Gezondheidsongelijkheden Concentratie van de gezondheidsuitgaven: bewijs met behulp van gegevens van het IMA Hervé Avalosse (R&D-LCM), Joeri Guillaume (NVSM) – Intermutualistisch Agentschap
Samenvatting Op basis van de gegevens waarover het Intermutualistisch Agentschap (IMA) beschikt, kan ze nauwkeurig de concentratie van de gezondheidsuitgaven binnen de volledige Belgische bevolking meten. Voor een eerste oefening werden de gegevens van de prestaties in 2012 verzameld en geanalyseerd. De resultaten worden voorgesteld in de vorm van concentratiecurves (of Lorenz-curves). Deze curves tonen aan dat 5 % van de bevolking verantwoordelijk is voor bijna 53 % van de uitgaven van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging. Deze bevolking, die zeer kwetsbaar is op het vlak van gezondheid, bouwt ook een financiële kwetsbaarheid op. Diezelfde 5 % draagt namelijk ook 18 % van de remgelden (na tussenkomst van de terugbetalingen van de maximumfactuur) en 42 % van de supplementen die geregistreerd zijn in de databases van de verzekeringsinstellingen. Sleutelwoorden: concentratie, gezondheidszorg, Intermutualistisch Agentschap
CM-Informatie 260 • juni 2015
27
Afbeelding 1: Fictieve concentratiecurve perfect egalitaire verdeling
concentratiecurve van de variabele
100 90
gecumuleerd % van de variabele
80 70 61
60 50 40 30 20 10 0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
90
95
100
gecumuleerd % van de bevolking
Afbeelding 2: Gini-coëfficiënt perfect egalitaire verdeling
concentratiecurve van de variabele
100 90
gecumuleerd % van de variabele
80 70 60 50 40
ZONE A
30
ZONE B
20 10 0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
gecumuleerd % van de bevolking
28
CM-Informatie 260 • juni 2015
65
70
75
80
85
Op basis van de gegevens waarover het Intermutualistisch Agentschap (IMA) beschikt, kan ze nauwkeurig de concentratie van de gezondheidsuitgaven binnen de volledige Belgische bevolking meten. Voor een eerste oefening werden de gegevens van de prestaties in 2012 verzameld en geanalyseerd. Na een korte opfrissing van de theorie nemen we een paar resultaten hiervan door die we becommentariëren.
1. Een beetje theorie: wat is een concentratiecurve? Aan de hand van een concentratiecurve (of Lorenz-curve) kunnen we zien in welke mate een bepaalde ‘variabele’ zich min of meer gelijkmatig verdeelt binnen een bevolking. In afbeelding 1 trekken we bijvoorbeeld een fictieve concentratiecurve: de horizontale as stemt overeen met het gecumuleerde % van de ‘houders’ van deze ‘variabele’. De houders werden van tevoren gerangschikt in toenemende volgorde van de ‘variabele’. De verticale as stemt overeen met het gecumuleerde % van de ‘variabele’. Als deze ‘variabele’ gelijkmatig zou worden aangehouden door de desbetreffende bevolking, dan zouden we ons op de diagonaal op 45° bevinden: 5 % van de populatie zou verantwoordelijke zijn voor 5 % van de ‘variabele’, 10 % van de bevolking voor 10 % van de ‘variabele’, enz. Hoe verder verwijderd van de diagonaal, hoe ongelijkmatiger de ‘variabele’ verdeeld is binnen de bevolking. Zo lezen we bijvoorbeeld op afbeelding 1 af: 90 % van de bevolking is verantwoordelijk voor 61 % van de ‘variabele’ en daaruit kunnen we afleiden dat de resterende 10 % verantwoordelijk is voor 39 % van de ‘variabele’.
We kunnen de afwijking van de diagonaal meten: zoals we zien op afbeelding 2, gaat het over het relatieve gedeelte van de zone A ten opzichte van de oppervlakte van de driehoek die wordt getekend door de diagonaal, de horizontale as en de rechtse verticale rand van zone B. Hoe groter de zone A, hoe minder gelijkmatig de verdeling. Deze ongelijkheid wordt gemeten door de Gini-coëfficiënt, die als volgt wordt berekend: oppervlakte van de zone / oppervlakte van de zone A & B. De verkregen coëfficiënt ligt tussen 0 en 1. De totale ongelijkheid stemt overeen met een coëfficiënt van 1 (zone B verdwijnt, de ‘variabele’ wordt door één enkele persoon aangehouden aan 100 %). De perfecte gelijkheid stemt overeen met een coëfficiënt van nul: elk individu heeft hetzelfde aandeel in de ‘variabele’. Hoe kleiner de coëfficiënt, hoe dichter we deze gelijkmatige verdeling benaderen. Deze verdeling wordt doorgaans gebruikt om de inkomens- of de vermogensverschillen onder de aandacht te brengen, maar we kunnen ook gebruik maken van de concentratiecurves met betrekking tot de gezondheidsuitgaven ten laste van het RIZIV. We kunnen dan aflezen dat x % van de bevolking verantwoordelijk is voor y % van de gezondheidsuitgaven.
2. De gezondheidsuitgaven Aangezien het gros van de gezondheidsuitgaven individueel kan worden toegeschreven aan elke rechthebbende, kunnen de concentratiecurves worden getekend op basis van twee bevolkingsgroepen: personen of gezinnen.1 In het laatste geval beschouwen we de gezinnen in de zin van de MAF (maximumfactuur).
2.1. Op het niveau van de personen Op de afbeeldingen 3 en 4 hebben we de verschillende concentratiecurves getekend met betrekking tot alle verstrekte gezondheidszorgen in 2012, voor alle sociaal verzekerden in België. We hebben dus uitvoerige gegevens voor het hele land.
1
Om de concentratiecurves te kunnen tekenen, moeten we de gezondheidsuitgaven op het niveau van de personen berekenen. Een relatief belangrijke post van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging, nl. +/- 85% van het Budget van de Financiële Middelen (vroegere dagprijs), wordt echter elke maand rechtstreeks betaald aan de ziekenhuizen naargelang van hun activiteit. Voor deze specifieke post schatten we de individuele uitgaven dan ook op basis van het gekende gedeelte (15%) dat aan de patiënten wordt toegewezen
CM-Informatie 260 • juni 2015
29
We merken een heel grote concentratie van de gezondheidsuitgaven op. Dezelfde 5 % van de personen voor wie de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging het meest tussenkomt, bundelt:
• 18 % van de netto remgelden (Gini-coëfficiënt = 0,53); Hier zien we duidelijk de gunstige impact van de MAF (afbeelding 4): de concentratiecurve van de remgelden lijkt gelijkmatiger NA correctie door de MAF.
• 53 % van de gezondheidsuitgaven2 (Gini-coëfficiënt = 0,78);
• 42 % van de (geregistreerde) supplementen (Gini-coëfficiënt = 0,78) Voor de supplementen (van materiaal, honoraria, kamers) zijn we wel afhankelijk van de beschikbare gegevens. Deze gegevens zijn niet volledig: ze zijn vooral een weergave van de supplementen die in het ziekenhuis worden aangerekend. In de ambulante sector gebeurt de registratie van de supplementen ten laste van de patiënten niet echt systematisch. En bovendien worden niet-terugbetaalbare geneesmiddelen (van klasse D) niet geregistreerd.
• 25 % van de bruto remgelden (Gini-coëfficiënt = 0,58); Onder bruto remgeld verstaan we de remgelden ten laste van de patiënten voorafgaand aan de eventuele tussenkomsten van de MAF (maximumfactuur). Via dit systeem kan inderdaad een deel van de remgelden (boven een bepaalde drempel, die afhangt van het sociaal statuut en / of van de inkomsten van het gezin) gedekt worden door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging. Dat is de reden waarom we ook de netto remgelden berekenen, waarbij we rekening houden met de impact van de MAF (door de tussenkomsten van de MAF af te trekken van de gecumuleerde remgelden).
• 27 % van de totale massa van de netto remgelden en supplementen (Gini-coëfficiënt = 0,62).
Afbeelding 3: Concentratie van de gezondheidsuitgaven – persoonsniveau (n = 11.083.516) 100 perfect egalitaire verdeling 90 (1) netto remgelden (na MAF) 18%
gecumuleerd % van de uitgaven
80
(2) supplementen 27%
70
(1) + (2) netto remgelden (na MAF) + supplementen
60
gezondheidszorguitgaven ten laste van RIZIV 42%
50
53%
40 30 20 10 0
0
5
IMA 2012
2
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
gecumuleerd % van de sociaal verzekerden (rangschikking volgens de gezondheidszorguitgaven ten laste van het RIZIV)
Bij wijze van vergelijking: • De Onafhankelijke Ziekenfondsen hebben berekend dat 5 % van hun leden goed was voor 59 % van de terugbetalingen van de geneeskundige verstrekkingen door de verplichte verzekering (gegevens 2010). Bron: http://www.mloz.be/nl/publicatie/concentratie-van-de-uitgaven-voor-de-gezondheidszorg • In de Verenigde Staten (gegevens 2009): "De 5 procent van de bevolking met de hoogste uitgaven was verantwoordelijk voor bijna de helft van alle uitgaven”. Bron: NIHCM Foundation data brief juli 2012. The concentration of health care spending. http://www.nihcm.org/images/stories/DataBrief3_Final.pdf
30
CM-Informatie 260 • juni 2015
Afbeelding 4: Concentratie van de remgelden VOOR en NA MAF – persoonsniveau (n=11.083.516)
100 perfect egalitaire verdeling
90
bruto remgelden (voor MAF)
18 %
80 netto remgelden (na MAF)
25 %
70
gecumuleerd % van de uitgaven
60 50 40 30 20 10 0
0
AIM 2012
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
gecumuleerd % van de sociaal verzekerden (rangschikking volgens de gezondheidszorguitgaven ten laste van het RIZIV)
CM-Informatie 260 • juni 2015
31
Afbeelding 5: Concentratie van de gezondheidsuitgaven – gezinsniveau (n = 4.954.706) 100 perfect egalitaire verdeling 90
11%
(1) netto remgelden (na MAF)
17%
80
(2) supplementen
70
(1) + (2) netto remgelden (na MAF) + supplementen
60
gezondheidszorguitgaven ten laste van het RIZIV
gecumuleerd % van de uitgaven
26%
37%
50 40 30 20 10 0
0
IMA 2012
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
gecumuleerd % van de MAF gezinnen (rangschikking volgens de gezondheidszorguitgaven ten laste van het RIZIV)
2.2. Op het niveau van de gezinnen Op de afbeeldingen 5 en 6 tekenen we dezelfde concentratiecurves als voor punt 2.1, maar nu hebben we de gezinnen in aanmerking genomen. We voegen eigenlijk de uitgaven die worden geacht als zijnde van het hele gezin toe aan het gezinshoofd MAF. Door dit te doen, hebben we veeleer te maken met de notie van ‘sociologisch’ gezin. Het MAF-gezin wordt inderdaad gevormd door de personen die onder hetzelfde dak wonen, behalve een paar uitzonderingen: de personen die als chronisch zieken worden beschouwd en die de mogelijkheid hebben om op zichzelf een gezin te vormen. Opnieuw zien we een grote concentratie van de gezondheidsuitgaven, maar kleiner dan de concentratie op het niveau van de personen: de Gini-coëfficiënten die hier zijn berekend, zijn kleiner dan de coëfficiënten die op het niveau van de personen werden berekend.
Dezelfde 5 % van de gezinnen bundelt: • 37 % van de gezondheidsuitgaven (Gini-coëfficiënt = 0,69); • 17 % van de bruto remgelden (Gini-coëfficiënt = 0,46); • 11 % van de netto remgelden (Gini-coëfficiënt = 0,40); We zien opnieuw de gunstige impact van de MAF (afbeelding 6): de concentratiecurve van de remgelden lijkt gelijkmatiger NA correctie door de MAF. Aangezien de MAF hoofdzakelijk een familierecht is, vormt dit laatste resultaat waarschijnlijk de beste meting van de globale impact van de MAF op de Belgische gezinnen. • 26 % van de (geregistreerde) supplementen (Gini-coëfficiënt = 0,66); Dezelfde reserves die al werden uitgedrukt, blijven ook hier van toepassing. • 17 % van de totale massa van de netto remgelden en supplementen (Gini-coëfficiënt = 0,50).
32
CM-Informatie 260 • juni 2015
Afbeelding 6: Concentratie van de remgelden VOOR en NA MAF – gezinsniveau (n=4.954.706) 100 perfect egalitaire verdeling 90
bruto remgelden (voor MAF) netto remgelden (na MAF)
80
11 % 17 %
70
gecumuleerd % van de uitgaven
60 50 40 30 20 10 0
0
IMA 2012
5
10
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 gecumuleerd % van de MAF gezinnen (rangschikking volgens de gezondheidsuitgaven ten laste van het RIZIV)
2.3. Per zorgsector Zoals we hebben gezien, zijn de gezondheidsuitgaven in het algemeen zeer geconcentreerd. Uiteraard is die concentratie niet identiek in elke zorgsector. Voor bepaalde zorgsectoren zijn de uitgaven namelijk beter verdeeld binnen de bevolking, terwijl voor andere sectoren de concentratie nog meer uitgesproken is. We kunnen dat aantonen door de concentratiecurves en de Gini-coëfficiënten te berekenen voor verschillende zorgsectoren (of groepen geneeskundige verstrekkingen). In tabel 1 wordt de Gini-coëfficiënt vermeld voor een aantal zorgsectoren. Bij de berekening ervan is telkens rekening gehouden met de 11 miljoen sociaal verzekerden en met elke zorgsector afzonderlijk. De concentratiecurves van deze sectoren worden geïllustreerd in afbeelding 7 De uitgaven voor het contact met de huisartsen (consultaties of bezoeken) zijn het best verdeeld binnen de bevolking. Daarentegen zijn bepaalde gezondheidszorgen aanzienlijk geconcentreerder: de honoraria voor ingrepen, de tussenkomsten voor de verblijfkosten in het ziekenhuis (klassieke opnames), verpleegkundige zorg, de tussenkomst van de MAF, de verblijfkosten in rusthuizen en dagverzorgingscentra.
CM-Informatie 260 • juni 2015
33
Tabel 1: Gini-coëfficiënt, per zorgsector (n = 11.083.516) Ginicoëfficiënt
5 % van de sociaal verzekerden is goed voor x % van de uitgaven ten laste van het RIZIV
Consultaties, bezoeken van de huisartsen
0,62
29,6 %
Consultaties, bezoeken van specialisten
0,72
36,4 %
Klinische biologie
0,78
48,6 %
Medische beeldvorming
0,79
42,6 %
Chirurgie
0,91
69,5 %
Tandzorg
0,78
40,9 %
Farmaceutische specialiteiten afgeleverd aan patiënten die niet opgenomen zijn in een ziekenhuis door de publieke officina
0,81
52,1 %
Verpleegkundige zorg
0,97
95,0 %
Verpleegdagprijs
0,93
73,5 %
Rusthuizen en dagverzorgingscentra
0,99
100 %
Zorgsector
Honoraria van de artsen
(1% is in feite goed voor alle uitgaven) Tussenkomsten van de maximumfactuur
0,97
94,0 %
SAMEN
0,78
52,7 %
IMA 2012
34
CM-Informatie 260 • juni 2015
Afbeelding 7: Gini-coëfficiënt 100 perfect egalitaire verdeling 90
TOTAAL gezondheidszorguitgaven consultaties, huisbezoeken - huisartsen
80
consultaties, huisbezoeken specialisten klinische biologie
70
tandzorg
% van de uitgaven
geneesmiddelen via publieke officina 60
thuisverpleging ziekenhuis - verpleegdagprijs
50
WZC + dagverzorging chirurgie
40 30 20 10 0
0
IMA 2012
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
% van de sociaal verzekerden
3. Bespreking Uit de concentratiecurves blijkt duidelijk dat een klein gedeelte van de bevolking verantwoordelijk is voor een aanzienlijk deel van de gezondheidsuitgaven. Maar wat betekent dan concreet deel uitmaken van deze groep met zeer ‘slechte risico’s’, een groep die bestaat uit de 5 % van de bevolking met de hoogste gezondheidsuitgaven?
euro per persoon (36 247 euro per gezin), ofwel 10 keer hoger dan het algemeen gemiddelde (gezin: 7,4 keer hoger) en 21 keer hoger dan het gemiddelde van de eerste 95 % van de bevolking (gezin: 11 keer hoger).
In Tabel 2 tonen we verschillende gemiddelde kosten per persoon en per gezin. De gemiddelde uitgaven voor de verzekering voor geneeskundige verzorging bedragen 2 178 euro per persoon (4 872 euro per gezin). Voor de eerste 95 % van de bevolking ligt deze gemiddelde kost lager en bedraagt die 1 085 euro (3 217 euro per gezin). Daarentegen bedraagt de gemiddelde kost voor de laatste 5 % van de bevolking 22 944
IMA 2012 Dergelijke bedragen zijn een weergave van een grote kwetsbaarheid op het vlak van gezondheid. Wie vinden we allemaal terug in die 5 %? Chronisch zieken, ouderen3, mensen op het einde van hun leven4, mensen die zware medische behandelingen volgen5 … Daar komt dan nog de financiële
3
Alleen al de sector van de rusthuizen 'weegt door' met 2 miljard euro in de uitgaven van de verplichte verzekering voor iets meer dan 122.000 bewoners.
4
Een studie van de CM schatte het gemiddelde bedrag van de uitgaven van de verplichte verzekering tijdens de laatste maand voorafgaand aan het overlijden op 4 800 euro per persoon. Ditzelfde bedrag bedroeg 2 900 euro voor de voorlaatste maand en 2 023 euro voor de op twee na laatste.
Bron: Gielen B, Remacle A, Mertens R. 2009. Levenseinde : De CM neemt het levenseinde onder de loep: de cijfers. CM-Informatie 235: 3-17
CM-Informatie 260 • juni 2015
35
Tabel 2: Gemiddelde kost per persoon, per gezin
Gecumuleerde %
Gezondheidsuitgaven ten laste van het RIZIV
Bruto remgeld voor MAF
Netto remgeld na MAF
Supplementen
Op het niveau van de persoon (n = 11.083.516) 5
€0
€0
€0
€0
10
€6
€2
€2
€1
25
€ 59
€ 15
€ 15
€2
50
€ 177
€ 42
€ 41
€6
75
€ 400
€ 86
€ 84
€ 14
90
€ 772
€ 125
€ 121
€ 41
95
€ 1 085
€ 150
€ 141
€ 61
Top 5
€ 22 944
€ 964
€ 586
€ 852
Totaal
€ 2 178
€ 191
€ 163
€ 101
Op het niveau van de gezinnen (n = 4.954.706)
36
5
€0
€0
€0
€0
10
€ 29
€8
€8
€1
25
€ 228
€ 55
€ 55
€7
50
€ 676
€ 148
€ 148
€ 23
75
€ 1 452
€ 252
€ 249
€ 74
90
€ 2 478
€ 340
€ 322
€ 140
95
€ 3 217
€ 373
€ 342
€ 175
Top 5
€ 36 247
€ 1 457
€ 804
€ 1 174
Totaal
€ 4 872
€ 427
€ 365
€ 225
CM-Informatie 260 • juni 2015
kwetsbaarheid bij: deze 5 % van de bevolking heeft uit eigen zak, per persoon, bijna 964 euro remgelden moeten betalen (1 457 euro per gezin). Hier is de impact van de MAF aanzienlijk: het bedrag van de remgelden wordt, per persoon, teruggebracht tot 586 euro (804 euro per gezin), dankzij de tussenkomsten van de MAF (ofwel een daling van 40 % op het niveau van de persoon en 45 % op het niveau van het gezin). Maar je moet wel nog 852 euro per persoon toevoegen voor de supplementen (1 174 euro per gezin). En dit laatste bedrag is te laag geschat, want niet alle supplementen zijn geregistreerd.
4. Besluit De concentratiecurves tonen en meten hoezeer er ongelijkheid heerst op het vlak van gezondheid. Dat 5 % van de Belgen (550.000 personen) verantwoordelijk is voor iets meer dan de helft van de terugbetalingen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging (ofwel ± € 13 miljard) illustreert dat goed. Deze extreme concentratie van de gezondheidsuitgaven bij een klein deel van de bevolking dat kwetsbaar is en in slechte gezondheid verkeert, herinnert er ons nog maar eens aan hoe belangrijk een sociaal verzekeringsstelsel op basis van SOLIDARITEIT is. Hoe kan je inderdaad dergelijke slechte risico’s dekken, behalve dan via een in de sociale zekerheid geïntegreerde verplichte verzekering?
We komen even terug op een belangrijk resultaat van de gezondheidsenquête (2008) die werd uitgevoerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid: «14 % van de Belgische gezinnen verklaart dat ze ooit gezondheidszorg hebben moeten uitstellen / hebben moeten afzien van medische, chirurgische of tandzorg, of van de aankoop van geneesmiddelen, een bril..., omdat het niet betaalbaar was»6. De uitdaging van de financiële toegankelijkheid tot de gezondheidszorg blijft een permanente uitdaging. Ook al is de economische context nauwelijks gunstig en staan de besparingen meer dan ooit op de politieke agenda, toch moeten we erop toezien dat iedereen toegang heeft tot kwaliteitsvolle zorg, via specifieke maatregelen (zoals de maatregelen ten gunste van chronisch zieken) of meer algemene maatregelen (zoals de toegang tot het statuut van rechthebbende van de verhoogde tegemoetkoming, de MAF…).
Ook al strekt het zowel onze verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging die dergelijke uitgaven kan dekken ten opzichte van deze extreme gevallen als onze samenleving die een dergelijke verzekering financieel steunt tot eer, de massa remgelden (orde van grootte: 2 miljard euro) en supplementen (bijna 1 miljard euro, geregistreerd in de database van het IMA) die ten laste blijft van deze patiënten lijkt aanzienlijk te zijn. En deze remgelden en supplementen zijn zelf zeer geconcentreerd De maximumfactuur heeft een aanzienlijk gunstig effect (bijna 300 miljoen euro aan tussenkomsten), maar is slechts een gedeeltelijke oplossing: ze geldt enkel voor remgelden, die boven een bepaalde drempel gecumuleerd zijn . De gulheid van ons systeem dat de gezondheidszorg dekt, is dus relatief: nog veel gezondheidskosten blijven ten laste van de patiënten, wat kan doorwegen op het gezinsbudget van sommigen, vooral als het gaat om chronisch zieken.
5
In een onderzoek naar de medische kosten van kankerpatiënten schat het HIVA het gemiddelde bedrag van de uitgaven van de verplichte verzekering voor een patiënt in de acute fase (6 maanden na de diagnose) die aan darmkanker lijdt op 2 043 euro per maand. Datzelfde bedrag wordt geschat op € 2.492 voor een patiënt die aan leukemie lijdt en op 2 274 euro voor een patiënt met longkanker.
Bron: Pacolet J, De Coninck A, Hedebouw G, Cabus S, Spruytte N. 2011. De medische en niet-medische kosten van kankerpatiënten. HIVA - Onderzoeksinstituut voor Arbeid en Samenleving (K.U.Leuven).
https://hiva.kuleuven.be/resources/pdf/publicaties/R1407.pdf 6
Bron: Demarest S, Hesse E, Drieskens S, Van der Heyden J, Gisle L, Tafforeau J. Gezondheidsenquête, 2008. Rapport IV – Gezondheid en Samenleving. IPH/EPI REPORTS N° 2010/037
https://his.wiv-isp.be/fr/Documents%20partages/AC_FR_2008.pdf
CM-Informatie 260 • juni 2015
37
