Workshop 5: Terminaal delier
Johan Lenders specialist ouderengeneeskunde/palliatief consulent BrabantZorg
Dagmar Oude Lansink klinisch geriater ziekenhuis Bernhoven
Kennistoets Terminaal Delier 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Delier komt voor bij minder dan 25% van de patiënten met een gevorderd stadium van kanker Een van de kenmerken van een delier is dat de stoornis zich in korte tijd (uren tot dagen) ontwikkelt Een delier is in het algemeen een reversibele toestand Bij een delier is er altijd sprake van hyperactiviteit van de patiënt (rusteloosheid, plukken, draaien, wiebelen, wiegen en dergelijke) Een delier gaat vaak gepaard met angst Tricyclische antidepressiva behoren tot de geneesmiddelen, die een delier kunnen veroorzaken Bij een suffe en onrustige terminale patiënt, die een opiaat gebruikt en nauwelijks meer plast en drinkt, kan de dosering van het opiaat worden verhoogd om de onrust tegen te gaan Een urineweginfectie kan bij een terminale patiënt van 60 jaar een delier uitlokken Bij een terminale patiënt met nachtmerries dient men bedacht te zijn op een delier Het is van belang om bij patiënten in de palliatieve fase actief te vragen naar de symptomen van een delier De behandeling van een acuut heftig delier in de palliatieve fase is initieel gericht op het verminderen of wegnemen van een of meerdere oorzakelijke factoren. Bij de behandeling van onrust bij delier in de palliatieve fase zijn benzodiazepinen de middelen van eerste keus Bij een delirante patiënt van 74 jaar met vergevorderd mammacarcinoom en M. Parkinson is behandeling van het delier met haloperidol de eerste keus behandeling
Juist of Onjuist
Definitie delier • • • •
In korte tijd ontstaan (uren tot dagen) Wisselend gestoord bewustzijn Vaak verwardheid Onrust (hyperactief) of juist apathie en initiatiefverlies (hypoactief/stil) • Vaak hallucinaties en/of wanen • Symptomen treden vooral ‘s nachts op • Per definitie onderliggend somatisch lijden
Definitie delier • Griekse “lêros” = gekkenpraat • Latijn: “delirare”of “delira decedere” = buiten de schreef treden of ontsporen
Belang van herkenning & behandeling terminale fase • Patiënt: stressvol en zeer angstig, verlies van controle en autonomie, onveilig, verlies van communicatie • Omgeving: nare ervaring, onuitwisbare indruk, beeldvorming van eigen sterven, afscheid wordt moeilijk • Behandelaar: verontrustend, gevoel van machteloosheid, gevaar op onenigheid over te volgen beleid, valkuil: meer opioiden voorschrijven, snel inzetten van palliatieve sedatie “Destructive triangle”
Kennistoets vraag 1 Delier komt voor bij minder dan 25% van de patiënten met een gevorderd stadium van kanker.
Kennistoets vraag 1 Delier komt voor bij minder dan 25% van de patiënten met een gevorderd stadium van kanker. Onjuist
Prevalentie • Patiënten met kanker opgenomen in ziekenhuis of hospice: 25-45% • Patiënten gedurende de laatste uren tot dagen voorafgaande aan het overlijden: 8590% (meestal stil delier) • Onopgemerkt delier in terminale fase: 22-50%
Kennistoets vraag 2 Een van de kenmerken van een delier is dat de stoornis zich in korte tijd (uren tot dagen) ontwikkelt.
Kennistoets vraag 2 Een van de kenmerken van een delier is dat de stoornis zich in korte tijd (uren tot dagen) ontwikkelt. Juist
DSM-IV-TR A. Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis representeert een verandering in functioneren. B. Een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of het optreden van een waarnemingsstoornis die niet is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie. C. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. D. Er zijn aanwijzingen uit de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek of het laboratoriumonderzoek dat de stoornis wordt veroorzaakt door de directe fysiologische gevolgen van een algemene somatische aandoening.
Differentiaal diagnose • • • •
Angst en radeloosheid Depressie Dementie Psychose
Casus: Mw D • 46 jaar, gehuwd, 3 kinderen in de puberteit • Reden van opname: Rugklachten en verzorgingsproblematiek bij vrouw met gemetastaseerd mammacarcinoom. • Voorgeschiedenis: Mammacarcinoom waarvoor operatie, radiotherapie en chemokuren. • Medicatie: MS-contin 2 dd 90 mg, Lactulose 2 dd 30 ml
Casus: Mw D • Beloop: – Diffuse botmetastasen geconstateerd – Geen behandelbare opties – In afwachting van hospice – Echtgenoot tijdens opname veel aanwezig en slaapt bij haar – Hoge dosering morfine: pijnvrij – Slaapt overdag veel, is wel wekbaar
Casus: Mw D • Beloop: – ‘s nachts is ze wel eens onrustig en geagiteerd, herkent haar man dan niet altijd. Ze denkt vergiftigd te worden. – Bij onderzoek is ze gedehydreerd, matig aanspreekbaar en ze heeft een cheynes stokes ademhaling. De arts-assistent schat in dat het einde snel in zicht is. – In de vroege nacht wordt hij opnieuw gebeld dat ze werkelijk niet te houden is. Ze gilt het uit, klimt over het bedhek en slaat haar man.
Casus: Mw D • Beloop: – Haar man en de nachtverpleegkundigen zijn radeloos. – Tot 2x toe een diazepam rectiole ingebracht zonder het gewenste resultaat. – In de vroege ochtend als ze uitgeput is valt ze in slaap, 2 uur later komt ze te overlijden.
Casus: Mw D • Wat is er aan de hand? • Wat is je werkdiagnose? • Hadden we iets anders kunnen doen?
Vervolg Casus: Mw D • Hadden we iets anders kunnen doen? • Aandachtspunten: – Wees alert op prodromen / vroege symptomen van een delier vroeg starten met integrale behandeling – Gebruik meerdere bronnen bij het stellen van een diagnose – Overweeg het verlagen van de opioïden bij tekenen van dehydratie – Benzodiazepines zijn niet geïndiceerd als primaire behandeling van een delier (kunnen het zelfs verergeren, alleen als adjuvans gebruiken)
Kennistoets vraag 3 Een delier is in het algemeen een reversibele toestand.
Kennistoets vraag 3 Een delier is in het algemeen een reversibele toestand. Juist
Prognose • Een delier is in principe een omkeerbaar toestandsbeeld • 50 % van de delieren in de terminale fase is reversibel • Toch is een causale behandeling van het delier in de terminale fase niet altijd meer haalbaar, richt je dan op een goede symptomatische behandeling
Kennistoets vraag 4 Bij een delier is er altijd sprake van hyperactiviteit van de patiënt (rusteloosheid, plukken, draaien, wiebelen, wiegen en dergelijke).
Kennistoets vraag 4 Bij een delier is er altijd sprake van hyperactiviteit van de patiënt (rusteloosheid, plukken, draaien, wiebelen, wiegen en dergelijke). Onjuist
Kennistoets vraag 5 Een delier gaat vaak gepaard met angst.
Kennistoets vraag 5 Een delier gaat vaak gepaard met angst. Juist
Bijkomende verschijnselen • Verstoord psychomotoor gedrag: – Hyperactief en hyperalert – Hypoactief en hypoalert – Mengvormen
• Stoornissen van het denken: incoherentie • Verandering van dag- en nachtritme • Stoornissen van stemming en affect: angst, depressie, emotioneel labiel, boosheid, agressie
Pathofysiologie • Acute diffuse cerebrale ontregeling, meestal multifactorieel • Disbalans van neurotransmitters: – ↓ acetylcholine – (relatief) ↑ dopamine
• Altijd een onderliggende somatische aandoening of een geneesmiddel effect
Etiologie Onderscheid tussen: • Predisponerende factoren • Precipiterende factoren
Predisponerende factoren • Leeftijd ≥ 70 jaar • Preëxistente cognitieve stoornissen zoals bij een dementie of een iCVA • Visus- en gehoorsstoornissen • Stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) • Gebruik van alcohol en opioïden
Precipiterende factoren • Hersentumoren en – metastasen, meningitis carcinomatosa • Koorts • Pneumonie, urineweginfectie • Hypoxie • Anemie • Elektrolytstoornissen • Hypoglykemie, hyperglykemie • Schildklierstoornissen
• • • • • •
Leverfalen, nierfalen Dehydratie Laag serumalbumine Recente chirurgie Medicamenten (zie hierna) Onttrekking van medicamenten, nicotine of alcohol • Urineretentie, obstipatie • Verandering van verblijfsplaats
Medicatie • Opioïden • Alle medicamenten met een sederende werking dan wel bijwerking • Benzodiazepinen, cave lever- en/of nierfalen • Corticosteroïden • Anticholinergica en medicamenten met een anticholinerge bijwerking • Anti-Parkinsonmiddelen • Chemotherapeutica • Sommige antibiotica • Digoxine, ketamine
De meest voorkomende precipiterende factoren • • • • •
Opioïden Metabole afwijkingen Infecties Recente chirurgie Hersentumor of -metastasen
Casus: Mw V • Mw Verhoog, 85 jaar, weduwe, 1 dochter • VG: – Morbus Alzheimer sinds 5 jaar – Artrose en COPD
• Medicatie: laxans, paracetamol, corticosteroïden, luchtwegverwijders • Functioneel: ADL afhankelijk, incontinent, immobiel • Sociaal: sinds 2 jaar PG, kleinschalig wonen • Beleid: symptoomgerichte palliatie, niet levensverlengend
Casus: Mw V Sinds een week • Ze weigert regelmatig te eten en te drinken, spuugt voeding en drank uit, wordt boos en afwerend. • Medicatiegebruik moeizaam, vernevelen gaat niet. • Obstipatie. • Koorts en hoesten sinds een dag. • Misselijk waarvoor start metoclopramide (rectaal). • Van meegaand nu rusteloos en angstig afgewisseld met apathie. • Bij vlagen erg verdrietig (huilen / kreunen) • ‘s Nachts af en toe niet wekbaar.
Casus: Mw V • Heeft ze een delier? • Waarom wel/niet? • Wat zou er ook aan de hand kunnen zijn?
Kennistoets vraag 6 Tricyclische antidepressiva behoren tot de geneesmiddelen, die een delier kunnen veroorzaken.
Kennistoets vraag 6 Tricyclische antidepressiva behoren tot de geneesmiddelen, die een delier kunnen veroorzaken. Juist
Kennistoets vraag 6 Tricyclische antidepressiva behoren tot de geneesmiddelen, die een delier kunnen veroorzaken. Juist • Bij delier dysbalans van neurotransmitters • Tekort aan acetylcholine en overschot dopamine • TCA heeft anticholinerge (bij-)werking
Kennistoets vraag 7 Bij een suffe en onrustige terminale patiënt, die een opiaat gebruikt en nauwelijks meer plast en drinkt, kan de dosering van het opiaat worden verhoogd om de onrust tegen te gaan.
Kennistoets vraag 7 Bij een suffe en onrustige terminale patiënt, die een opiaat gebruikt en nauwelijks meer plast en drinkt, kan de dosering van het opiaat worden verhoogd om de onrust tegen te gaan. Onjuist
Kennistoets vraag 7 • Opiaat: – Veroorzaken delier, vooral bij overdosering – Geven vaak obstipatie, dit is een precipiterende factor voor een delier – Spiegel opiaat stijgt bij dehydratie (verminderde nierfunctie)
• Onrust is ook een symptoom van een delier (hoeft niet te betekenen dat de patiënt pijn heeft)
Kennistoets vraag 8 Een urineweginfectie kan bij een terminale patiënt van 60 jaar een delier uitlokken.
Kennistoets vraag 8 Een urineweginfectie kan bij een terminale patiënt van 60 jaar een delier uitlokken. Juist
Kennistoets vraag 8 Een urineweginfectie kan bij een terminale patiënt van 60 jaar een delier uitlokken. Juist Wanneer de gevoeligheid voor een delier groot genoeg is (door predisponerende factoren) heb je maar een relatief onschuldige precipiterende factor nodig voor het ontstaan van een delier
Kennistoets vraag 9 Bij een terminale patiënt met nachtmerries dient men bedacht te zijn op een delier.
Kennistoets vraag 9 Bij een terminale patiënt met nachtmerries dient men bedacht te zijn op een delier. Juist
Kennistoets vraag 10 Het is van belang om bij patiënten in de palliatieve fase actief te vragen naar de symptomen van een delier.
Kennistoets vraag 10 Het is van belang om bij patiënten in de palliatieve fase actief te vragen naar de symptomen van een delier. Juist
Diagnostiek • Vroege herkenning en behandeling: – Prodromen – Observatieschalen: DOS
• Meerdere bronnen raadplegen op verschillende tijdstippen: – Psychiatrisch onderzoek patiënt – Informatie verpleging – Hetero anamnese familie
• Altijd somatische oorzaak (vaak ≥ 1) opsporen
Prodromen • Omkering van dag-en-nachtritme • Levendige dromen of nachtmerries (of toename hiervan) • Voorbijgaande hallucinaties, illusionaire vervalsingen en wanen • Moeilijkheden met concentreren en helder denken, snelle afleidbaarheid • Overgevoeligheid voor prikkels zoals licht en geluid • Rusteloosheid, angst, irritatie of juist teruggetrokkenheid met apathie • Emotionele labiliteit • Desoriëntatie
Somatische oorzaak opsporen • Lichamelijk onderzoek richten op behandelbare oorzaken van het delier: – Pin-point pupillen bij opioïd-intoxicatie – Huidturgor voor tekenen van dehydratie – Ademfrequentie, auscultatie en percussie van de longen (oorzaken hypoxie) – Percussie van de blaas (eventueel bladderscan of catheteriseren) – Rectaal toucher (ernstige obstipatie)
• Indien wenselijk aanvullend onderzoek
Kennistoets vraag 11 De behandeling van een acuut heftig delier in de palliatieve fase is initieel gericht op het verminderen of wegnemen van een of meerdere oorzakelijke factoren.
Kennistoets vraag 11 De behandeling van een acuut heftig delier in de palliatieve fase is initieel gericht op het verminderen of wegnemen van een of meerdere oorzakelijke factoren. Onjuist
Behandeling?
Behandeling! • Altijd onderliggende somatische aandoeningen behandelen, tenzij…. (behandeling onderliggende oorzaak heeft tijd nodig om effect te hebben)
• Bij acuut heftig delier altijd direct starten met symptomatische behandeling • Integrale benadering: – Familie betrekken (voorlichting, communicatie, ondersteuning) – Niet-medicamenteus – Medicamenteus
Onderliggende oorzaak • Hou rekening met het feit dat: – in de palliatieve fase dikwijls meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan en onderhouden van het delier – niet alle oorzaken behandelbaar zijn – er redenen kunnen zijn om niet alle behandelbare oorzaken daadwerkelijk te behandelen – het voor het opklaren van het delier zinvol is om vele ‘kleine' oorzaken tegelijk te behandelen
Communicatie • Voorlichting van familie en naasten • Heb aandacht voor eigen communicatie met de patiënt • Overweeg ondersteuning van familie (vrijwilligers) • Leg afspraken (schriftelijk) vast • Eén of twee aanspreekpunten • Beschermende maatregelen overwegen en bespreken
Niet-medicamenteuze interventies • Afhankelijk van symptomatologie: – Desoriëntatie – Angst – Verhoogde afleidbaarheid / prikkelovergevoeligheid – Wanen en hallucinaties – Motorische onrust
Kennistoets vraag 12 Bij de behandeling van onrust bij delier in de palliatieve fase zijn benzodiazepinen de middelen van eerste keus.
Kennistoets vraag 12 Bij de behandeling van onrust bij delier in de palliatieve fase zijn benzodiazepinen de middelen van eerste keus. Onjuist
Medicamenteuze interventies • •
Middel van 1e keuze: haloperidol Contra-indicaties: – –
•
Toedieningsvormen: – – –
•
tablet 1,5 en 10 mg druppelvloeistof 2 mg/ml (flesje van 15 ml), 1 druppel = 0,1 mg injectievloeistof 5 mg/ml (ampul a 1 ml).
Dosering: – – –
•
Parkinsonisme QTctijd > 500 ms (als dit bekend is; vraag is of dit in de terminale fase relevant is)
Startdosering: 0,5-2 mg volgens protocol elk half uur tot effect optreedt, mijn advies: cave stapeling, Tmax 2-6 uur, liever a twee uur Start daarna met onderhoudsdosering, afhankelijk van ernst 1-5 mg/24 uur, maximum van 20 mg/24 uur (oraal) of 10 mg/24 uur (parenteraal). Bij ernstige onrust: intramusculair (is pijnlijk!) overweeg lorazepam als alternatief
Bijwerkingen: – – – –
initiatiefverlies en emotionele afvlakking. extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme, acute dystonie en akathisie anticholinerge verschijnselen zoals droge mond, visusstoornissen, obstipatie en urineretentie. ↑ QTctijd en torsade de pointes met als gevolg hartritmestoornissen
Kennistoets vraag 13 Bij een delirante patiënt van 74 jaar met vergevorderd mammacarcinoom en M. Parkinson is behandeling van het delier met haloperidol de eerste keus behandeling.
Kennistoets vraag 13 Bij een delirante patiënt van 74 jaar met vergevorderd mammacarcinoom en M. Parkinson is behandeling van het delier met haloperidol de eerste keus behandeling. Onjuist
Medicamenteuze interventies • Bij parkinsonisme: – Alternatief: clozapine • Protocol: 2 dd 12.5 mg • Praktijk: start afhankelijk van ernst parkinsonisme en ernst delier met 1 dd 6.25 mg • Bijwerkingen: agranulocytose (wekelijks bloedbeeld controles), sedatie, hoofdpijn, moeheid, hyprsalivatie.
Alternatieven voor haloperidol • Risperdal: – drank 1mg/ml en (smelt-)tabletten) – 2 dd 0.5 – 1 mg po, max 2 dd 2 mg
• Quetiapine – Tabletten – 1-2 dd 12.5 – 50 mg po
• Olanzapine: – (smelt-)tabletten, injectievloeistof – 1-2 dd 2.5 – 10 mg po of 1-2 dd 2.5 – 5 mg im
• Rivastigmine (cholinesterase remmer): – Capsules en pleister – 2 dd 1.5 – 3 mg po of 4.6 – 9.5 mg/etmaal transdermaal
Benzodiazepines • Alleen eerste keuze bij alcohol onttrekkingsdelier • Verder alleen in combinatie met antipsychotica: – Lorazepam • Tablet en injectievloeistof • 1-3 dd 1-4 mg
– Midazolam: alleen bij zeer onrustig delier in terminale fase waarbij delier als refractair symptoom is geduid en er een indicatie bestaat voor palliatieve sedatie
Casus: Dhr O • Weduwnaar, 83 jaar • Voorgeschiedenis: – Hypertensie, nicotine abusus – Hartfalen op basis van langdurige hypertensie en een 2 tal eerdere myocardinfarcten. – Benigne Prostaat Hypertrofie – Pneumonie, gecompliceerde door delier – Nierfunctiestoornissen klaring van 30 ml/min – Lichte cognitieve stoornissen
Casus: Dhr O • Sinds 4 maanden coloncarcinoom, patient wil geen OK. Het is niet bekend of er uitzaaiingen zijn. • RvO: Sinds paar dagen buikpijn, gewichtsverlies, zwakte en niet meer op de benen kunnen staan. Nachtelijke hallucinaties en onrust met incontinentie van urine. • Vraag huisarts: is er nog enige verbetering van kwaliteit van leven mogelijk?
Casus: Dhr O • Medicatie: – Ascal, furosemide, Renitec, Paroxetine, detrusitol, metoprolol retard – Sinds een paar dagen oxazepam a.n. en MS-contin ivm buikpijn.
• Sociaal: weduwnaar, woont in aanleunwoning. 2 kinderen, komen dagelijks. 2 dd thuiszorg. • Functioneel: Was redelijk zelfredzaam. Voorheen continent van urine en faeces en beperkt buitenshuis mobiel met stok (maximaal 200 m).
Casus: Dhr O • Lichamelijk onderzoek: – – – – – –
Zieke man, mager RR 105/60 mmHg, pols 56/min, AF 22/min. Longen: Basaal spoor crepiteren. Cor: syst. Souffle 3/6 PM apex. Abd: bol, spaarzame peristaltiek, drukpijn in mn in onderbuik. RT: harde ontlasting in ampul.
• Psychiatrisch onderzoek: – Verwarde indruk, reageert redelijk adequaat, soms incoherent – Aandacht wel te trekken, niet te behouden – Desoriëntatie in tijd, niet in plaats. •
Lab: Hb 5.2, MCV 78, leuco’s 11.4, CRP 58, Na 124, K 4.8 Ureum 20,0 Kreat 186, gluc 8,0
Casus: Dhr O • Welke gegeven uit zijn voorgeschiedenis vind je belangrijk • Welke medicatie maakt je alert? • Waarom is dit een delier? • Wat zou de oorzaak kunnen zijn? • Wat zou je doen?
Dhr O • ’s Nachts breekt deze man op zijn 2 persoonskamer de tent af, hij is achterdochtig, zijn buurvrouw is doodsbang en hij heeft het maar over chinezen op zijn kamer. • Wat zou je doen?
Gevolgen van een delier voor de patiënt • • • • • • • • • •
Verlies van vertrouwen, achterdocht Hallucinaties en wanen Angst, verdriet Stress Onbegrip, verlies van contrôle Verlies van verbinding met mensen en omgeving Verlies van autonomie en validiteit Motorische onrust, onveiligheid Afscheid moeilijk Onacceptabel sterfbed
Gevolgen van een delier voor de naasten • • • • •
Verdriet, angst en stress Afscheid wordt moeilijk Agressie, claimen Onacceptabel sterfbed Risico op verstoorde rouw
Gevolgen van een delier voor zorgverleners • • • • • •
Gevoel van falen, machteloosheid V&V “komen op” voor hun patiënt Onenigheid over beleid Verstoorde afstemming Verstoorde communicatie Stress
