Congres gehouden op 10 juni 2013, Nyenrode, Breukelen
CONCURREREN OP KWALITEIT
Verslag van een congres over kwaliteit in de zorg
Mogelijkheden en onmogelijkheden van het meten van kwaliteit in de medische zorg – en de betekenis hiervan voor concurrentie. Dat werd bediscussieerd tijdens het congres ‘Concurreren op kwaliteit’ onder leiding van dagvoorzitter Tom van ’t Hek. Men bekeek het onderwerp vanuit drie invalshoeken: de biomedische kwaliteit, de kwaliteit zoals gepercipieerd door patiënten en de reproduceerbaarheid van de kwaliteit. Bij elk van deze blokken werd een inleiding gegeven door twee deskundigen, waarna een discussie tussen de inleiders volgde, met als criticus een deskundige van een andere invalshoek. Vervolgens werd er gediscussieerd aan de hand van vragen uit het publiek.
Programma Biomedische kwaliteit Inleiders: - Prof. dr. Martien Limburg, neuroloog, Flevoziekenhuis, Almere - Dr. René van Dijk, cardioloog, Cavari Clinics, Groningen - Critica: Sandra Kloezen, directeur Borstkanker Vereniging Nederland (BVN) Patiënt-gepercipieerde kwaliteit Inleiders: - Dr. John de Korte, psycholoog en directeur Huidfonds - Prof. dr. Sjaak Bloem, psycholoog en hoogleraar Subjectief beleefde gezondheidzorg, Nyenrode Universiteit - Sandra Kloezen, directeur Borstkanker Vereniging Nederland (BVN) - Criticus: Dr. René van Dijk, cardioloog, Cavari Clinics Reproduceerbare kwaliteit Inleiders: - Hans Hopmans, stafbureau zorginkoop Achmea - Prof. dr. Henk Bilo, internist, Isala Klinieken en hoogleraar Inwendige Geneeskunde, UMC Groningen - Criticus: Prof. dr. Martien Limburg, neuroloog, Flevoziekenhuis, Almere Inleiding In zijn inleiding bracht dagvoorzitter Tom van ’t Hek in herinnering dat het werken op geleide van kwaliteitscriteria iets is dat pas zo’n twintig jaar geleden ontstond. Toen hij in 1990 als huisarts begon en een contract kreeg van het ziekenfonds stond daarin wel de ‘tegenprestatie’ van de zorgverzekeraar, maar niet waar de huisarts aan moest voldoen. ‘Goed op de mensen passen’ was bij navraag de eis, zonder enig criterium. Met de intrede van de marktwerking in de zorg ontstond behoefte om te vergelijken, en daarmee aan kwaliteitscriteria. Maar het maakt uit vanuit welk perspectief de kwaliteit wordt beoordeeld. Dit congres besteedt aandacht aan de verschillende perspectieven.
Sessie I: Biomedische kwaliteit - Het perspectief van de arts De routeplanner van de ambulance bij CVA Prof. dr. Martien Limburg bekeek de kwaliteit vanuit het idee ‘waar moet de chauffeur van de ambulance heen rijden; hoe weet hij welk ziekenhuis de beste zorg levert?’, specifiek voor patiënten met een CVA (cerebrovasculair accident). Elke minuut telt, snelle trombolyse verbetert de kans op betere levenskwaliteit aanzienlijk. Daarom ontstond in het Kennisnetwerk CVA het idee om van alle ziekenhuizen de resultaten van de behandeling van CVA-patiënten vast te leggen. Belangrijke resultaten die als indicatoren kunnen worden gebruikt zijn het percentage patiënten dat trombolyse krijgt en de ‘deur-tot-naaldtijd’. Na publicatie van de gegevens in 2008 verbeterden de cijfers. “Informatie beïnvloedt het gedrag”, concludeerde Limburg. “Zorgverleners moeten zich aan elkaar kunnen spiegelen.” Zorgverzekeraars hanteren vaak de omvang van de patiëntenpopulatie in een ziekenhuis als criterium. Ze willen de ambulances sturen naar centra die meer dan 350 CVA-patiënten per jaar binnenkrijgen. Ervaring verbetert de resultaten, is het idee erachter. Hoewel een klein buitenlands onderzoek dit criterium ondersteunde, bleek uit de gegevens van Kennisnetwerk CVA dat het percentage patiënten met trombolyse of de deur-tot-naaldtijden in Nederland niet gerelateerd zijn aan het aantal opnames voor CVA. Patiëntenaantallen zijn dus geen goed selectiecriterium; het gaat om uitkomsten, stelde Limburg. Ondertussen kan de ambulancechauffeur nog niet rechtstreeks naar het beste ziekenhuis rijden, want “er zijn te veel variabelen”, concludeerde Limburg. Digitaal beslismodel Dr. René van Dijk liet zien hoe een digitaal beslismodel kan helpen de richtlijnen te volgen en de uitkomsten te verbeteren. Hij was betrokken bij de opzet van de eerste boezemfibrilleren (BF)-poli, waarvan er nu zo’n 10 zijn. De juiste behandeling van boezemfibrilleren is belangrijk om te verhinderen dat de patiënt een te lage cardiac output, hartkleplekkage of stolselvorming en dientengevolge een CVA krijgt. Er zijn in Nederland een half miljoen mensen met boezemfibrilleren, maar de helft van hen weet dit niet. Zeker ouderen merken het vaak niet. Opsporen is dus belangrijk.
In 2005 bleek uit de European Heart Survey dat - ook in Nederland - 50 tot 60% van de patiënten met boezemfibrilleren in de Europese landen volgens de richtlijnen wordt behandeld. Dit was aanleiding om de zorg te verbeteren. De bestaande richtlijnen voor diagnostiek en behandeling werden verwerkt tot een beslismodel (Cardioconsult AF) dat ook digitaal beschikbaar kwam. Op basis van kenmerken in elektronische patiëntendossiers geeft het model aan wat er moet gebeuren aan diagnostiek of behandeling. In een studie aan het UMC Maastricht – een vooraanstaand cardiologisch centrum – bleek dat de richtlijnen beter werden gevolgd als de patiënt werd begeleid door een nurse-practitioner die het model hanteert dan bij behandeling ‘as usual’ door een cardioloog, met als gevolg 30% minder opnames en 70% minder doden in twee jaar. Toch zijn slechts enkele ziekenhuizen met het model gaan werken. Er wordt nu een studie in acht ziekenhuizen verricht. Een ander innovatief instrument is een ‘toverstokje’ dat detecteert of een patiënt een onregelmatige hartslag heeft en waarmee men boezemfibrilleren kan opsporen, bijvoorbeeld bij een bevolkingsonderzoek. “Elke huisarts zou hiermee moeten screenen en patiënten met boezemfibrilleren verwijzen naar een BF-poli die het beslismodel toepast”, aldus Van Dijk. Discussie In de discussie werd besproken of criteria evidence-based moeten zijn voordat ze als maat gehanteerd kunnen worden. Prof. Limburg beaamde dat er getallen nodig zijn, ook om zich aan te spiegelen. Maar zelfs als getallen spreken, zijn zorgverleners niet altijd geneigd hun handelen te veranderen, zoals bleek uit het voorbeeld van het digitale beslismodel. Toch is het belangrijk dat de beroepsgroep de richtlijnen ter harte neemt, aangezien artsen niet zelf alle publicaties kunnen lezen. Critica Sandra Kloezen verbaasde zich erover dat het zo lang duurt tot criteria omarmd worden en er transparantie komt. Ook vroeg ze zich af of de patiëntenervaringen bij de criteria werden betrokken. In de gangbare praktijk niet, in het beslismodel boezemfibrilleren wel, aldus Van Dijk. Een vernieuwing neemt in het algemeen tien tot vijftien jaar. Wellicht kan dit proces worden versneld als transparantie wordt afgedwongen, stelde Limburg. Gegevens van zorgverzekeraars spreken duidelijke taal. Gaan criteria leiden tot onderscheid, of, in de termen van Van ’t Hek: “Kan een zorgverlener degraderen?” Limburg dacht dat criteria en transparantie er wel toe zullen leiden dat slecht presterende ziekenhuizen gemeden zullen worden. “Vertrouw mij, ik ben de dokter” wordt niet meer geaccepteerd. Moet de beroepsgroep zelf de indicatoren bepalen? Ja, vonden beide artsen, mits er harde criteria zijn vast te stellen. Vragen uit de zaal Hoe vertaalt dit zich naar concurrentie? Van Dijk: Ziekenhuizen gaan zich focussen op bepaalde patiëntengroepen, bijv. door speciale poli’s op te richten. Dit leidt tot benchmarking, waardoor anderen zich optrekken. Limburg zag echter nog niet een duidelijk verschuivend landschap. Later erkenden beide artsen dat er te weinig prikkels zijn voor artsen om te verbeteren. “Je zit op pluche en krijgt vanzelf patiënten.” “De concurrentie stelt niet veel voor.” “Een verandering wordt gezien als potentiële verslechtering.”
Hoe is te verklaren dat zo’n nieuwe, superieure werkwijze zo traag doordringt; waarom nemen zorgverzekeraars hier geen actie in? De artsen spraken deze traagheid tegen. Van Dijk: De introductie van het beslismodel bij boezemfibrilleren is redelijk snel verlopen en ook BF-poli’s vinden ingang, mede doordat een aantal verzekeraars het hebben van zo’n poli belonen met meer geld. Limburg: Ondanks de vastzittende sector loopt Nederland nu voorop in percentage trombolyse. Waarom nemen verzekeraars hier niet de regieverantwoordelijkheid? Hans Hopmans van Achmea antwoordt dat er vergevorderde plannen zijn om transparant te maken wat de gevolgen zijn bij achterblijvers. Dat zal verandering stimuleren. Tom van ’t Hek sloot af met de conclusies dat transparantie kwaliteit kan bevorderen en dat de beroepsgroep zelf de kwaliteitsparameters wil bepalen.
ER ZIJN VOOR ARTSEN TE WEINIG PRIKKELS OM TE VERBETEREN
Sessie II: Patiënt-gepercipieerde kwaliteit - het perspectief van de patiënt Patient Reported Outcomes: Skindex 29 Bij acute aandoeningen wordt om harde uitkomsten gevraagd, maar als er chroniciteit in het spel is en de patiënt ‘moet leren leven’ met een aandoening, dan worden kwaliteit van leven en patiënt-gerelateerde uitkomsten belangrijk, stelde dr. John de Korte. Zowel voor ziekte-inzicht en zelfbewustzijn van de patiënt als voor de patiëntgerichtheid van de dermatoloog en het vaststellen van de behandeling en het monitoren van de resultaten. De Skindex-29 is een lijst met 29 vragen naar de beleving van de patiënt met een huidziekte. De lijst beslaat drie domeinen: symptomen, emoties en functioneren. Patiënten kunnen de lijst elektronisch invullen, zodat de data beschikbaar zijn op het aansluitende spreekuur. Gegevens kunnen in de tijd worden gevolgd. Met behulp van afkapwaarden worden uitkomsten weergegeven in stoplichtkleuren. “Bij rood moet actie worden ondernomen.” De Skindex-29 is een goed kwaliteitscriterium. Zo wordt de behandeltevredenheid bij behandelingen verwerkt in behandelrichtlijnen. Het streven is de Skindex-29 voor heel Nederland uit te rollen. Daarvoor vindt er bij vier ziekenhuizen een haalbaarheidsonderzoek plaats. Subjectief beleefde gezondheid en gepersonaliseerde zorg Prof. dr. Sjaak Bloem presenteerde het ‘laddermodel’ voor subjectief beleefde gezondheid. Hierbij geeft de patiënt aan hoe hij/zij zich voelt op een schaal waarvan hij/zij zelf de referenties bepaalt. Door eerst te vragen naar een topdag, dan naar de slechtste dag, en deze aan te geven op een ‘ladder’ (een soort VAS) worden de referentiewaarden vastgelegd. Daarna kan worden gevraagd naar de huidige dag, de vorige dag enz., zodat de beleving van de patiënt op zijn eigen schaal wordt vastgelegd. “Zo verminder je invloed van verwarrende factoren. Een terminale patiënt is immers niet te vergelijken met een sporter met een gebroken been.”
Een ander model verbetert gepersonaliseerde zorg op basis van coping-gedrag. Aan de hand van de mate van acceptatie en gevoel van controle zijn patiënten in te delen in vier kwadranten, die corresponderen met de behoefte van patiënten: r *IPHFBDDFQUBUJF IPHFNBUFWBODPOUSPMFCJFEQBUJÌOUFOJOGPSNBUJFFOTUJNVMBUJF r **IPHFBDDFQUBUJF MBHFNBUFWBODPOUSPMFCJFEQBUJÌOUFOQSBLUJTDIFIVMQ [PBMTIFSJOOFSJOHFOQFSTNT r ***MBHFBDDFQUBUJF IPHFNBUFWBODPOUSPMFCJFEQBUJFOUFOUSPPTU r *7MBHFBDDFQUBUJF MBHFNBUFWBODPOUSPMFHFFGQBUJFOUFOQFSTPPOMJKLFCFHFMFJEJOHFOCJFE[FIPPQ Met deze methode kan men de subjectief beleefde gezondheid verbeteren.
acceptatie
+
Kwadrant II
Kwadrant I
Planning & structuur Aanbieden van (praktische) hulp
Informatie Stimuleren van trots
Kwadrant IV
Kwadrant III
Persoonlijke choaching Creeren van hoop
Emotieve support Het bieden van rust
controle
+
Monitor Borstkankerzorg BVN-Directeur Sandra Kloezen beschreef hoe BVN informatie over ziekenhuizen vergaart voor de Monitor Borstkankerzorg die patiënten hulp biedt bij het kiezen van een ziekenhuis. Het gaat om ziekenhuisinformatie, ervaringen van patiënten en behandeluitkomsten. Het is moeilijk om objectieve informatie te krijgen. Informatie van ZiZo (zichtbare zorg), van ziekenhuizen en van patiënten is gekleurd. Wel wordt dit aangevuld met een deel van de gegevens van de NBCA (NABON Breast Cancer Audit; klinische registratie door de beroepsgroepen), maar deze zijn nog niet volledig openbaar. Op deze Monitor Borstkankerzorg worden ook sterren en ‘lintjes’ gebaseerd die BVN aan ziekenhuizen toekent. Hiervoor worden ook patiënten geraadpleegd, onder andere via de speciale website ‘B-force’. De mening van patiënten blijkt echter lang niet altijd een redelijke uitkomst te geven. “De Monitor Borstkankerzorg is een mooi instrument, maar we zijn er nog niet”, aldus Kloezen. Discussie In de discussie bleek dat het gebruik van schalen voor patiëntenperceptie nog niet zijn ingeburgerd. Dermatologen “staan nog niet te dringen” om de Skindex-29 te gebruiken. Het laddermodel is ook nog niet erg bekend. De criteria die BVN belangrijk vindt, liggen meer op het gebied van de ‘objectieve kwaliteit’ (zoals bijwerkingen en percentages overleving en heroperaties), dan op het gebied van service. Sjaak Bloem waarschuwde voor vervuiling van criteria als service een te grote rol gaat innemen. Criticus René van Dijk zei onder de indruk te zijn van de extra informatie die je als behandelaar krijgt met vragenlijsten voor patiënten. Deze uitkomsten zijn vaak verrassend en aanleiding om bepaalde onderwerpen met patiënten te bespreken. Iets wat De Korte volmondig beaamde. Bloem was van mening dat de behandelkwaliteit op biomedisch gebied een plafond kan bereiken, terwijl de door de patiënt beleefde zorg altijd verder kan verbeteren.
Vragen uit de zaal Nemen zorgverzekeraars de input van BVN’s Monitor Borstkankerzorg wel mee? Sommige wel, aldus Kloezen. Van Dijk vond het een absolute must. Bloem benadrukte dat de combinatie van biomedische en patiënt-gepercipieerde parameters leidt tot betere zorg, grotere patiënttevredenheid en hogere therapietrouw. Wordt er in de medische opleiding aandacht besteed aan schalen naar patiëntenbeleving? Assistent-dermatologen in het AMC worden er één middag in getraind en er worden nascholingen aan gewijd. Artsen moeten ‘snijder en prater’ worden, dat helpt bij de diagnostiek. Zo komt er ook meer aandacht voor depressie geassocieerd met ziekte. Bloem: “Het roer moet om, artsen moeten zich niet verschuilen achter ‘niet kunnen’.” Tom van ’t Hek sloot af met de conclusie dat men op de goede weg is en dat patiënt-gepercipieerde kwaliteit steeds meer wordt meegenomen in de behandeling.
DE COMBINATIE VAN BIOMEDISCHE EN PATIËNT-GEPERCIPIEERDE PARAMETERS LEIDT TOT BETERE ZORG, GROTERE PATIËNTTEVREDENHEID EN HOGERE THERAPIETROUW
Sessie III: Reproduceerbare kwaliteit - het perspectief van de verzekeraar Kwaliteitsindicatoren bij inkoop van zorg Transparantie heeft één doel: betere zorg, aldus Hans Hopmans van Achmea. Er zijn grote verschillen tussen aanbieders in bijvoorbeeld slagingspercentages van IVF, de kans dat hernia recidiveert en de longfunctie bij kinderen met cystic fibrosis. Zowel vanuit patiënten(verenigingen) als vanuit de overheid is er druk om gegevens openbaar te maken. Verzekeraars baseren er hun zorginkoop op en sluiten geen contracten met de 10% slechtst presterende zorgaanbieders. Met projecten bij 22 indicaties zijn verzekeraars in samenwerking met de beroepsgroep op zoek naar kwaliteitsindicatoren. “Zo willen we in vijf à zes jaar naar 40% transparantie”, aldus Hopmans. Een streven waarbij de benchmark van 30% in de Scandinavische landen zou worden overtroffen. Kwaliteitscriteria ter discussie Diabetesdeskundige prof. dr. Henk Bilo trok de redelijkheid van kwaliteitscriteria in twijfel. Als arts heb je immers lang niet altijd invloed op de uitkomsten van de zorg. Zo zijn biomedische, maar zeker ook patiënt-gepercipieerde uitkomsten slechter bij artsen met een patiëntenpopulatie uit een lagere sociaal-economische klasse of bij patiënten die zich nog niet ziek voelen, zoals bij diabetes of hypertensie. Daarom weerspiegelen biomedische criteria de kwaliteit van een behandeling beter dan een patiënt-gepercipieerde meting, vond Bilo. Bilo adviseerde om een beperkte ‘kernset’ indicatoren te hanteren, afgestemd op het type patiënt, en verklaringen van afwijkingen te accepteren. Voor diabetes is al een criteriaset samengesteld, gebaseerd op de input van een groot aantal organisaties, verenigd in de Landelijke Organisatie Ketenzorg (LOK). Voor COPD is zo’n proces gaande.
Discussie Hanteren verzekeraars vooral biomedische criteria? Dat verschilt per aandoening, aldus Hopmans. Gezien de zorgplicht die verzekeraars hebben, kan zorg niet worden afgewezen op basis van het niet voldoen aan criteria en moet met de beroepsgroep worden afgesproken welke indicatoren reëel zijn. Criticus prof. Limburg stelde dat verschillen tussen verzekeraars zorgen voor chaos. Goed punt, erkende Hopmans, al werken verzekeraars op steeds meer dossiers samen. Het betoog van prof. Bilo leidde tot discussie of verzekeraars criteria niet per patiënt moeten individualiseren. Verder werd bediscussieerd waar de verantwoordelijkheid ligt als patiënten adviezen en leefregels niet opvolgen. Volgens Hopmans is er een gedeelde verantwoordelijkheid, die “van de spreekkamer naar de huiskamer wordt verlegd”. De panelleden zagen het niet als een reëel risico dat patiënten geweigerd gaan worden op basis van hun gedrag of eigenschappen. Huisartsen in achterstandswijken krijgen zelfs meer betaald van verzekeraars dan andere huisartsen. Hopmans wees op de enorme databank van verzekeraars, waarop beleid kan worden gevoerd, waarmee artsen inzicht krijgen in hun prestaties en effecten van hun handelen. Het vergelijken van gegevens tussen landen geeft ook een goed beeld van effectiviteit van interventies, vond Bilo. Is de vertrouwenskloof tussen publiek en de zorgverzekeraars te dichten? Hopmans dacht van wel, als je maar transparant bent. De jongere generatie is daarbij makkelijker te bereiken en te overtuigen van het wederzijdse belang om data te delen. Bilo pleitte ervoor om zorg per regio in te richten in overleg met alle partijen. Limburg gaf aan dat het vertrouwen van zorgverzekeraars moet worden verkregen door resultaten pas openbaar te maken als een systeem goed werkt. “Dan maar even radiostilte.” Vragen uit de zaal Wat te doen als biomedische indicatoren en patiënt-gepercipieerde indicatoren niet hetzelfde aangeven? Bilo: Patiënten zijn zelf verantwoordelijk; we kunnen patiënten niet dwingen hun leefstijl aan te passen. We kunnen wel informatie geven hoe belangrijk het is, maar hun perceptie bepaalt hun handelwijze. Hopmans gaf aan dat de arts ook wordt betaald als de patiënt het advies niet opvolgt, maar artsen krijgen wel inzicht in behandelgegevens om zich aan elkaar te kunnen spiegelen. Verzekeraars zullen ook geen premiedifferentiatie toepassen; daarover moet de politiek een uitspraak doen. Hoe leidt concurrentie tussen zorgverzekeraars tot betere zorg? Hopmans: Alle zorgverzekeraars vergoeden geleverde zorg. Ze zouden daarop kunnen concurreren, maar dat leidt tot enorme onoverzichtelijkheid voor patiënten en voor de beroepsgroepen. Daarom wordt er samengewerkt op verlening van zorg en is er alleen concurrentie op service en informatie. Prof. Limburg: Juist door deze ‘service’ vergoeden verzekeraars een behandeling (bijv. een herniaoperatie) in het buitenland, terwijl we in Nederland hebben besloten dat deze operaties niet effectief zijn.
Afsluiting Als u één dag minister van Volksgezondheid zou zijn…. Limburg: “zou ik concurrentie stimuleren om de markt open te breken.” Bilo: “Ik heb geen oplossing, omdat een groot deel van de kwaliteit van de zorg niet meetbaar en niet zichtbaar is.” Hopmans: “zou ik zorgverleners verplichten mee te werken aan transparantie, op straffe van verlies van hun vergunning. Transparantie is van levensbelang voor een goede zorg.”
TRANSPARANTIE IS VAN LEVENSBELANG VOOR EEN GOEDE ZORG
PHNL/JAN/PHNL/JAN/0713/0005
Healthy Solutions B.V. | Postbus 4117 | 5004 JC Tilburg
