PENUGASAN EVIDENCE BASED MEDICINE BLOK RESPIRASI
“Concomitant Therapy with Cineole (Eucalyptole) Reduces Exacerbation in COPD: A Placebo-Controlled Double-Blind Trial”
Disusun oleh : Rian Ma’rufi
09711077
Ovillia Mutiara S. 09711113 Sari Sania 09711115 Tutor : dr. Eska Agustin
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA 2011
SKENARIO Seorang laki-laki 45 tahun mengeluh batuk lama sejak 2 tahun yang lalu kadang-kadang disertai dahak dan sesak napas. Saat periksa ke dokter, pasien tersebut mengaku seorang perokok berat sejak 20 tahun yang lalu. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang, dokter menyatakan bahwa pasien tersebut menderita penyakit paru obstruktif kronis (PPOK). Dokter lalu memberikan terapi antibiotik, ekspektoran, mukolitik dan salbutamol. Pasien menanyakan tentang bagaimana kelanjutan dari penyakitnya setelah minum obat tersebut? TUGAS Carilah bukti berdasarkan Evidence Based Medicine (EBM) tentang terapi PPOK. STEP 1: Menentukan Problem Pasien Apakah pemberian mukolitik efektif dalam mengurangi tingkat eksaserbasi pada pasien PPOK? STEP 2: Analisis PICO -
P (Patient)
: laki-laki 45 tahun dengan PPOK
-
I (Intervention)
: terapi kombinasi dengan mukolitik (cineole)
-
C (Comparison)
: tanpa mukolitik
-
O (Outcome) eksaserbasi PPOK
:
efektif
dalam
mengurangi
tingkat
STEP 3: Menyusun Good Clinical Answerable Question “Apakah terapi kombinasi dengan mukolitik (cineole), dibandingkan dengan pemberian plasebo lebih efektif dalam mengurangi tingkat eksaserbasi pada pasien pria usia 45 tahun dengan PPOK?” STEP 4: Penelusuran Evidence -
Melalui : search.ebscohost.com
-
Kata kunci : mucolytic for COPD with dyspneu
-
Didapatkan jurnal dengan judul : “Concomitant Therapy with Cineole (Eucalyptole) Reduces Exacerbation in COPD: A Placebo-Controlled Double-Blind Trial”
-
Penulis : Heinrich Worth, Christian Schacher and Uwe Dethlefsen
-
Tahun : 2009
RESUME EVIDENCE Judul Jurnal Referensi Concomitant therapy with Cineole (Eucalyptole) reduces exacerbations in COPD: A placebo-controlled double-blind trial Resume Laporan Penelitian Heinrich Worth, Christian Schacher and Uwe Dethlefsen Respiratory Research [Respir Res] 2009 Jul 22; Vol. 10, pp. 69. Date of Electronic Publication: 2009 Jul 22. Latar belakang Efek klinis mukolitik pada pasien dengan PPOK dibahas secara kontroversial. Cineole adalah konstituen utama dari minyak kayu putih dan terutama digunakan dalam penyakit inflamasi saluran nafas sebagai agen mukolitik. Kami membuat hipotesis bahwa yang diketahui mukolitik, bronkodilatasi dan efek anti-inflamasi sebagai terapi bersamaan akan mengurangi tingkat eksaserbasi yang ditimbulkan PPOK dan menunjukkan manfaat pada tes fungsi paru serta meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan PPOK. Metode Dalam hal ini, double-blind placebo-controlled multi-center-study yang digunakan, kita mengacak 242 pasien PPOK stabil untuk menerima terapi 200 mg cineole atau plasebo 3 kali sehari secara bersamaan selama 6 bulan pada musing dingin. Frekuensi, durasi dan tingkat eksaserbasi digabungkan sebagai primary outcome untuk menguji berbagai kriteria. Secondary outcome termasuk didalamnya adalah perubahan fungsi paru-paru, gejala-gejala saluran pernafasan dan kualitas hidup merupakan parameter utama dalam menilai tingkat eksaserbasi PPOK. Hasil Baseline demografi, fungsi paru-paru dan pengobatan standar dari kedua kelompok adalah sama atau sebanding. Selama masa pengobatan 6 bulan beberapa kriteria frekuensi, durasi dan tingkat eksaserbasi secara signifikan lebih rendah pada kelompok perlakuan dengan cineole dibandingkan dengan kelompok perlakuan plasebo. Efek samping pada kedua kelompok juga sebanding. Kesimpulan
Terapi dengan cineole terbukti mengurangi tingkat eksaserbasi serta dyspnea dan meningkatkan fungsi dari paru-paru serta kualitas hidup. Penelitian ini lebih lanjut menunjukkan cineole sebagai pengendali aktif peradangan saluran nafas dalam PPOK pada patofisiologi yang berhubungan dengan membran mukosa pada peradangan saluran nafas. STEP 5: Jawaban Pertanyaan Klinik Jawaban ini diperoleh dari jurnal / evidance yang telah dipilih. Pada penelitian ini, dipaparkan manfaat dari terapi kombinasi dengan cineole. Manfaat dari terapi kombinasi dengan cineole ini seperti mengurangi tingkat eksaserbasi serta dyspnea, dan juga didapatkan bahwa terapi dengan menggunakan cineole dapat meningkatkan fungsi dari paru-paru serta meningkatkan kualitas hidup. Pada penelitian ini subyek yang diambil berumur 40 -79 tahun berjenis kelamin laki-laki maupun perempuan dan semua subyek penelitian juga mempunyai riwayat meroko. Selain itu, subyek penelitian yang diambil hanya yang memenuhi kriteria GOLD 2 dan 3. Pasien kami termasuk dalam kriteria GOLD 2 / sedang karena mempunyai riwayat sesak nafas, namun masih perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan pasien kami masuk ke dalam kriteria tersebut. Sehingga dapat disimpulkan bahwa terapi kombinasi dengan mukolitik (cineole) dapat mengurangi tingkat eksaserbasi pada pasien laki-laki berumur 45 tahun dengan PPOK disertai riwayat merokok. STEP 6: Menentukan Level of Evidence Studies of treatment and prevention Level 1A Systematic overview or metaanalysis of high quality randomized controlled trials. Appropriately designed randomized controlled trial with adequate power to answer the question posed by the investigation Level 1B Nonrandomized clinical trial or cohort study with indusputable result Level 2 Randomized controlled trial or systematic overview that does not meet Level 1 criteria Level 3 Nonrandomized clinical trial cohort study Level 4 Other Level of Evidence from study treatment and prevention.
Jurnal ini masuk dalam LEVEL 2 karena hanya randomized controlled trial tanpa systematic review atau meta-analysis. Grade Grade A Grade B
Criteria The best evidence was at Level 1 The best evidence was at Level 2 Grade C The best evidence was at Level 3 Grade D The best evidence was at Level 4 Jadi, Level of Evidence dan Level of Recommendation : 2 B
STEP 7: Critical Apprasial Menggunakan worksheet therapy Worksheet critical apprasial Worksheet Critical Apprasial Jurnal Terapi Judul Jurnal : Concomitant therapy with Cineole (Eucalyptole) reduces exacerbations in COPD: A placebo-controlled double-blind trial Sumber : Respiratory Research 2009 10:69 Melalui : search.ebscohost.com Citation : Worth, H, Schacher, C, & Dethlefsen, U 2009, 'Concomitant therapy with Cineole (Eucalyptole) reduces exacerbations in COPD: a placebocontrolled double-blind trial', Respiratory Research, 10, p. 69, MEDLINE with Full Text, EBSCOhost, viewed 6 January 2011. Are the result of this single preventive or therapeutic trial valid? Validitas: Apakah jurnal ini valid? 1.Was the assigment of Ya [√] patient to treatments randomised? Tidak [ ]
2. Was the randomisation list concealed?
Ya [√] Tidak [ ]
Alokasi pasien dilakukan secara acak . Pasien secara acak dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu kelompok yang mendapatkan terapi dengan mukolitik dan kelompok yang tidak mendapatkan terapi mukolitik. Terdapat dalam materials and methods bagian treatment groups (halaman 2) Alokasi pasien dilakukan secara tersembunyi. Pasien dikelompokkan ke dalam 2 kelompok secara tersembunyi. Dokter juga tidak mengetahui pasien berada pada kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol. (Double Blind) Terdapat
dalam
abstract
bagian
3. Was follow-up of patient sufficiently long and complete?
4. Were all patients analysed in the groups to which they were randomised?
5. Were patient and clinicians kept “blind” to treatment?
6. Were the groups treated equally, apart from the experimental treatment?
Ya [√] Tidak [ ]
Ya [√] Tidak [ ]
Ya [√] Tidak [ ]
Ya [√] Tidak [ ]
methods (halaman 1) Kunjungan kontrol dilakuakn setelah 1,2,3,4,5 dan 6 bulan dilihat dari tingkat eksaserbasi sejak terakhir kunjungan, frekuensi dan karakteristik dyspnea, hipersekrsi, batuk, efek samping serta kepatuhan. Spirometri dilakukan pada awal penelitian dan setelah 3 dan 6 bulan pengobatan. Terdapat dalam materials and methods bagian visits and randomization (halaman 3) Data dianalisis dengan dasat itention to treat, bahwa semua pasien yang memenuhi kriteria diikutsertakan dalam penelitian dan dibagi dalam 2 kelompok, masing-masing kelompok tetap mulai dari awal hingga akhir penelitian. Tidak disebutkan perpindahan pasien antar kelompok. Terdapat dalam methods bagian statistical analysis (halaman 3) Pasien maupun dokter tidak mengetahui pengalokasian kelompok pasien. Mereka tidak mengetahui apakah termasuk kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol, karena masing-masing kelompok mendapatkan obat (cinecole/plasebo) 2 kapsul 3 kali sehari. Pasien meminum obat setengah jam sebelum makan agar mereka tidak mengenali bau cinecole. Selain itu, kapsul obat juga sangat identik. Terdapat dalam materials and methods bagian treatment groups (halaman 2) Kedua kelompok mendapat perlakuan yang sama terpisah dari obat yang diujikan. Antara kedua kelompok mendapatkan terapi kombinasi yang seimbang. Terdapat dalam result bagian materials and methods (halaman 3)
7. Were the groups similar at the start of the trial?
Ya [√] Tidak [ ]
Kedua kelompok seimbang secara statistik, baik dari segi demografis, karakteristik klinis penyakit serta riwayat penyakit. Dapat dilihat pada tabel 1 Base Line Characteristics of the Patients (halaman 4)
Are the valid results of this randomised trial important? Relative Risk Reduction (RRR) CER
EER
54,5%
71,82%
CER-EER CER 54,5-71,82 54,5 = 31,7% 95% Cl
Absolute Risk Reduction (ARR) CER-EER 54,5-71,82 = 17,32% 0.045 to 0.293
Number Needed to Treat (NNT) 1 ARR 1 0,173 = 5,7 ≈ 6 pasien 3 to 22
P value : 0,012 Didapatkan CER < EER sehingga dapat disimpulkan bahwa jurnal ini penting, karena outcome (penurunan tingkat eksaserbasi) pada kelompok perlakuan lebih besar daripada outcome pada kelompok kontrol. Pada jurnal tersebut didapatkan NNT sebanyak 6 pasien. Ini dapat diartikan sebagai berikut : Kita harus mengobati 6 pasien PPOK untuk mendapatkan 1 orang yang tingkat eksaserbasinya menurun. Pada jurnal tersebut, nilai NNT baik bila nilainya semakin kecil. P value pada outcome primer pada jurnal adalah 0,012. Oleh karena hasil P value tersebut kurang dari 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa hasil penelitian tersebut bermakna dan signifikan.
1. Is your patient so different from those in the study that its results cannot apply? 2. Is the treatment feasible in your setting?
Ya [ ]
3. Do your patient and you have a clear assessment of their values and preferences?
Ya [√]
Tidak [√ ] Ya [√] Tidak [ ]
Tidak [ ]
Pasien yang kita miliki tidak jauh berbeda dengan pasien pada subyek penelitian. Seperti faktor resiko dan umur. Karena kondisi pasien yang kita miliki tidak jauh berbeda dengan subyek penelitian, maka hasilnya dapat kita terapkan, namun harus dilakukan pemeriksaan yang lebih lanjut untuk memastikan kesamaan karakteristik pasien dengan subyek penelitian. Dengan mempertimbangkan karakteristik pasien, kepatuhan, kenyamanan, keamanan dan biaya. Outcome yang diinginkan pasien mungkin dapat tercapai.
4. Are they met by this Ya [√] Ya, pasien mungkin siap dengan regimen and its segala konsekuensinya. consequences? Tidak [ ] Can you apply this valid, important evidence about therapy in caring for your patient?
Additional Note: Studi pada jurnal tersebut melingkupi pasien dengan kondisi sedang sampai berat dengan beberapa kriteria dan tidak mempunyai penyakit seperti gagal jantung, infark myokaridal maupun tumor paru. Dalam perawatan primer, mungkin kasus-kasus PPOK dengan kriteria yang sedikit berbeda dapat ditemukan dan pengobatan kombinasi dengan cineole (mukolitik) dapat memberikan efek yang berbeda pada pasien tersebut. Oleh sebab itu, harus diperhatikan secara rinci berbagai kriteria pada pasien untuk menerapkan hasil yang didapatkan dari jurnal terapi ini.
STEP 8: Penerapan pada praktek Dengan memperhatikan beberapa kriteria kesamaan kasus atau problem dan variabel individual pasien dapat disimpulkan bahwa hasil pencarian evidence ini dapat diterapkan pada kasus pemicu ini. Beberapa alasan yang mendasari mengapa hasil penelitian ini bisa digunakan karena penelitiannya valid, jumlah pasien banyak, dan memeliki kesesuaian karakteristik penderita. Hasil penelitian tersebut valid karena memenuhi syarat randomisasi, follow up nya lengkap, dianalisis pada kelompok awal dan keluaran dari randomisasi dinilai dengan double blinding. Jumlah subyek penelitian pada penelitian ini sebanyak 242 pasien, namun ada 20 pasien yang tidak memenuhi kriteria, sehingga jumlah subyek penelitian ini sebanyak 222 pasien, jumlah yang cukup banyak dalam sebuah penelitian. Pasien pada kasus dengan subyek penelitian tidak jauh berbeda karakteristiknya, seperti yang terlihat pada tabel 1 Base Line Characteristics of the Patients (halaman 4). Tahap-Tahap Pelaksanaan Aplikasi Evidance Based Medicine No. Steps 1. Clinical scenario
Formulation What information do you have? Problem, Intervention, Comparison, Outcome?
Your Work Pasien laki-laki didiagnosis PPOK.
45
tahun,
2.
PICO assessment
P : laki-laki 45 tahun dengan PPOK I : terapi kombinasi dengan mukolitik C : tanpa mukolitik O: efektif dalam mengurangi tingkat eksaserbasi PPOK is Apakah terapi kombinasi dengan mukolitik (cineole), dibandingkan the dengan pemberian plasebo lebih efektif dalam mengurangi tingkat eksaserbasi pada pasien pria usia 45 tahun dengan PPOK?
3.
Clinical Question
What question behind clinical scenario?
4.
Information sources
5.
Type
Which source Terapi mukolitik pada pasien do you need to dengan PPOK search? PEDET? Problem terapi : Apakah pemberian
question 6. 7. 8. 9.
10.
11.
Type of Systematic research Review, RCT? Search limits Do you want to restrict your search? Key word Think of key and or word, phrase? phrase Search How will you combination combine your words and phrase using and or? Summarize What is your conclusion about the journal? Application
mukolitik efektif dalam mengurangi tingkat eksaserbasi pada pasien PPOK? Randomized Control Trial Keefektifan mukolitik untuk menurunkan eksaserbasi dan sesak nafas pada PPOK Mucolytics for COPD with dyspneu Mucolytics for COPD with dyspneu
Pemberian terapi kombinasi dengan cineole (mukolitik) pada kelompok perlakuan dapat menurunkan eksaserbasi pada pasien PPOK lebih banyak dibandingan dengan kelompok kontrol. Can you apply Ya, karena subyek pada penelitian to you patient? pada jurnal tersebut Why? karakteristiknya hampir sama dengan pasien yang kami miliki.
STEP 9: Evaluasi Perlu dilakukan pencarian sumber lain supaya mendapatkan evidence yang lebih baik terutama dalam hal tahun penelitian, lokasi penelitian yang sama, kesamaan karakteristik penderita dan keamanan hasil tindakan. Sebaiknya kita memperbaharui pengobatan setiap penyakit terkini, agar efektifitas obat yang kita berikan tidak mengecewakan pasien. Lokasi penelitian pada jurnal kami masih terbatas pada jurnal luar negeri/ luar Asia, sehingga perlu dilakukan pencarian jurnal yang membahas penelitian yang sama, namun berlokasi di sekitas Indonesia atau Asia. Karakteristik penderita dan keamanan hasil tindakan masih harus dicermati lagi untuk mendapatkan pengobatan atau terapi yang terbaik bagi pasien yang kita jumpai. Kesan dan Pesan Selama mengerjakan tugas aplikasi EBM pada blok respirasi ini, kami merasa tidak mendapatkan kesulitan yang bermakna. Hanya saja, penyelesaian tugas ini sedikit memakan waktu belajar kami dalam mempelajari tutorial maupun praktikum pada blok respirasi ini. Walaupun
ada kendala-kendala tersebut, kami telah berusaha semaksimal mungkin untuk menyelesaikan penugasan ini. Bagi kami, manfaat mengerjakan penugas aplikasi EBM ini dapat membantu kami mengetahui dan memperbarui pengetahuan kami khususnya dalam pengobatan penyakit paru obstruktif kronik ini. Selain itu juga, kami dapat menambah pengetahuan tentang bagaimana menilai jurnal yang valid yang nantinya dapat kami terapkan pada pasien kami. Pesan kami setelah mengerjakan penugasan ini adalah agar penugasan dapat diberikan pada waktu yang tepat, agar waktu belajar kami tidak tersita dengan adanya penugasan ini. Selain itu pula, nilai penugasan ini sebaiknya diberikan nilai lebih untuk membantu kami dalam mencapai indeks prestasi yang kami inginkan pada blok respirasi ini.
