Computergestuurde interventies voor de bevordering van gezondheid bij jongeren: programma s op maat en het gebruik van videospelletjes

Computergestuurde interventies voor de bevordering van gezondheid bij jongeren: programma’s op maat en het gebruik van videospelletjes.

White paper | juli 2013 | Gent

Deze white paper maakt deel uit van het ‘Friendly ATTAC’ onderzoeksproject. ‘Friendly ATTAC’ (Adaptive Technological Tools Against Cyberbullying) is een vierjarig interdisciplinair onderzoeksproject dat gefinancierd wordt door het IWT (Agentschap voor Innovatie door Wetenschap en Technologie). Het doel van het project is om na te gaan op welke manier technologische middelen kunnen worden ingezet in gezondheidsinterventies rond cyberpesten bij jongeren. Het onderzoeksconsortium bestaat uit vier partners: Universiteit Antwerpen, Onderzoeksgroep MIOS

Prof. Dr. Heidi Vandebosch (promotor) Prof. Dr. Karolien Poels (promotor) Dr. Katrien Van Cleemput (project manager) Gie Deboutte (verantwoordelijke contacten stakeholders) Sara Bastiaensens (onderzoeker) Universiteit Gent, Onderzoeksgroep Fysieke Activiteit, Fitheid en Gezondheid

Prof. Dr. Ilse Debourdeaudhuij (promotor) Ann DeSmet (onderzoeker)

Vrije Universiteit Brussel, Onderzoeksgroep Wise

Prof. Dr. Olga De Troyer (promotor) Frederik Van Broeckhoven (onderzoeker) Edgar Omar Cebolledo Gutierrez (onderzoeker)

Hogeschool West-Vlaanderen, Onderzoeksgroep Elit

Ing. Koen Samyn (promotor) Dr. Ir. Sofie Van Hoecke (promotor) Olivier Janssens (onderzoeker)

Voor meer informatie over het project, zie: www.friendlyattac.be Friendly Attac FriendlyATTAC [email protected]

Inhoudstafel

Inleiding 

p.4

Computer-tailoring in gezondheidspromotie voor adolescenten 

p.4

Wat is het verschil tussen tailoring en targeting? 

p.4

Wat bereikt men met computer-tailoring? 

p.5

Op basis waarvan gebeurt tailoring meestal? 

p.5

Voorbeelden van computer-tailoring 

p.7

Hoe werkt dit bij adolescenten? 

p.9

Serious games in gezondheidspromotie voor adolescenten  Wat zijn serious games? 

p.9 p.9

Wat bieden serious games meer dan ‘computer-tailoring’? 

p.10

Wat zijn de effecten van serious games in gezondheidspromotie? 

p.10

In welke context worden serious games gespeeld? 

p.11

Wat is nodig om een effectieve serious game te maken? 

p.11

Conclusies 

p.15

Voetnoten 

p.17

Bijlagen 

p.17

Bronnen 

p.18

   3

Inleiding

In 2012 ging het Friendly Attac team van start met als doel tegen 2016 een computerspel te ontwikkelen dat effectief is in het bestrijden van cyberpesten. In de werkwijze wordt zoveel mogelijk beroep gedaan op bestaande wetenschappelijke inzichten uit het eigen domein van cyberpesten en serious games, maar ook uit de aanverwante gebieden van computer-tailoring en gezondheidspromotie. Op basis van deze inzichten wordt stapsgewijs input geleverd voor de ontwikkeling van het computerspel om zo de kans op het ontwikkelen van een effectieve interventie te verhogen. Deze werkwijze vloeit voort uit de methodiek van Intervention Mapping Protocol[1] die de leidraad vormt voor dit project. Deze White Paper handelt over de inzichten uit onderzoek naar computer-tailoring en serious games bij adolescenten en biedt bij wijze van besluit een aantal aanbevelingen voor het ontwikkelen van serious games voor gezondheidspromotie bij adolescenten.

Computer-tailoring in gezondheidspromotie voor adolescenten

Wat is (computer-)tailoring? “Tailoring” of personalisatie verwijst naar het op maat maken van gezondheidsboodschappen voor elke persoon, zodat de boodschappen die gezondheidsprofessionals hen geven relevanter zijn. Tailoring wordt daarom ook ‘advies op maat’ genoemd. Op basis van gegevens die over de persoon verzameld worden en die verband houden met de gewenste gedragsverandering, kunnen de juiste informatie, strategieën of aangepaste feedback voorgesteld worden en kan men beter inspelen op de noden van het individu. Informatie die niet relevant is voor de persoon verschijnt niet, waardoor de aandacht van de persoon volledig kan gaan naar wat wel belangrijk is voor hem of haar om een gezonder gedrag te leren stellen[2]. Tailoring kan op verschillende manieren gebeuren. Er kan ten eerste gestreefd worden naar een match tussen de inhoud van de boodschap en de mentale toestand waarin de persoon zich bevindt (‘adaptatie’). Verder kunnen persoonlijke kenmerken (bijv. de naam) gebruikt worden in de boodschap om deze te personaliseren. En ten slotte kan de geboden feedback individueel aangepast worden om beter aan te sluiten bij de vooropgestelde doelen. Vooral de twee laatste vormen (personalisatie en feedback) bleken in eerder onderzoek effectief in het realiseren van een gedragsverandering[3].

Wat is het verschil tussen tailoring en targeting? Tailoring is gelijkaardig aan “targeting”, waarbij de interventie gericht wordt naar een relatief homogene groep van de bevolking en wordt aangepast aan de kenmerken die door iedereen in deze groep gedeeld worden. Targeting wordt daarom soms ook omschreven als groeps-tailoring[4]. De kenmerken die in targeting gebruikt worden    4

zijn echter vaak niet rechtstreeks gerelateerd aan factoren die een gedragsverandering beïnvloeden, waardoor targeting een minder specifieke en minder relevante vorm van personalisatie is dan tailoring[5]. Individuele tailoring bleek dan ook bij verschillende interventies voor gezondheidspromotie effectiever dan groepstailoring of targeting[6].

Wat bereikt men met computer-tailoring? Dankzij tailoring van gezondheidsinformatie en –advies wordt de inhoud meer gelezen, beter onthouden, meer besproken met anderen en wordt het advies als nuttiger beschouwd door de persoon die deze info krijgt[2][5]. Met de computer kan onmiddellijke en individuele feedback gegeven worden zonder de hoge kost van face-to-face interventies, maar toch met boodschappen die veel specifieker zijn dan via targeting. Men kan dankzij de computer op meer kenmerken tegelijkertijd personaliseren. Een computer-tailored interventie is bovendien 24u/24 beschikbaar en kan dus gebruikt worden wanneer het de persoon best past[4]. In een review die de resultaten van 75 verschillende computer-tailored interventies samenvatte, werd aangetoond dat deze interventies effectief zijn in het beïnvloeden van kennis, attitudes en gedragsintenties die nodig zijn om het nieuwe, gezonde gedrag te stellen[4]. Er werd echter geen significant effect gevonden op sommige andere factoren die nodig zijn voor gedragsverandering, zoals het zichzelf in staat zien om het nieuwe gedrag te stellen (‘eigen-effectiviteit’). Om deze eigen-effectiviteit via computer-tailored programma’s te verhogen, wordt aanbevolen om tools te integreren die vaardigheden voor zelfregulatie aanleren[7]. Zelfregulatie betekent dat mensen zelf doelen stellen die ze persoonlijk belangrijk vinden, dat ze strategieën leren formuleren over hoe ze dit doel gaan bereiken en ze ook zelf hun vooruitgang opvolgen[8]. Door aan te leren hoe doelen heel concreet uitvoerbaar worden opgesteld, door op mogelijke hindernissen vooruit te lopen en door de doelen te stellen die voor de persoon zelf wenselijk zijn, verhoogt het zelfvertrouwen en het geloof dat de gedragsverandering haalbaar en positief zal zijn[7]. Tailoring is niet enkel effectief in het verhogen van de aandacht voor het interventiemateriaal en in het beïnvloeden van gedragsdeterminanten. Door het sturen van gepersonaliseerde opvolgingsfeedback, reminders en e-mails kan men er ook voor zorgen dat de persoon het nieuwe, gezonde gedrag langer volhoudt[9].

Op basis waarvan gebeurt tailoring meestal? Er kan gepersonaliseerd worden op verscheidene persoonskenmerken zoals socio-demografische kenmerken (bijv. geslacht, leeftijd), informatienoden, gezondheidsgedrag, risicofactoren of de mate waarin de persoon al gemotiveerd is om het nieuwe, gezonde gedrag te stellen. Belangrijk is dat de keuze van deze kenmerken voortvloeit uit theorieën van gedragsverandering. Het combineren van verschillende theorieën bij de tailoring zou trouwens de effectiviteit ervan verder verhogen[7]. Ook het tailoren naar meer verschillende kenmerken (4 of meer) is effectiever dan wanneer er op minder kenmerken wordt getailored. Tailoring op zowel theoretische aspecten als op demografische en gedragskenmerken bleek het meest effectief[10]. Interventies die gebruik maken van dynamische tailoring (=iteratieve assessment    5

en feedback) zijn effectiever dan interventies waar tailoring gebaseerd is op een eenmalige meting[11]. Een theorie die vroeger vaak werd gebruikt in tailoring is het transtheoretisch of het ‘Stages of Change’ model van Prochaska en DiClemente (TTM). Dit model stelt dat mensen die geconfronteerd worden met een nood of wens aan gedragsverandering, zich in een van volgende fasen bevinden[12]: • • • • •

Pre-contemplatie: persoon ziet zelf geen nood aan verandering; Contemplatie- of overwegingsfase: voor- en nadelen van verandering

worden tegen elkaar afgewogen; Voorbereidingsfase: er is een zeker engagement om te veranderen; Actiefase: het nieuwe gedrag wordt uitgeprobeerd; Fase van gedragsbehoud: het nieuwe gedrag wordt volgehouden.

Aangezien een gedragsverandering in gezondheid vaak cyclisch verloopt en niet na een enkele inspanning al behaald wordt, is ook de fase van herval mogelijk, waarna sommige eerdere fasen kunnen herhaald worden. Afhankelijk van in welke fase men zich bevindt, zouden andere boodschappen nodig zijn om mensen doorheen het proces van gedragsverandering te loodsen. In de beginfasen worden eerder boodschappen gegeven gericht op het verhogen van bewustzijn. Voorts leert men de persoon om zichzelf en de omgeving in een ander daglicht te zien en probeert men hem ook emotioneel te raken. In deze fasen is de interventie meer gericht op ervaringen. In latere fasen zijn de boodschappen meer gericht op het gedrag, zoals bijv. het belonen van het nieuwe gedrag, het vermijden van situaties die het oude gedrag uitlokken of het koppelen van deze situaties aan het nieuwe gedrag, en het zoeken van sociale steun voor het nieuwe gedrag. Een review die de bevindingen samenvatte van 37 interventies gebaseerd op het TTM model, toonde echter aan dat er weinig evidentie is dat dit model als basis voor gezondheidsinterventies werkt. Dat sommige interventies waarbij getailored wordt op TTM toch effectief zijn, zou mogelijk vooral liggen aan de intensiteit van de interventie die bij TTM tailoring hoger ligt dan bij andere interventies. Om werkelijk op basis van gedragsveranderingsfase te kunnen tailoren, moet deze continu gemeten worden en een constante aanpassing van de interventie aansturen. In realiteit blijkt het echter moeilijk de gedragsveranderingsfase correct te meten en wordt de aanpassing van de interventie beperkt tot een paar tussentijdse momenten om de intensiteit haalbaar te houden[13]. Een aantal studies vergeleken in een computer-tailored interventie een groep waarbij de boodschap werd gematcht naar gedragsveranderingsfase met een groep die een boodschap kreeg die niet met de juiste fase werd gematcht. Ook hier zijn de resultaten niet eenduidig. In een studie over gezonde voeding bleken de effecten bij de gematchte groep even groot als bij de niet-gematchte groep[14]. In een andere studie werd TTM aangevuld met elementen uit Social Cognitive Theory (SCT) tot het Social Cognitive Stage Model (SCSM). In deze studie bleken deelnemers die informatie kregen die aansloot bij hun fase in gedragsverandering meer vooruitgang te boeken in het stoppen met roken dan personen voor wie de informatie niet gematcht was met de fase waarin ze zich bevonden[15].

   6

Als mogelijke redenen voor deze lage effectiviteit van gematchte boodschappen wordt aangehaald dat niet enkel de boodschap, maar ook andere aspecten van de interventie zoals de methode, het model, e.d. moeten afgestemd zijn op de gedragsveranderingsfase. Ook is het mogelijk dat elementen waarop vaak getailored wordt, zoals eigen-effectiviteit, in verschillende fasen belangrijk zijn en dat fasespecifieke tailoring hierop dus weinig effect heeft. Aan dit laatste probeert het gecombineerde Social Cognitive Stage Model (SCSM) tegemoet te komen. Het model houdt rekening met verschillende noden aan informatie op verschillende momenten in het gedragsveranderingsproces, maar de inhoud van de boodschappen wordt bepaald door gedragsdeterminanten uit sociaalcognitieve theorie, zoals uitkomstverwachtingen en eigen-effectiviteit. Uit crosssectioneel onderzoek moet blijken welke gedragsdeterminanten belangrijk zijn per fase en waarop dient getailored te worden[15]. Andere theorieën die gebruikt worden in computer-tailoring zijn de zelfdeterminatietheorie en zelfregulatietheorie. Zelfdeterminatietheorie stelt dat gedrag gestuurd wordt door de primaire noden aan autonomie, competentie en verbondenheid. Autonomie betekent dat mensen zelf keuzes kunnen maken, competentie verwijst naar het gevoel persoonlijk belangrijke doelen te kunnen halen, en verbondenheid gaat over het ervaren van samenhorigheid en zich begrepen voelen door anderen. Zelfdeterminatietheorie wordt vooral gebruikt om de stijl waarin feedback wordt gegeven meer ‘nood-ondersteunend’ te maken. Hierbij wordt benadrukt dat de persoon zelf kiest welke uitkomst hij of zij wil bereiken met de interventie, wordt relevante info geboden, worden gevoelens en meningen van de persoon erkend en biedt de interventie aanmoediging eerder dan een terechtwijzing[16]. Ook in Zelfregulatietheorie werkt men met uitkomstdoelen die de persoon zelf stelt. In zelfregulatiemodellen wordt het nieuwe gedrag onderverdeeld in kleine deelgedragingen die nodig zijn om het complexe gedrag te kunnen uitvoeren en volhouden. In eerste instantie wordt een engagement ontlokt om de finale uitkomst te bereiken (bijv. gewenste lichaamsgewicht), waar het nieuwe complexe gedrag het middel toe is (bijv. voeding en beweging). Vervolgens stellen de deelnemers minstens één doel of verandering in het gedrag dat ze willen bereiken (bijv. verminderen van suikerinname). Voor elk doel stellen personen zelf een strategie op over hoe ze dit willen bereiken (bijv. water drinken in plaats van frisdrank), proberen ze deze strategie uit en evalueren ze de mate van succes waarmee ze het doel bereikt hebben. Indien nodig wordt dit doel bijgesteld of worden nieuwe doelen opgesteld[17]. In vele computer-tailored interventies worden verschillende theorieën, zoals o.a. de theorie van Beredeneerd Gedrag, sociaal-cognitieve theorieën, Transtheoretisch model, Zelfregulatietheorie, Zelfdeterminatietheorie, “precaution adoption process model” gecombineerd[11].

Voorbeelden van computer-tailoring Internationaal werden de meeste computer-tailored interventies in gezondheidspromotie ontwikkeld met overgewicht of obesitas als thema (omvat gezonde voeding, gewicht, diabetes) of om het gebruik van nicotine, alcohol of andere    7

verslavende middelen te verminderen. Een kleiner aantal interventies richt zich naar seksuele gezondheid, fysieke activiteit, eetstoornissen (bijv. ‘binge eating’) of andere gezondheidsthema’s zoals blootstelling aan zon[4]. In Vlaanderen zijn vooral computer-tailored interventies voor fysieke activiteit en gezonde voeding bekend. De Activ-O-Meter[1] werd speciaal voor adolescenten ontwikkeld en werd getest in Vlaanderen en 5 andere Europese regio’s[18]. Het programma loopt via scholen waar jongeren de tool tijdens de les gebruiken, onder begeleiding van de leerkracht. De interventie bestaat uit een startpagina, een deel met vragen en een advies. De vragen peilen naar demografische kenmerken, fysieke activiteit, en psychosociale factoren die met fysieke activiteit samenhangen. Na het invullen van de vragen kregen de jongeren via de computer feedback, die bestond uit een algemene inleiding en informatie over hoe ze aan de normen voor fysieke activiteit konden voldoen. De inhoud van het advies was gebaseerd op sociaal-cognitieve theorieën, terwijl de stijl waarin het advies gegeven werd gedeeltelijk gebaseerd was op het transtheoretisch model. Jongeren in de pre-contemplatiefase kregen algemene informatie over gezonde levensstijlen. Voor jongeren in de contemplatiefase werd ook meer nadruk gelegd op de voor- en nadelen van fysieke activiteit. In de voorbereidingsfase kwam de klemtoon meer te liggen op direct persoonlijk advies over welk mogelijk gedrag de jongeren kunnen stellen. Adolescenten in de actiefase werden vooral ondersteund om het positieve gedrag vol te houden. Ook aan diegenen in de behoudsfase werd aanmoediging geboden om hun actieve levensstijl verder te zetten[19]. Naast fysieke activiteit werd in de Helena studie ook aan gezonde voeding gewerkt, via de Food-O-Meter. Tailoring en implementatie gebeurde op een gelijkaardige wijze als voor de Activ-O-Meter. Fig. 1. geeft een voorbeeld van het advies dat jongeren via de Food-O-Meter kregen[20].

Fig. 1. Voorbeeld van advies uit de Food-O-Meter

   8

Hoe werkt dit bij adolescenten? Computer-tailored interventies voor adolescenten kunnen best via bestaande netwerken verspreid worden, zoals bijv. via scholen. Behalve het garanderen dat de interventie de adolescenten bereikt, biedt dit ook de mogelijkheid om aan omgevingsfactoren te werken die bij gezondheidsgedrag een rol kunnen spelen[19]. De Helena studie toonde aan dat van jongeren niet kan verwacht worden dat ze de interventie in hun vrije tijd doornemen. Ze haken snel af en dit is vooral zo voor de minst gemotiveerde jongeren die er objectief gezie n vaak wel het meest nood aan hebben. Ondersteuning door leerkrachten wordt hierin als zeer waardevol beschouwd om iedereen te bereiken[18]. Bij het verspreiden van programma’s voor gezondheidspromotie via het Internet zonder verdere ondersteuning merkt men dan ook op dat het bereik van de adolescenten laag ligt[21][22]. Om het gebruik van computer-tailored interventies via het Internet bij adolescenten te bevorderen, wordt aanbevolen een duidelijke domeinnaam te kiezen, goed vindbaar te zijn in internetzoekmachines en geloofwaardig over te komen[21]. Andere manieren die aangewend worden in computer-tailored interventies via het Internet om het gebruik te verhogen zijn steun door anderen, mond-aan-mond reclame, aantrekkelijke interface, hogere interactiviteit, gemakkelijke navigatie, korte duur per sessie en mogelijkheid tot onderbreken en verderzetten, en ten slotte de volgende modules enkel toegankelijk maken als de vorige zijn afgerond. Ook het ontlokken van een engagement om terug te keren naar de interventie en dit in een concreet plan formuleren bevordert het volgehouden gebruik[21][22].

Serious games in gezondheidspromotie voor adolescenten

Wat zijn serious games? Serious games zijn computer- of videospelletjes die niet alleen ontworpen zijn voor het plezier, maar die ook een educatieve doelstelling hebben. Essentieel bij deze interventies is zo goed mogelijk de balans te bewaren tussen het spelelement en het leeraspect. Zowel games die enkel een aantal game-kenmerken aan hun educatief programma proberen toevoegen als deze die een beperkte educatieve boodschap naast een leuk spel aanbieden, schieten vaak hun doel voorbij. Een goede integratie van beide aspecten is belangrijk[23]. Voornamelijk bij serious games die de fysieke activiteit willen bevorderen, kunnen pure games die niet ontwikkeld werden met een educatief doel (zogenaamde ‘exergames’, zoals Wii Fit, Dance Dance Revolution), toch een effect hebben op gezond gedrag[24]. Het uitvoeren van het gewenst gezond gedrag is immers inherent deel van hoe het spel moet gespeeld worden. Ook bij spelletjes om cognitieve vaardigheden te verhogen en om de aandacht te verstrooien bij mensen met pijn kan dit het geval zijn[24]. In andere gezondheidsdomeinen bieden serious games die specifiek ontwikkeld werden voor gezondheidspromotie

   9

meer mogelijkheden dan commerciële games die hiervoor niet gericht werden ontwikkeld. Specifiek ontwikkelde games bieden immers ook leermogelijkheden door het aanbieden van gezondheidsinformatie en leren uitoefenen van specifieke vaardigheden gerelateerd aan het gezond gedrag[25].

Wat bieden serious games meer dan ‘computer-tailoring’? Serious games maken net als computer-tailored interventies gebruik van de voordelen van digitale media, waardoor ze op vele vlakken gelijkenissen vertonen, zoals de mogelijkheid om een interventie te ontwikkelen met een hoge kosteneffectiviteit, ruimte voor personalisatie, visuele aantrekkelijkheid en hoge interactiviteit. Games die gepersonaliseerd werden naar de individuele kenmerken van de speler kunnen ook beschouwd worden als een vorm van computer-tailored interventie. Vele strategieën die aangewend worden om het gebruik van computer-tailored interventies bij adolescenten te verhogen, zoals het opnemen van visuele elementen en interactiviteit (zie “Hoe werkt dit bij adolescenten?”), zijn per definitie elementen die in een game vervat zitten. Er wordt van serious games dan ook verwacht dat ze uiterst geschikt zijn om jongeren te bereiken. De meeste studies over serious games zitten echter nog in de fase van het bestuderen van hun effectiviteit. Er zijn momenteel nog geen voorbeelden bekend naar breedschalige implementatie buiten het onderzoeksveld. Of via serious games bij jongeren een beter bereik, adoptie, implementatie en langdurige gebruik kan behaald worden dan via andere interventies, blijft voorlopig dus nog een te toetsen veronderstelling. Behalve de voordelen van digitale media bieden serious games ook het voordeel dat ze bedoeld zijn om plezier te beleven. Doordat ze ‘fun’ zijn, zijn ze intrinsiek motiverend om te spelen wat betekent dat het de activiteit zelf is die motiveert om verder te doen. De zelfdeterminatietheorie stelt dat gedrag dat intrinsiek motiverend is, meer kans heeft om volgehouden te worden[26]. Het spelen van games voldoet aan de intrinsieke persoonlijke noden aan competentie, door het overwinnen van uitdagingen, en aan de nood aan autonomie, door de vrije keuze om te spelen en de mate van controle die het spel biedt[27]. De aandacht voor de boodschap in het game wordt bevorderd door de graad van ‘immersie’ of ‘transportatie’ in het spel. Immersie betekent dat de speler volledig in het spel opgaat en zich niet meer afvraagt of wat er gebeurt wel mogelijk is. Immersie zou in grote mate beïnvloed worden door de verhaallijn van het game. Een goede plot en personages waarmee de speler zich kan identificeren zijn hierin cruciaal[28].

Wat zijn de effecten van serious games in gezondheidspromotie? Verscheidene systematische reviews tonen aan dat serious games effectief kunnen zijn voor gezondheidspromotie[25][29][30][31][32][33]. Primack et al. (2012) vonden dat serious games in alle leeftijdsgroepen effectief kunnen zijn, maar dat er wel verschillen bestaan naar gezondheidsdomein: games die therapie (revalidatie of psychologische therapie) aanboden waren het vaakst effectief, terwijl games voor zelfzorg bij chronische aandoeningen het minst vaak effectief waren. Kortere interventies behaalden vaker hun vooropgestelde doelen en hiervan waren er dus meer effectief dan langdurige    10

interventies (=12 weken of langer)[33]. De andere reviews concludeerden dat er grote verschillen waren in effectiviteit tussen game-interventies en dat bepaalde game-kenmerken en theoretische fundering mogelijk aan de basis liggen van deze verschillen.

In welke context worden serious games gespeeld? Serious games kunnen in formele of informele leercontexten gespeeld worden. Het nadeel aan spelen in de informele context van ontspanning en vrije tijd is dat het game moet concurreren met games die beschikbaar zijn op de vrije markt en met andere activiteiten in de vrije tijd. Het game moet dus een hoge entertainmentwaarde hebben. Anderzijds biedt spelen in de informele setting ook een aantal voordelen. Het hoeft zich niet te beperken tot de lestijd, men kan het langer spelen waardoor een groter deel van de game-tijd kan gaan naar pure fun-elementen, zonder te moeten inboeten aan educatieve waarde. Het game hoeft niet te passen binnen een curriculum en biedt meer flexibiliteit naar verhaallijn. Het hoeft niet alle leerlingen aan te spreken en kan dus ook doelgroepgericht zijn. Het spelen van een game in formele leersettings (bijv. school) hoeft minder aantrekkelijk te zijn aangezien de aandacht van de spelers meer gegarandeerd is. Het game kan eveneens ingebed worden in een breder aanbod van lesmateriaal en een continu leerproces ondersteunen. Dit betekent wel dat het game een groter en heterogeen publiek moet aanspreken, adaptief moet zijn naar verschillende interessedomeinen en het niveau van de leerlingen, voldoende feedback moet bieden aan leerlingen die meer hulp nodig hebben en dat het game naadloos kan aansluiten op het curriculum. In formele leercontexten wordt ook verwacht dat het game zijn effectiviteit heeft aangetoond voordat het wordt aangeboden en dat er een mogelijkheid is ingebouwd om leerlingen te evalueren op hun vooruitgang in het leerdomein. Dit is minder het geval in informele leercontexten[34].

Wat is nodig om een effectieve serious game te maken? Aangezien geen van de bestaande reviews naar serious games voor gezondheidspromotie onderzocht welke interventie-kenmerken verband hielden met een hoger effect en deze reviews ook geen games rond sociaal gedrag hadden opgenomen, werd besloten een nieuwe systematische review uit te voeren met een ruimere focus op gezonde levensstijlen en met als doel game-kenmerken te relateren aan het effect van de interventie. Doel

Het doel van de nieuwe review was het vinden van een antwoord op volgende vragen: • Zijn games met een theoretische fundering in zowel game-kenmerken als gedragsveranderingstheorieën meer effectief dan games zonder deze basis? • Zijn games met meer kenmerken die gelinkt worden aan leeruitkomsten meer effectief dan games die minder van deze kenmerken bevatten[2]? • Zijn games die in een bredere interventie ingebed zitten meer effectief dan pure game-interventies?

   11

Methode

Wetenschappelijke Engelstalige literatuur (Pubmed databases) werd op een systematische manier doorzocht met volgende trefwoorden: (‘games’ OR ‘videogames’ OR ‘multimedia’) AND (health). Enkel artikels die gepubliceerd waren tussen januari 2007 en september 2012 werden weerhouden. Artikels die een game beschreven dat specifiek voor gezondheidspromotie was ontwikkeld, dat bedoeld was om een gezonde levensstijl te bevorderen en die effecten op gedrag of gedragsdeterminanten rapporteerden, werden weerhouden. Aanvullend op de zoektocht in Pubmed databases werden studies verzameld via het professioneel netwerk, via bestaande reviews en in gespecialiseerde tijdschriften. In totaal werden 29 games weerhouden. Resultaten

Van de 29 weerhouden games waren er : • 13 die handelden over preventief gedrag zoals zelfzorg bij chronische aandoeningen, seksuele gezondheid, hygiëne, tandhygiëne, rookpreventie en preventie van middelengebruik • 8 over fysieke activiteit en gezonde voeding • 5 over sociaal gedrag • 3 over geestelijke gezondheid zoals cognitief functioneren bij ouderen, omgaan met stress en algemene geestelijke gezondheidspromotie Als effectgrootte van de interventie werd het grootste effect beschouwd dat ze behaalden op gedrag of op een van de gedragsdeterminanten. Indien een game over alle uitkomsten heen niet hoger dan een klein effect behaalde, werd dit beschouwd als een interventie met een klein effect. Als een game op een van de uitkomsten meer dan een klein effect behaalde, werd dit beschouwd als een interventie met een matig tot groot effect. Van de games over preventief gedrag waren er het meeste met matige tot grote effecten (10/13), bij games over fysieke activiteit en voeding had eveneens de meerderheid hoogstens matige tot grote effecten (5/8), terwijl de games over sociaal gedrag het minst vaak matige tot grote effecten hadden (1/5). Ook games over geestelijke gezondheid waren minder vaak matig tot sterk effectief (1/3). De eerste onderzoeksvraag peilde naar het belang van de theoretische fundering in de effectiviteit van het serious game. Aangezien het voor serious games belangrijk is dat er een goede balans bewaard wordt tussen het educatieve / gedragsverandering en het spelelement, veronderstelden we dat games die een theoretische fundering hadden op beide aspecten effectiever zouden zijn dan games met geen of een andere theoretische fundering. Als theoretische fundering hadden games een klinische theorie, een game-theorie, een gedragsveranderingstheorie, of beide (game- en gedragsveranderingstheorie). Klinische theorieën helpen het ongezonde of risicogedrag te verklaren, maar bieden geen verklaring of inzichten in veranderbare determinanten voor het gewenste gedrag en dus geen theoretische basis voor gedragsverandering. Voorbeelden van    12

klinische theorieën zijn Theory of Mind modellen, neuro-cognitieve theorieën, of het “self-care agency” model. Theorieën over spel-elementen betroffen modellen die de aandacht, immersie of spelervaring konden verbeteren, zoals bijv. het Elaboration Likelihood Model. In modellen over gedragsverandering, zoals bijv. Social Cognitive Theory, worden veranderbare en relevante determinanten van het gewenste gedrag onderzocht, zodat een verandering in een van deze determinanten kan leiden tot een verhoging van het gewenste gedrag. Enkel klinische theorie

Tabel 1. Effect van het serious game naargelang de theoretische fundering

Enkel theorie over spelelementen

Enkel theorie over gedragsverandering

Theorie over zowel spel als gedragsverandering

Geen tot kleine effecten

n=3 (60%)

n=4 (50%)

n=3 (37,5%)

n=2 (25%)

Matige tot grote effecten

n=2 (40%)

n=4 (50%)

n=5 (62,5%)

n=6 (75%)

n=5

n=8

n=8

n=8

Totaal

Alle games waren gebaseerd op een theorie. Vijf games hanteerden een klinische theorie die het ongezonde gedrag helpt verklaren. Acht games hadden enkel een ‘game’ theorie als basis, en eveneens acht waren enkel gefundeerd in een gedragsveranderingstheorie. Acht games waren ontwikkeld met behulp van zowel een game-theorie als een gedragsveranderingstheorie. Van deze laatste had de overgrote meerderheid een matig tot groot effect. Games die ontwikkeld werden aan de hand van enkel een gametheorie of enkel een klinische theorie hadden beduidend minder vaak matige tot grote effecten. Een theoretische fundering in zowel game-kenmerken als gedragsverandering lijkt dus samen te hangen met een grotere effectiviteit van de interventie. Een voorbeeld van een gecombineerde theoretische fundering in zowel gamekenmerken als gedragsveranderingstheorieën wordt gegeven door Baranowski et al. (2011), zie figuur 2. Een tweede onderzoeksvraag had betrekking op welke game-kenmerken nodig zijn om een game met hogere effectiviteit te behalen. Games met geen tot een klein effect op de uitkomsten van gedrag of gedragsdeterminanten gebruikten gemiddeld een hoger aantal game-kenmerken dan games met een matig tot groot effect. Dit was in tegenstelling tot de verwachting, aangezien werd verondersteld dat het opnemen van meer kenmerken die in eerdere studies gelinkt waren aan leeruitkomsten[35], tot een game zou leiden met meer effecten.

   13

Fig. 2. Theoretisch model ontwikkeld door Baranowski et al. voor serious game ontwikkeling[26]

Vooral op de uitkomsten van vaardigheden en eigen-effectiviteit was er een beduidend verschil. Bij het bekijken van de precieze game-kenmerken, bleek dat games met een simpel onderwerp in plaats van een uitgebreide verhaallijn, mindere mate van controle over wat er in het spel gebeurt en minder individuele tailoring, meer effectief waren. Het vermoeden is dat de speelduur van sommige serious games te kort is om bij complexe games grote effecten te behalen. Bij complexe verhaallijnen en een hoge mate van controle gaat op die manier alle spelerstijd naar het onder de knie krijgen van de technologische aspecten van het game en blijft er geen tijd over om de leerinhoud te verwerven[36]. Eerder onderzoek suggereert dat als er meer tijd geboden wordt, spelers games met meer uitdaging verkiezen terwijl men op een korte termijn de voorkeur geeft aan meer entertainende games[37]. Binnen een kort tijdskader waar beroep gedaan wordt op het werkgeheugen van de speler, zijn de cognitieve mogelijkheden van de speler beperkt. Games met een verhaal en meer keuzemogelijkheden vergen meer cognitieve mogelijkheden van de speler, waardoor minder van deze cognitieve functies beschikbaar zijn om de leerinhoud te verwerken. Hoge immersie games zijn weliswaar leuker om te spelen, maar resulteerden door een te hoge cognitieve belasting in een lagere prestatie op de leeruitkomst dan een simpeler game met weinig immersie[36]. In het bijzonder voor het aanleren van vaardigheden en eigeneffectiviteit kunnen simpele games die gericht zijn op het herhaaldelijk inoefenen van gedrag dus tot betere uitkomsten leiden dan games met hoge immersie-kwaliteiten en fantasie[38]. Verder pasten games met grotere effecten minder individuele tailoring toe. Dit is enigszins verrassend aangezien uit literatuur over computer-tailored interventies blijkt dat tailoring op individueel niveau tot betere effecten op interventieuitkomsten leidt dan interventies die geen tailoring toepassen. Voor serious games wordt echter aanbevolen ook te personaliseren naar de moeilijkheidsgraad die de spelers aankunnen, en niet enkel naar bijv. fase van gedragsverandering[35]. Een serious game dat personaliseert naar hoe vertrouwd de speler is met het spelen van videogames zou mogelijk tot betere uitkomsten kunnen leiden, dan personalisatie naar enkel klinische noden of fasen in gedragsverandering. Geen van de serious games in onze review had naar moeilijkheidsgraad getailored. Studies tonen aan dat    14

spelers met minder computer- of spelvaardigheden eenvoudigere games verkiezen. Zo hebben jongeren die vaker sociale media gebruiken en computerspelletjes spelen betere computervaardigheden en voelen ze zich meer aangesproken tot complexe games zoals ‘first-person shooter games’ en fantasie-games dan personen die minder vaak videogames spelen of sociale media gebruiken[39]. Spelers die maar af en toe videogames spelen verkiezen eenvoudigere spelletjes dan ervaren gamers en halen hier meer plezier uit[40]. Een laatste onderzoeksvraag betrof of serious games die deel uitmaken van een grotere interventie waarin ook andere componenten of media betrokken zijn, effectiever zijn dan serious games die op zichzelf staan. Van de videospelletjes die geïntegreerd werden in een bredere interventie hadden er 63.6% matige tot grote effecten, terwijl dit 55.6% was van de games die als enige vorm van interventie werden gebruikt. Dit verschil is zeer klein en de effecten van serious games lijken dus eerder samen te hangen met hoe het game zelf werd ontwikkeld, dan met de omkadering voor het game in een breder programma.

Conclusies

De keuze van een tailored serious game om de gezondheid te bevorderen bij adolescenten wordt zeker ondersteund vanuit wetenschappelijke inzichten. Via tailoring worden betere effecten bereikt op de gezondheidsdoelen en het interactieve, visuele en fun aspect aan een serious game kan het bereik bij adolescenten verhogen. Tailoring kan best gestoeld zijn op een, en bij voorkeur op meerdere gedragsveranderingstheorieën (bijv. sociaal-cognitieve theorieën, zelfregulatietheorie, zelfdeterminatietheorie). Bovendien moet in het bijzonder voor serious games ook getailored worden naar de moeilijkheidsgraad die de spelers aankunnen. Aangezien frequente gamers een hogere moeilijkheidsgraad verkiezen dan personen die geen videospelletjes spelen, kan dit een simpele indicator zijn aan de hand waarvan de gewenste moeilijkheidsgraad kan bepaald worden. Om ook op eigen-effectiviteit een effect te hebben, zouden elementen van zelfregulatie aan het game moeten toegevoegd worden. Dit werd reeds met succes in andere serious games in gezondheid toegepast (bijv. ASPIRE; Escape from Diab; Fun, Food and Fitness, en Boy-Scout-Five-a-Day) onder de term ‘goal-setting’. De bestaande serious games voor sociaal gedrag waren het minst vaak effectief in vergelijking met andere gezondheidsdomeinen. Aangezien het serious game van Friendly Attac zich in dit gezondheidsdomein bevindt, is het voor het welslagen van het project belangrijk via verder onderzoek te begrijpen waarom serious games voor sociaal gedrag weinig effectief zijn. Een mogelijke verklaring is dat geen van de serious games voor sociaal gedrag een gecombineerde theoretische fundering van gedragsveranderingstheorie en game-theorie gebruikten, wat nochtans gerelateerd is aan een hogere effectiviteit van het game. Door het gebruik van een degelijke theoretische fundering zou het Friendly Attac game aan deze beperking kunnen tegemoet komen.    15

In de ontwikkeling van het Friendly Attac game zal dus voldoende aandacht moeten gaan naar een gecombineerde theoretische fundering om de kans op effectiviteit te verhogen. Het model van Baranowski en collega’s kan hierbij een bron van inspiratie zijn. Ook in computer-tailoring verhoogde een fundering in verschillende theoretische perspectieven de effecten. Een goede keuze en integratie van verschillende theorieën lijkt dus aangewezen. Per leeruitkomst kunnen andere game-kenmerken tot een beter effect leiden. Voor het aanleren van vaardigheden en verhogen van eigen-effectiviteit zijn eenvoudige spelletjes zonder verhaallijn beter geschikt. Voor het aanleren van kennis en attitudes blijken zowel eenvoudige als complexe games bruikbaar. Dit impliceert dat een game dat verschillende leeruitkomsten beoogt het best wordt opgedeeld in verschillende sub-games en dat de juiste stijl wordt gekozen overeenkomstig het leerdoel dat men nastreeft. Een uniforme stijl is in dit geval niet opportuun voor het bereiken van verschillende leer- of gedragsuitkomsten. Voor de implementatie lijkt de schoolse context een haalbare kaart: op die manier verhoogt de kans dat ook jongeren bereikt worden die weinig gemotiveerd zijn om hun sociaal gedrag aan te passen en kan met een vrij simpel spel toch de aandacht getrokken worden. Bovendien kan hierop in het curriculum op aangesloten worden. De betrokkenheid van de school bleek ook reeds in eerdere rapporten als een belangrijke factor in het aanpakken van pesten.

   16

Voetnoten

1.  Algemene informatie over de studie is te vinden op http://www.helenastudy.com. Informatie voor Vlaanderen is beschikbaar via: http://fitteschool.be/beweegeneet/ voeding-beweging/index.html 2.  Zie bijlage 1 voor een lijst van onderzochte game-kenmerken

Bijlagen

Bijlage 1. Evaluatiecriteria in systematische review

Game-kenmerken

1. Individuele tailoring van inhoud 2. Personalisatie van avatar / setting / lay-out 3. Verhaallijn 4. Personages 5. Controle 6. Taken en uitdaging 7. Niveau’s 8. Multiplay 9. Goal setting / zelfregulatie 10. Feedback 11. Beloning 12. Betrokkenheid doelgroep

   17

Bronnen 1.  Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G, Gottlieb NH, Fernàndez ME. Planning Health Promotion Programs. An Intervention Mapping Approach, 3rd Edition. Jossey Bass; 2011. 2.  Spittaels H. Tailored Physical Activity Advice Delivered Through the Internet. Doctoral Thesis, Ghent University; 2007. 3.  Dijkstra A. Working mechanisms of computer-tailored health education: evidence from smoking cessation. Health Education Research 2005;20(5):527-39. 4.  Portnoy DB, Scott-Sheldon LAJ, Johnson BT, Carey MP. Computer-delivered Interventions for Health Promotion and Behavioral Risk Reduction: A MetaAnalysis of 75 Randomized Controlled Trials, 1988-2007. Preventive Medicine 2008;47:3-16. 5.  Napolitano MA, Marcus BH. Targeting and Tailoring Physical Activity Information Using Print and Information Technologies. Exercise and Sport Sciences Reviews 2002;30(3):122-8. 6.  Noar SM, Black HG, Pierce LB. Efficacy of computer technology-based HIV prevention interventions: a meta-analysis. AIDS 2009;23:107-15. 7.  Lustria MLA, Cortese J, Noar SM, Glueckauf RL. Computer-Tailored Health Interventions Delivered over the Web: Review and Analysis of Key Components. Patient Education and Counseling 2009;74:156-73. 8.  Maes S, Karoly P. Self-Regulation Assessment and Intervention in Physical Health and Illness: A Review. Applied Psychology: an International Review 2005;54(2):267-99. 9.  Jacobs AD, Ammerman AS, Ennett ST, Campbell MK, Tawney KW, Aytur SA, et al. Effects of a Tailored Follow-Up Intervention on Health Behaviors, Beliefs, and Attitudes. Journal of Women’s Health 2004;13(5):557-68. 10.  Noar SM, Benac CN, Harris MS. Does Tailoring Matter? Meta-Analytic Review of Tailored Print Health Behavior Change Interventions. Psychological Bulletin 2007;133(4):673-93. 11.  Krebs P, Prochaska JO, Rossi JS. A meta-analysis of computer-tailored interventions for health behavior change. Preventive Medicine 2010;51:214-21. 12.  Prochaska JO, Velicer WF, Rossi JS, Goldstein MG, Marcus BH, Rakowski W, et al. Stages of Change and Decisional Balance for 12 Problem Behaviors. Health Psychology 1994;13(1):39-46. 13.  Bridle C, Riemsma RP, Pattenden J, Sowden AJ, Mather L, Watt IS, et al. Systematic review of the effectiveness of health behavior interventions based on the    18

transtheoretical model. Psychology & Health 2005;20(3):283-301. 14.  de Vet E, de Nooijer J, de Vries NK, Brug J. Testing the transtheoretical model for fruit intake: comparing web-based tailored stage-matched and stagemismatched feedback. Health Education Research 2008;23(2):218-27. 15.  Dijkstra A, Conijn B, De Vries H. A match–mismatch test of a stage model of behaviour change in tobacco smoking. Addiction 2005;101:1035-43. 16.  Patrick H, Canevello A. Methodological overview of a self-determination theory-based computerized intervention to promote leisure-time physical activity. Psychology of Sport and Exercise 2011;12:13-9. 17.  van Genugten L, van Empelen P, Flink I, Oenema A. Systematic development of a self-regulation weight-management intervention for overweight adults. BMC Public Health 2010;10:649-61. 18.  De Bourdeaudhuij I, Maes L, De Henauw S, De Vriendt T, Moreno LA, Kersting M, et al. Evaluation of a Computer-Tailored Physical Activity Intervention in Adolescents in Six European Countries: The Activ-O-Meter in the HELENA Intervention Study. Journal of Adolescent Health 2010;46:458-66. 19.  Haerens L, Deforche B, Vandelanotte C, Maes L, De Bourdeaudhuij I. Acceptability, feasibility and effectiveness of a computer-tailored physical activity intervention in adolescents. Patient Education and Counseling 2007;66:303-10. 20.  Maes L, Cook TL, Ottovaere C, Matthijs C, Moreno LA, Kersting M, et al. Pilot evaluation of the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) Food-O-Meter, a computer-tailored nutrition advice for adolescents: a study in six European cities. Public Health Nutrition 2011;14(7):1292-302. 21.  Crutzen R, de Nooijer J, Brouwer W, Oenema A, Brug J, de Vries NK. InternetDelivered Interventions Aimed at Adolescents: a Delphi Study on Dissemination and Exposure. Health Education Research 2008;23(3):427-39. 22.  Crutzen R, de Nooijer J, Brouwer W, Oenema A, Brug J, de Vries NK. Strategies to Facilitate Exposure to Internet-Delivered Health Behavior Change Interventions Aimed at Adolescents or Young Adults: a Systematic Review. Health Education & Behavior 2011;38(1):49-62. 23.  Prensky M. Digital Game-Based Learning: Practical Ideas for the Application of Digital Game-Based Learning. Paragon House Edition 2007 ed. St. Paul, MN: 2007. 24.  Rahmani E, Boren SA. Videogames and Health Improvement: A Literature Review of Randomized Controlled Trials. Games for Health Journal 2012;1(5):33141. 25.  Kato PM. Video Games in Health Care: Closing the Gap. Review of General Psychology 2010;14(2):113-21.

   19

26.  Baranowski T, Baranowski J, Thompson D, Buday R. Behavioral Science in Video Games for Children’s Diet and Physical Activity Change: Key Research Needs. Journal of Diabetes Science and Technology 2011;5(2):229-33. 27.  Boyle E, Connolly TM, Hainey T. The role of psychology in understanding the impact of computer games. Entertainment Computing 2011;2(2):69-74. 28.  Lu AS, Baranowski T, Thompson D, Buday R. Story Immersion of Videogames for Youth Health Promotion: A Review of Literature. Games for Health Journal 2012;1(3):199-204. 29.  Baranowski T, Buday R, Thompson D, Baranowski J. Playing for Real. Video Games and Stories for Health-Related Behavior Change. Am J Prev Med 2008;34(1):74-82. 30.  DeShazo J, Harris L, Pratt W. Effective Intervention or Child’s Play? A Review of Video games for Diabetes Education. Diabetes Technology & Therapeutics 2010;12(10):815-22. 31.  Kharrazi H, Lu AS, Gharghabi F, Coleman W. A Scoping Review of Health Game Research: Past, Present and Future. Games for Health Journal 2012;1(2):15364. 32.  Papastergiou M. Exploring the Potential of Computer and Video Games for Health and Physical Education: a Literature Review. Computers & Education 2009;53:603-22. 33.  Primack BA, Carroll MV, McNamara M, Klem ML, King B, Rich MO, et al. Role of Video Games in Improving Health-Related Outcomes. A Systematic Review. Am J Prev Med 2012;42(6):630-8. 34.  Lieberman DA. Designing Serious Games for Learning and Health in Informal and Formal Settings. In: Ritterfeld U, Cody M, Vorderer P, editors. Serious Games. Mechanisms and Effects.New York: Routledge; 2009. p. 117-30. 35.  Wilson KA, Bedwell WL, Lazzara EH, Salas E, Burke C.S., Estock JL, et al. Relationships Between Game Attributes and Learning Outcomes: Review and Research Proposals. Simulation and Gaming 2009;40:217-66. 36.  Schrader C, Bastiaens TJ. The influence of virtual presence: Effects on experienced cognitive load and learning outcomes in educational computer games. Computers in Human Behavior 2012;28:648-58. 37.  Poels K, van den Hoogen W, Ijsselsteijn W, de Kort Y. Pleasure to Play, Arousal to Stay: The Effect of Player Emotions on Digital Game Preferences and Playing Time. CyberPsychology & Behavior 2012;15(1):1-6. 38.  Charsky D. From Edutainment to Serious Games: A Change in the Use of Game Characteristics. Games and Culture 2009;5(2):177-98.

   20

39.  Appel M. Are Heavy users of Computer Games and Social Media More Computer Literate? Computers & Education 2012;59:1339-49. 40.  Alexander JT, Sear J, Oikonomou A. An Investigation of the Effects of Game Difficulty on Player Enjoyment. Entertainment Computing 2013;4:53-62.

   21