TARTALOMJEGYZÉK / CONTENTS Peking 2008 – a Magyar Sportorvos Társaság kongresszusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2007 évi Nemessúri Mihály díj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Beszámoló / Report Pavlik Attila: Beszámoló a Portóban megrendezett 13. ESSKA Kongresszusról . . . . . . . . . . . . . . . 75 Eredeti közlemények / Original papers Pánics Gergely, Berkes István: Injuries in Elite Cable-wakeboarding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Koreny Tamás, Hangody László Rudolf, Vásárhelyi Gábor, Kárpáti Zoltán, Módis László, Hangody László: Az ízületi csúszófelszínek defektusainak sebészeti kezelési lehetôségei különös tekintettel az autolog osteochondralis mozaikplasztikára . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Per Renström: Patellar tendinopathy – an update of a major clinical problem in sports . . . . . . . . 96 Levelek a Szerkesztônek Hozzászólások “A titoktartási kötelezettséggel kapcsolatos etikai kérdésekrôl” címû fórumhoz . . . . 100 Folyóiratreferáló / Review Apor Péter, Nyakas Csaba: A krónikus betegségek kezelése edzéssel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Sportorvosi Szemle 48. évfolyam (2007) tartalomjegyzéke és indexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 / Index of the Hungarian Review os Sports Medicine 2007

Sportorvosi Szemle

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

71

Impresszum

Szerkesztôbizottság elnöke / Chairman of Editorial Board Berkes István Felelôs szerkesztô / Editor in Chief Dobos József Szerkesztôbizottság / Editorial Board Farkas Anna Halasi Tamás Hidas Péter Jákó Péter Martos Éva Mikulán Rita Pavlik Attila Pavlik Gábor Pucsok József Radák Zsolt Tanácsadó testület / Advisory Board Norbert Bachl (Ausztria / Austria) Frenkl Róbert (Magyarország / Hungary) Daniel Fritschy (Svájc / Switzerland) Dusan Hamar (Szlovákia / Slovakia) Tihanyi József

(Magyarország / Hungary)

Jerzy Widuchowski (Lengyelország / Poland)

HU ISSN 0209-682 x

Kiadja a Magyar Sportorvos Társaság 1123 Budapest Alkotás út 48. Kiadásért felel: Berkes István Design, nyomdai elôkészítés: Krea-Fitt Kft./Haász Péter Nyomdai munka: Mackensen Kft. 72

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

M S T

H Í R E K

Peking 2008 – a Magyar Sportorvos Társaság kongresszusa 2008. ápr. 3–4. Jákó Péter Országos Sportegészségügyi Intézet

A Tudományos Bizottság jelentése A kongresszuson elhangzott elôadások száma: Szponzorált szimpózium: Szekciónkénti elôadások száma: Sportegészségügy. Teljesítményélettan Doppingellenôrzés. Sporttáplálkozás Sportpszichológia Gyermekek idôskorúak sportja, Civil kezdeményezések szerepe az egészséges életmód kialakításában Sportkardiológia Obesitas és fizikai aktivitás Sportsebészet Sport, prevenció, rehabilitáció

64 3 9 11 3 7 9 7 11 7

Két elôadás részesült díjazásban a Tudományos Bizottság határozata alapján: 1. Összefüggések a férfi és nôi sportolókban a VO2max értékek és a szívultrahangos vizsgálatok eredménye között. Kneffel Zsuzsanna, Horváth P., Pintér B., Petrekanits M., Pavlik G. 2. A Nukleáris Faktor-kappabéta szerepe a bal kamra hipertrófia pathomechanizmusában. Sármán Balázs, Szokodi I., Skoumal R., de Chatel R., Ruskoaho M., Komka Zs., Tóth M. Értékelés A kongresszus az elôadások számát tekintve jó átlagosnak tekinthetô, nem érte el a 2004. évi rekordot (88 elôadás), de meghaladta a 2000. évit (58 elôadás). A témaválasztásban a sportegészségügy négy területe dominált: sportkardiológia, sportsebészet, obesitas és fizikai aktivitás, valamint sporttáplálkozás és doppingellenôrzés. Feltünô volt, hogy relatíve kis számú elôadás hangzott el közvetlenül az élsport sportorvosi ellátásával kapcsolatosan (az elôzô kongresszusokon 9– 10 elôadás foglalkozott az Olimpiával, vagy az élsporthoz kapcsolódó témákkal, míg a 2008. évi kongresszuson legfeljebb három elôadás sorolható ebbe a kategóriába. Az elôadások színvonalát tekintve az elmúlt 8 év kongresszusait értékelve, az idei kongresszus stabilizálta azt a színvonal emelkedést, ami 2000. után volt tapasztalható.

Sportorvosi Szemle

A technikai lebonyolítás zavarmentesnek mondható, lényeges idôtúllépés nem volt tapasztalható. Ez utóbbi azonban csak az üléselnökök igen erélyes irányításának köszönhetô, ami nem egyszer az elôadókat zavarba ejtôen korlátozta. A reményeink szerint soron következô 2010. évi kongresszus esetében mérlegelni tanácsoljuk egyrészt az elôadások idôtartamának 10 percre való emelését, másrészt ismét három napos idôtartamra tervezni a kongresszust, annál is inkább, mert a Társaság tervei szerint ezt a kongresszust nemzetközi jelleggel kívánjuk megrendezni. A 2010-re vonatkozó javaslatokat a Vezetôség legutóbbi ülésén megtárgyalta és elfogadta. Az Asszisztencia Kft. – amint az már hagyományosnak mondható – nagy mértékben járult hozzá a tudományos program összeállításának sikeréhez, együttmûködésük hibátlannak értékelhetô. Végül köszönetünket kell kifejeznünk valamennyi közremûködônek, különösképpen az üléselnököknek, akik hozzájárultak a kongresszus eredményes lebonyolításához. Budapest, 2008. június 15. Dr. Jákó Péter az Oktatási és Tudományos Bizottság elnöke

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

73

2007. évi Nemessúri Mihály díj A Sportorvosi Szemle új szerkesztôsége egyik feladatának tekinti, hogy a szerzôk munkáját legalább erkölcsileg honorálja. A Szemle elsô és azt 9 évig irányító fôszerkesztôjérôl, Nemessuri Mihályról elnevezett díjat az olvasók ítélete alapján terveztük átadni Annak ellenére, hogy ez egy új kezdeményezés valamint a szavazási határidô is viszonylag rövid volt, a leadott szavazatok száma örömtelien magas volt. Nagy örömünkre szolgált, hogy 9, különbözô témájú munka kapott szavazatot. Ez is azt mutatja, hogy a sportorvoslás valóban nagyon nagy területet fog át, szerteágazó az érdeklôdés és utal arra is, hogy a Szemle képes ezt az érdeklôdést kielégíteni. Ezúton is köszönjük a szerzôk fáradozását. Négy közleményre leadott szavazatok száma lépte át a 10 %-t. A szavazatok 16,1 % -át kapta a 2007/1 számban megjelent „A krónikus betegségek kezelése edzéssel” címû áttekintô közlemény, melynek szerzôi Apor Péter és Jákó Péter. 19,4 % -ot ért el a 2007/2 számban közölt Dékány Miklós, Harbula Ildikó, Pucsok József szerzôk „A genomika szerepe az élsportban” címû munkája. A szavazatok 25,8 % -val Sportorvosi Szemle olvasói 2007-ben az „Év cikke – Nemessuri Mihály” díjat a 2007/3 számban található

„Sportolók alsó végtagi fáradásos törésének diagnosztikája, kezelése” címû munka szerzôi,

Pavlik Attila, Halasi Tamás, Fröhlich Péter, Balogh Endre részére adományozták. A Szerkesztôbizottság nem csak a díjat elnyerôknek és helyezetteknek, hanem valamennyi szerzônek és társzerzônek köszöni 2007. évi munkáját és reméli, hogy közleményeikkel a továbbiakban is megtisztelik lapunkat.

A Szerkesztôbizottság

74

- : - , - < 1

3 µ B 4 - 5 ¨ 6 A

;XWZ\WTÒSIT[Ò^ÈO\IOQNÀZILÀ[W[\ÕZÈ[ÈVMSLQIOVW[b\QSÀRISMbMTÈ[M 8I^TQS)\\QTI0ITI[QUM\I\IZ[][VIS\QJQIwVMSâJ]TIÈ[ NMU]ZQTTM\^MVISMOaÈJTWSITQbÀKQÒRÙ\ÕZÈ[M^WT\)[XWZ\ÀOIS [bMZQV\!TIJLIZÙOÒ\WZVÀ[bPW[[bÙ\À^N]\ÒSÈbQTIJLÀbÒ wSW[ÀZTIJLÀbÒÈ[I[b\ITQ\MVQ[bMbÓÈ[K[MTOÀVK[WbÒ^WT\ ) LQIOVÒbQ[\ I [ÈZÛT\MS XIVI[bIQ \ÛVM\MQ UMTTM\\ ZÕV\OMV 5: È[ K[WV\[b\QV\QOZÀâÀ[ ^Qb[OÀTI\WS ITIXRÀV ÀTTÌ\W\\]S NMT )NÀZILÀ[W[\ÕZÈ[MS ÀJIV\ÕZ\ÈV\I\ÛVM\MSUMORMTMVÈ[È\ÓT [bÀUÌ\W\\PÈ\MVJMTÛTSWZZMS\LQIOVÒbQ[IUÌOIUÀ[QS JIVK[ISMb\SÕ^M\ÓMV JM\MOVÈT SWVbMZÎ\Ì^ UÌO JM\MOVÈT UÚ\È\Q SMbMTÈ[ \ÕZ\ÈV\)SWVbMZÎ\Ì^\MZÀXQIXQPMVÈ[JÓT\MPMZUMV\M[Ì\È[JÓT UIRL âbQW\MZÀXQÀJÒT OaÒOa\WZVÀJÒT ÀTT\ ) UÚ\È\MS [WZÀV QV\ZIUML]TTIZQ[ ZÕObÌ\È[\ ITSITUIb\]VS VÈPÀVa M[M\JMV [XWVOQW[IXTI[b\QSÀÎTMOÈ[bÌ\^MSQ)OaÒOa]TÀ[QQLÓIbIS]\ [bISJIV\ÕZ\ÈV\LQIOVÒbQ[M[M\ÈVZÕ^QLMJJ^WT\PÈ\UQV\I SÈ[ÓQ[bISJIVLQIOVW[b\QbÀT\M[M\MSJMVPÈ\ )b IT[Ò ^ÈO\IO NÀZILÀ[W[ \ÕZÈ[MQZM UQVLQO OWVLWTVQ SMTT IbWSJIV Ib M[M\MSJMV IUQSWZ \ZI]UI VÈTSÛT NMVVÀTTÒ NÀRLITWU LQ[bSWUNWZ\ÈZbÈ[ UQI\\ RMTMV\SMbQS ^Qb[OÀTI\ZI MOa [XWZ\WTÒ -bMSJMV Ib M[M\MSJMV I SWZIQ LQIOVÒbQ[ TÈVaMOM[ I OaÒOa]TÀ[Q QLÓ TMZÕ^QLÌ\È[M È[ Ib M[M\TMOM[ [bÕ^ÓLUÈVaMS MTSMZÛTÈ[M KÈTRÀJÒT .ÀZILÀ[W[ \ÕZÈ[MS MTPÙbÒLÒ OaÒOa]TÀ[I M[M\ÈVIUÚ\È\QJMIÎ\SWbÀ[MZMLUÈVaMbPM\\MTRM[OaÒOa]TÀ[\ È[[XWZ\SÈXM[[ÈOM\

,QIOVW[Q[IVL\ZMI\UMV\WNTW_MZTQUJ[\ZM[[NZIK\]ZM[QV MTQ\M I\PTM\M[ ;\ZM[[ NZIK\]ZM[ IZM NZMY]MV\ W^MZ][M QVR]Za M[XMKQITTaQV\PMI\PTM\QKXWX]TI\QWVPW_M^MZ\PMMIZTaLQIO VW[Q[Q[KPITTMVOQVONWZ\PM[XWZ\LWK\WZ[
3]TK[[bIÎS" NÀZILÀ[W[\ÕZÈ[\ÙT\MZPMTÈ[[XWZ\[ÈZÛTÈ[

3Ma_WZL["[\ZM[[NZIK\]ZMW^MZ][M[XWZ\[QVR]Za

)b ÈT[XWZ\JIV I SÌ^ÀV\ MZMLUÈVaMS MTÈZÈ[ÈVMS SÕ^M\SMb\ÈJMV I [XWZ\W TÒS \MTRM[Ì\UÈVaÈVMS È[ Ib MLbÈ[ UMVVaQ[ÈOÈVMS I VÕ^MSMLÈ[M OaIS ZIV \ÙT\MZPMTÈ[M[ [XWZ\[ÈZÛTÈ[MS SQ ITIS]TÀ[ÀPWb^MbM\-UMTTM\\VIX RIQVS [bWKQÀTQ[ QOÈVaMQVMS UMONMTM TÓMV I RWJJ SWVLÌKQÒ MTÈZÈ[M ÈZ LMSÈJMV I [bIJILQLÓ [XWZ\WTÒS Q[

MOaZM VÕ^MS^Ó UMVVaQ[ÈOÚ MLbÈ[ U]VSÀ\ ^ÈOMbVMS MT MbÈZ\ I [bI JILQLÓ [XWZ\WTÒS SÕZÈJMV Q[ VÕ^MS [bQS I [XWZ\[ÈZÛTÈ[MS SÕb\ÛS I NÀZILÀ[W[\ÕZÈ[MSMTÓNWZL]TÀ[I ) NÀZILÀ[W[ \ÕZÈ[ MOa WTaIV \ÙT\MZ PMTÈ[M[ [XWZ\[ÈZÛTÈ[ IUMTa [WZÀV Ib Q[UÈ\TÓLÓ UQSZW[ÈZÛTÈ[MS PI\À[ÀZI IK[WV\[bMZSMbM\UMO^ÀT\WbQSJMVVM

SMbLM\JMV UQSZWNZIS\ÙZÀS UIRL ^ÈOÛT \ÕZÈ[ RÕV TÈ\ZM .ÀZILÀ[W[ \ÕZÈ[JÀZUMTaTWSITQbÀKQÒJIVMTÓNWZ L]TPI\ LM Ib IT[Ò ^ÈO\IOWV RÒÎT OaISZIJJIV \ITÀTSWb]VS ^MTM SÛTÕ VÕ[MVI\QJQÀVÈ[Ib>UM\I\IZ[][WV ) [XWZ\ÀOIS SÕbÛT W\\ OaISZIJJIV NWZL]T MTÓ IPWT RMTTMUbÓ I \M[\ [ÙTa\MZPMTÈ[[MT ^ÈObM\\ Q[UÈ\TÓLÓ

v È^NWTaIU[bÀU!w

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

;XWZ\WZ^W[Q;bMUTM

Sportorvosi Szemle

B E S Z Á M O L Ó

Beszámoló a Portóban megrendezett 13. ESSKA Kongresszusról Pavlik Attila Országos Sportegészségügyi Intézet

Az ESSKA 13. Kongresszusát 2008. 05. 21. és 05. 24. között rendezték meg Portóban. A mintegy 1500 résztvevô közül Magyarországról 10 kolléga volt jelen, akik összesen 6 felkért elôadás és 5 üléselnökség és 1 poszter révén képviselték országunkat. Sajnálatos ugyanakkor, hogy bejelentett elôadásunk nem volt. A tudományos program során 18 kurzus, 53 szimpózium és számos meghívott elôadás mellett 240 bejelentett elôadás hangzott el, emellett 540 poszter volt kiállítva. Az ebédszünetekben pedig a cégek által szervezett workshopokon mutatták be a technikai újdonságokat. A meghívott elôadások közül mind a térdízületet (Christopher Harner (USA): PCL Surgery: Foundations for decision making. What I have learned in 20 years.), mind a vállízületet (Gilles Walch (Franciaország): Anterior instability of the shoulder – open or arthroscopic?), mind az ínsérülések problematikáját (Michael Kjaer (Dánia): To operate or not to operate tendon injuries – What we can learn from basic science for treatment of tendinopathy.) érintô elôadás is elhangzott. A szekciók közül újdonság volt a "National Society Award papers" szekció, amelyben minden érintett ország fiatal képviselôje szerepelhetett a saját nemzeti társasága ajánlása alapján egy elôadással. A kongresszus a sporttraumatológia minden területével foglalkozott, de kiemelkedett a 4 csatornás LCApótlással foglalkozó klinikai és biomechnikai elôadások száma és számos cég mutatta be a technikához kifejlesztett új eszközeit, mûszerkészletét is. Ugyanakkkor az is nyilvánvaló, hogy a technika alkalmazásával kapcsolatban még sok a megválaszolatlan kérdés: melyek az indikáció szempontjai, mi a furatok helyes elhelyezése, milyen célzók a legmegfelelôbbek, hogyan rögzítsük és feszítsük meg a graftot, Sportorvosi Szemle

és hogyan hárítsuk el a technikai problémákat. Emellett nem történtek prospektív, randomizált vizsgálatok az eredmények értékelésére, illetve a közölt eredmények nem mutatnak szignifikánsan jobb értékeket a legtöbb esetben. Ehhez kapcsolódik az LCA-pótlást követô sportba való visszatérés idejét, feltételeit elemzô szekció, hiszen a sportból való kiesés ideje mellett szükséges csökkenteni az újrasérülések és a kialakuló hyalin károsodások kockázatát. Érdekes, hogy egy felmérés szerint a sebészek

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

75

10%-a 3 hónap után, 32% viszont több mint 9 hónap után engedi a sportolás folytatását. Mindenképpen fontos az izomerô és a hop teszt 90%-nál nagyobb mértékû visszanyerése, a levegôbôl való leérkezés begyakoroltatása és a sportág specifikus rehabilitáció elvégzése. Szintén érdekes téma volt az ínsérülések, ártalmak, illetve a hyalin károsodások kezelésében az autolog conditioned plasma alkalmazása. A plasma különbözô növekedési faktorokat (platelet-derived growth factors, insulin-like growth factor, epidermal growth factor, vascular endothelial growth factor) tartalmazva segíti az inak és a hyalinporc regenerációját, lényegesen rövidítve a sportolók számára a sérüléseket követôen a sportba való visszatérés idejét. Itt is maradtak még kérdések, fôleg az indikációt, a lehetséges mellékhatásokat és a doppingszabályokat illetôen. A meniscus sérülések ellátásáról szóló szekcióban (üléselnök: dr. Halasi) domináltak a meniscus megtartás (refixáció fôként varrattal), transzplantáció (elsô néhány hosszútávú eredmény) és pótlás (Collagen Meniscus Implant) elôadásai. Volt azonban több diagnosztikáról szóló tanulmány is. Ezekben az MR, Arthro-MR és Arthro-CT szerepeltek, többször is hangsúlyozva, hogy nem elég pontosak, nem minden esetben szükségesek, sôt drágák és gyakran feleslegesek (például a meniscus reruptura eldöntése). Ultrahang vizsgálatról nem történt említés. Az ESSKA „Achilles-ín szakadás” munkacsoportja a kongresszus kezdetére készítette el összefoglaló kiadványát „Achilles tendon rupture – Current concepts” címmel. A hasznos kiadványt valamennyi ESSKAtag ingyenesen kapta. A témában közismert Nicola Maffulli (Skócia) elôadásában áttekintô közlemények eredményeire alapozva (de a kérdést nem lezárva) jelenleg inkább a minimál invazív varrattechnikákat ítélte elônyösebbnek, korai funkcionális utókezeléssel. A Svédországból származó LCA-pótlás regiszter 2005. januárjától mûködik, hasonlóan a már ismert protézis regiszterekhez. Rögzítik a beteg, a sérülés és a mûtét adatait, majd meghatározott szempontok szerint (Koos, KT-1000, Lachman, hop tesztek) a posztoperatív eredményeket is. 2006-ban Svédországben 3000 LCApótlás történt, a mûtéti adatok több mint 90%-a szerepel a regiszterben, míg a betegek az általuk kitöltött kérdôívet a mûtét elôtt 57%-ban, a mûtét után 2 évvel pedig 42%-ban küldték vissza. Megfontolandó egy hasonló regiszter kidolgozása hazánkban is. Végül a Kelet Európai Szimpóziumot emelném ki, ahol a patella instabilitás volt a téma. Színvonalas elôadások hangzottak el (üléselnök: Berkes, Tállay), hosszas és jó vita alakult ki mind az akut esetek, mind a krónikus instabilitás kezelését illetôen.

76

A Kongresszuson megtartott választásokon dr. Pavlik Attila lett a member’s at large új tagja, míg dr. Tállay Andrást választották a Kelet Európai Integrációs Bizottság alelnökévé. A magas színvolalú és széles érdeklôdéssel kísért kongresszus hasznos tapasztalatokkal szolgált és javasoljuk a sporttraumatológia és az artroszkópia iránt érdeklôdô magyarországi kollégák számára a résztvételt a további ESSKA Kongresszusokon.

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

E R E D E T I

K Ö Z L E M É N Y

Injuries in Elite Cable-wakeboarding (WWC Wakeboard worldchampionship) Pánics Gergely, Berkes István Department of Sports Orthopaedic Medicine and Rehabilitation Faculty of Physical Education and Sports Science, Semmelweis University Budapest, Hungary

Háttér: Napjaink egyik legnépszerûbb extrém vizisportja a wakeboard, sajnos magas sérülési rizikóval. Anyag és módszer: A kutatás két részbôl áll, az elsô rész a hazai rendezésû kábel wakeboard világbajnokságon a sérülések prospektív rögzítésébôl, a második a résztvevôk korábbi wakeboard sérüléseinek regisztrációjából áll. A sérülés számot a teljesített futamokra számoltuk. Eredmény: A prospektív vizsgálatban a sérülések incidenciája 3,03 sérülés/1000 futam volt. 80% akkor sérült, amikor trükköt próbált bemutatni valamelyik vizi tárgyon(slider, kicker) A retrospektív interjú során 125 atléta válaszolt (86,8%), és 79 sérülést regisztráltunk. 48 sportoló szenvedett sérülést wakeboardozás közben. A leggyakrabban sértett testrész a térd (31,6%) volt, amit a váll (16,5%) követett. A leggyakoribb sérülés típus a szalag szakadás (30,6%) volt. Összefoglalás: Ez az elsô tanulmány, amely leírja a versenyszerû wakeboardozás sérülés incidenciáját. A leggyakoribb sérülés típus a szalag sérülés, a leggyakrabban sérült testrész a térd volt.

Background: Nowadays wakeboarding is one of the most popular extreme watersports, with a high risk to suffer serious injuries. Methods:This study consists of 2 parts: prospective registration of injuries at cable wakeboarding world championship in 2005, as well as a retrospective interview of the participants during their wakeboarding career. All injuries that needed medical attention were recorded on a standardized injury report form by the official medical representative. Exposure was recorded as the number of runs in all discipline. Results: In the prospective study the competition incidence was 3,03 injuries per 1000 runs. 80% of the injuries occurred when the rider performed tricks on water obstacles (slider or kicker). Retrospective interview (n= 125 athletes 86.8% response) revealed 79 serious injuries during their career. 48 (38.4%) athlete suffered injuries previously during wakeboarding. The most frequently injured body part was the knee 31.6% followed by the shoulder 16.5% Most frequent injury type was were ligament rupture (30.6%). Conclusion: This is the first study, which describe the incidence and injury pattern of competitive wakeboard. The most common injury type was ligament rupture, and the most frequently affected bodypart was the knee joint.

Kulcsszavak:

Keywords:

térd, epidemiológia, vizisport, incidencia, sérülés

Wakeboarding began in the 1980s and now ranks as the eighth-mostpopular “extreme sport” behind inline skating, skateboarding, snowboarding and mountain biking. In Wakeboarding the rider stands sideways on the board, and is pulled by a boat or an overhead cable. The wakeboarder’s binding is similar to the freestyle snowboarder’s one, the binding is permanently attached to the wakeboard. The binding doesn’t release, in the case of fall only the riders’ foot can come out of the bindSportorvosi Szemle

knee, epidemiology, watersports, incidence, injury

ing. They perform various tricks such as spins, raleys, S-bends, flips, and use obstacles such as sliders, picnic-tables, kickers for their jump. In cable-wakeboarding, a cableway tows riders from a circulating cable suspended above the water. There are over 135 cable parks all over the world, and over 100 cableways in Europe. There are several wakeboarding organizations, and they also organize national and world championships. Wakeboarding – as well as water-skiing – has

a high potential for injury due to watercourse obstacles, high speed impacts(1), and lack of protective gear.(2)Reviewing the literature, no study has been published about wakeboarding related injuries focusing on elite cable riders. The purpose of this study is to give well established information about the circumstances of cable wakeboarding injuries.

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

77

Materials and Methods This study consists of 2 separate parts: a prospective injury registration at world championship and a retrospective survey based on participant interviews at the event. A total of 144 female and male riders from 19 countries in 7 categories had obtained a valid license from their National Federation Prospective Study The injury registration was carried out at the world championship by the official medical staff providing coverage at the event. Acute injuries were recorded based on the following injury definition: any injury needed medical treatment. All injuries corresponding to the definition were recorded using a standard form containing the following information: (1) whether the injury took place during official training or during competition, (2) whether the athlete continued the race after the incident or not, (3) injury mechanism, (4) injury type(concussion, contusion, sprain, strain, dislocation, fracture, skin abrasion/wound, other), (5) anatomical location and side, (6) protection gear used, and (7) diagnosis, (8) weather condition, (9) trick performed while injured. For the qualification and final runs, exposure was recorded based on the fixed format. For the official pre-competition warm-up period, the results service and the technical delegate estimated exposure from the number of participants and the duration of the official training sessions. Retrospective Survey All athletes and team captains were required to attend a technical meeting, where they were informed about the purposes and procedures of the study. They were encouraged to contact the investigators for a short interview during the day. Moreover, they were informed that participation was voluntary and assured that the information provided could not

78

be traced back to the athlete or his or her team. For each athlete, all former serious (time loss more than 21 days ) injuries were recorded during a structured interview. A standard form was used containing the following information (1) date of birth, (2) wakeboarding exposure a year, (3) leading foot forward, (4) injury date, (5)trick while injured (6) water obstacles involved, (7) diagnosis who examined (physician, physiotherapist, other, not examined) (8) injury type and location. Tricks while injured. According to the judges and riders we set up six groups for the tricks: movement based on flip, roll, raley, S-bend, spins, slider. • Flip: A tip over Figure 1. Raley tail upside down rotation. • Roll: The board travels in an edge over edge rotation. • Raley: Tricks with your body extended back with the board above your head (Figure 1) . • S-bend: Heelside raley with an overhead Figure 2. S-bend backside 360 rotation. Both hands over head (Figure 2) . • Spin: A spin is when the rider and board rotate around on a vertical axis. • Slider: A long rail made of metal, PVC, or wood used as an object to slide (3) (Figure 3). The tricks were also Figure 3. Slider sorted by category:

Beginner, Intermediate, Advanced, Expert. (4) Sample A total of 144 (121 male and 23 female) from 19 countries took part in the world championship. Of the 144 registered competitors during the world championships, 125 (108 male, 17 female) completed the in-

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

jury registration form (response rate, 86,8%). One questionnaire was excluded from the retrospective survey, because it was about an injury with wakeskate. Statistics Descriptive data, such as anthropometrics, player history are presented as mean values with SDs.

Results Prospective Study A total of 144 (121 male; 23 female) athlete participate from 19 countries. 3539 runs were included in the competition covered by the prospective study. A total of 5 acute injuries were recorded. There were 2 head injuries; 1 knee, 1 back, 1 finger injuries. The most severe injury was a knee distorsion, suffered by a male athlete, he should give up the race. None of the injuries reported were re-injuries. The total injury incidence was 1,41 per 1000 runs, 3,03 for competition, 1,04 for training. All injuries were sustained by male athletes. Retrospective Survey 52% of the injuries were sustained no more than one year before the interview. 85% of the injuries were diagnosed by a physician 4% by a physiotherapist. A total of 79 (time loss >21 days) injuries of 48 riders (40 male, 8 female) were reported during their wakeboard career, including 25 knee (32%), 13 shoulder (16%), 8–8 ankle, head (10%), 5 back (6%), and 3 hand injuries (10%) The leading injury type was ligament rupture 19 (30.6%), Followed by dislocation, strain and fracture both with 14.5 % (Table 1) . A total of 55.7% of those reported the tricks while injured. Most injury occurred when the riders tried to perform a trick based on raley (42%). The 55% of the tricks belong to the “Advanced” category. In 18.9% of these injuries a water obSportorvosi Szemle

stacle (kicker or slider) was involved (Table 2) .

Table 1.

Injured bodypart and type of injury / Sérült testrész, sérülés típus

Discussion The main finding of this study was that the incidence of injuries among competitive wakeboarder was high. This is the first study, which describe demographic data and the incidence of injuries in elite wakeboarding. Previous studies on wakeboarding have been conducted on recreational athletes. The sport shows a growing popularity among young adolescents, the greatest proportion of the athletes represents the junior category. The generality of the riders goes goofy, which means, that the forward foot is the right on the board. One of the reason can be, that the cable goes round counterclockwise, and at it is much easier to take the turns with the right foot forward. Instead of report the number of injuries per 1000 Table 2. hours, we chose to report the incidence per 1000 runs as described by Torjussen et al. (5). Expressing injury rate relative to the number of runs provides a more relevant risk estimate than wakeboarding hours or days, because it more accurately considers the time during which the athlete runs the risk of injury. To our knowledge, there are only 4 previous studies (8; 6; 5; 7), both from elite international alpine skiing and snowboarding that have used a similar approach to estimate exposure and report injury incidence. The goal and the characteristics of wakeboarding is partly similar to halfpipe snowboarding. Therefore our choice to calculate the incidence of injuries made our results comparable with the results of Torjussen et al, where the incidence was estimated to be 3,1 per 1000 runs. Our competition incidence was almost similar.

Base of the tricks, and category of the tricks / Mozgás alapját képezô trükk amiben megsérült

In our retrospective survey we found that male riders have an explicit dominance in this sport. Less than every seventh competitor was female. We found a high proportion of knee injuries. The fixation of both feet is assumed to protect against knee injuries (13; 12; 11; 10; 9) but it is likely that this effect will be reduced as the impact energy and torsion forces increase with the higher and more spectacular jumps seen among elite performers. If the

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

79

riders cannot perform their aerials perfectly or fail with the landing, the edge of the wakeboard can catch the water and suddenly stop and decelerate the wakeboard. Plunges into the water while performing a rotational trick (14) can be a common injury mechanism. It is also dangerous, if one leg comes out of the binding while the other held stiff on the board. With a large number of commotions, fractures and contusion we could confirm that there is a misconception that the water behaves as a “soft” landing medium during landing. In cable wakeboarding the rider uses additional forces, which are generated as the rider travels from the outside of the cableways to the inside or vice versa. The angle of the rope is higher on the cable than behind the boat, so the rider can get more lift and potentially more hang time. This is one reason why such high and difficult tricks can be carried out. According to our results there is close relationship between the number of injuries and certain trick types. Riders suffer the most injury while attempting tricks based on raley. The most likely explanation for the relatively high incidence of injuries is the development of the sport in a direction of more extreme performance and more extreme water obstacles. The combination of speed and jumps seen may promote a risktaking attitude to stay on top.(11; 16; 15) Further development of the sport may cause even more frequent and more serious injuries. The increasing speed and load may contribute to more frequent high-impact and hightorsion injuries when falling after spectacular maneuvers in the air.(15) In particular it is true, where jumping is the essence and the judging criteria reward height and rotations (named “spins” and “flips”). A water obstacle such as kicker (Figure 4) or slider is also often part of the trick. The riders generally use these ramps to get more power and height to perform their aerials, and the judges appreciate the usage of these obstacles as well. We can only partly accept the state80

ment of Carson et al, who stated that almost all injuries occurred by direct or twisting contact with the water and not by a collision with obstacles. We found that retrospectively every fifth injury, during the tournament most injuries occurred while riders tried to perform their tricks on a water obstacle. Possible injury mechanism was a crash on or into the obstacles or a fall from it into the water after failing to execute the jump. It is very important that a member of the staff make these obstacles wet between every third run. If the obstacles aren’t wet enough, the wakeboards can stick in it and the rider will fell on it. (Csaba Ekes, masters world champion, personal communication, 2005). The championship course includes two kickers and two sliders (Figure 5). When interpreting the results from an epidemiological survey such as the present one, there are some limitations that must be kept in mind. First, in the prospective study the main source of error is injuries that may have gone unrecorded by the health personnel on site. Riders may have sought medical assistance elsewhere, especially for minor injuries that may have led to Figure 4. Kicker

significant problems and time loss only during the days after the incident. We registered the injury which needed medical attention instead of the time-loss injury definition. The number of injuries and exposure recorded is low in the prospective study. Notably, only male riders suffered injury during the competition. The retrospective approach also has some limitations. One of them is recall bias the athletes may not have remembered all of the injuries they had suffered during their career, especially minor injuries that may have been underreported. (17) Therefore we took only the serious injuries into account. Most of the injuries were diagnosed by a physician, and half of the injuries were suffered no more than one year before the world championship. It is important to emphasize, that there is a huge difficulty to estab-

Figure 5. Worldchampionship course / Világbajnoki pálya

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

lish a prospective study for the elite wakeboard rider population, because these riders do not belong to any clubs or federation, they rather belong to a cable-park near to them. They mainly do their preparation alone there. The other difficulty is, the competitions of this sport is not well organized, there are different international federations besides each other. The only one competition is the world wakeboard championship where most of the top athletes usually take part in. Competitive wakeboarder should be prepared to cope with the increasing demands for strength, endurance, and general fitness through appropriate training. A preseason assessment of physical condition can be beneficial. Furthermore, specific training to improve movement skills, balance, and coordination is recommended. Gymnastics, including trampoline exercise, is essential to prepare for the jump and obstacles. Video recordings can increase awareness and ability to correct poor riding technique. Water kickers sliders should be properly maintained, and adequate construction of the obstacles is important. Recently, safety equipment has progressed, providing lightweight helmets, back protectors (18).

Persperctive The analysis of cable-wakeboarding injuries among elite athlete shows that serious injuries can occur during training and competing. The most common injury type was ligament rupture, and the most frequently affected bodypart was the knee joint. There is a relation of injuries to certain trick types, riders suffers the most injury while attempting tricks based on raley. We suggest a special off-season training program to prepare for the season and to reduce the injury rate.

Sportorvosi Szemle

References 1.

Roberts SN, Roberts PM. Tournament water skiing trauma. Br J Sports Med. 1996 Jún ;30(2):90– 3. 2. Hostetler SG, Hostetler TL, Smith GA, Xiang H. Characteristics of water skiing-related and wakeboarding-related injuries treated in emergency departments in the United States, 2001–2003. Am J Sports Med. 2005 Júl ;33(7):1065–70. 3. wakeworld.com. WakeWorld – Online Tournament [Internet]. [cited 2008 Jan 18 ] Available from: http://wakeworld.com/ Tourney/tricklistalph.asp 4. wakeboarder.com. Wakeboarding Glossary – Wakeboarder.com [Internet]. [cited 2008 Jan 18 ] Available from: http://www.wakeboarder.com/tricks/glossary.phtml 5. Torjussen J, Bahr R. Injuries among competitive snowboarders at the national elite level. Am J Sports Med. 2005 Márc ;33(3):370–7. 6. Ekeland A, Dimmen S, Lystad H, Aune AK. Completion rates and injuries in alpine races during the 1994 Olympic Winter Games. Scand J Med Sci Sports. 1996 Okt ;6(5):287–90. 7. Torjussen J, Bahr R. Injuries among elite snowboarders (FIS Snowboard World Cup). Br J Sports Med. 2006 Márc ;40(3):230–4. 8. Bergstrøm KA, Bergstrøm A, Ekeland A. Organisation of safety measures in an Alpine World Junior Championship. Br J Sports Med. 2001 Okt ;35(5):321–4. 9. Sutherland AG, Holmes JD, Myers S. Differing injury patterns in snowboarding and alpine skiing. Injury. 1996 Júl ;27(6):423–5. 10. Pigozzi F, Santori N, Di Salvo V, Parisi A, Di-Luigi L. Snowboard traumatology: an epidemiological study. Orthopedics. 1997 Jún ;20(6):505–9. 11. Abu-Laban RB. Snowboarding injuries: an analysis and comparison with alpine skiing injuries. CMAJ: Canadian Medical Association Journal. 1991 Nov 1;145(9): 12. Chow TK, Corbett SW, Farstad DJ. Spectrum of injuries from snowboarding. J Trauma. 1996 Aug ;41(2):321–5.

13. Pino EC, Colville MR. Snowboard injuries. Am J Sports Med. 17(6):778–81. 14. Narita T, Mori A, Hashiguchi H, Iizawa N, Takeda T, Hattori M, et al. Anterior cruciate ligament injuries among wakeboarders: a case report. J Nippon Med Sch. 2004 Febr ;71(1):57–62. 15. Yamakawa H, Murase S, Sakai H, Iwama T, Katada M, Niikawa S, et al. Spinal injuries in snowboarders: risk of jumping as an integral part of snowboarding. J Trauma. 2001 Jún ;50(6):1101–5. 16. Machold W, Kwasny O, Gässler P, Kolonja A, Reddy B, Bauer E, et al. Risk of injury through snowboarding. J Trauma. 2000 Jún ;48(6):1109–14. 17. Twellaar M, Verstappen FTJ, Huson A. Is Prevention of Sports Injuries a Realistic Goal?: A FourYear Prospective Investigation of Sports Injuries Among Physical Education Students. Am J Sports Med. 1996 Júl 1;24(4):528–534. 18. Knowles SB, Marshall SW, Bowling JM, Loomis D, Millikan R, Yang J, et al. A prospective study of injury incidence among North Carolina high school athletes. Am J Epidemiol. 2006 Dec 15;164(12):1209–21. Address: dr. Panics G., [email protected]

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

81

E R E D E T I

K Ö Z L E M É N Y

Az ízületi csúszófelszínek defektusainak sebészeti kezelési lehetôségei különös tekintettel az autolog osteochondralis mozaikplasztikára Koreny Tamás1, Hangody László Rudolf2, Vásárhelyi Gábor3, Kárpáti Zoltán3, Módis László4, Hangody László3 1 Pécsi Orvostudományi Egyetem, Ortopédiai Klinika, Pécs, 2 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Budapest, 3 Uzsoki Kórház, Ortopéd-traumatológiai Osztály, Budapest, 4 Debreceni Orvostudományi Egyetem, Anatómiai és Szövetfejlôdéstani Intézet, Debrecen

Az ízületi terhelô felszínek teljes vastagságú defektusainak kezelése a mindennapi ortopédiai gyakorlat egyik legnagyobb kihívása. Tradicionális felszínképzô eljárások mellett az elmúlt két évtizedben számos új technika látott napvilágot, melyek célja hyalin vagy hyalin jellegû porcfelszín létrehozása a károsodott területen. Alapkutatási adatok, kísérleti eredmények és preklinikai értékelések támogatták a “microfracture” technika és az autolog osteochondralis mozaikplasztika széleskörû klinikai elterjedését. Ezen két népszerû felszínképzô eljárás mellett az autolog chondrocyta beültetés lehet ígéretes alternatíva a kiterjedt porcdefektusok kezelésére. Ebben a tanulmányban az elmúlt 16 év klinikai tapasztalata alapján ismertetjük az autolog osteochondralis mozaikplasztika helyét a kezelési algoritmusban, valamint összefoglaljuk az általa elért eredményeinket.

Treatment of full thickness cartilage defects is a real challenge of the daily orthopaedic practice. Beside traditional resurfacing techniques modern surgical treatment options have been appeared to promote hyaline like resurfacement of the defected area. Basic science considerations, experimental data and preclinical evaluations supported a wide use of microfracture and autologous osteochondral mosaicplasty technique. These two techniques and autologous chondrocyte transplantation are the most promising modern cartilage repair techniques. This paper discusses 16 years clinical experiences of autologous osteochondral mosaicplasty and outlines the role of this procedure in the modern therapeutical algorythm.

Kulcsszavak:

Keywords: full thickness defect, hyaline cartilage, resurfacing technique, mosaicplasty, autologous chondrocyte transplantation

teljesvastagságú porcdefektus, hyalin porc, porcfelszínképzô eljárás, mozaikplasztika, autolog chondrocyta implantáció

1. Bevezetés Az ízületi terhelô felszínek porckárosodásainak hatékony kezelése, a mindennapi mozgásszervi sebészeti gyakorlat kulcskérdése. Az egyik leggyakoribb ortopéd sebészeti beavatkozás a térd, illetôleg a csípôízület protetikai megoldása, mely a súlyos degeneratív porcbántalmak utolsó mûtéti lehetôsége. Tekintettel arra, hogy a folyamatosan javuló eredmények ellenére az ízületi endoprotézis beültetésének több hátránya is van (steril, ill. szeptikus lazulás; esetenként nem kielégítô mozgásterjedelem; az arthrosis által károsított, de a protetikai megoldás

82

során nem cserélt ízület körüli lágyrészekbôl fakadó maradvány panaszok, stb.), kézenfekvô törekvés a mozgásszervi sebészetben, hogy a porckárosodások korábbi stádiumában az eredeti csúszófelszín minôségével azonos, vagy ahhoz közeli szinten oldja meg a károsodott felszín gyógyítását. Az utóbbi 15–20 évben különösen intenzív kutatómunka folyik a teljes vastagságú porc defektusok üvegporc minôségû pótlásának kidolgozására. Ezt a tudományos munkát az elméleti és klinikai kutatásokkal foglalkozó szakemberek összefogása teszi egyre eredményesebbé. Jelen tanulmány az eddigi klinikai tapasztalatokról,

illetve a napjainkban és a közeljövôben választható mûtéti eljárásokról kíván áttekintést nyújtani. A differenciált ízületi porc molekuláris és szupramolekuláris szerkezetének megismerésében az alapkutatásoknak köszönhetôen jelentôs elôrelépések történtek az elmúlt években.1, 2, 3 Kiemelést érdemelnek az alábbi megállapítások. A porcfelszín különbözô zónáiba (felületes, intermedier, mély, mineralizált) tagozódott chondrocyták alakja, extracelluláris mátrix (ECM) termelô képessége különbözô. A teherbírásért és több más biomechanikai sajátságért a sejtek közötti mátrix felelôs. A sejt közötti állomány mind

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

összetétel, mind strukturális szempontból heterogén. A helikális konformációjú glükózaminoglikán (GAG) molekulák közül a hyaluronsav kitüntetett szerepet játszik, mert számos (20–40) nagy méretû, erôsen hidratált proteoglikán (PG) molekulát, az aggrekánt kapcsolja össze szupramolekuláris aggregátummá. Az aggrekán oldalláncait kondroitin- és keratánszulfát molekulák képezik. Ezeknek a GAG molekuláknak az aránya az életkor során változik az aggrekánon belül, idôs korban fokozódik a keratánszulfát mennyisége. A PG aggregátumok töltik ki a kollagén fibrillumok közötti teret, és tartják fent a kollagén struktúra rendezett szerkezetét. Az aggrekán molekulákat és azok aggregátumait az ízületi porc „lengéscsillapítóinak” tartják. Ha ezek lokális koncentrációja csökken, a kollagén váz összeroppan, a porc degenerálódik, majd elpusztul. Az aggrekán molekulák „turnover” ideje 20–25 év felnôtt emberekben. A felnôtt ember alsó végtagi ízületi porcainak a térdben és csípôben átlagban 12–18 MPa nyomóerôt kell elviselni, nem számítva ide a szélsôségesen nagy terheléseket. Finn kutatók – Helminen és mtsai, 1987-ben – mutatták ki állatkísérletekben, hogy moderált terhelés hatására fokozódik az aggrekán molekulák lokális koncentrációja, és ezáltal javulnak az ízületi porc biomechanikai paraméterei, túlzott terhelés viszont ellentétes hatású.5 Közismert, hogy a hyalinporc hátrányos tulajdonsága a károsodás után tapasztalt igen szerény regenerációs képesség. Régi felismerés, hogy az ízületi felszíneket borító porcréteg károsodása nehezen befolyásolható, folyamatosan romló állapotot eredményez, melynek késôbbi stádiumára az ízület szinte összes képletét érintô kiterjedt károsodás – az osteoarthritis, vagy más néven arthrosis – képe jellemzô. 9, 10, 11 Errôl a korai felismerésrôl tanúskodik Sir William Henry Hunter 1743-ban tett megállapítása is: “From Hippocrates to the present age, it is universally allowed that ulcerated cartilage is Sportorvosi Szemle

a troublesome thing and that once destroyed it is not repaired”. Az elôbbi mondat különös hangsúlyt kap azokban az esetekben, amikor egyebekben ép viszonyok között az ízületi porcboríték egy jól körülhatárolt részén alakul ki súlyos porckárosodás. Ez a mindennapi mozgásszervi sebészeti gyakorlat során az egyik leggyakrabban észlelt ízületen belüli károsodás. Az ízület belsejének minimál invazív technikával – ízületi tükrözéssel (artroszkópiával) – történô megtekintésének lehetôsége kiszélesítette az ortopédiai és baleseti sebészeti diagnosztikai és terápiás lehetôségeket. Mind gyakrabban van lehetôségünk a porckárosodásokat az elôbbiekben már említett viszonylag korai stádiumban észlelni és – köszönhetôen az artroszkópos sebészeti lehetôségek növekedésének – kezelni is. Súlyponti kérdéssé vált tehát, hogy a körülírt súlyos porckárosodások minél hatékonyabb kezelési lehetôségeket kapjanak. Ez megkívánná, hogy az elpusztult terhelô felszíni csúszófelület helyén az eredeti ízületi üvegporc minôségével azonos, vagy azt megközelítô értékû csúszófelületet alakítsunk ki. 10, 11

2. Sebészi porcfelszín képzés 2.1 Hagyományos porcfelszínképzô technikák Porcfelszínképzô eljárásoknak nevezzük azokat a sebészeti tevékenységeket, amelyek a károsodott porcfelszín helyén történô regenerátum kialakítására törekednek. Alapvetôen két fô csoportba sorolhatók az ilyen típusú mûtéti beavatkozások. „Hagyományos porcfelszínképzô technikák” az idôben korábban kialakult sebészeti eljárások összefoglaló neve, melyekben a károsodott részek eltávolításán túl a természetes regeneratív folyamatok elômozdítását célozzák. 11, 12 Így kötôszöveti, jobb esetben rostos porc típusú regenerátum keletkezik, amely szerényebb biomechanikai értéke miatt rosszabb erôelnyelôként mûködik, tehát hosszú távon nem

lehet eredményes. Az elmúlt két évtized jelentôs alaptudományos és klinikai kutatási erôfeszítéseinek köszönhetôen azonban létrejöttek új kezelési eljárások is, melyeknek célja az eredeti csúszófelszínt megközelítô vagy ahhoz nagyon hasonló minôségû, üvegporc jellegû regenerátum létrehozása. Bár ezen technikák többségének több tízéves története van, mégis érdemi klinikai alkalmazásuk ideje alapján „modern porcfelszínképzô eljárások” néven foglalhatjuk össze az így kialakult mûtéti technikákat. 11, 12, 13 Debridement

Az artroszkópia széleskörû elterjedését megelôzôen a porcfelszín károsodások sebészi kezelése az esetek zömében a degeneratív folyamatsor késôbbi stádiumaiban történt, s lényegében a károsodott felszínek feltisztításából, a levált darabok eltávolításából, a keletkezett csontfelrakódások levésésébôl és a gyulladt ízületi belhártya eltávolításából állt. Ez érthetôen mérsékelt és rendszerint rövid ideig tartó javulást eredményezhet csak, hiszen porcfelszín képzésére irányuló manipulációt az eljárás nem tartalmaz. 11, 12 Ugyanakkor meg kell említeni, hogy egyéb artroszkópos porcfelszínképzô eljárások elôtt, a mûtét bevezetô fázisaként mindig tanácsos elvégezni az ízület kitakarítását. Igy egyéb, ízületen kívül végzett biomechanikai korrekciók (pl.: tengelykorrekciós osteotomiák) kiegészítéseként, azokkal egyidôben számos esetben végzünk artroszkópos debridementet. 11, 12 Pridie-féle felfúrás

A hiányzó csúszófelszín pótlására korábban kidolgozott sebészi technikák a spontán regeneráció elôsegítésének elvén alapultak. Spontán reparáció esetében a porcfosztott csontfelületen a mikrotraumák hatására létrejövô repedéseken keresztül a subchondralis térbôl ízületi bevérzés keletkezik. Az így megindult szivárgó vérzés pluriprotens mesenchymális ôssejteket hoz magával, melyek a felszínen keletkezô alvadékban – a primer reparatív

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

83

szövetben – megtelepedve elsôdleges regenerátumot képeznek, mely fibrózus metaplázia útján rostos porcot kialakítva helyettesítheti az elpusztult csúszó felszínt. Ez a reparatív folyamat sem mennyiségében, sem minôségében nem képez megfelelô megoldást, mivel így a porcfosztott területen csak foltokban alakul ki igen vékony, gyenge minôségû rostos porc. A Pridie-féle felfúrás a felszínre merôlegesen kialakított néhány mm átmérôjû fúrt csatornák segítségével növelni szándékozta a bevérzést, illetve az ennek révén létrejövô reparatív sejtinváziót. 18, 19 Az eljárás kedvezô hatásai közé tartozik, hogy ezen csatornák révén megtörténhet a subchondralis tér dekompressziója is. Ismeretes ugyanis, hogy degeneratív elváltozások esetében a subchondralis corticalis réteget ért sorozatos mikrotraumák hatására a subcorticalis spongiosus állományban contusiók nyomán bevérzések, oedema illetve intraossealis nyomásemelkedés alakul ki, mely jelentôs fájdalmat okoz. A Pridie által ajánlott felfúrások dekomprimáló hatásuk révén korai fájdalom csökkenést eredményezhetnek. Sajnos a kezdeti jó eredményeket követôen a technika nem javított érdemben a teljes vastagságú porcdefektusok prognózisán, így fokozatosan visszaszorult a klinikai gya korlatból. 11, 12, 19

leti elônyök ellenére a technika ugyancsak nem nyert igazolást a hosszútávú gyakorlat során. 11, 12, 17, 2 0, 21 Az eljárás további veszélye, hogy kellô gyakorlattal nem rendelkezô szakember esetében a felszín gömbmaróval történô letakarítása és a bevérzést elômozdító gödröcskék kialakítása a kezelt felszín jelentôs kontúrváltozását és ennek révén inkongruenciáját eredményezheti. “Microfracture” technika

A gyenge klinikai eredmények motiválták Richard J. Steadman munkacsoportját további módosítások végrehajtására. Az általa kifejlesztett “microfracture technika” lényege, hogy az alap felfrissítését a maró helyett egy éles currettagezsal végzi, s a felszínre merôlegesen kialakított apró lukakat pedig fúró helyett egy éles árral alakítja ki (1. ábra) . A változtatások lényege a maró, illetve a fúró mechanikai hatása során létrejövô hô okozta necrosis elkerülésén túl egy jól vérzô, nagyfelületû, göröngyös felszín kialakítása, és szemben az abrasios arthroplasticaval a subchondralis

corticalis réteg kontúrja sem változik érdemben. Az egymástól 3–4 mm-re elhelyezkedô lukak árral történô kialakítása során sugárirányú berepedések alakulnak ki, amelyek kielégítô vérzést, megnövekedett felületet s ily módon ideális feltételeket teremtenek egy összefüggô elsôdleges regenerátum megtapadásához. A jól felépített rehabilitáció igen fontos szerepet kap a klinikai eredményekben. Nyolchetes tehermentesítés, majd négyhetes részterhelést követôen ez a technika ugyan minden korábbinál jobb és magasabb kollagén tartalommal rendelkezô rostos porc felületet eredményez, mégis az eredeti ízületi üvegporc minôségéhez képest az így kialakított csúszófelszín szerényebb erôelnyelô képességgel rendelkezik, sérülékenyebb, tehát biomechanikai szempontból gyengébb megoldást jelent. 22 Fontos kihangsúlyozni, hogy a módszer rendelkezik néhány kivételes elônnyel is. Technikai egyszerûsége és artroszkópos elvégezhetôsége miatt igen széles körben alkalmazható, és bár eredményeként

Abrasios arthroplastica

A felfúrásokkal elért mérsékelt eredmények miatt Johnson és munkatársai hisztológiai tanulmányokat végeztek, melynek során arra a következtetésre jutottak, hogy a regenerátum jó megtapadása érdekében a subchondralis corticalis réteg felszínén degeneratív okok miatt kialakult sequester réteg eltávolítását is el kell végezni, ugyanis a felfúrás nyomán betörô regenerátum nem tud megtapadni a halott csontrétegen. Az általuk kifejlesztett abrasios arthroplastica egy artroszkópos gömbmaró segítségével felfrissíti a felszínt s kis mélyedéseket alakít ki benne a már említett vérzés e lômozdításaérdekében. 20, 21 Az elmé84

1. ábra

Microfractura a medialis femurcondyluson / Microfracture ont he medial femoral condyle

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

nem keletkezik ugyan üvegporc minôségû csúszófelület, de ez az egyetlen eljárás, ami kiterjedt degeneratív elváltozások, illetve elôrehaladott arthrosis esetében is szóba jöhet. Ennek megfelelôen – a degeneratív elváltozások gyakori jelenléte miatt – manapság ez a leggyakrabban alkalmazott porcfelszínképzô eljárás. 11, 12, 22

az értéktelen kötôszöveti reakció a jellemzô, valamint az a tény, hogy a perichondrium kevésbé jól varrható struktúra, ami mûtéttechnikai nehézségeket is okoz. 31 Finn szerzôk 1994-ben közöltek tanulmányt a két technika összehasonlításáról s ugyancsak közepes eredményekrôl számoltak be. 32 Osteochondralis allograftok

2.2 Modern porcfelszínképzô eljárások A kutatások fô iránya továbbra is az üvegporc minôségû, vagy azt megközelítô felszínpótlás felé irányul. Az így kialakítandó porcfelszín elvárt jellemzôi a magas II, IX, X kollagén tartalom, a rostos porcéhoz képest jelentôsebb glukózaminoglikán jelenlét, illetve a morfológia szempontjából az ízületi üvegporcra oly jellemzô, magas erôelnyelô képességgel rendelkezô árkádikus rost szervezôdés. 9, 10, 11, 1 2 Az alább ismertetendô eljárások ilyen igénypontokkal rendelkezô felszínképzésre törekszenek. Periosteum átültetés

Szabad csonthártyalebeny átültetésével porc újdonképzôdést lehet elérni a transzplantált periostealis lebeny pluriprotens sejteket tartalmazó kambium rétegének aktivitása révén. 23, 24, 25, 26 Az eljárás szövôdményeként a transzplantátum leválását, kalcifikációját; korlátaként pedig a kialakult regenerátum morfológiai gyengeségeit említik. Ennek megfelelôen a terhelô felszíni károsodások kezelésére a módszert csak néhány szerzô alkalmazza. Magunk gyakorlatában csak a patella kiterjedt degeneratív károsodásai esetén tartjuk elfogadható megoldásnak. 12, 28 Perichondrium átültetés

Ennél is kevesebb a tapasztalat a szabad perichondrium lebeny hasonló típusú felhasználásával. 10, 1 1, 12, 29, 30 Homminga klinikai tapasztalatai mérsékelt eredményeket mutatnak, melyben szintén a kalcifikáció, a lebeny leválás, illetve Sportorvosi Szemle

Tulajdonképpen a legrégebbi klinikai tapasztalatokkal bíró porcfelszínképzô eljárás. Lexer 1908ban közölte eredményeit teljes vagy fél ízületet kitevô friss osteochondralis allograftok átültetésérôl. 33 Részletesebb infektológiai háttér nélkül végzett beültetései fatális eredményeket mutattak, ami érthetôen hosszú idôre lehûtötte a lelkesedést. Az elmúlt 30–35 évben azonban komoly klinikai tapasztalatok gyûltek össze, elsôsorban Convery, Garrett, Mankin, Friedlaender és Gross munkássága nyom án. 34, 35, 36, 37, 38 Utóbbi több, mint 30 éves átültetések eredményeit is publikálva igazolta a friss osteochondralis allograft formájában átültetett chondrocytak jelentôs részének túlélését. 39 Tomford és számos más szerzô egybehangzó véleménye szerint a friss allograftok eredményei jelentôsen meghaladják a fagyasztott oltványokét, de a friss beültetés 72 órán belül kell, hogy történjen, ami jelentôs szervezési nehézségeket okoz. 40 A fagyasztott illetve tartósított allograftokról hazánkban Bakay és Csönge publikáltak kedvezô eredményeket. 41 Az immunológiai megfontolásokhoz tartozik, hogy a chondrocyták – a többi élô sejthez hasonlóan – jelentôs antigenitással rendelkeznek, de ez átültetés kapcsán nem vált ki immunológiai választ, mivel az önmaguk által termelt intercelluláris mátrixba beágyazva nem képeznek expozíciót a recipiens immunrendszere számára. Ennél több problémát jelenthetnének az oltvány csont részében lévô spongiosus csontállomány üregeiben elhelyezkedô sejtes elemek, de utóbbiak megfelelô mosással („jet-lavage”)

a szövetbanki elôkészítés során megbízhatóan eltávolíthatóak, illetve minimálisra csökkenthetôek. 12, 39, 41 Hátrányként említhetô a csontos rész igen lassú átépülése, ami rendkívül elnyújtott tehermentesítést (idônként 6–12 hónapot) tesz szükségessé. Ugyanakkor vitathatatlan rizikótényezô a potenciális vírustranszmisszió (hepatitis, HIV, slow vírusok stb.) – bár igen alacsony az esélye (1:300.000). A donor kivizsgálása ugyanis nem teljes a szûkre szabott idô miatt. Végezetül a módszer negatív jellemzôje az is, hogy az átültetett hyalin porc az átültetés során a részben áldozatul esô chondrocyták miatt az esetek zömében igen lassan, de hosszú távon fibrózus átalakuláson megy át s az üvegporcra jellemzô tulajdonságok évek múlva fokozatosan elvesznek. Ugyanakkor jelentôs csontveszteséget okozó elváltozások esetében, úgynevezett masszív osteochondralis defektusoknál a strukturális szerepet is betöltô nagyméretû osteochondralis allograftok képezik az egyetlen lehetôséget a modulár rendszerû, csonthiány pótlására is alkalmas endoprotetikai lehetôségeken kívül. Ennek megfelelôen a jelen klinikai algoritmusok és ajánlások szerint, megfelelô objektív feltételek birtokában (nagyforgalmú, jól mûködô szövetbank; személyi feltételek stb.) a masszív osteochondralis defektusok kezelésében a friss osteochondralis allograftok átültetése a kezelés egyik legeredményesebb alternatívája. Osteochondralis autograftok

Autológ és homológ porcátültetés esetében egyaránt kézenfekvô gyakorlati megközelítés, hogy a porcot nem önmagában, hanem csontos alapjával együtt – osteochondralis graft formájában – érdemes átültetni. Míg ugyanis megbízható porc-csont kapcsolat létrehozása jelen lehetôségeink birtokában lehetetlen, addig a graft csontrészének a befogadó területre való begyógyulása lényegesen megbízhatóbb rögzülést eredményezhet. Szemben az idegen szervezetbôl átültetett oltványokkal a saját osteo-

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

85

chondralis graftok nem hordozzák magukban a vírusátvitel lehetôségét, ugyanakkor az átültetés kapcsán a chondrocyták jobb túlélésére lehet számítani, mint homológ oltványok esetében. Az átültetett osteochondralis autograftok csontos részének túlélése vitán felüli és az üvegporc hosszú távú túlélésére is számos klinikai tapasztalat utal. 42, 43 Magyar szerzôk, Pap és Krompecher 1961-ben publikált kísérletes és klinikai tanulmánya az elsôk között igazolta az elôbbi megfigyelést, de számos szerzô számolt be hosszú távú hyalin porc túlélésrôl.44 Campanacci, Fabbricciani, Outerbridge és Yamashita munkái egyben megjelölték a nehézségeket is, melyek elsôsorban a kellô nagyságú donorterület hiányából és alaki különbözôségébôl fakadnak. 42, 43, 45, 46 Az inkongruencia által okozott porcdegenerációra Lindholm hívta fel a figyelmet. 47 Autológ porcsejt beültetés

Az utóbbi években az orvostudományban elôtérbe kerültek a sejtterápia témakörébe sorolható eljárások. Így történt ez a mozgásszervi sebészetben is. Az autológ osteochondralis transzplantáció korlátai, potenciális és valós szövôdményei is sarkallták az alapkutatásban részvevôket, hogy megvizsgálják izolált porcsejtek szaporításának, illetôleg a tenyészet útján történô intercelluláris mátrix termelésének lehetôségét. Az eljárás elméleti megfontolásai szerint minimális mennyiségû biopsia útján lehetne autológ porcszövetet elôállítani, s ha ezt a folyamatot megfelelôen tudnánk kontrollálni, akkor az ilyen módon képzôdött regenerátum az eredeti üvegporccal azonos vagy ahhoz nagyon hasonló minôségû lehetne. Több más szerzô korábbi kutatásai alapján a Lars Peterson által vezetett svéd munkacsoport számolt be elôször az autológ chondrocyta transzplantáció klinikai alkalmazásáról. 77, 78, 79, 80, 81 Az eljárás elsô lépéseként egy artroszkópos állapotfelmérés történik. Amennyiben a talált kiterjedt 86

(akár 8–12 cm2 nagyságú) porcdefektuson kívül az egyéb csúszófelszínek állapota jó minôségû, degenerációmentes, lehetôség nyílik az autológ porcsejt szaporítás útján történô kezelésre. Ehhez a medialis femurcondylus kevéssé terhelô, peremszéli területérôl néhány mm3 mennyiségû biopsziavétel történik. Az így nyert autológ szövetet speciális médiumban egy laboratóriumba küldik, ahol az intercelluláris mátrix enzimatikus bontását követôen a chondrocytákat több héten keresztül szaporítják. Néhány héttel késôbb a több tízmillió sejtet tartalmazó folyékony halmazállapotú tenyészetet egy második mûtét során ültetik vissza. Ezen második mûtét a térdízület széles feltárását kívánja meg és a károsodott porcrészletek eltávolítása, a defektus éles szélû kimetszése, alapjának feltisztítása után a tibia proximalis medialis felszínérôl nyert periosteum lebenyt varrnak be a defektus fölé. Igen precíz mûtéti technika révén ilyen módon a környezô porchoz történô periosteum lehorgonyzás vízzáró minôségû és ebbe a zárt térbe kerül a folyékony porcsejt tenyészet befecskendezésre. 81 A több hónapos tehermentesítést igénylô utókezelést követôen a porcsejtek alapállomány termelését s ilyen módon az eredeti üvegporchoz hasonló regenerátum kialakulását várjuk el. Az újdonképzôdött szövet végleges kialakulása akár egy évig is eltarthat. 81, 82 A technika kétség kívül óriási elméleti jelentôséggel bír annak ellenére, hogy több hátránnyal is rendelkezik. A fentiekben látható, hogy ez egy igen hosszú rehabilitációt igénylô, két mûtétet is magában foglaló kezelési eljárás, melynek önmagában a laboratórium költsége is rendkívül jelentôs (kb. 10.000 USD). A legnagyobb probléma azonban az, hogy a kontroll artroszkópiák során nyert biopsziák szövettani értékelése nem hozta a várt eredményt. Bár a minták biokémiai elemzése sok hasonlatosságot mutatott az ízületi üvegporc anyagához (magas II. típusú kollagén és glukózaminoglikán tartalom), de morfológiai szempontból nem alakul

ki az a bizonyos árkádikus rost rendezôdés, mely döntô szerepet játszik a hyalin porc csodálatos erôelnyerô képességében. Ezen hátrányos tulajdonságok miatt az elmúlt 10 év során összesen alig néhány ezer beültetés történt. A további alapkutatások során úgy tûnt, hogy a nem kellô minôségû szervezôdés fô oka abban rejlik, hogy a porcsejtek a tenyészetben kevés hajlandóságot mutatnak térben jól szervezett intercelluláris mátrix termelésére. A legújabb alkalmazott alapkutatások ugyanakkor abba az irányba mutatnak, hogy egy megfelelô szerkezetû biodegradabilis térszerkezet elômozdíthatná a termelt alapállomány jobb térbeli elrendezôdését. Ezen úgynevezett második generációs chondrocyta transzplantációk közös jellemzôje, hogy a tenyésztett sejteket nem oldat formájában juttatják vissza az operáló orvoshoz, hanem egy önmagában is porc újdonképzôdésre stimuláló (chondroinduktív), biodegradabilis mátrixban (scaffoldban). Ezen térszerkezetek közös jellemzôje, hogy szervezôdésük, konzisztenciájuk, pórusnagyságuk, elaszticitásuk, lebomlási idejük stb. modulálható s a gyakorlati felhasználás számára anyagukon kívül, szerkezetükkel is elônyös feltételeket biztosítanak. 75, 83 Az irodalomban matrix associated chondrocyte implantation (MACI) ill. matrix associated chondrocyte transplantation (MACT) összefoglaló néven számos experimentális közlemény mutat be jó eredményeket, de a klinikai alkalmazás még kezdeti fázisban van. Saját gyakorlatunkban a Hyalograft-C típusú implantátumot használtuk néhány esetben, melyben az autológ porcsejt tenyészet egy hyaluronan anyagú váz szerkezetbe van integrálva (2. ábra) . Ezen mûtétek korai tapasztalatai azt mutatják, hogy mûtéttechnikailag ez a módosított eljárás mindenképpen elônyösebb, hiszen a vázszerkezet mechanikai tulajdonságai révén az oltvány biztonságosan rögzíthetô varratokkal, illetve fibrin ragasztóval. Operált betegeink korai eredményei biztatóak, de érdemi hosszútávú eredményekrôl, illetôleg hisztológiai

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

feldolgozásról jelenleg még nem beszélhetünk.

3 Autológ osteochondralis mozaikplasztika 3.1 Elméleti megfontolások, filozófia Annak ellenére, hogy számos adat, kísérletes és klinikai megfigyelés, valamint elméleti megfontolás szólt az autológ osteochondralis graftok klinikai alkalmazása mellett, 1992. elôtt ilyen típusú porcfelszínképzésre csak néhány esetben került sor, aminek alapvetôen két fô oka volt. Egyfelôl a térdízületben nem áll rendelkezésre elegendô mennyiségû kevéssé terhelô zóna, amely donor területként szolgálhatna, másrészt az elméletileg szóba jövô adó területek alaki szempontból is jelentôsen különböznek a befogadó területtôl. Az egy nagyméretû osteochondralis graft átültetésének jelentôsen korlátozott használati lehetôségei indítottak bennünket arra 1991ben, hogy az elôbbi két probléma megoldásaként számos kisméretû henger alakú osteochondralis graft mozaikszerû átültetésével próbálkozzunk. Ezen megfontolás mellett szólt az az anatómiai, biomechanikai és gyakorlati megfigyelés, hogy a patellofemoralis ízület trochlearis részének perifériája az úgynevezett terhelô felszíneknél lényegesen kisebb mechanikai igénybevételnek van kitéve, tehát kevéssé terhelô zónának tekinthetô. Késôbbi biomechanikai tanulmányok azt mutatták, hogy az ezen területen létrejövô terhelések nagyságukban is valamelyest alacsonyabb értékeket mutatnak, a terhelések gyakoriságát tekintve viszont lényegesen elmaradnak a terhelô zóna mechanikai igénybevételétôl. 48 3.2 Állatkísérletek, kadaver tanulmányok, alapkutatási adatok Kadaver tanulmányok során kidolgoztuk az autológ osteochondralis mozaikplasztika technikáját és német juhász kutyákon s lovakon Sportorvosi Szemle

2. ábra

Második generációs chondrocyta transzplantáció (Hyalograft beültetés) a térdkalács teljes vastagságú defektusára / Second generation autologous chondrocyte transplantation (Hyalograft-C) for the treatment of a full thickness cartilage defect of the patella surface

végzett kísérletek során ellenôriztük a beültetések biológiai hatásait. 11, 12, 49, 50 Ezen experimentális munka fôbb megállapításai a következôk voltak: • Az erre a célra kifejlesztett mûszerkészlettel különbözô kisméretû henger alakú osteochondralis graftok a femurcondylusok trochlearis perifériájáról történô vétele és a terhelô felszín defektusába való mozaikszerû beültetése technikailag biztosított. A módszer kongruens ízfelszín kialakítását teszi lehetôvé. • Az ilyen módon átültetett hyalin porc 4, 6, 8, 16, 26 és 52 héttel a beültetés után is jó túlélést mutat. • A defektus területének a beültetés elôtt végzett elôkészítése (curettage, abrasios arthroplastica) a graftok közötti területen rostos porc képzôdéshez vezet s az így felnövô rostos porc az átültetett hyalin porccal együtt úgynevezett kompozit porcfelületet képez, mely a

•

kísérletekben alkalmazott technikával kb. 70–80% hyalin porcból és 20–30% rostos porcból áll. A vételi csatornák helyén – a spontán regeneráció fentiekben már ismertetett folyamata révén – szintén képzôdik csúszófelszín. Ezek a csatornák a Pridie-féle felfúráshoz hasonlóan, a subchondralis spongiosus állományból történô vérzés okozta mesemchymalis ôssejt invázió révén 4 hét alatt szivacsos csonttal telôdnek ki és felszínükön úgynevezett kezdeti reparatív szövet alakul ki. Utóbbiból megfelelôen adagolt terhelés hatására a 8–10. hét végére jó minôségû rostos porc boríték jöhet létre, amely a donor terület csökkent mechanikai igénybevétele által támasztott követelményeknek hosszú távon is megfelelhet.

A fenti eredmények birtokában 1992. február 6-án végeztük a klinikai gyakorlatban az elsô

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

87

beültetést és az ezt követô két év 52 beültetésének kedvezô korai klinikai tapasztalatai után hazai és nemzetközi publikációkban ismertettük a módszert. 51, 52, 53 Ezek alapján, megfelelô indikáció és technikai feltételek esetén a klinikai gyakorlatban végzett beültetések 92%-ban hoztak jó és kitûnô eredményt s a donor területi morbiditás elhanyagolhatónak bizonyult. 3.3 Indikáció Mint minden sebészeti beavatkozás esetében az indikációs szempontok és a rehabilitáció kulcsfontosságú. Az ízületek korai porckopását sérülések, balesetek, veleszületett tengelyeltérések, instabilitások, öröklött általános kötôszöveti gyengeség és foglalkozási ártalmak idézhetik elô. Ezért fontos, hogy a tünetek (fájdalom, duzzanat, mozgáskorlátozottság) jelentkezésekor mielôbb ortopéd szakorvoshoz forduljon a beteg, a fizikális és egyéb vizsgálatokkal (röntgen, szükség esetén MR, CT, vagy artroszkópia) igazolt diagnózis után mielôbb megtörténjen az ízületi felszín rekonstrukciója ill. a kiváltó ok lehetôség szerinti egyidejû megszüntetése vagy korrekciója. Egy közelmúltban végzett retrospektív elemzés szerint intézetünkben az alábbi megoszlásban végzünk mozaikplasztikát: • A nagyobbik csoportba (89%) az optimális indikációval végzett beültetések ill. típusos esetek tartoznak. Ezeknél a defektus 1 és 4 cm2 közötti, panaszt okoz, fokális, a terhelô felszínen van s az egyéb porcfelszínek állapota kifogástalan. Ezeknél az eseteknél lehet számítani a legjobb eredményre. Az ízület egyéb területeinek degeneratív elváltozásai ugyanis ellenjavallatot képeznek, az életkori felsô határ 50 év és a biomechanikai okok megfelelô egyidejû kezelése is elengedhetetlen. Utóbbi megfontolás egyébként minden porcfelszínképzô eljárás esetében általános 88

•

szabályként rögzíthetô. 54, 55, 56 A kisebbik csoportba (11%) tartozó eseteknél a defektus vagy nagyobb, mint 4 cm2, vagy enyhe arthrosis által már érintett az ízület. A technika ily módon kiterjesztett indikációja („salvage procedure”) mérsékeltebb eredményt kínál s elvégzése gondos mérlegelést kíván.

3.4 Mûtéti technika A mozaikplasztika önmagában 30–60 perces beavatkozás, – attól függôen, hogy nyílt mûtéttel vagy artroszkóposan történik, mekkora a defektus és mi annak a lokalizációja. Az esetek 80 százalékában a porcátültetés önmagában nem elegendô, meg kell szüntetni azt az okot is (instabilitás, meniscus szakadás, tengelydeformitás stb), amely szerepet játszott a felszín destruálódásában. A térdízület kevéssé teherviselô felszínérôl, a patellofemoralis ízület perifériájáról 4,5–8,5 mm átmérôjû hengerek formájában csôvésôvel eltávolított, egészséges porccal borított oltványokat beültetjük a porchiány területén egymással érintkezô, megfelelôen feltágított furatokba. A beültetett porcos-csontos hengerek a befogadó környezetbe beépülnek, a köztük elhelyezkedô minimális rés rostos porccal telítôdik ki s a megfelelôen adagolt terhelés hatására az ízület terhelési zónája az ép felszínhez válik hasonlóvá. Az itt kialakuló kompozit porc 70–80%-a szövettanilag teljesen megfelel a hyalinporctól elvárt kritériumoknak. A módszer potenciális hátránya az esetleges donorterületi morbiditás (patellofemoralis érzékenység), mivel a hengereket a saját ízületbôl távolítjuk el, valamint az, hogy a rendelkezésre álló hengerek száma véges, tehát nagyobb területek pótlása így nem megoldható.

3.5 Utókezelés – rehabilitációs szempontok A mûtétet antibiotikum prophylaxis („single shot”) védelmében valamint posztoperatív thromboprophylaxis alkalmazásával végezzük. A beavatkozást követô 12–24 órán belül a draint eltávolítjuk. Megfelelô fájdalomcsillapítás, jegelés, nonsteroid gyulladáscsökkentô (NSAID) adása ill. a korai posztoperatív szakban mozgatógép (CPM) használata mérsékeli a mûtét utáni panaszokat. A kórházi bentfekvés artroszkópos mûtét esetén 1–2, feltárással végzett mûtét (mini arthrotomia) esetén 2–5 napot vesz igénybe. A kontrollvizsgálatokat az 1., 2., 4., 6., 8., 12. héten, valamint a 6. és 12. hónapban végezzük. Az utókezelés során a porcfelszín táplálásához kedvezô teljes mozgást azonnal megengedjük, de az állatkísérletes megfigyelések alapján 2–3 hét teljes, majd 2–3 hét részleges (30–40kg) tehermentesítést rendelünk el. A különbözô, párhuzamosan végzett beavatkozások (tengelykorrekciós osteotomia, szalagpótlás, stb.) módosítják az utókezelést, amit megfelelô rehabilitációs protokollokban rögzítettünk. Általánosságban elmondható, hogy a mozaikplasztika igen gyors rehabilitációt tesz lehetôvé – 6–8 hét alatt a beteg visszatérhet normális hétköznapi aktivitásához és a defektus nagyságától, helyétôl függôen 4–6 hónap után sportterhelést is végezhet.54, 55, 56, 57 3.6 Klinikai eredmények – a mûtét utáni visszatérés kritériumai és átlagos ideje a különbözô sportágakba A kezdeti tizennégy év alatt, 1992–2006 között több, mint 1100 mozaikplasztikát végeztünk különbözô ízületek chondralis és osteochondralis defektusainak kezelése céljából. Ezeket különbözô alcsoportokban és összehasonlításokban számos közleményben értékeltük és összevetettük a nemzetközi tapasztalatokkal.11–13, 28, 49– 64, 68–72, 75–76 Ezek között egy célzott utánvizsgálatban, prospektív

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

elemzést végeztünk az élsportolókon végzett mozaikplasztikák értékelése céljából. Intézetünkben 96 profeszszionális sportolónál – 27 labdarúgó, 18 kézilabdázó, 11 atléta (távolugró, futó, kalapácsvetô), 7 vízilabdázó, 8 tornász, 6 birkózó, 19 egyéb sportoló (kajak-kenus, röplabdázó, kerékpáros, súlyemelô, kosárlabdázó, teniszezô, asztaliteniszezô) – végeztünk mozaikplasztikát. Az 55 férfi és 41 nôi sportoló átlagéletkora 27±6,5 (14–39) év volt. Közülük 47nél Fairbank szerinti I–II. stádiumú osteoarthrosist, 3-nál 4 cm2-nél nagyob defektust észleltünk. A 42 osteochondralis és 54 teljes vastagságú porcdefektusból 52 a medialis femurcondylust, 15 a lateralis femurcondylust, 1 a lateralis tibiacondylust, 6 a patellát, 5 a femur trochleát, 15 a talust, 2 a capitulum humerit érintette. A taluson, a lateralis tibiacondyluson és a capitulum humerin található osteochondralis defektusok mélysége 10 mm-t nem haladta meg. A többi 78 medialis-lateralis femurcondylust és patellofemoralis ízületet érintô károsodásból 24 bizonyult osteochondralisnak és 54 teljes vastagságú porc defektusnak. A térdmûtétek utáni funkcionális javulást a módosított HSS, bokánál a Hannover, patellofemoralis érintettségnél a Bandi score alapján értékeltük, amit a mûtét elôtt és után, valamint az utánkövetések idôpontjában is elvégeztünk. A 10 esetben végzett második artroszkópia során 3 térdbôl, 2 könyökbôl és 2 bokából vettünk porcmintát szövettani vizsgálat céljára, míg további 3 térdbôl nem történt mintavétel. Speciális festés után a kollagén rostokat fény-, a GAG molekulákat polarizációs mikroszkóppal elemeztük.57 Az átlagos utánkövetési idô 4,5±3,1 (1–10) év volt. A térdsérüléseknél mért mûtét elôtti 62±19,5 (47–82) HSS score a legutolsó utánkövetés idôpontjában 87±18,9 (64–100) pontra emelkedett. Ugyanez a Lysholm score alapján 66±14,6 (49–84) után 91±13,2 (68–100) pontra javult. A HSS score szerint a 24 femoralis és patellofemoralis osteochondralis defektus után 77 Sportorvosi Szemle

±14,6 (64–100), míg az 54 teljes vastagságú porcdefektus után 88±18,9 (64–100) volt, tehát az utóbbi csoportban szignifikánsan jobb funkcionális eredményeket tudtunk elérni. A talus defektusoknál mért mûtét elôtti 73±12,4 (56– 81) Hannover score a legutolsó utánkövetés idôpontjában 92±8,6 (84–102) pontra emelkedett. 57 A 96 vizsgált páciens közül a kezelés befejeztével 70% (67) a korábbi professzionális, 18% pedig alacsonyabb szinten tudta folytatni sportaktivitását; a fennmaradó 12% nem tudott visszatérni az élsportba. A sportpályafutás folytatásához átlagosan 4,2±2,4 (3–10) hónapra volt szükség. 57 A talus és a capitulum humeri ellátása során kizárólag mozaikplasztikát végeztünk, azonban a 79 térdsérültbôl 63-nál a következô esetszámokban bizonyultak szükségesnek egyéb beavatkozások: 29 LCA plasztika (9 BTB, 20 STG), 14 magas tibia osteotomia, 6 Fulkerson/Bandi szerinti tuberositas tibiae anteromedializáció és 14 lateralis release. Mindössze a sportolók 8%-a számolt be az operált ízület funkciójának rosszabbodásáról és a panaszok fokozódásáról. A második artroszkópia során a befogadó területek vizsgálatakor 6 jó, három elfogadható és egy gyenge eredményt találtunk. A szövettani vizsgálatok jó minôségû hyalinporcot igazoltak. A vizsgált betegcsoportban thrombemboliás szövôdmény, vagy infekció nem fordult elô.57 Esetismertetések

•

•

Egy 29 éves labdarúgónál nyílt feltárásból kiterjesztett indikációval nyitott mozaikplasztikát végeztünk, mivel a lateralis femurcondyluson kialakult osteochondralis defektusa 5,5cm2 kiterjedésû volt. A korábbi szinten tudta folytatni sportaktivitását 5 hónappal a mûtét után, a radiologiai utánkövetés során arthrosisa nem progrediált, és 8 évvel a mûtét után is panaszmentes. Egy 21 éves tornásznônél a

•

•

medialis femurcondyluson 2cm2es osteochondralis törés, valamint LCA szakadás miatt végeztünk artroszkópos mozaikplasztikát 5 db 4,5mm-es transzplantátummal, valamint szalagplasztikát saját BTB grafttal. A mûtét után 5 hónappal kezdett ismét edzeni, és a sérülését követôen 14 hónappal a magyar csapat tagjaként vett részt Atlantában az Olimpiai Játékokon. A radiológiai utánkövetés során arthrosisa nem progrediált, és 12 évvel a mûtét után is panaszmentes. Egy 34 éves kosárlabdázó lateralis femurcondylusán 2,5cm2es IV. stádiumú osteochondralis defektust, 12 fok valgus deformitást és enyhe fokú lateralis arthrosist találtunk. Miniarthrotomiából mozaikplasztikát, valamint supracondylaer varizáló nyitó lemezes femurosteotomiát végeztünk saját csont felhasználásával. A mûtét után 6 hónappal rekreációs szintû sportolást tudott folytatni. Egy 27 éves labdarúgó lateralis femurcondylusán észlelt ismeretlen eredetû 3,5cm2-es osteochondralis defektus miatt végeztünk mini-arthrotómiából mozaikplasztikát. A mûtét utáni 7. hónaptól a magyar válogatott tagjaként tudott ismét játszani. További 4 évet játszott profi labdarúgóként és 7 évvel a mûtét után még mindig tünetmentes.

1994-tôl számos magyar, 1995tôl több külföldi intézet kezdte meg a mozaikplasztika klinikai alkalmazását és a késôbbiek során publikált független tanulmányok is igazolták az általunk tapasztalt 90% körüli jó és kitûnô eredmé nyeket. 58, 59, 60, 61, 62, 63 A különbözô utánvizsgálati klinikai pontrendszerek használata, a modern képalkotók mind szélesebb körû, rutinszerû alkalmazása, kontroll ízületi tükrözések és szövettani mintavételek analizálása illetve a multicentrikus, prospektív randomizált stúdiumok egyaránt az elôbbi

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

89

megfigyeléseket támasztották alá. Kontroll biopsziák során megállapítottuk, hogy a graftok porcos része az esetek 80%-ában megtartotta az ép ízületi porcra jellemzô szerkezeti és molekulárisösszetételbeli sajátosságát, és teljes fúzió alakult ki a graft és befogadó szövet között. Ezekre a mintákra jellemzô volt a graftok porcos részében az ECM a magas PG tartalma, valamint a rendezett kollagén és GAG struktúrája. Eseteink hosszútávú utánvizsgálata azt mutatta, hogy a graftvétel negatív hatásaként jelentkezô késôi donor területi morbiditás alacsony – mindössze 3%. Ugyanakkor viszonylag magas számban (7-8%) figyeltünk meg az üresen hagyott donorcsatornákból származó vérzés következményeként jelentôs ízületi vérgyülemet. Egy korlátozott esetszámú klinikai tanulmány során a donor csatornákat a mozaikplasztika során egy biodegradábilis porózus polimerrel („Polyactive-B”, IsoTis OrtoBiologics, The Netherlands) való kitöltés után is vizsgáltuk. A donorcsatornák kitöltésének célja a mûtét utáni súlyos ízületi bevérzés megakadályozása volt. Megállapítottuk, hogy a kitöltô anyag felett rostos porcból álló ízületi felszín képzôdik, belsejében pedig csontgerendák találhatók (Módis és mtsai, 2005). 64 Ezen eredményeknek köszönhetôen a mozaikplasztika a világon a leggyakrabban használt modern porcfelszín képzô eljárássá vált és biztosítói adatok alapján évente több tízezer ilyen típusú beültetés történik. Már a legelsô kedvezô tapasztalatok kapcsán igyekeztünk továbbfejleszteni a kezdeti módszert s ezen törekvéseink alapvetôen két fô irányba mutattak. Egyfelôl igyekeztünk a beültetési helyek vonatkozásában szélesíteni az indikációs területet. A kezdeti femurcondylusokon és patellofemoralis ízületben végzett átültetéseken kívül az idôk során a tibia, a talus és válogatott esetekben a könyök, váll és csípôízület is bekerült az alkalmazási területek közé (néhány szerzô láb és kézközép csontokon, valamint ujjperceken végzett beültetésekrôl 90

is kedvezô eredményekrôl számolt be). 68, 69, 70, 71, 72 A fejlesztés másik fô iránya a mûtét invazivitásának csökkentése volt. Elôször alakult ki a miniarthrotomia útján végzett mozaikplasztika (3. ábra), majd 1994-tôl az artroszkópos beültetési lehetôség. Utóbbi elsôsorban a femurcondylusok defektusainak erre alkalmas eseteiben végezhetô. Jelenleg összes femurcondylus beültetéseink mintegy 70%-át végezzük ízületi tükrözés során. 54, 56

4. Chondralis és osteochondralis defectusok kezelési algoritmusa, indikációs szempontok Felmerül a kérdés, hogy a fentiekben említett számos porcfelszínképzô eljárás közül melyiket és mikor használhatjuk. Nem lehet elég sokszor ismételni és hangsúlyozni azt a kézenfekvô terápiás megközelítést, amely a patomechanizmus pontos analizálásával közelíti meg a porckárosodások problémáját. Generalizált károsodások esetén (i m mu nológ ia i – reu matológ ia i kórképek, gyulladások, anyagcsere

3. ábra

betegségek stb.) a sebészeti megoldások rendszerint a késôi szakban a kiterjedt destrukciók endoprotetikai megoldására korlátozódnak. Biomechanikai tényezôkön alapuló vagy direkt traumás károsodás, illetôleg keringési zavar nyomán létrejövô aszeptikus csontelhalás képezi zömében a körülírt csúszófelszín defektus pótlásának igényét. Ilyenkor tisztázni kell, hogy mi a kiváltó ok, s ha az még fennáll (instabilitás, tengelyeltérésbôl fakadó kóros nyomásviszonyok, alaki anomáliák, stb.), azt is kezelni kell. A sebészi kezelés tehát rendszerint kétkomponensû: a biomechanikai eltérés korrekciója (szalagpótlás, tengelykorrekciós osteotomia, szakadt meniscus eltávolítása, visszavarrása, esetleg pótlása, stb.) és a porcfelszín lehetôség szerinti helyreállítása. Utóbbinál alapvetô megközelítési szempont, hogy az üvegporc vagy az azt megközelítô minôségû felszínpótlás mindenképpen felülmúlja a kötôszövetes, vagy jobb esetben rostos porc típusú regenerátumot. Ennek megfelelôen, lehetôség szerint törekedni kell a modern típusú felszínképzô eljárások használatára. Mint ismeretes, ezek közül a perichondrium, ill. periosteum szabad lebenyének átültetésével szerzett klinikai tapasztalatok limitáltak és

Mini-arthrotomia útján végzett mozaikplasztika a medialis femur condyluson / Mini arthrotomy mosaicplasty on the medial femoral condyle

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

mérsékelt eredményeket mutatnak. Mozaikplasztikával az esetek zömében jó eredmény érhetô el s a kontroll artroszkópiák és hisztológiai feldolgozások eredményei is igazolják a klinikai megfigyeléseket. Az osteochondralis transzplantáció hátránya a korlátozott donorterületi elérhetôség, ennek ellenére a már említett mozaikszerû beültetéssel a kis és közepes méretû fokális defektusok eredményesen kezelhetôk ilyen módon és a klinikai tapasztalatok szerint a fokális defektusok zöme ebbe a kategóriába tartozik. További kedvezôtlen körülmény lehet a beültetést megelôzôen ép porcfelületrôl nyert osteochondralis graftok nyomán fellépô donorterületi morbiditás. Számos hosszú távú utánvizsgálat szerint ennek mértéke a még tolerálható 3% körül mozog, amennyiben a megfelelô indikációs és technikai szempontokat figyelembe vesszük (8,5 mm, vagy annál kisebb átmérôjû graftok; extrém mennyiségû graft eltávolítás elkerülése; az ajánlott kevéssé terhelô zónák használata). Kisebb jelentôségû, de további, el nem hanyagolható gyakorlati hátrány az, hogy a beültetés során a befogadó csatornák kialakításával a porcdefektust osteochondralis defektussá alakítjuk át s esetleges szövôdmény (graft kimozdulás, szeptikus szövôdmény, elégtelen graft inkorporáció) esetén az eredetinél mélyebb defektus alakulhat ki. Ezek – az eddigi tapasztalatok alapján – igen alacsony valószínûséggel fordulhatnak elô. Friss osteochondralis allograftok átültetését rendszerint masszív csonthiánnyal járó kiterjedt defektusok esetén ajánlják, mint a protetikai megoldás elkerülését, vagy elodázását lehetôvé tevô egyetlen alternatívát. Hátrányként említik az átültetett hyalin porc igen lassú, de törvényszerû fibrózus átalakulását, az extrém hosszú rehabilitációs idôt (~1 év), a vírus transzmisszió potenciális veszélyét és a szervezési problémákat. Elméletileg sejtterápia révén lehetne donorterületi morbiditás nélkül kiterjedt defektusok esetén Sportorvosi Szemle

is üvegporc minôségû csúszófelszínt reprodukálni. A chondrocytákon kívül mesenchymalis ôssejtek felhasználásával is történt számos próbálkozás. Úgy tûnik, hogy elôbbiek mûködését és természetét ismerjük pontosabban s ily módon felhasználásuk, befolyásolásuk jelenleg még könnyebbnek tûnik. Az elsô generációs chondrocyta transzplantációk negatív gyakorlati tapasztalatai nyomán módosított mátrix asszociált beültetésekkel még kevés a tapasztalat. Az alapkutatások és elméleti megfontolások alapján úgy tûnik, hogy az izolált és tenyésztett sejtek felhasználásán túl a növekedésben és szövetszervezôdésben fontos szerepet játszó hormonális tényezôk, mediátorok és biológiailag aktív anyagok is szükségesek lesznek a hyalin porc mind pontosabb reprodukciójához. Bár a napról napra növekvô számú alaptudományos ismeret az üvegporc morfológiájáról, szervezôdésérôl fiziológiás és patológiás reakcióiról egyre több megbízható részlettel szolgál, összefoglalóan elmondhatjuk, hogy Hunter szövete még

4. ábra

mindig ôriz számos titkot s a jelenleg használt klinikai porcfelszínképzô eljárások csak adott tudásunk szintjén elérhetô, aktuális kompromisszumok.

5 Összefoglalás Összességében elmondható, hogy az autológ osteochondralis mozaikplasztika az elfogadható hátrányok ellenére (donor területi morbiditás, technikai nehézségek, stb.) is jelenleg a legnépszerûbb modern porcfelszínképzô eljárás. 73, 74, 75, 76 Ezt a kontroll artroszkópiák során tett megfigyelések is igazolják (4. ábra) . Az adóterületi korlátok miatt ugyan csak kis és közepes méretû (1–4 cm2) defektusok kezelésére ajánlott, de a körülírt károsodások zöme ebbe a nagyságrendbe tartozik, így eredményességét is figyelembe véve érthetô módon kerül oly gyakran alkalmazásra. Ugyanakkor a ritkábban elôforduló, ennél nagyobb méretû fokális teljes vastagságú porckárosodások ezzel a módszerrel már hasonló eredményességgel nem kezelhetôek.

Mozaikplasztika után egy évvel végzett kontroll artroszkópia / One year old control arthroscopy after mosaicplasty

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

91

Az élsportolók körében a mûtéttôl elvárt magas szintû funkciójavulást a mozaikplasztika képes középtávon biztosítani. Az eljárás – kiterjesztett indikáció esetén – még nagy méretû defektus és/vagy korai arthrosis jelenléte mellett is eredményes lehet. Néhány esetben elôfordult súlyos posztoperatív ízületi bevérzés, valamint normál populáció esetén 3%-ban, sportolóknál 6%-ban észlelt hosszabb távú donor-területi panasz. Az utóbbi csoportnál elôforduló nagyobb arányú fájdalmat valószínûleg a térdízület extrém fokú terhelésével magyarázhatjuk. Vizsgálataink azt mutatják, hogy a különlegesen motivált betegcsoportban (pl. élsportolók) kivételesen jó funkcionális eredmény érhetô el, legyen szó akár chondralis, akár osteochondralis lézióról. A mûtéttel szemben komoly elvárásokat támasztó sportolók sérüléseinél, valamint a kiterjesztett indikációjú eseteknél mozaikplasztikával elért eredmények rendkívül biztatóak. Ugyanakkor további hosszútávú, összehasonlító vizsgálatok szükségesek annak tisztázására, hogy az élsportba való korai visszatérés mennyiben befolyásolja az arthrosis késôbbi kialakulását, illetve a már meglévô degeneratív folyamat progresszióját.

Referenciák 1)

2)

3) 4)

92

Kuettner, K. – Schleyerbach, R. – Peyron, J., G. – Hascall, V., C eds..: Articular Cartilage in Osteoarthritis. 1992, Raven Press, New York Módis, L.: Organization of the Extracellular Matrix: A Polarization Microscopic Approach. 1991, CRC Press, Boca Raton Comper, W., D ed.: Extracellular Matrix. 1996, Harwood, Amsterdam Williams, J., M. – Uebelhart, D. – Thonar, E., J., M., A. – Kocsis, K. – Módis, L.: Alteration and recovery of the spatial orientation of the collagen network of articular cartilage in adolescent rabbits following intra-articular chymopapain injection. Conn. Tissue Res. 1996, 34: 105-117

5)

6)

7)

8)

9) 10)

11)

12)

13)

14)

15)

16)

17) 18)

19)

Helminen, H., J. – Kiviranta, I. – Tammi, M. – Säämänen, A., M. – Paukkonen, K. – Jurvelin, J. eds.: Joint Loading. Biology and Health of Articular Structures. 1987, Wright, Bristol Bissell, M., J. – Hall, H., G. – Parry, G.: How does the extracellular matrix direct gene expression? J. Theor. Biol. 1982, 99: 31-68 Csermely, P. – Sôti, Cs. – Schmaider, T. – Steták, A.: Az extracelluláris jel továbbítása a sejtmagba. Orvosképzés 2000, 75: 32-40 Buzás, E. – Mikecz, K. – Glant, T., T.: Aggrecan: a target molecule of autoimmune reactions. Pathol. Oncol. Res. 1996, 2: 219-228 Newman, A., P.: Articular cartilage repair. Am. J. Sport. Med. 1998, 26: 309-324 Buckwalter, J., A. – Mankin, H., J.: Articular cartilage restoration. Arthritis Rheumatism. 1998, 41: 1331-1342 Hangody, L.: A térdízületi chondropathiák sebészi kezelése. Kandidátusi értekezés I-II., 1994, Budapest Hangody, L.: Az ízületi terhelôfelszínek porcdefektusainak pótlása hyalin típusú porccal. Doktori értkezezés I-II., 1998, Budapest Hangody, L. – Füles, P.: Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full thickness defects of weight bearing joints – 10 years experimental and clinical experiences. J. Bone Joint Surg. 2003, 85-A: Supplement II., 25-32 Magnuson, P., B.: Technique of debridement of the knee joint for arthritis. Surg. Clin. North Am. 1946, 26:249-255 Jackson, R., W. – Marans, H., J. – Silver, R., S.: Arthroscopic treatment of degenerative arthritis of the knee. J. Bone Joint Surg. 1988, 70-B:332-339 Baumgartner, M., R. – Cannon, W., D. – Vittori, J., M. et al.: Arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee. Clin. Orthop. 1990, 253: 197-205 Rand, J., A.: Role of arthroscopy in osteoarthritis of the knee. Arthroscopy 1991, 7:358-367 Pridie, K., H.: A method of resurfacing osteoarthritic knee joint. J. Bone Joint Surg. 1959, 41-B:618626 Insall, J.,N.: The Pridie debridement operation for osteoarthritis of the knee. Clin. Orthop. 1974, 101:61-69

20) Johnson, L., L.: Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective; present status. Arthroscopy 1986, 2:54-67 21) Johnson, L., L.: Arthroscopic Surgery-principles and practice III., III. ed., 1986, The C. V. Mosby Co. St. Louis-Toronto-Princeton 22) Steadman, J., R. – Stereet, W., I.: The surgical treatment of knee injuries in skiers. Med. Sci. Sports Exerc. 1995, 27/3/1:328-335 23) Rubak, J., M. – Poussa, M. – Ritsila, V.: Chondrogenesis in repair of articular cartilage defects by free periosteal grafts in rabbits. Acta Orthop. 1982, 53:181-188 24) O’Driscoll, S., W. – Keeley, F., W. – Salter, R., B. et al.: Durability of regenerated cartilage produced by free autogenous periosteal grafts in major full-thickness defects in joint surfaces under the influence of continuous passive motion. J. Bone Joint Surg. 1988, 70-A:595603 25) Niedermann, B. – Boe, S. – Lauritzen, J. – Rubak, J., M.: Glued periosteal grafts in the knee. Acta Orthop. Scand. 1985, 56:457-463 26) Homminga, G., N. – Bulstra, S., K. – Bouwmeester, P., S. – van der Linden, A., J.: Perichondral grafting for cartilage lesions of the knee. J. Bone Joint Surg. 1990, 72B:1003-1007 27) Salter, R., B. et al.: The biological effect of continuous passive motion on the healing of full thickness defects in articular cartilage: an experimental investigation in the rabbit. J. Bone Joint Surg. 1980, 62-A:1232-1240 28) Hangody, L. – Udvarhelyi, I.: Cartilage repair in patellofemoral joint. Chapter in „Sanchis-Alonso, V.: The patellofemoral disorders – Black hole in the orthopaedics”. 2005, Springer 29) Coutts, R., D. – Woo, S., L. – Amiel, D. – von Schroeder, H., P. – Kwan, M., K.: Rib perichondrial autografts in fullthickness articular cartilage defects in rabbits. Clin Orthop. 1992, 275:263-273 30) Bruns, J. – Kersten, P. – Lierse, W. – Silbermann, M.: Autologous rib perichondrial grafts in experimentally induced osteochondral lesions in the sheepknee joint: morphological results. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1992, 421:1-8

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

31) Bruns, J. – Kersten, P. – Weiss, A. – Silbermann, M.: Morphological results after grafting of autologous rib perichondrium in experimentally induced ostechondral lesions in the sheepknee joint and tissue culture on three different culture soils. Proceedings of 2nd Symposium of International Cartilage Repair Society, Boston, MA, 1998, November 16-18 32) Ritsila, V., A. – Santavirta, S. – Alhopuro, S. – Poussa, M. – Jaroma, H. – Rubak, J., M. et al: Periosteal and perichondral grafting in reconstructive surgery. Clin Orthop 1994, 302:259-265 33) Lexer, E.: Substitution of whole or half joints from freshly amputated extremities by freeplastic operation. Surg. Gynecol. Obstet. 1908, 6: 601-612 34) Convery, F., R. – Akeson, W., H. – Keown, G., H.: The repair of large osteochondral defects. An experimental study in horses. Clin Orthop. 1972, 82: 253-262 35) Garrett, J., C.: Treatment of osteochondral defects of the distal femur with fresh osteochondral allografts: a preliminary report. Arthroscopy 1986, 2:222-226 36) Mankin, H., J. – Doppelt, S., H. – Tomford, W., W.: Clinical experience with allograft implantation: the first 10 years. Clin. Orthop. 1983, 174: 69-78 37) Friedlaender, G., E. – Horowitz, M., C.: Immune responses to osteochondral allografts: nature and significance. Orthopedics 1992, 15: 1171-1176 38) Gross, A., E. – Silverstein, E., A. – Falk, J. – Falk, R. – Langer, F.: The allotransplantation of partial joints in the treatment of osteoarthritis of the knee. Clin Orthop. 1975, 108:7-14 39) Gross, A.: Fresh osteochondral allografts for posttraumatic knee defects: Surgical technique. Operative Tech. Orthop. 1997, 7:334-339 40) Tomford, W., W. – Springfield, D., S. – Mankin, H., J.: Fresh and frozen articular cartilage allografts. Orthopedics 1992, 15:1183-1192 41) Bakay, A. – Csönge, L. – Fekete, L.: A mushroom-shaped osteochondral patellar allograft. Int. Orthop. 1996, 20:370-375

Sportorvosi Szemle

42) Campanacci, M. – Cervellati, C. – Dontiti U. : Autogenous patella as replacement for a resected femoral or tibial condyle. A report of 19 cases. J. Bone Joint Surg. 1985, 67B: 557-563 43) Fabbricciani, C. – Schiavone Panni, A. – Delcogliano, A. et al.: Osteochondral autograft in the treatment of osteochondritis dissecans of the knee. AOSSM Annual Meeting, Orlando, FL, 1991 44) Pap, K. – Krompecher, I.: Arthroplasty of the knee – Experimental and clinical experiences. J. Bone Joint Surg. 1961, 43-A: 523-537 45) Outerbridge, H., K. – Outerbridge, A., R. – Outerbridge, R., E.: The use of a lateral patellar autologous graft for the repair of a large osteochondral defect in the knee. J. Bone Joint Surg. Am 1995, 77:6572 46) Yamashita, F. – Sakakida, K. – Suzu, F. – Takai, S.: The transplantation of an auto-generic osteochondral fragment for osteochondritis dissecans of the knee. Clin. Orthop. 1985, 201:4350 47) Lindholm, T., S. – Osterman, K. – Kinnunen, P. – Lindholm, T., C. – Osterman, H., K.: Reconstruction of the joint surface using osteochondral fragments. Scand. J. Rheumatol. (Suppl. ) 1982, 44: 5-12 48) Simonian, P., T. – Sussmann, P., S. – Wickiewicz, T., L. – Paletta, G., A. – Warren, R., F.: Contact pressures at osteochondral donor sites in the knee. Am. J. Sports Med. 1998, 26:491-494 49) Hangody, L. – Kárpáti, Z. – Tóth, J. et al.: Autogenous osteochondral grafting in the knees of German Shepherd dogs: radiographic and histological analysis Hungarian Review of Sportsmedicine 1994, 35:177-123 50) Hangody, L. – Kish, G. – Kárpáti, Z. et al: Autogenous osteochondral graft technique for replacing knee cartilage defects in dogs. Orthopaedics Int. Ed.. 1997, 5:175-181 51) Hangody, L. – Kárpáti, Z.: A new surgical treatment of localized cartilaginous defects of the knee. Hung. J. Orthop. Traumat. 1994, 37: 237-243

52) Hangody, L. – Kish, G. – Kárpáti, Z. – Eberhardt, R.: Osteochondral plugs: Autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of focal chondral and osteochondral articular defects. Operative Tech. Orthop. 1997, 7: 312-322 53) Hangody, L. – Kish G. – Kárpáti, Z. et al.: Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 1997, 5: 262-270 54) Hangody, L. – Duska, Zs. – Kárpáti, Z.: Autologous osteochondral mosaicplasty – Techniques in Knee Surgery. 2002, 1:1-10 55) Hangody, L. – Duska, Zs. – Kárpáti, Z.: Osteochondral plug transplantation. Chapter in”Jackson, D.: Mastertechniques in Orthopaedics; The Knee” Lippincott-Willia ms-Wilk ins, 2003, 337- 352 56) Hangody, L, Füles, P.: Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full thickness defects of weight bearing joints – 10 years experimental and clinical experiences. J Bone Joint Surg. 2003, 85-A: Supplement II. 25-32 57) Hangody, L. – Ráthonyi, G., K.: Mosaicplasty in active sportsmen. Sportorthopädie Sporttraumatologie 2004, 20:159164 58) Marcacci, M. – Kon, E. – Zaffagnini, S. – Visani, A.: Use of autologous grafts for reconstruction of osteochondral defects of the knee. Orthopedics 1999; 22(6):595-600 59) Marcacci, M. – Kon, E. – Zaffagnini, S. – Iacono, F. – Neri, M., P. – Vascellari, A. – Visani, A. – Russo, A.: Multiple osteochondral arthroscopic grafting (mosaicplasty) for cartilage defects of the knee: Prospective study results at 2-year follow-up. Arthroscopy 2005, 21:462-470 60) Christel, P. – Versier, G. – Landreau, P. – Djian, P.: Les greffes osteo-chondrales selon la technique de la mosaicplasty. Maitrise Orthop. 1998, 76:1-13

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

93

61) Gudas, R. – Kalesinskas, R., J. – Kimtys, V. – Stankevicius, E. – Toliusis, V. – Bernotavicius, G. – Smailys, A.: A prospective randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee joint in young athletes. Arthroscopy 2005, 21:1066-1075 62) Solheim E : Mosaicplasty in articular cartilage injuries of the knee. Tidsskr Nor Laegeforen. 1999, 119: 4022-4025 63) Horas, U. – Pelinkovic, D. – Herr, G. – Aigner, T. – Schnettler, R.: Autologous chondrocyte implantation and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint. J. Bone Joint Surg. 2003, 85-A:185192 64) Módis, L. – Zákány, R. – Felszeghy, Sz. – Mészár, Z. – Kenyeres, A. – Vásárhelyi, G. – Hangody. L.: A hisztokémiai vizsgálatok hasznosítása a mozaikplasztika továbbfejlesztésében. Debreceni Egyetem Egészségügyi Fôiskolai Kar, Nyíregyháza, Tudományos Közleményei III. 2005, 9-22 65) Feczkó, P. – Hangody, L. – Varga, J. – Bartha, L. – Diószegi, Z. – Bodó, L. – Kendik, Zs. – Módis, L.: Experimental results of donor site filling for autologous osteochondral mosaicplasty. Arthroscopy 2003, 19(7): 755-761 66) Bodó, G. – Kaposi, A., D. – Hangody, L. – Tóth, J. – Bakos, Z. – Lukács, Z. – Péntek, G.: The surgical technique and the age of the horse both influence the outcome of mosaicplasty in a cadaver equine stifle model. Acta Vet. Hung. 2001, 49:111-116 67) Bodó, G. – Hangody, L. – Módis, L. – Hurtig, M.: Autologous osteochondral grafting (mosaic arthroplasty) for the treatment of subchondral cystic lesions in the equine stifle and fetlock. Veterinary Surgery 2004, 33: 588596 68) Hangody, L. – Kish, G. – Kárpáti, Z. et al.: Treatment of osteochondritis dissecans of talus: the use of the mosaicplasty technique. Foot and Ankle International. 1997, Vol.18:No.10 (October):628-634

94

69) Kish, G. – Módis, L. – Hangody, L.: Osteochondral mosaicplasty for the treatment of focal chondral and osteochondral lesions of the knee and talus in the athlete. Clinics in Sports Medicine 1999, 18:45-61 70) Hangody, L. – Kish, G. – Szabó, Zs. - Kárpáti, Z. – Szerb, I. – Gáspár, L. – Módis, L.: Mosaicplasty for the treatment of osteochondritis dissecans of the talus - two to seven year results in 36 patients. Foot and Ankle International, 2001, 22(7):552558 71) Hangody, L. – Feczkó, P. – Kemény, D. – Bodó, G. – Kish, G.: Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full thickness cartilage defects of the knee and ankle. Clinical Orthopaedics, 2001, 391: October, Suppl. 328-337 72) Hidas, P. – Hangody, L. – Csépai, D. – Pavlik, A. – Pantó, T.: Mosaikplastik – Eine neue Alternative in der Behandlung der Osteochondritis dissecans des Capitulum humeri. Arthroskopie 2002, 15:59-63 73) Beadling, L. – Trace, R.: Mosaicplasty, articular cartilage transplantation. Orthopaedics Today 1996, 16:17-20 74) LaPrade, R., F. – Swiontkowski, M., F.: New horizons in the treatment of osteoarthritis of the knee JAMA 1999, 281:876-879 75) Atik, O., S. – Uslu, M., M. – Eksioglu, F.: Osteochondral multiple autograft transfer (OMAT) for the treatment of cartilage defects in the knee. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases 2005, 63:37-40 76) Cole, B., J. – Malek, M., M.: Articular cartilage lesions – in Chapter 8. A. Levy: Osteochondral Autograft Repair. 2004, Springer 77) Chesterman, P., J. – Smith, A., U.: Homotransplantation of articular cartilage and isolated chondrocytes. An experimental study in rabbits. J. Bone Joint Surg. 1968, 50B:184-197 78) Green, W., T. Jr.: Articular cartilage repair: Behavior of rabbit chondrocytes during tissue culture a subsequent allografting. Clin. Orthop. 1977, 124:237-250

79) Grande, D., A. – Pitman, M., I. – Peterson, L. et al.: The repair of experimentally produced defects in rabbit articular cartilage by autologous chondrocyte transplantation. J. Orthop. Res. 1989, 7:208-218 80) Itay, S. – Abramovici, A. – Nevo, Z.: Use of cultured embryonal chick epiphyseal chondrocytes as grafts for defects in chick articular cartilage. Clin. Orthop. 1987, 220:284-303 81) Brittberg, M. – Lindahl, A. – Nilsson, A. – Ohlsson, C. – Isaksson, O. – Peterson, L.: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med 1994, 331: 889-895 82) Peterson, L.: Articular cartilage injuries treated with autologous chondrocyte transplantation in the human knee. Acta Orthop. Belg. 1996, 62 Suppl. 1: 196-200 83) Woodfield, T.: Cartilage Tissue Engineering: instructing cell-based tissue repair through scaffold design. 2004, IsoTis

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

Sportorvosi Szemle

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

95

E R E D E T I

K Ö Z L E M É N Y

Patellar tendinopathy – an update of a major clinical problem in sports Per Renström Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

Tendinopathy can be defined as a syndrome of tendon pain, more or less localized tenderness, swelling and impaired performance, which is aggravated by physical and sports activity. The history and the clinical examination will mostly give the diagnosis although the exact relationship between symptoms and pathology remains unknown. Pain during activity is the cardinal symptom and swelling is often present. The physiology of tendinopathy remains largely unknown. Patellar tendinopathy can be a very difficult injury to manage. This article is a discussion of management techniques that are presently discussed.

The pathogenesis The pathogenesis of tendon overuse injuries is poorly understood. Science has shown minimal or no inflammation in a chronic tendinopathy (Puddu 1976). The major tendon problems are caused by tendon degeneration , which is characterized by collagen fragmentation, loss of collagen orientation, biochemical alterations such as type III collagen, increased level of proteoglycans and decreased enzyme activity. The reason why degeneration is present is not known. The key pathology is tendinosis which is collagen degeneration located at the posterior proximal aspect of the patellar tendon (Figure 1). Increased apoptotic cell death is a feature of patellar tendinosis (Lian et al 2007). The role of apoptosis within the broader framework and time course of tendon overuse injury remains to be established. Nerve ingrowth and altered expression of sensory and sympathetic neuromediators play a major role in the pathophysiology of pain in patellar tendinopathy. (Lian et al 2006). This entity can be a serious problem as the symptoms can persist in spite of a long term treatment, management is difficult and requires patience and experience, there is a high rate of recurrence and

96

even top athletes may be forced to retire prematurely because of this injury. The etiology The etiology is often repetitive jumping combined with knee bending in sports such as basketball, volleyball and tennis. Athletes with a recent jumper’s knee used a landing technique to avoid high patellar tendon loading, and those with previous

jumper’s knee used a stiffer landing strategy, which may be a risk factor in the development of patellar tendinopathy (Bisseling 2007). High jumpers seem also to often get this kind of patellar tendinopathy. Running up and downhill etc. seem to be predominate in acute injuries. The injury mechanism

The injury mechanism is debated. Is the injury caused by traction or impingement? Impingement of patella tendon has been suggested to cause tendinopathy (Johnson et al 1996). This assumes that both the superficial and deep insertions of tendon to bone are equally strong. Studies show however, that the superficial attachment of the proximal patellar tendon is far stronger than the deep. (Evans et al 1990). Factors not consistent with impingement inFigure 1. The key pathology is tendinosis which is collagen degenera- clude that there is tion located at the posterior proximal aspect of the patellar tendon. With pain in early phases permission from Peterson, Renstrom: Injuries in Sport. Dunitz. London, of landing when 2002 2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

the knee is still relatively extended, there is pain when the knee is fully extended and unloaded and pain does increase on palpation with the knee in full extension. These facts indicate that the etiology may not be impingement. Factors speaking in favor of traction mechanism includes that there is a force 17 times bodyweight in a weightlifter’s patella tendon during competition. Athletes with jumper’s knee perform better in jump tests than uninjured athletes. The development of chronic patellar tendinopathy in athletes might be associated with a longer lower patellar pole as patients with jumper’s knee showed a longer non-articular patellar surface compared with the control group. (Lorbach et al 2007) Gender differences Gender differences exist, in that females respond less well than males with regards to a rise in collagen formation after exercise. Experiments in females who have varying levels of sex hormones (e.g. menstrual cycle, oral contraceptives) furthermore suggests that estrogen may contribute to a diminished collagen synthesis response in females. This finding is correlated to a demonstration of lower stress tolerance in patella tendons of females compared to males. (Kjaer 2007). There is a decreased risk for females to develop lower limb tendinopathy in larger cohort studies of patellar tendinopathy (Cook et al 1998). However, some studies have found no support for a decreased risk of tendinopathy for females compared to males. As a matter of fact Grau et al 2008) just recently reported that patellar-tendinopathy is a common overuse injury in long distance runners, especially in women. Their biomechanical evaluations indicate eccentric overloading of the quadriceps muscle group (knee extensors), increased pronation velocity as well as a lack of joint coordination as major etiological factors in the development of patellar tendinopathy.

Sportorvosi Szemle

Diagnosis The diagnosis is often based on the history with insidious onset. The pain is related to increase in frequency or intensity but there can also be a dull ache after strenuous activity. The pain may interfere with performance. There is a tenderness at the inferior pole of the patella when the knee is fully extended and the quadriceps relaxed. Ultrasonography (US) for tendon pathology has been shown to be a value. In volleyball players 54% of asymptomatic knees contained patella tendons with hypoechoic areas on US. This and other studies undermines the suggestion that ultrasonography can guide prognosis and management. Cook et al (1998) showed in a PhD thesis that ultrasonography had poor sensitivity, poor specificity, was not correlated with symptoms and was reader dependant. In her opinion US is not ideal for diagnosis and evaluation of patellar tendinopathy. Later the same group found that US was more accurate than MRI in confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy. Gray scale-US and Color Doppler US may represent the best combination for confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy because Gray scale US had the greatest sensitivity, while a positive Color Doppler -US test result indicated a strong likelihood an individual was symptomatic.( Warden et al 2007). MRI on the other hand can identify the exact location and extent of tendon involvement. Surgeons can use MRI to determine how much tendon to excise if surgery is indicated.

Management The main treatment is decrease of the relative load on the patellar tendon by activity modification and biomechanical corrections. The injured athlete should decrease the number of landings. Forefoot landing generate lower ground reaction forces. Strength must be restored to the thigh before skill work starts –

reinjury frequency is too high otherwise. Eccentric exercise is now often recommended. It is effective but we need more evidence on its effect on patellar tendinopathy. Conservative therapy Conservative therapy is mostly used initially. Rehabilitation for patellar tendinopathies is based on an exercise program that aims to improve muscle-tendon function and normalize the pelvic/lower limb kinetic chain. This incorporates a program for restoring and improving muscle strength, endurance and power and retraining sport-specific function. (Kountouris et al 2007) There are few studies showing results of conservative therapy on patellar tendinopathy. King et al (2000) showed that first time problem may 2-3 months to recover. Long-standing injury may require 4-6 months to return to competitive tennis. 33 of 42 athletes, who presented to a specialist clinic within a few weeks from onset of symptoms were able to return to their sport six months after the first visit.

The concept of using eccentric exercise in tendinopathy was introduced

by Stanish and Curwin in 1984 and has been shown to function well in a number of articles (Stanish et al 1986). They concluded that tendon respond favorably to tension and motion. There was however no effect on knee function from a 12-week program with eccentric training among a group of volleyball players with patellar tendinopathy, who continued to train and compete during the treatment period. Whether the training would be effective if the patients did not participate in sports activity is not known.(Visnes et al 2005) Most studies suggest that eccentric training may have a positive effect, but our ability to recommend a specific protocol is limited. The studies available indicate that the treatment program should include a decline board and should be performed with some level of discomfort, and that athletes should

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

97

be removed from sports activity. However, these aspects need further study. (Visnes, Bahr 2007) Overload exercises using up to 300 kilograms in a specifically constructed machine called Bromsman once a week seemed to be effective (Frohm et al 2005). In patients with patellar tendinopathy pain, two-legged eccentric overload training twice per week, using this new device was as efficient and safe as the present standard daily eccentric one-legged rehabilitation-training regimen using a decline board (Frohm et al, 2007). These studies verify the results from previous studies by Woo et al (1982) that showed prolonged exercise results in enlarged tendon diameter and increased tendon cross-sectional area. Exercise and load are the key parameters for an ideal and effective treatment. Too much load and too early activity may generate pain and more severe injury and may delay the healing process in a major way. The currently available evidence does not support the notion that stretching prior to exercise can effectively reduce injury risk. Stretching includes however exercise and load, which favorably may affect the degenerative process in tendons and therefore the effect of stretching on tendons should be further studied. (Renström, Woo 2007) Tendon healing after injury will not result in a normal tendon. The results are functionally often satisfactory despite biomechanical weakness and morphological differences. The effect of growth factors and gene therapy etc. with the aim to “normalize” the healing tendon are intriguing and seem promising but far from being ready for clinical use Conservative treatment of patellar tendinopathy is difficult. It will take time and there is no quick fix. It may lead to frustration and reinjury. A controlled exercise program is probably effective but clear understanding of the mechanism is lacking. The athlete should be advised to ”listen to the tendon”. If a tendon is given inadequate time to repair, tenocytes may die as a result of excessive strain. Collagen and matrix 98

synthesis is reduced if the exercise is too heavy. Remaining tissue may be more vulnerable to further damage.

Recent treatment techniques has in a long-term follow-up observational study resulted in satisfactory results in 73.5% of cases (54.2% excellent results and 19.3 good results). In performing athletes (16 tendons), treatment was satisfactory in 87.5% of cases, with an average time of resuming sport of approximately six weeks. (Vulpiani et al 2007) Sclerosing therapy have been introduced by Ohberg and co-workers (2004). They reported of increased vascularity in the painful region of the tendon, and sensory, as well as sympathetic nerves, in close relation to the vessels, which form the background to the use of sclerosing Polidocanol injections and US + Doppler-guided mini-invasive surgical approaches. For proximal patellar tendinosis, about 65-70% of the patients are satisfied after a mean of three treatments. Two-year follow-ups, show that in successfully treated patients the tendon thickness is significantly reduced, and the structure is more normal, indicating a possible remodelling potential in these tendons

Extracorporeal shock wave therapy

Surgery Open surgery is still the most popular and includes excision of macroscopic necrotic areas. Scarification ie longitudinal tenotomy has also gained popularity. The question we have however, is whether the surgery technique is important as most studies result in 80% good to excellent results. Excision and side-to side repair most common with 56-80% good results in long term follow ups Percutanous longitudinal tenotomy gives improvement of local circulation with 77% good results in a short term follow up study (Maffuli et al 1997).

There is no consensus in the literature on the best surgical procedure for patellar tendinosis when nonoperative treatment fails. Kaeding et al (2007) completed a systematic review of surgical treatment for patellar tendinosis. Studies that described surgical treatment of the inferior pole of the patella had 70.9% success compared to 91.7% for those that performed no patella bony work. Closure of the paratenon was reported in seven studies with 84.8% success compared to 91.5% for the other studies. Immobilization was used in four studies with 82.4% success compared to 94.9% success for four studies that did not immobilize postoperatively. The surgery concerns of however, that the surgeons differ in approach to the problem. There are many different types of surgery described in the literature and the inter-surgeon technical ability varies. The reader should therefore be aware of the described scientific methodology on the outcome after surgery is poor. Coleman et al (2000) stated that the poorer the methodology the higher the success rate after surgery. No advantage was demonstrated for surgical treatment compared with eccentric strength training. Eccentric training should be tried for twelve weeks before open tenotomy is considered for the treatment of patellar tendinopathy. (Bahr et al 2006) Endoscopic tendon surgery has been used by several authors to approach in a minimally invasive fashion a variety of tendinopathic tendons, patellar tendon (Romeo and Larson 1999) with encouraging results. It includes debridement of the adherent fat pad for exposure and removal of the tendinosic tissue itself. There are good short term results but the mechanism is basically unknown. Ultrasound and Doppler-guided surgical approaches are now being evaluated. The short-term results indicate that arthroscopic shaving targeting the area with neovessels and nerves on the dorsal side of the patellar tendon has a potential to reduce the tendon pain and allow for the majority of patients to go back to full tendon loading activity within

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

two months after surgery. (Willberg et al 2007). The surgical approaches are one stage procedures, and seems to allow for a quicker return to activity than sclerosing Polidocanol injections. Further evaluations of these procedures are needed, but it seems to be possible to cure chronic tendon pain with treatments instituted outside the tendon. Only one study has compared arthroscopic techniques with classical open techniques). In a study by Coleman et al 2000 focusing on the patellar tendon, arthroscopic patellar tenotomy was as successful as the traditional open procedure, and both procedures provided virtually all subjects with symptomatic benefit. However, only about half the subjects who underwent either open or arthroscopic patellar tenotomy were able to competing at their former sporting level at follow-up. Dry needling and autologous blood injection under ultrasound guidance shows promise as a treatment for patients with patellar tendinosis. (James et al 2007).

Sportorvosi Szemle

Take home message •

•

• •

Patellar tendinopathy are chronic injuries that are among the most difficult injuries to manage in all of orthopedic sports medicine. Maintaining motion and some tendon loading by activity modification is critical for initial treatment success. Heavy loading is effective in some cases. During the rehabilitation period the athlete should not actively participate in competitive sport Exercise and load are the key parameters for an ideal and effective treatment. Too early activity may generate pain and may delay the healing process in a major way.

Per Renström M.D. Ph.D. Professor emeritus Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Address; Flötviksvägen 51,16572 Hässelby, Sweden Mail: [email protected]

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

99

L

E V E L E K

A

S Z E R K E S Z T Ô N E K

Hozzászólások “A titoktartási kötelezettséggel kapcsolatos etikai kérdésekrôl” címû fórumhoz 2007/4 számunkban megjelent ’”Fórum”-ban az orvos tájékoztatási és titoktartási kötelessége közti – a sport világában kifejezettebb – ellentmondás okozta problémákra kívántuk felhívni a figyelmet. Terveink szerint következô számunkban további felkért hozzászólók fejtik ki véleményüket. Az elsô rész egyik szerzôje – Kolláth György alkotmányjogász – észrevételeket fûzött egy másik hozzászóló, Nemes András sportjogász véleményéhez. Bár véleménykülönbségük az eredeti témához csak lazán kapcsolódik, szerkesztôségünk teret ad a

Akkor a lopótök és a gyilkos galóca (sem) ártatlan? (hozzászólás a titoktartás és a sportetika alkotmányjogi összefüggéséhez) Kolláth György alkotmányjogász, ELTE és a SE TSK (TF) címzetes egyetemi docense Köszönöm, hogy a Fórum módot adott nézetem közreadására a sportolók érzékeny adatainak nyilvánosságáról. Örömmel olvastam a többi megszólaló tapasztalatait, sejtvén, hogy tarka kép bontakozott ki – ugyanarról. Egy dolgozat bennem megütközést keltett, mivel felszínes és alapvetôen téves érvelése félrevezeti az olvasót. Ezért kérek ismét szót. Jogi vita tárgyalóterembe való. Ott természetes az, hogy ugyanarról a tényrôl (!) felperes és alperes homlokegyenest eltérôen vélekedik. Ám még a bíróság elôtt is abszurdum lenne, ha a felek bármelyike annak a törvénynek (!) a „jog-erejét” tagadná, amely miatt a vita fennáll. Más mûhiba is akad. Nem csupán a jogi karokon, de a jogot járulékosan oktató egyetemek, fôiskolák követelmény-rendjében van egy bukózóna, egy „demarkációs” vonal. Ha a vizsgázó összekeveri a „nem szabad” és a „nem lehet” fogalmát, akkor nem érti a jog lényegét, ezért nem diploma-képes. Voltaire mondása szerint, habár egy szóval sem értek egyet kollégáim véleményével, de mindhalálig ragaszkodom hozzá, hogy elmondhassák. Magyar klasszikus is idézhetô: Kodály Zoltán szerint jelezni csak akkor kell, ha valaki olvasási hibát vét. Egybeolvasva, muszáj vétózni, ha bárki

100

hozzászólásnak illetve viszontválasznak, egyúttal a maga részérôl ezt a (már nem sportorvosi témájú) vitát lezártnak tekinti. Köszönjük mindkét fél eredeti munkáját, valamint a reakciókat. Olvasóinkat kérjük, bíztatjuk, hogy akár ebben, akár más témában adják közre véleményüket.

Dobos József fôszerkesztô

szakmája alapelvét feledve-feladva nonszensz állítással hozakodik elô. Helyben vagyunk! Dr. Nemes András – Dr. Simon Emese (SPORTJUS)® Az orvosi titoktartás egy sajátságos rizikófaktora a sportban. A szerzô a "SPORTJUS" Magyar Sportjogász Társaság elnöke és a TF Sportjogi Mûhely vezetôje, a társszerzô a "SPORTJUS" Magyar Sportjogász Társaság és a TF Sportjogi Mûhely tagja felcímmel csakugyan "sajátságos" és valóban "rizikófaktor" olvasható a sportolók adatai nyilvánosságáról. Az elemzés csôlátása, ambivalenciája riasztó. Végigkíséri egy jogtól idegen attitûd: többé-kevésbé (a szerzôk szerint: inkább kevésbé?!) vannak ugyan itt törvények, de „a sportoló kórtörténete nyitott könyvvé válik a gyakorlatban mindenki számára”…„Ezek a dolgok nem nagyon maradnak titokban egy sportoló esetében.” Klasszikus justizmord ez! Zanzásítva: valami tilos, de a tilalmat sokan megszegik, tehát mégiscsak szabad, sebaj, majd esetleg új és csupán e területre vonatkozó törvény hozhat változást. Ha sportoló, edzô, újságíró, orvos vélekedik így, az optikai csalódás talán érthetô. Ám ha jogász kerüli meg szakmája elemi törvényszerûségét, az ártó inkompetencia. Ezen az alapon a lopást, a csalást stb. is büntetlenül tudomásul vehetnénk, mondván, hogy sorry, ha túl sokan gyakorolják, nincs mit tenni, hagyjuk a csudába, vagy készítsünk új Btk-át?! A sportbeli jogi kázusok félremagyarázásához, a megoldások felvizezôdéséhez vezet ez a jog-filozófia. Ellenvetésül: a tiltás=jogkérdés, a normaszegés=ténykérdés, a kettô nem szinoníma, s nem csereszabatos. A két szerzô értekezik az athéni dopping-malôr érintett sportolóinak osztrák ügyvédnô általi jogi képviseletérôl, és bírálja azt. (Volna tere a jogos bírálatnak, de másért és

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

másként.) Azzal zárul a fejtegetésük, hogy az „ártatlanság vélelme a sport jogában tudvalévôen nem létezik.” Nem kevesebbet állítanak ezzel, mint azt, hogy a Magyar Köztársaság alaptörvénye: a törvények törvénye itt, ott avagy bárhol sutba dobható. Ez kapitális képtelenség, ha ez pl. vizsgán hangoznék el, miatta a diákot meg kellene buktatni. Tanúsítom: diák ilyet nem mond! Alkotmány 57. § (2): „A Magyar Köztársaságban senki sem tekinthetô bûnösnek mindaddig, amíg büntetôjogi felelôsségét bíróság jogerôsen nem állapította meg.” Nem csupán ez, de minden más alkotmányos fundamentum, alapelv és alapjog is érvényre juttatható és juttatandó a sport és a sportolók jogában: már, ha értjük, hogy mirôl van bennük szó. Kiindulópont az Alkotmány 54. § (1) bekezdése, amely az emberi lét legalapvetôbb lényegét, az élôvilág minden más egyedétôl eltérô ismérvét, az emberi méltóság jogát tételezi. Ez ún. abszolút jog és egyben anyajog: számos emberi jogi részjogosultság forrása és feltétele, így például az önrendelkezés jogáé is. Önrendelkezés illeti meg a rá vonatkozó adatok tekintetében a sportolót is. Az önrendelkezés azt fejezi ki, hogy a jogállami rendszer nem paternalista, emberi jogot még az Országgyûlés sem szabályozhat tetszôlegesen. Nem akármire és nem akárhogyan hozható törvény, nem tetszôleges a sajtó felhatalmazása sem. Információs jogi axióma, hogy valami nem lehet egyszerre különösen védett, önrendelkezésre tartozó információ-szabadság, és a közvélemény kíváncsiságát kiélô közérdekû adat. Az elôbbi megelôzi az utóbbit, de mód van arra, hogy önkorlátozással esetileg vagy általánosabban a személy az ôt illetô információt felfedje, avagy annak kiszolgáltatását kivételesen törvény kimondja. Mindezt kivetítve a cikkbeli dopping-mizériára: az ún. holléti információ rendszeres, hiteles, ugyanakkor zárt kör számára szóló közlése nem jogfeladás, hanem a top-sportoló önkorlátozása azért, hogy a versengés tisztasága, esélyegyenlôsége szavatolható legyen. Nagyon szûk körben és a szükségesség-arányosság betartásával hasonló kötelezettséget, tilalomfát törvény is megállapíthat. Ha ezt, avagy mindezek kapcsán más önkorlátozást pl. egy rózsás-lelkû atlétanô túlzásnak, embertelennek tartja, választhat olyan sportformát, ahol nincs fék, de nincs apanázs sem. Ellenben, ha X,Y bevállalt normát szegett, akár formait és a legkisebbet is, felelôsséggel tartozik érte, akár van a Btk-ban doppingbûncselekmény, akár nincs. Hagyjuk azt most, hogy ezek a formai hibák igazából, tipikusan megkerülôs cselek. Tehát szebb arra hivatkozni, hogy ötödszörre is éppen akkor nem lehettem otthon, avagy a stressz miatt nem tudtam mintát adni, mint elismerni, hogy beszedtem-megbuktam. Okkal-joggal a szabályozás azonosság-jelet tesz az unfair szerecsenmosdatás és a tényleges dopping-vétség közé. Amint a legkisebb Sportorvosi Szemle

normaszegés verifikáltatik, azért és annak körében (!) a sportbüntetés nyomban kiszabható, nem kell bevárni vele a büntetôbíróság verdiktjét. Az ui. 1–3 év múltán, csupán jam lesz a vajaskenyéren – amint ilyen tényállás a büntetô kódexben újra helyet kap. Jog-összehasonlító példa: ha X,Y raktáros ellopja az árut, és megfogják, nem köteles a cég bevárni a szabálysértési vagy a büntetô hatóság jogerôs ítéletét, hanem aznap kirúghatja. De nem bûncselekmény miatt, hanem a munkaszerzôdés súlyos, vétkes megszegése okán. Baj akkor van, ha végül mégis kiderül: nem történt bûncselekmény, vagy azt más követte el. Ez a cég drága pénzen mért mea culpájának, a dolgozó kártérítési elégtételének az ára, a kockázata. De szó nincs arról, hogy ekkor vagy más, pl. egy sportos elmarasztaláskor törvényen kívüli volna az ártatlanság vélelme. Annak axiomatikus üzenete elvitathatatlan: ha valaki mást szankcióval kíván sújtani, neki kell bizonyítani a delikvens bûnösségét, nem pedig az eljárás alá vontnak a maga ártatlanságát. A bizonyítási teher nem „forgópisztoly”! Ha ebbôl engednénk a sportban, csak rá kéne mutatni a nemszeretem ellenfélre, kollégára, és már vihetnék is?! Neki annyi, vagy coki?! Ugyan már! Az elvet nem megtagadnilekezelni kell, hanem ideje komolyan venni. Különben hol a határ: a lopótöknél, a gyilkos galócánál (sem)? Sok szakszövetségi fegyelmi elmarasztalás az ártatlanság vélelmének hiánya, önkényes felfogása miatt rosszabb a középkori inkvizíciónál. Mit mond errôl az Alkotmány félhivatalos kommentárja az 565. oldalon? Az ártatlanság vélelme eredendôen a büntetôeljáráshoz kapcsolódik. Van azonban azon túlmutató érvényessége is. A Római Egyezmény értelmezése szerint kiterjed más típusú eljárásokra is, mint pl. a közigazgatási, a fegyelmi, a szabálysértési ügyekre. Ebbôl következik, hogy a „bûnösség” bizonyítása az eljáró hatóságot terheli. Egykor, a doktorrá avatáskor fehér kesztyûben tettünk esküt az Alkotmány tiszteletben tartására. Tisztelni azt lehet, amit ismerünk. 79 § értô ismerete, tisztelete egyes középiskolákban alapszint. Másutt miért nem az? Még a végén ránk fogják, hogy csak azért húzunk fehér kesztyût, hogy ne maradjon ujjlenyomat?!

De igen! Nemes András (SPORTJUS)® A lopótök és a gyilkos galóca valóban ártatlan, feltéve, hogy nem élsportolók. Ha ugyanis azok, akkor nem illeti meg ôket az ártatlansági vélelem, olyannyira, hogy még olimpiai csúcs felállítása esetén is ott lebeg a fejük felett Damoklész kardja, a hatályos nemzetközi

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

101

(nemzetek feletti) doppingszabályozás gyakorlata szerint ugyanis csak akkor tekinthetôk olimpiai bajnokoknak, ha a doppingtesztjük negatív. A 2004-es olimpiai játékokon történt sajnálatos atlétaeset ország-világ elôtt bebizonyította, hogy nincs ártatlansági vélelem a lex sportiva világában. Engedtessék meg, hogy az idétlen metaforától elvonatkoztassak (az életben soha eszembe nem jutott volna efféle hasonlat, mint lopótök és gyilkosgalóca, no de szerencsére nem vagyunk egyformák). Ez az analógia ugyanis azért sem lenne jó nyomvonal, mert részint nem a büntetôjogi ártatlanságról, részint pedig nem is a (szuverén) állami jogról kell beszélni a sportbeli viszonyok önszabályozása kapcsán. Ez azt is jelenti, hogy a hozzászóló nem ugyanarról beszél. Amikor tehát az ártatlansági vélelem hiányáról szóltam, nem a hozzászóló által hivatkozott nemzeti jogi kategóriát érintettem, hanem a lex sportiváról, egy speciális normatív rendrôl beszéltem. Úgy bizony! Ez azt is jelenti hogy nem inkompetenciáról van itt szó, és talán nem is kell engem megbuktatni az egyetemen. Az én tanítványaim azonban a TF-en természetesen tudják, hogy a szolgai módon végigvezetett analógia sehova sem vezet, megoldatlan problémával találjuk szembe magunkat, ha szûklátó optikán keresztül akarjuk vizsgálni a kérdést és nem vesszük tudomásul, hogy a sportjog nemzetek feletti. Nem akarok személyeskedni és a hozzászóló kártékony „népnevelôi” ambícióit sem kívánom leértékelni ebben a körben, egy mondatával azonban tökéletesen egyetértek (és ebben valójában engem igazol) „sok szakszövetségi fegyelmi elmarasztalás az ártatlanság vélelmének hiánya, önkényes felfogása miatt rosszabb a középkori inkvizíciónál” Igaz! Jó meglátás! Húsz évvel ezelôtt én is megütköztem rajta, ma már nem. Sok-sok fegyelmi eljáráson képviselt az irodánk sportolókat (az athéni olimpikonok is a mi irodánktól mentek át az osztrák ügyvédnôhöz, mert a TF akkori dékánja „aggódott” az eljárás kimenetele miatt, és arra kért, hogy adjuk át a jogi képviseletet). Nos, számtalan konkrétumra hivatkozhatnék, de lemondok róla, mert az ügyvédi titoktartást komolyan veszem. Tehát rajta: lehet tanulni a sportjogot! Nem nagy érdem egy orvosi szaklapban jogi vitákat csiholni, szívesen folytatom azonban a „Magyar jog”, vagy a „Pandektis” hasábjain, ahol jogász és sportjogász közönség elôtt védhetjük meg az igazunkat. Tekintve, hogy a doppingvétség (Magyarországon) nem bûncselekmény, tehát az Alkotmány 57 § (2) bekezdésre csak némi szarkasztikus felhanggal, vagy az összehasonlítás okán lehet hivatkozni. Amíg az elôbb vázolt felismeréshez nem nô fel egy sportbeli társadalmi viszonyokkal is foglalkozó jogász, addig marad az iskolai tananyag: az állam 102

– szuverenitásánál és alapvetô funkciójánál fogva – jogot alkot és ezzel szabályozza a személyek közötti kapcsolatokat. Az állami szabályozás minden élethelyzetre vonatkozik, így a sport területére is. Törvényt, vagy más jogszabályt alkot a sportról, a doppingellenes tevékenységrôl, a sportbeli fegyelmi felelôsségrôl stb., de a sportvilág sokkal speciálisabb annál, mintsem hogy a sportszervezetek ezekkel a szabályokkal beérnék. Ez indokolja, hogy a sportszervezetek, a különféle nemzeti és nemzetközi (nemzetek feletti) sportszövetségek, a Nemzetközi Olimpiai Bizottság sui generis normákat, saját szabályzatokat alkot, az állam által nem, vagy nem eléggé szabályozott területeken. Ez a sport önigazgatása. Az is igen gyakran tetten érhetô a sportban, hogy a sportszervezetek saját maguk szabályoznak kizárólagos jogkörrel bizonyos érdekterületeket. Ezekbôl a szabályozásokból az idôk folyamán egy sajátos, elkülönült rendszer alakult ki. Az uniformitás igénye, a sport lényegébôl folyó egyetemesség és jó értelemben vett globalitás, megköveteli, hogy a különbözô sportági szakszövetségek szabályozásai egyre több területen hasonlóvá váljanak. Végezetül a Lausanne-i Sport Döntôbíróság, a CAS ítélkezési gyakorlata is olyan hivatkozási alap, amely normajelleggel bír a sportban: a CAS-iurisprudencia általános alapelveket alakított ki a nemzetközi sportági szakszövetségek szabályzataiból kiindulva. Ezt az igazgatást a nemzetközi sportjogász társaság egyre inkább lex sportivaként emlegeti, ellentétben azzal a klasszikus sportjoggal, amelyet – más jogágakhoz hasonlóan - az állami szuverenitás garantál. Leszögezhetjük tehát, hogy a sportban elsôdleges rendezô elv a sportszervezetek és sportszövetségek speciális jogi rendje. Ez a különös jogállású normatív rendszer meghatározza a sportban jelenlevô különbözô viszonyokat, sportszervezetek, sportolók, sportban érdekelt társaságok kapcsolatait. Továbbá e speciális rend létezésének puszta tényével, valamint jellemzô sajátosságai révén meghatározza a sportvilág és az államhatalom kapcsolatát is. A meghatározás ebben a viszonylatban, mármint állam és sport viszonylatában azt jelenti, hogy e szabályozás kijelöli a sportvilág birodalmának határait az állam szabályozó és ítélkezô hatalmával szemben. Igen! A sportigazgatásban két hatalom verseng egymással: az elsô maga az állam, amely az állami szuverenitás révén, a közhatalom letéteményesként vindikálja magának a sport igazgatásának a jogát, a másik egy transznacionális magánjogi rend, az önszabályozás igényével. Ez sok esetben konfliktusokhoz vezet, hiszen sok esetben ugyanarra a helyzetre más és más szabályokat tartalmaz a kétfajta jog. A doppingvétség sok országban például bûncselekménynek számít. Olaszországban, a torinói téli olimpia elôtt a Nemzetközi Olimpiai Bizottság hosszasan egyezkedett az olasz

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

hatóságokkal annak érdekében, hogy ne legyenek botrányos nyomozások és bebörtönzések az olimpia alatt, mivel a doppingolás ott akár szabadságvesztéssel is büntethetô bûncselekmény. Végül sikerült elérni, hogy az olimpia idején az állami büntetôjogszabályok alkalmazása helyett a NOB Doppingellenes Szabályzata kerüljön alkalmazásra. Azzal, hogy az olasz állam lemondott büntetô joghatóságáról az olimpia idejére, tulajdonképpen lemondott szuverenitásának egy részérôl, mivel az állami felségjog alapján normális esetben joga lenne a területén elkövetett bûncselekmények elkövetôit megbüntetni. Ha a reálprincipium elve háttérbe szorulhat egy jogállamban a sport egyetemes érdekei miatt, az legalábbis elgondolkodtató. Igen! Nagyon markánsan jelen van az élsportban az alávetéses akaratnyilvánítás: aki részt akar venni az olimpián, be kell tartania a részvételre vonatkozó szabályokat. A klublicencen alapuló bajnoki rendszert lehet nem szeretni, de nem lehet nem betartani. Lehet polemizálni az állampolgárokat megilletô jogokról és szembe lehet állítani a „where abouts” – szabadságjogokat korlátozó – szabályaival. Akinek tehát nem tetszenek a szabályok, az nem sportol. Az természetes, hogy ez a megközelítés alkotmányos kérdéseket is felvet, hiszen a „lehetô legmagasabb szintû testi és lelki egészséghez való alapjog” (Alkotmány 70/D. § (1) bek.), vagy akár a munkához, illetve a munka és a foglalkozás szabad megválasztásának joga (Alkotmány 70/B § (1) bek.) alkotmányos alapjogok, amelyeket így a sportoló csak súlyos kompromisszumok mellett gyakorolhat. Például le kell mondania egy másik alkotmányos alapjogáról, mégpedig arról, hogy „valamely perben a jogait és kötelességeit a törvény által felállított független és pártatlan bíróság igazságos és nyilvános tárgyaláson bírálja el” (Alkotmány 57. § (1) bek.), tehát a polgári bírósághoz fordulás jogáról (a klublicenc nem engedi meg a rendes bírósági jogorvoslatot). Összefoglalóan azt állíthatjuk, hogy a nemzetek felett átívelô, globálisnak mondható lex sportiva normatív megerôsítése nem a szuverén államok által egymással kötött nemzetközi szerzôdésekbôl ered, hanem magánjogi jogalanyok, a nemzetközi jogban nem-kormányzati szervezetek (NGO-k) egymás közötti szerzôdéses megállapodásaiból. A globális, nemzetektôl független sportjog tehát nem más, mint egy magánjogi szerzôdéses rend.

Sportorvosi Szemle

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

103

R E F E R Á T U M

A krónikus betegségek kezelése edzéssel Apor Péter, Nyakas Csaba Semmelweis Egyetem Testnevelés és Sporttudományi Kar

A. B. C.

A váz és a mozgatórendszer egyes betegségei Testmozgás a psychés rendellenességekben Rákos betegek fizikai edzése

Az evidenciák erejét a patogenezisre hatás, a diagnózisra jellemzô tünetek, a fittség és az erô, valamint az életminôség területén A, B, C és D (utóbbi az evidencia hiányát jelenti) minôsítés jelzi.

A/1. Osteoarthritis Az ízületek leggyakoribb krónikus betegsége, a hatvan éves kor felett csaknem mindenkinek van legalább egy ízületében, 65 felett a csípô vagy a térd radiológiailag igazolt elváltozása mintegy 70%-ban áll fenn. Az ízületi porc megfogyása, a csontdeformáció, sclerosis, az ízületi tok zsugorodása, izomatrófia és synovitis a klinikai kép. Elôbb az ízület terhelése válik fájdalmassá, majd nyugalomban is fájdalom és ízületi duzzadás a panasz, a rtg. jelek csak ezután válnak jellemzôvé. A kor, a túlsúly és a mozgáshiány rizikótényezô, de a sportoló fiatalokon az igen nagy terhelések is osteoarhritishez vezethetnek. A következmény a mozgástól tartózkodás, az izomzat sorvadása, súlygyarapodás. A fizikai edzés nagyon fontos kezelési mód, ezt áttekintések, randomizált tanulmányok egybehangzóan tanúsítják (DiNubile 1998, van Baar 1999, Thomas 2002, Penninx 2001) és a konszenzus álláspont hangsúlyozza, hogy az osteoarthritis minden formájában kell fizikai aktivitást végezni (Hochberg 1995). Az erôt növelô edzések igen jelentôsen csökkentik a fájdalmat. A ta-

104

pasztalatok fôleg a térdkörüli izomzat erôsítésével vannak. Az aerob edzés kevéssé hat a fájdalomra, de az egyéb betegségek ellen nyújt védelmet. A hatásmechanizmusról csak sejtések olvashatók, 12 hetes edzés nem változtatja a kondroitin alcsoportokat (Bautsch 2000). Az izomerô és a koordinációs képesség növelése nem csak az érintett ízület körül, hanem az egész testre vonatkozóan hasznos. Az ellenállás lehet elasztikus szalag, a saját test vagy erô-gépezet, a statikus és a dinamikus gyakorlat egyaránt hatékony. A kezdeti hónapokban személyes vagy egyén ellenôrzés elengedhetetlen. A terhelés fokozatosan nôjön 8–10 izomcsoport 2–3-szor ismételt erôkifejtésétôl addig, amíg minden gyakorlatot 2x12-szer képes végrehajtani a beteg (a szériák között pihenôvel), s az edzés az élet végéig tartson. Ellenjavallat az akut ízületi gyulladás, a fájdalom fokozódása, ekkor módosítani kell a terhelést. A tüneteket, fájdalomfokozódást kiváltó (sport-) mozgást el kell kerülni, így a kemény talajon futást, a kemény talajon a labdajátékokat. A rendszeres és kellô tartamú (heti legalább 3x fél óra) felügyelt edzés vezet jelentôs javuláshoz és a betegek jó együttmûködéséhez (Rejeski 1997). …Az edzés a patogenezisre nem hat, a többi szempont szerint Aevidenciát képvisel.

Irodalom. 1.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

van Baar M. E., Assendeft W. J., Dekker J., Oostendorp R. A., Biljsma J. W.: Effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999, 42, 1361-9. Bautsch JC, Clayton MK, Chu Q, Johnson KA: Synovial fluid chondroitin sulphate epitopes 3B3 and 7D4, and glycosaminglycan in human knee osteoarthritis after exercise. Ann Rheum Dis 2000, 559, 887-891. Hochberg M.C., Altman R.D., Barndt K.D. és mtsai: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I.Osteeoarthritis of the hip, Part II.:Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheumat. 1995, 38, 1535-40 és 1541-46. DiNubile N. A.: Osteoarthrosis. A gyógytorna szerepe a betegség kezelésében Orvostovábbképzô Szemle 1998, 5, No 1, 193-198. Penninx B.W., Messier S.P., Rejeski W.J., Williamson J.D., DiBari M., Cavazzini C., Applegate W.B., Pahor M.: Physical exercise and the prevention of disability in activities of daily living in older persons with osteoarthritis. Arch Intern Med 2001, 161, 2309-16. Rejeski W.J., Brawley L.R., Ettinger W. etc: Compliance to exercise therapy in participants with knee osteoarthritis: impliocations for treating disability. Med SciSports Exerc 1997, 29, 977-985.

Sportorvosi Szemle

8.

Thomas K. S., Muir K. R., Doherty M., Jones A. C., O,Reilly S.C:, Bassey E.J.: Home based exercise programme for knee pain and knee osteoarthritis. Brit Med J 2002, 325, 752.

A/ 2. Reumatoid arthritis Leggyakoribb a szisztémás, szimmetrikus polyarthritis fellépése a 45–65 év közötti nôkön. A mozgáscsökkenés és a steroid kezelés csontfogyáshoz vezet, az izomerô a normálishoz képest 30–70 százalékkal is csökkenhet, az aerob teljesítôképesség a normálisnak a fele lehet. Az edzés célja az aerob fittség és az izomerô növelése, a mozgáskivitelezések oktatása, hosszabb távon a kardiovaszkuláris betegség és halál megelôzése. Az edzéstanulmányok csekély hányadában foglalkoztak III. és IV-es funkcionális kategóriájú betegekkel, a megállapítások az I–II. kategóriájú betegekre vonatkoznak. Az edzés növeli a fittséget és az izomerôt (A evidencia), de kevés hatással van a fájdalomra és a betegség aktivitására az áttekintések szerint (Van Den Ende 2000, Jong 2003), lassítja a csontállomány fogyását. A járássebesség és a markolóerô mellett kedvezô hatással van az edzés a fájdalomra, a fáradásra és a depresszióra 12 hetes, felügyelt illetve otthoni edzés hatására (Neuberger etc 2007). Állapotromlást sosem okozott. A fájdalmas, destruált ízületek terhelését kerülni kell, így a csípô, a térd érintettségekor gyaloglás, futás helyett vizi torna, úszás, kerékpározás a javaslat. Az edzéshatás mechanizmusa talán a gyulladásellenes folyamatok erôsítése, a TNF termelés csökkentése lehet. Egy edzéselôírás ilyen lehet: az elsô 4 héten 10 perces kerékpározás „éppen csak érzem” intenzitással bemelegítésként. Ezt követôen 10 perces „kezd nehéz lenni” (Borg 15–16) intenzitással, majd 3–5 percig ismét csekély terheléssel kerékpározzon, és ezt az interval edzésmunkát ismételje minden Sportorvosi Szemle

edzésen az elsô héten kétszer, a másodikon háromszor, a harmadikon négyszer, az elsô héten két, a másodiktól heti 3 edzésen, majd ugyanez a program folytatódik egyre nagyobb terhelést minôsítve 15–16-os nehézségûnek a további 5 héten át, hetente háromszor. A láberôt fél perces intenzív terhelés-fél perc pihenô típusú megterheléssel növelhetjük, 3–5 ismétléssel, heti egy alkalommal. A többi izomcsoportot is fejlesszük, ha lehet. Az erô mérése 3–6 havonta tanácsos, a motiváltság segítése érdekében is. Ellenjavallat a szervi manifesztációk (szív-tüdô), súlyos ízületi eltérések, utóbbiak esetében kevés a közölt adat. Az erôt és fittséget A, az életminôséget B, a tüneteket C-evidenciával javítja a tréning, a patogenezisre nincs hatással.

Irodalom 1.

2.

3.

Van Den Ende C. H., Vliet Vieland T.P., Munneke M, Hazes J.M.: Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000, CD000322. De Jong Z., Munneke M., Zwinderman A.H. és mtsai: Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Arthritis Rheumatol. 2003, 48, 2415–24. Neuberger G. B., Aaronson L. S., Gajewski B. és mtsai: Predictors of exercise and effects of exercise on symptoms, function, aerobic fitness, and disease outcomes of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007, 57, 943–52.

A/3 Osteoporosis A csigolyatörések száma nôkön és férfiakon több mint négyszeresére nôtt 30 év alatt, a csípôtöréseké is csaknem ilyen mértékben szaporodott. Nagy a különbség Európa országai között, a férfiak osteoporotikus törései egyes helyeken meredeken sokasodnak. A csonttömeg csúcsát a 20–25. életév között befolyásolja a genetikus adottság,

a kálcium és D-vitamin bevitel, a dohányzás, a korai menopauza és a fizikai aktivitás, ahogy a késôbbi csökkenés mértékét is. A gyermekkori fizikai aktivitás mértéke nagyban behatárolja a 28 éves korban mérhetô csontsûrûséget (Kemper 2000). Az immobilizáció gyorsan vezet csontvesztéshez, 3 hetes ágyban fekvés a csípôtörések gyakoriságát megduplázza 10 éven át. A túlságosan intenzív terhelés amely például (másodlagos) amenorrheát is kivált, csontvesztést is okoz. Nem csak a hormonális tényezôk, hanem legalább akkora mértékben a fizikai aktivitás hiánya az oka a porotikus törések gyakoribbá válásának. Az aerob edzés is növeli a csontsûrûséget, az erôedzés és az egyensúlyérzés fejlesztése csökkenti az elesések és törések számát az idôs korban is (Bonaiuti 2002, Wallace és Cumming 2000, Carter 2002, Robertson 2002). A hatásmechanizmusról keveset tudunk. A súlyt viselô, antigravitációs aktivitás szerepe látszik a legfontosabbnak, Az edzéselôírás lehet olyan, mint a rheumatoid arthritis esetében. A láb izomzatát kell elsôsorban erôsíteni és az egyensúlyérzést, az egyensúly megtartást fejleszteni. Leghelyesebb az aerob és az erôfejlesztô mozgások kombinációja: kerékpározás, gyaloglás-kocogás, gimnasztika, az idôsebbeknek hangsúlyozottan a lábizomzat erôsítése és az egyensúly megtartás-visszanyerés gyakorlása. Nincs abszolút ellenjavallat, a váratlan elesések lehetôségét kerülni kell. A fittséget és erôt A-evidenciával javítja, a csontállományt A evidenciával védi, így az életminôségre is számottevôen (B9 hat az edzés.

Irodalom 1.

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Bonaiuti D., Shea B., Iovine R. etc: Exercise for preventing and treating osteoporosis inpostmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2002, CD000333.

105

2.

3.

4.

5.

Carter N.D., Khan K.M., McKay H.A. etc: Community-based exercise program reduces risk

factors for falls in 65-to 75-yearold women with osteoporosis: randomized controlled trial. Can Med Assoc J 2002, 167, 997–1004. Kemper H.C., Twisk J.W., van Mechelen W. etc: A fifteen-year longitudinal study in young adults on the relation of physical activity and fitness with the development of the bone mass: The Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study. Bone 2000, 27, 847–53. Robertson M.C., Campbell A.J., Gardner MM. Etc: Prevention injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individuallevel data. J. Am Geriatr Soc. 2002, 50, 905–911. Wallace B.A., Cumming R.G.: Systematic review of randomized trials of the effect of exercise on bone mass in pre- and postmenopausal women. Calcif Tissue Int 2000, 67, 10–18.

A/4 Fibromyalgia A kétoldali, alsó és felsô testre is kiterjedô, legalább 3 hónapja fennálló, a 18 jellegzetes trigger-pont közül legalább 11-ben nyomással kiváltható fájdalommal jellemzett, hangulati és psychés rendellenességekkel kísért, fôként nôket érintô tünetegyüttes az 55 évesnél fiatalabb lakosság néhány százalékát érinti, évekig-évtizedekig hangulatjavító és fájdalomcsökkentô szerek szedésére késztet. A testmozgási aktivitás általában csekély, az izomerô és a kardiorespiratórikus fittség elmarad a korosztálytól elvárttól. Szorongás, alvászavar, depresszió gyakran nehezíti a betegek vállalkozó kedvét az edzésre. A pszichoszomatikus bevatkozás ne annyira a fájdalomérzés csökkentésére irányuljon, hanem inkább a fizikai rekondicionálásra és a fizikailag aktív életmód elfogadására (Fürst, 2007).

106

A 12–20 héten át heti 2–3 alkalommal aerob, erôfejlesztô edzést, hajlékonyságot javító gyakorlatokat végzôkön a fájdalomküszöb magasabb lett, csökkent a fájdalmas pontok száma, a gyakorolt funkciók fejlôdtek, a vigilitás javult, az SF36 és a fibromyalfia-specifikus kérdôívek sok tekintetben javulást mutattak, amely persze 1–2 negyedévvel az edzés abbahagyása után csökkenôben volt, hacsak nem tartották fent a fizikai aktivitást (Busch 2002, Mannerkorpi 2002, Redondo 2004). A derékig érô melegvízben végzett gyakorlatsor, a balneoterápia-aquatics különösen kedvezô hatású (Thomas-Carus etc 2007). A csak a hajlékonyságot javító edzés vagy csak a viselkedésterápia sokkal kevésbé javított a betegeken, de ezek is legyenek a komplex kezelés részei. A javító hatás evidens: a tünetekre, a fittségre és erôre, valamint az életminôségre vonatkozóan egyaránt A-erôsségû, a patomechanizmusra kevéssé hat. A jelentôs fájdalmat kiváltó gyakorlatokat kerüljük. Az excentrikus momentumokat kezdetben különösen kevéssé tûrik a betegek, emiatt a fokozatosság fontos tényezô itt is. Az állóképességi jellegû feladatok végzése az alap, amely kiegészül az erô fokozásával. Kéthárom hónap alatt szoktak eljutni a heti 3x 30 perces edzésig, amikor a kifáradás küszöbig emelkedik az intenzitás. A kerékpáros edzés lehet olyan, mint a rheumatoid arthritises betegeké, a láberôt félperces igen intenzív terhelések és pihenôk ismétlésével is fejleszthetjük. A myofasciális fájdalom szindroma különbözik ettôl, az izomzat csak helyenként fájdalmas a nyomásra, a prognózis sokkal jobb, a helyi fizioterápiás vagy injekciós kezelés és az izomnyújtás a megszüntetés hatékony eszköze (Daniels 2003). Az erôt és fittséget javítja (A), a tüneteket mérsékli (B evidencia) az edzés.

Irodalom 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Busch A, Schachter C. L., Peloso P. M., Bombardier C.: Exercise for treating syndrome: Cochrane Database Syst Rev 2002, CD003786. Daniels J.M., Ishmael T., Wesley R.M.: Managing myofascial pain syndrome. Phys Sportmed 2003, 31, No 10. Fürst G. Das FibromyalgieSyndrom: eine interdisziplinare H e r a u s f ö r d e r u n g Ve r l e g e n h e i t s d i a g n o s e , Volksseuche oder Modenkrankheiten? Wien Med Wochenschrift 2007, 157, 27–31. Mannerkorpi K., Ahlmes M., Ekhdal C.: Six-and 24-month follow-up of pool exercise therapy and education for patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 2002, 31, 306–310. Redondo J. R., Justo C.M., Moraleda F. V etc.:Long-term efficacy of therapy in patients wit fibromyalgia: a physical exercisebased program and a cognitivebehavioral approach. Arthritis Rheumatol 2004, 51, 184–192. Tomas-Carus P., Hakkinen A., Gusi N. etc: Aquatic training and detraining on fitness and quality of life in fibromyalgia. Med Sci Sports Exerc 2007, 39, 1044– 1050.

A/5. A krónikus fáradtság szindroma A fôleg fiatalokon fellépô, spontán javulásra hajlamos tartós fáradtságérzés és fizikai aktivitás csökkenés oka és patomechanizmusa nem ismert, antidepresszánsokkal szokták kezelni. A felügyelt aerob edzésprogram igen kedvezôen hat, különösen kognitív viselkedési terápiával kombinálva (Powell 2001). Az edzést be kell építeni a napi életvitelbe. Ellenjavallat nincs. Az edzéselôírás lehet olyan, mint a rheumatoid arthritisben.

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

Irodalom 1.

Powell P., Bentall R.P., Nye F. J, Edwards R.H., Randomised controlled trial of patient education to encurage graded exercise in chronic fatigue syndrome. Brit Med J 2001, 322, 387–390.

B. A krónikus psychés zavarok kezelése edzéssel (Depresszió, szorongás, stressz) Akár önállóan, akár egyéb tünetegyüttesekhez csatlakozik a szorongás, a depresszió, a fóbiák, a pánikbetegség, a kezelés hasznos része a rendszeres fizikai aktivitás. Életünk számos stresszorát, gondkeltô szituációját kevéssé tudjuk befolyásolni, de nagyrészt a kezünkben van annak a lehetôsége, hogy ne jussunk szorongó lelkiállapotba, stresszbe, depresszióba. A nem-gyógyszeres beavatkozások jelentik ebben az elsô, a tömegeket érintô lépcsôt. A relaxációs gyakorlatok, a jóga, a napi feladatainktól különbözô szellemi és testi tevékenység mellett a sportolásszerû fizikai aktivitás már egyszeri végzése is órákra-napokra javítja a közérzetünket (Annesi 2003) és sikerélményt hoz (Bartholomew 2005) – melynek élettanáról is már sok ismeret gyûlt össze (Querido 2007) – rendszeresen végezve pedig akár a személyiséget is kedvezô irányba alakítja (Mikolán, 2007). A depressziót és a szorongást (Araujo 2007) olyan mértékben javíthatja, mint a gyógyszerek – tartják a sportolással is gyógyító pszichiáterek. Egyértelmû, hogy az idôsödô társadalomban egyre gyakoribb demencia megelôzése is népegészségügyi feladat, s ebben az idegrendszert károsító szenvedélyek elkerülése mellett a rendszeres testmozgás nagyon sokat segíthet, például az Alzheimer-demencia 40 százalékkal ritkábban lép fel azokon, akik hetente legalább háromszor végeztek aerob jellegû testmozgást (Larson 2006), másik vizsgálatban pedig a vaszkuláris demencia 70%os csökkenését észlelték a fizikailag legaktívabbakon (Ravaglia 2007). Sportorvosi Szemle

Kölcsönönös rontó összefüggés áll fenn a metabolikus és a szívérbetegségek, valamit a psychés rendellenességek, elsôsorban a depresszió között (Neumann, Frasch, 2007, Gans 2006). A bármilyen okú stresszállapot a mellékvesekéreg glukokortikoid hormontermelés aktivizálása révén a hyppocampus területén sejtdegenerációval és a sejtújraképzés gátlásával jár. Stresszhelyzetben a vércukor, a szabad zsírsav szint, a vérnyomás emelkedik – s ezen ártó változások ellen a fizikai aktivitás a legjobb szer (Tsatsoulis és Fountoulakis, 2006). A korosodással romló psychés teljesítôképesség fenntartásában nagy szerepe lehet a rendszeres testedzésnek. A frontális és prefrontális agyi területek a korral hamarabb sorvadnak, csökken az érellátás, a neurotranszmitterek koncentrációja, az idegsejtek és összeköttetések száma, ami a tartós epizódikus emlékezet és a munka-memória zavarában és egyéb kognitív funkciózavarban nyilvánul meg (Chodzko-Zajko és Moore, 1994). A nem demens, nem depressziós idôs felnôttek habituális fizikai aktivitása kedvezôen hat a frontális lebeny által szabályozott végrehajtó funkciókra (Bixby és mtsai, 2007). Állatkísérletek és humán iMRI vizsgálatok is igazolják, hogy a frontális területeket óvja a feladatot jelentô fizikai aktivitás a sorvadástól (Colcombe és mtsai 2004). A beavatkozásként rezisztencia-edzést végzô idôsek kognitív funkciói a 24 hetes edzés után jelentôsen javultak a kontrollokhoz képest egy sor psychometriai mutatóban (Cassilhas és mtsai 2007). A tejsav-küszöb alatti intenzitású, aerob jellegû fizikai aktivitás hasznos kiegészítô terápiás szerepét meggyôzônek tartják az áttekintett adatok alapján. Hangsúlyozni kell, hogy a leghatásosabb egy edzésprogram ha közösségben, társakkal együtt végzik a psychés rendellenességekkel bajlódók. A mozgásfajta bármi lehet, de szórakoztasson is, versengésre is késztessen az aerob intenzitáson belül, nyújtson minél több sikerélményt a résztvevôk számára.

A testi fittséget és a lelki tüneteket egyértelmûen javítja az edzés (Aevidenciák).

Irodalom 1.

Annesi JJ: Effects of cardiovascular exercise frequency and duration on depression and tension changes over 10 weeks. EJSS 2003, Vol 3, No 4 - csak E megjelenés). 2. De Araújo S. R., de Mello M. T., Keite J. R.: Anxiety disorders and physical exercise. Rev. Bras Psiquiatr 2007, 29, (2), 164– 71. 3. Bartholomew JB, Morrison D, Ciccolo JT: Effects of acute exercise on mood and well-being in patients with major depressive disorder. Med Sci Sports Exerc 2005, 37, 2032–7. 4. Bixby W. R., Spalding T. W., Haufler A. J. és mtsai: The unique relation of physical activity to executive function in older men and women. Med Sci Sports Exerc. 2007, 39, 1408–1416. 5. Cassilhas R. C., Viana V. A. R., Grassmann V. és mtsai: The impact of resistance exercise on the cognitive function of the elderly. Med. Sci. Sports Exerc. 2007, 39, 1401–07. 6. Chodzko-Zajko W. J., Moore K. A.: Physical fitness and cognition functioning in aging. Exer Sports Sci Rev 1994, 22, 195–220. 7. Colcombe S. J., Kramer A. F., Erikson K. I. és mtsai: Cardiovascular fitness, cortical plasticity, and aging. Proc Natl Acad Sci U. S. A. 2004, 101, 3316–21. 8. Gans RO: The metabolic syndrome, depression and cardiovascular disease: interrelated conditions that share pathophysiologic mechanism. Med Clin North Amer 2006, 90, 573–91. 9. Lagerros YT, Lagiou P: Assessment of physical activity and energy expenditure in epidemiological research of chronic diseases Eur J Epidemiol 2007, 22, 353–63. 10. LarsonEB, Wang I, Bowen DJ et al: Exercise is associated with reduced risk of incedent dementia among persons 65 years of age and older. Ann Int Med 2006, 144, 73–81.

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

107

11. Mikulán R. Sport hatása a psychikai közérzetre, a psychosomatikus tünetképzésre és az egészségi állapot önbecslésére. Sportorv Szemle 2007, 48, 108– 19. 12. Neumann N-U, Frasch K: Die Bedeutung regelmassiger körperlicher Aktivitat für Gesundheit und Wohlbefinden.

Dtsch Med Wschr 2007, 132, 2387–91. 13. Querido JS, William Sheel A: Regulation of cerebral blood flow during exercise. Sports Med 2007, 37, 765–82. 14. Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A et al: Physical activity and dementia risk in the elderly. Findigs from a prospective Italian study. Neurology 2007, online Dec 19. 15. Tzatsoulis A, Fountoulakis S: The protective role of exercise on stress system and comorbidities. Ann NY Acad Sci 2006, 1083, 196– 213.

C. A rákos betegek testedzése A malignus betegségek közül a vastagbél, a prosztata és az emlôrák fellépése lényegesen ritkább a fizikailag aktívak körében – márpedig a rákhalálozási diagnózisok között ezek igen gyakoriak, így az aktív életvitel e tekintetben is életeket ment. A fizikailag aktívabbak esélye 40–50 százalékkal kisebb a colorectalis karcinomára, 51 tanulmányból 43 tanulmány tanulsága szerint, és a dózis-hatás kapcsolat szembetûnô (Friedenreich 2002). A prosztata rákkal szemben 10–70 százalékos védettséget szerezhetnek az aktívak a tanulmányok többsége alapján (Roberts 2005), melynek hormonális magyarázata is adódik Barnard és mtsai modellje szerint (2002). A mellrák függését az életviteltôl a migrációs és a kultúracserélô tanulmányok mutatják. A fizikai aktivitás a rákot túlélôk rehabilitációjának meggyôzô eszköze (Kirshbaum 2007, American Cancer Society 2006) ahogy a prosztatarákos betegek sugárkezelése során is (Monga et al 2007). 108

A mellrákos betegek a heti 3x fél órás, más tanulmányban napi 5 órás gyaloglás-edzéssel e fenti jellemzôkben jelentôs javulásról számoltak be (Segal 2001, Segar 1998, Courneya 2000). Az aktivitástól várható a fittség, az erô, a közérzet, az életminôség javulása, a depresszió csökkenése, B evidenciával. A patogenezisre nem hat. Típusos edzés az elsô 4 héten 10 perces bemelegítést követôen 3 és 2 perces intervallumokban Borg 15–16-os („kemény”) és 12-es („könnyû”) kerékpározás hetente 2 majd 3 alkalommal, a 2. héten 3x, a harmadikon 4x, a negyedik héten 5x ismételve, majd visszatérve a háromszori és négyszeri ismétlésekre. A 30 másodperces, pihenôkkel megismételt igen intenzív kerékpározás (vagy dombrafutás) indokolt a láb izomzatának fejlesztésére. Ha a kezelést, a kemoterápiát láz, 6 g/dl-nél alacsonyabb hemoglobin szint, leukocítózis kíséri ne edzzen a beteg, csontáttét esetén erôfejlesztést ne végezzen. A patogenezisre nem hat a tréning a már rákos betegen – a megelôzésben szerepe lehet – de javíthatja a fittséget, az életminôséget (B evidencia).

5.

6.

Kirshbaum MN: A review of the benefits of whole body exercise during and after treatment for breast cancer. J Clin Nurs 2007, 16, 104–21. Monga U, Garber SL, Thornby J. et al: Exercise prevents fatigue and improves quality of life

in prostata cancer patients undergoing radiotherapy. Arch Phys. Med Rehabil 2007, 88, 1416–22. 7.

Pedersen B. K. és Saltin B.: Evidence for prescribing exercise as a therapy in chronic disease Scand J Med Sci Sports 2006, 16, Suppl. 1, 5–65. 8. Roberts C. K., Barnard R. J.: Effects of exercise and diet on chronic disease. J Appl Physiol 2005, 98, 3–30. 9. Segal R, Ewans W, Johnson D et al: Structural exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer. J Clin Oncol. 2001, 19, 657–665. 10. Segar ML, Katch VL, Roth RS et al: The effects of aerobic exercise on self-esteem and depressive and anxiety symptoms among breast cancer survivors. Oncol Nurs Forum 1998, 25, 107–13.

Irodalom 1.

2.

3.

4.

American Cancer Society: New nutrition and exercise guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin 2006, 56, 323–53. Barnard RJ, Aronson WJ, Tymchuk CN, Ngo TH: Prostata cancer: another aspect of the insulin-resistance syndrome? Obes Rev 2002, 3, 303–8. Courneya KS, Mackey JR, Jones LW: Coping with cancer experience: can physical exercice help? Physician Sportmed 2000, 28, 49–72. Friedenreich CM, Orenstein MR: Physical activity and cancer prevention: etiologic and biological mechanisms J Nutr 2002, 132, 3456S–3464S.

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

S

P O R T O R V O S I

S

Z E M L E

Sportorvosi Szemle 48. évfolyam (2007) – tartalomjegyzék és index –

Tartalomegyzék / Table of Contents

Sportpszichológia / Sports psychology

Eredeti közlemények / Original papers

•

Teljesítményélettan / Exercise physiology • •

Dobos J., Györe I., Szûcs A.: Viofor JPS-s magnetostimuláció hatása a restitúcióra / Viofor JPS magnetostimulation and restitution after loading. 1:27–30

Budavári Á.: A doppingolásra hajlamosító pszichológiai tényezôk / Personality disorder who prones doping. 2:68–71 Resch M.: A sport szerepe a táplálkozási magatartás zavaraiban / The role of sport in the eating disorders 4:162–166

Gyakorlati sportorvoslás / Practical sports medicine Genomika / Genomics • •

•

Dékány M., Harbula I., Pucsok J.: A genomika szerepe az élsportban / The role of genetics in top sport 2:59–67 Falus A., Pucsok J.: Genomika: a genom alapú, rendszer szemléletû biológia / Genomics: A genome-based, systematic kind of biology. 2:54–58

Varia •

Biomechanika / Biomechanics •

Illyés Á., Kiss R.: Multidirekcionális instabilitású vállízületek izmainak mozgásmintázata izometrikus karmozgás és fej feletti hajítás során / Motion patterns of shoulder joint muscles with multidirectional instability during isometric arm movements and overhead throw. 1:18–26

• • •

Sportsérülések, sportsebészet / Sports injuries, sport surgery •

•

Jex A., Erdélyi G., Kovács A., Béres Gy.: Marshall-pontrendszer alkalmazása térdsérült kosárlabdázóknál / The application of Marshall score on knee injuried basketball players. 1:12–17 Pavlik A., Halasi T., Fröhlich P., Balogh E.: Sportolók alsó végtagi fáradásos törésének diagnosztikája, kezelése / Diagnosis and treatment of lower limb stress fractures in elite athletes. 3:100–107

Sportorvosi Szemle

Moldvay I.: A stretching, mint kiegészítô edzésprogram szerepe a sportártalmak megelôzéséban / The role of stretching as a part of additional training in prevention of sports damages. 2: 72–74

•

Az EFSMA V. Sportorvosi Kongresszusán elhangzott magyar elôadások összefoglalói / Hungarian papers from the fifth EFSMA Congress in Prague 3:122–125 Fórum „A titoktartási kötelezettséggel kapcsolatos etikai kérdésekrôl” 4:167–175 Jákó P.: Medical aspects of amateur boxing / Az amatôr ökölvívás orvosi aspektusai 4:150–161 Mészáros Zs., Mészáros J., Uvacsek M., Polidoros P., Osváth P., Völgyi E., Frenkl R.: A szomatikus és motorikus fejlôdés különbségei 7–11 éves fiúknál – a szocio-ökonomiai státus hatásai / Differences in somatic and motor development of 7 to 11-year-old boys – effects of socio-economic differences. 3:114–119 Mikulán R.: Sport hatása a pszichikai közérzetre, a pszichoszomatikus tünetképzésre és az egészségi állapot önbecslésére / Influence of sport on psychologic well-being, psychosomatic findings and selfperceived health. 3:108–113

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

109

Áttekintô közlemény / Review

Varia

•

•

•

Apor P., Jákó P.: A krónikus betegségek kezelése edzéssel / Treatment of chronic diseases by physical activity. 1:31–38 Toman J.: Krioterápia / Cryotherapy 2:75–80

Egyéb / Other

•

Beszámoló tanulmányútról, kongresszusról / Scholarship, congress report

•

• •

•

•

•

•

• •

•

Beszámoló a moszkvai sporttraumatológiai kongresszusról / Report on the sports traumatological congress in Moscow 2:83 Börzsei V.: Beszámoló amszterdami tanulmányútról / Report on a study-tour in Amsterdam 2:81–82 Börzsei V.: Beszámoló egy három hetes lábszebészeti továbbképzésrôl / Report on a three-weeks foot surgery scholarship 4:176 Farkas A.: Beszámoló a 24. Gyermekmunka-élettani Konferenciáról / Report on the Pediatric Work Physiology Congress 3:126 Pavlik G.: Beszámoló az EFSMA V. Sportorvosi Kongresszusáról / Report on the fifth EFSMA Congress in Prague 3:120 Pánics G., Schiszler G.: Beszámoló a FIFA Futuro III Medical Course-ról / Report on the FIFA Futuro III Medical Course. 3:127 Tállay A.: Beszámoló a Royal Australasian Collegue of Surgeons támogatásával megkezdett 1 éves Melbourne-i ösztöndíj elsô negyedérôl / Report on the first period of the one-year scholarship. 1:39–40

Jákó P.: A sportszakorvos képzés curriculuma – hazai gyakorlat és az EU (UEMS) ajánlása 4:140–141 Jákó P.: Élsport sportorvosi ellátása 4:142–143 Jákó P.: Az MST Oktatási és Tudományos Bizottságának feladatai és mûködési rendje 4:148 Sportorvosi Szemle 48. évfolyam (2007) – tartalomjegyzék és index 2:84–88 Frenkl R.: Sportegészségügy és a Nemzeti Sportstratégia / Sports Medicine and National Sport Strategy 2:53

Szerzôi névmutató / Authors index (A szerzô neve mellett a cikk kezdô oldalszámát jelöljük. Az „a” absztraktot jelent.)

A Apor P. 31, 128 B Balogh E. 100, 122a Berkes 122a, 122a, 123a, 125a, 144 Béres Gy. 12 Börzsei V. 81, 123a, 176 Budavári Á. 68 D Dékány M. 59 Dobos J. 27, 167 E Erdélyi G. 12

Folyóiratszemle / From the literature F •

Apor P.: A versenysportolás elôtti kardiovaszkuláris szûrésre javaslatok és meggondolások 2007-ben / Maron B. J. at all: Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update. American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism: Circulation 2007, 115(12) 1643

Falus A. 54 Frenkl R. 53, 114, 123a Fröchlich P. 100, 122a G Gallov R. 167 Ghassemi 122a Györe I. 27 H Halasi T. 100, 122a, 122a, 124a Harbula I. 59 Hidas P. 122a, 124a Horváth P. 123a

Könyvismertetô / Book review •

Budavári Á. „Sportpszichológia” 2:83

Sportorvos Társaság hírei / News of the Hungarian Sports Medicine Society

I Illyés Á. 18 J

•

1:8–11, 2:49–52, 3:97–98, 4:137–138, 4:144–147

110

Jákó P. 31, 140, 142, 148, 150, 167 Jex A. 12

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

K

Tárgymutató Kiss R. 18 Kneffel Zs. 123a Kolláth Gy. 167 Kovács A. 12 Kynsburg Á. 122a, 124a, 125a

(a tárgyszó mellett a cikk kezdô oldalszámát jelöljük)

A Agykárosodás 150 Amatôr ökölvívás 150 Amenorrhea 162 Anorexia atletika 162 Anorexia nervosa 162 Antiszociális személyiségzavar 68

M Mészáros J. 114 Mészáros Zs. 114 Mikulán R. 108, 124a Moldvay I. 72

B

N

Bioinformatika 54 Biztonság 150 BMI 114 Borderline 68 Bulimia nervosa 162

Nemes A. 167 Németh H. 123a O Osváth P. 114 D

P Pavlik A. 100, 122a, 122a, 124a, 125a Pavlik G. 120, 123a Pánics G. 122a, 124a, 125a, 127 Petrekanits M. 123a Pintér B. 123a Polidoros P. 114 Pucsok J 54, 59

Doppingolás 68 E Elektromiográfia 18 Endokrin rendszer 75 F Fájdalomcsillapítás 75 Fáradásos törés 100 Fizikai aktivitás 108

R Resch M. 162 Rodics D. 167

G Genomika 54 Géndopping 59 Génterápia 59

S Schiszler G. 127 Simon E. 167

H

Sz

Hidegterápia 75 Hosszmetszeti vizsgálat 114

Szûcs A. 27 T

M Takács É. 122a Tállay A. 39, 124a, 125a Toman J. 75

Marshall skála 12 K Kriokamra 75 Kosárlabda 12

U Uvacsek M. 114 V

M Völgyi E. 114

Magnetostimuláció 27 Motoros teljesítmény 114 Mozgásmintázat 18 Multidirekcionális instabilitás 18

Z Zentai N. 167 N

Narcisztikus 68 Nôi atléta triász 162 O Orvosi ellenôrzés 150

Sportorvosi Szemle

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

111

P

I Pszichikai közérzet 108 Pszichodinamika 68

Injuries 150 K

R

Knee injuries 12 Restitució 27

L

S Sérülések 150 Sportgenomika 54, 59 Sportoló 108 Sportsérülés 100

Lactic acid concentration 27 Longitudinal study 114 M Magnetostimulation 27 Marshall score 12 Medical control 150 Multidirectional instability 18 Motion pattern 18 Motor performance 114

T Tejsav koncentráció 27 Testzsírtartalom 114 Térdsérülés 12 Túlterhelés 100

N

V

Narcissistic 68 Vállízület 18 Viofor JPS 27

O Overuse 100 P Pain relief 75 Performance enhancing drug use 68 Physical activity 108 Psychodinamics 68 Psychological well-being 108

Subject index A Amateur boxing 150 Amenorrhoea 162 Anorexia athletica 162 Anorexia nervosa 162 Antisocial personality disorder 68 Athlete 108

R Restitution 27 S Safety 150 Shoulder joint 18 Sportgenomics 54, 59 Sports injury 100 Stress fracture 100

B Basketball 12 Bioinformatics 54 BMI 114 Borderline 68 Brain damage 150 Bulimia nervosa 162

V Viofor JPS 27

C Cryogenic chamber 75 Cold therapy 75 E Elektromyography 18 Endocrine system 75 F Fat percentage 114 Female athlete triad 162 G Gene doping 59 Gene therapy 59 Genomics 54

112

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

F E L H Í V Á S

Felhívás szerzôinkhez

Notes for authors

Az évente 4 számban megjelenô Sportorvosi Szemle eredeti cikkeket közöl a sportorvoslás területérôl. A szerkesztôségünkbe két példányban küldött kéziratot kettes sorközzel, csak az egyik oldalán gépeltessük. Az elsô oldal címmel kezdôdjék, amely alá "dr." jelzés nélkül kerülnek a szerzôk, ez alá pedig annak vagy azoknak az intézeteknek a neve, városa és az állam megjelölése, amelyben a szerzôk munkájukat végezték, illetve végzik. Egy-egy gépelt oldal maximálisan 60 betûhelyes 30 sorból állhat. A dolgozat terjedelme ne haladja meg a 20 oldalt táblázatokkal és ábrákkal együtt. Szürkeárnyalatos ábrák használata tanácsolt, a színes ábrák minôségéért felelôsséget nem tudunk vállalni. A táblázatokat és az ábrákat a szövegtôl elkülönítve külön mellékeljük két példányban. Külön lapra kerüljenek az ábra- és táblázatcímek, illetve magyarázatok magyar és angol nyelven. A cím után összefoglaló következzék, mely a kérdésfelvetést, az eredményeket és a következtetést tartalmazza. Az összefoglalás végén a dolgozat tárgyából maximálisan 5 kulcsszót jelöljünk meg. A dolgozat címét, az összefoglalót, valamint a kulcsszavakat kérjük angol nyelven is megadni. Tagoljuk a dolgozatot bevezetésre, a módszerek, majd az eredmények ismertetésére, az utóbbiak megbeszélésére, majd a következtetések összefoglaló tárgyalására. A dolgozat végén az irodalmat közöljük, szerzôk neve, kettôspont, a dolgozat címe (eredeti nyelven), utána a folyóirat rövidített neve, évfolyam- (vagy kötet-) szám tól-ig oldalszám és évszám. Könyv esetén a szerzô nevét, a könyv címét, a kiadás számát, a kiadó nevét és városát, valamint a megjelenés évét jelöljük. Folyóirat és könyvreferálás esetén az irodalmi hivatkozáshoz hasonlóan járunk el, kiegészítve a referált mû magyar címével. A szerzôk 5 különlenyomatot díjtalanul kapnak. Kéziratokat nem ôrzünk meg és nem küldünk vissza.

The quarterly issued Hungarian Review of Sports Medicine accepts original articles on topics of sports medicine. Manuscripts (2 copies) should be typewritten on one side of the paper, double spaced through-out. The paper should begin with the title of the article, the name(s) of the author(s) without the abbreviation dr underneath, below it the department and the institution in which the work was done including city, state and country. One typewritten page should not exceed 30 lines, 60 characters each, including spaces between the words. The extent of the manuscript should not surpass 20 pages inclusive of tables and figures. The use of grayscale figures is recommended, the quality of color illustrations is not guaranteed. Tables and figures (illustrations) should be submitted separately from the text in duplicates and the legend of figures and tables should be typed on separate sheets. After the title an abstract should be written which contains the purpose of the study and the results (summerizing important numerical data). Supply at the end of the abstract a list of words or short phrases (no more than 5) on the topics of the article. The following arrangement of the manuscript is recommended: introduction, methods, results and discussion, conclusions and summary. References should be typed on a separate sheet, arranged alphabetically on the following order: Name(s) of autor(s) and initials, title of article (original language), abbreviated name of the Journal, number of volume, number of inclusive pages and year. Books should be referensed as follows: Name(s) of author(s): title of the book, number of publication, city and name of publisher, year of publication. 5 reprints will be supplied free of charge, no more reprints is to be claimed at present. Manuscripts will not be preserved and retutned.

A szerkesztôség címe: Sportorvosi Szemle, 1123 Budapest, Alkotás u. 48. OSEI. Telefon: 488-6100, Fax: 488-6196, Dobos József fôszerkesztô, e-mail: [email protected]

Title of the editor: Hungarian Review of Sports Medicine, Budapest 1123, Alkotás u. 48. NISM Tel.: (361) 488-6100, Fax: 488-6196 Jozsef Dobos, Editor-in-chief, e-mail: [email protected]

Sportorvosi Szemle

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

113

114

2008 • 49. évfolyam, 2. szám, 69 –116.

Sportorvosi Szemle

CONTENTS

Recommend Documents