Bouwen met kennis
235
Constructieve Veiligheid Evaluatie ABCmeldpunt, structurele verbetering?
ISBN-978-90-376-0531-0 Auteursrechten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van CURNET. Het is toegestaan overeenkomstig artikel 15a Auteurswet 1912 gegevens uit deze uitgave te citeren in artikelen, scripties en boeken, mits de bron op duidelijke wijze wordt vermeld, alsmede de aanduiding van de maker, indien deze in de bron voorkomt. "©CUR-rapport 235 'Constructieve Veiligheid - Evaluatie ABCmeldpunt, structurele verbetering?', Stichting CURNET, Gouda, 2011." Aansprakelijkheid CURNET en degenen die aan deze publicatie hebben meegewerkt, hebben een zo groot mogelijke zorgvuldigheid betracht bij het samenstellen van deze uitgave. Nochtans moet de mogelijkheid niet worden uitgesloten dat er toch fouten en onvolledigheden in deze uitgave voorkomen. Ieder gebruik van deze uitgave en gegevens daaruit is geheel voor eigen risico van de gebruiker en CURNET sluit, mede ten behoeve van al degenen die aan deze uitgave hebben meegewerkt, iedere aansprakelijkheid uit voor schade die mocht voortvloeien uit het gebruik van deze uitgave en de daarin opgenomen gegevens, tenzij de schade mocht voortvloeien uit opzet of grove schuld zijdens CURNET en/of degenen die aan deze uitgave hebben meegewerkt. Colofon Omslagillustratie: ANP Hoge Noorden – Jacob van Essen
Constructieve Veiligheid Evaluatie ABCmeldpunt, structurele verbetering?
Publicatie 235
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Voorwoord...................................................................................................................6 Samenvatting .............................................................................................................8
4
1 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.4 1.5
Inleiding ................................................................................................................... 10 Aanleiding ................................................................................................................. 10 Doelstelling .............................................................................................................. 11 ABCmeldpunt ........................................................................................................... 11 Evaluatie ................................................................................................................... 11 Scope en afbakening ............................................................................................... 12 ABCmeldpunt ........................................................................................................... 12 Evaluatie ................................................................................................................... 12 Werkwijze en onderzoeksverantwoording .............................................................. 12 Leeswijzer ................................................................................................................. 13
2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6 2.7 2.8
Het meldingsproces ............................................................................................... 14 Beschrijving van het meldingsproces ..................................................................... 14 Aantal meldingen ..................................................................................................... 15 Wie zijn de partijen die melden? ............................................................................. 15 Vertrouwelijkheid en zorgvuldigheid ....................................................................... 16 Vergelijkbare meldpunten: CROSS ......................................................................... 17 Meldingen en melders ............................................................................................. 18 Communicatie .......................................................................................................... 18 ABCmeldpunt versus CROSS................................................................................... 18 Leerpunten ............................................................................................................... 19 Meldingsbereidheid ................................................................................................. 19 Meldende partijen.................................................................................................... 19 Te verwachten aantal en werkelijk aantal meldingen ........................................... 19 Bekendheid ABCmeldpunt ...................................................................................... 20 Redenen om te melden ........................................................................................... 22 Redenen om niet te melden.................................................................................... 22 Tijdslijn ..................................................................................................................... 23 Conclusies meldingsproces..................................................................................... 25 Aanbevelingen meldingsproces .............................................................................. 25
3 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.6
Resultaten van de meldingen................................................................................. 27 Resultaten kwartaalrapportages ............................................................................ 27 Overzicht statistische analyse taartdiagrammen (bijlage C) ................................. 27 Algemene analyse .................................................................................................... 27 Technische analyse ................................................................................................. 29 Achterliggende oorzaken ......................................................................................... 33 Trends....................................................................................................................... 33 Gesignaleerde thema’s ........................................................................................... 33 Conclusies analyse van de meldingen ................................................................... 34 Algemeen ................................................................................................................. 34 Resultaten van de analyses .................................................................................... 34 Aanbevelingen resultaten meldingen ..................................................................... 35
4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1 4.4.2 4.5 4.5.1
Communicatie over de resultaten ........................................................................ 37 Kwartaalrapportages TNO ....................................................................................... 37 Beschrijving .............................................................................................................. 37 Evaluatie ................................................................................................................... 37 Nieuwsbrieven ......................................................................................................... 38 Beschrijving .............................................................................................................. 38 Evaluatie ................................................................................................................... 38 Website..................................................................................................................... 39 Beschrijving .............................................................................................................. 39 Evaluatie ................................................................................................................... 40 Media ........................................................................................................................ 40 Beschrijving .............................................................................................................. 40 Evaluatie ................................................................................................................... 40 Presentaties marktpartijen ..................................................................................... 41 Beschrijving .............................................................................................................. 41
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
4.5.2 4.6 4.6.1 4.6.2 4.7 4.8
Evaluatie ................................................................................................................... 41 LinkedIn .................................................................................................................... 41 Beschrijving .............................................................................................................. 41 Evaluatie ................................................................................................................... 41 Conclusies communicatie ....................................................................................... 42 Aanbevelingen communicatie ................................................................................. 42
5 5.1 5.2 5.3 5.4
Beïnvloeding werkwijze en gedrag ....................................................................... 43 Leerpunten en veranderingen opdrachtgevers, bouwers, constructeurs en BWT43 Vergelijking inzet en effect andere initiatieven ...................................................... 45 Conclusies beïnvloeding werkwijze en gedrag ....................................................... 47 Aanbevelingen beïnvloeding werkwijze en gedrag................................................. 47
6 6.1 6.2 6.3
Incidentenmeldingen in andere sectoren ............................................................ 48 Incidentenmelding in de medische sector (Cure) .................................................. 48 Incidentenmelding in de luchtvaartsector .............................................................. 50 Vergelijking van medische sector, luchtvaartsector en bouwsector ..................... 52
7 7.1 7.2
Conclusies en aanbevelingen ABCmeldpunt....................................................... 54 Conclusies ................................................................................................................ 54 Aanbevelingen.......................................................................................................... 55
8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8
Perspectief voor de toekomst ............................................................................... 57 Status quo ABCmeldpunt ........................................................................................ 57 Scenario 1: Voortzetting ABCmeldpunt in huidige vorm ........................................ 58 Scenario 2: Optimalisering ABCmeldpunt .............................................................. 58 Scenario 3: Verplicht melden .................................................................................. 58 Scenario 4: Registratie gebaseerd op persberichten ............................................ 59 Scenario 5: Stoppen met georganiseerde registratie ............................................ 59 Vergelijking scenario’s ............................................................................................. 59 Naar structurele verbetering! .................................................................................. 61
Literatuur ............................................................................................................................. 62 Bijlagen A. Definities .................................................................................................................. 63 B. Rapportage enquête ................................................................................................ 66 Inleiding .................................................................................................................... 66 Doel van de enquête ............................................................................................... 66 Opzet van de enquête ............................................................................................. 66 Inhoud van de enquête ........................................................................................... 67 Respons.................................................................................................................... 69 Uitkomsten enquête ................................................................................................ 70 Belangrijkste resultaten .......................................................................................... 91 C. Statistische analyse ................................................................................................. 93 D. Belangrijkste inzichten vanuit de interviews .......................................................... 99 E. Interview verslagen ................................................................................................ 101 F. Inhoud IGZ melding medische sector ................................................................... 116 G. Position paper Platform Constructieve Veiligheid ................................................ 117
5
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Voorwoord De (bouw) wereld is de laatste jaren regelmatig geconfronteerd met incidenten waarbij de constructieve veiligheid van bouwwerken in het geding was. Het gaat hierbij niet alleen om instortingen die veelal uitgebreid in het nieuws komen, maar ook om fouten die (kunnen) leiden tot bijna-instortingen en schade in het algemeen. Incidenten in de bouw kunnen leiden tot persoonlijke ongevallen en zijn de oorzaak van faalkosten. Met het verbeteren van de constructieve veiligheid kunnen bouwbedrijven dus ook de faalkosten terugdringen en daarnaast bijdragen aan het verbeteren van het imago van de sector. Om te leren van bouwfouten kan een centraal meldpunt een nuttig instrument zijn; ervaringen in andere sectoren dan de bouw tonen dat aan. Het Platform Constructieve Veiligheid (waarin BNA, Bouwend Nederland, NLingenieurs, de VROM-Inspectie en vele andere partijen participeren) heeft om die reden besloten een meldpunt voor de bouwsector op te zetten: het ABCmeldpunt. Dit staat voor Aanpak Bouwincidenten Constructieve veiligheid. Het meldpunt biedt de bouwsector de gelegenheid te leren van bouwfouten. Dit doet zij door vertrouwelijk melden van bouwfouten mogelijk te maken, de meldingen kwalitatief en kwantitatief te analyseren en waar mogelijk structurele oorzaken te identificeren en de uitkomsten van de analyse met de markt te communiceren. Het ABCmeldpunt moet de bouwsector ondersteunen bij het doel waarnaar de sector streeft: betere bouwwerken op een efficiëntere wijze realiseren Na een pilot in 2008-2009 heeft het meldpunt tot op heden gefunctioneerd. Na drie jaar bestaat de behoefte om het ABCmeldpunt te evalueren. Daarbij gaat het niet alleen om een inventarisatie van het aantal binnengekomen meldingen, maar ook om de vraag of de gemelde incidenten inzicht bieden in structurele oorzaken die op sectorniveau kunnen worden aangepakt. Twee rapporteurs, te weten ir. R.M.L. Nelisse (TNO) en ir. K.C. Terwel (TUDelft) werden aangesteld om deze evaluatie uit te voeren. Zij werden vanuit het Platform Constructieve Veiligheid (CUR-project E 025) begeleid door een commissie, die bij de samenstelling van dit rapport bestond uit: ir. D.G. Mans, Platform Constructieve Veiligheid (voorzitter) ing. M.J. Pol, Gemeente Amersfoort en COBc ing. A.F. Rings, KplusV ir. J.H. Tieleman, BAM Advies & Engineering dr. ir. P.H. Waarts, TNO
6
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Ten behoeve van het ABCmeldpunt en deze evaluatie werden financiële bijdragen ontvangen van de volgende organisaties: VROM-Inspectie Ministerie van BZK Bouwend Nederland Rijkswaterstaat Dienst Infrastructuur Rijksgebouwendienst TNO Verbond van Verzekeraars NLingenieurs Stichting Fonds Collectief Onderzoek GWW CUR Bouw & Infra spreekt haar dank uit aan genoemde financiers en allen die hebben meegewerkt aan de totstandkoming van deze evaluatie, door invullen van de enquête, meewerken aan de interviews en meedenken en schrijven aan de rapportage. Wij hopen dat deze evaluatie een bijdrage mag leveren aan verbetering van de constructieve veiligheid. Oktober 2011
7
Het bestuur van CURNET
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Samenvatting Het doel van het ABVmeldpunt is bij te dragen aan het realiseren van veiliger bouwwerken, door het verzamelen en analyseren van bouwfouten. Het meldpunt moet de bouwsector in staat stellen te leren van fouten en andere missers die de constructieve veiligheid van bouwwerken in gevaar kunnen brengen en die leiden tot faalkosten. Met deze evaluatie wordt beoogd het nut van het ABCmeldpunt voor bouwfouten in kaart te brengen. Deze publicatie gaat dus nader in op het functioneren van het meldpunt, maar ook komen inhoudelijke resultaten van de meldingen aan de orde. Deze geven een indicatie van veel voorkomende oorzaken van falende constructies. Ten behoeve van de evaluatie is een enquête afgenomen onder 126 respondenten over de effectiviteit van het meldpunt. Het merendeel van de respondenten was op de hoogte van het bestaan van het meldpunt. Daarnaast zijn 6 belangrijke partijen uit de bouwsector geïnterviewd om de informatie uit de enquête aan te vullen en om een toekomstvisie voor het meldpunt op te stellen. De werking van het ABCmeldpunt is als volgt. Via een website kunnen melders vertrouwelijk bouwfouten doorgeven door middel van een formulier. Deze bouwfouten worden zorgvuldig geanalyseerd en ter verificatie wordt de melder nog nagebeld. De resultaten van de analyses worden in een kwartaalrapportage weergegeven. Een expertcommissie zorgt daarnaast voor het opstellen van nieuwsbrieven rond een thema dat verband houdt met constructieve veiligheid. Elke geïnteresseerde kan zich gratis abonneren op de nieuwsbrief. Van augustus 2008 tot en met juni 2011 zijn 189 meldingen binnengekomen. Vooraf werden ca. 150 meldingen per jaar verwacht. Het lagere aantal meldingen kan worden verklaard door een geringe bekendheid van het ABCmeldpunt. Daarnaast is het voor sommige partijen onduidelijk wat de toegevoegde waarde is van het meldpunt; ook zijn sommige partijen huiverig voor eventuele negatieve consequenties. De meldingen zijn voor meer dan 80% aangeleverd door medewerkers van bouw- en woningtoezicht en constructeurs. Dit betekent dat de melders geen evenwichtige afspiegeling vormen van de bouwpraktijk; vooral meldingen vanuit de uitvoerende bouw zijn ondervertegenwoordigd. In de kwartaalrapportages zijn de resultaten van de analyse van de meldingen weergegeven. Hierbij komen met name technische aspecten aan bod. Betrouwbare uitspraken over achterliggende oorzaken kunnen niet worden gedaan, omdat men voor de informatie afhankelijk is van één bron. Door het beperkte aantal meldingen kunnen geen betrouwbare uitspraken worden gedaan over eventuele trends in de Nederlandse bouwpraktijk. De nieuwsbrief is één van de belangrijkste communicatiemiddelen. Circa 450 personen zijn geabonneerd op de nieuwsbrief. Een groter aantal is gewenst om de impact van het meldpunt te vergroten. Vrijwel alle respondenten van de enquête en betrokkenen zijn overtuigd van de relevantie van een vertrouwelijk en vrijwillig meldpunt. De impact is momenteel nog te gering, door het geringe aantal gebruikers van het meldpunt (o.a. melders, abonnees van de nieuwsbrief en lezers van de kwartaalrapportages). Om het aantal melders te laten stijgen, moet de toegevoegde waarde duidelijker worden gemaakt.
8
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Het ABCmeldpunt heeft een signalerende functie voor de bouwwereld en daarnaast biedt het aanknopingspunten voor risicoanalyse bij afzonderlijke bedrijven. Het verdient daarom aanbeveling om met een geoptimaliseerd meldpunt door te gaan.
9
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hoofdstuk 1
Inleiding In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de achtergronden die hebben geleid tot de oprichting van het ABCmeldpunt. Daarnaast wordt ingegaan op het doel en de werkwijze van deze evaluatie.
1.1
Aanleiding Er zijn verschillende aanleidingen geweest voor het opzetten van de registratie, analyse en communicatie van bouwfouten via www.abcmeldpunt.nl. Ten eerste zijn in 2002 verschillende lichte platte daken ingestort, waarna minister Dekker in haar brief van 14 juni 2004 [1] aan de voorzitter van de Tweede Kamer de aanbeveling deed om een systeem op te zetten om bouwkundige calamiteiten te registreren en systematisch onderzoek mogelijk te maken. Ten tweede is in 2005 het CUR-project ‘Leren van Instortingen!’ gestart met het systematisch onderzoeken van instortingen met als doel lering daaruit te trekken en te voorkomen dat dezelfde fouten weer gemaakt worden. De ambitie is om een versterking van de veiligheidscultuur in de bouwsector te bewerkstelligen. Men heeft hier vooral de constructieve veiligheid voor ogen. Het CUR-project ‘Leren van Instortingen’ legt de nadruk op het invoeren van verbeteringen in het bouwproces die de constructieve veiligheid waarborgen en op het evalueren van de resultaten daarvan; zij doet dat onder de naam Platform Constructieve Veiligheid. Hierin kunnen alle in het bouwproces betrokken partijen, die een rol spelen bij constructieve veiligheid, deelnemen. Ten derde heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het kader van de problemen met gevelbeplating van gebouwen in 2006 een aanbeveling [2] gedaan aan BNA, Bouwend Nederland en ONRI in de richting van een centrale registratie. Deze organisaties participeren in ABCmeldpunt en geven daarmee opvolging aan de aanbeveling van de Onderzoeksraad. TNO heeft, na eerdere voorstudies en eigen onderzoek, dit registratiesysteem in 2007 verder uitgewerkt in opdracht van het Platform Constructieve Veiligheid. Vervolgens is van 2008 tot 2009 een pilot met het systeem uitgevoerd onder een beperkt aantal partijen uit de bouwsector. Sinds 2009 kunnen alle partijen uit de sector bouwfouten melden. Inmiddels zijn er 189 meldingen van bouwfouten geregistreerd en geanalyseerd. In dit rapport wordt een evaluatie van de registratie en analyse van bouwfouten in ABCmeldpunt gerapporteerd.
10
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Meldingen kunnen betrekking hebben op bezweken, gescheurde of sterk vervormde constructies (foto links: instorting bedrijfshal Hartman), maar ook op fouten in het ontwerp of de uitvoering die nog niet tot fysieke schade hebben geleid (foto rechts: viaduct A12).
1.2
Doelstelling
1.2.1
ABCmeldpunt Het doel van een centrale registratie van bouwfouten waarbij de constructieve veiligheid in het geding is, is bij te dragen aan het realiseren van veiliger bouwwerken. Niet alleen instortingen maar ook bijna-instortingen en (voorkomen) schades kunnen zo worden geanalyseerd en gecommuniceerd naar de praktijk. Voor vaker voorkomende problemen kan een gerichte aanpak worden voorgesteld in de vorm van aanbevelingen, onderzoek, verbeteringen in processen en producten en evaluatie van regelgeving.
1.2.2
Evaluatie Met deze evaluatie wordt beoogd het nut van ABCmeldpunt in kaart te brengen: leren we als sector nu echt van het registreren, analyseren en communiceren van bouwfouten? Hoe doen we dat dan en waar blijkt dat uit? Voldoet ABCmeldpunt aan de verwachtingen of zijn er nog verbeteringen mogelijk? Uiteindelijk wordt op basis van de uitkomsten een go/no go beslissing genomen: wordt ABCmeldpunt gecontinueerd of niet?
11
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
1.3
Scope en afbakening
1.3.1
ABCmeldpunt Ten behoeve van de registratie en analyse is een afbakening gemaakt voor de meldingen waarop het Platform Constructieve Veiligheid zich wil richten. Deze is als volgt geformuleerd: Meldingen worden gedaan van bouwfouten die hebben geleid of hadden kunnen leiden tot constructieve schade. Dat betekent dat constructieve fouten die door tijdig ingrijpen niet tot gevolgen (bijvoorbeeld schade) hebben geleid wél binnen de afbakening vallen. Bouwkundige zaken, zoals tegels die van de muur vallen, worden uitgesloten. Ook vormfouten, fouten in de volgorde van het (vergunnings)proces, worden uitgesloten. Een voorbeeld van zo’n vormfout is dat reeds met de bouw wordt gestart voordat de vergunning is verleend, zonder dat dit tot constructieve fouten leidt. De bouwwerken waarin de constructieve bouwfouten zijn waargenomen betreffen woningen, utiliteitsbouw en werken in de GWW sector (bruggen, tunnels, etc.). Uitgesloten worden fouten aan bijvoorbeeld dijken, vervoersmiddelen, etc.
1.3.2
Evaluatie De evaluatie richt zich op het ABCmeldpunt als systeem om bouwfouten te registreren, analyseren en communiceren, met als doel dat de sector ervan kan leren. Daarbij worden zowel het meldingsproces, het type melders als de meldingen als uitgangspunt genomen om het nut van het ABCmeldpunt te onderzoeken. Het nut wordt bepaald door de mate waarin ABCmeldpunt bekendheid geniet binnen de sector, de mate waarin de sector daadwerkelijk meldingen doet en de mate waarin de sector gebruik maakt van de leerpunten die door ABCmeldpunt worden benoemd in de externe communicatie, zoals kwartaalrapportages en nieuwsbrieven. Dit onderzoek richt zich uitsluitend op het nut van ABCmeldpunt om de constructieve veiligheid van de bouwsector te verbeteren. Andere initiatieven met hetzelfde doel, zoals het project “Leren van Instortingen”, het Compendium Aanpak Constructieve Veiligheid en wijzigingen in regelgeving, worden in de evaluatie uitsluitend als onderdeel van de enquête beschouwd.
1.4
Werkwijze en onderzoeksverantwoording De evaluatie is uitgevoerd door mevr. ir. R.M.L. Nelisse van TNO en ir. K.C. Terwel van de TU Delft, onder begeleiding van de evaluatiecommissie. Vanwege de vertrouwelijkheid van de meldingen, is en blijft de informatie over de melders en de inhoud van hun meldingen ook tijdens de uitvoering van de evaluatie uitsluitend toegankelijk voor mevr. Ir. R.M.L. Nelisse. Zij is vanaf het begin (2007) betrokken bij ABCmeldpunt en ontvangt en anonimiseert de meldingen voor analyse.
12
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Om de bekendheid, het gebruik en het leereffect van het ABCmeldpunt te inventariseren onder partijen uit de bouwsector, is gebruik gemaakt van een enquête. Deze enquête is op verschillende manieren onder de aandacht gebracht en heeft met een respons van ca. 20% een heel behoorlijk resultaat opgeleverd. De resultaten van de enquête zijn integraal in bijlage B opgenomen. In de diverse hoofdstukken zal telkens gebruik worden gemaakt van de resultaten uit de enquête. Daarnaast is een aantal interviews gehouden met vertegenwoordigers van toonaangevende partijen uit de bouwsector. Doel van deze interviews is om de toekomstvisie van deze representanten in kaart te brengen ten aanzien van de constructieve veiligheid in de bouwsector en het voorkomen van bouwfouten in het bijzonder. Tevens zijn de resultaten van de enquête getoetst aan de meningen van deze personen. De interviews zijn integraal in bijlage E opgenomen. In diverse hoofdstukken wordt gebruik gemaakt van de resultaten van de interviews.
1.5
Leeswijzer Dit rapport gaat in op twee hoofdaspecten: Evaluatie van het ABCmeldpunt: met name hoofdstuk 1, 2, 5, 6 en 7, plus bijlagen B en F. Inhoudelijke analyse van de gemelde bouwfouten: met name hoofdstuk 3 en bijlagen C, D en E. In hoofdstuk 1 worden de doelstelling en onderzoeksaanpak van de evaluatie van het meldpunt beschreven. In hoofdstuk 2 wordt nader ingegaan op het meldingsproces, het aantal meldingen en de meldende partijen. Hoofdstuk 3 beschrijft de analyse van de meldingen, zowel technisch als statistisch. Daarna wordt de communicatie over de resultaten beschreven in hoofdstuk 4. De beïnvloeding van werkwijze en gedrag is onderwerp van hoofdstuk 5. In hoofdstuk 6 wordt een vergelijking gemaakt met andere sectoren. In hoofdstuk 7 worden conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan, waarna hoofdstuk 8 afsluit met een toekomstvisie. Bijlage A geeft definities van gebruikte begrippen. Bijlage B bevat de resultaten van de enquête naar de werking van het meldpunt, waarna bijlage C een statistische analyse geeft van de meldingen. De analyse geeft een beeld van veel voorkomende oorzaken bij schade en falende constructies. In bijlage D worden de belangrijkste inzichten van interviews met een aantal betrokkenen vermeld; bijlage E bevat de volledige teksten van die interviews. Bijlage F geeft inzicht in de wijze waarop incidenten in de medische sector worden gemeld. Het position paper van het Platform Constructieve Veiligheid is opgenomen in bijlage G.
13
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hoofdstuk 2
Het meldingsproces Om van een succesvol meldpunt te kunnen spreken is het nodig dat er zoveel mogelijk bruikbare meldingen van bouwfouten worden ontvangen. In dit hoofdstuk wordt daarom ingegaan op het meldingsproces, het werkelijk aantal meldingen en het verwachte aantal meldingen, de partijen die meldden en redenen waarom mensen wel of niet meldden bij het ABCmeldpunt.
2.1
Beschrijving van het meldingsproces Na een pilot met een beperkt aantal melders, is de registratie vanaf oktober 2009 open gesteld voor alle partijen in de bouwsector. Meldingen kunnen worden gedaan door personen die werkzaam zijn in de gehele bouwsector: opdrachtgevers, adviesbureaus, aannemers, onderaannemers, projectmanagers, toezichthouders, (lokale) overheden, etc.. De basis is een vrijwillige en vertrouwelijke registratie. De registratie vindt plaats op basis van meldingen die via de website www.abcmeldpunt.nl worden gedaan. Deze meldingen worden om veiligheidsredenen niet opgeslagen op de website, maar direct verzonden naar mevr. Ir. R.M.L. Nelisse (TNO). Zij ontvangt de meldingen en slaat deze op een veilige plaats op. De meldingen worden gecontroleerd op doublures, relevantie en volledigheid. Vervolgens voert dhr. Ir. G.G.A. Dieteren (TNO) een technische analyse uit op de meldingen. Op basis van de melding wordt een inschatting gemaakt van o.a. bouwfase, oorzaak, mogelijke suboorzaken, constructieonderdeel en –materiaal en potentiële of actuele gevolgen. Mevr. Ir. R.M.L. Nelisse controleert deze technische analyse en koppelt deze vervolgens telefonisch met de melders terug om onvolledigheden en onduidelijkheden te achterhalen. Daarna voert zij de meldingen geanonimiseerd in in een database, op basis waarvan de statistische analyse plaatsvindt. Deze database is uitsluitend toegankelijk voor mevr. Ir. R.M.L. Nelisse. Door middel van statistische analyses op de data in de database, worden frequenties van en verhoudingen tussen o.a. oorzaken, bouwdelen en gevolgen vastgesteld. Op basis van de analyse worden conclusies getrokken en aandachtspunten geformuleerd. Op regelmatige basis verschijnt een rapportage waarin de resultaten van de analyse is neergelegd. Deze kan worden gedownload van de website. Ook verschijnt regelmatig een nieuwsbrief waarin specifieke bouwfouten nader onder de aandacht worden gebracht. Dit zijn bijvoorbeeld bouwfouten die vaker voorkomen of op een andere manier opvallen. In de nieuwsbrief worden meestal aanbevelingen gegeven om een dergelijke fout in de toekomst te voorkomen, zodat de sector ervan kan leren. De nieuwsbrief kan worden gedownload van de website, maar men kan zich via www.platformconstructieveveiligheid.nl ook abonneren. Dan ontvangt men de nieuwsbrief automatisch per email.
14
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Door te werken volgens een vast protocol en met slechts twee personen van een onafhankelijke organisatie die inzicht hebben in de gegevens van de melders, wordt de vertrouwelijkheid gegarandeerd. Uit het nabellen blijkt dat de melders het meldingssysteem op de website makkelijk en efficiënt vinden werken. Het verzamelen van aanvullende informatie zoals bijvoorbeeld foto’s vergt volgens zeggen meer tijd dan het invoeren van de melding. Wel blijkt uit het nabellen dat het nog niet bij alle melders bekend is dat wanneer direct na de eerste melding een tweede of volgende melding wordt ingevoerd, de gegevens van de melder niet opnieuw behoeven te worden ingevoerd. Dit maakt het proces nog efficiënter. Het nabellen wordt als positief ervaren. Op basis van de telefonische terugkoppeling van de analyse worden regelmatig aanpassingen aan de analyse gedaan. Deze komen veelal voort uit interpretatieverschillen, omdat de omschrijving regelmatig erg beknopt wordt gehouden.
2.2
Aantal meldingen De beschouwde periode loopt van augustus 2008 tot en met 15 juni 2011. In deze gehele periode zijn 189 meldingen binnengekomen die binnen de afbakening vallen. In de pilotperiode, van augustus 2008 tot december 2008, zijn 82 meldingen ontvangen. In de periode daarna, toen melden voor alle betrokkenen in de bouwsector mogelijk was, zijn 106 meldingen ontvangen. Gemiddeld worden 5 à 6 meldingen per maand ontvangen.
2.3
Wie zijn de partijen die melden? Van de 189 meldingen is onderzocht van welke partijen deze afkomstig zijn en in welke mate zij deel uit maken van het totaal. Hieruit blijkt het volgende: Tabel 2.1
Overzicht meldende partijen.
Partij
Pilot periode
Open periode
Totaal
Opdrachtgever of eigenaar (privaat)
0
6
6
Opdrachtgever of eigenaar (publiek)
8
1
9
Bouwmanagement
0
0
0
10
20
30
Aannemer/leverancier: detailengineering en werkvoorbereiding
3
2
5
Aannemer/leverancier: uitvoering
0
0
0
Constructeur
Bouw- en woningtoezicht
61
67
128
Kennisinstituut/belangenorganisatie
0
0
0
Anders, nl.
0
11
111
82
107
189
Hieruit blijkt dat veruit de meeste meldingen worden gedaan door Bouw- en woningtoezichten, namelijk 68%. Samen met de constructeurs (16%) hebben zij dus 84% van de meldingen verzorgd. Opmerkelijk is dat er geen enkele melding kwam van de bouwmanagers en aannemers/leveranciers in de uitvoering.
15
CUR Bouw & Infra
2.4
Rapport 235
Vertrouwelijkheid en zorgvuldigheid Van groot belang voor het vertrouwen van melders is het feit dat hun melding zorgvuldig en vertrouwelijk behandeld wordt. Door de vertrouwelijkheid te waarborgen, worden drempels om niet te melden geslecht. De vertrouwelijkheid wordt gewaarborgd door de volgende aspecten: 1. De meldingen die worden ingevoerd op de website worden, zonder tussentijds opgeslagen te worden, direct gemaild aan mevr. Ir. R.L.M. Nelisse van TNO. 2. De mailbox van mevr. Ir. R.M.L. Nelisse is beveiligd en niet toegankelijk voor derden. 3. De meldingen worden op een eveneens beveiligde locatie opgeslagen. 4. Bij de technische analyse van de meldingen heeft dhr. Ir. G.G.A. Dieteren inzicht in de meldingen, waarna deze weer op de beveiligde locatie worden opgeslagen. 5. Vervolgens worden de meldingen telefonisch nagebeld door mevr. Ir. R.M.L. Nelisse. 6. Na het nabellen worden de meldingen geanonimiseerd ingevoerd in de database. In de database staat dus uitsluitend de inhoudelijke informatie van de melding, zonder de informatie van degene die de melding gedaan heeft. De database staat overigens ook op een beveiligde locatie en is uitsluitend toegankelijk door mevr. Ir. R.M.L. Nelisse. 7. Voor de nieuwsbrief wordt volstaan met uitsluitend de beschrijving van (een selectie van) de meldingen. Uit deze chronologische beschrijving blijkt dat de complete meldingen inclusief melderinformatie uitsluitend toegankelijk zijn door twee personen werkzaam bij TNO. Naast vertrouwelijkheid en zorgvuldigheid, is ook continuïteit van belang. Wanneer onduidelijkheid bestaat over de continuïteit van het meldpunt, zullen mensen geneigd zijn om geen meldingen meer te doen. In de overgangsperiode tussen de pilot en het openstellen van het meldpunt voor alle partijen uit de sector, kwamen bij het nabellen van de meldingen ook vragen naar de continuïteit van het systeem naar voren. Daarnaast is continuïteit van de betrokkenen belangrijk. Wanneer melders over meerdere kwartaalrapportages meldingen hebben gedaan, worden zij meerdere malen nagebeld door dezelfde persoon. Dit bevestigt de continuïteit en vertrouwelijkheid van het systeem. De betrokkenheid van slechts twee personen zou het systeem ook kwetsbaar kunnen maken. Dit is ondervangen door alle projectdocumentatie gestructureerd op een server op te slaan. In geval van nood kan door de IT afdeling toegang worden verschaft aan een andere medewerker bij TNO. Onderdeel van deze documentatie is ook het protocol volgens welke het meldingsproces wordt uitgevoerd. Uit de enquête blijkt dat 90% van de melders (vraag 4a) de afhandeling van de melding adequaat vindt (waarschijnlijk wel tot zeker wel) en 60% (vraag 4b) de melding voldoende terug kende in de rapportages (waarschijnlijk wel tot zeker wel).
16
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
60% Fig. 2.1 Percentage respondenten en de mate waarin zij de afhandeling van hun melding adequaat vinden.
50%
52%
40% 38% 30% 20% 10% 10% 0% Zeker wel
Fig. 2.2 Percentage respondenten en de mate waarin zij hun melding herkennen in de kwartaalrapportage van TNO of in een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid.
0%
Waarschijnlijk Mischien wel, Waarschijnlijk wel misschien niet niet
0% Zeker niet
35% 30% 30%
30%
25% 25% 20% 15% 15% 10% 5% 0% 0% Zeker wel
Waarschijnlijk Mischien wel, Waarschijnlijk Zeker niet wel misschien niet niet
Uit de enquête mag worden geconcludeerd dat het gros van de melders tevreden is over de afhandeling van hun melding.
2.5
17
Vergelijkbare meldpunten: CROSS Voor zover bekend zijn er internationaal slechts enkele meldpunten voor constructieve bouwfouten. De bekendste is CROSS (Confidential Reporting On Structural Safety) in Engeland. Alastair Soane, directeur van CROSS is benaderd om een vergelijking tussen beide meldpunten te kunnen maken.
CUR Bouw & Infra
2.5.1
Rapport 235
Meldingen en melders CROSS loopt nu ongeveer 6 jaar, waarbinnen ongeveer 275 meldingen zijn ontvangen. Gemiddeld ontvangen ze momenteel ongeveer een melding per week, dus op jaarbasis zo’n 50 stuks. Het aantal meldingen is over de jaren langzaam toegenomen. Soane denkt dat die toename het gevolg is van een grotere bekendheid van het meldpunt en een toename van het vertrouwen van mensen. De meldingen worden steeds beter; er worden in toenemende mate serieuze bouwfouten gemeld. Ook ziet hij een verschuiving in de functie van de melders in de richting van meer senior functies. Hij vindt de kwaliteit van de meldingen belangrijker dan de kwantiteit. In tegenstelling tot ABCmeldpunt, zijn de meldingen bij CROSS voor het merendeel afkomstig van ontwerpende partijen, namelijk zo’n 54%. Bouwers doen 12% van de meldingen.
2.5.2
Communicatie Het communiceren van de resultaten van het meldpunt is belangrijk volgens Soane. Zij steken daar veel tijd en moeite in. Zo worden individuele partijen persoonlijk benaderd, worden presentaties gegeven op bijeenkomsten van belanghebbende partijen en op congressen, en publiceren ze regelmatig in journals. Met één van deze journals is de afspraak gemaakt om elke maand een bijdrage te leveren. Desondanks blijft het lastig om meldingen te ontvangen. Ook geeft CROSS elk kwartaal een nieuwsbrief uit. Hierin worden enkele meldingen besproken door een commissie van 15 experts. Ze hebben zo’n 6000 abonnees, waarvan ongeveer 50% de nieuwsbrief ook daadwerkelijk opent. Twintig procent van de abonnees komt uit het buitenland. Opvallend is dat kort nadat een bouwfout in de nieuwsbrief wordt gemeld, meer meldingen van dergelijke fouten worden gedaan. CROSS geeft geen kwartaalrapportages uit zoals dat vanuit ABCmeldpunt wordt gedaan. In plaats van een periodieke, statistische rapportage van de meldingen, publiceren zij elke twee jaar een rapport over alle meldingen en de andere werkzaamheden van CROSS. Tot slot bestaat er nog de zogenaamde CROSS Alert. Dat is een uitgave van twee pagina’s waarin een waarschuwing aan de bouwsector wordt gegeven over een bepaald onderwerp. Men heeft niet geëxperimenteerd met de frequentie van nieuwsbrieven. Wel zijn er nieuwsbrieven met een bepaald thema uitgegeven.
2.5.3
18
ABCmeldpunt versus CROSS Bij vergelijking van beide meldpunten blijkt dat er een aantal essentiële overeenkomsten en verschillen zijn. Overeenkomsten zijn te vinden in de vertrouwelijkheid van de meldingen en de organisatie van de afhandeling met een beperkt aantal uitvoerenden en een commissie met experts. Ook het communiceren door middel van nieuwsbrieven is een overeenkomst.
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Verschillen zijn er ook. Het absolute aantal meldingen dat gemiddeld over de hele periode per jaar wordt ontvangen ligt bij ABCmeldpunt met ruim 60 meldingen ongeveer 36% hoger dan bij CROSS met 46 meldingen. Hierin is niet meegenomen dat de omvang van de bouwsector in Engeland een stuk groter is dan in Nederland. Ook de verhouding tussen meldende partijen is anders: de meeste meldingen worden gedaan door ontwerpende partijen, terwijl in Nederland de meeste meldingen door bouw- en woningtoezichten worden gedaan. Qua communicatie zijn er verschillen in zowel de inhoud als de media waarin wordt gecommuniceerd. Beide meldpunten geven een nieuwsbrief uit waarin bepaalde bouwfouten aan de orde komen, weliswaar met een verschillende regelmaat. Het aantal abonnees is echter zeer verschillend; 6000 bij CROSS tegenover 450 bij ABCmeldpunt. Rapporteren wordt door beide meldpunten heel verschillend gedaan en ook met een verschillend doel.
2.5.4
Leerpunten De bekendheid van CROSS is veel groter dan van ABCmeldpunt, zoals blijkt uit o.a. het aantal nieuwsbriefabonnees. Op dit punt is door ABCmeldpunt nog veel winst te behalen. De wetgeving omtrent het ongevraagd versturen van mailings is in 2009 aangescherpt, waardoor extra aandacht moet worden geschonken aan de wijze waarop extra abonnees kunnen worden geworven.
2.6
Meldingsbereidheid In deze paragraaf wordt ingegaan op de meldingsbereidheid. Er wordt nader ingegaan op de partijen die melden, het aantal verwachte versus het aantal ontvangen meldingen en de achterliggende redenen voor de discrepantie hiertussen.
2.6.1
Meldende partijen Voor de pilot is een aantal partijen benaderd om te melden. Uit de respons bleek al dat de meldingsbereidheid bij gemeenten (vnl. Bouw- en Woningtoezichten) met 74% hoger ligt dan bij bijvoorbeeld aannemers. Ook na openstelling is dit aandeel nagenoeg gelijk gebleven. Om toch een zo breed mogelijk palet aan melders te krijgen, zijn diverse gerichte acties ondernomen om de meldingsbereidheid te vergroten. Zo heeft dhr. D.G. Mans, voorzitter van het Platform Constructieve Veiligheid, bijvoorbeeld presentaties gegeven bij diverse belangenorganisaties. Ook uit het interview met dhr. W. Ankersmit en ing. P. Hoekstra van de Vereniging Bouw- & Woningtoezicht respectievelijk het COBC blijkt dat zij voorstander zijn van meldingen door alle partijen uit de bouwsector en niet alleen door gemeenten. Uit de meldingen tot nog toe blijkt echter dat met name Bouw- en Woningtoezichten en constructeurs melden. Dit kan een eenzijdig beeld opleveren.
2.6.2
Te verwachten aantal en werkelijk aantal meldingen Op basis van de pilot is een inschatting gemaakt van de te verwachten meldingen per jaar. Voor het eerste jaar betrof die inschatting 150 meldingen. Voorzien was om elke drie maanden een kwartaalrapportage op te stellen met gemiddeld 37 à 38 meldingen.
19
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Inschatting van het totaal aantal constructieve bouwfouten in een jaar. Omzet in de bouw: circa €50 miljard. Inschatting faalkosten in de bouw: 10% Inschatting constructief aandeel faalkosten: 20% van totale faalkosten Inschatting schadepost per faalgeval: gem. €50.000,Inschatting totaal aantal constructieve faalgevallen per jaar: 20% x 10% x 50 mrd/50.000 = 20.000 constructieve incidenten
Met het richtgetal van 150 gewenste meldingen zou minder dan 1% van het totaal aantal incidenten worden gemeld. In de praktijk bleek het werkelijke aantal meldingen echter lager te liggen. Gemiddeld kwamen er per kwartaal ongeveer 17 meldingen binnen. Gedurende het project is er daarom voor gekozen om van ongeveer elke 25 meldingen een rapportage te maken en dus over te stappen op een verschijningsfrequentie van minder dan eens per kwartaal. Van de respondenten van de enquête heeft 87% wel eens een bouwfout meegemaakt (vraag 3). 17% van alle respondenten heeft ook weleens gemeld bij het meldpunt (vraag 4). Hieruit blijkt ook dat slechts een beperkt deel van de bouwfouten gemeld wordt. In de bouwnijverheid zijn 499.000 personen werkzaam (bron: CBS over 2008). Als in de gehele bouwwereld 87% van de betrokkenen wel eens een bouwfout zou hebben meegemaakt, is het ook volgens deze benadering evident dat slechts een zeer beperkt deel van de bouwfouten wordt gemeld in het ABCmeldpunt. Wanneer de situatie wordt vergeleken met CROSS, blijkt dat er bij ABCmeldpunt over de gehele periode meer meldingen worden ontvangen dan bij CROSS, ondanks dat Engeland een grotere regio en dus een grotere bouwsector heeft en ondanks dat CROSS een groter bereik heeft met 6000 abonnees op hun nieuwsbrief. Wanneer uitsluitend naar de meldingen uit de periode dat ABCmeldpunt voor iedereen is opengesteld wordt gekeken, blijkt dat het aantal meldingen elkaar niet veel ontloopt. Een mogelijke oorzaak van het beperkte aantal meldingen kan zijn dat ABCmeldpunt nog onvoldoende bekendheid geniet binnen de bouwsector.
2.6.3
20
Bekendheid ABCmeldpunt De bekendheid met ABCmeldpunt is in de enquête onderzocht. De manier waarop de respondenten van de enquête met het ABCmeldpunt in contact zijn gekomen werd als volgt beantwoord (vraag 2, enquête). Hierbij waren meerdere antwoorden mogelijk.
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Fig. 2.3 Overzicht van waar men het ABCmeldpunt van kent.
Het blijkt dus dat er diverse manieren zijn waarop mensen met het ABCmeldpunt in contact zijn gekomen, zoals website, symposium, media aandacht, van horen zeggen. Slechts 7% van de respondenten kende het ABCmeldpunt niet. Dit lage percentage wordt verklaard doordat de enquête gericht verstuurd is aan m.n. nieuwsbrieflezers en leden van COBc. Daarnaast is de enquête genoemd bij een bijeenkomst en op de website van het Platform Constructieve Veiligheid. Het grootste deel van deze respondenten was daarom al bekend met het ABCmeldpunt. De 7% respondenten die ABCmeldpunt niet kennen, zijn per definitie geen nieuwsbrieflezers. De indruk bestaat dat de bekendheid vanuit het ABCmeldpunt binnen de totale bouw lager ligt. Middels een poll in de Cobouw-groep en Bouwend Nederland-groep op LinkedIn is de bekendheid nagegaan. De respons was beperkt, maar resulteerde in een bekendheid bij ca. 40% van de respondenten, bij een aantal van 14 respondenten. Daarnaast is bij een bijeenkomst van de NEPROM op 19 februari 2011 kort gepolst wie van de aanwezige opdrachtgevers op de hoogte was van het ABCmeldpunt. Dit was ongeveer 20%. Bij de respondenten van de enquête was bij 93% het ABCmeldpunt bekend. Gezien de resultaten van de polls en de NEPROM bijeenkomst, zal dit percentage in de gehele bouwwereld dus veel lager liggen. Hieruit mag de conclusie worden getrokken dat de bekendheid van het ABCmeldpunt nog aandacht behoeft. Dit werd door vrijwel alle geïnterviewde personen bevestigd.
21
CUR Bouw & Infra
2.6.4
Rapport 235
Redenen om te melden Als redenen om bouwfouten te melden werden in de enquête de volgende punten genoemd (vraag 5a, enquête): omdat ik denk dat anderen daarvan kunnen leren: 87% -
omdat ik betrokken wil zijn bij het onderwerp constructieve veiligheid: 48%
-
andere redenen: 10%
Er zijn verschillende redenen om te melden. Onder de melders is hier niet specifiek naar gevraagd, maar in een aantal gevallen kwam dit onderwerp tijdens het nabellen spontaan ter sprake. Hieruit en tevens uit het interview met de vereniging BWT/COBc werd als reden gegeven het belang van de taak van bouw- en woningtoezicht. In de nu lopende discussies wordt die taak huns inziens vaak onderschat. Meldingen van bouwfouten die tijdig zijn ontdekt en daardoor niet hebben geleid tot schade of slachtoffers, dragen bij aan de aantoonbaarheid van het nut van BWT. In de interviews (m.n. met R. Hersbach) werd aanvullend hierop nog gesteld dat men pas meldt, wanneer men het idee heeft dat het meldpunt ook iets oplevert voor de melder. De winst voor de melder kan zijn, dat hij bruikbare informatie terug ontvangt.
2.6.5
Redenen om niet te melden Zoals in de vorige paragraaf is aangegeven, wordt er vaker niet gemeld dan wel gemeld. In de enquête is nagegaan (vraag 6a) welke mogelijke redenen er zijn om niet te melden. Hierbij werden de volgende punten genoemd (zie figuur 2.4).
Fig. 2.4 Percentage respondenten dat een mogelijke reden aangeeft om een bouwfout niet bij het ABCmeldpunt te melden.
Bij anders werden diverse zaken genoemd. Opvallend was dat een aantal keren genoemd werd dat niet duidelijk was of een fout gemeld moest worden. Soms werd de fout als te groot gezien (reeds in de publiciteit), maar soms ook als te klein (niet interessant genoeg).
22
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Ook werd eenmaal aangegeven dat uiteindelijk de beoogde doelen er niet mee worden gehaald. Omdat de enquête gericht is verstuurd, is het aannemelijk dat het percentage mensen uit de bouwsector dat niet meldt omdat ze niet op de hoogte zijn van het meldpunt, hoger zal zijn dan uit de enquête naar voren komt. Daarnaast bleek uit de interviews dat bij commerciële partijen vaker wordt genoemd dat melden schadelijke gevolgen kan hebben, dan bij overheidspartijen.
2.6.6
Tijdslijn Hieronder wordt een tijdslijn weergegeven met aan de linkerkant de activiteiten waarbij het ABCmeldpunt onder de aandacht is gebracht en aan de rechterkant het aantal ontvangen meldingen. 23-08-2007: TNO rapport meldpunten bouwfouten
Fig. 2.5 Tijdslijn communicatie versus meldingen.
01-04-2008: Start pilot ABCmeldpunt 01-07-2008: Start Platform Constructieve veiligheid 28-08-2008: Eerste melding ABCmeldpunt 15-01-2009: Tussenrapportage pilot ABCmeldpunt 28-01-2009: Symposium risicomanagement Bouwend Nederland 29-01-2009: PCV vergadering 19-03-2009 e.v.: 6 meldingen in een periode van twee weken 14-05-2009: CUR Dag, Thema Veiligheid 05-06-2009: Eindrapportage pilot ABCmeldpunt 18-06-2009: PCV vergadering 03-07-2009: Memorandum TNO schadeanalyses Cobouw 18-07-2009: ABCmeldpunt bij RTL4 Nieuws 18-07 tot enkele weken later: media-aandacht in geschreven en digitale media 18-07-2009: 4 meldingen direct na mediaaandacht 03-09-2009: Minister beantwoordt Kamervragen naar aanleiding van RTL nieuwsuitzending 06-10-2009: PCV vergadering 13-10-2009: 6 meldingen in drie dagen 14-10-2009 Persbericht met oproep aan de bouwsector om bouwfouten te melden bij abcmeldpunt 03-11-2009: Presentatie Dieteren op Constructeursplatform 11-12-2009: KIVI Symposium constructieve veiligheid en uitreiking boek F. van Herwijnen leren van instortingen 16-12-2009: 1e kwartaalrapportage 12-2009: Interview Dieteren in Bouwen met Staal 01-2010: 9 meldingen in januari
23
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
01-02-2010: 1e nieuwsbrief ABCmeldpunt, onderwerpen o.a. statistische informatie over bron van bouwfouten, wapeningsconstructies 02-2010: 8 meldingen in februari, waarvan 5 op 22 februari 04-03-2010 e.v.: 5 meldingen in een week tijd 18-03-2010: 2e kwartaalrapportage 14-04-2010: afscheidsrede prof. Vambersky 01-05-2010: 2e nieuwsbrief ABCmeldpunt, o.a. balkons en in de grond gevormde palen 26-05-2010: Symposium vd Wal en Joosten (TUDelft) met bijdrage Terwel over constructieve veiligheid 25-06-2010: Demodag Bouw- en Woningtoezicht 31-08-2010: 3e kwartaalrapportage 16-09-2010: PCV vergadering 22-09-2010: Symposium over Technical Inspection Service (vanuit RISNET) 01-10-2010: 3e nieuwsbrief ABCmeldpunt, onderwerpen in de grond gevormde palen, verborgen gebreken 10-2010: 9 meldingen in oktober, waarvan 5 in twee dagen 21-10-2010: Instorten vloeren B-tower, diverse media-aandacht 28-10-2010: Interview Terwel in Cobouw over constructieve veiligheid en ABC 11-2010: 8 meldingen in november, waarvan 6 binnen een week 15-11-2010: PCV vergadering 18-11-2010: Betondag 01-2011: CUR rapport Falende constructies 21-01-2011: PCV vergadering 31-01-2011 e.v.: 7 meldingen in drie dagen 10-02-2011: Congres Constr. Veiligheid Neprom, workshop o.l.v. Mans 02-2011: 8 meldingen in februari 01-03-2011: 4e kwartaalrapportage 15-04-2011: PCV vergadering 01-03-2011: 4e nieuwsbrief ABCmeldpunt, onderwerpen: selectie gemelde bouwfouten, schade aan buitenspouwbladen van metselwerk 10-03-2011: PCV vergadering 23-05-2011: Instorting galerijplaten Leeuwarden, diverse media-aandacht 21-09-2011: 5e kwartaalrapportage
Uit bovenstaande figuur blijkt dat er op een groot aantal momenten aandacht is gegeven aan het ABCmeldpunt. Het effect op het aantal ontvangen meldingen blijkt niet duidelijk uit de hierboven weergegeven tijdslijn. Alleen de uitzending bij RTL nieuws en de mediaaandacht in de weken daaropvolgend hebben direct geleid tot meer meldingen.
24
CUR Bouw & Infra
2.7
Rapport 235
Conclusies meldingsproces In dit hoofdstuk is nagegaan in hoeverre het ABCmeldpunt zoveel mogelijk bruikbare meldingen heeft ontvangen. Bij de analyse van het meldingsproces is ook de kwaliteitsborging van het meldingsproces en analyseproces beoordeeld. Hierbij werden de volgende punten genoemd: - Het meldingsproces vindt plaats volgens een vastgesteld protocol. Dit protocol garandeert enerzijds de vertrouwelijkheid en maakt anderzijds dat de meldingen zo efficiënt mogelijk worden geregistreerd, geanalyseerd en gerapporteerd. - De melders ervaren het meldingsproces als eenvoudig en efficiënt. De terugkoppeling die plaatsvindt door na te bellen wordt als positief ervaren. Dit heeft ook een positief effect op de kwaliteit van de technische analyse. Uit de enquête mag worden geconcludeerd dat het gros van de melders tevreden is over de afhandeling van hun melding. - De melders komen van diverse bedrijven en organisaties, maar duidelijk is dat de gemeenten en constructeurs vaker melden dan de overige partijen: samen maken zij ruim 80% van alle melders uit. Opdrachtgevers en aannemers zijn opvallend weinig tot niet vertegenwoordigd. - Gezien de omvang van de sector en de gegevens die bekend zijn over het aandeel bouwfouten, zouden veel meer meldingen kunnen worden gedaan. Er zijn kennelijk redenen om te melden. - Een mogelijke oorzaak van het lagere aantal meldingen kan zijn dat het ABCmeldpunt nog onvoldoende bekend is in de sector. Op verschillende wijzen en in verschillende gremia is geïnventariseerd hoe de bekendheid van ABCmeldpunt is. De variatie is enorm; van 20% tijdens een bijeenkomst tot 93% in de enquête. Gezien de samenstelling van de groep die is benaderd voor de enquête, mag ervan worden uitgegaan dat de onbekendheid met ABCmeldpunt wel degelijk van invloed is op het aantal meldingen. - Een mogelijke oorzaak van het lagere aantal meldingen kan ook liggen in de motivatie om wel of niet te melden. Uit de enquêtes blijkt dat de reden om te melden vooral is dat anderen ervan kunnen leren. Daarnaast bleek uit de interviews dat een goede reden om te melden kan zijn, omdat de melder er bruikbare informatie voor terugkrijgt. - De redenen om niet te melden zijn, blijkend uit de enquêtes, met name een gebrek aan tijd (31%) en het vertrouwelijke karakter (31%). Daarnaast hebben commerciële partijen vaker het idee dat melden schadelijke gevolgen kan hebben voor hun positie (21%). Opdrachtgevers noemden met name het vertrouwelijke karakter en de schadelijke gevolgen als reden om niet te melden. Voor constructeurs was dat het vertrouwelijke karakter en voor aannemers in de uitvoering dat zij niet op de hoogte waren van het meldpunt.
2.8
25
Aanbevelingen meldingsproces Gesteld dat het ABCmeldpunt gecontinueerd wordt, dan kunnen de volgende aanbevelingen ter verbetering worden gedaan:
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Met betrekking tot de hoeveelheid meldingen: - Om de bekendheid van het ABCmeldpunt verder te vergroten dient op verschillende communicatie-wijzen te worden ingezet. Het opstellen van een apart communicatieplan om de bekendheid van het meldpunt te vergroten en de resultaten beter onder de aandacht te brengen, verdient aanbeveling. - Om toch een breder palet aan melders te bereiken, zouden gerichte acties op brancheverenigingen en individuele partijen onderdeel moeten uitmaken van de communicatiestrategie. -
-
-
Het verdient aanbeveling om bij het promoten van het meldpunt aan te sluiten bij wat personen als relevante redenen zien om wel of niet te melden en daarbij onderscheid te maken naar beroepsgroep indien mogelijk. Op de website zou duidelijker kunnen worden aangegeven dat een melding doen weinig tijd kost en dat de gegevens vertrouwelijk behandeld worden. Eventueel zou een voorbeeldfilmpje kunnen worden geplaatst op de website van het invullen van een formulier. Op de website kan benadrukt worden dat alle meldingen meldenswaardig zijn, zolang ze de constructieve veiligheid betreffen.
Met betrekking tot de kwaliteitsborging van het meldings- en analyseproces: De evaluatie geeft geen aanleding tot aanbevelingen op dit punt.
26
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hoofdstuk 3
Resultaten van de meldingen In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de feitelijke bevindingen van het meldingsproces tot 15 juni 2011. Hierbij wordt weergegeven wat de analyse van de bouwfouten aan informatie heeft opgeleverd en in hoeverre er uitspraken konden worden gedaan over trends.
3.1
Resultaten kwartaalrapportages De meldingen worden regelmatig geanalyseerd. De resultaten van de analyse worden neergelegd in een rapportage. Na afloop van de pilot is er een eindrapportage gepubliceerd. Vanaf de start van de open registratie zijn er kwartaalrapportages gepubliceerd. Deze “kwartaalrapportages”, zo geheten omdat voorzien was om deze elk kwartaal te publiceren, worden opgesteld op basis van ongeveer 25 meldingen. In de praktijk bleek echter dat er minder dan 25 meldingen per kwartaal werden ontvangen, waardoor de kwartaalrapportages minder vaak dan eens per kwartaal zijn opgesteld en gepubliceerd. De verschijningsdata van de kwartaalrapportages zijn als volgt: 5 juni 2009 (pilot rapportage) 16 december 2009 (1e kwartaalrapportage) 18 maart 2010 (2e kwartaalrapportage) 31 augustus 2010 (3e kwartaalrapportage) 1 maart 2011 (4e kwartaalrapportage) 21 september 2011 (5e kwartaalrapportage)
3.2
Overzicht statistische analyse taartdiagrammen (bijlage C)
3.2.1
Algemene analyse Hieronder wordt eerst ingegaan op de algemene analyse van de meldingen. 1. Aantal meldingen Over een periode van in totaal 34 maanden zijn 189 meldingen ontvangen. Gemiddeld zijn er 6 meldingen per maand ontvangen. Het merendeel van de meldingen wordt gedaan door gemeenten (bouw- en woningtoezicht en inspecties). Bij het nabellen van de meldingen blijkt dat veel gemeenten slechts een selectie van de bouwfouten die ze zien, daadwerkelijk melden. Eén van de melders gaf aan elke week wel een ‘meldenswaardige bouwfout’ te zien en ongeveer 5 keer per jaar een bijzonder ernstige bouwfout. De melders geven aan vooral melding te doen van bouwfouten die vaker voorkomen of die potentieel ernstige gevolgen hadden kunnen hebben. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de meldingen die bij ABCmeldpunt binnen komen slechts het topje van de ijsberg zijn en tevens de vaker voorkomende en ernstiger bouwfouten zijn. Opvallend is overigens dat
27
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
bouwfouten die breed zijn uitgemeten in de media, bijvoorbeeld de balkons in Leeuwarden of het stadion in Enschede, niet worden gemeld. 2. Meldingen naar soort bouwwerk Hieronder volgt een overzicht van de soorten bouwwerken waarover meldingen zijn gedaan. Opvallend is dat veel meldingen de woning- en utiliteitsbouw betreffen, terwijl er nauwelijks meldingen over infrastructurele bouwwerken zijn gedaan. Tabel 3.1
Overzicht soorten bouwwerken en aantallen meldingen.
Soort bouwwerk
Cumulatief
Woning (eengezins, twee-onder-één-kap, etc.)
33
Woongebouw (appartementencomplex, flat, etc.)
42
Bijeenkomstfunctie (theater, bioscoop, kerk, moskee, kinderopvang, etc.)
7
Celfunctie (gevangenis, etc.)
1
Gezondheidszorgfunctie (ziekenhuis, HAP, etc.)
3
Industriefunctie (opslaghal, loods, etc.)
16
Kantoorfunctie (kantoor, bureau, etc.)
21
Logiesfunctie
2
Onderwijsfunctie (school, etc.)
10
Sportfunctie (sporthal, zwembad, etc.)
7
Winkelfunctie (winkel, supermarkt, etc.)
9
Overige gebruiksfunctie (station, parkeergarage, etc.)
4
Bouwwerken die geen gebouw zijn (brug, tunnel, riolering, etc.)
5
Multifunctionele bouwwerken
29
Totaal
189
3. Meldingen naar het jaar van voorkomen Tabel 3.2 Jaar
Overzicht jaar dat bouwfout is geconstateerd en aantallen meldingen. Cumulatief
Voor 2001
1
2001
1
2002
1
2003
1
2004
2
2005
1
2006
5
2007
18
2008
58
2009
41
2010
42
2011
18
Totaal
189
Het merendeel van de meldingen wordt direct of binnen een beperkte tijd na constateren gedaan, namelijk 84%.
28
CUR Bouw & Infra
3.2.2
Rapport 235
Technische analyse Hieronder wordt de statistische analyse van de bouwfouten in tabelvorm weergegeven. In bijlage C is een grafische weergave opgenomen. 1. Bouwfase waarin de fout is ontdekt Tabel 3.3
Aantal meldingen per bouwfase ontdekt.
Bouwfase
Cumulatief
Ontwerp
7
Detailengineering
45
Uitvoering
95
Gebruik en beheer
21
Onderhoud en renovatie Verbouwing en uitbreiding
3 17
Sloop
1
Totaal
189
Uit de analyse blijkt dat 28% van de bouwfouten wordt ontdekt nog voor de uitvoering (tijdens ontwerp en detailengineering), 50% tijdens de uitvoering en 22% na in gebruik name. 2. Fase waarin de bouwfout is gemaakt Tabel 3.4
Aantal meldingen per bouwfase gemaakt.
Bouwfase
Cumulatief
Ontwerp
24
Detailengineering
95
Uitvoering
59
Gebruik en beheer Onderhoud en renovatie Verbouwing en uitbreiding
0 0 12
Sloop
1
Totaal
189
Het aandeel van de fase ontwerp en detailengineering samen is 62% en van de fase uitvoering is 31%. 3. Oorzaak van de bouwfout Tabel 3.5
Hoofdoorzaken.
Oorzaak
29
Cumulatief
Ontwerpfouten
122
Productiefouten
66
Foutief gebruik constructie
1
Toepassing nieuwe materialen
0
Overmacht
0
Overig
0
Totaal
189
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
De meest voorkomende hoofdoorzaken zijn ontwerp- en productiefouten met een aandeel van 65% respectievelijk 35%. 4. Suboorzaak van de bouwfout Er zijn meer suboorzaken per bouwfout mogelijk. Tabel 3.6
Suboorzaken ontwerp.
Suboorzaak ontwerpfout Verkeerd schematiseren /niet meenemen krachtswerking
Cumulatief 46
Ontbreken of foutieve stabiliteitsberekening
3
Verkeerd gebruik / interpretatie software / software bug
9
Verkeerde maatvoering op tekening
5
Conflicterende berekeningen en tekening
17
Vergeten of verkeerde belastinggevallen
19
Niet voldoen aan de eisen uit Bouwbesluit of normen
18
Onvoldoende kennis/kwalificatie voor project
53
Onvoldoende tijd voor ontwerp Onvoldoende overzicht (hoofdconstructeur / terugkoppeling tussen verschillende ontwerpende partijen)
0 19
Conflicten in normen of normen onderling
2
Bij verbouwing verkeerde aanname van materialen (kwaliteit en/of hoeveelheden)
2
Niet of moeilijk uit te voeren ontwerp (aanpassen op de bouwplaats zonder terugkoppeling naar ontwerper)
1
Bijzondere constructie
0
Ontbreken constructief ontwerp
3
Overig
15
Totaal
212
In 25% van de ontwerpfouten betreft de oorzaak onvoldoende kennis/kwalificatie voor het project. In 22% van de ontwerpfouten is de suboorzaak gelegen in het verkeerd schematiseren of niet meenemen van de krachtswerking. Tabel 3.7
Suboorzaken uitvoering.
Suboorzaak productiefout Verkeerd samenstellen onderdelen op de bouwplaats, schades ontstaan door gehanteerde bouwfasering
31
Vergeten onderdelen in de constructie
8
Nieuwe materialen
1
Verkeerd gebruik materialen / verwisselde onderdelen
9
Onjuiste maatvoering Stilleggen bouw door vorst of vakantie Aanpassingen tijdens bouwproces (zonder terugkoppeling naar ontwerper) Prefab onderdelen verkeerd gefabriceerd
30
Cumulatief
17 0 12 2
Overig: onkundig personeel, slechte materialen, etc.
11
Totaal
91
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
In 34% van de productiefouten worden onderdelen verkeerd samengesteld c.q. wordt een verkeerde bouwfasering gehanteerd. Tevens wordt in 19% van de gevallen een onjuiste maatvoering gehanteerd. 5. Constructieonderdeel Tabel 3.8
Onderdelen fundering.
Fundering
Cumulatief
Palen op verkeerde plaats
3
Foutief voorspellen of niet meenemen deformaties
4
Onvoldoende paallengte (= onvoldoende draagkracht)
3
Onvoldoende sonderingen
1
Wapening
9
Funderingsbalk
12
(Productie)fout in grond gevormde paal
2
Sparingen op de verkeerde plaats
1
Poeren
3
Stabiliteit vrijgemaakte palen/balk
3
Onvoldoende kennis huidige fundering voor uitbreiding
2
Palen niet op juiste diepte
1
Totaal
44
Er zijn 44 meldingen gedaan van bouwfouten die betrekking hadden op de fundering. Hiervan betreft 22% de wapening. De meest voorkomende fout, betreffende de funderingsbalk, beslaat 29% van het totaal. Tabel 3.9
Onderdelen hoofddraagconstructie.
Hoofddraagconstructie Kelders Kolommen Liggers
2 9 10
Vloerdelen
31
Constructieve gevels/wanden
11
Windverbanden Stabiliteitsconstructie
31
Cumulatief
3 21
Kolommen, liggers en vloerdelen
6
Kolommen en liggers
5
Liggers en vloerdelen
4
Kolommen en vloerdelen
3
Vloerdelen en wanden
3
Stabiliteitsconstructie en wanden
5
Stabiliteitsconstructie en vloerdelen
1
Constructieve gevels en vloerdelen
1
Overig
1
Totaal
116
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Bouwfouten met vloerdelen zijn met 27% het meest voorkomende onderdeel van de hoofddraagconstructie. Ook de stabiliteitsconstructies komen vaak voor met 18%. Wanneer daaraan de combinaties van stabiliteitsconstructies met andere onderdelen van de hoofddraagconstructie worden toegevoegd, maken ze zelfs 23% uit van het totaal. Tabel 3.10 Overige constructieonderdelen. Overige constructiedelen
Cumulatief
Dak
10
Trap
4
Gevel (niet-dragend)
3
Balkon
5
Overig
7
Totaal
29
Naast de fundering (23%) en de hoofddraagconstructie (61%) komen de overige constructieonderdelen relatief weinig voor. Binnen deze groep komen fouten met daken het meest voor met een aandeel van 34%. 6. Constructiematerialen Tabel 3.11 Constructiematerialen. Constructiematerialen
Cumulatief
Beton
46
Wapening in beton
72
Staal/metaal
26
Staal-beton constructie
19
Hout
10
Glas
5
Metselwerk
4
Kalkzandsteen
4
Overig: (vrije invoer)
3
Totaal
189
Wapeningsfouten maken het grootste aandeel uit van het totaal met 38%. Fouten met beton nemen een aandeel in van 24%. Gezamenlijk nemen zij een aandeel in van 62%. 7. Gevolgen bouwfout Tabel 3.12 Gevolgen bouwfout. Cumulatief Tijdig
Niet tijdig
(Deels) instorten
76
6
Schade: scheuren etc.
62
19
Onvoldoende functionaliteit, kwaliteit en/of veiligheid
18
5
Verkorte levensduur
1
1
Geen gevolgen
1
0
158
31
Subtotaal Totaal
32
189
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Bouwfouten die tijdig zijn ontdekt, betreffen bouwfouten waarbij nog geen gevolgen (bijvoorbeeld schade) zijn opgetreden. Bij bouwfouten die niet tijdig zijn ontdekt, zijn wel gevolgen opgetreden. Wanneer bouwfouten tijdig zijn ontdekt, wordt aangegeven wat de gevolgen hadden kunnen zijn, wanneer de bouwfout te laat zou zijn ontdekt. Hierbij wordt een inschatting van de potentiële gevolgen gemaakt. Van de bouwfouten is 84% tijdig ontdekt. Relatief veel fouten die tijdig zijn ontdekt, hadden kunnen leiden tot (deels) instorten, namelijk 48% en tot schade, namelijk 39%. Van de bouwfouten in de beschouwde periode is 16% niet tijdig ontdekt en heeft tot gevolgen geleid. Die gevolgen betreffen 20% (deels) instorten en 61% schade in de vorm van bijvoorbeeld scheuren.
3.2.3
Achterliggende oorzaken Bij de technische analyse van de meldingen worden alleen de directe technische oorzaken achterhaald. Vaak spelen er echter achterliggende oorzaken een rol, bijvoorbeeld op het niveau van individu, organisatie of sector [4]. Omdat er bij ABCmeldpunt sprake is van één bron, worden de achterliggende oorzaken vaak niet achterhaald. Voor verbeteringen op alle niveaus van het bouwproces is informatie over achterliggende oorzaken gewenst (zie interview Van Boom).
3.3
Trends De meldingen zijn geen representatieve steekproef uit de totale populatie aan bouwfouten in Nederland. Enerzijds niet vanwege de beperkte omvang van het aantal meldingen, zoals eerder geschat wellicht minder dan 1% van het totale aantal bouwfouten. Anderzijds is de steekproef niet representatief qua soorten bouwfouten; melders hebben aangegeven een selectie te maken uit de meldingen die hen onder ogen komen. Vaak wordt deze selectie gedaan op basis van de ernst van de bouwfout of de frequentie waarmee deze voorkomt. Hierdoor kunnen wel uitspraken worden gedaan over de set van meldingen an sich, maar kunnen deze niet vertaald worden naar kentallen voor Nederland. In bijlage C zijn de taartdiagrammen weergegeven van de analyses op de meldingen.
3.4
Gesignaleerde thema’s De meldingen lenen zich niet voor diepgaand onderzoek naar de achterliggende oorzaken. Ten eerste omdat de meldingen één bron hebben, de melder, en er geen ‘hoor en wederhoor’ is toegepast. Desondanks zijn er een aantal onderwerpen gesignaleerd die op de één of andere wijze opvielen. In de nieuwsbrieven zijn reeds diverse onderwerpen aan de orde gekomen. -
33
Juli 2011: Verdeling bouwfouten naar fase Maart 2011:Een selectie van bouwfouten en schade aan buitenspouwbladen van metselwerk Oktober 2010: In de grond gevormde funderingspalen en verborgen gebreken Mei 2010: Balkons Februari 2010: Wapening
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Onderwerpen die gezien hun kans van voorkomen, gezien hun gevolgen of blijkend uit het nabellen, interessant zijn om nader te bestuderen en hiervoor aanbevelingen te formuleren, zijn (in willekeurige volgorde): 1. Vloerafscheidingen 2. Locatie voorzieningen in in het werk gestort beton 3. Cultuur en mentaliteit in de bouwsector 4. Galerijen, bordessen en trapleuningen 5. Multifunctionele bouwwerken 6. Platte daken 7. Opleiding (kennis) en ervaring (zie meest voorkomende ontwerpfout: onvoldoende kennis / kwalificatie) 8. Vakkennis/toezicht op de bouwplaats (zie meest voorkomende productiefout: verkeerd samenstellen) 9. Stabiliteitskwesties 10. Staal-betonconstructies
3.5
Conclusies analyse van de meldingen Hieronder worden de conclusies gegeven die volgen uit de analyse van de meldingen.
3.5.1
Algemeen De analyse van bouwfouten levert inhoudelijke informatie op over de oorzaken en aard van de schadegevallen Het aantal meldingen is nog te beperkt om representatief te zijn voor het identificeren van trends. Daarnaast maken met name gemeenten vaak een selectie uit de meldingen die zij onder ogen krijgen. Hierdoor worden relatief meer ernstige en vaak voorkomende fouten gemeld. De eenzijdigheid van het type melders heeft invloed op het soort meldingen en dus op de resultaten van de analyse. Medewerkers van bouw- en woningtoezichten en constructeurs melden relatief veel bouwfouten die zijn gemaakt en/of ontdekt in de fase van ontwerp en detailengineering. Betrouwbare informatie over achterliggende oorzaken ontbreekt grotendeels, omdat er slechts gebruik kan worden gemaakt van telkens één bron. De resultaten worden overzichtelijk verwerkt en gepresenteerd.
3.5.2
Resultaten van de analyses Woningen en woongebouwen nemen met 40% een groot aandeel in van alle soorten bouwwerken. Ook multifunctionele bouwwerken nemen een relatief groot aandeel in het aantal meldingen in met 15%. Uit de analyse blijkt dat 27% van de bouwfouten wordt ontdekt nog voor de uitvoering (tijdens ontwerp en detailengineering), 50% tijdens de uitvoering en 23% na ingebruikname. Het aandeel in de fase waarin de bouwfouten zijn gemaakt, is voor de fase ontwerp en detailengineering samen 61% en van de fase uitvoering is 31%.
34
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hieruit blijkt dat een relatief groot deel van de ontwerpfouten pas tijdens de uitvoering wordt ontdekt. De meest voorkomende hoofdoorzaken zijn ontwerp- en productiefouten met een aandeel van 65% respectievelijk 35%. In 25% van de ontwerpfouten is de suboorzaak gelegen in onvoldoende kennis/kwalificatie voor het project. In 21% van de ontwerpfouten is de suboorzaak gelegen in het verkeerd schematiseren of niet meenemen van de krachtswerking. In 34% van de productiefouten worden onderdelen verkeerd samengesteld c.q. wordt een verkeerde bouwfasering gehanteerd. Tevens wordt in 19% van de gevallen een onjuiste maatvoering gehanteerd. Van de fouten gemaakt in de fundering betreft 22% de wapening. De meest voorkomende fout in funderingen, betreffende de funderingsbalk, betreft 29% van de meldingen. In de gegevens is met 26% de vloerdelen het meest voorkomende onderdeel van de fouten in de hoofddraagconstructie. Ook stabiliteitsconstructies vallen op met 18%. Voor wat betreft de constructiematerialen maken wapeningsfouten een groot aandeel uit van het aantal meldingen met 38%. Fouten met beton en staal/metaal werden in 24% respectievelijk 14% van de gevallen gemaakt. Van de bouwfouten werd 84% tijdig ontdekt. Relatief veel fouten die tijdig zijn ontdekt, hadden kunnen leiden tot (deels) instorten, namelijk 49% en tot schade, namelijk 39%. Van de bouwfouten in de beschouwde periode is 16% niet tijdig ontdekt en heeft tot gevolgen geleid. Die gevolgen betreffen 20% (deels) instorten en 61% schade in de vorm van bijvoorbeeld scheuren.
3.6
35
Aanbevelingen resultaten meldingen Streven naar meer data om meer over trends te kunnen zeggen (zie ook hoofdstuk 2); Door te streven naar een brede afspiegeling van het type melders, wordt een representatiever beeld gekregen van de bouwfasen waarin de fouten gemaakt en/of ontdekt zijn. Omdat ABCmeldpunt geen informatie oplevert over de achterliggende oorzaken, is hiervoor diepgaander onderzoek nodig. Dit zou bijvoorbeeld in de vorm van diepteanalyse van een case kunnen. Het is in theorie mogelijk om cases vanuit het meldpunt dieper te onderzoeken, mits de melder daarmee akkoord is. Nagaan of combinatie met andere data over schadegevallen mogelijk is, zodat er vergelijking mogelijk is en er een grotere hoeveelheid data ontstaat, die gebruikt kunnen worden als input voor risicoanalyses. Onderwerpen die gezien hun kans van voorkomen, gezien hun gevolgen of blijkend uit het nabellen, interessant zijn om nader te bestuderen en hiervoor aanbevelingen te formuleren, zijn (in willekeurige volgorde): a. Vloerafscheidingen b. Locatie voorzieningen in in het werk gestort beton c. Cultuur en mentaliteit in de bouwsector d. Galerijen, bordessen en trapleuningen e. Multifunctionele bouwwerken
CUR Bouw & Infra
f. g. h. i. j.
Rapport 235
Platte daken Opleiding (kennis) en ervaring (zie meest voorkomende ontwerpfout: onvoldoende kennis / kwalificatie) Vakkennis/toezicht op de bouwplaats (zie meest voorkomende productiefout: verkeerd samenstellen) Stabiliteitskwesties Staal-betonconstructies
Deze onderwerpen zouden in toekomstige nieuwsbrieven nader beschouwd kunnen worden. Daarnaast komen de achterliggende oorzaken nauwelijks aan bod in de meldingen. Bestudering van zaken als invloed van achterliggende oorzaken (bijv. nieuwe contractvormen) op de veiligheid verdient aandacht.
36
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hoofdstuk 4
Communicatie over de resultaten Om resultaten te boeken met het ABCmeldpunt is het noodzakelijk dat de bevindingen vanuit het meldpunt worden gecommuniceerd met de bouwwereld. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de activiteiten die zijn uitgevoerd om de resultaten vanuit het ABCmeldpunt te communiceren met de bouwwereld. Achtereenvolgens wordt voor de TNO kwartaalrapportages, de nieuwsbrieven, website, media, presentaties marktpartijen en LinkedIn een beschrijving en een evaluatie gegeven.
4.1
Kwartaalrapportages TNO
4.1.1
Beschrijving In de eerste plaats heeft TNO na afronding van de pilotfase 5 kwartaalrapportages geschreven naar aanleiding van de meldingen die in de betreffende tijdsperiode hebben plaatsgevonden. Deze kwartaalrapportages zijn verschenen op: 5 juni 2009 (periode 28 augustus 2008 – 14 maart 2009, pilot-registratie ABC) 16 december 2009 (periode 15 maart - 17 november 2009) 18 maart 2010 (periode 18 november 2009 - 1 maart 2010) 31 augustus 2010 (periode 1 maart 2010 - 1 juni 2010) 1 maart 2011 (periode 1 juni 2010 -31 december 2010) 21 september 2011 (periode 1 januari 2011 - 15 juni 2011) De laatste twee kwartaalrapportages behandelen een periode van een half jaar, vanwege het beperkte aantal meldingen. Dit is geen gunstige ontwikkeling. De kwartaalrapportages bevatten de technisch-analytische weergave van de uitkomsten van de meldingen (zie ook hoofdstukken 2 en 3).
4.1.2
Evaluatie De kwartaalrapportage fungeert als feitelijke onderbouwing van de boodschap zoals die in de nieuwsbrieven wordt gebracht. 47% van de respondenten (vraag 15, enquête) heeft weleens een kwartaalrapportage gelezen. Van de responderende opdrachtgevers en aannemers heeft echter slechts ca. 30% weleens een kwartaalrapportage gelezen. Bij de vraag aan de lezers van de kwartaalrapportages of ze de resultaten weleens gebruikten was het antwoord (vraag 7a, enquête): als algemene informatie: 50% als risicodossier: 19% andere redenen: 7% (bijv. bewustmaking organisatie)
37
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
De informatie vanuit de kwartaalrapportages wordt momenteel nog maar beperkt gericht gebruikt. In de interviews met van Boom en Hersbach geven zij aan dat de informatie meer structureel gebruikt zou kunnen worden als input voor de risicoanalyse van diverse bouwpartijen. Een vergelijking met de nieuwsbrief volgt in de volgende paragraaf.
4.2
Nieuwsbrieven
4.2.1
Beschrijving Naar aanleiding van de kwartaalrapportages zijn de belangrijkste resultaten en aanbevelingen verwerkt in nieuwsbrieven. Door een expertteam, bestaand uit dr. ir. C.B.M. Blom, ir. F.H. Middelkoop, ir. R.M.L. Nelisse, ir. H.G. te Selle, ir. J.H. Tieleman en onder voorzitterschap van ir. D.G. Mans werd telkens bepaald welke resultaten en aanbevelingen in de nieuwsbrief moesten worden opgenomen. Op 1 juni 2011 zijn er circa 450 abonnees op de nieuwsbrief. Ca. een kwart van de lezers werkt bij gemeente of rijk, een kwart werkt bij ingenieurs- of adviesbureaus, een kwart werkt bij een aannemer, een achtste is opdrachtgever en een achtste werkt bij een kennisinstelling. Nieuwsbrieven zijn verschenen in februari 2010, mei 2010, oktober 2010, maart 2011 en juli 2011.
Instorting van een galerij van een flatgebouw in Leeuwarden, een van de onderwerpen in de nieuwsbrief van juli 2011.
4.2.2
38
Evaluatie Het aantal abonnees op de nieuwsbrief is met 450 een goede start. De bekendheid en daarmee de effectiviteit van het ABCmeldpunt is echter volgens de geïnterviewden nog niet voldoende. Wanneer het aantal abonnees een graadmeter is voor de bekendheid van het meldpunt, is het nodig dat het aantal abonnees verder stijgt. Er is een goede verdeling van de abonnees over de verschillende beroepsgroepen.
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
De nieuwsbrief is een belangrijk communicatiemiddel over de resultaten en aanbevelingen vanuit de meldingen. Het percentage van de respondenten dat weleens een nieuwsbrief heeft gelezen is 75% (vraag 8, enquête). 86% van de respondenten vond de informatie vanuit de nieuwsbrief waarschijnlijk wel/ zeker wel zinvol voor hun werk (vraag 8a, enquête). Voor 34% van de respondenten was de inhoud van de nieuwsbrief weleens aanleiding tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie. 24% gaf daarnaast aan dat dit misschien het geval was. (vraag 9, enquête). De informatie uit de nieuwsbrief wordt met name gebruikt als voorbeeld bij een bijeenkomst voor medewerkers (51%). Daarnaast wordt zij gebruikt bij controle van specifieke punten van onderhanden werk (33%) en controle op de bouw (34%, vraag 9a van de enquête). Als de informatie uit de nieuwsbrief niet werd gebruikt, kwam dit meestal omdat daar geen aanleiding toe was (77%, vraag 9b van de enquête). Voor een uitgebreider overzicht van de manieren waarop de informatie uit de nieuwsbrief wordt gebruikt en redenen waarom deze niet werd gebruikt zie hoofdstuk 5. Kwartaalrapportage versus nieuwsbrief De nieuwsbrief wordt vaker gelezen (75%, vraag 8) dan de kwartaalrapportage (47%, vraag15). Daar waar de kwartaalrapportages vooral gebruikt werden als algemene informatie (n=29) of als risicodossier (n=11), zet de nieuwsbrief vaker aan tot actie zoals controle op specifieke constructieve punten (n=17) en controle op de bouw (n=18). Daarnaast werd informatie uit de nieuwsbrief bij 27 respondenten gebruikt als voorbeeld tijdens een bijeenkomst voor medewerkers (vraag 7A en 9a). Opvallend is dat door verschillende doelgroepen de informatie uit de nieuwsbrieven op een verschillende manier werd gebruikt. De combinatie van feitelijke kwartaalrapportages en meer op communicatie gerichte nieuwsbrieven blijkt een goede keuze te zijn geweest.
4.3
Website
4.3.1
Beschrijving De website www.abcmeldpunt.nl werd speciaal ingericht voor het ABCmeldpunt. De website van het ABCmeldpunt bevat naast informatie over het doel van de meldingen en de mogelijkheid om te melden alle gepubliceerde kwartaalrapportages en nieuwsbrieven. Daarnaast is er de website www.platformconstructieveveiligheid.nl. Deze website bevat bredere informatie over de activiteiten van het platform, waar het ABCmeldpunt er één van is. De sites verwijzen naar elkaar. Ook is er een verwijzing geplaatst vanaf de website van CUR Bouw & Infra.
39
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
4.3.2
Evaluatie Het is goed dat er een website is van het ABCmeldpunt, waarbij de noodzaak ervan wordt toegelicht, de voorgaande resultaten worden getoond en het melden wordt mogelijk gemaakt. De huidige website ziet er overzichtelijk uit. De relatie tussen de website van het ABCmeldpunt en het platform constructieve veiligheid is niet helemaal duidelijk. Door verschil in opzet en lay out lijken het losstaande initiatieven.
4.4
Media
4.4.1
Beschrijving Naar aanleiding van de pilot fase van het ABCmeldpunt is een uitgebreide rapportage over ABCmeldpunt gemaakt door RTL nieuws (18 juli 2009). Naar aanleiding van enkele grote incidenten (instorten vloeren B-tower 21 oktober 2010 en instorten galerij Leeuwarden 23 mei 2011) zijn enkele platformleden op TV verschenen en in andere media. Hierbij is diverse keren het Platform Constructieve Veiligheid en het ABCmeldpunt genoemd, maar werd meestal niet feitelijk ingegaan op de resultaten van de studies. Een aantal keer zijn na publicatie van de kwartaalrapportage de belangrijkste resultaten toegelicht in de Cobouw (2 februari 2010, 8 mei 2010). Tevens is een aantal persberichten in Cobouw verschenen (4 september 2009, 21 januari 2011). Bij interviews met Dik-Gert Mans (PCV, 9 september 2008, 27 november 2008, 26 juni 2009, 9 oktober 2009, Paul Waarts (TNO, 14 augustus 2009), Erik Kool (Vrom-inspectie, 6 december 2010) en Karel Terwel (TUDelft, 28 oktober 2010) is het ABCmeldpunt genoemd. Hieruit blijkt dat vanaf september 2008 circa eens per half jaar aandacht is gevraagd voor het ABCmeldpunt in met name de Cobouw. Tenslotte is er ook in Cement aandacht geweest voor het ABCmeldpunt door een vergelijking van de uitkomsten daaruit met de uitkomsten van cases vanuit de Raad van Arbitrage (nummer 8, 2010).
4.4.2
Evaluatie Het is nuttig dat de belangrijkste conclusies van het meldpunt op enkele momenten in bijv. de Cobouw (oplage circa 15.000 per dag) worden vermeld. Op deze manier is er doorgaande aandacht voor constructieve veiligheid, ook bij een veel groter bereik dan alleen de nieuwsbrieflezers. Tevens zijn de lezers van de Cobouw meer op de uitvoering georiënteerd dan de gemiddelde lezer van de nieuwsbrief, waardoor een bredere doelgroep wordt bereikt. Daarnaast is het nuttig om circa eens per één of twee jaar een artikel te schrijven in een vakblad (Cement/Bouwen met staal) om diepgaander te informeren over de uitkomsten. Tenslotte is er bij calamiteiten extra aandacht voor constructieve veiligheid. Het is dan goed om te zorgen dat het ABCmeldpunt wordt genoemd. Terughoudendheid moet worden betracht bij het koppelen van de bevindingen van het meldpunt aan de concrete calamiteit die in de aandacht is, vanwege gebrekkige informatie.
40
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
4.5
Presentaties marktpartijen
4.5.1
Beschrijving Er hebben een aantal presentaties bij marktpartijen plaatsgevonden over constructieve veiligheid waarbij ook het ABCmeldpunt genoemd is. Voorbeelden zijn een voordracht van Karel Terwel bij een relatiedag van schade-expertisebureau Van der Wal & Joosten (26 mei 2010) en een workshop van Dik-Gert Mans bij de NEPROM (19 februari 2011) en een lezing bij Stufib (2010). Daarnaast heeft Gerrie Dieteren (TNO) een lezing gegeven bij een bijeenkomst van diverse Bouw- en woningtoezichten (25 juni 2010) en bij het constructeursplatform (3 november 2009). De meeste van deze presentaties hadden niet als specifieke en enige doel om het ABCmeldpunt onder de aandacht te brengen, maar er werd wel aandacht aan besteed.
4.5.2
Evaluatie Het geven van presentaties over het meldpunt bij diverse doelgroepen is nuttig. Individuen worden hierdoor direct geïnteresseerd. Dit bleek ook tijdens de interviews met partijen uit de bouwsector, die soms nog nauwelijks op de hoogte waren van het bestaan van het ABCmeldpunt en door het persoonlijk contact werden geënthousiasmeerd. Met enkele enthousiaste individuen per bedrijf kan een olievlek ontstaan en wordt de werkwijze binnen een bedrijf beïnvloed. Het viel buiten het kader van deze evaluatie om de grootte van deze beïnvloeding na te gaan. Bij de introductie van het Compendium Constructieve Veiligheid zijn ook een aantal voorlichtingsmomenten georganiseerd om e.e.a. onder de aandacht te brengen. Nagegaan dient te worden of een dergelijke inspanning ook voor het ABCmeldpunt wenselijk is.
4.6
LinkedIn
4.6.1
Beschrijving Sinds 28 september 2010 is een LinkedIn groep onder de naam Platform Constructieve Veiligheid gestart. Op 1 juni 2011 zijn daar 136 leden. Op 25 juli 2011 zijn er 167 leden; er is dus sprake van groei. Binnen de groep worden enkele discussies gevoerd. Tevens worden de leden geïnformeerd over het verschijnen van nieuwsbrieven.
4.6.2
Evaluatie De LinkedIn groep wordt vooral gebruikt om leden te informeren en voor meningsvorming m.b.t. onderwerpen die aan constructieve veiligheid zijn gerelateerd. Behalve het melden van het verschijnen van de nieuwsbrief, wordt er niet inhoudelijk op de resultaten ingegaan. Het is mogelijk om thema’s uit de nieuwsbrief te gebruiken als thema’s voor nieuw te starten discussies, met hoop op de zogenaamde olievlekwerking. Rondom calamiteiten worden er uitgebreide discussies gevoerd op dit forum.
41
CUR Bouw & Infra
4.7
Rapport 235
Conclusies communicatie Het ABCmeldpunt is niet algemeen bekend, ondanks de inzet van diverse communicatiemiddelen om de resultaten vanuit het ABCmeldpunt onder de aandacht te brengen, zoals kwartaalrapportages, nieuwsbrieven, websites, media-aandacht, presentaties aan marktpartijen en een LinkedIn-groep. Door brede communicatie via nieuwsbrief en dagbladen wordt een groter publiek bereikt, waarbij continue aandacht voor constructieve veiligheid kan worden gerealiseerd. De nieuwsbrief is gebaseerd op de feitelijke analyse uit de kwartaalrapportages. Het aantal abonnees op de nieuwsbrief is met 450 nog niet groot genoeg. Bij het informeren van de markt is het essentieel om na te gaan waar behoefte aan is. Het is noodzakelijk dat het voor de participanten van het meldpunt duidelijk is dat het bruikbare informatie voor hen oplevert. Het is goed dat een expertcommissie beoordeelt welke informatie vanuit de kwartaalrapportages relevant is voor de markt. Binnen constructief onderwijs en cursussen worden de resultaten van het ABCmeldpunt voor zover bekend niet structureel gebruikt.
4.8
42
Aanbevelingen communicatie Het is nodig om een mix van communicatiemiddelen in te blijven zetten. Via brede communicatie via nieuwsbrief en dagbladen wordt een breed publiek bereikt. Via meer persoonlijke presentaties en de LinkedIn groep kunnen koplopers/ambassadeurs worden geënthousiasmeerd, die zelf nieuwe mensen enthousiast kunnen maken voor het meldpunt. Het huidige aantal abonnees van de nieuwsbrief moet structureel groter worden, voor een grotere exposure. Er dient permanent te worden nagegaan of de inhoud van de nieuwsbrief overeenstemt met de punten waar de lezers waarde aan hechten. Het is nuttig wanneer na elke kwartaalrapportage een persbericht wordt opgesteld voor bijv. de Cobouw. Het is goed om bij perscontacten van het Platform Constructieve Veiligheid het meldpunt te noemen als middel om constructieve veiligheid te vergroten. De resultaten van het ABCmeldpunt kunnen dienen als input voor discussies op LinkedIn. Op de websites van ABCmeldpunt en Platform Constructieve Veiligheid kan verwezen worden naar de groep op LinkedIn. De lay-out van de website van het ABCmeldpunt en van het Platform Constructieve Veiligheid dienen op elkaar te worden afgestemd. Het oogt nu teveel als een losstaand initiatief. Er liggen mogelijkheden voor het ABCmeldpunt om meer gebruik te maken van nieuwe media door gebruik te maken van discussiemogelijkheden en polls op bijvoorbeeld LinkedIn en door actief beheer van de betreffende websites. Er liggen mogelijkheden om in constructief onderwijs en cursussen aandacht te geven aan de resultaten van het meldpunt.
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hoofdstuk 5
Beïnvloeding werkwijze en gedrag Uiteindelijk is het de bedoeling dat het ABCmeldpunt de werkwijze en het gedrag van betrokken in de bouwwereld zodanig beïnvloedt, dat er minder bouwfouten optreden. Daar wordt in dit hoofdstuk op ingegaan.
5.1
Leerpunten en veranderingen opdrachtgevers, bouwers, constructeurs en BWT Het ABCmeldpunt stimuleert de bewustwording met betrekking tot constructieve veiligheid, door permanente aandacht hiervoor. Dit bleek uit de enquête waarbij werd aangegeven dat de kwartaalrapportages geregeld gebruikt werden als algemene informatie en de informatie uit de nieuwsbrief geregeld gebruikt wordt als voorbeelden bij bijeenkomsten van medewerkers (zie ook hoofdstuk 4). De nieuwsbrief heeft ook aangezet tot actie. Voor bijvoorbeeld 34% van de respondenten van de enquête was de inhoud van de nieuwsbrief weleens aanleiding tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie. 24% gaf daarnaast aan dat dit misschien het geval was (vraag 9, enquête). In figuur 5.1 zijn de verschillende percentages weergegeven van manieren waarop actie is ondernomen door degenen die (mogelijk) actie ondernamen naar aanleiding van de nieuwsbrief (vraag 9a, enquête)
43
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Fig. 5.1 Op constructieve veiligheid gerichte acties die (mogelijk) door de inhoud van de nieuwsbrief zijn gestimuleerd, geantwoord door het deel van de respondenten dat bij vraag 9 “Ja” of “Misschien” heeft ingevuld.
Opvallend is dat door 16% van de responderende constructeurs hercontrole van het ontwerp/de berekening is gedaan (meer dan gemiddeld). Daarnaast is opvallend dat aannemers in de werkvoorbereiding/detailengineering en mensen van bouw- en woningtoezicht relatief vaak tijdens controle op de bouw gebruik maakten van de resultaten (100% resp. 42%). Tenslotte is opvallend dat driekwart van de opdrachtgevers, die tot actie overgingen, de informatie weleens gebruikte voor een audit van het kwaliteitszorgsysteem. Geen actie werd ondernomen omdat de inhoud van de nieuwsbrief (vraag 9b, enquête): niet bruikbaar was: 5% geen aanleiding gaf: 77% anders (bijvoorbeeld door hoeveelheid dagelijkse activiteiten, te weinig diepgang): 20% Met name constructeurs, aannemers en medewerkers bouw- en woningtoezicht gebruiken de concrete leerpunten vanuit het ABCmeldpunt dus voor hun dagelijkse werkzaamheden. Dit werd ook bevestigd in de interviews. In deze gesprekken werd echter ook gesteld dat het ABCmeldpunt nog maar heel beperkt bekend is in de totale bouwwereld. De impact van het meldpunt is daarmee dus ook maar beperkt.
44
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Opdrachtgevers gebruiken de concrete leerpunten vanuit het ABCmeldpunt minder dan de andere partijen. De manier van communicatie over de resultaten van het meldpunt is van groot belang, om het nut ervan voor participanten aan te tonen (zie interview Hersbach). Opdrachtgevers gebruiken het meldpunt wel meer op het niveau van het kwaliteitszorgsysteem. Uit de interviews bleek tenslotte dat een aantal bedrijven naar mogelijkheden zoekt om de kennis die voortkomt uit schadeanalyses, onderzoeksrapporten e.d. op een bruikbare en toegankelijke wijze te kunnen inzetten in projecten.
5.2
Vergelijking inzet en effect andere initiatieven In de enquête (vraag 11) is nagegaan hoe het ABCmeldpunt gewaardeerd werd ten opzichte van andere initiatieven om de constructieve veiligheid te waarborgen. De mate waarin verschillende initiatieven als effectief werden beschouwd (gemiddelde score, score 1=helemaal niet effectief, score 5= zeer effectief):
Fig. 5.2 Gemiddelde subjectieve effectiviteit om bouwfouten te voorkomen van voorgestelde initiatieven met betrekking tot constructieve veiligheid.
Hieruit blijkt dat diepteanalyse van cases als meest effectieve maatregel wordt gezien, gevolgd door het ABCmeldpunt en meer externe controle. Certificatie werd van beperkter nut gezien, behalve door opdrachtgevers (waardering 3,6 tegenover 2,4 en 2,3 bij constructeurs en medewerkers bouw- en woningtoezicht). Opdrachtgevers en aannemers zien meer heil in grotere aansprakelijkheid en strengere sancties (gem. 4.2 en 3.9) dan constructeurs (gem. 3.1). Dat zou kunnen komen omdat er dan hoogstwaarschijnlijk meer
45
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
verantwoordelijkheid naar de constructeurs zal worden geschoven, die hiervoor aanvullende verzekeringen moeten gaan afsluiten (zie: interview Hersbach). Van de verschillende maatregelen kunnen categorieën worden samengesteld: Communicatie over schade (ABCmeldpunt, diepteanalyse, andere communicatie) Voorschriften en richtlijnen (Compendium, strengere normen) -
Controle en toezicht (meer interne/externe controle, certificatie, hogere sancties).
Wanneer de gemiddelde van de scores wordt genomen volgt hieruit:
Fig. 5.3 Gemiddelde beoordeling van de effectiviteit van diverse typen maatregelen (1=helemaal niet effectief, 5 = zeer effectief).
5 4,5 4 3,5 3,4 3 3
2,9 2,5 2 1,5 1 Communicatie over schade
Voorschriften en richtlijnen
Controle en toezicht
Hieruit blijkt dat communicatie over schade als zeer nuttig wordt gezien. De respondenten gaven nog een groot aantal extra mogelijkheden om de veiligheid te waarborgen. Met name verbetering van opleidingen werd geregeld genoemd, maar ook het instellen van een coördinerende en verantwoordelijke partij, betere communicatie en betere honoraria voor constructeurs. Hieruit blijkt dat het verkrijgen van constructieve veiligheid door een grote hoeveelheid factoren kan worden beïnvloed. Het ABCmeldpunt wordt hierbij door respondenten als een relevant middel gezien. Uiteindelijk vond 97% van de respondenten van de enquête (vraag 10) het waarschijnlijk wel/zeker wel zinvol dat de bouwsector over een onafhankelijk meldpunt beschikt. Van de geïnterviewden vonden de meeste personen het ook zinvol om door te gaan met het ABCmeldpunt. Hierbij werd in een aantal gevallen aangetekend dat het nodig is dat melders bruikbare informatie moeten terugkrijgen vanuit het meldpunt.
46
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Het is onduidelijk hoe de benodigde hoeveelheid tijd zich verhoudt van de verschillende alternatieven om constructieve veiligheid te vergroten.
5.3
Conclusies beïnvloeding werkwijze en gedrag Vrijwel alle respondenten gaven aan dat de Nederlandse bouwwereld over een meldpunt voor bouwfouten zou moeten beschikken. Omdat de algemene bekendheid van het ABCmeldpunt in de bouw nog maar beperkt is, is de totale impact van het meldpunt op de bouw momenteel ook nog maar beperkt. Uit de enquête en de interviews blijkt dat partijen die kennis genomen hebben van de resultaten van het ABCmeldpunt hier meestal wel van geleerd hebben. Enerzijds is er meer bewustwording met betrekking tot constructieve veiligheid. Anderzijds is er concrete aandacht voor technisch gevoelige aspecten van bouwprojecten en levert het op die manier een bijdrage aan het risicomanagement. Bedrijven vinden het soms lastig om te bepalen op welke wijze kennis en adviezen kunnen worden geïmplementeerd in het bouwproces. Het ABCmeldpunt is slechts één van de middelen die bijdragen aan de verhoging van constructieve veiligheid, maar het meldpunt wordt als behoorlijk effectief gezien.
5.4
47
Aanbevelingen beïnvloeding werkwijze en gedrag Het is nodig dat de bekendheid van het ABCmeldpunt stijgt; Bedrijven zouden hulpmiddelen moeten krijgen om het mogelijk te maken dat kennis vanuit het meldpunt op het juiste moment in projecten eenvoudig beschikbaar is.
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hoofdstuk 6
Incidentenmeldingen in andere sectoren In dit hoofdstuk worden meldsystemen in de medische wereld en de luchtvaartsector toegelicht. De bedoeling is om na te gaan in hoeverre de bouwwereld hiervan kan leren.
6.1
Incidentenmelding in de medische sector (Cure) In de medische sector is het doen van meldingen een al jaren bestaande praktijk. Sinds decennia bestaan in ziekenhuizen MIP (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg) commissies die op instellingsniveau meldingen van incidenten verzamelen en analyseren. Het is steeds een individuele gebeurtenis met betrekking tot een individuele patiënt, die aanleiding kan zijn tot het inschakelen van een MIP-commissie. De meldingen zijn (door het ziekenhuis) verplicht en worden door de betrokken zorgprofessionals zelf gedaan. De meldingen worden in de daarvoor ingestelde commissie behandeld, geanalyseerd en vervolgens worden hierover aanbevelingen gedaan aan de daarvoor verantwoordelijken. Het kenmerk van deze meldingen is dat ze intern blijven. Ook de lessen die uit de meldingenanalyse getrokken worden blijven intern. Over alle meldingen wordt een jaarverslag opgesteld voor de Raad van Bestuur. Aan de MIP wordt grote waarde gehecht. Er is inzicht dat door de analyse van incidenten en daarvan te leren, in de toekomst overeenkomstige incidenten voorkomen kunnen worden. Desalniettemin is het melden van incidenten niet eenvoudig, het gaat immers soms om zaken waar de melder zelf of één van de directe collega's verantwoordelijk voor is. Er wordt in de ziekenhuizen daarom veel gedaan om de meldingsbereidheid te vergroten. In sommige jaarverslagen wordt de stijging van het aantal meldingen met trots vermeld als uiting van de openheid en de mate waarin het ziekenhuis aandacht schenkt aan incidenten om daarvan te leren. Een keerzijde van deze aandacht voor de MIP commissie is dat de uitvoerende(n) niet zelf of op de afdeling evalueren wat tot het incident heeft geleid. Een incident wordt dan 'een mipje' en daarmee is de kous af. De MIP commissies van de ziekenhuizen ontvangen, afhankelijk van de grootte van de instelling, nu jaarlijks enkele honderden tot meer dan 1000 meldingen. De meeste meldingen komen van het verpleegkundige personeel, de medische staf meldt in het algemeen minder incidenten. Ook extern wordt gemeld. Ziekenhuizen hebben als zorgaanbieder de wettelijke plicht calamiteiten (of seksueel misbruik) zo snel mogelijk aan de Inspectiedienst voor de Gezondheidszorg (IGZ) te melden. Ook andere zorgaanbieders hebben deze meldingsplicht, bijvoorbeeld private klinieken. Calamiteiten zijn daarbij gedefinieerd als gebeurtenissen die onvoorzien of onverwacht zijn, waaraan iemand ernstig of blijvend
48
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
letsel heeft opgelopen of een gebeurtenis waaraan iemand overleden is. De Inspectie neemt op basis van de melding het besluit tot verder onderzoek. Het nader onderzoek resulteert in een inspectierapport dat aan de zorgaanbieder en in afschrift aan de melder en eventuele andere direct betrokken natuurlijke personen wordt toegezonden. Het rapport bevat de conclusies van de IGZ en de te nemen maatregelen. Het rapport zelf is niet openbaar, het bevat gegevens die onder de medische geheimhoudingsplicht vallen. Op basis van de uitkomsten van het onderzoek kan IGZ ook bestuursrechtelijke maatregelen treffen. Inzet van bestuursrechtelijke handhavingsmaatregelen vindt plaats in hoogrisico-situaties of daar waar sprake is van ernstige of herhaalde overtreding dan wel indien de overtreder ondanks waarschuwing van de IGZ persisteert in normschending. Deze maatregelen zijn in het algemeen passief openbaar, slechts in uitzonderlijke gevallen worden ze door IGZ of door de minister actief openbaar gemaakt, bijvoorbeeld het tijdelijk niet mogen uitvoeren van operaties of de tijdelijke sluiting van een Intensive Care afdeling. In specifieke gevallen kan IGZ een melding van een calamiteit doorgeven aan het Openbaar Ministerie. Dat zal IGZ doen als er sprake is van een ernstige nalatigheid of het vermoeden van een strafbaar feit. Het algemene uitgangspunt ten aanzien van de gezondheidszorgwetgeving is echter dat bestuursrechtelijke (en/of tuchtrechtelijke) handhaving prevaleert boven het inzetten van strafrechtelijke instrumenten. In 2009 zijn door de IGZ 391 meldingen afgehandeld in de sector eerstelijns gezondheidszorg en 617 in de Specialistische somatische en psychiatrische zorg. Naast deze meldingen ontvangt de IGZ jaarlijks zo’n 1.600 meldingen over defecten in of problemen met medische hulpmiddelen of medische apparatuur. Deze laatste meldingen komen van binnen Nederland, maar ook uit het internationale netwerk van IGZ. De verantwoordelijkheid voor de melding ligt bij het bestuur van het ziekenhuis of de instelling. Deze is echter voor het doen van een melding afhankelijk van de medische staf. Indien deze in een voorval geen calamiteit zien, zullen ze dat voorval niet als meldenswaardig aan het bestuur meedelen. Bij de medici speelt nog een ander aspect mee: er is enige angst dat als ze een melding van een calamiteit doen, dit kan leiden tot een claim van de patiënt of van de nabestaanden. Toch wordt de wetgeving ten aanzien van het melden nageleefd voor zover het medische calamiteiten betreft. Hierbij speelt een rol dat de IGZ ook op andere wijze inzicht heeft in bijvoorbeeld overleden patiënten en dat ook privé personen melding kunnen doen bij IGZ over calamiteiten en structurele tekortkomingen in de patiëntenzorg in ziekenhuizen. Dit betekent niet dat alles gemeld wordt wat meldenswaardig zou zijn. Een recent voorbeeld is de besmetting met resistente bacteriën in het Maasstad ziekenhuis. Hoewel dit volgens alle betrokkenen wel een veiligheidsrisico betekende voor de patiënten, werd dit door het ziekenhuis niet als calamiteit geïnterpreteerd. Tot slot zijn tussen IGZ en de ziekenhuizen een aantal prestatie-indicatoren afgesproken waarover het ziekenhuis jaarlijks melding doet. Deze prestatie-indicatoren geven een algemeen beeld van de kwaliteit van de zorg en bevatten eveneens overzichten van medische aard. Deze indicatoren kunnen voor de IGZ ook aanleiding zijn tot het doen van specifiek onderzoek. De rapportages van de ziekenhuizen met betrekking tot de prestatieindicatoren zijn openbaar.
49
CUR Bouw & Infra
6.2
Rapport 235
Incidentenmelding in de luchtvaartsector Het belang van incidentenrapportage en -analyse voor de veiligheid van de luchtvaart is onomstreden in de luchtvaartsector. Sectorpartijen (zoals vliegvelden, vliegmaatschappijen, luchtverkeersleiding, grondafhandeling bedrijven) hebben hier toe eigen procedures en systemen ontwikkeld en dit opgenomen in de eigen veiligheidscultuur en in het Safety Management System (SMS) dat ze hanteren. Hierin zijn wel verschillen zichtbaar, het veiligheidsbewustzijn is niet bij alle bedrijven in de sector even hoog. Essentiële elementen zijn "blame free reporting" en een veiligheids management systeem. Bij de grote sectorpartijen zijn deze aanwezig.
Illustratie bij het rapport Van Registreren naar Regisseren, evaluatiecommissie Meldings plicht Voorvallen Burgerluchtvaart(2009).
Vanwege de toenemende internationale betekenis van de luchtvaart, is in de Convention on International Civil Aviation (1944) de luchtvaart in belangrijke mate gereglementeerd. Belangrijke overweging was de veiligheid. Via de International Civil Aviation Organization (ICAO, onderdeel van de Verenigde Naties) worden internationale standaarden en afspraken voor een veilige en ordelijke ontwikkeling van het luchtverkeer opgesteld. In 2005, dus relatief laat, is gebaseerd op deze afspraken en standaarden, door de EU de 'Richtlijn 2003/42/EG inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart' vastgesteld. Deze Europese richtlijn heeft als doel bij te dragen aan verhoging van de luchtverkeersveiligheid door ervoor te zorgen dat voor de veiligheid relevante informatie wordt gemeld, verzameld, opgeslagen, beschermd en verspreid. Het enige doel dat met de melding van voorvallen wordt beoogd, is ongevallen en incidenten te voorkomen en niet de schuld of aansprakelijkheid vast te stellen. In 2005 is dit in de Wet Luchtvaart in Nederland opgenomen.
50
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Onder een voorval wordt het volgende verstaan (definitie EU Richtlijn en Wet luchtvaart): Een operationele onderbreking, defect, fout of andere onregelmatigheid, waardoor de vliegveiligheid wordt of kan worden beïnvloed, maar zonder ongeval of ernstig incident tot gevolg. Een ernstig incident (definitie ICAO) is: Een incident dat zich voordoet onder omstandigheden die erop wijzen dat bijna een luchtvaartongeval heeft plaatsgevonden. Het personeel in de luchtvaartsector is in Nederland verplicht voorvallen en incidenten te melden bij het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen. Het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen analyseert alle incidenten in de luchtvaart in Nederland. Het bureau: verzamelt, verwerkt en slaat meldingen op en verwerkt de meldingen in het registratiesysteem ECCAIRS (European Coordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems); analyseert en beoordeelt voorvallen; stelt trend-, oorzaak- en gevolganalyses op; geeft aanbevelingen aan zowel overheid als luchtvaartsector tot verbetering van de luchtvaartveiligheid. In Nederland is de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) verantwoordelijk voor het analysebureau. Ongevallen en ernstige incidenten worden voorts gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Dit betekent dat er in de Nederlandse situatie drie niveaus zijn voor meldingen en onderzoek: 1. de interne onderzoeken door de maatschappijen die werkzaam zijn in de sector (volgens het SMS): 2. de onderzoeken door het externe Analysebureau Luchtvaart van de gemelde voorvallen; 3. de onderzoeken door de Onderzoeksraad voor Veiligheid van ongevallen en ernstige incidenten. Het doel van de onderzoeken naar aanleiding van meldingen is de veiligheid te verhogen. Belangrijk daarbij is de meldingsbereidheid van de betrokkenen, zoals vliegers en verkeersleiders. Deze meldingsbereidheid was groot, maar kwam onder druk door de verplichting in de wet. Daarbij speelde de angst om vervolging als gevolg van een melding een belangrijke rol. Alleen wanneer zij overtuigd zijn dat hun verklaringen over een incident niet tegen hen kunnen worden gebruikt, zullen zij meewerken aan het achterhalen van de oorzaak van een incident. De wetgeving geeft daarvoor een beschermingsregiem, waarbij bestuursrechtelijk of civielrechtelijk vervolg van een melding is uitgesloten. De voorvalgegevens zijn niet openbaar en de namen en adressen van individuele personen worden niet geregistreerd. Een uitzondering in het beschermingsregiem is wanneer sprake is van grove nalatigheid, waaronder begrepen opzettelijk handelen. In deze gevallen mag de Staat rechtsvordering instellen. Het strafrecht blijft in het beschermingsregiem in de Wet luchtvaart buiten beschouwing, hetgeen tot commotie in de luchtvaartsector leidde. Het Openbaar Ministerie (OM) zou in principe kunnen optreden tegen melders en daarbij gebruikmaken van door de melders
51
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
zelf verstrekte informatie. Dit is gecorrigeerd door een aanwijzing van het College van procureurs -generaal. Hierin wordt bepaald dat het OM op eigen initiatief geen vervolging zal instellen tegen natuurlijke personen wanneer sprake is van overtredingen die onopzettelijk of uit onachtzaamheid zijn begaan en waarvan het OM alleen op de hoogte is geraakt door het verplichte meldingssysteem, indien geen sprake is van een luchtvaartongeval of een ernstig incident. Die bereidheid tot melden van voorvallen is in de sector nu onveranderd zeer hoog: men is er van overtuigd dat de meldingen leiden tot onderzoeken om de veiligheid te vergroten. Overigens is het aantal meldingen door de inwerkingtreding van de EU richtlijn wel vergroot, van ca. 1500 per jaar bij IVW voor inwerkingtreding, naar 7881 meldingen in 2007 bij het Analysebureau Luchtvaart na inwerkingtreding van de wijziging van de Wet luchtvaart. Dit heeft volgens de inspectie en ABL niet met een toegenomen meldingsbereidheid te maken, maar met de wijziging van de definitie van een voorval. De meeste meldingen worden gedaan via het interne SMS rapportage systeem van de bedrijven. Eén van de grotere bedrijven meldde in 2007 zelfs een toename van de meldingsbereidheid.
6.3
Vergelijking van medische sector, luchtvaartsector en bouwsector In tabel 6.1 is een vergelijking gemaakt tussen de aandacht voor incidenten in de medische sector, luchtvaartsector en de bouwsector. Tabel 6.1
*)
Melding en analyse van incidenten in diverse sectoren. Medische sector
Luchtvaartsector
Bouwsector
Incidenten op bedrijfsniveau
Verplichte melding en analyse via MIP
Georganiseerd op sectorniveau en bedrijfs SMS*)
Per bedrijf verschillend
Incidenten op sectorniveau
Geen structurele analyse
Verplichte melding en analyse door analysebureau Luchtvaartvoorvallen
Vrijwillige melding en analyse door ABCmeldpunt
Ernstige incidenten op sectorniveau
Analyse door IGZ
Analyse door Onderzoeksraad voor veiligheid
Analyse door Onderzoeksraad voor veiligheid en/of arbeidsinspectie
SMS is Safety Management System
Enkele opvallende zaken die hierbij genoemd kunnen worden: Toen men in de luchtvaartsector begon met het verplicht stellen van melden, leek aanvankelijk meldingsbereidheid af te nemen, uit angst voor juridische consequenties. Vertrouwelijkheid is dus een belangrijke aspect om de meldingsbereidheid te stimuleren. De risico’s in de luchtvaartsector zijn groot, maar het risicobewustzijn lijkt ook groter te zijn dan in de medische sector en de bouwsector. Melden is normaal. Bij het vrijwillige meldsysteem was al een hoge mate van meldingsbereidheid. Dit kan alleen als de toegevoegde waarde van melden duidelijk is bij alle partijen, anders zal er nauwelijks meldingsbereidheid zijn in een vrijwillig meldsysteem. Er is dus een groot risicobewustzijn.
52
CUR Bouw & Infra
-
-
-
-
-
Rapport 235
Bij de luchtvaartsector heeft de piloot een zeer belangrijke rol. Als hij een fout maakt, draagt hij mogelijk ook zelf de ernstige consequenties. In de bouwsector wordt de veroorzaker van een fout niet altijd direct getroffen door de consequenties van een fout (schade wordt soms pas jaren later zichtbaar). De urgentie van melden zou daarom in de bouwwereld ook kleiner kunnen zijn. De luchtvaartsector kent een hogere organisatiegraad met procedures en checklists dan de bouwsector. Mogelijk is het makkelijker om afwijkingen te constateren bij strakke procedures, dan wanneer de manier van werken minder vastomlijnd is. In de medische sector concentreert de aandacht voor melden zich vooral op het niveau van een individueel ziekenhuis. De sector kan dus minder leren van de meldingen dan een individueel ziekenhuis. Dit is een beperking. Daarnaast blijkt de meldingsbereidheid van de medische staf lager te zijn dan die van het verpleegkundig personeel. Dit is vergelijkbaar met de bouwsector waarin opdrachtgevers en aannemers minder melden dan constructeurs en medewerkers bouw- en woningtoezicht. Bij alle sectoren worden ernstige incidenten door een overheidsinstantie onderzocht. Hierbij is er aandacht om van het incident te leren, maar kan de schuldvraag ook een rol spelen. Vaak worden verbeteringsmaatregelen voorgesteld dan wel opgelegd.
Geconcludeerd kan daarom worden dat: De medische sector, luchtvaartsector en de bouwsector zeer verschillend zijn in de aard van werkzaamheden en organisatie. Vergelijking ervan dient dus genuanceerd plaats te vinden. In de medische sector en de luchtvaartsector is sprake van een verplicht incidenten meldsysteem. Er wordt in deze sectoren vaker gemeld dan in de bouwsector. Een meldingssysteem waarbij de sector kan leren, heeft meer reikwijdte dan een systeem waarbij alleen een individuele partij kan leren. Verplicht melden met mogelijk juridische consequenties kan de meldingsbereidheid doen afnemen. Commitment is belangrijker dan juridische verplichting. Voor een effectief vrijwillig meldpunt moet de toegevoegde waarde evident zijn.
53
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hoofdstuk 7
Conclusies en aanbevelingen ABCmeldpunt In dit hoofdstuk worden de voornaamste conclusies en aanbevelingen vanuit de verschillende hoofdstukken op een rijtje gezet.
7.1
Conclusies Met betrekking tot het meldingsproces: Er wordt relatief weinig gemeld ten opzichte van het aantal (geschatte) schadegevallen. Een van de redenen hiervoor is dat het onvoldoende bekend is dat er een meldpunt is. Daarnaast kost het meldende partijen inspanning om te melden en is het onvoldoende duidelijk wat ze ervoor terugkrijgen. Tevens zijn sommige partijen huiverig voor ongewenste gevolgen van het melden. Er wordt relatief eenzijdig gemeld. De meldingen komen met name van bouw- en woningtoezicht medewerkers en constructeurs. Het proces van melden is zorgvuldig ingericht. Met betrekking tot de resultaten van de meldingen: Vanuit de analyse komen met name technische oorzaken naar voren, maar geen achterliggende oorzaken. Door het beperkte aantal meldingen kunnen geen uitspraken worden gedaan over trends in de bouwsector als geheel. De eenzijdigheid van het type melders heeft invloed op het soort meldingen en dus op de resultaten van de analyse. De betrouwbaarheid en bruikbaarheid van de resultaten is gelimiteerd, omdat het altijd de mening betreft van slechts één melder. De resultaten worden overzichtelijk en zorgvuldig verwerkt en gepresenteerd. Met betrekking tot communicatie: Er is op diverse fronten aandacht aan de communicatie geschonken. Het ABCmeldpunt is echter niet algemeen bekend. Het aantal abonnees op de nieuwsbrief is nog te laag. Bij de communicatie dient erop gelet te worden dat de resultaten bruikbaar zijn, als bijvoorbeeld input voor de risicoanalyse of in onderwijs en cursussen. Met betrekking tot de beïnvloeding van werkwijze en gedrag: De meeste gesproken en geënquêteerde mensen zijn overtuigd van de relevantie van een vertrouwelijk meldpunt voor bouwfouten. De impact van het ABCmeldpunt is momenteel nog beperkt, door de geringe participatie.
54
CUR Bouw & Infra
-
Rapport 235
Het ABCmeldpunt heeft een signalerende functie voor de bouwwereld en daarnaast biedt zij aanknopingspunten voor risicoanalyse bij afzonderlijke bedrijven.
Met betrekking tot andere meldpunten: Een meldingssysteem waarbij de sector kan leren, heeft meer reikwijdte dan een systeem waarbij alleen een individuele partij kan leren. Verplicht melden met mogelijk juridische consequenties kan de meldingsbereidheid doen afnemen. Commitment is belangrijker dan juridische verplichting. Voor een effectief vrijwillig meldpunt moet de toegevoegde waarde evident zijn. ABCmeldpunt: structurele verbetering? Doel van het ABCmeldpunt is om bij te dragen aan het realiseren van veiliger bouwwerken. Wat kan met betrekking tot deze doelstelling worden geconcludeerd? -
-
7.2
De meeste betrokkenen zijn van mening dat een vertrouwelijk meldpunt voor bouwfouten relevant is. Omdat inzicht in trends in de bouwsector ontbreekt kan op basis van een berekende vermindering in schadegevallen momenteel nog niet worden aangetoond dat het ABCmeldpunt de bouwwereld veiliger heeft gemaakt. Het blijkt wel dat degenen die kennis hebben genomen van de resultaten van het ABCmeldpunt, deze kennis ook geregeld hebben toegepast. Het meldpunt is nog niet algemeen bekend. Mede hierdoor is het aantal meldingen beperkt en het soort melders eenzijdig. Er worden belemmeringen om te melden ervaren, hierdoor is de participatie beperkt. De resultaten van het meldpunt zijn nog niet algemeen bekend. Hierdoor is de impact op verbetering van de veiligheid van bouwwerken beperkt. Het meldpunt geeft door haar opzet geen inzicht in achterliggende oorzaken van schadegevallen. Naast het meldpunt zijn andere middelen nodig om veiliger bouwwerken te kunnen realiseren.
Aanbevelingen Het is raadzaam om door te gaan met een vertrouwelijk meldpunt, omdat de relevantie daarvan wordt ingezien. De volgende aanbevelingen kunnen een bijdrage leveren om de impact van het ABCmeldpunt groter te laten worden. Algemeen: De bekendheid van en de participatie in het ABCmeldpunt dienen te worden verbeterd. Hiertoe zou een communicatieplan moeten worden opgesteld. Het aantal abonnees op de nieuwsbrief moet omhoog. Met betrekking tot meldingen: Het aantal meldingen moet omhoog naar 200 per jaar (1% van de inschatting van het totaal aantal constructieve incidenten per jaar). Een communicatieplan, met bijbehorende acties kan hier een aanzet voor geven.
55
CUR Bouw & Infra
-
Rapport 235
Melders moeten afkomstig zijn van alle partijen uit de bouwsector. In het communicatieplan dient speciale aandacht te worden besteed aan partijen die niet of nauwelijks melden.
Met betrekking tot gebruik van de resultaten: De mogelijkheden van het gebruik van het ABCmeldpunt en daarmee de toegevoegde waarde dienen duidelijker te zijn voor alle beroepsgroepen (zie 8.7). Hier moet in het communicatieplan aandacht aan worden besteed. -
-
56
De mogelijkheden voor het gestructureerd gebruiken van de gegevens vanuit het ABCmeldpunt (bijvoorbeeld een tool die aangeeft wat de risico’s zijn bij een bepaald type constructie, vergelijkbaar met Geobrain) dienen te worden onderzocht door het Platform Constructieve Veiligheid. Er dient een combinatie te blijven met diepte-analyses, om ook aandacht te kunnen geven aan achterliggende oorzaken.
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hoofdstuk 8
Perspectief voor de toekomst 8.1
Status quo ABCmeldpunt Binnen de initiatieven van het Platform Constructieve Veiligheid heeft ABCmeldpunt als specifiek doel inzicht te geven in aard, oorzaken en omvang van bouwfouten en de bouwsector hierover te informeren. De bouwsector, de bedrijven en de personen werkzaam in de bouwsector kunnen deze informatie benutten in bedrijfsvoering, risicoanalyses en kwaliteitsverbeteringen. ABCmeldpunt geeft vooral inzicht in de directe oorzaken; indirecte oorzaken komen beperkt aan bod vanwege de beperkte diepgang van de analyse van de individuele meldingen. De kwartaalrapportages geven de feiten volgend uit de registratie weer. In de nieuwsbrieven worden onderwerpen volgend uit deze feiten uitgediept en gecommuniceerd. Deze onderwerpen worden door een expertcommissie aangedragen. Motieven om ABCmeldpunt in de toekomst voort te zetten zijn: De bouwsector heeft met ABCmeldpunt een middel in handen om bouwfouten bekend te maken, zodat er ook in bredere zin wat mee gedaan wordt en de ervaringen niet beperkt blijven tot alleen de direct betrokkenen. De bouwsector laat met ABCmeldpunt zien dat het wat doet met fouten en werkt aan verbetering (imago). De resultaten van het ABCmeldpunt maken het mogelijk om gerichte acties te ondernemen, zowel bij individuen en bedrijven actief in de sector als in de keten. Dat kan in de vorm van gerichte kwaliteitsmaatregelen, informatie, onderzoek, discussie over best practice en regelgeving. De bouwsector verandert (bijv. andere bouworganisatievormen, nieuwe technieken); ontwikkeling in bouwfouten gekoppeld aan deze veranderingen worden door ABCmeldpunt direct gevolgd.
Beoogde wisselwerking tussen bouwsector en meldpunt, analyses en nieuwsbrieven.
57
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Voor het ontwikkelen van een visie op de toekomst van ABCmeldpunt worden vijf scenario’s beschouwd: 1. Voortzetting ABCmeldpunt in huidige vorm 2. Optimalisering van ABCmeldpunt 3. Verplicht melden 4. Registratie gebaseerd op persberichten 5. Stoppen met georganiseerde registratie
8.2
Scenario 1: Voortzetting ABCmeldpunt in huidige vorm De bekendheid van ABCmeldpunt is nog beperkt. Dat betekent dat potentiële melders er niet vanaf weten en dat de resultaten geen groot deel van de doelgroep bereiken. Daarnaast is de participatie nog beperkt, omdat onvoldoende duidelijk is gemaakt dat melders voordelen hebben bij het melden. Grotere participatie is noodzakelijk, maar voor veel partijen is dat pas interessant wanneer meer partijen meedoen. Dit kan een vicieuze cirkel worden. Conclusies ten aanzien van de omvang zijn door het beperkt aantal meldingen niet mogelijk en ten aanzien van veranderingen, rubrieken van oorzaken en effectiviteit van maatregelen beperkt of alleen kwalitatief mogelijk. Voortzetting in de huidige vorm geeft meer informatie over oorzaken van fouten, maar de vraag is of het effect (daadwerkelijke verandering) voldoende omvang heeft.
8.3
Scenario 2: Optimalisering ABCmeldpunt Als startpunt om de impact te vergroten moet de participatie worden vergroot en verbreed en de meldingsbereidheid worden verhoogd. Mogelijke melders moeten worden doordrongen van de toegevoegde waarde van een vrijwillig meldpunt voor hen als individu en voor de sector. Door meer aandacht voor het meldpunt (bijv. individuele bedrijven en organisaties benaderen, presentaties bij doelgroepen heven, persberichten, TV-optredens na calamiteiten, publicaties, LinkedIn discussies, twitter, duidelijker koppeling met PCV) en actieve werving van abonnees van de nieuwsbrief kan de bekendheid toenemen en daarmee ook het aantal potentiële melders. Meer meldingen leveren betrouwbaardere informatie op, maar de diepgang van de analyses zal er niet mee worden vergroot. Een combinatie met case-onderzoeken kan bijdragen aan beter inzicht in de achterliggende oorzaken. Een effectieve communicatie over de resultaten is daarbij van groot belang. Duidelijk moet worden gemaakt hoe de resultaten van het meldpunt kunnen worden gebruikt in de bouwpraktijk. Hierbij zijn vormen van communicatie nodig die bijdragen aan daadwerkelijke verandering in bouwsector en onderwijs.
8.4
58
Scenario 3: Verplicht melden Naar analogie van de luchtvaart- en medische sector zou het melden van fouten verplicht kunnen worden gesteld. Naast de complicaties van een eventueel wetgevingsproces is het de vraag of de bouwwereld daarvoor geschikt is. In genoemde sectoren wordt vaak met
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
protocollen gewerkt, waar afwijkingen eenvoudig kunnen worden gesignaleerd. In de bouwwereld wordt met minder vastomlijnde protocollen gewerkt. Hierdoor zijn afwijkingen minder duidelijk. Wat gemeld moet worden, moet dus explicieter worden omschreven. De vertrouwelijkheid dient te worden gegarandeerd. Angst voor juridische consequenties doet de meldingsbereidheid afnemen. Een tussenvorm kan zijn dat alleen controlerende instanties worden verplicht om afwijkingen te melden die zonder ingrijpen tot constructieve schade zouden kunnen leiden. Te denken valt aan opzichters, TIS-bureaus en bouw- en woningtoezicht. Hier wordt dan extra regeldruk neergelegd met bijbehorende kosten. Nadeel is ook dat de partij die zelf de misser maakt (bijvoorbeeld constructeur of bouwer) buiten het meldingentraject wordt gehouden, terwijl juist deze partij ervan kan leren en het melden een stimulans kan zijn om minder fouten te maken. De verwachting is dat verplicht melden tot meer meldingen zal leiden. Dit betekent een beter inzicht in omvang en trends, maar ook een extra druk op het administreren van de meldingen. In de luchtvaartsector zijn hier problemen mee geweest (Geen bruikbare output, door administratieve problemen) [3].
8.5
Scenario 4: Registratie gebaseerd op persberichten De registratie kan ook worden vereenvoudigd door een registratie bij te houden van bouwfouten die gepubliceerd zijn in bijvoorbeeld Cobouw. TNO heeft een dergelijk systeem al jaren geleden ontwikkeld en ook de TU Delft gebruikt dat sinds enkele jaren om ervan te leren. Deze informatie heeft minder diepgang en is soms minder betrouwbaar dan de meldingen uit het ABCmeldpunt. Bij de Cobouw gaat het om ca. 50 meldingen per jaar, minder dan potentieel via ABCmeldpunt; het betreft vooral fouten die tot schade hebben geleid en niet-tijdig ontdekte fouten. Deze vorm van registratie zal meer als negatieve informatie worden beschouwd en daarom weinig bijdragen aan veranderingsbereidheid.
8.6
Scenario 5: Stoppen met georganiseerde registratie Door te stoppen met ABCmeldpunt, krijgen de resultaten van het meldpunt een eenmalig karakter; inzicht is verkregen in de verschillende oorzaken die kunnen leiden tot fouten. Er is geen of minder doorgaande aandacht voor constructieve veiligheid en minder inzicht in trends en actuele ontwikkelingen. Daarnaast moet de input voor risicoanalyse van bedrijven op andere wijze worden verkregen.
8.7
Vergelijking scenario’s Hieronder worden de scenario’s met elkaar vergeleken, waarbij de criteria ongewogen zijn.
59
CUR Bouw & Infra
Tabel 8.1
Rapport 235
Beoordeling scenario’s. Aandacht in bouwsector voor constructieve veiligheid
Inzicht in oorzaken van en trends in risico’s
Benodigde inzet vanuit de sector
Bijdrage aan verbetering
Voortzetting ABCmeldpunt in huidige vorm
0
0
0
0
Optimalisering ABCmeldpunt
+
+
0
++
Verplicht melden
+
++
--
0
Registratie gebaseerd op persberichten
-
0
+
-
Stoppen met georganiseerde registratie
--
--
++
--
0 + ++ --
= neutraal = iets beter dan neutraal = beduidend beter dan neutraal = slechter dan neutraal = beduidend slechter dan neutraal
Kosten en baten Voor veel partijen is duidelijk dat het ABCmeldpunt wat kost. Het kost voor de sector moeite om te melden. Het centraal verwerken van de meldingen en communicatie erover kost geld. Er is ook gebleken dat het ABCmeldpunt veel kan opleveren voor verschillende partijen. Voor opdrachtgevers: verbetering van de constructieve veiligheid geeft minder ellende (ongevallen, faalkosten, slecht imago) en automatisch een grotere kwaliteit van de bouwwerken; door eigen inzicht in gevoelige aspecten zijn er meer sturingsmogelijkheden. Voor constructeurs: meer constructieve veiligheid geeft minder ellende (ongevallen, faalkosten, slecht imago); resultaten van meldingen kunnen worden gebruikt bij het risicomanagement, waardoor betere en meer gerichte adviezen mogelijk zijn; bij een goed track-record met betrekking tot bouwfouten, dient te worden nagegaan of de premie voor de beroepsaansprakelijkheidsverzekering lager kan. Voor aannemers: verbetering van de constructieve veiligheid geeft minder ellende (ongevallen, faalkosten, slecht imago); resultaten van meldingen kunnen worden gebruikt bij verbetering van het risicomanagement, waardoor betere producten kunnen worden gemaakt; bij een goed track-record met betrekking tot bouwfouten moet worden nagegaan of de premie voor de CAR-verzekering kan worden verlaagd.
60
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Voor bouw- en woningtoezicht: Noodzaak van toezicht wordt bij bestuurders en publiek aangetoond; -
Bijdrage in risicomanagement: het wordt duidelijk welke aspecten meer controle behoeven.
Scenario 2 (optimalisering huidige ABCmeldpunt) heeft de gunstigste kosten-baten verhouding. De andere beschouwde scenario’s zijn niet of minder aantrekkelijk uit het oogpunt van de doelstelling: bijdrage aan verbetering van prestaties op het gebied van constructieve veiligheid.
8.8
61
Naar structurele verbetering! Met een geoptimaliseerde registratie van bouwfouten verkrijgt de sector een hulpmiddel om risico’s met betrekking tot constructieve veiligheid te beheersen. De optimalisatie betreft een vergroting van de bekendheid van het ABCmeldpunt, verhoging van de participatie in het ABCmeldpunt en effectievere communicatie over de resultaten van het ABCmeldpunt. Op deze manier kan worden gewerkt aan een structurele verbetering binnen de bouwsector!
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Literatuur 1. 2. 3. 4.
62
Dekker, S.M., Minister van VROM, Brief acties lichte platte daken nr. 116, Den Haag: VROM-inspectie, 2004. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Veiligheidsproblemen met gevelbekleding, 2006. Delden, B. van, e. a., Van registreren naar regisseren - evaluatie van de wet melding voorvallen burgerluchtvaart, Den Haag/ Rotterdam, 2009. CUR-rapport 232 Falende constructie, Case-onderzoek naar structurele oorzaken van falen en maatregelen die dat tegengaan. CURNET, Gouda, 2010.
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Bijlage A. Definities Definities en begrippen zoals gehanteerd bij de registratie van incidenten met betrekking tot de constructieve veiligheid (www.abcmeldpunt.nl). Algemeen Constructieve veiligheid Constructieve veiligheid betreft de sterkte, stabiliteit en integriteit van een bouwwerk om bestand te zijn tegen de omstandigheden die gedurende zijn levensduur kunnen optreden. Toelichting: constructieve veiligheid wordt bereikt door adequaat ontwerp, bouw, beheer en onderhoud van het bouwwerk. Het Bouwbesluit stelt minimum eisen aan de constructieve veiligheid. Normen, richtlijnen en best practices geven verdere aanwijzingen hoe constructieve veiligheid te realiseren en in stand te houden. Bouwfout Een fout in ontwerp, uitvoering, beheer en/of onderhoud die tot gevolg heeft dat de constructieve veiligheid in het geding kan komen. Dergelijke fouten kunnen (op termijn) leiden tot bijvoorbeeld letsel, schade en instortingen. Toelichting: bouwfouten betreffen in dit kader uitsluitend de constructie; meer algemeen kunnen bouwfouten ook betrekking hebben op afbouw en installaties. Meldenswaardige bouwfout Een bouwfout is altijd meldenswaardig behalve wanneer het een bouwfout is die ontdekt is binnen het kwaliteitssysteem dat voor het betreffende bouwwerk is toegepast. Toelichting: de activiteiten van Bouw- en Woningtoezicht behoren niet tot het toegepaste kwaliteitssysteem van het bouwwerk; door Bouw- en Woningtoezicht ontdekte fouten zijn dus meldingswaardig. Hoofdoorzaken bouwfouten Onderscheiden worden: ontwerpfout productiefout foutief gebruik constructie fouten door toepassing nieuwe materialen fouten door overmacht Ontwerpfout Een fout of onvolledigheid in het ontwerp of de detaillering die, indien niet opgemerkt en hersteld, leidt tot een bouwfout. Uit praktisch oogpunt classificeert ABCmeldpunt een fout als ontwerpfout wanneer die blijkt uit definitieve berekeningen en/of tekeningen en/of technische omschrijvingen en/of aanwijzingen voor de uitvoering.
63
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Toelichting: Uit deze definitie volgt dat fouten die in de detailengineering zijn gemaakt door (onder)aannemer of leverancier ook tot ontwerpfouten worden gerekend. Voorbeelden: foute wapeningsdetaillering, instabiele staalconstructie, boutverbinding die niet voldoet. Productiefout Een fout of onvolledigheid in de productie of uitvoering door het niet, of niet op de goede wijze, uitvoeren of produceren volgens de daartoe verstrekte correcte tekeningen en aanwijzingen. Deze fout leidt, indien niet opgemerkt en hersteld, tot een bouwfout. Toelichting: uit praktisch oogpunt classificeert ABCmeldpunt een fout als uitvoerings- of productiefout wanneer die op en/of tijdens de productie en/of bouw is gemaakt. Voorbeelden: wapening niet volgens tekening, lassen niet volgens tekening of lasmethode beschrijving, montage afwijkend van plan, onvoldoende sterke, stabiele of stijve bekisting Foutief gebruik constructie Foutief gebruik van de constructie betreft het op andere wijze dan vooraf gepland of te voorzien aanspraak maken op de constructie. Voorbeeld: overbelasting van een parkeerdek door een vrachtauto (tenzij dit redelijkerwijs had kunnen worden verwacht). Fouten door toepassing van nieuwe materialen Dit betreft fouten die worden gemaakt door onbekendheid met de materialen. Toelichting: door onbekendheid met de eigenschappen of montage van nieuwe materialen kunnen fouten worden gemaakt Voorbeeld: toepassing van composietmaterialen die de optredende krachten niet voldoende kunnen opnemen. Fouten door overmacht Een fout die niet is toe te schrijven aan en buiten het invloedsgebied valt van de ontwerpende of uitvoerende partij. Toelichting: Hiervan is bijvoorbeeld sprake in geval van een materiaalfout in een gecertificeerd product: een materiaal dat niet aan de erbij behorende specificatie voldoet. Dit leidt, indien niet tijdig ontdekt en hersteld, tot een bouwfout. Voorbeeld: wapeningsstaal FeB 500 dat niet de vereiste breukrek bezit. Bouwfasen De volgende fasen worden binnen de registratie van incidenten met betrekking tot de constructieve veiligheid (www.abcmeldpunt.nl) onderscheiden; ontwerp detailengineering uitvoering
64
CUR Bouw & Infra
-
gebruik en beheer
-
onderhoud en renovatie
Rapport 235
verbouwing en uitbreiding sloop Voor deze fasen worden de volgende definities gehanteerd. Ontwerpfase De ontwerpfase bestaat uit de subfasen voorontwerp, definitief ontwerp en technisch ontwerp volgens de DNR-Stb 2009. In de ontwerpfase ‘vertalen’ de ontwerpende partners het Programma van Eisen van de opdrachtgever in de drie genoemde subfasen tot een technisch ontwerp van de constructie, vastgelegd in tekeningen, hoofdberekeningen en technische specificaties, op basis waarvan een bouwvergunning wordt aangevraagd. Fase detailengineering Deze fase wordt uitgevoerd na het technisch ontwerp en doorgaans direct voorafgaand aan de uitvoering van het bouwwerk. In deze fase worden berekeningen en tekeningen betreffende de detaillering van de constructie met alle aanvullende informatie benodigd voor productie en uitvoering gereed gemaakt. Dit komt overeen met de fase uitvoeringsgereed ontwerp volgens de DNR-Stb 2009. Uitvoeringsfase In deze fase wordt een bouwwerk gerealiseerd conform het ontwerp, dat is uitgewerkt in de detailengineering. De fase betreft de productie en samenstelling van bouwmaterialen en onderdelen en de handelingen op de bouwplaats om het bouwwerk te realiseren. Fase Gebruik en Beheer Deze fase gaat in nadat het bouwwerk is opgeleverd. Fase Onderhoud en Renovatie De fase ‘onderhoud en renovatie” betreft de perioden gedurende het gebruik en beheer waarin onderhoud wordt uitgevoerd of wanneer renovatie op grond van duurzaamheid wordt uitgevoerd. Fase Verbouwing en Uitbreiding Deze fase betreft het uitvoeren van wijzigingen van de constructie in verband met andere eisen en wensen dan aan het oorspronkelijke bouwwerk gesteld. Sloopfase In de sloopfase wordt het gebouw ontmanteld. Toelichting: hier kan sprake zijn van bouwfouten als dit niet op een veilige wijze geschiedt, bijvoorbeeld door een onvoorziene instorting zoals een te slopen schoorsteen die niet daar valt waar gepland.
65
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Bijlage B. Rapportage enquête Inleiding In deze rapportage zijn de resultaten weergegeven van de enquête naar het gebruik en de bekendheid van het ABCmeldpunt. Het ABCmeldpunt is in 2007 vanuit het Platform Constructieve Veiligheid opgericht met als doel inzicht te krijgen in aard en omvang van bouwfouten en de bouwsector te informeren, zodat vergelijkbare fouten kunnen worden voorkomen. De enquête maakt onderdeel uit van de evaluatie van het ABCmeldpunt. In deze evaluatie moet worden nagegaan in hoeverre de verschillende bouwpartijen geleerd hebben van het ABCmeldpunt, in hoeverre het ABCmeldpunt een effectief middel is gebleken om de constructieve veiligheid te bevorderen en in hoeverre het ABCmeldpunt in de toekomst kan bijdragen aan verbeteringen. De evaluatie van het ABCmeldpunt wordt in opdracht van CUR Bouw uitgevoerd door 2 rapporteurs, te weten Mirjam Nelisse (TNO) en Karel Terwel (TUDelft). De rapporteurs worden gevoed en begeleid door een commissie, bestaande uit: -Dik Gert Mans- voorzitter (voorzitter Platform Constructieve Veiligheid) -Paul Waarts (TNO) -Rien Pol (Bouw- en woningtoezicht Amersfoort) -Louis Rings (KplusV organisatieadvies) -Huib Tieleman (BAM Utiliteitsbouw) De enquête is opgesteld vanuit de begeleidingscommissie. Voor de uitvoering is ondersteuning verleend door Sylvia Janssen (OTB). Doel van de enquête Het hoofddoel van de enquête is om te achterhalen in hoeverre de resultaten van het ABCmeldpunt bijdragen aan verbeteringen van de constructieve veiligheid. Opzet van de enquête De enquête is door de begeleidingscommissie opgezet. Zij is beknopt gehouden, om de respons te vergroten. De enquête is door OTB met behulp van het programma Netquestionaires in een internetomgeving geprogrammeerd. De respondenten konden zo via een internet-link de enquête invullen. De resultaten werden door een server bij OTB opgeslagen. Een uitnodiging om mee te doen aan de enquête is verstuurd naar de ontvangers van de nieuwsbrief van het ABCmeldpunt en naar diverse contactpersonen vanuit het Centraal Overleg Bouwconstructies (COBc). De meeste respondenten kenden het ABCmeldpunt al, waardoor voor deze groep de effectiviteit van het ABCmeldpunt kon worden bepaald. De melders van het ABCmeldpunt hebben geen aparte uitnodiging gekregen, om de vertrouwelijkheid van de meldingen te waarborgen. Tevens is een uitnodiging geplaatst op de Linkedin groep Platform Constructieve Veiligheid en is de mogelijkheid gecreëerd om de enquête in te vullen via: www.platformconstructieveveiligheid.nl.
66
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Inhoud van de enquête Melden bouwfouten, analyses en nieuwsbrieven 1. Wat is uw relatie met de bouwsector: Opdrachtgever of eigenaar (privaat) Opdrachtgever of eigenaar (publiek) Bouwmanagement Constructeur Aannemer, leverancier: detailengineering en werkvoorbereiding Aannemer/leverancier: uitvoering Bouw- en woningtoezicht Kennisinstituut/belangenorganisatie Anders: 2. Waar kent u het ABCmeldpunt van? a. Ik heb niet eerder van ABCmeldpunt gehoord b. Van horen zeggen c. Website d. Symposium, lezing e. Via CUR f. Via media aandacht g. Anders, namelijk Info: bouwfouten zijn gedefinieerd als fouten in ontwerp, uitvoering, beheer en/of onderhoud die tot gevolg hebben dat de constructieve veiligheid in het geding kan komen. 3.
Heeft u weleens een bouwfout in uw bouwprocessen meegemaakt?
4.
67
Ja
Nee Hebt u weleens een bouwfout (ontwerpfout en/of productiefout) gemeld bij het ABCmeldpunt?
Ja
a.
Nee Zo ja, vindt u de afhandeling voor u als melder adequaat?
Zeker wel
Waarschijnlijk wel
Misschien wel/misschien niet
Waarschijnlijk niet
b.
Zeker niet Zo ja, herkent u uw melding in de rapportage van TNO of in een nieuwsbrief van het PCV?
Zeker wel
Waarschijnlijk wel
Misschien wel/misschien niet
Waarschijnlijk niet
Zeker niet
CUR Bouw & Infra
5.
6.
7.
Wat zou voor u een reden kunnen zijn om een bouwfout bij het ABCmeldpunt te melden (meerdere antwoorden mogelijk)?
Omdat ik denk dat anderen daarvan kunnen leren
Omdat ik betrokken wil zijn bij het onderwerp constructieve veiligheid
Anders: Wat zou voor u een reden kunnen zijn om een bouwfout niet te melden bij het ABCmeldpunt? (meerdere antwoorden mogelijk)
Omdat ik of mijn organisatie er geen belang bij heeft
Omdat het (mogelijk) schadelijk is voor mijn positie, het bedrijf waarvoor ik werk of mijn opdrachtgever
Geen tijd voor
Vanwege het vertrouwelijke karakter
Omdat ik niet op de hoogte ben van het meldsysteem
Ik heb de bouwfout reeds elders gemeld
Anders Heeft u weleens een kwartaalrapportage over het ABCmeldpunt van TNO gelezen?
8.
9.
Rapport 235
Ja
Nee Gebruikt u de resultaten van ABCmeldpunt zoals gerapporteerd in de kwartaalrapportages van TNO weleens:
Ja, Als algemene informatie
Ja, Als risico dossier
Ja, Anders:
Nee Heeft u weleens een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid gelezen? a. Zo ja: Vond u de informatie zinvol voor uw werk:
Zeker wel
Waarschijnlijk wel
Misschien wel/misschien niet
Waarschijnlijk niet
b.
Zeker niet Zo nee, waarom niet?
niet op geabonneerd
geen tijd
onderwerpen spraken me niet aan (ga naar vraag 10) 10. Zo ja, is de inhoud van de nieuwsbrief weleens aanleiding geweest tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie van u of in uw organisatie?
68
Ja
Nee
a.
Misschien Zo ja/misschien, op welke punten is de inhoud van de nieuwsbrief weleens aanleiding geweest tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie van u of uw organisatie?
hercontrole van ontwerp constructie / constructieberekening
controle op specifieke constructieve punten uit de nieuwsbrief van onderhanden werk
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
tijdens een bijeenkomst van medewerkers gebruikt als voorbeelden
tijdens controle op de bouw
tijdens audit van ons kwaliteitszorgsysteem
b.
anders, nl. Zo nee, om welke redden is de inhoud van de nieuwsbrief geen aanleiding geweest tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie van u of uw organisatie
niet bruikbaar
geen aanleiding
anders, nl. 11. Bent u van mening dat de bouwsector over een onafhankelijk meldpunt voor bouwfouten moet beschikken?
Zeker wel
Waarschijnlijk wel
Misschien wel/misschien niet
Waarschijnlijk niet
Zeker niet 12. Wilt u bij elk van de onderstaande initiatieven met betrekking tot constructieve veiligheid aangeven hoe effectief deze volgens u zijn om bouwfouten te voorkomen? a. Communicatie over schade: i. Abcmeldpunt incl. rapportage en nieuwsbrieven ii. Diepte analyse over schades via case onderzoek en publicatie iii. Andere communicatie over schade b. Voorschriften en richtlijnen i. Compendium Constructieve Veiligheid ii. (strengere) normen, voorschriften en richlijnen c. Controle en toezicht i. Meer interne controle ii. Meer externe (onafhankelijke) controle iii. Certificatie iv. Grotere aansprakelijkheid, strengere sancties d. Andere maatregelen, nl. Respons De vragenlijst is tussen 11 mei en 30 juni 2011 door 131 respondenten ingevuld. Tien respondenten zijn afgehaakt tijdens het invullen van de vragenlijst (8%), 121 respondenten hebben de vragenlijst helemaal afgerond. Uitgaande van een potentiele groep respondenten van circa 600 personen (ca. 400 lezers nieuwsbrief, circa 150 groep LinkedIn, ca 50 COBc), betekent dit een respons van circa 20%. Voor een enquête zonder actief rappelleren is dit een redelijk percentage, vanuit de ervaring met enquêtes van mevr. S. Janssen.
69
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Uitkomsten enquête Vraag 1: Wat is uw relatie met de bouwsector? De vraag naar de relatie met de bouwsector is beantwoord door 128 respondenten. De resultaten worden getoond in figuur B1. Iets meer dan een derde van de respondenten (38%) is werkzaam bij bouw- en woningtoezicht. De categorie “Anders, namelijk:” omvat individuele functies zoals architect, adviseur kwaliteit, docent, tekenaar en planontwikkelaar. Deze zijn weergegeven in tabel B1.
Fig. B1 Overzicht van de vakgebieden van de respondenten.
Tabel B1
Overzicht van vakgebieden die respondenten apart benoemden.
Advies- en ingenieursbureau Advieur SCB (systeemgerichte contractbeheersing) bij DI/RWS Adviseur kwaliteit Architect Certificatie-instelling Constructeur en toetsing constructies bij bouw- en woningtoezicht Docent Innovatieadviseur Leverancier bouwproduct Leverancier bouwproducten, ondersteuning EU-ontwikkelingen / regelgeving Normalisatie Planontwikkelaar Technical Inspection Service (TIS) Tekenaar bouwmethodieken Verzekeraar Werkloos constructief tekenaar
70
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 2: Waar kent u het ABCmeldpunt van? [meerdere antwoorden mogelijk] De meeste respondenten (32%) kennen het ABCmeldpunt via CUR Bouiw & Infra. De website is een ander belangrijk medium (29%). Overigens konden respondenten meer dan één antwoord geven, de percentages tellen daardoor cumulatief op tot boven de 100%. Een overzicht van de antwoorden wordt getoond in figuur B2. De percentages geven het percentage respondenten aan dat heeft aangegeven het ABCmeldpunt via de betreffende bron te kennen.
Fig. B2 Overzicht van waar men het ABCmeldpunt van kent.
Bij de categorie “Anders, namelijk:” is het opvallend dat zeven keer het COBc wordt genoemd (5% van de 128 respondenten). Andere zaken waar men het ABCmeldpunt van kent, staan vermeld in tabel B2. Tabel B2
Overzicht van bronnen waar men het ABCmeldpunt van kent.
COBc (7 maal) Vak literatuur / vakbladen / e-nieuwsbrieven (4 maal) Collega’s (3 maal) Betrokken (bij opzet) (2 maal) Betonvereninging, vereniging bouwen met staal Analyse schadegevallen Brancheorganisatie waar ik werkte Constructeursplatform Cursus Constructieve Veiligheid Deelgenomen aan pilot PCV Regionaal overleg gemeenten Via deze mailing Via eerdere mailberichten Via TNO, stufib Zomaar zoeken op internet ivm ergernis divers onvolkomenheden tijdens toetsingswerk Zelf lid platform constructieve veiligheid Dat weet ik niet meer
71
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 3: Heeft u wel eens een bouwfout in uw bouwprocessen meegemaakt? De overgrote meerderheid van de respondenten (n = 109, 87%) heeft wel eens een bouwfout meegemaakt, zie figuur B3.
Fig. B3 Percentage respondenten dat al dan niet een bouwfout in de bouwprocessen heeft meegemaakt.
100% 90% 80%
87%
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
13%
0% ja
nee
Opvallend is dat van de respondenten van kennisinstituten/belangenorganisaties 78% (n=7) geen bouwfout in hun bouwproces hebben meegemaakt. In totaal vormden zij 41% van het aantal respondenten dat geen bouwfout heeft meegemaakt in hun bouwproces (totaal n=17).
72
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 4: Heeft u weleens een bouwfout (ontwerpfout en/of productiefout) gemeld bij het ABCmeldpunt? Van de 126 respondenten die deze vraag beantwoord hebben, hebben er 22 (17%) wel eens een bouwfout gemeld bij het ABCmeldpunt en 104 niet (zie figuur B4).
Fig. B4 Percentage respondenten dat al dan niet een bouwfout in hun bouwprocessen heeft gemeld.
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
83%
17% Ja
Nee
Een aantal groepen respondenten meldden meer dan gemiddeld. Het ging om de bouwmanagers (67%, n=2 van in totaal 3 respondenten), de constructeurs (25%, n=7 van in totaal 28 respondenten) en de respondenten vanuit bouw- en woningtoezicht (23%, n=11 van in totaal 48 respondenten). Een aantal groepen respondenten meldden veel minder dan gemiddeld. Van de opdrachtgever/eigenaar (privaat en publiek), aannemer/leverancier (detailengineering, werkvoorbereiding en uitvoering) en de kennisinstituten/belangenorganisaties heeft in totaal 4% weleens gemeld (n=2 van in totaal 46 respondenten). In totaal 82% van de respondenten die weleens meldden zijn constructeurs en medewerkers van bouw- en woningtoezicht. Van de 109 respondenten die wel eens een bouwfout in hun bouwprocessen hebben meegemaakt, heeft 17% (n = 19) wel eens een bouwfout gemeld bij het ABCmeldpunt. Dit percentage wijkt nauwelijks af van het percentage respondenten dat geen bouwfout in hun bouwprocessen heeft meegemaakt, maar wel eens een bouwfout heeft gemeld bij het ABCmeldpunt (zie figuur B5). Dit kunnen bijvoorbeeld respondenten zijn die een bouwfout melden die niet in hun eigen bouwprocessen is gemaakt.
73
CUR Bouw & Infra
Fig. B5 Percentage respondenten dat al dan niet een bouwfout heeft gemeld, onderverdeeld in respondenten die wel eens een bouwfout hebben meegemaakt in hun bouwprocessen (n = 109) en respondenten die geen bouwfout hebben meegemaakt in hun bouwprocessen (n = 17).
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Rapport 235
83%
82%
18%
17%
Wel zelf Wel zelf Niet zelf Niet zelf meegemaakt, wel meegemaakt, niet meegemaakt, wel meegemaakt, niet gemeld gemeld gemeld gemeld Vraag 4a: Vindt u de afhandeling voor u als melder adequaat? Negentig procent van de respondenten die gemeld heeft vindt de afhandeling van de melding zeker wel adequaat (52%, n=11) of waarschijnlijk wel adequaat (38%, n=8). Tien procent geeft een neutraal antwoord. Er zijn geen respondenten die de afhandeling waarschijnlijk niet of zeker niet adequaat vinden. Het gemiddelde is 1.57 op een schaal tussen 1 (zeker wel) en 5 (zeker niet).
Fig. B6 Percentage respondenten en de mate waarin zij de afhandeling van hun melding adequaat vinden.
60% 50%
52%
40% 38%
30% 20% 10%
10% 0% Zeker wel
0%
Waarschijnlijk Mischien wel, Waarschijnlijk wel misschien niet niet
0% Zeker niet
Vraag 4b: Herkent u uw melding in de kwartaalrapportage van TNO of in een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid? Zestig procent van de respondenten die een bouwfout heeft gemeld (n = 12 van 20) herkent hun melding zeker wel (30%) of waarschijnlijk wel (30%) in de kwartaalrapportage van TNO of in een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid. Vijfentwintig procent (n = 5) geeft een neutraal antwoord. Vijftien procent van de respondenten (n = 3) herkent hun melding waarschijnlijk niet. Er zijn geen respondenten die hun melding zeker niet herkennen. Er zijn twee respondenten die deze vraag niet kunnen of willen beantwoorden. Het gemiddelde is 2.25 op een schaal tussen 1 (zeker wel) en 5 (zeker niet).
74
CUR Bouw & Infra
Fig. B7 Percentage respondenten en de mate waarin zij hun melding herkennen in de kwartaalrapportage van TNO of in een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid.
Rapport 235
35% 30% 30%
30%
25% 25% 20% 15% 15% 10% 5% 0% 0% Zeker wel
75
Waarschijnlijk Mischien wel, Waarschijnlijk wel misschien niet niet
Zeker niet
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 5a: Wat zou voor u een reden kunnen zijn om een bouwfout bij het ABCmeldpunt te melden? [meerdere antwoorden mogelijk] Honderd en acht respondenten (87%) geven als reden voor het melden van een bouwfout aan dat anderen ervan kunnen leren. Voor zestien respondenten speelt dit geen rol. Bijna de helft van de respondenten (48%, n=59) geeft aan dat het betrokken willen zijn bij het onderwerp constructieve veiligheid voor hen een reden is om een bouwfout bij het ABCmeldpunt te melden. Overigens konden respondenten meer dan één antwoord geven, de percentages tellen daardoor cumulatief op tot boven de 100%. Een overzicht van de antwoorden wordt getoond in figuur B8.
Fig. B8 Percentage respondenten dat een mogelijke reden aangeeft om een bouwfout bij het ABCmeldpunt te melden.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
87%
48%
10% Omdat ik denk dat anderen daarvan kunnen leren
Omdat ik betrokken wil zijn bij het onderwerp constructieve veiligheid
Anders
Tien procent van de respondenten (n = 13) heeft (ook) een andere reden aangegeven om een bouwfout bij het ABCmeldpunt te melden. Deze redenen staan vermeld in tabel B3. Voor alle beroepsgroepen, behalve de bouwmanagers, gold dat een mogelijke reden voor melden voor hun zou kunnen zijn dat anderen van hun melding bij het ABCmeldpunt kunnen leren. Bij de bouwmanagers vond 67% (n=2 van in totaal 3 respondenten) dat geen aannemelijke reden. De bouwmanagers (67%, n=2) en de constructeurs (68%, n=19) noemden relatief vaak als reden dat ze betrokken wilden zijn bij het onderwerp constructieve veiligheid. De aannemers/leveranciers uitvoering en de mensen van bouw- en woningtoezicht noemden dat relatief weinig (25%, n=1 respectievelijk 38%, n=18)
76
CUR Bouw & Infra
Tabel B3
Rapport 235
Andere redenen om een bouwfout bij het ABCmeldpunt te melden.
Als brancheorganisatie zijn we verplicht andere partijen te informeren Bevorderen van "zelfcontrole" in de bouwbranche Bewustwordingsproces totale bouwkolom De veiligheid ernstig in het geding was Het huidige bouwproces met vele onderaannemers en constructeurs per project gevaarlijk is. Interpretatiefouten&hiaten normen weergeven, misstanden door falende organisatie bouwkolom, Om aan te geven dat een goede controle door bouwtoezicht onmisbaar is. Om de veiligheid te verhogen, zowel voor anderen als voor mij Om zo aan te geven dat onafhankelijk toezicht noodzakelijk is. Omdat dit generiek inzicht geeft waar maatregelen het effectiefst zullen zijn Omdat we er zelf ook van leren en zo een goede database ontstaat Opdrachtgevers te bewegen uitgebreider opdracht aan de hoofdconstructeur te geven zodat deze zijn werk naar behoren kan doen. Werkgever duidelijk maken dat goede controle nodig is.
77
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 6a: Wat zou voor u een reden kunnen zijn om een bouwfout niet bij het ABCmeldpunt te melden? [meerdere antwoorden mogelijk] Bijna een derde van de respondenten (n = 39) geeft aan dat ze mogelijk geen tijd zouden kunnen hebben om een bouwfout bij het ABCmeldpunt te melden. Een even grote hoeveelheid respondenten geeft het vertrouwelijke karakter aan als mogelijke oorzaak voor het niet melden van een bouwfout. De redenen staan vermeld in figuur B9 evenals het percentage respondenten dat heeft aangegeven dat deze reden voor hen mogelijk een reden is om een bouwfout niet bij het ABCmeldpunt te melden. Overigens konden respondenten meer dan één antwoord geven, de percentages tellen daardoor cumulatief op tot boven de 100%.
Fig. B9 Percentage respondenten dat een mogelijke reden aangeeft om een bouwfout niet bij het ABCmeldpunt te melden.
De kennisinstituten/belangenorganisaties noemden relatief vaak als mogelijke reden dat hun organisatie geen belang heeft bij het melden (44%, n=4). Private opdrachtgevers/eigenaars vonden relatief vaak (67%, n=2) dat melden schadelijk kon zijn, voor het bedrijf of de eigen positie. Bouw- en woningtoezicht en kennisinstuten/ belangenorganisaties vonden dit relatief weinig (9%, n=4 respectievelijk 11%, n=1). Constructeurs en respondenten van bouw- en woningtoezicht vonden relatief vaak dat een reden kon zijn dat er geen tijd voor melden beschikbaar was (36%, n=10 respectievelijk 51%, n=24). Private opdrachtgevers en constructeurs noemden relatief vaak als reden het vertrouwelijke karakter (67%, n=2 respectievelijk 61%, n=17). Aannemers in de uitvoering noemden relatief vaak dat een reden kon zijn dat ze niet op de hoogte zouden zijn van het meldsysteem (50%, n=2). Het is van belang genuanceerd om te gaan met de resultaten waarbij onderscheid is gemaakt per doelgroep omdat de respons hierbij soms erg laag is.
78
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Iets meer dan een vijfde van de respondenten (n = 27) heeft (ook) een andere reden aangegeven om een bouwfout niet bij het ABCmeldpunt te melden. Deze redenen staan vermeld in tabel B4. Tabel B4
Andere redenen om een bouwfout niet bij het ABCmeldpunt te melden.
Afstand(elijkheid) Bij de constructieve BWT-toets komen zoveel punten naar voren dat het moeilijk is een keuze te maken wat te melden. Bouwfout is nog onder de rechter De fout is niet ernstig genoeg Eerst onderling de fout oplossen alvorens naar buiten brengen maar praktijk is dat er dan niets meer komt van melden. Fout niet herkenbaar in de resultaten Geen reden niet te melden Geen tijd of geen prioriteit Het niet melden is eenmaal voorgekomen wegens mogelijk schadelijke gevolgen werkgever Hoe ernstig moet de fout zijn om te melden is moeilijke inschatting. Ik vraag mij af of mijn werkgever hiermee akkoord gaat Intern worden evaluaties uitgevoerd waarbij overige collega's worden geïnformeerd over de valkuilen. Inventarisatie en melding wordt centraal gedaan vanuit mijn organisatie In verband met de juridische afwikkeling kan geheimhouding verplicht zijn Juridische gevoeligheid Kleine fouten niet hoewel die wel een indicatie kunnen zijn voor procesfouten Kleine nog te herstellen fouten Niet aan gedacht te melden. Niet interessant genoeg Omdat de (mogelijke) bouwschade te beperkt van omvang is Omdat mijn organisatie uit politieke overwegingen geen melding wil doen van bouwfouten van anderen Omdat uiteindelijk de beoogde doelen er niet mee worden gehaald Reeds in de publiciteit Wegens geheimhoudingsplicht Wethouder wil niet dat het gemeld wordt Wij gaan dit nu doen in samenwerking met de buitendienst Wij halen vrijwel dagelijks grote en kleine fouten uit constructies, welke meld je wel en welke niet? De fouten worden relatief snel opgelost, vaak voordat ze het buiten aan het maken zijn.
79
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 7:
Heeft u weleens een kwartaalrapportage over het ABCmeldpunt van TNO gelezen? Achtenvijftig respondenten (47%) hebben wel eens een kwartaalrapportage over het ABCmeldpunt van TNO gelezen.
60% Fig. B10 Percentage respondenten dat al dan niet wel eens een kwartaalrapportage over het ABCmeldpunt heeft gelezen.
50% 40%
53% 47%
30% 20% 10% 0% Ja
Nee
Van de 58 respondenten die wel eens een kwartaalrapportage over het ABCmeldpunt van TNO hebben gelezen, hebben 21 respondenten (36%) wel eens een bouwfout gemeld. Daarentegen heeft van de 65 respondenten die aangeven niet een kwartaalrapportage over het ABCmeldpunt van TNO te hebben gelezen, slechts 1 respondent (2%) wel eens een bouwfout gemeld. Dit verschil is statistisch significant. De resultaten worden gepresenteerd in figuur B11. Opvallend is dat van de private opdrachtgevers/eigenaars en aannemers/leveranciers (detailengineering, werkvoorbereiding en uitvoering) 69% nog nooit een kwartaalrapportage heeft gelezen (n=9 van in totaal 13 respondenten).
Fig. B11 Percentage respondenten dat al dan niet een bouwfout heeft gemeld bij het ABCmeldpunt onderverdeeld naar respondenten die wel eens een kwartaalrapportage over het ABCmeldpunt van TNO hebben gelezen (n=58) en respondenten die dat niet hebben gedaan (n=65).
80
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 8
Gebruikt u de resultaten van ABCmeldpunt zoals gerapporteerd in de kwartaalrapportages van TNO weleens? (meerdere antwoorden mogelijk) De helft (n = 29) van de respondenten die de kwartaalrapportage over het ABCmeldpunt gelezen heeft (n = 58), geeft aan dat ze de resultaten wel eens gebruiken als algemene informatie. Bijna een vijfde (19%) gebruikt het wel eens als risicodossier.
Fig. B12 Percentage respondenten volgens de wijze waarop zij de resultaten het ABCmeldpunt gebruiken.
60% 50% 50% 40% 30% 20% 19%
10%
7% 0% Ja, als algemene informatie
Ja, als risico dossier
Ja, anders
Een klein deel van de respondenten (7%) geeft (ook) een andere wijze aan waarop ze de resultaten van het ABCmeldpunt zoals gerapporteerd in de kwartaalrapportages van TNO weleens gebruiken. Deze redenen staan vermeld in tabel B5. Het aantal respondenten is dusdanig klein en de verschillen beperkt om aan te kunnen geven of er significante variatie is tussen de verschillende groepen respondenten. Tabel B5
Andere wijzen waarop de resultaten van ABCmeldpunt zoals gerapporteerd in de kwartaalrapportages van TNO weleens gebruikt worden.
Als info voor de buitendienstmedewerkers bij vakgenoten onder de aandacht gebracht. Mijn organisatie bewust maken dat niet alles automatisch goed gaat. Deze moet prioriteiten stellen. Voor bepaling van toekomstige onderzoeksvragen
81
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 9:
Heeft u weleens een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid gelezen? Driekwart van de respondenten (n = 92) heeft wel eens een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid gelezen.
80% Fig. B13 Percentage respondenten dat al dan niet wel eens een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid heeft gelezen.
70%
75%
60% 50% 40% 30% 20%
25%
10% 0% Ja
Nee
Het verschil tussen de verschillende beroepsgroepen is hierbij gering. Vraag 9a: Vond u de informatie zinvol voor uw werk? Zesentachtig procent van de respondenten die de nieuwsbrief lezen (n = 65) vindt de informatie zeker of waarschijnlijk wel zinvol voor hun werk (n = 55). Tien respondenten (12%) geven een neutraal antwoord. Twee respondenten (2%) vinden de informatie waarschijnlijk niet zinvol voor hun werk. Het gemiddelde is 1.53 op een schaal tussen 1 (zeker wel) en 5 (zeker niet).
Fig. B14 Percentage respondenten dat de informatie in meerdere of mindere mate zinvol vond voor hun werk.
70% 60%
63%
50% 40% 30% 20%
23%
10%
12%
0% Zeker wel
82
2%
Waarschijnlijk Mischien wel, Waarschijnlijk wel misschien niet niet
0% Zeker niet
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
De private opdrachtgevers vonden de informatie relatief weinig zinvol voor hun werk. 67% (n=2) vond de informatie mischien wel/mischien niet of waarschijnlijk niet zinvol voor hun werk. Vraag 9b: Waarom heeft u nooit een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid gelezen? Op de vraag waarom zij nooit een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid hebben gelezen, geven 26 van de 31 respondenten (84%) aan dat zij er niet op geabonneerd zijn. Daarnaast geven vijf respondenten (16%) aan er geen tijd voor te hebben. Er zijn geen respondenten die aangaven dat de onderwerpen hen niet aanspreken. Overigens konden respondenten meer dan één antwoord geven. Dat de percentages optellen tot 100% is in dit geval slechts toeval.
Fig. B15 Percentage respondenten en de redenen waarom zij nooit een nieuwsbrief van het Platform Constructieve Veiligheid hebben gelezen.
90% 80%
84%
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
16%
0% Niet op geabonneerd
83
Geen tijd
0% Onderwerpen spraken me niet aan
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 10: Is de inhoud van de nieuwsbrief weleens aanleiding geweest tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie van u of in uw organisatie? Voor een derde van de respondenten (n = 31) die de nieuwsbrief wel eens gelezen heeft (n = 92), is de inhoud van de nieuwsbrief wel eens aanleiding geweest tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie. Een kwart van de respondenten geeft aan dat dat misschien wel eens het geval was.
Fig. B16 Percentage respondenten dat aangeeft of de nieuwsbrief al dan niet aanleiding is geweest tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie.
45% 40%
42%
35% 30%
34%
25% 24%
20% 15% 10% 5% 0% ja
nee
misschien
Vraag 10a: Op welke punten is de inhoud van de nieuwsbrief weleens aanleiding geweest tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie van u of uw organisatie? Circa de helft (n=27) van de respondenten die aangaven wel of misschien wel tot actie te zijn overgegaan (n=53) op basis van de inhoud van de nieuwsbrief heeft tijdens een bijeenkomst van medewerkers weleens de inhoud gebruikt/zien gebruiken als voorbeeld. Circa een derde van deze respondenten gaf aan dat er controle was op specifieke punten van onderhanden werk (n=18) of tijdens controle op de bouw (n=18). Hercontrole van ontwerp constructie/ constructieberekening werd relatief vaak genoemd door de constructeurs (16%, n=3 van in totaal 19 respondenten). Controle op specifieke constructieve punten uit de nieuwsbrief van onderhanden werk, werd relatief vaak genoemd door aannemers in de detailengineering/werkvoorbereiding (100%, n=3 van in totaal 3 respondenten) en van medewerkers bouw- en woningtoezicht (42%, n=8 van in totaal 19 respondenten). De informatie vanuit de nieuwsbrief gebruiken tijdens een bijeenkomst gebeurde bij veel partijen wel, behalve bij de uitvoerende aannemers (0%, n=0 van in totaal 2 respondenten).
84
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
De informatie vanuit de nieuwsbrief gebruiken tijdens de controle op de bouw gebeurde relatief weinig bij de constructeurs (21%, n=4 van in totaal 19 respondenten). Overall werd de informatie slechts weinig gebruikt bij audits op het kwaliteitszorgsysteem (11%). Relatief vaak gebeurde dit echter wel bij opdrachtgevers privaat en publiek (75%, n=3 van in totaal 4 respondenten). Fig. B17 Op constructieve veiligheid gerichte acties die (mogelijk) door de inhoud van de nieuwsbrief zijn gestimuleerd, geantwoord door het deel van de respondenten dat bij vraag 9 "Ja” of “Misschien” heeft ingevuld.
Vraag 10b: Om welke reden is de inhoud van de nieuwsbrief geen aanleiding geweest tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie van u of uw organisatie? Van de 39 respondenten die aangaven dat de inhoud van de nieuwsbrief geen aanleiding is geweest tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie, geeft 77% (n=30) aan dat er geen aanleiding was om tot actie over te gaan. De andere redenen die 20% van deze respondenten aangaven, zijn vermeld in tabel B6.
85
CUR Bouw & Infra
Fig. B19 Percentage van de respondenten die de inhoud van de nieuwsbrief niet zag als aanleiding voor op constructieve veiligheid gerichte acties en de reden die daarvoor gegeven werd.
Rapport 235
90% 80% 77%
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
20% 5%
0% niet bruikbaar
Tabel B6
geen aanleiding
anders, nl.
Andere redenen om niet tot actie over te gaan op basis van de inhoud van de nieuwsbrief.
Door de hoeveelheid dagelijkse werkzaamheden. meldingen betreffen vooral utiliteitsbouw en minder de civiele bouw; door beperking rol publieke opdrachtgever moeten wij meer afstand nemen van het bouwproces. omdat we het onderwerp al de nodige aandacht geven op dat moment geen directe aanleiding sinds kort in aanraking met nieuwsbrief te weinig diepgang van de nieuwsbrief Voor de organisatie (gemeente) zijn fouten "niet interessant en dus niet bruikbaar" wordt al veel aandacht gegeven via kwaliteitssysteem
86
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 11:
Bent u van mening dat de bouwsector over een onafhankelijk meldpunt voor bouwfouten moet beschikken? Driekwart van de respondenten (76%; n = 93) geeft aan dat ze vinden dat de bouwsector zeker wel over een onafhankelijk meldpunt zou moeten kunnen beschikken. Daarnaast is er nog eens 21% die denkt dat dit waarschijnlijk wel het geval zou moeten zijn. Drie respondenten (3%) twijfelen erover en geen van de respondenten vindt dat zo’n meldpunt er zeker niet of waarschijnlijk niet zou moeten zijn.
Fig. B20 Percentage respondenten dat in meerdere of mindere mate van mening is dat de bouwsector over een onafhankelijk meldpunt voor bouwfouten moet beschikken.
80% 70%
76%
60% 50% 40% 30% 20%
21%
10%
3%
0%
0%
0% Zeker wel
87
Waarschijnlijk Mischien wel, Waarschijnlijk wel misschien niet niet
Zeker niet
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Vraag 12: Wilt u bij elk van de onderstaande initiatieven met betrekking tot constructieve veiligheid aangeven hoe effectief deze volgens u zijn om bouwfouten te voorkomen? Figuur B21 geeft de gemiddelde subjectieve effectiviteit aan om bouwfouten te voorkomen van voorgestelde initiatieven met betrekking tot constructieve veiligheid. De antwoordmogelijkheden lopen van 1 (helemaal niet effectief) tot 5 (zeer effectief). Een hoger gemiddelde geeft dan ook een hogere subjectieve effectiviteit aan. De meeste effectiviteit wordt verwacht van de door de respondenten zelf aangegeven maatregelen. Deze worden in tabel B7 hieronder getoond. Opvallend is dat hierbij 10 maal een verbetering van opleiding wordt genoemd. Van de door de onderzoekers aangedragen initiatieven wordt de hoogste effectiviteit verwacht van de “diepte analyse over schades via case onderzoek en publicatie”. De minste effectiviteit wordt verwacht van “certificatie”.
Fig. B21 Gemiddelde subjectieve effectiviteit om bouwfouten te voorkomen van voorgestelde initiatieven met betrekking tot constructieve veiligheid.
Van de verschillende maatregelen kunnen categorieën worden samengesteld: A. Communicatie over schade (ABCmeldpunt, Diepteanalyse, andere communicatie) B. Voorschriften en richtlijnen (Compendium, strengere normen) C. Controle en toezicht (meer interne/externe controle, certificatie, hogere sancties). Wanneer de gemiddelde van de scores wordt genomen volgt hieruit: A. Communicatie over schade: gem. waardering=3,4 van 5,0 B. Voorschriften en richtlijnen: gem. Waardering=2,9 van 5,0 C. Controle en toezicht: gem. Waardering= 3,0 van 5,0
88
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hieruit blijkt dat communicatie over schade als zeer nuttig wordt gezien. Er was een grote spreiding onder de respondenten voor wat betreft het nut van strengere normen, voorschriften en richtlijnen en van het nut van grotere aansprakelijkheid en strengere sancties (standaarddeviatie bij beiden 1,1). Minder spreiding was er voor wat betreft de mening over het nut van het ABCmeldpunt, diepteanalyses en interne en externe controle (standaard deviatie bij allemaal 0,8). Opdrachtgevers waren over het algemeen positiever over certificatie (gem. 3,6) dan constructeurs en bouw- en woningtoezicht medewerkers (gem. 2,4 resp 2,3). Opdrachtgevers en aannemers zien meer heil in grotere aansprakelijkheid en strengere sancties (gem. 4,2 resp. 3,9) dan constructeurs (gem. 3.1). Voor opdrachtgevers is hierbij het gemiddelde genomen van de private en publieke opdrachtgevers. De overige opmerkingen van respondenten zijn in tabel B8 weergegeven. Tabel B7
Door de respondenten voorgestelde maatregelen om bouwfouten te voorkomen.
Aanstelling coördinerend constructeur verplicht Alle verantwoordelijkheid van een project bij één bedrijf leggen. Dit in combinatie met enorme sancties Beter communicatie Betere bewustwording en geen blame en shame politiek bij melden/twijfels Betere opdrachten voor hoofdconstructeur Betere opleidingen verzorgen Boete regeling. Communicatie tussen de diverse partijen Goed vastleggen overall verantwoordelijkheid constructieve veiligheid van een project Het instellen van een onafhankelijke organisatie die alle bouwwerken constructief controleert met bevoegdheid stopleggen bouw. Meer aandacht bij opleiding Meer geld over hebben voor constructieve veiligheid Meer vakkennis Niet alleen gunnen op prijs maar ook op kwaliteit maw wijze van aanbesteden Normaal tarief. Nu geen tijd voor Onderwijs Opleiding, vergroten kennis Selectie op kwaliteit i.p.v. prijs Simpele voorlichting naar bouwers Slimmere interne kwaliteitsborging, niet zijnde alleen controles Tucht van de markt na slechte publiciteit Verantwoordelijkheden eenduidig per rechtspersoon, voorkomen kat en muis spel Verbeteren opleidingen Verbetering kennisniveau / opleidingen Vergunninghouder (meer) betrekken bij bouwproces Verplichte gedocumenteerde controle op ontwerp en uitvoering Voortdurende opleiding
89
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Wegingsfactor laagste inschrijfsom verkleinen Bedrijfsfilosofie verbeteren Betere opleidingen en verbreding kennis Beter honorarium voor constructeurs Cultuurverandering Erkenning Juiste ervaring op projecten Niet afschuiven van verantwoordelijkheid naar leverancier / onderaannemer Regelmatige opleiding voor bouwers Ruimte (budget, aanstelling, positionering) voor hoofdconstructeur Second opinon vereist bij bouwwerken van enig importantie Vereenvoudiging van bouwregels, toetsen en controles Vergunning pas verlenen als hoofdconstructie incl. stabiliteit en principe details goed zijn. Tevens sneller overgaan tot stopleggen bouw.
Tabel B8
Overige opmerkingen.
- Als vr 11 / certificering / meer regels / normen enz / register constructeurs enz / strengere controles zijn volstrekte farce. Het ontbreekt aan goede opleidingen / geschoolde vakmensen / en voldoende praktijk kennis. Veel constructeurs en tekenaars komen vrijwel nooit op de bouw. Enz. Blijf communiceren over bouwfouten en schades: goed initiatief! - Compendium aanpak is geen begrip dat in de bouw wordt gebruikt. Begin met duidelijkheid. - Vakkennis is verouderd of ontbreekt. - De hoofdconstructeur moet niet gezien worden als onderaannemer. Hij dient betaald te worden voor een veilig bouwwerk en de samenhang te controleren inclusief de constructieve tekeningen en berekeningen van derden. De constructeur alleen een complete constructieve aanbieding laten maken. Enz. - De methode van aanbesteden vraagt om de beroerdste kwaliteit. Vage ruim te interpreteren offertes vragen om moeilijkheden. Soms ontbreekt in zijn geheel een vooronderzoek. Dit zorgt ervoor dat er zo weinig bekend is, dat je allemaal aannames moet doen bij het schrijven van een offerte. Enz. - De veiligheid van gebouwen is in het geding door twee zaken: 1 - Omdat de aannemers alleen in geld geïnteresseerd zijn en niet in het product dat geleverd wordt. 2 - Versnippering door vele aannemers op één werk en vele constructeurs die slechts een stukje rekenwerk doen. Enz. - Dit betreft een goed initiatief!! (enquete en het abc-meldpunt op zich). - Er is een site opgericht (www.abcmeldpunt.nl) die niet bijgehouden wordt. Hierover ben ik erg ontevreden. Om de informatie te krijgen die recentelijk is moet ik naar www.platformconstructieveveiligheid.nl. - GeoBrain is een goede werkwijze met de NVLF om verbeteren door te voeren en te leren risico's in te schatten. Kijk op www.geobrain.nl - Het constateren van fouten is mooi, maar het moet gewaarborgd worden in de interne werkprocessen om er iets van te kunnen leren. Dit is het meest lastige. Heb de vraag al een keer gesteld aan jullie hoe hiermee om te gaan, maar tot op heden geen reactie. - Het is niet duidelijk wanneer het wel ABC waardig is en wanneer niet!
90
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
- Meer bekendheid geven aan ABCmeldpunt is van groot belang. - Meer druk op de ketel vanuit de wet. Maw: Verplicht onderzoek en publicatie van fouten. Wat bij de luchtvaart wel kan, kan (eerst deels) ook in de bouw. Inspectie voor en tijdens gebruik en na elke calamiteit van bouwwerken kan/moet beter. - Mogelijk is dit al geregeld maar met name bijna ongelukken zouden verplicht gemeld moeten worden. In de projecten zou hier ook door de OG aandacht voor moeten zijn. vaak gaat het namelijk "net goed". - Signaleren van fouten geeft inzicht, maar treden er ook daadwerkelijk verbeteringen op? Zo ja, hoe is dat dan inzichtelijk te maken? - Uit de dagelijkse praktijk blijkt nog steeds dat er onafhankelijk toezicht door Bouwtoezicht noodzakelijk is. - Volgens mij hebben constructie-toetsers bij gemeentes heel veel gegevens/kennis in huis, over wat ze allemaal afkeuren, nader bespreken met constructeurs ,etc, etc. Berekeningen zijn vaak uiterst moeilijk te volgen. Vaak komen belasting gegevens zomaar uit de lucht vallen. Enz. - Vooral voortdurende en regelmatige communicatie als terugkoppelling naar de praktijk zijn uitermate belangrijk. De nieuwsbrief zou alom in zeer brede zin moeten worden verspreid met concrete voorbeelden van schadegevallen en de voorkoming daarvan. Enz. - Zorg dat je RTL-Nieuws en Het Journaal haalt met opvallende uitkomsten en trends. Belangrijkste resultaten Er hebben in totaal 121 respondenten de vragenlijst afgerond. Het grootste deel van de respondenten is werkzaam bij Bouw- en woningtoezicht (38%) of als constructeur (23%). De respondenten vormen dus geen evenwichtige afspiegeling van de totale bouwindustrie. De meeste responden.ten kennen het ABCmeldpunt via de CUR (32%) of via de website (29%) 87% van de respondenten heeft weleens een bouwfout meegemaakt. 17% hiervan heeft ook weleens een bouwfout gemeld bij ABCmeldpunt. 82% van de respondenten die weleens gemeld hebben zijn constructeurs en medewerkers bouw- en woningtoezicht. Van opdrachtgevers, aannemers en kennisinstituten/belangenorganisaties heeft slecht 4% weleens gemeld. 90% van de melders vindt de afhandeling waarschijnlijk wel of zeker wel adequaat. 60% van de melders herkent zijn melding in een kwartaalrapportage of nieuwsbrief waarschijnlijk wel of zeker wel. 87% van de respondenten denkt dat anderen kunnen leren van bouwfouten, wat ook een reden zou kunnen zijn om te melden. De voornaamste redenen om niet te melden zijn tijdgebrek (31%, bouw- en woningtoezicht scoorde hierop hoog) en vanwege het vertrouwelijke karakter (31%). Van de opdrachtgevers was 67% bang voor schadelijke effecten van melden. 47% van de respondenten heeft weleens een kwartaalrapportage van TNO gelezen. Hiervan heeft 36% ook weleens gemeld. Van de respondenten die geen kwartaalrapportage van TNO heeft gelezen heeft slechts 2% weleens gemeld. De resultaten vanuit de kwartaalrapportages worden in 50% van de gevallen gebruikt als algemene informatie en in 19% als risicodossier.
91
CUR Bouw & Infra
-
75% van de respondenten heeft weleens een nieuwsbrief gelezen.
-
86% van de lezers van de nieuwsbrief vond de informatie waarschijnlijk wel of zeker wel zinvol voor zijn werk. Van degenen die de nieuwsbrief nooit hebben gelezen geeft 84% aan dat dit komt omdat ze er niet op geabonneerd zijn. 58% van de lezers van de nieuwsbrief vindt dat de inhoud van deze brief (misschien) weleens aanleiding is geweest tot een specifiek op constructieve veiligheid gerichte actie van respondent of zijn organisatie.
-
-
-
-
92
Rapport 235
Van deze 58% werd in 51% van de gevallen informatie vanuit de nieuwsbrief weleens gebruikt als voorbeeld tijdens een bijeenkomst van medewerkers en in 34% van de gevallen werd de inhoud van de nieuwsbrief gebruikt bij controle op de bouw (m.n. aannemers en medewerkers bouw- en woningtoezicht). 75% van de opdrachtgevers gebruikte het ook wel bij de audit van het kwaliteitszorgsysteem, maar overall gebeurde dit weinig (11%). Wanneer er geen actie is ondernomen naar aanleiding van de informatie in de nieuwsbrief dan kwam dit in 77% van de gevallen omdat hier geen aanleiding voor was. 97% vindt zeker wel/ waarschijnlijk wel dat de bouwwereld over een onafhankelijk meldpunt moet beschikken. Diepte analyses over schades via case onderzoek en publicatie werd als meest effectief initiatief gezien (3,9 op schaal van 5)om bouwfouten te voorkomen, gevolgd door het ABCmeldpunt en Meer externe onafhankelijke controle (elk 3,6 op schaal van 5). Certificatie werd als minst effectief gezien (gem. 2,2 op schaal van 5), al waardeerden opdrachtgevers dit met een 3,6. Opdrachtgevers en aannemers zien meer heil in grotere aansprakelijkheid en strengere sancties dan constructeurs (gem. 4,2 en 3,9 tegenover 3,1).
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Bijlage C. Statistische analyse Hieronder worden de statistische gegevens op een grafische wijze weergegeven.
Fig. C1 Fase waarin de bouwfout is ontdekt.
Fig. C2 Fase waarin de bouwfout is gemaakt.
93
CUR Bouw & Infra
Fig. C3 Oorzaken van bouwfouten.
Fig. C4 Suboorzaken ontwerpfout.
94
Rapport 235
CUR Bouw & Infra
Fig. C5 Suboorzaken productiefout.
Fig. C6 Constructieonderdelen.
95
Rapport 235
CUR Bouw & Infra
Fig. C7 Onderdelen van de fundering.
Fig. C8 Onderdelen van de hoofddraagconstructie.
96
Rapport 235
CUR Bouw & Infra
Fig. C9 Constructiematerialen.
Fig. C10 Verwachte gevolgen van bouwfouten die tijdig zijn gesigna leerd (geen daadwerkelijke gevolgen opgetreden).
97
Rapport 235
CUR Bouw & Infra
Fig. C11 Gevolgen van bouwfouten die niet-tijdig zijn gesignaleerd (daadwerkelijk gevolgen opgetreden.
98
Rapport 235
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Bijlage D. Belangrijkste inzichten vanuit de interviews Constructeurs: Pieter van Boom (Bartels) ABCmeldpunt is nodig voor bewustwording van de markt en als concrete aandachtspunten bij het ontwerpen en maken van constructies. Het is nu nog teveel een territorium van de constructeurs. Inzicht in achterliggende procesoorzaken zijn minstens zo belangrijk als inzicht in de technische oorzaken. In de toekomst is meer industrialisering te verwachten. Opdrachtgevers: René Hersbach (ING Vastgoed Ontwikkeling) ABCmeldpunt is nuttig, maar het moet wel heel duidelijk zijn wat melders er aan hebben. Momenteel is dat nog niet zo en is er weinig motivatie vanuit opdrachtgevers om mee te doen. Het kan voor opdrachtgevers bruikbaar zijn bij het leveren van input voor de risicoanalyse. Mensen in de bouw worden gemotiveerd mee te doen als ze door hebben dat het meldpunt werkt om betere producten te maken. Maak het aantrekkelijk en vanzelfsprekend om melder te worden bij het ABCmeldpunt. In de nabije toekomst wordt gezocht naar manieren van bouwen met minder risico’s. Aannemers: Patrick Cruijssen en Jo in ’t Veen (Heijmans) ABCmeldpunt is maar beperkt bekend. Heijmans vindt veiligheid heel belangrijk en ze zien in het meldpunt een goed initiatief om daaraan te werken. Lastig punt is de cultuur in de bouw waarbij niet graag formulieren worden ingevuld en waarbij men niet graag de vuile was buiten hangt. Design & Construct heeft de toekomst. Bouw- en woningtoezicht: Wico Ankersmit en Peter Hoekstra Voor bouw- en woningtoezichten is het ABCmeldpunt met breed draagvlak noodzakelijk. Met name om het nut van hun werkzaamheden bij bestuurders aan te kunnen tonen, omdat er niet veel grote zaken misgaan. Daarnaast om gerichte controle te kunnen uitvoeren. In de toekomst is een verder terugtrekkende overheid te verwachten. Meer aandacht voor procescertificatie en systeemaanpak. Rol verzekeraar wordt groter. VNconstructeurs: Johan Galjaard ABCmeldpunt is onvoldoende bekend. Het meldpunt kan nuttige informatie opleveren voor de risicoanalyse en kennis van constructeurs. Constructeurs hebben zich in de marge laten maneuvreren. Door versnippering en door de toezichtstaken door constructeurs te verminderen, gaan er meer zaken mis. Veiligheid zit nog te weinig tussen de oren van alle actoren. Verandering van mentaliteit begint op beleidsniveau. Bekendheid meldpunt verhogen door persoonlijke benadering van leidinggevenden. Door nieuwe contractvormen komen ontwerp en uitvoering dichter bij elkaar. Dit is positief voor de veiligheid. Bouwend Nederland: Arthur de Backker en Henk Bol ABCmeldpunt is onvoldoende bekend. Het is wel een goed middel. Meedoen is pas interessant als er meer mensen in dezelfde rol (lees: bouwers) meedoen. Ook moet het nut duidelijk zijn. De cultuur in de bouw belemmert het melden, leidinggevenden moeten daar het voortouw in nemen door fouten bespreekbaar te maken. Motief om te werken aan constructieve veiligheid is om ellende te voorkomen (ellende is o.a. slachtoffers, stilvallen van bouwstroom met bijbehorende faalkosten en imago c.q.
99
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
aandeelhouderswaarde). Kennismanagement is lastig in te vullen, ABCmeldpunt zou hier een rol in kunnen spelen. Fragmentatie is een kernprobleem in de bouw. Tevens ondeskundig toezicht. Toezicht is noodzakelijk, omdat je andere ogen nodig hebt. Constructeurs mogen daarom geen uitgeklede opdracht accepteren. Toekomstideaal is een aannemer die een Full service provider wordt, waarbij fragmentatie wordt voorkomen, door één hoofdverantwoordelijke. Ook ketenintegratie is positief.
100
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Bijlage E. Interview verslagen Verslag interview Pieter van Boom over toekomst ABCmeldpunt, d.d. 21 juli 2011 Interviewers: Mirjam Nelisse (TNO) en Karel Terwel (TUDelft, verslag) Bartels Pieter van Boom is directeur/grootaandeelhouder van Bartels Ingenieursbureau. Hier werken in Nederland circa 200 mensen, in het buitenland circa 100 mensen. 90% van de activiteiten bestaat uit constructief ontwerp en engineering, daarnaast zijn er ook nog ca. 10 % andere bouwkundige activiteiten. Bartels is 40 jaar geleden gestart met als doel om anders te werken, namelijk meer voor aannemers. Altijd zoekend naar een maakbare constructie, betrokken op de uitvoering en dus ook op constructieve veiligheid. In Nederland zijn er 10 vestigingen van Bartels. Het is belangrijk om deze bureaus op één lijn te krijgen. Maar: zet je 2 constructeurs in een hok en je hebt 3 meningen! Er is daarom voor gekozen met centraal beleid te gaan werken, met name op het gebied van risicomanagement. Niet als aparte discipline, maar meer het managen van risico’s binnen de bestaande dienstverlening. Dit geldt zowel voor het bureau zelf, als voor de projecten die ze doen. Bartels heeft een zelf ontwikkeld workflow managementsysteem met voorgeschreven processtappen. Ook risicomanagement heeft hierin een plaats gekregen. Hiermee zijn regeltjes en processen eenduidig geborgd, maar uiteindelijk gaat het natuurlijk om de inhoud. ABCmeldpunt Bartels stimuleert haar werknemers om mee te doen aan het ABCmeldpunt. Afwijkingen in het proces (bouwfouten) worden in het digitale workflow-systeem gemeld. Aan het eind checkt een risico/kwaliteitsmanager de afwijkingen/klachten en besluit in overleg welke meldingen doorgaan naar het ABCmeldpunt. Soms wordt er nog niet gemeld omdat een situatie nog onder procedure is, of dat er teveel onduidelijk is. Onrust over eventueel niet vertrouwelijk omgaan met de meldingen is er niet. De allerkleinste zaken worden ook niet gemeld. Ook zaken die direct zijn opgelost, worden meestal niet gemeld, omdat ze vaak niet in het workflow-systeem worden opgenomen. De unieke waarde voor het ABCmeldpunt is volgens Van Boom tweeledig: intern: het is een stuurmiddel om richting te geven aan het risicomanagement. Op basis van informatie uit de kwartaalrapportages wordt bijvoorbeeld concreet meer aandacht gegeven aan controle van bepaalde aspecten. extern: het meldpunt laat, door aandacht te vragen voor de bouwfouten, zien dat er een gezamenlijk probleem is in de bouwwereld dat alleen samen is op te lossen. Tevens geeft het ABCmeldpunt mogelijke oplossingsrichtingen aan. Ten opzichte van andere initiatieven heeft ABCmeldpunt dus een belangrijke signalerende functie. Het begint met signalering en bewustwording, daarna zijn analyse en oplossings-
101
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
richtingen nodig. Compendium en werken aan verbetering van opleidingen zijn een uitwerking van oplossingsrichtingen. Ingenieurs willen graag direct aan oplossingen werken, zonder uitgebreide analyse. Het ABCmeldpunt is dus heel belangrijk als waarschuwingssignaal en ook richtinggevend voor welke aspecten aandacht behoeven. Van Boom is een voorstander van het vrije denkmodel. Als er een probleem centraal gesignaleerd is, moeten de partijen zelf oplossingen gaan verzinnen. De huidige vorm van communicatie via kwartaalrapportages en nieuwsbrieven is goed. Er worden problemen gesignaleerd en hints gegeven voor oplossingsrichtingen, maar geen panklare oplossingen. Het zou nuttig zijn om bij het meldpunt niet alleen te focussen op technische oorzaken, maar ook achterliggende organisatorische c.q. gedragszaken meer aandacht te geven. Gedrag en werkomgeving spelen een grote rol bij het bevorderen van constructieve veiligheid. Hier liggen de echte mogelijkheden voor verbetering. De keerzijde van controle Nelisse legt uit dat als een afwijking/fout binnen het eigen kwaliteitssysteem wordt opgelost, doordat iets bij een interne controle wordt opgemerkt, dit niet gemeld hoeft te worden bij het ABCmeldpunt. Een dergelijke fout valt buiten de scope van ABCmeldpunt. Van Boom geeft aan dat hij het belangrijker vindt om fouten te voorkomen, dan om ze er achteraf middels controle uit te zeven. Voorkomen van fouten kan bijvoorbeeld door goede communicatie voorafgaand aan de uitvoering met aannemers of uitwerkende constructeurs. Voor controle geldt dat het nooit 100% waterdicht is, dat het commercieel niet altijd interessant is (omdat er geen budget/opdracht voor is) en omdat het vaak niet bij “de ziel van de constructeur” hoort. Een constructeur wil graag zelf nieuwe dingen verzinnen en vindt het daarom minder leuk om werk van anderen te controleren. Daarbij komt dat een Nederlander het vaak niet prettig vindt om gecontroleerd te worden. Toch moet er zeker een minimale hoeveelheid controle zijn. Zowel intern als extern. De resultaten van die controle moeten dan weer gebruikt worden voor verbetering van het proces. Het grote probleem: fragmentatie Volgens Van Boom ligt het grote probleem van de Nederlandse bouwwereld momenteel in de fragmentatie. Elke partij doet zijn eigen werkzaamheden best redelijk. Maar bij de overdracht van werkzaamheden gaan zaken mis. Dit geldt ook intern binnen een bureau. Ook hier zijn er verschillende types (hoofdconstructeur met grote lijn en deelconstructeurs met meer aandacht voor details) die goed met elkaar moeten communiceren. Specialisatie is begrijpelijk en goed, maar er moet sprake zijn van goede communicatie onderling. Dit wordt bij krappe opdrachten al snel als “geneuzel” gezien. Van Boom stelt dat je overigens niet moet “piepen” over een krap budget. Je bent daar als ondernemer zelf vrijwillig mee akkoord gegaan. Er kunnen strijdige commerciële belangen zijn tussen partijen die moeten samenwerken. Binnen een bouwproject is het daardoor vaak moeilijker verschillende constructeurs op een lijn te brengen, dan dat het moeilijk is voor constructeur en aannemer/montagebedrijf. Het compendium aanpak constructieve veiligheid stelt dat je overdrachtsdocumenten moet maken tussen de fasen. Dit kan zeer goed helpen. Het is ook nodig dat opeen-
102
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
volgende partijen elkaars werk gaan adopteren en zich eraan committeren. Er moet een overlap zijn in werkzaamheden, wil er goede aanhechting zijn tussen fasen. Wie heeft er een probleem? De opdrachtgever! Het onderwerp Constructieve Veiligheid en het ABCmeldpunt is nu nog teveel het “feestje van de constructeurs.” Uiteindelijk is dit het probleem van de opdrachtgever. Volgens Van Boom zouden zij voorop moeten lopen bij het verbeteren van de constructieve veiligheid, omdat het uiteindelijk hun grootste probleem is. Als een aannemer, een adviseur of een constructeur een fout maakt, is dat uiteindelijk het probleem van de opdrachtgever. Goed proces leidt tot veilig product? Er is een verschil tussen opdrachtgevers in de tunnel-/infrabouw en opdrachtgevers in de Utiliteitsbouw. Binnen de infrahoek is de overheid vaak opdrachtgever met als motto: “de markt, tenzij…”. Dit leidt o.a. tot contracten in de vorm van prestatie-eisen. Binnen de Utiliteitsbouw zijn er vaker commerciële opdrachtgevers, die vooral sturen op de kwaliteit van het eindproduct (en minder op het proces). Van Boom gaat er vanuit dat in de infra de constructieve veiligheid beter geregeld is, omdat hij een voorstander is van gestructureerde processen. Naar zijn mening geeft een goed proces een goede basis voor een veilig product. De kans is groter dat het eindproduct veilig/goed is bij een gestructureerd proces (waarbij de overige omstandigheden zoals ervaring etc. gelijk moeten zijn). Door een gestructureerd proces kun je ook een proces optimaliseren. Als er dingen mis zijn gegaan kun je daarvan leren en het de volgende keer beter doen. De bouw in 1990 De bouw is sneller en vluchtiger geworden dan 20 jaar geleden. Toen was er meer tijd voor overleg en reflectie. De bouw was het territorium van senioren. Nu is het allemaal jonger geworden en moeten mensen met minder ervaring - maar met veel opleiding - toch een goede rol zien te gaan spelen. Tevens komen de constructeurs weinig meer op de bouw, i.v.m. kale opdrachten (zonder bouwtoezicht), waardoor ze zelf weinig uitvoeringservaring opdoen. Met een beperkte controle op de bouw door de constructeur is echter de constructieve veiligheid ook niet gediend. De bouw in 2040 Van Boom verwacht dat de bouw zich meer ontwikkelt richting een industrieel proces. Het is nu nog veel regelen en “oude jongens krentenbrood”. Maar door ontwikkelingen als vergrijzing, krapte op de arbeidsmarkt, internationalisering en meer fragmentatie verwacht Van Boom meer industrialisering zoals in luchtvaart en auto-industrie. Dit betekent een formeler proces met meer protocollen. Aanvankelijk verwacht Van Boom een stijging van het aantal bouwfouten, totdat de noodzaak wordt gezien om de bouw anders in te richten (geïndustrialiseerd). Wanneer e.e.a. formeler wordt ingericht met duidelijker protocollen, zullen er nog steeds veel afwijkingen worden geconstateerd, omdat duidelijker wordt omschreven wat verwacht wordt. Bij meer opgemerkte afwijkingen in een gestructureerd proces, zijn er ook meer sturingsmogelijkheden. Bij meer industrialisering kan een fout bij een product, bredere consequenties hebben voor meerdere projecten.
103
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Hemelhaken en luchtankers De ideale situatie, namelijk échte samenwerking, bestaat volgens Van Boom uit hemelhaken en luchtankers: geen reële situatie dus. Van Boom ziet veranderingen niet plaatsvinden vanuit goede wil. Er moet dus een totaal-opdrachtgever zijn (de overheid) die zegt hoe het moet. Er zijn publieke regels nodig, waarvan échte samenwerking een belangrijk onderdeel moet zijn. Toekomst van het ABCmeldpunt Vanwege de unieke waarde van het meldpunt (zowel waarschuwend als richtinggevend) is Van Boom er een voorstander van dat dit wordt voortgezet. De noodzaak ervan wordt alleen maar groter. Voor het business model ziet Van Boom een rol voor de bestaande financiers (Bouwend Nederland, Vrom-inspectie, NL-ingenieurs, BNA en TNO). Een vrijwillige bijdrage voor losse bureaus is erg vrijblijvend. Al wijst hij er wel op dat de beroepsaansprakelijkheidsverzekering van constructeurs een van de duurste is, dus daar ligt wel een belang. Een verplichte bijdrage, bijvoorbeeld een percentage van de leges voor bouwvergunningen besteden voor de financiering van het meldpunt kan ook een mogelijkheid zijn. Op die manier kunnen verschillende partijen in de bouw betrokken worden en blijft het niet het ‘feestje van de constructeurs’. Waar het ABCmeldpunt gedegen en correct, en daardoor enigszins “saai” mag zijn in het puur feitelijk beschrijven van bouwfouten, mag bij het Platform Constructieve Veiligheid meer emotie naar voren komen. Meer verontwaardiging over zaken die gewoon onacceptabel zijn. We zitten in de beginfase van risicobewustzijn. Om een bouwwereld (inclusief opdrachtgevers) wakker te maken, moet je herrie maken. Er is meer actiebereidheid nodig. Verslag interview René Hersbach over toekomst ABCmeldpunt, d.d. 16 augustus 2011 Interviewers: Dik-Gert Mans (namens CUR/PCV) en Karel Terwel (TUDelft, verslag) ING Vastgoed Ontwikkeling René Hersbach is managing director projects van ING Vastgoed Ontwikkeling B.V.. ING VGO is aan het afbouwen. Eind 2009 had ING VGO een investeringsportefeuille van circa 4 miljard euro. Op dat moment waren er ongeveer 50 ontwikkelaars en projectmanagers en circa 100 personen in de ondersteuning (accountmanagement voor verhuur en verkoop etc.) actief. Tot 2000 waren er ook technische projectleiders (die wekelijks op de bouw kwamen), maar door professionalisering van de markt en het inhuren van goede adviseurs kan ING nu volstaan met alleen projectmanagers (die maandelijks op de bouw komen). Het is de visie van ING Vastgoed Ontwikkeling om niet zozeer aan de kostenkant te beknibbelen, maar meer om de opbrengstenkant te optimaliseren. Dit betekent ook dat hun adviseurs een normale opdracht krijgen, met een passend honorarium.
104
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Constructieve veiligheid Hersbach stelt dat het aantal en omvang van de schadegevallen bij ING VGO-projecten beperkt is. Dit komt mede omdat er niet beknibbeld wordt op adviseurs. Een goede consultant met een fatsoenlijk honorarium is een waarborg voor de veiligheid. Projectmanagement in de bouw is ‘managing surprises’. Daarom is het van belang om aan risicomanagement te doen. Binnen ING VGO is er uitwisseling van projectervaring om fouten in de toekomst te voorkomen. Hersbach zou het goed vinden wanneer er een systeem met Wiki’s binnen ING VGO zou worden opgezet, waarin projectmanagers hun ervaringen kunnen opnemen. Dan kan er ook een doelstelling (target) aan projectmanagers worden meegegeven om projectervaringen te delen. Binnen de projectontwikkeling is er nauwelijks uitwisseling tussen verschillende bedrijven met betrekking tot schadegevallen, vanwege een eilandjescultuur. Er is een NEPROM gedragscode, maar die is niet zo specifiek dat daarmee de werkwijze vastligt. ING VGO werkt al volgens de aanbevelingen in deze code. Het positieve van dit soort initiatieven is dat constructieve veiligheid een onderwerp is dat telkens op de agenda moet worden gezet. ING VGO probeert de versnippering in de bouw met onduidelijke verantwoordelijkheden te beperken, door zelf als een actieve opdrachtgever zich op te stellen. Alle wijzigingsvoorstellen (bijv. in laat stadium door winkeliers) en meerwerkopgaven moeten eerst door hun worden goedgekeurd. ING VGO is geen voorstander van Design & Build, omdat hun grip op projecten dan minder wordt. Hersbach vindt het van belang dat verantwoordelijkheid persoonlijk wordt gevoeld. Hij streeft ernaar om van het begin tot het eind van het project met dezelfde partijen/ personen te werken. Hij vindt daarnaast dat adviseurs moeten kunnen garanderen dat een product uiteindelijk goed is en zou een voorstander zijn van een grotere/onbeperkte aansprakelijkheid voor de constructeurs. Uiteindelijk gaat het er niet zozeer om dat de opdrachtgever geadviseerd wordt, maar dat ze kan vertrouwen op een partij die instaat voor de constructieve veiligheid. Als een hogere aansprakelijkheid voor de constructeurs leidt tot hogere verzekeringspremies, dan is dat maar de consequentie; het zou volgens Hersbach meer duidelijkheid geven in de bouw ING VGO leunt niet op de controles van bouw- en woningtoezicht, omdat dat geen afdoende garantie is voor constructieve veiligheid. Zij organiseert haar eigen controles. Hersbach vindt dat, om constructieve veiligheid te verhogen, er niet zozeer meer regels moeten worden opgelegd, maar dat er meer aan gedragsverandering moet worden gedaan. ABCmeldpunt Momenteel leeft het ABCmeldpunt nauwelijks bij ING VGO. Voor opdrachtgevers geldt uiteindelijk wat de winst is om aan iets dergelijks mee te doen. De winst kan er uiteindelijk inzitten dat er bruikbare informatie uit het meldpunt volgt, die kan worden ingezet in het risicomanagement. Uiteindelijk zou Hersbach een tool willen
105
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
hebben die gelijk aan kan geven wat bijvoorbeeld de 10 do’s en dont’s zijn bij ontwerp en uitvoering van een ondergrondse parkeergarage. Het zou nuttig kunnen zijn om bedrijven participant te maken. Dat ze iets komen brengen, maar ook iets kunnen halen. Bijvoorbeeld dat een bedrijf dat meedoet een bepaald logo/certificaat krijgt (vergelijk met BREEAM), waardoor partijen het vanzelfsprekend gaan vinden om mee te doen. Je zou de prestatie meetbaar moeten maken (score) zodat het aantrekkelijk wordt een zo hoog mogelijke score te halen. Het is denkbaar dat wanneer een project een goede prestatiescore heeft voor constructieve veiligheid er een reductie van de premie voor de CAR-verzekering kan plaatsvinden. Faalkosten Hersbach schat in dat als er 10% faalkosten zijn in de bouw, circa 1/5 hiervan constructiegerelateerd is. Faalkostenreductie zal echter voor participanten in de bouw vaak niet de driver zijn om te werken aan constructieve veiligheid. De meeste mensen willen een goed product maken. Door ze tools te geven om het product beter te maken, zullen ze hier aan mee willen gaan werken. Trends Hersbach ziet dat momenteel de ‘risk appetite’ laag is. Dit betekent dat er een tendens is naar het ontwikkelen met de gebruiker en geïntegreerde contracten. Omdat de markt voor nieuwbouw van kantoren momenteel slecht is, ziet hij voor de komende jaren meer aandacht voor herontwikkeling. Het onoordeelkundig ‘sleutelen’ aan bestaande gebouwen is een potentieel risico voor de constructieve veiligheid. Hersbach vindt dat de gebouweigenaar verantwoordelijk is voor dit risico is en niet zozeer de overheid. Er is een ontwikkeling dat er meer volgens algemene prestatie-eisen wordt gewerkt (bijv. bij rijksoverheid). Anderzijds ziet hij opdrachtgevers die in plaats van een programma van eisen een programma van oplossingen neerleggen, omdat ze dan zeker weten dat er een bewezen goede oplossing wordt toegepast. Toekomst van het ABCmeldpunt Het is goed om met het ABCmeldpunt door te gaan, mits je voldoende kunt teruggeven aan de markt. De doelstelling ervan moet heel helder zijn. Er moeten participanten komen, die het willen gaan dragen. Dan moeten zij het nut ervan inzien, zodat ze wat kunnen halen (naast dat ze wat brengen). Bijvoorbeeld als input voor het risicomanagement systeem. Daarnaast moet er een systeem ontstaan waarbij participanten erbij willen horen. Het moet vanzelfsprekend worden gemaakt om mee te doen (vgl. BREEAM). Door bijvoorbeeld met scores te werken, wordt het aantrekkelijk om zo hoog mogelijke kwaliteitscriteria aan te leggen. In principe zouden koepelorganisaties als NEPROM, Bouwend NL en NLingenieurs het moeten kunnen sponsoren als aan bovenstaande wordt voldaan.
106
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Verslag interview Patrick Cruijssen en Jo in ’t Veen van Heijmans over de toekomst van ABCmeldpunt, d.d. 22 augustus 2011 Interviewers: Mirjam Nelisse (TNO, verslag) en Karel Terwel (TUDelft) Heijmans Patrick Cruijssen is adviseur bouwconstructies Bouw & Ontwerp bij Heijmans en aanspreekpunt voor het constructieve deel in de utiliteitsbouw. Jo in ’t Veen is directeur productie van de grotere werken. Veiligheid, versnippering en werken aan verbetering (Constructieve) veiligheid is één van de belangrijkste thema’s binnen Heijmans. Er worden regelmatig sessies op de drie locaties (Drachten, Rosmalen en Rotterdam) georganiseerd om te leren van gemaakte fouten. Daarnaast is voorgeschreven om te werken volgens BPU (bouw proces uitvoering) procedures, een soort kwaliteitsmanagement systeem. De mate van registratie van fouten is verschillend per soort opdracht. Veel fouten worden gemaakt in het proces van tekeningen maken, wijzigingen doorvoeren en de samenwerking tussen partijen. Dit komt mede door versnippering van opdrachten. Door de veelheid van partijen ontstaan communicatie- en afstemmingsproblemen. Vroeger waren de rollen tussen de betrokken partijen duidelijk herkenbaar en was er minder versnippering. Een positieve ontwikkeling is co-makership met bijvoorbeeld staalleveranciers. Centraal in die relaties staat vertrouwen, geven en nemen. Bij de arbeidsveiligheid (ongelukken op de bouw) gaat veel mis. Met constructieve veiligheid van opgeleverde gebouwen lijkt dat mee te vallen. ABCmeldpunt ABCmeldpunt is bekend bij Cruijssen, maar niet bij in ’t Veen. Die (on)bekendheid is wel een aandachtspunt. ABCmeldpunt wordt, na toelichting, wel gezien als een nuttig initiatief. Er wordt wel een kanttekening geplaatst bij de cultuur in de sector; men meldt niet graag fouten, dus hoe krijg je mensen zover dat ze hun fouten ook gaan melden? 2040 Voor de toekomstvisie wordt de hoop geuit dat er geen versnippering meer is, maar alles van begin tot eind in één hand (van de aannemer). Dat schept duidelijkheid. De werkelijkheid zal er in 2040 waarschijnlijk anders uit zien. Heijmans wil in ieder geval opdrachtgevers ontzorgen. Deze trend is nu al ingezet, maar moet in de toekomst sterker worden. Hierin is geen verschil tussen infra en utiliteitsbouw. Toekomst van het ABCmeldpunt Er is zeker een rol voor ABCmeldpunt. De leerpunten zouden moeten worden opgenomen in cursussen van bijvoorbeeld de Betonvereniging. Het is bruikbare informatie die helpt om in een zo vroeg mogelijk stadium fouten te signaleren. De bekendheid van ABCmeldpunt zou moeten worden verbeterd door bijvoorbeeld 1 op 1 gesprekken bij bedrijven te voeren. Ook het onderhouden van contacten met bijvoorbeeld
107
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
de betonvereniging, Bouwen met Staal, etc. is belangrijk voor de bekendheid. Daarnaast zouden bijvoorbeeld de belangrijkste resultaten uit de nieuwsbrief in de Cobouw gepubliceerd kunnen worden. De Cobouw is tenslotte het meest gelezen blad in de sector. Social media wordt door veel uitvoerders nog niet gebruikt, maar wel door projectleiders en werkvoorbereiders, dus dat zou ook een mogelijkheid zijn. Als business model kan gedacht worden aan een abonnementsvorm (maar dan zijn de resultaten niet openbaar) of sponsors (verbinden naam aan constructieve veiligheid). Een analyse van de eigen gemelde fouten, als benchmark ten opzichte van alle meldingen in ABCmeldpunt, is ook een interessante mogelijkheid. Verslag interview Wico Ankersmit en Peter Hoekstra van de Vereniging Bouw- en Woningtoezicht Nederland over de toekomst van ABCmeldpunt, d.d. 23 augustus 2011 Interviewers: Mirjam Nelisse (TNO, verslag) en Karel Terwel (TUDelft) Vereniging Bouw- en Woningtoezicht Nederland Wico Ankersmit is directeur van de Vereniging Bouw- en Woningtoezicht (VBWT). Deze vereniging vormt de vertegenwoordiging naar de landelijke overheid voor bijvoorbeeld regelgeving. Het COBc is recent een onderdeel van de VBWT geworden. Doel van de vereniging is onder andere om de kwaliteit van toezicht en handhaving te garanderen c.q. verbeteren. Peter Hoekstra is begonnen bij D3BN en is daarna gaan werken bij de gemeente Amsterdam (Stadsdeel Centrum) als teamleider afdeling constructies en heeft tussendoor nog anderhalf jaar bij de Dienst Milieu- en Bouwtoezicht van de gemeente Amsterdam gewerkt. Daarnaast is Hoekstra bestuurslid bij het COBc. Constructieve veiligheid en ontwikkelingen Constructieve veiligheid is een belangrijk thema binnen de VBWT. Bij de gemeenten is het belang wat gevarieerder: 1/3 heeft een eigen constructeur, 1/3 huurt een constructeur in en 1/3 heeft geen constructeur onder het mom van ‘er stort toch niks in’. Belangrijke ontwikkelingen voor het vakgebied BWT zijn regionalisering en privatisering, Bij regionalisering kan er sprake zijn van een overgang van gemeentelijke bouw- en woningtoezichten naar regionale uitvoeringsdiensten (RUD's). BWT is echter niet verplicht om over te gaan naar een RUD als zij zelf aan de kwaliteitscriteria kunnen voldoen. Bij privatisering moet je denken aan alternatieve private vormen van toetsing en toezicht, zoals o.a. zijn onderzocht door Jeroen van der Heijden (OTB/TUDelft). Momenteel is het al mogelijk een gecertificeerde bouwplantoets te laten doen door een private partij. De BRL 5019 is nog in ontwikkeling. Er is recent ook een landelijk toetsingsprotocol constructieve veiligheid in opdracht van de gemeente Utrecht ontwikkeld. Het wordt beoogd dit uit te rollen over geheel Nederland. Het toetsingsprotocol is te vinden op de websites van VBWT en COBc. In dit toetsingsprotocol wordt bepaald (afhankelijk van type, grootte en manier van werken) hoeveel aandacht een project van BWT nodig heeft. Wanneer bijvoorbeeld door een projectteam gewerkt wordt volgens het Compendium, dan is er minder toetsingsaandacht nodig. De rol van BWT verschuift van technische controle steeds meer naar systeemtoezicht (procescontrole). Daarmee wordt bedoeld dat met name de volledigheid en juistheid van procedures wordt gecontroleerd en niet zozeer de inhoud. Dit is mede onder druk van een vermindering van de beschikbare tijd, waardoor geprioriteerd moet worden.
108
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Ook zijn er ontwikkelingen inzake de digitalisering, zoals bijvoorbeeld BIM, welke tijd en aandacht vragen. ABCmeldpunt en bestuurlijke aandacht ABCmeldpunt is zeker bekend. Ankersmit is met name bekend met de nieuwsbrief. Hoekstra geeft aan dat het meldpunt noodzakelijk is. Het helpt mee om het belang van de functie van BWT aan te tonen. Alleen moeten we dit nog beter zien te verkopen. Op basis van de resultaten van ABCmeldpunt is het mogelijk om politiek-en lokaal-bestuurlijk aandacht te vragen, want in de praktijk zijn er niet vaak instortingen waardoor de aandacht op het onderwerp gevestigd wordt. Zolang er geen ramp of instorting gebeurt, is constructieve veiligheid voor de politiek een ‘ver van je bed show’. De resultaten worden volgens Hoekstra nog niet gebruikt in zijn dagelijkse werk. Echter, wanneer uit de resultaten van ABCmeldpunt blijkt dat een bepaalde fout veel voorkomt, kan dit ertoe leiden dat het eerdergenoemde toetsprotocol daar op wordt aangepast. Daarnaast kan op basis van de resultaten van ABCmeldpunt bepaald worden waar de risico’s liggen. Wel bemerkt Hoekstra een hapering om te melden, ook al probeert hij dit als leidinggevende wel te stimuleren. 2040: terugtrekkende overheid Ankersmit verwacht een verandering van de overheidsbemoeienis in die zin dat de terugtrekkende overheid zich voornamelijk met de omgeving zal gaan bemoeien. Het bouwwerk (en de kwaliteit er van ) zelf is de verantwoordelijkheid van de opdrachtgever. Daarnaast verwacht hij dat de rol van de verzekeraars (met bijbehorende Technical Inspection Service) op de kwaliteit van bouwwerken zal toenemen, à la de situatie in Duitsland en België. Zij zullen toezicht tijdens de bouw gaan houden. Na aanspraak op de verzekering bij een fout zal misschien nog eens een fout kunnen worden gemaakt, maar daarna zal de verzekeraar niet meer met de betreffende bouwer in zee willen gaan. Om deze verandering te bewerkstelligen zal de rol van de verzekeraar moeten veranderen. In de overgangssituatie zal of de gemeente of een private partij controle op het bouwwerk moeten uitoefenen. Hoekstra geeft aan dat de Wabo een zorgelijke ontwikkeling is, waarbij men meer tijd kwijt is met de administratie. In het ideaalplaatje van Ankersmit wordt het belang van constructieve veiligheid en de rol van BWT daarbij ingezien. Toekomst ABC Het ABCmeldpunt is volgens Hoekstra een noodzaak voor de bouwwereld, de bekendheid bij BWT is ook beperkt tot alleen de constructeurs. Ankersmit geeft aan dat het grote manco van ABCmeldpunt ligt in een gebrek aan bekendheid. We moeten de resultaten van het meldpunt beter gaan promoten richting bestuur en media. Hij wil daar vanuit de VBWT graag een bijdrage aan leveren. Mogelijkheden om de bekendheid te vergroten liggen in een artikel in bijvoorbeeld Binnenlands Bestuur. Ook het onder de aandacht brengen bij collectieven zoals Aedes (ontwikkelende woningbouwcorporaties) en PUMA (systeem van kennisdeling) zijn mogelijkheden. De kracht van ABCmeldpunt is dat alle partijen kunnen melden, dus dat het niet alleen voor BWT is. Welk business model ook gekozen wordt, een breed draagvlak is noodzakelijk.
109
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Verslag interview Johan Galjaard van VNconstructeurs over toekomst ABCmeldpunt, d.d. 25 augustus 2011 Interviewers: Mirjam Nelisse (TNO) en Karel Terwel (TUDelft, verslag) VN Constructeurs Johan Galjaard is al 25 jaar actief als constructeur, eerst bij Arcadis en sinds zes jaar bij ABT. Bij ABT is hij raadgevend ingenieur en directeur van de constructieafdeling. Daarnaast is hij voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Constructeurs (VNconstructeurs, hierna te noemen VNc). De aanleiding voor de oprichting van VNc is erin gelegen dat de rol van de constructeurs niet goed begrepen wordt en daarmee ondergewaardeerd blijft. Het 10 jaar geleden opgerichte constructeursplatform was daarin te vrijblijvend, waardoor besloten is tot de oprichting van VNc. VNc berust op drie pijlers om tot meer begrip en waardering voor de constructeur te komen: Imago: Verbetering van het imago is nodig in de bouwkolom (belang aantonen van een goed constructief ontwerp) en in de maatschappij (bekendheid vergroten van de vakinhoud van de constructeur); Vakmanschap: permanente educatie door het stimuleren van opleidingen, bijblijven met ontwikkelingen, etc.. Daarnaast is er nauw contact met opleidingen om daarmee de behoefte aan competenties van de beroepsgroep af te stemmen. Dit betreffen zowel hogescholen en universiteiten, maar ook bijvoorbeeld Bouwen met Staal; Ondernemerschap: de constructeurs adviseren over standaardvoorwaarden, de invulling van overdrachtsmomenten, etc.. De rol van constructeur Vijfentwintig jaar geleden vervulde de constructeur een belangrijke rol, van het begin tot het einde van het bouwproces. In de beginfase werd een project uitgebreider voorbereid en in de uitvoering was er veel afstemming tussen constructeur en aannemer. Door onderlinge concurrentie is er prijsdruk ontstaan en is er te vaak sprake van een uitgeklede opdracht. De rol van de constructeur wordt vaak geconcentreerd aan de voorkant van het bouwproces en daarmee focussen veel constructeurs zich vooral op het ontwerp. Daardoor wordt er te weinig door de constructeur meegedacht met en gecontroleerd op de bouw. Constructieve veiligheid is voor de constructeur een van de basisthema’s van het vak. Dit thema komt daarom in alle drie pijlers van VNc voor. Bewustwording van versnippering Een van de oorzaken van constructieve onveiligheid is dat het bouwproces veel meer versnipperd is dan vroeger. Dit is een zorgelijke ontwikkeling en de aanleiding voor meer fouten. Recent is er overigens wel een lichte kentering waarneembaar bij voornamelijk de leiding van de grote aannemers. De bewustwording van het belang van constructieve veiligheid en de actiebereidheid is na grote incidenten toegenomen. Bij het publiek was dat na de balkons in Maastricht (2003)
110
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
omdat daar slachtoffers zijn gevallen. Door de bouw werd dat als een incident ervaren. Het schokeffect voor de bouw kwam pas na Bos en Lommer (2006). De bouw werd zich toen pas echt bewust van de urgentie, ook omdat deze case met de versnippering in de bouw te maken had. Mentaliteitsverandering Het thema constructieve veiligheid moet in de hele keten tussen de oren zitten. Bij de petrochemische industrie is men veel verder in het veiligheidsdenken. Daar kun je niets doen zonder je af te vragen: “Is dit verantwoord? Is dit veilig?” Beleid in deze industrie is dat er geen enkel ongeval wordt getolereerd. Ook de vliegtuig- en automobielindustrie zijn zeer ontwikkeld in het veiligheidsdenken, omdat de risico’s en gevolgen bij falen heel groot zijn. In de Nederlandse bouwwereld is dit nu veel minder het geval, omdat de bouw draait om tijd en geld. Er is een mentaliteitsverandering nodig bij alle bouwpartijen, zowel opdrachtgevende als uitvoerende partijen. Constructieve veiligheid is namelijk niet alleen de verantwoordelijkheid van de constructeur. Hier zou je in moeten investeren door er bijvoorbeeld in de opleidingen al aandacht aan te geven. Maar er ligt ook een belangrijke taak voor leidinggevenden. Zij moeten overtuigd worden dat het extra investeren in veiligheid uiteindelijk gunstig is voor het (bedrijfs)resultaat door bijvoorbeeld een verlaging van de faalkosten. Extra wetgeving of aanpassingen aan het kwaliteitssysteem werken niet volgens Galjaard. Een verhoging van aansprakelijkheid zal niet het hele probleem oplossen, omdat het waarschijnlijk geen totale mentaliteitsverandering veroorzaakt. Wel zal het meer aandacht schenken aan de consequentie van fouten. Het is te verwachten dat hier ontwikkelingen in zullen plaatsvinden, maar daar is het laatste woord niet over gezegd. Mensen moeten staan voor de kwaliteit van hun geleverde diensten. Papieren tijgers Veiligheid heeft alles te maken met het goed organiseren van werk. Waar kwaliteitssystemen vaak papieren tijgers zijn geworden, moet de achterliggende gedachte van een kwaliteitssysteem niet verloren gaan; een goed proces geeft een beter uitgangspunt voor een goed product. ABCmeldpunt ABCmeldpunt zit nog niet tussen de oren bij veel constructeurs, ook niet bij ABT. Zij hebben overigens wel een eigen kwaliteitssysteem waarbij projectervaringen worden uitgewisseld. De bekendheid van het meldpunt is ook nog niet groot. Het is voor een constructeur niet zo makkelijk om te melden omdat er projectbelangen kunnen spelen. Dit geldt voor bouwtoezicht veel minder. De leiding van bureaus moet van het nut van het meldpunt overtuigd worden. Het nut is o.a. dat de bouwkolom ervan kan leren en dat werken aan veiligheid betere bedrijfsresultaten oplevert. Het maakt bewust wat er nu fout gaat en kan helpen om aandachtspunten aan te wijzen. Constructeurs hebben er dus inhoudelijk iets aan. Deze inhoudelijke bewustwording kan er dan toe leiden dat er in het bouwproces meer aandacht wordt besteed aan veiligheid door meer aandacht voor monitoring en controle in bijv. V&G plannen en bestekken.
111
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Bij een vervolg van het meldpunt moet er aandacht worden besteed om de leiding van bureaus van het nut te overtuigen. Om meer meldingen te krijgen is een verandering van mentaliteit nodig. Deze begint op beleidsniveau. Een persoonlijke benadering van sleutelpersonen zou daarbij zinvol zijn, waarbij elke beroepsgroep apart benaderd wordt. Het is namelijk van belang dat de totale bouwkolom betrokken wordt. Het is nuttig om te proberen het meldpunt door te zetten, maar dan moet het wel breder worden gedragen. Hiervoor moeten alle beroepsgroepen gemobiliseerd worden; bijvoorbeeld Neprom, Bouwend Nederland en VNc. De verhouding in meldende partijen moet representatief zijn voor de verhouding tussen de beroepsgroepen. Die balans slaat nu uit in de richting van gemeenten en constructeurs. Met name in de uitvoering worden veel afwijkingen ontdekt, dus zou het goed zijn wanneer deze betrokkenen ook meer gaan melden. Het is belangrijk om de output van ABCmeldpunt nog veel meer in het nieuws te brengen en te promoten. Bijvoorbeeld op evenementen als de Betondag, het congres van de Neprom, de constructeursdag, maar ook in de Cobouw. ABCmeldpunt moet “meer herrie maken”! Voor VNc is het ABCmeldpunt zeer interessant omdat het relevant is voor constructeurs. Ten eerste omdat er meer aandacht wordt besteed aan veel voorkomende risico’s c.q. fouten en ten tweede om het belang van de centrale rol van de constructeur aan te tonen. Slingerbeweging tot 2040 Op het gebied van constructieve veiligheid zou weleens sprake kunnen zijn van een slingerbeweging. Soms zijn er ontwikkelingen die de positieve kant opgaan (bewustwording veiligheid, meer aandacht voor constructieve controle op de bouw) en soms ontwikkelingen (versnippering en vermindering vakmanschap) die het tegenovergestelde bereiken. Volgens Galjaard heeft de bouwsector een kentering bereikt en wordt nu een positieve richting ingezet. Galjaard ziet dat de positieve ontwikkelingen momenteel de overhand hebben en verwacht dat over 10 jaar er een verbetering is van constructieve veiligheid. Over 30 jaar zou dat ook weer anders kunnen zijn. Je ziet positieve ontwikkelingen met samenwerkingsvormen waarbij uitvoering en ontwerp dichterbij elkaar worden gebracht. Dit is in de infra nog sterker dan in de utiliteitsbouw, mogelijk omdat in de infra de risico’s groter zijn. Nieuwe contractvormen bevorderen deze ontwikkelingen. De overheid trekt zich momenteel terug en laat veel aan de markt over. Dit vindt Galjaard niet per definitie een positieve ontwikkeling, die in 2040 ook wel weer teruggedraaid kan zijn. De overheid kan een stimulerende werking hebben om bijvoorbeeld te wijzen op de noodzaak van onderhoud en inspectie (met wettelijk vastgelegde constructieve APK voor gebouwen), omdat dit bewustzijn bij particulieren te laag is. De overheid hoeft dit niet zelf in te vullen. Ze zou het wel via regelgeving aan moeten sturen, zodat de burgers worden beschermd. Innovatie in de bouw is goed, maar ook hier moet goed worden nagedacht of de constructieve veiligheid van nieuwe producten in 2040 nog steeds gewaarborgd is. Er moet een goede balans zijn tussen lef en risicomanagement.
112
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Verslag interview Arthur de Backker en Henk Bol van Bouwend Nederland over toekomst ABCmeldpunt, d.d. 25 augustus 2011 Interviewers: Mirjam Nelisse (TNO) en Karel Terwel (TUDelft, verslag) Bouwend Nederland Arthur de Backker is directeur speciale projecten bij Ballast Nedam. Deze afdeling wordt ingezet bij grootschalige projecten van meer dan 25 miljoen euro. Hij is daarnaast voorzitter van de sectie bouw groot van Bouwend Nederland. Henk Bol is voorzitter van de directie van BAM Utiliteitsbouw. Hij is vice voorzitter van het dagelijks bestuur van Bouwend Nederland. Bouwend Nederland focust zich op 4 zaken: Belangenbehartiging Brancheontwikkeling Ledenservices Sociëteitsfunctie Constructieve veiligheid Bol noemt 4 soorten constructieve veiligheid: Veiligheid van tijdelijke constructies zoals hulpconstructies Veiligheid van een definitief bouwwerk tijdens de bouw (opbouwfase) Veiligheid van een definitief bouwwerk bij oplevering (definitieve situatie) Veiligheid van een definitief bouwwerk na oplevering (in stand houding) Bij veiligheid van een bouwwerk na oplevering (in stand houding) kan nog onderscheid worden gemaakt in de fases gebruik, onderhoud en verbouwing/sloop. Bij onderhoud is veroudering een belangrijk aspect. Constructieve veiligheid staat recent meer in de belangstelling. Motief om te werken aan constructieve veiligheid is voor de bouwers om ellende te voorkomen. Ellende kan bestaan uit slachtoffers, stilvallen van een bouwstroom (faalkosten) en imagoschade (vermindering aandeelhouderswaarde). Een oorzaak van constructieve onveiligheid is fragmentatie in engineering en uitvoering. Er zijn veel meer partijen betrokken en constructeurs doen alleen de hoofdlijn. Raakvlak beheer wordt essentieel; daar gaat nog geregeld wat mis. Elke overdracht geeft een (extra) kans op fouten. Daarnaast zijn onvolledige constructeurswerkzaamheden een risicofactor. Er is vanuit Bouwend Nederland geprobeerd om met Neprom afspraken te maken over het verplicht stellen van een volledig constructief ontwerp waarbij een checklist wordt nagelopen, maar dat is niet gelukt. Constructeurs hebben de neiging bij prijsdruk te vluchten in het verkleinen van het takenpakket, waardoor werkzaamheden blijven liggen. Een constructeur zou geen genoegen mogen nemen met een uitgeklede opdracht. Er wordt de laatste jaren met name beknibbeld op constructief toezicht. Dat is juist noodzakelijk, omdat je andere ogen nodig hebt om scherp te blijven.
113
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Ballast Nedam checkt of de complete engineering geregeld is en regelen desnoods dat lacunes worden ingevuld. Op papier moet alles goed zijn, en daarna moet ook gecheckt worden of een en ander ook daadwerkelijk volgens plan verloopt. Ze gaan hierin verder dan de DNR (De Nieuwe Regeling: standaardvoorwaarden tussen adviseurs en opdrachtgevers - KT). Bij grote bouwers is er de neiging om alles zelf te doen. Zij hebben daarvoor ook de kwaliteit en financiële draagkracht, maar de vraag is of dit ook van middelgrote bouwers kan worden verwacht. De grote bouwers zijn dan ook een groot voorstander van Design & Construct werken. Bij de grote bouwers is er het inzicht dat een fatsoenlijke organisatiegraad en een deugdelijk, gestructureerd proces een grotere kans geeft op een goed eindproduct. Dit betekent veel aandacht voor de werkvoorbereiding. Het betekent ook dat er minder flexibiliteit is bij afwijkingen in de bouwstroom. Bij kleinere aannemers wordt makkelijker en meer geïmproviseerd. ABCmeldpunt De Backker was nog niet op de hoogte van het meldpunt. Na toelichting op doel en werkwijze van het meldpunt, geeft hij aan dat hij het wel een goed initiatief vindt. Bol geeft aan dat ze als BAM hebben meegewerkt aan het meldpunt. Toen ze merkten dat zij naast constructeurs en bouw- en woningtoezicht de enige bouwer waren die meededen, zijn zij ermee gestopt. Het is van groot belang dat een dergelijk initiatief breder wordt gedragen. De Backker stelt dat voor het meedoen met een dergelijk meldingspunt er een cultuurverandering nodig is. Met name in de bouw hangt men niet graag de vuile was buiten. Leidinggevenden kunnen hier een rol in hebben, door zaken bespreekbaar te maken en een openheid te stimuleren. De bekendheid van het meldpunt behoeft aandacht. Daarnaast is het noodzakelijk dat de er waardevolle terugkoppeling van informatie plaatsvindt. De bouw moet het idee hebben: Hier kunnen we wat mee. Naast terugkoppeling van kennis is implementatie van deze kennis nodig. Hoe doe je dat? Hoe leer je er echt van? Hoe voorkom je dat je een kennisbank hebt, die niet ontsloten wordt? Bij zowel Ballast Nedam als BAM worden evaluatievergaderingen gehouden. Ballast werkt met een kennisbank. BAM werkt nu, na incidenten, met “leren van” kaarten, die door de hele organisatie worden verspreid. Een idee zou nog kunnen zijn, om meer met alternatieve vormen van communicatie (zoals filmpjes) te werken. De bouw is namelijk een sector die niet goed is in het implementeren van kennis uit wetenschappelijk onderzoek in de vorm van boeken of rapporten. Voor het businessmodel wordt genoemd dat de huidige dragende partijen (m.n. Bouwend Nederland, NLIngenieurs, VROM-inspectie) geschikt zijn. Er is een breed draagvlak nodig en het moet niet de hobby zijn van een beperkt aantal personen. Toekomstperspectief Bol hoopt dat bouwbedrijven in 2040 nog meer verantwoordelijk worden voor het geheel; dat ze full service providers worden. Dat selectie plaatsvindt op basis van total cost of ownership (inclusief de gebruiksfase). In de infra zijn ze daar al verder mee dan in de
114
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
utiliteitsbouw, omdat daar maar een beperkt aantal grote opdrachtgevers is. Deze ontwikkeling zal leiden tot meer professionaliteit. Tevens zou het goed zijn dat het minder makkelijk wordt om de markt van bouwers te betreden. Wanneer je een auto met een trekhaak hebt, kun je al een bouwbedrijf beginnen, terwijl bij het maken van een kwalitatief bouwwerk veel komt kijken. De Backker is bang voor nog meer versnippering. Wanneer de bouwbedrijven meer de totaalverantwoordelijkheid krijgen en als regisseur optreden voor allemaal gespecialiseerde bedrijven, kan dit positief zijn. Wanneer er te weinig regie is, wordt de versnippering een groter probleem. Als positieve punten worden nog genoemd dat er wordt gezocht naar betere manieren van samenwerken, door bijvoorbeeld ketenintegratie.
115
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Bijlage F. Inhoud IGZ melding medische sector De inhoud van IGZ melding van de calamiteit bestaat uit de volgende gegevens: Persoonsgegevens patiënt (initialen, geboortedatum en geslacht). -
De wijze waarop het onderzoek is verricht.
-
Een beschrijving van de volgende feiten: Wat is de voorgeschiedenis van de patiënt?
-
Hoe was het verloop van de opname en de behandeling? Waar vond de behandeling plaats? Wat was de rol van de betrokken beroepsbeoefenaren en medewerkers? Een samenvatting van het medisch en verpleegkundig dossier. Een antwoord geven op onderstaande vragen: Op welke wijze heeft de diagnostiek en de indicatiestelling plaatsgevonden? Was de bevoegd- en bekwaamheid van betrokkenen op niveau? Volgens welke professionele normen werd gewerkt? Werd er protocollair gewerkt en zo niet, wat was motivatie om af te wijken? Hoe is de communicatie verlopen? Welke organisatorische tekortkomingen waren er? Zijn er medicatie fouten gemaakt, zo ja gaarne een toelichting. Waren er technische gebreken van medische hulpmiddelen of agentia, zo ja gaarne een toelichting? Wanneer patiënt is overleden: is er een verklaring van natuurlijke dood afgegeven en was dat gerechtvaardigd? Een analyse van de oorzaken volgens een deugdelijke onderzoeksmethode zoals bijvoorbeeld PRISMA en SIRE. Conclusies ten aanzien van vermijdbaarheid van de calamiteit. Aanbevelingen voor verbeteracties. Is patiënt en/of familie geïnformeerd en wat is aan nazorg gedaan.
-
116
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Bijlage G. Position paper Platform Constructieve Veiligheid Platform Constructieve Veiligheid Achtergrond, doelstelling en activiteiten Veiligheid is een belangrijk thema in onze maatschappij. Absolute veiligheid bestaat niet. Onze visie op veiligheid van constructies is gestoeld op probabilistische benaderingen: een zeer kleine kans op falen wordt aanvaard. In de praktijk komt nogal eens falen voor dat afwijkt van dit theoretische beeld. Incidenten rondom constructieve veiligheid komen vooral voor tijdens de bouwfase. De daaruit voortvloeiende schade kunnen we rekenen tot de faalkosten. Na oplevering zijn incidenten zeldzamer, maar deze kunnen wel een veel grotere impact hebben in termen van veiligheid voor gebruikers en omwonenden, schade en imago (denk aan Bos en Lommer, balkons Maastricht, Noord-Zuidlijn). De aandacht voor constructieve veiligheid gedurende het bouwproces en daarna kan door focus op tijd, geld en specifieke aandacht voor andere kwaliteitseigenschappen gemakkelijk in het gedrang komen. Constructieve veiligheid zie je niet direct en het vereist specialistische kennis het niveau ervan vast te stellen. Het project ‘Leren van Instortingen’ en het project ‘Leren van Geotechnisch Falen’ hebben veel inzicht gegeven in de oorzaken van onvoldoende veiligheid. Deze oorzaken zijn te classificeren in de rubrieken op microniveau (vakmanschap en techniek), mesoniveau (de organisatie van het bouwproces) en op macroniveau (de bouwsector). De afzonderlijke factoren versterken elkaar. Op microniveau maakt de professional (de constructeur, de werkvoorbereider, de uitvoerder) fouten zoals het onvoldoende of onjuist analyseren, het onderschatten van fenomenen e.d.. Op mesoniveau worden fouten niet ontdekt of geeft de inrichting van het bouwproces aanleiding tot fouten vanwege fragmentatie, onvoldoende controle, coördinatie en informatie-uitwisseling. Dergelijke activiteiten blijven achterwege omdat op macroniveau in de bouw een cultuur van eenzijdige focus op lage kosten heerst en fragmentatie van samenhangende activiteiten met sub-optimalisaties gewoonte is. Het Platform Constructieve Veiligheid, gestart medio 2008, stelt zich ten doel constructieve veiligheid tot een vanzelfsprekende uitkomst van het bouwproces (incl. de exploitatiefase) te maken. Meer concreet betekent dit: een vermindering van incidenten tijdens het ontwerp, de uitvoering en het gebruik (twijfel aan de veiligheid of schade door te grote vervorming, scheurvorming of bezwijken, daaruit volgende vertragingen, aanpassingen, reparaties en buitengebruikstellingen) vermindering van de schade ten gevolge van constructieve gebreken; faalkosten tijdens de bouw zijn een indicator hiervoor*, daaraan wordt de doelstelling gekoppeld van een vermindering van ca 10% per jaar, leidend tot een halvering in 5 jaar tijd.
117
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
Het Platform wil de doelstellingen bereiken door voor alle betrokken professionals, organisaties en de sector ‘het leren van’ te bevorderen en te faciliteren. Het Platform wil deze rol vervullen, aanvullend op en verbindend tussen de afzonderlijke belanghebbende organisaties. De volgende activiteiten zijn en worden daartoe ondernomen: Lessen trekken uit case onderzoeken in het kader van ‘Leren van Instortingen’ Vertrouwelijke registratie van incidenten gevolgd door analyses van directe en indirecte oorzaken en aanbevelingen ter verbetering Fundamentele verbeteringen van het bouwproces bewerkstelligen en betrouwbare werkmethoden bevorderen -
Uitdragen van de resultaten, faciliteren van het leerproces en ontwikkelen van gezamenlijke standpunten
Het Platform Constructieve Veiligheid wordt door de volgende organisaties getrokken en ondersteund: VROM Inspectie, Bouwend Nederland, NLingenieurs, BNA, Neprom en overheidsopdrachtgevers (primaire partijen). Daarnaast werken diverse individuele organisaties van opdrachtgevers- en opdrachtnemerszijde mee. Het Platform wordt aangestuurd door een stuurgroep met vertegenwoordigers van de primaire partijen; de dagelijkse leiding geschiedt door CUR Bouw & Infra. Een adviescommissie met vertegenwoordigers van professioneel betrokken partijen begeleidt de activiteiten. Tenminste 3x per jaar wordt een bijeenkomst georganiseerd voor commissieleden en introducés. Uit de adviescommissie worden naar behoefte werkgroepen samengesteld ten behoeve van specifiek onderwerpen. De registratie van incidenten is door het Platform opgedragen aan TNO. Een werkgroep met deskundigen zorgt voor interpretatie en vertaling van de resultaten naar voor de praktijk bruikbare informatie, allereerst middels nieuwsbrieven. De financiering voor de eerste periode van 3 jaar (lopend van medio 2008 tot medio 2011) wordt voorzien door bijdragen van VROM, de opdrachtgevers en de bouwindustrie (aannemers, ingenieursbureaus etc.), ieder voor 1/3 deel. Een duurzame financiering voor de periode daarna moet worden ontwikkeld. De bouwsector wil zelf stappen nemen om constructieve veiligheid en constructieve kwaliteit te bevorderen. Zij zijn de deskundigen, het is hun vak en hun verantwoordelijkheid. Eindgebruikers kunnen dit aspect niet of moeilijk beoordelen. De overheid heeft een taak als toezichthouder van de bouwregelgeving. Deelname aan het Platform door genoemde overkoepelende organisaties bevestigt de consensus hierover. Professionele opdrachtgevers, bouwbedrijven, toeleveranciers, architecten- en ingenieursbureaus, project- en bouwmanagementbureaus hebben op grond van de volgende motieven een direct belang bij participatie: het verkrijgen van kwalitatieve en kwantitatieve informatie over risico’s de registratie vormt een benchmark voor eigen prestaties prestaties zullen, voor opdrachtgevende en opdrachtnemende organisaties, door vermindering van faalkosten en verhogen van kwaliteit verbeteren organisaties kunnen zich hiermee kwalitatief onderscheiden in de markt Verzekeraars, diensten Bouw- en Woningtoezicht, andere toetsing- en toezichthoudende
118
CUR Bouw & Infra
Rapport 235
organisaties kunnen met de informatie en benchmark hun eigen prestaties optimaliseren en, al naar gelang de doelstelling van de organisatie, daar hun voordeel mee doen. Voor verdere informatie wordt verwezen naar http://www.platformconstructieveveiligheid.nl/ en http://www.abcmeldpunt.nl/ -
Zie artikel: Faalkosten en Constructieve Veiligheid, een verkenning naar de financiële prikkels om constructieve veiligheid te realiseren - Platform Constructieve Veiligheid, beschikbaar via de genoemde website.
CUR Bouw & Infra Gouda, 28 oktober 2009 Doc. E025_S_09_38013
119
