CONSENSUS DOKUMENT PEDIATRISCH DELIER (2009)

CONSENSUS DOKUMENT PEDIATRISCH DELIER (2009) Consultatieve kinderen jeugdpsychiatrie Nederland

Consensus dokument pediatrisch delier versie 2009-1.0

1

CONSENSUS DOKUMENT PEDIATRISCH DELIER (2009) Auteurs Jan Schieveld, en Judith van der Valk, Maastricht UMC+ Annelou de Vries, VUmc Amsterdam Luuk Kalverdijk, Accare & UMC Groningen Arjan Theil, Curium, UMC Leiden

Mede namens de leden van de werkgroep Consultatieve & Liaison kinderen jeugdpsychiatrie: AnnePauline Cohen, De Bascule & UMC Amsterdam Mijnke Janssen, Karakter & UMC Radboud Nijmegen Lideweij Knook, UMC Utrecht Babette de Graeff, UMC Utrecht Monique van Lier, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus UMC Rotterdam Babette van Beusekom, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus UMC Rotterdam

Eveline Verbist, Triversum, Alkmaar Jeanne van Weel, De Jutters, Den Haag Jaap Hage, Ziekenhuis West-Friesland, Hoorn Tekstuele ondersteuning: Kirsten Venrooij, research assistent MUMC+, Jolien Nivelle, medisch secretaresse MUMC+


2

Inhoudsopgave

1. Rationale 2. Introductie 3. Klinische presentaties en differentiaal diagnose 4. Etiologie 5. Meetinstrumenten 6. Algoritmische benadering 7. Behandeling 8. Beperkingen 9. Slotopmerkingen 10. Dankwoord 11. Referenties 12. Bijlagen: 1. 2. 3. 4.

vier algoritmes info folder t.b.v.: ouders - familie - multidisciplinair team invulformulier PD t.b.v. verpleging de “hand versie”


3

1. Rationale “Delirium is acute brain failure in man” (- and in child ).[1] In 2004 verscheen in Nederland, geïnitieerd door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en onder voorzitterschap van mevr. Prof. dr. R.C. van der Mast, de multidisciplinaire ”Richtlijn Delirium” [2]. Hierin werd met geen woord gesproken omtrent het pediatrisch delier (PD), maar het gemis werd wel ervaren, zowel door de auteurs zelf als door de collega’s in het veld. Overigens verkeert deze richtlijn zich in het goede gezelschap van de DSM-IV, want daarin wordt in het hoofdstuk met betrekking tot de kinderpsychiatrie -naar wij aannemen geschreven door kinderen jeugdpsychiaters- ook met geen woord gerept omtrent het PD [3]. Echter: er worden in het hoofdstuk “Delirium” -naar wij aannemen geschreven door volwassen psychiaters- wel zes belangrijke regels aan gewijd. De gegevens beginnen zich te verzamelen waaruit blijkt dat het PD zeker bij kritisch zieke kinderen op een pediatrische intensive care unit (PICU) een klinisch belangrijke, maar ook een sterk ondergewaardeerd en miskende, aandoening is. Dit feit wordt ook uitgedragen door de sectie Intensive Care Kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en het is in nauw overleg met hen -o.a. blijkend uit hun schriftelijke adhesie betuiging met dit initiatief dd. 25 januari 2008- dat wij aan het opstellen van deze richtlijn PD zijn begonnen. Wij zijn de leden van de Nederlandse werkgroep “Consultatieve & Liaison (CL) kinderpsychiatrie” georganiseerd door en o.l.v. Arjan Theil (Curium/LUMC); kinderen jeugdpsychiaters van de academische klinieken en een aantal sterk geïnteresseerde en betrokken collega’s van perifere klinieken. Het streven was om eerst tot consensus binnen onze eigen werkgroep te komen, en om daarna draagvlakverbreding te zoeken via onze afdeling kinderen jeugdpsychiatrie van de NVvP. Vervolgens zal er een kritische uitwisseling plaatsvinden met de collega’s van de sectie Intensive Care Kinderen ter amendering en ten slotte hun vaststelling. Daarna zal als finale stap aan de beide moederverenigingen, de NVv P en de NVK, de richtlijn gelijktijdig worden aangeboden met het verzoek tot beoordeling en ter laatste vaststelling en onderschrijving. Dan zal er, naar wij hopen, een breed gedragen eerste Nederlandse en multidisciplinaire richtlijn zijn ontwikkeld omtrent het PD. Tenslotte zullen wij met de collega’s van andere relevante specialismen -met name de kinderneurologie- ook trachten te komen tot consensus en hun instemming aangaande deze richtlijn d.m.v. een soortgelijke procedure. Tot besluit: ook de inspectie voor de volksgezondheid vindt het delier van zulk groot belang dat een delierprotocol als kwaliteitseis is gesteld aan alle Nederlandse ziekenhuizen. De thans voorliggende richtlijn kan hier een wezenlijke bijdrage aan leveren m.b.t het aspect het delier bij kinderen. Wij hopen dat deze richtlijn PD er mede toe zal mogen bijdragen dat er tenslotte een geïntegreerde multidisciplinaire richtlijn delier zal komen m.b.t. alle leeftijdsklassen en alle settingen.


4

2. Introductie Algemeen Delier, delirium of “ijlen” -zoals het in de volksmond genoemd wordt- is een potentieel ernstige neuropsychiatrische stoornis. Het wordt door de DSM-IV gekenmerkt door 1) een bewustzijnsverandering met verminderde aandacht, 2) een cognitieve functiestoornis, 3) plotseling ontstaan en fluctuerend beloop en 4) een pathofysiologische oorzaak. Het is een bekend fenomeen bij, vooral kritisch zieke, volwassenen en/of geriatrische patiënten, maar praktisch onbekend bij kritisch zieke kinderen [4]. De prevalentie in een ziekenhuis is bij volwassenen tussen de 10 en 15%, bij ouderen tussen de 10 en 40% en 60-80% bij beademde patiënten op een volwassen intensive care [5, 6]. Over de incidentie bij kritisch zieke kinderen is nog niet veel bekend. Wel stelde Bleuler al voor de Tweede Wereldoorlog vast dat kinderen zo makkelijk delirant worden “dat het voor ons niet interessant is” [1]. Ook de DSM-IV vermeldt in het hoofdstuk “Delirium” dat kinderen snel delirant kunnen worden. Er zijn echter geen criteria voor het pediatrisch delier geformuleerd. Niemand kent de prevalentie van het pediatrisch delier in de thuissituatie. Maar waarschijnlijk is het aldaar hoog prevalent, en het natuurlijk beloop is bijna altijd goedaardig en “self limiting”. Het is belangrijk om in de ziekenhuissetting een delier te herkennen, omdat dan een delier -in ieder geval bij volwassenen en bejaarden- met een veel slechtere outcome gepaard gaat.[6] Kritisch ziek zijn wordt gedefinieerd als een dreigend orgaanfalen van hart en/of longen en/of brein. Steeds nadrukkelijker wordt heden ten dage in literatuur omtrent kritisch ziek zijn expliciet beseft -en ook door andere disciplines dan de onze- dat er niet vijf vitale parameters zijn: bloeddruk, pols, temperatuur, ademfrequentie en pijnbeleving, maar nog een zesde: de mentale status! [7]. Het delier is de belangrijkste voorspeller voor de naderende dood bij oncologische patiënten en bejaarden. Het delier is bij volwassenen en bejaarden, die tevens beademd worden, ook gecorreleerd aan een langere opnameduur en een hogere mortaliteit na 6 maanden. Zolang er geen eenduidige tegenargumenten zijn moet, ons inziens, aangenomen worden dat voor kinderen en jeugdigen die beademd worden in een PICU-context hetzelfde geldt. Immers: kritisch zieke kinderen hebben weliswaar een veel grotere veerkracht dan kritisch zieke volwassenen of bejaarden, maar zijn verder in biologische en (patho)fysiologische zin natuurlijk veel meer gelijkend dan verschillend.

Incidentie Post-anesthesie vermelden Kain et al. een incidentie bij kinderen van 24% [8] en Sikich en Lerman noemen incidenties variërend tussen de 25 en 80% [9]. Op de PICU in Salt Lake City (Utah, VS) vonden Larsen et al. [10] een incidentie van 4% en Schieveld et al. vonden een leeftijdsgebonden cumulatieve incidentie op de PICU in Maastricht van 3%, bij 0-3 jarigen, oplopend tot 19% bij 15-17 jarigen, met als gemiddelde een incidentie van 5% [11]. Deze percentages zijn opvallend laag, zeker wanneer men bedenkt dat 33% van de kinderen 3 maanden na ontslag van de PICU psychotische herinneringen, zoals wanen en angstwekkende hallucinaties, rapporteren [12].


5

Het lage percentage dat gevonden werd ligt waarschijnlijk aan de onbekendheid van deze klinische entiteit en aan het feit dat er ook nog geen compleet diagnostisch instrument voor bestaat. Van deze gemiste delieren zal vermoedelijk een aanzienlijk deel bestaan uit hypoactieve delieren, aangezien de symptomen hiervan minder opvallend en dus moeilijker te herkennen zijn, of heel anders geduid worden als bijv. “slechts” een stressreactie of een depressie (wat op zich soms nog geen verkeerde gedachte is, maar geen recht doet aan de onderliggende acute neuropsychiatrische pathologie).

Wetenschappelijk onderzoek Het pediatrisch delier (PD) is in vergelijking met het delier bij volwassenen en bejaarden sterk onderbelicht, zowel in de standaard tekstboeken als in de wetenschappelijke literatuur zoals al eerder genoemd [4]. Middels een Pub Med onderzoek, uitgevoerd op 7 januari 2008, zijn er met de MESH (Medical Search Heading) term “delirium” ± 14.800 hits, de eerste uit de VS,1902, (betreffende het delirium tremens); de combinatie “adults” en “delirium” resulteert in ± 9.000 hits, de eerste uit Frankrijk, 1964, en de combinatie “children“ en “delirium” levert 1.400 hits, de eerste uit Frankrijk, 1955; en de combinatie “pediatric”en “delirium” levert 100 hits op, de eerste uit Duitsland, 1968. Verreweg de meeste literatuur omtrent het PD is geschreven door anesthesisten. Dit betreffen bijna altijd publicaties omtrent de onttrekkingsdelieren (“emergence delirium”) in de post-OK fase tijdens het natuurlijk uitsluipen van de anesthesiemiddelen.

3. Klinische presentaties en differentiaal diagnose Klinische presentaties gerelateerd aan DSM-IV en ICD-10 criteria op de PICU Er zijn drie presentaties van delier met verschillende diagnostische betekenis: predelier / prodromaal delier , subsyndromaal delier en “full blown” delier [13, 14]. Deze presentaties zijn nog niet gerelateerd aan een diagnostisch classificatiesysteem. De belangrijkste diagnostische classificatiesystemen zijn de DSM-IV en de ICD-10 (International Classification of Diseases -10th revision) die respectievelijk met hun vier en zes criteria voor de diagnose van delier een grote mate van overlap vertonen [15]. DSM-IV criteria: A. Bewustzijnsstoornis met verminderde aandacht (verminderd vermogen om aandacht vast te houden of te verplaatsen). B. Verandering in de cognitieve functies (geheugenstoornis, desoriëntatie taalstoornis) of ontwikkeling van een waarnemingsstoornis. C. Ontstaat in korte tijd (meestal uren tot dagen) met neiging tot fluctueren in verloop van de dag. D. De stoornis is veroorzaakt door directe fysiologische gevolgen van een somatische aandoening.


6

De gemeenschappelijke criteria zijn de bewustzijnsverandering met verminderde aandacht, de cognitieve functiestoornissen, het plotseling ontstaan en fluctuerend beloop en de pathofysiologische oorzaak. De aanvullende items van de ICD-10 zijn de psychomotore veranderingen en verstoringen van de slaap of van de slaapwaakcyclus. Tabel 1: Drie delirium presentaties op de PICU in relatie tot de DSM-IV criteria Aantal DSM-IV criteria aanwezig 1 2

3

4

Welke DSM-IV criteria zijn aanwezig?

Diagnose

Criterium D) pathofysiologische oorzaak Criterium D) pathofysiologische oorzaak + A) bewustzijnsverandering met verminderde aandacht + B) cognitieve functiestoornis + C) plotseling ontstaan en fluctuerend beloop Criterium D) pathofysiologische oorzaak + A) bewustzijnsverandering met verminderde aandacht en B) cognitieve functiestoornis + A) bewustzijnsverandering met verminderde aandacht C) plotseling ontstaan en fluctuerend beloop + B) cognitieve functiestoornis en C) plotseling ontstaan en fluctuerend beloop Criterium D) pathofysiologische oorzaak + A) bewustzijnsverandering met verminderde aandacht en B) cognitieve functiestoornis en C) plotseling ontstaan en fluctuerend beloop

Geen delier Predelier/ prodromaal delier Subsyndromaal delier

Full-blown delier

De tabel laat de relatie zien tussen de vier deliercriteria van de DSM-IV in relatie tot de drie klinische presentaties. Criterium D, een pathofysiologische oorzaak, is altijd aanwezig bij kritisch zieke kinderen op de PICU. Er is daarnaast ook bijna altijd sprake van een bewustzijnsverandering met verminderde aandacht (criterium A), vanwege het ernstige ziek zijn en/of de sedatie. Er is klinisch een verschil tussen aandachtsvernauwing aan de ene kant, en aandachts- cq. bewustzijnsvermindering (somnolent - sopor - stupor - coma - dood) aan de andere kant, maar beide komen regelmatig voor bij een en dezelfde patient. Daarnaast geldt ook dat al bij een geringe lichamelijke aandoening, zoals bijvoorbeeld een griep, de executieve functies, zoals de aandachtsfunctie, snel in kwaliteit verminderen oftewel: “First out, last back” [16, 17]. Hieruit moet dan geconcludeerd worden dat twee van de vier DSM-IV criteria dus bijna altijd al aanwezig zijn op een PICU, en dat dus ook bijna alle kritisch zieke kinderen op een PICU zich al in een prodromaal/predelirant stadium moeten bevinden. Indien drie criteria aanwezig zijn, zal het kind gediagnosticeerd worden als subsyndromaal. Wanneer alle criteria aanwezig zijn, kan de diagnose delier gesteld worden. Als alleen de pathofysiologische oorzaak aanwezig is, is het kind niet delirant. Psychomotore veranderingen zijn ook een criterium van de ICD-10, maar verbazingwekkend niet opgenomen in de DSM-IV. Dit kenmerk wordt echter door velen beschouwd als een van de belangrijkste eigenschappen van het delier en het leidde daarom ook tot het onderscheid in de verschillende types delier: hyperactief, hypoactief en gemengd[6]. Wij stellen daarom ook voor om de psychomotore veranderingen gelijkwaardig te stellen aan de cognitieve functiestoornis in de mate van gewicht waarmee het bijdraagt aan het diagnosticeren van een delier op de PICU.


7

De verstoring van de slaap en het slaapwaakritme, ook een criterium van de ICD-10 maar niet in de DSM-IV, achten we minder relevant, vanwege de frequent gegeven sedatie. Maar het fenomeen “sundowning”, oftewel het ontstaan of erger worden van agitatie of delier na zonsondergang, moet hier wel vermeld worden als frequent voorkomend. Men kan zich afvragen of het wel mogelijk is om de DSM-IV en ICD-10 criteria zomaar toe te passen op kinderen. Kinderen zijn immers geen kleine volwassenen: ze hebben hun eigen ontwikkelingsstadia en kwetsbaarheden. De klinische presentaties van deze pediatrische delieren, die ook hier dreigend (acuut) br einfalen representeren, zijn echter op hoofdlijnen hetzelfde als bij volwassenen. Ze zijn al beschreven vanaf de zeer jonge leeftijd van 6 maanden oud [4], [18].

Specifieke symptomatologie Het pediatrisch delier lijkt uit ongeveer dezelfde symptomen te bestaan als het delier bij volwassenen [6]. Het probleem is echter dat het heel moeilijk kan zijn om zo’n symptoom te beoordelen, wanneer een kind niet kan praten (doordat het bijvoorbeeld nog te jong, te ziek of geïntubeerd is). Een voorbeeld van zo’n symptoom zijn de cognitieve veranderingen. Bij kinderen is het daarom belangrijk ook op andere aspecten te letten. Het opvallendste symptoom bij kinderen is meestal de onrust (psychomotore agitatie) die gezien wordt bij een hyperactief delier: plukken aan het beddengoed, uit bed willen klimmen of onverwachte bewegingen maken. Moeilijker te ontdekken, maar minstens zo belangrijk, is de psychomotore remming in een hypoactief delier: apathie, lethargie, catatonie of rigiditeit. Ook bij hogere c orticale functiestoornissen, autonome dysregulatie, angst, jammeren of wanneer het kind ontroostbaar is, moet aan delier gedacht worden. Tenslotte is de mening van de ouders of andere verzorgers van groot belang. Indien zij aangeven dat het gedrag van hun kind thans anders is dan voorheen tijdens opname , staat differentiaal diagnostisch delier op de eerste plaats [19].

Differentiaal diagnose De rol van de kinderpsychiater rondom alle aspecten van het delier is belangrijk. Deze is gewend het gedrag en het functioneren van kinderen te beoordelen, te differentiëren van andere (neuro)psychiatrische aandoeningen, het gedrag over de tijd goed uit te vragen, en te waarderen ten opzichte van zowel de ontwikkelingsfase als juist ook de medische context. De kinderpsychiatrische differentiaaldiagnose van een delier bij kinderen omvat regressieve toestandsbeelden, oppositioneel gedrag ten gevolge van acute stress, een aanpassingsstoornis, een dissociatieve stoornis/conversiestoornis met of zonder regressie en een psychose op de kinderleeftijd. De ervaring leert dat de diagnose delier bij kritisch zieke kinderen vooral op de PICU meestal duidelijk te stellen is, hoewel het soms moeilijk kan zijn een delier te differentiëren van een andere, primair optredende, psychiatrische stoornis. In het algemeen heeft een enkelvoudige verklaring voorrang boven multipele verklaringen voor gelijktijdig optredende somatische en psychiatrische symptomen (Occams scheermes)[20].


8

Het is dus waarschijnlijker dat psychiatrische symptomen bij jonge, kritisch zieke kinderen een direct gevolg zijn van een aanwezige somatische aandoening, dan dat het toestandsbeeld veroorzaakt wordt door het toevallig gelijktijdig optreden van een lichamelijke ziekte en een daarmee niet samenhangende psychiatrische stoornis. Daarnaast wordt in de literatuur gesuggereerd dat het optreden van subtiele hogere corticale functiestoornissen, zoals dyspraxie en dysfasie, eerder te wijten is aan een onderliggende organische aandoening leidend tot een delier, dan aan acute emotionele stress leidend tot regressie. Dit geldt zeker ook voor het acute begin van incoherente spraak. Bewustzijnsstoornissen zijn altijd sterk indicatief voor een somatische oorzaak, zeker in combinatie met hogere corticale functiestoornissen of andere neurologische symptomen [21].

4. Etiologie Het delier moet beschouwd worden als de fenotypische expressie van een dreigend orgaanfalen van het brein (“encephalopathie”) ten gevolge van het “genotypisch” onderliggend lijden en/of de behandelingen daarvan. Aan een delier ligt altijd een organisch lijden ten grondslag, maar in 10% van de gevallen wordt er geen verklaring gevonden. De verschillende oorzaken zijn samengevat in het Engelse acroniem “I WATCH DEATH” (zie tabel 1, hieronder) [22]. Waar psychiaters over delier spreken, hebben neurologen het vaak over encephalopathie, zoals bijv. metabole encephalopathie (in 40% van de gevallen) of medicamenteuze encephalopathie ( in 20% van de gevallen). Meestal zijn het meerdere oorzaken tegelijk die samen tot een delier leiden. Alle somatische aandoeningen en alle daarmee gerelateerde behandelingen, vooral de medicamenteuze, alsmede het staken daarvan, kunnen alle een delier induceren of verergeren. De meest voorkomende oorzaken zijn infecties en medicatie, zoals narcosemiddelen [5, 22]. Delier wordt daarom met name gezien na een operatie en/of bij kritisch zieke kinderen. Tabel 1: Mogelijke oorzaken van delier, samengevat in het Engelse acroniem “I WATCH DEATH” [22]. I Infectious Infecties: meningo-encefalitis W Withdrawal Onttrekking van (genees)middelen: analgetica/sedativa, alcohol A Acute metabolic Acute metabole aandoeningen: acidose, alkalose, elektrolytverstoringen, lever- of nierfalen T Trauma Trauma’s: brandwonden, operatie C CNS pathology Aandoeningen van het centraal zenuwstelsel: bloedingen, infarcten, tumoren H Hypoxia Hypoxie: cardiogene of hypovolemische shock D Deficiencies Deficiënties: vitamine B12 E Endocrinopathies Endocriene stoornissen: hypo- of hyperglycemie A Acute vascular Acute vaataandoeningen: vasculitis T Toxic or drugs Vergiftiging of (overdosering van) geneesmiddelen H Heavy metals Zware metalen: lood, kwik


9

De pathofysiologie van het delier is onbekend, maar er zijn twee hypothesen die vaak teruggevonden worden in de literatuur. De ene betreft een neurometabole ontregeling op synapsniveau leidend tot verstoring van de verschillende neurotransmittersystemen; en de ander betreft die m.b.t. ontstekingsproducten, zoals bij-voorbeeld antigeen-antilichaamreacties en/of cytokinen etc., met een direct neurotoxisch effect op het centrale en autonome zenuwstelsel.

5. Meetinstrumenten Er bestaan drie soorten meetinstrumenten: 1) screenings- 2) diagnostische en 3) ernst zwaarte meetinstrumenten. Deze worden primair gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek, maar zijn ook voor klinisch gebruik geschikt, en vertonen een grote mate van overlap met elkaar. De instrumenten zijn geijkt op de gouden standaard: de conclusies van het (kinder)psychiatrisch onderzoek, en maken dat ook andere disciplines met behulp hiervan de diagnose zouden kunnen stellen. De werkgroep “Richtlijn Delirium” (RD), v.d. Mast et al, 2004, acht echter deze drie soorten instrumenten voor de dagelijkse praktijk bij bejaarden en volwassenen niet noodzakelijk. Bij kritisch zieke kinderen in een PICU context zijn wij echter deels een andere mening toegedaan (zie hieronder).

Algemene opmerkingen Er bestaan verschillende diagnostische instrumenten, zoals de Delirium Rating Scale (DRS), the Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) [23], the Pediatric Anaesthesia Emergence Delirium scale (PAED) [9], de Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) [24] en de Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit (CAM-ICU) [25]. Deze diagnostische instrumenten zijn gevalideerd, maar geen enkel specifiek voor kritisch zieke kinderen van 0 tot 18 jaar op de PICU. De DRS en de DRS-R-98 zijn gevalideerd voor volwassenen, maar niet op een intensive care unit (ICU). De PAED is gevalideerd voor kinderen post-anesthesie in de leeftijd van 19 maanden tot 6 jaar, dus niet op een ICU en bij kinderen van alle leeftijden. De ICDSC en de CAM-ICU zijn gevalideerd voor volwassenen in een intensive care setting, maar niet voor kinderen. Men denkt echter dat de ICDSC en CAM-ICU bij kinderen vanaf 8 jaar ook wel af te nemen zijn. De pediatrische versie van de CAM-ICU, de p-CAM-ICU, is de aangepaste, simpelere versie voor kinderen. Men denkt dat deze af te nemen is bij kinderen vanaf de leeftijd van 5 jaar. De pCAM-ICU is echter nog niet gevalideerd. Daarnaast is de meerderheid (80%) van de kinderen op een (Nederlandse) PICU onder de 3 jaar en zal de p-CAM-ICU daarom meestal niet af te nemen zijn. Het probleem bij veel items van deze instrumenten is dus dat ze niet af te nemen zijn, en deze items betreffen vooral de cognitieve functies. Het instrument is vaak niet, of slechts maar ten dele, af te nemen, omdat de communicatie met de kinderen op een PICU heel lastig -zo niet onmogelijk- kan zijn. Dit komt bijvoorbeeld door de ernstige ziekte, sedatie, mechanische ventilatie, de jonge leeftijd of mentale retardatie. Deze factoren zijn echter juist vaak wel aanwezig op een PICU.


10

Het is daarom belangrijk dat een diagnostisch instrument voor delier in een PICU zich focust op het gedrag van de kinderen, zoals in de PAED, in plaats van op de neuropsychologische functies, zoals in de p-CAM-ICU. Gedrag is namelijk altijd te scoren. Een relatief nadeel van de PAED is dat deze natuurlijk negatief beïnvloed wordt, en dus “minder betrouwbaar” wordt, wanneer het kind diep gesedeerd is (met de uitzondering van “fighting the ventilator” in het geval van een hyperactief delier). Het waarderen van het sedatieniveau is dus een belangrijk onderdeel van het diagnostische proces rond PD op de PICU.

Specifieke opmerkingen Delirium Rating Scale & Delirium Rating Scale-Revised-98 & MMSE Met betrekking tot de diagnostische en ernst zwaarte instrumenten, beveelt de werkgroep Delirium bij volwassenen alleen de DRS–R–98-NL aan (niveau 2); en voor het bepalen van het cognitief functioneren de Mini Mental State Examination (MMSE) (zie voor de specificaties van deze 3 instrumenten de Richtlijn Delirium bij volwassenen). Met betrekking tot de DRS en de DRS-R-98, menen wij dat deze van minder nut zijn bij het diagnosticeren van delier bij kritisch zieke kinderen op de PICU (zie boven). Met betrekking tot de MMSE sluiten wij ons wel aan bij het expertise standpunt. Dat betekent voor de praktijk dat dit instrument gebruikt kan worden bij kinderen rekening houdend met de ontwikkelingsleeftijd (ongeveer 12 jaar), het schoolniveau (brugklas) en de ziektemaat- en context. Pediatric Anesthesia Emergence Delirium De Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale (PAED), ontwikkeld door Sikich en Lermann, lijkt een goed instrument te zijn om delier te diagnosticeren bij kinderen: ten eerste omdat het op een fraaie en methodologisch degelijke wijze is ontwikkeld voor kinderen in de leeftijd van 1,5 - 6 jaar, en ten tweede omdat het gedragsmatige eigenschappen beschrijft. Het bestaat uit 5 criteria: oogcontact, doelgericht handelen, besef van de omgeving, rusteloosheid en ontroostbaarheid. Het is alleen nog maar gevalideerd post-anesthesie, nog niet op de PICU.

Items Het kind maakt oogcontact met de verzorger De handelingen van het kind zijn doelgericht Het kind is zich niet bewust van zijn/haar omgeving Het kind is rusteloos Het kind is niet te troosten

Punten

Totaal

Het scoren gaat als volgt. Items 1, 2 en 3 omgekeerd scoren als volgt: 4 = helemaal niet, 3 = een beetje, 2 = behoorlijk, 1 = erg, 0 = extreem. Items 4 en 5 als volgt scoren: 0 = helemaal niet, 1 = een beetje, 2 = behoorlijk, 3 = erg, 4= extreem. Scores optellen om een totale Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) score te verkrijgen.


11

Bij een score ≥ 10 heeft de patiënt een zeer hoge kans dat hij delirant is. Bij een score tussen de 7 en de 9 kan het nog subsyndromaal zijn. Daarom is het zeer belangrijk om het klinisch beeld te herevalueren na 1 uur. Een score tussen de 0 en 6 is normaal en dan is er dus geen sprake van een delier. De evaluatie kan gestopt worden. Intensive Care Delirium Screening Checklist De Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) is een instrument ontwikkeld voor volwassenen op de ICU. Het bestaat uit 8 items gebaseerd op de DSM-IV en ICD-10 criteria met betrekking tot delier: 1) veranderd bewustzijnsniveau, 2) verminderde aandacht, 3) desoriëntatie, 4) hallucinatie, wanen en/of psychose, 5) psychomotore agitatie of retardatie, 6) inadequate taal of stemming, 7) verstoring van het slaapwaakritme en 8) fluctuatie van de symptomen. Dit instrument is gevalideerd voor volwassenen, maar het lijkt veel minder geschikt voor kinderen, gezien item 3 (desoriëntatie) en 4 (hallucinatie, wanen en/of psychose). Confusion Assessment Method De Confusion Assessement Method (CAM) heeft als niveau van bewijs een 2, maar is lastig te gebruiken in de dagelijkse praktijk vanwege het wisselend en schijnbaar inconsistent gebruik van de coderingen en begrippen : “ja, nee, 0 en 1”. De veel gebruiksvriendelijkere “CAM in the ICU” (CAM-ICU), een aangepaste CAM gecombineerd met de RASS (Richmond Agitation Sedation Scale), is een zinvol en wereldwijd toegepast meetinstrument voor volwassenen en bejaarden op een ICU. Daar de patiënt ook een auditief begrip van letters moet hebben en moet kunnen tellen tot maximaal 5 lijkt de CAM-ICU zelfs al geschikt te kunnen zijn voor kinderen vanaf de leeftijd van ongeveer 8 jaar. Er is een aangepaste, makkelijkere versie voor kinderen, de pediatrische CAM-ICU (p-CAM-ICU) in testfase. Deze is al vanaf de leeftijd van 5 jaar af te nemen en er gaat ook binnenkort validatieonderzoek van plaatsvinden. De werkgroep richtlijn Delirium voor volwassenen heeft over het gebruik van de CAM-ICU nog geen standpunt ingenomen maar in de recente literatuur wordt er door de Canadese groep van Ouimet, Skrobik et al. geopperd dat het mogelijk tot overdiagnostiek van het delier zou kunnen leiden [26]. Echter: het lijkt ons gezien het grote klinisch belang van de diagnose PD op de PICU en de schaarste aan valide en kindgeschikte meetinstrumenten, toch het “uitproberen” meer dan waard met deze aangepaste p-CAM-ICU versie. Het afnemen van de CAM-ICU kost gemiddeld één minuut. Ely (2001) vond een sensitiviteit van 93-100%, een specificiteit van 98-100% en een hoge interbeoordelaar-betrouwbaarheid (k=0.96). Om dit diagnostisch instrument ook bij kinderen te kunnen gaan gebruiken, zijn een aantal vragen of opdrachten veranderd (m.n. eenvoudigere woorden). Deze aangepaste versie, thans nog in de testfase verkerend, wordt de pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit genoemd (oftewel: p-CAM-ICU). In de p-CAM-ICU komen 4 kenmerken aan bod, die allemaal getest kunnen worden: 1. Acuut begin en fluctuerend beloop 2. Verminderde aandacht 3. Ongeorganiseerd denken 4. Veranderd bewustzijnsniveau


12

De p-CAM-ICU is positief indien kenmerk 1, 2 en 3 en/of 4 aanwezig zijn (dus kenmerk 1, 2 en 3, of kenmerk 1, 2 en 4 of kenmerk 1, 2, 3 én 4). In principe hoef je dus kenmerk 3 niet te testen indien kenmerk 1, 2 en 4 positief zijn.

p-CAM-ICU kenmerken 1. Acuut begin of fluctuerend beloop (in afgelopen 24u) 2. Verminderde aandacht (score kleiner dan 8) ASE auditief: SAVEAHAART (bij A knijpen in hand) Of ASE visueel: 5 en dan 10 plaatjes (herkenning) 3. Ongeorganiseerd denken (gecombineerde score kleiner dan 4) 4 vragen Set A 1. Zijn er vissen in de zee? 2. Is ijs warm? 3. Vliegen vogels? 4. Is de zon geel?

Set B 1. Zijn er olifanten in de zee? 2. Is ijs koud? 3. Vliegen koeien? 4. Is de zon zwart?

En 2 opdrachten 1.Steek eens zoveel vingers op. (Onderzoeker houdt twee vingers op) 2.Doe nu hetzelfde met de andere hand (onderzoeker laat nu niet twee vingers zien).

4.Veranderd bewustzijnsniveau RASS niet 0 (0 = kalm en alert) Conclusie p-CAM-ICU: Kenmerk 1, 2 en 3 en/of 4 aanwezig

Score aanwezig aanwezig

afwezig afwezig

aanwezig

afwezig

aanwezig

afwezig

ja

nee

………. ………. ……….. …………. …………. …………. ………….

……….. …………. ………….

……….

ASE: Attention Screening Examination, auditief en visueel. (Zie voor een uitgebreidere toelichting de originele publicatie van de groep van Wes Ely , referentie 24).

De p-CAM–ICU verschilt thans van de gewone CAM-ICU in vier opzichten: 1) kenmerk 2b: de ASE-afbeeldingen zijn terug gebracht van 5 & 10 naar 3 & 6; 2) kenmerk 2b: de soorten afbeeldingen zijn deels aangepast aan kinderen; 3) kenmerk 2b: in de CAM-ICU zijn de afbeeldingen in beide n= 5 en de n= 10 groepjes soortgewijs gekoppeld, en dat is in de p-versie minder het geval; 4) kenmerk 3a: de vragen zijn grotendeels ook op kinderniveau aangepast.

Richmond Agitatie-Sedatie Schaal [27] Het afnemen van de RASS kost gemiddeld minder dan 20 seconden. De procedure voor het bepalen van de RASS is als volgt. Stap 1. Observeer de patiënt. Indien de patiënt alert, rusteloos of geagiteerd is zonder stimulatie, worden ze gescoord tussen 0 en +4. Stap 2. Indien een patiënt niet spontaan alert is, spreek de patiënt aan met zijn naam en zeg dat hij zijn ogen open moet doen en naar jou moet kijken. Indien de patiënt reageert op aanspreken, ligt de score tussen de -1 en -3. Stap 3. Als de patiënt niet reageert op verbale stimulatie, geef een fysieke stimulatie (bv. aan schouders schudden of een pijnprikkel geven). Afhankelijk van de reactie kan de patiënt als -4 of -5 gescoord worden.


13

Als je een RASS-score hebt kunnen geven, stop je met de verdere RASS-procedure (en hoef je de volgende stappen dus niet te doorlopen.) Indien een patiënt kalm en niet alert was voor de verbale of fysieke stimulatie, moeten ze tussen de -1 en -5 gescoord worden, ook als de reactie na stimulatie geagiteerd is. Bij (diepe) sedatie i.c.m. agitatie, bijv. bij een contusio cerebri, wordt de hoogste positieve RASS score bepaald. +4

Vechtlustig

+3

Erg geagiteerd

+2

Geagiteerd

+1

Rusteloos

0 -1

Alert en kalm Slaperig

-2

Licht gesedeerd

-3

Matig gesedeerd

-4

Diep gesedeerd

-5

Niet wekbaar

Strijdlustig, gewelddadig, direct gevaar voor staf Trekt om tubes en/of katheters te verwijderen; agressief Frequente niet doelgerichte bewegingen,” fighting the ventilator” angstig, onrustig, maar bewegingen zijn niet agressief of krachtig Niet volledig alert, maar > 10 sec. wakker (openen van ogen) na aanspreken Patiënt is kort wakker bij aanspreken (opent ogen en contact <10 sec.) Bewegen of openen van de ogen door stemgeluid (maar geen oogcontact) Geen respons op stem, maar patiënt beweegt of opent de ogen door fysieke stimulatie Geen respons op stem of fysieke stimulatie

Stap 1: observeer Patiënt alert, rusteloos of geagiteerd? Scoor tussen de 0 en +4

Stap 2: verbale stimulatie (naam noemen, vraag ogen te openen & je aan te kijken) Reageert de patient op aanspreken? Scoor tussen de -1 en -3 Stap 3: fysieke stimulatie (schud schouders, geef pijnprikkel) Scoor -4 of -5

Overige meetinstrumenten Het (bispectral) EEG heeft maar zeer geringe tot geen waarde bij het diagnosticeren van het delier [28]. Meestal wordt een diffuse aspecifieke vertraging van het achtergrond patroon beschreven, en daarnaast ook regelmatig vertraging van de evoked potentials (EVP). Gezien het feit dat ook frequent benzodiazepinen en opioïden gegeven worden, leidt dit ook nog eens tot veel bèta-activiteit. Voor het vervolgen van het delier zijn EEG-registraties en EVP-bepalingen veel zinvoller, maar weer vaak veel lastiger te realiseren. Daarnaast is de vraag gerechtvaardigd of deze twee bepalingen voor de kliniek in deze context zoveel toegevoegde waarde zullen opleveren.


14

6. Algoritmische benadering Inleiding algoritme: een stroomdiagram Een stapsgewijs algoritme is ontwikkeld om delieren op een logische en gestructureerde manier bij kritisch zieke kinderen op de intensive care te kunnen diagnosticeren: zie bijlage 12.1 op pagina 24 e.v.. Het eerste algoritme is voor dagelijks screenend gebruik, het tweede en derde bij specifieke klinische situaties, en het vierde is te gebruiken tijdens de behandeling. In het stroomdiagram hieronder op pagina 15 kan men in essentie de verschillende stappen van het algoritme zien. Het omvat verschillende stappen die emotionele en/of gedragsveranderingen evalueren (kwalitatief) en waarderen (kwantitatief), en ten slotte een PD kunnen diagnosticeren. Deze emotionele en/of gedragsveranderingen kunnen variëren van hevige agitatie -bijv. op basis van een hyperactief delier, maar niet altijd! - tot de subtiele klacht van de ouders “dit is nu mijn kind niet meer” bij de hypoactieve vorm [19]. De eerste stap van het algoritme is de evaluatie van het sedatie-agitatieniveau door middel van de Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). De tweede stap is de identificatie van een somatische oorzaak, de derde stap is de beoordeling van discomfort en de psychosociale omgeving. De laatste stap is de psychometrische diagnostiek voor delier door middel van de “Pediatric Anaesthesia Emergence Delirium Scale“ (PAED) voor de gedragsmatige aspecten en de pediatrische versie van de “Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit” (p-CAM-ICU) voor de neuropsychologische aspecten van delier. Deze stappen zijn uitgewerkt in drie algoritmes: 1) het algemene algoritme, 2) algoritme bij een geagiteerd kind 3) algoritme bij een psychomotoor geretardeerd, gesedeerd of kalm kind. Stroomdiagram 1: Diagnosticeren van delier op de PICU RASS

1.Sedatie-agitatie niveau

2.Pathofysiologische oorzaak

3.Discomfort en psychosociale omgeving

Acute somatische dysregulatie?

Discomfort?

4.Diagnostiek delier

Psychosociale omgeving

PAED

Gedragsmatig

Neuropsychologisch


p-CAM-ICU

15

De instrumenten, de RASS, PAED en de p-CAM-ICU, worden ingevuld door de verpleging. De hiermee gerelateerde medische vragen zijn bedoeld voor het multidisciplinaire team (de pediatrische intensivist, de kinderneuroloog en de kinderpsychiater).

Toelichting algoritme (zie bijlage 12.1) Er is ervoor gekozen om de algoritmes van het pediatrisch delier te starten met de evaluatie van het sedatie-agitatieniveau door middel van de RASS. De RASS vormt het logisch beginpunt van het algoritme, omdat evaluatie van het bewustzijn immers altijd de eerste stap is van neuropsychiatrisch onderzoek. Ten tweede is het belangrijk om de evaluatie van de mentale status met een objectieve schaal te beoordelen, zodat men zowel de hyperactieve als de hypoactieve delieren kan identificeren. Het multidisciplinaire team kan de RASS-score gebruiken in hun evaluatie van het kind. Is de score fluctuerend of constant? En is de RASS-score, of een verandering ervan, geassocieerd met een acute somatische dysregulatie (zie bij 4. Etiologie)? Heeft de patiënt last van discomfort, zoals bijvoorbeeld pijn, jeuk, onttrekking, blaasretentie of obstipatie? Evalueer de psychosociale omgeving van de patiënt. Denk hierbij aan de aanwezigheid en het comfort van ouders en andere belangrijke figuren gedurende de dag en nacht, bekende muziek, favoriet speelgoed, tekeningen, lichtschema’s en soms zelfs geuren. Ga al deze factoren (acute somatische dysregulatie, discomfort en psychosociale omgeving) na en behandel indien nodig. De volgende stap is om de gedragsmatige aspecten te evalueren d.m.v. 1) het afnemen van de PAED en 2) de mening van de verzorgers (ouders, verpleging, pedagogisch team, fysiotherapie etc.) te vragen omtrent het huidige gedrag van hun kind tijdens deze opname. De ervaring heeft geleerd dat hun mening erg belangrijk kan zijn bij het diagnosticeren van een delier.

Indien er een hoge waarschijnlijkheid van delier is op basis van de score van de PAED of de mening van de verzorgers, kan bijv. de verpleging elementaire neuropsychologische functies testen m.b.v. de p-CAM-ICU om de diagnose delier ook zo te bevestigen. Als de p-CAM-ICU niet af te nemen is vanwege bijv. de jonge leeftijd of mentale retardatie, moet de diagnose van delier alleen op grond van de PAED gesteld worden. Indien de p-CAM-ICU positief is, mag de diagnose delier ook gesteld worden. Indien de kenmerken van de p-CAM-ICU niet te beoordelen zijn vanwege de hevigheid van de agitatie ofwel door de diepe sedatie in combinatie met agitatie, moet het beeld toch beschouwd worden als een pediatrisch delier. Indien de p-CAM-ICU negatief is, beschouw het beeld dan als subsyndromaal en herevalueer het na 1 uur.


16

Aangezien een delier een fluctuerend beloop heeft, adviseren we de RASS zeker elk uur en de PAED elke dienst (van de verpleging) af te nemen om zo min mogelijk delieren te missen. Voor een goede evaluatie van de mentale status in een kritisch ziek kind, moet het hele algoritme minstens een keer per dag doorlopen worden.

7. Behandeling Er zijn verschillende redenen waarom het PD moet worden behandeld. Ten eerste is de neurometabole stress die met het delier gepaard gaat slecht voor het herstel van het onderliggend somatisch lijden. Ten tweede kan de psychomotore agitatie gevaarlijk zijn: kinderen kunnen zichzelf detuberen, lijnen uittrekken of uit bed vallen. Ten derde is het vaak een traumatische ervaring voor de familieleden en soms ook voor het kind zelf. Het gaat lang niet altijd gepaard met een amnesie, en kan waarschijnlijk ook resulteren in een posttraumatische stressstoornis [12, 21]. Het PD moet dus beschouwd worden als een acute neuropsychiatrische aandoening en behoort dus ook als zodanig geëvalueerd en behandeld te worden. Net als bij volwassenen lijkt het pediatrisch delier op een PICU niet “gratis” te zijn, en gepaard te gaan met een slechtere outcome, in tegenstelling tot de veel voorkomende, en goedaardige, delieren in de thuissituatie. Indien er het vermoeden van een delier bestaat, moet altijd als eerste gezocht worden naar een mogelijke acute somatische ontregeling van het onderliggend lijden (zie tabel 1 voor I WATCH DEATH). Dit moet als eerste behandeld worden, aangezien met deze behandeling het delier al kan verdwijnen. Daarnaast moet gekeken worden of er andere oorzaken zijn waardoor een kind onrustig kan zijn, bijvoorbeeld pijn, jeuk, retentieblaas, etc. Met andere woorden, is er sprake van discomfort? Ten derde moet de psychosociale omgeving van het kind beoordeeld en gemaximaliseerd worden. Denk hierbij aan de aanwezigheid van ouders en andere belangrijke sleutelfiguren -alsmede aan de favoriete huisdieren- gedurende de dag en nacht, bekende muziek, favoriet speelgoed, tekeningen, lichtschema’s en soms zelfs geuren die allen wezenlijk bijdragen aan troost en geruststelling, de fysieke veiligheid, en aan een verhoging van het algehele comfort van het kritisch zieke kind [11, 29]. Daarnaast is het van groot belang om ook ouders en familie en het multidisciplinaire team omtrent de belangrijkste aspecten rondom het pediatrisch delier -inclusief de fysieke gevaarsaspecten en de benodigde veiligheidsmaatregelen- voor te lichten door middel van psycho-educatie. Hiervoor kan mede de informatiefolder (zie bijlage 4) gebruikt worden. Als er genoeg aandacht besteed is aan de oorzakelijke behandeling (de evaluatie van het onderliggend lijden, het discomfort en de psychosociale omgeving) en dit geen soelaas biedt of wanneer het beeld zeer heftig verloopt, moet tevens een symptomatische delierbehandeling gestart worden.


17

Antipsychotica Als symptomatische behandeling gaat de voorkeur uit naar de antispsychotica haloperidol en risperidon. Er is een zeker wantrouwen om kinderen die delirant zijn met antipsychotica te behandelen, en dat is vooral omdat deze medicatie voor deze indicatie ook t.b.v. deze doelgroep (nog) niet is geregistreerd. Het is nuttig om ons te realiseren dat dit ook het geval is bij ongeveer 80% van alle andere medicatie die voorgeschreven wordt op een PICU. Daarnaast werd al in de jaren zeventig het halo-peridol in intraveneuze vorm als efficiënt en veilig beschreven [30]. In het Farmacotherapeutisch Kompas is haloperidol dan ook de eerste keus bij een delier, hoewel het niet formeel daarvoor geregistreerd staat [31].

Kinetiek Er is weinig bekend omtrent de farmacokinetiek van haldoperidol en risperidon bij kinderen. En zeker bij kritisch zieke kinderen is er nog heel weinig bekend. Bij haloperidol is het first pass effect bij orale toediening bij volwassenen rond de 40% en het wordt in de lever via CYP2D6, omgezet tot inactieve metabolieten. Tmax is oraal 2 tot 6 uur. De klaring vindt met name plaats via de nieren. De halfwaardetijd varieert tussen de 12 en 40 uur. Bij volwassenen is eenmaal daags oraal doseren bijna altijd ten slotte haalbaar, maar bij kritisch zieke delirante kinderen is in het begin meermalen per 24 uur intraveneus titreren vaak noodzakelijk om de juiste 24-uurs dosering te vinden. Bij risperidon is de resorptie na orale toediening bij niet zieke volwassenen 75% en is de Tmax 1 tot 2 uur. De metabolisering vindt plaats via het CYP2D6 tot onder andere het actieve 9-hydroxyrisperidon en deze laatste wordt vooral renaal geklaard. De halfwaardetijd is 3 uur voor risperidon en 24 uur voor haar werkzame metaboliet.

Doseren Indien de medicatie per os gegeven kan worden dan is risperidon, het meest voorgeschreven neurolepticum door kinderpsychiaters, wellicht de eerste keus ook in verband met een mogelijk geringere kans op extrapiramidale bijwerkingen. Een voordeel is de makkelijke orale toedieningsvorm in druppels. Het kan echter alleen maar oraal en niet ook i.v. gegeven worden en het heeft een onaangename smaak. Als eenmalige oplaaddosis wordt 0,1-0,2mg per os gegeven, en na ongeveer 2 uur als onderhoudsdosering, op geleide van lichaamsgewicht en respons, 0,22,0mg/24h. Als men haloperidol in druppelvorm p.o. prefereert dan kan men gegeven dezelfde neuroleptische potentie t.o.v. risperidon hetzelfde doseringsschema aanhouden. Indien een intraveneuze weg de voorkeur heeft, zoals meestal het geval is op een pediatrische intensive care, is haloperidol de eerste, en enige, keus. In tabel 3 staat het doseringsschema voor intraveneuze haloperidol rekening houdend met de leeftijd en het gewicht [4].


18

Tabel 3: Doseringsschema intraveneuze haloperidol Leeftijd (jaren)

Gewicht (kg)

Oplaaddosis (in mg i.v.)

0-1 1-3 3-18

3.5-10 10-15 >15

0.05 0.15 0.25

Minimale onderhoudsdosering per 24u (in mg/kg) 0.01 0.025 0.05

Bij het doseren van antispsychotica -zowel bij het starten als bij het staken- wordt het principe “start low, go slow” gehanteerd. Het langzaam opbouwen van de doses is verstandig om bijwerkingen te voorkomen, en het langzaam afbouwen om zo geen onttrekkingsverschijnselen uit te lokken. Het eerste consult is het meest tijdsintensieve en bestaat uit een aantal PICU-bezoeken binnen 24 uur. De ( waarschijnlijkheids)diagnose moet gesteld worden en er moet voorlichting gegeven worden aan ouders, familie en aan het multidisciplinare team. Daarnaast moet vaak ook medicatie i.v. ingesteld en geëvalueerd worden op werkzaamheid, duur en mogelijke bijwerkingen. Dit moet ook plaatsvinden op geleide van de evolutie van de algehele klinische situatie van het kritisch zieke kind en dus ook in nauwe afstemming met het multidisciplinaire team. Dit betekent dan ook dat de geïntegreerde behandeling van het PD “intensive care kinderpsychiatrie pur sang” is en zich altijd over meerdere dagen, avonden en nachten uitstrekt. Het langzaam afbouwen kan plaatsvinden na een stabiele klinische situatie van 48 uur op geleide van het klinisch beeld. De haldol iv. dosering, die afhankelijk van de respons verdeeld kan zijn over 1a 3 maal per 24 uur, kan of iv of p.o. worden uitgeslopen in ongeveer maximaal een week tijd. Als de 24 uurs iv dosering in oraal wordt omgezet, dan wordt deze orale dosering eerst verdubbeld ivm het first pass effect en over 2 a 3 maal daags verdeeld en ook in ongeveer 1 week maximaal uitgeslopen. Bijwerkingen Onze ervaring heeft ons geleerd dat jonge kinderen goed reageren op lage doseringen haloperidol i.v. zonder meestal bijwerkingen te ontwikkelen. Mochten deze toch optreden in de vorm van een acute dystonie dan is deze heel goed te behandelen met het anticholinergicum biperideen intraveneus: 50 microgram/kg/iv., zo nodig herhalen om de 15 minuten op geleide van het klinisch beeld [4]. Er is in Nederland een richtlijn in ontwikkeling m.b.t. het voorschrijven van antipsychotica in de kinderpsychiatrie en het optreden van QTc-problemen op het ECG [31], maar vooralsnog zijn deze mogelijke QTc-verlengingen t.g.v. haloperidol en risperidon klinisch niet relevant ([32], pag 72). Daar niemand nog precies weet hoe dat is bij kritisch zieke kinderen met een PD lijkt een QTc beoordeling echter wel op zijn plaats. Lever- en/of nierinsufficiëntie, en zeker de terminale vormen hiervan waarbij PD frequent optreedt, vormen alleen al op ethische gronden geen contra-indicatie voor neurolepticatoepassing. Echter de dosering dient gezien de farmacokinetische complicaties wel aangepast te worden.

Benzodiazepinen Er is geen primaire plaats voor de benzodiazepinen bij de behandeling van het PD. Maar deze kunnen wel als adjuvans gegeven worden bij ernstige agitatie. Lorazepam


19

is een veelgebruikt benzodiazepine op de Intensive Care. Het kan ook i.v. gegeven worden. De halfwaardetijd is ca. 10 uur. Metabolisme: tot inactieve metabolieten waarschijnlijk niet via CYP 2D6- en daarna glucuronisering door de lever en excretie door de nier. Voor alle leeftijden geldt dat de gebruikelijke dosering ± 0,05 mg/kg per orale dosis(T max 2 uur) is. Intraveneus kan men evt. lager starten: 0,02 mg/kg (in ca. 5 minuten gegeven) en dan titreren per 15 minuten. Slaapmedicatie Als er een indicatie is voor aanvullende slaapmedicatie dan is pipamperon, een butyrofenon derivaat, een goed middel: het is oud en beproefd en is maar heel zwak antipsychotisch. Het is sterk hydrofiel en uitsluitend oraal toe te dienen. Het heeft een onaangename smaak. Het is er in de afleveringsvorm van 2mg/druppel. De startdosering bedraagt 2 à 4 mg en de maximale onderhoudsdosering ongeveer 20 à 30 mg. Andere opties zijn: temazepam (Normison ®) 10 mg (bij adolescenten 20 mg).

8. Beperkingen Niemand heeft nog het natuurlijk beloop van het pediatrisch delier bestudeerd in de thuissituatie, laat staan in een PICU-context. Er zijn tot nu geen studies verricht naar het pediatrisch delier van het kwaliteitsniveau A1, A2 of B. Zie beoordeling literatuur tekstblok. Dit betekent dat er geen systematische reviews, noch gerandomiseerd en/of vergelijkend onderzoek omtrent het PD bestaan. Dit betekent dat het niveau van bewijsvoering laag is (hooguit niveau 3). Eén uitzondering is een randomized controlled trial (RCT) bij kinderen rondom de psychosociale interventies post-OK [8], maar ook bij volwassenen blijken er slechts een handvol RCTs m.b.t. bijvoorbeeld het deliermedicatiebeleid te bestaan.

Beoordeling literatuur De literatuur wordt beoordeeld volgens onderstaande systematiek van niveaus: Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie) A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd

vergelijkend

klinisch

onderzoek

van

goede

kwaliteit

(gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of

ander

vergelijkend

onderzoek

(niet-gerandomiseerd,

vergelijkend

cohortonderzoek, cliënt-controle-onderzoek);


20

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen.

Niveau van de conclusies 1

systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4

mening van deskundigen.

9. Slotopmerkingen 1. Dit is dus een “expert opinion - best practice” richtlijn, die grotendeels in analogie gebaseerd is op bewijs bij, en ervaringen met, volwassenen en bejaarden. Er zal dus nog veel toegespitst multidisciplinair en multicenter, en waar mogelijk internationaal georganiseerd, onderzoek moeten plaats inden om de bewijsniveaus te kunnen verhogen. 2. Het belangrijke artikel van Gillian Colville et al.(2008) [12] is ook een bevestiging van een variant op Hickam’s dictum: “Frequent things happen to occur frequently” [33]. 3. En het toont ook opnieuw de noodzaak aan van multidisciplinaire samenwerking rondom het PD, zeker op de PICU. 4. Gezien bovenstaande is het evident te moeten concluderen dat er op iedere PICU een vaste consulent kinderen jeugdpsychiater behoort te zijn die dagelijks visite loopt om zo recht te doen aan de waardering van het belang van de zesde vitale parameter: de mentale status. Alleen zo ook kan er maximaal recht gedaan worden aan de maatschappelijke eis om -met de kennis en ernstige vermoedens van vandaag- te komen tot een optimalisering van de zorg voor het kritisch zieke kind.

10. Dankwoord Bij dezen willen wij bedanken: Arjan Geelhoed, destijds kinderpsychiater in opleiding bij Accare, Groningen, voor zijn bijdrage aan het medicatie stuk. Van het MUMC+ : Kirsten Venrooij, voormalig researchassistente “PD op de PICU”, Laurens Voogd, semi-arts/ WESP en Jolien Nivelle, medisch secretaresse, voor hun editing en lay-out. Renske Wassenberg, kinderneuropsychologe, Jim van Os, psychiater en hoogleraar psychiatrische epidemiologie en Andries Korebrits, kinderpsychiater en hoogleraar forensische psychiatrie U.N., voor hun open aanmerkingen na het kritisch doorlezen van dit manuscript.


21

11. Referenties

1.

Lipowski, Z.J., Delirium: Acute brain failure in man. 1980, Springfield (Illinois): Charles C. Thomas, Publisher.

2.

NVvP, Richtlijn Delirium, ed. R.C. Van der Mast, et al. 2004, Amsterdam: Uitgeverij Boom.

3.

American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition text, revision (DSM-IV-TR). 2000, Washington DC: American Psychiatric Association.

4.

Schieveld, J.N.M., On pediatric delirium in critical illness. A clinical multidisciplinary study in childneuropsychiatry at the PICU. Ph.D. thesis. 2008. Thesis adress: http://dissertaties.ub.unimaas.nl, Maastricht University: Maastricht, The Netherlands.

5.

American Psychiatric Association, Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. American Journal of Psychiatry, 1999. 5(156 (suppl. 5)): p. 1-20.

6.

Trzepacz, P.T., Meagher, D.J., Delirium, in Textbook of Psychosomatic Medicine, J.L. Levenson, Editor. 2005, The American Psychiatric Publishing: Washington DC. p. 91-130.

7.

Flaherty, J.H., Rudolph, J., Shay, K., Kamholz, B., Boockvar, K.S., Shaughnessy, M., et al, Delirium is a serious and under-recognized problem: why assessment of metal status should be the sixth vital sign. J Am Med Dir Assoc, 2007. 8(5): p. 273-275.

8.

Kain, Z.N., Caldwell-Andrews, A.a. et al, Family centered preparation for surgery improves perioperative outcomes in children. Anesthesiology, 2007. 106(1): p. 65-74.

9.

Sikich, N. and J. Lerman, Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology, 2004. 100(5): p. 1138-45.

10.

Larsen, G.Y., et al., Preventable harm occurring to critically ill children. Pediatr Crit Care Med, 2007. 8(4): p. 331-6.


22

11.

Schieveld, J.N., et al., Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Med, 2007. 33(6): p. 1033-40.

12.

Colville, G., S. Kerry, and C. Pierce, Children's factual and delusional memories of intensive care. Am J Respir Crit Care Med, 2008. 177(9): p. 97682.

13.

Cole, M., et al., The prognostic significance of subsyndromal delirium in elderly medical inpatients. J Am Geriatr Soc, 2003. 51(6): p. 754-60.

14.

Ouimet, S., Riker, R.R., Bergeron, N., Cossette, M., Kavanagh, B.P., Skrobik, Y.K., Subsyndromal delirium in the ICU: evidence for a disease spectrum. Intensive Care Medicine, 2007. 33: p. 1007-1013.

15.

Organisation, W.H., ICD-10 : international statistical classification of diseases and related health problems : tenth revision / World Health Organization, 2nd ed. 2004, Geneva WHO.

16.

Lishman, W.A., Cardinal Psychological Features of Cerebral Disorders. In Organic Psychiatry. The psychological consequences of cerebral disorders. 1987: p. 21-77.

17.

Weiss, M., Weiss, G., Attention deficit hyperactivity disorder. , in Child and Adolescent Psychiatry, a comprehensive textbook., L.M. (ed), Editor. 2002, Lippincott Williams& Wilkins: Philadelphia. p. 645-670.

18.

Turkel, S.B. and C.J. Tavare, Delirium in children and adolescents. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 2003. 15: p. 431-435.

19.

Stoddard, F.J. and T.E. Wilens, Delirium. Psychiatric Aspects of General Hospital Pediatrics. 1995, Chicago: Jellinek, M.S. and Herzog, D.B. . 254-259.

20.

NINDS, http://www.ninds.nih.gov/. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2007.

21.

Schieveld, J.N. and A.F. Leentjens, Delirium in severely ill young children in the pediatric intensive care unit (PICU). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2005. 44(4): p. 392-4; discussion 395.

22.

Wise, M.G., Delirium., in Textbook of neuropsychiatry., S.C. Hales R.E. and Yudofsky, Editor. 1987, The American Psychiatry Press: Washington. p. 89106.

23.

Turkel, S.B., et al., The Delirium Rating Scale in children and adolescents. Psychosomatics, 2003. 44: p. 126-129.

24.

Marquis F., O.S., et al, Individual delirium symptoms: do they matter? Crit. Care Med., 2007. 35(11): p. 2533-2537.


23

25.

Ely, E.W., et al., Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med, 2001. 29(7): p. 1370-9.

26.

Ouimet, S., et al., Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med, 2007. 33(1): p. 66-73.

27.

Ely, E.W., et al., Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Jama, 2003. 289(22): p. 2983-91.

28.

Ely, E.W., Truman, B., et al. , Consciousness monitoring in ventilated patients: bispectral EEG monitors arousal not delirium. 2004. 30(8): p. 1537-1543.

29.

Vos GD, v.O.J., Leroy PL, Schieveld JN, Pets or meds: how to tackle misery in a paediatric intensive care unit. Intensive Care Med., 2007. 33(8): p. 14921493.

30.

Ayd jr, F.J., Haloperidole: twenty yearsçlinical experience. JJ. Clin. Psychiatry, 1978. 39: p. 807-814.

31.

van Aerde, K.J., Kalverdijk, L.J., e.a., QT - tijdverlenging en psychofarmaca bij kinderen en jeugdigen: voorstel voor een richtlijn. NTvG, 2008. 32: p. 17651770.

32.

A.C. van Loenen, h., Farmacotherapeutisch Kompas. 2008, Amstelveen: CVZ (College Voor Zorgverzekeringen).

33.

Schieveld, J.N.M., Temperatuurstoornissen in de psychiatrie. 1982, Internal Publication, Psychiatric Hospital Bloemendaal: Monster.

12. Bijlagen: 1. 2. 3. 4.

vier algoritmes info folder t.b.v.: ouders - familie - multidisciplinair team invulformulier PD t.b.v. verpleging de “hand versie”


24

ALGEMEEN ALGORITME PEDIATRISCH DELIER Legenda

Kind op PICU

= route bij gesedeerd/geremd kind = route bij geagiteerd kind

Scoor RASS

-5 of -4

STOP evaluatie pediatrisch delier

-3, -2 of -1

0

Is gedrag een uiting van acute somatische ontregeling bij kritisch ziek zijn? Denk aan: hart, longen, brein, etc. nee eee eee

ja

Behandel. Gedrag ongewijzigd? nee ee

ja

Beoordeel psychosociale omgeving. Verbeter, indien mogelijk

+1, +2, +3 of + 4

nee eee eee

ja

Is agitatie een uiting van discomfort? Denk aan: pijn jeuk retentieblaas etc… nee ee

ja

Behandel oorzaak discomfort. Blijvende agitatie?

1) Herkennen verzorgers (het gedrag van) hun kind niet meer? 2) Scoor de PAED 1.Het kind maakt oogcontact met de verzorger 2.De handelingen van het kind zijn doelgericht 3.Het kind is zich bewust van zijn/haar omgeving 4.Het kind is rusteloos 5.Het kind is niet te troosten

Geen delier

Antwoord op vraag 1) “ja” en/of 2) PAED score ≥10? ja

nee eee eee

Scoor de p-CAM-ICU 1.Acuut begin en fluctuerend beloop 2.Verminderde aandacht 3.Ongeorganiseerd denken 4.Veranderd bewustzijnsniveau

nee eee Score eee PAED tussen 7 en 9? ja

aanwezig aanwezig aanwezig aanwezig

afwezig afwezig afwezig afwezig

Subsyndromaal Herevalueer na 1 uur

Conclusie: Kenmerk 1 en 2 en 3 of 4 aanwezig? Ja of niet te beoordelen

nee eee eee

PEDIATRISCH DELIER Consensus dokument pediatrisch delier versie 2009-1.0

25

Agitatie op de PICU = RASS +1, +2, +3 of +4

ALGORITME BIJ GEAGITEERD KIND

ja

Is onrust een uiting van acute somatische ontregeling bij kritisch ziek zijn? Denk aan: hart longen brein

Indien mogelijk, oorzaak acute somatische ontregeling behandelen

ja

nee ee Is agitatie een uiting van discomfort? Denk aan: pijn jeuk retentieblaas etc…

ja

ja

Blijvende agitatie?

Behandel oorzaak discomfort

nee ee Beoordeel psychosociale omgeving. Verbeter, indien mogelijk

ja

Blijvende agitatie?

1) Herkennen ouders (het gedrag van) hun kind niet meer? 2) Scoor de PAED 1.Het kind maakt oogcontact met de verzorger 2.De handelingen van het kind zijn doelgericht 3.Het kind is zich bewust van zijn/haar omgeving 4.Het kind is rusteloos 5.Het kind is niet te troosten

Geen delier

Antwoord op 1) “ja” en/of 2) PAED ≥10? ja

nee ee


nee ee Score PAED tussen 7 en 9? ja



Conclusie: Kenmerk 1 en 2 en 3 of 4 aanwezig? Ja of niet te beoordelen Pediatrisch Hyperactief Delier Consensus dokument pediatrisch delier versie 2009-1.0


nee ee 26

Gesedeerd / geremd kind op PICU = RASS –3, -2, -1 of 0

ALGORITME BIJ GERETARDEERD-GESEDEERD-KALM KIND

ja

Is gedrag een uiting van acute somatische ontregeling bij kritisch ziek zijn? Denk aan hart, longen, brein, etc.

ja

Indien mogelijk, oorzaak somatische ontregeling behandelen

ja

Gedrag onveranderd?

nee

Beoordeel psychosociale omgeving. Verbeter indien mogelijk.

1) Herkennen ouders (het gedrag van) hun kind niet meer? 2) Scoor de PAED 1.Het kind maakt oogcontact met de verzorger 2.De handelingen van het kind zijn doelgericht 3.Het kind is zich bewust van zijn/haar omgeving 4.Het kind is rusteloos 5.Het kind is niet te troosten

Geen delier

Antwoord op 1) “ja” en/of 2) PAED ≥10?

nee

ja

nee


Score PAED tussen 7 en 9? ja



Conclusie: Kenmerk 1 en 2 en 3 of 4 aanwezig? Ja of niet te beoordelen


nee

Pediatrisch hypoactief delier


27

kind op MC vermoeden delier

kind op PICU

ALGORITME VERMOEDEN PEDIATRISCH DELIER

scoor RASS

-5/-4

nee

nee

-3/-2/ -3/-1/0 ja

+1/+2 +3/+4

2/ 1/0

ja vermoeden hyperactief delier

vermoeden hypoactief delier

diagnostiek lichamelijke aandoening (I WATCH DEATH)

kritisch ziek/ intoxicatie/ onttrekking

ja

behandel oorzaak

nee

symptomen uiting van discomfort

Behandel oorzaak discomfort

ja

nee psychohygiënische maatregelen

blijvende hypoactiviteit of agitatie

nee

ja

1. Herkennen ouders (gedrag van) hun kind niet meer?

na 1 uur subsyndromaal

2. Scoor de PAED ja

Consensus dokument pediatrisch delier

1=ja e/o PAED ≥ 10 versie 2009-1.0

nee 7-9

nee 0-6

28

P-CAM ICU

1+2+ 3/4

Pediatrisch delier

hypoactief delier

stop evaluatie delier

nee

RASS +1/tot +4

ja

hyperactief delier

zie stroomdiagram symptomatische behandeling


geen delier (meer)

29

12.2 Invulformulieren voor de verpleging RASS (elk uur): procedure: 1) eerst observeren (indien alert of geagiteerd, scoor tussen +4 en 0). 2) spreek patient aan bij naam en zeg dat hij/zij je aan moet kijken (indien reactie, scoor tussen –1 en –3) 3) geef patiënt een pijnprikkel (scoor –4 of –5). Indien het patient een score hebt gegeven, hoef je de andere stappen niet meer te doorlopen.

+4 +3 +2

Vechtlustig Erg geagiteerd Geagiteerd

+1

Rusteloos

0 -1

Alert en kalm Slaperig

-2

Licht gesedeerd Matig gesedeerd Diep gesedeerd Niet wekbaar

-3 -4 -5

Strijdlustig, gewelddadig, direct gevaar voor staf Trekt om tubes en/of katheters te verwijderen; agressief Frequente niet doelgerichte bewegingen,” fighting the ventilator” angstig, onrustig, maar bewegingen zijn niet agressief of krachtig Niet volledig alert, maar > 10sec wakker (openen van ogen) na aanspreken Patiënt is kort wakker bij aanspreken (opent ogen en contact <10 sec) Bewegen of openen van de ogen door stemgeluid (maar geen oogcontact) Geen respons op stem, maar patiënt beweegt of opent de ogen door fysieke stimulatie Geen respons op stem of fysieke stimulatie

PAED (elke dienst): (item 1, 2, 3 als volgt scoren: 4 = helemaal niet, 3 = een beetje, 2 = behoorlijk, 1 = erg, 0 = extreem. Item 4 en 5 als volgt scoren: 4=extreem, 3=erg, 2=behoorlijk, 1=een beetje en 0=helemaal niet)

Items 1.Het kind maakt oogcontact met de verzorger 2.De handelingen van het kind zijn doelgericht 3.Het kind is zich bewust van zijn/haar omgeving 4.Het kind is rusteloos 5.Het kind is niet te troosten

Punten

Totaal

p-CAM-ICU (uitvoeren als PAED boven de 10 is of ouders herkennen kind niet meer) p-CAM-ICU kenmerken 1.Acuut begin en fluctuerend beloop Wisselende RASS-scores? 2.Verminderde aandacht (bij score <= 8) ASE auditief: SAHEVAARAT Of ASE visueel: 5 en dan 10 plaatjes 3.Ongeorganiseerd denken 4 vragen (≥3 fout) Set A 1. Zijn er vissen in de zee? 2. Is ijs warm? 3. Vliegen vogels? 4. Is de zon geel?

Set B 1. Zijn er olifanten in de zee? 2. Is ijs koud? 3. Vliegen koeien? 4. Is de zon zwart?

En 2 opdrachten 1.Steekt u eens zoveel vingers op. (Onderzoeker houdt twee vingers op) 2. .Doe nu hetzelfde met de andere hand” (onderzoeker laat nu niet twee vingers zien).

4.Veranderd bewustzijnsniveau RASS niet 0 (0=kalm en alert)

Score aanwezig afwezig aanwezig afwezig

Niet te beoordelen

aanwezig afwezig

Niet te beoordelen

……….. ……….. ……….. …………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….

aanwezig afwezig ………..


30

Concl.: Kenmerk 1 en 2 aanwezig en 3 OF 4


ja

nee

ntb

31

RASS-scores 1u

2u

3u

4u

5u

6u

7u

8u

9u

10u

11u

12u

Dag1pm Dag1am Dag2pm Dag2am Dag3am Dag3pm Dag4am Dag4pm Dag5am Dag5pm Dag6am Dag6pm Dag7am Dag7pm

PAED totaal-scores Vroege dienst

Late dienst

Nachtdienst

Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Ouders herkennen hun kind niet meer: ja / nee Vroege dienst Late dienst Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 p-CAM-ICU: positief / negatief/ niet te beoordelen Vroege dienst Late dienst Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7


Nachtdienst

Nachtdienst

32

12.3 Informatie folder “Acute verwardheid” Acuut optredende verwardheid / delier bij kinderen Informatie voor familie en betrokkenen Inhoud Inleiding Wat is een delier? Oorzaken Verschijnselen Omgaan met kinderen met een delier Medische behandeling Tot slot Inleiding Uw zoon of dochter is opgenomen in het ziekenhuis, vanwege een ziekte, ongeval of voor een operatie. Deze situatie kan volwassenen en kinderen erg ontregelen. Zoals u waarschijnlijk gemerkt heeft, is de reactie van hem/haar niet zoals u verwacht had. Mogelijk bent u geschrokken door de toestand waarin u hem/haar aantrof. Degene die u in zijn/haar “normale” doen kent, is nu onrustig en het is moeilijk een gesprek te voeren. Deze toestand van verwardheid wordt ook wel “delier” of “ijlen” genoemd. In deze folder vindt u informatie over delier, wat het is, wat de oorzaken zijn en hoe u er het beste mee om kunt gaan. Wat is een delier? Een delier is een vorm van verwardheid, die plotseling optreedt. Kinderen met een delier gedragen zich anders dan anders, zijn vaak onrustig en kunnen vreemd reageren. Een delier is vaak tijdelijk, als de lichamelijke toestand verbetert, wordt de verwardheid meestal minder. De periode van verwardheid varieert van enkele dagen tot enkele weken en is afhankelijk van enkele factoren: De ernst van de lichamelijke aandoening De leeftijd van het kind De conditie van het kind Oorzaken Een delier of acute verwardheid kan verschillende oorzaken hebben. De meest bekende oorzaak bij volwassenen is alcohol (alcoholdelirium of delier). Echter, ook kinderen die nooit alcohol drinken kunnen een delier krijgen. Mogelijke oorzaken zijn dan: ingrijpende operaties, hart- of longziekten, hersenaandoeningen, infecties ( o.a. oor- infecties of longontsteking) stoornissen in de stofwisseling of hormonale factoren. Acute verwardheid kan verder ontstaan door ernstig hersenletsel (een hersenkneuzing, een herseninfectie of stoornissen in de bloedsomloop van de hersenen), medicijngebruik (bijvoorbeeld pijnstillers), stress, angst of te weinig slaap. Meestal is er echter een combinatie van bovengenoemde factoren in het spel.


33

Verschijnselen Kinderen met een delier of acute verwardheid kunnen de volgende verschijnselen vertonen: Onrust Verlaagd bewustzijn: het kind is minder helder dan normaal. Het lijkt alsof de dingen langs hem/haar heen glijden. Het contact verloopt daarom soms moeilijk. Geheugenstoornissen: het kind vergeet dingen die u hem/haar net hebt verteld. Dit gebeurt niet bewust; het geheugen laat hem/haar in de steek. Gedragsveranderingen: omdat het kind geen vat meer heeft op zichzelf en zijn/haar omgeving, kan hij/zij anders dan anders reageren. Hij/zij kan zich waakzaam, achterdochtig en soms zelfs agressief opstellen. Sommige kinderen trekken zich juist erg terug, terwijl ze dat normaal niet zouden doen. Waarnemings- en denkstoornissen: het kind met en delier of acute verwardheid ervaart de werkelijkheid vaak anders. Hij/zij ziet bijvoorbeeld dingen die er niet zijn. Voor het kind zijn die waarnemingen echter heel realistisch; het heeft dus geen zin het kind tegen te spreken. Vaak zijn de verschijnselen sterk wisselend, bijvoorbeeld momenten van onrust wisselen af met momenten van verlaagd bewustzijn. Omgaan met een kind met een delier Kinderen met een delier of acute verwardheid kunnen vaak moeilijk communiceren of contact maken. Hieronder vindt u een aantal adviezen om het kind zoveel mogelijk steun te geven en om zo goed mogelijk contact met hem/haar te leggen: Vertel wie u bent en wat u komt doen, herhaal dit zo nodig Vertel het kind waar hij/zij zich bevindt en wat hij/zij daar doet Probeer het kind te betrekken bij het hier en nu, bijvoorbeeld door een plaatjes boek of foto’s mee te nemen Spreek rustig en in duidelijke zinnen Stel eenvoudige vragen, bijvoorbeeld: “heb je lekker geslapen?” in plaats van “heb je lekker geslapen of ben je steeds wakker geweest?” Het kind kan onrustig worden als u teveel vraagt. Het is dan voldoende om er gewoon te zijn. Bezoek is erg belangrijk, maar zorg er voor dat er niet teveel personen tegelijk komen Als u met meer dan twee personen op bezoek gaat, ga dan aan één kant van het kind zitten, zodat hij/zij zich op één punt kan richten. Let er opdat het kind zo nodig zijn/haar bril gebruikt U kunt beter niet meegaan in de waanideeën van het kind. Spreek hem/haar niet tegen, maar probeer hem/haar duidelijk te maken dat u de dingen anders waarneemt. Maak er geen ruzie over, maar probeer het onderwerp te veranderen naar bestaande personen en echte gebeurtenissen.


34

Medische behandeling De behandelend arts zal proberen zo snel mogelijk de oorzaken van het delier vast te stellen en deze te behandelen. Daarnaast zijn er medicijnen die de verschijnselen van een delier verminderen, of zelfs kunnen opheffen. De twee meest gebruikte medicijnen zijn: haloperidol of risperidone. Altijd wordt een kinderpsychiater betrokken bij de behandeling. Wanneer het kind onrustig is, zijn soms maatregelen nodig om te voorkomen dat hij/zij uit bed valt en zich pijn doet of bijvoorbeeld het infuus uittrekt. Als het kind erg onrustig is, kan zelfs vastbinden nodig zijn om dat te voorkomen. Het is moeilijk te zeggen hoe lang iemand verschijnselen van delier heeft. Dit kan variëren van uren tot dagen. Sommige kinderen kunnen delier-verschijnselen blijven houden. Tot slot Heeft u na het lezen van deze brochure nog vragen, dan kunt u die stellen aan de behandelend arts of aan de verpleegkundige van de kinderafdeling of de pediatrische intensive care unit (PICU) die het kind verpleegt.

12.4 Deze PD handversie: kan precies op 1 A4 dubbelzijds. Stroomdiagram: Diagnosticeren van delier op de PICU RASS

1.Sedatie-agitatie niveau

2.Pathofysiologische oorzaak

3.Discomfort en psychosociale omgeving

Acute somatische dysregulatie??

Discomfort?

4.Diagnostiek delier Gedragsmatig

Neuro-psychologisch


Psychosociale omgeving

PAED

p-CAM-ICU

35

Tabel: Mogelijke oorzaken van delier, samengevat

in het Engelse acroniem

“I WATCH DEATH”. I W

Infectious Withdrawal

A

Acute metabolic

T C

Trauma CNS pathology

H D E A T H

Hypoxia Deficiencies Endocrinopathies Acute vascular Toxic or drugs Heavy metals

Infecties: meningo-encefalitis Onttrekking van (genees)middelen: analgetica/sedativa, alcohol Acute metabole aandoeningen: acidose, alkalose, elektrolytverstoringen, lever- of nierfalen Trauma’s: brandwonden, operatie Aandoeningen van het centraal zenuwstelsel: bloedingen, infarcten, tumoren Hypoxie: cardiogene of hypovolemische shock Deficiënties: vitamine B12 Endocriene stoornissen: hypo- of hyperglycemie Acute vaataandoeningen: vasculitis Vergiftiging of (overdosering van) geneesmiddelen Zware metalen: lood, kwik

RASS (elk uur): Procedure: 1) eerst observeren: indien alert of geagiteerd, scoor tussen +4 en 0; 2) spreek patient aan bij naam en zeg dat hij/zij je aan moet kijken: indien reactie, scoor tussen –1 en –3; 3) geef patiënt een pijnprikkel: scoor –4 of –5. Indien je de patiënt een score hebt gegeven, hoef je de andere stappen niet meer te doorlopen. +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5

Vechtlustig Erg geagiteerd Geagiteerd Rusteloos Alert en kalm Slaperig Licht gesedeerd Matig gesedeerd Diep gesedeerd Niet wekbaar

Strijdlustig, gewelddadig, direct gevaar voor staf Trekt om tubes en/of katheters te verwijderen; agressief Frequente niet doelgerichte bewegingen,” fighting the ventilator” angstig, onrustig, maar bewegingen zijn niet agressief of krachtig Niet volledig alert, maar > 10sec wakker (openen van ogen) na aanspreken Patiënt is kort wakker bij aanspreken (opent ogen en contact <10 sec) Bewegen of openen van de ogen door stemgeluid (maar geen oogcontact) Geen respons op stem, maar patiënt beweegt of opent de ogen door fysieke stimulatie Geen respons op stem of fysieke stimulatie


36

PAED (elke dienst): Item 1, 2, 3 als volgt scoren: 4 = helemaal niet, 3 = een beetje, 2 = behoorlijk, 1 = erg, 0 = extreem. Item 4 en 5 als volgt scoren: 4=extreem, 3=erg, 2=behoorlijk, 1=een beetje en 0=helemaal niet. Score 0-6= geen delier, score 7-9=subsyndromaal, score 10-20=hoge waarschijnlijkheid delier (hoe hoger de score, hoe waarschijnlijker) Items 1.Het kind maakt oogcontact met de verzorger 2.De handelingen van het kind zijn doelgericht 3.Het kind is zich bewust van zijn/haar omgeving 4.Het kind is rusteloos 5.Het kind is niet te troosten

Punten

Totaal

Medicamenteuze behandeling van pediatrisch delier (laatste stap) Per os: 1) risperidon : oplaaddosis= 0,1-0,2mg en onderhoudsdosering 0,22,0mg/ 24h, of 2) haloperidol op exact dezelfde wijze. Intraveneus: haloperidol (zie tabel voor dosering) Leeftijd (jaren)

Gewicht (kg)

Oplaaddosis (in mg/kg)

0-1 1-3 3-18

3.5-10 10-15 >15

0.05 0.15 0.25

Minimale onderhoudsdosering per 24u (in mg/kg) 0.01 0.025 0.05

Bijwerkingen? (bv in de vorm van acute dystonie?): start met het anticholinergicum biperideen intraveneus: 50 microgram/kg/iv, zo nodig herhalen om de 15 minuten op geleide van het klinisch beeld NB. Extra sedatie kan bereikt worden dmv lorazepam: +/- 0,05 mg/kg/p.o. of 0,02 mg/kg/i.v./ in 5 minuten in laten lopen - op geleide van het klinisch beeld en per 15 minuten iter.


37

CONSENSUS DOKUMENT PEDIATRISCH DELIER (2009)

Recommend Documents