÍTÓK ANTIBIOTIK UM Sebészeti beavatkozások ((Mesterséges lélegeztetés))
Az egyes specifikus mellkasi sérülések (pl. PTX, laceratio pulmonum) ellátását lásd „A mellkas sebészete” c. elıadás anyagában!
Pericardialis effusio Pericardialis effusio myocardialis contusio ontusio, arrythmia
Szívcontusio Fali izomzat bevérzése, billentyő, ínhúr és szemölcsizom szakadások, septum bevérzése → ingerképzési - és vezetési zavarok Tünetek: arrythmia, szívzörej, távoli szívhangok (szívtamponád) Diagnosztika: EKG, UH! Therapia: digitalisz, β – receptor blokkolók
Tompa hasi sérülések - Nehéz diagnosztika, sokszor szegényes tünetek! Gyanús esetben részletes képalkotó diagnosztika szükséges! - Sokszor polytraumatisatio (mellkas, gerinc)! - Máj, lép, pancreas, vese, mesenterium ((→ → bél ischaemia), ureter, húgyhólyag, bél sérülés ↓ Hasi defence, bélhangok ↓, véres vizelet, hasőri folyadékgyülem (vér, vizelet, exsudatum)
Részletesen lásd „Az akut has sebészete” címő elıadásnál!
Hasfalsérv
Szabad hasi folyadék
11
Húgyhólyag repedés
Retroperitoneális vérzés
Zúzódásos, kompressziós végtagsérülések
Medencesérülés
A medence csontos sérüléseihez * gyakran súlyos lágyrészsérülések társulnak! - húgyúti és nemi szervek sérülése - idegi sérülések (n. ischiadicus!) - érsérülések - hasőri sérülések - rectum rectum-- és anussérülések ↓ Gyakran polytraumatizált betegek!
Zúzódás (contusio) – direkt hatás Rándulás (distorsio) – indirekt hatás Szalagsérülés Ficam (luxatio) Törés (fractura)
Lásd „Kisállat ortopédia” c. elıadások anyaga.
*Lásd „Kisállat ortopédia” c. elıadások anyaga
Polytrauma és többszervi elégtelenség
Polytrauma: több testtájék vagy szervrendszer egyidejő sérülése + tüdıkontúzióval járó izolált mellkassérülés + izolált, súlyos agykoponya sérülés Az egyes szervek sérülése egymagában is súlyos sérülés, összességükben, egymás hatását mintegy megsokszorozva, a beteg számára közvetlen életveszélyt jelentenek!
Többszervi elégtelenség
- Legsúlyosabb késıi komplikáció - Több szervben fellépı mőködészavar, kölcsönös indukció, folytonos dekompenzáció, egyre súlyosabb szervkárosodások→ szervkárosodások →elhullás - Multifaktoriális oktan, de hasonló patomechanizmus minden szervben
12
Patomechanizmus: Trauma, infectio, ischaemia ↓ Localis aspecifikus gyulladás ↓ Systemás aspecifikus gyulladás Általános gyulladásos válaszreakció szindróma – SIRS ↓ Humoralis és cellularis válaszreakció ↓ Gyulladásos mediátorok szabadulnak fel
SIRS célja: érendothel sejtek ↓ Sejtduzzadás ↓ Permeábiltás ↑ ↓ Az endothel sejtekhez kapcsolódó Oedema neutrophyl granulocytákból felszabaduló ↓ mikrobaellenes toxikus anyagok Szervfunkció ↓ károsítják az endothel sejteket.
Fiziológiás esetben a gyulladásos mediátorok + cellularis és humoralis kaszkád együtt a károsító ágensek, „antigének” eliminációját segítik. A folyamatot finom autoregulatio szabályozza. Polytarumatisatio esetén azonban olyan tetemes antigén terhelés jelentkezik, hogy az egyensúlyi folyamat felborul. → autodestructiv folyamatok indulnak be
Klinikum: Hyperthermia vagy hypothermia - Tachypnoe, - Tachycardia - Leucocytosis vagy leukopenia -
→ akut tüdı, vese, májkárosodás, fekélyek, szívelégtelenség, pancreatitis, encephalopathia, DIC, anaemia, endocrin crisis, izomatrophia stb.
Köszönöm a figyelmet!
13
