Compliance en interactie door co-medicatie
Maja de Jonge
Erasmus MC Kanker Instituut Rotterdam
De oudere: wat getallen 60% patiënten met kanker > 65 jaar 80% ≥ 1 co-morbiditeit 78% van medicatie op recept voor pnt > 65 j 90% gebruikt ook zonder recept verkrijgbare medicijnen 39% ≥ 5 medicijnen per dag= polyfarmacie ≥ 1 niet geschikte medicatie: Beers criteria 8% dubbele medicatie
Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013
Vaak meerdere voorschrijvers
Gebruik van vrij te krijgen medicatie Medicatie om bijwerkingen van andere medicatie te behandelen 5HT3 remmer: obstipatie, hoofdpijn
Steroiden: hyperglycemie, maagklachten, slapeloosheid Verminderd gezichtsvermogen Vergeetachtigheid
Fysiologische veranderingen: nierfunctie , minder doorbloeding lever
22% van gemelde bijwerkingen toe te schrijven aan interacties
Incidentie geneesmiddelen interactie
Incidentie interactie (%)
100
80
60
40
20
0 2
3
4
5
6
Aantal medicijnen
8
Drug-drug interactions in oncology P Blower et all; Crit rev oncol hemat 55, 2005, 117
Blootstelling / Concentratie
Therapeutische breedte en interactie
Therapeutisch falen (toxiciteit) Therapeutische Breedte (potentieel effectiviteit met acceptable toxiciteit)
Meer toxiciteit
Minder effectiviteit
Therapeutisch falen (geen effectiviteit)
Handboek Kanker bij ouderen. Wymenga A, Coebergh J, Maas H nov 2011
Blootstelling
Comedicatie
Leeftijd Geslacht Ethniciteit
Comorbiditeit
Genetische factoren
Blootstelling aan medicament
Roken Alcohol Eetgewoontes
Lengte Gewicht Vetgehalte
Orgaan functie
Route van toediening Infuusduur
farmacokinetiek
Orale toediening
Intraveneuze toediening
Enterohepatische circulatie
Distributie
Bloed Plasma
Lever: Metabolisme
Distributie
Absorptie
Effectiviteit / Toxiciteit (Farmacodynamiek)
Excretie
Faeces
Weefsel / Cellen
Nieren
Excretie
Urine Handboek Kanker bij ouderen.. nov 2011
interacties Toename bijwerkingen Relatie risico ernstige bijwerkingen chemotherapie met gebruik aantal medicijnen
Invloed effectiviteit oncologisch behandeling Interactie Ander mechanisme bv insuline, metformine
Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013
Interacties conventionele chemotherapie
Anthracyclines
Ca kanaal blokker
excretie anthracycline PgP
5FU, Capecitabine
coumarine derivaten fenytoine
effect coumarine effect fenytoine
MTX
NSAID sulfonamides penicillines
tubulaire secretie
Irinotecan
Sint Jans kruid valproine zuur
CYP3A inductie, SN38 UGT1A1 inductie, SN38
Crit reviews oncol/hemat 55, 2005, Blower Cancer Biology & Therapy 6:9, 1368-1374; September 2007];
Irinotecan en St Jans kruid
- SJ kruid + SJkruid
Interacties (2) targeted therapy
TKI
CYP3A4 inducers TKI CYP3A4 remmers TKI
Imatinib
St Jans kruid inductie CYP3A4 imatinib
Sorafenib
PPI
Lapatinib
maag pH lapatinib
Erlotinib
maag pH erlotinib
gefitinib
maag pH gefitinib
sorafenib
Thomas-Schoemann Crit Rev Onc Hematol 2013
Interacties (3)
Tamoxifen
paroxetine CYP2D6 remming actieve metaboliet
Flutamide
coumarine derivaten vrije fractie coumarine
Hoe te voorkomen Medicatiebeoordeling: pnt, arts en apotheker ≥ 65 jaar en ≥ 5 geneesmiddelen eGFR < 50 ml/min/1,73m² Verminderde cognitie/geheugenstoornissen Verhoogd valrisico Signalen verminderde therapietrouw Niet zelfstandig wonend Niet geplande ziekenhuisopname
Richtlijn polyfarmacie ouderen 2012
medicatiebeoordeling Indicatie voor elk medicament? Heeft het medicijn het gewenste effect? Aspecifieke klachten tgv de medicatie? Juiste dosering? Potentiële drug-drug interacties? Invloed anti-kanker behandeling? Therapietrouw? Lange termijn doelen: mn preventieve medicatie voor bv hyperchol
Resultaat interventies Afname van 3.88 medicamenten gemiddeld per persoon Afname ernstige medicatie gerelateerd problemen 35% Echter geen invloed QoL of ziekenhuisopnames; underpowered
Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013 Cochrane 2012
Laatste 20 jaar meer antikanker therapie oraal Nu ongeveer 25% oraal Capecitabine Topotecan Cyclofosfamide Hormonale therapieën TKI’s
Orale antikanker behandeling
voordelen Zelf toediening Minder vaak naar ziekenhuis Geen infuus gerelateerde bijwerkingen Meer zelfstandigheid Meer flexibilteit Lagere indirecte kosten Beter kwaliteit van leven
nadelen Controle moeilijker Gemiste doseringen Vergeten nieuw recept te vragen Bijwerkingen niet goed aangegeven Gecompliceerde schema’s Voor patiënt moeilijk om bijwerkingen te herkennen Drug-drug interacties Drug-voedsel interacties Verantwoordelijkheid bij patiënt voor inname mogelijk effect op veiligheid en effectiviteit
2013 ASCO Educational book Cheung
therapietrouw
WHO: Mate waarin het gedrag van een persoon overeenkomt met de aanbevelingen afgesproken met een medewerker in de gezondheidszorg Correct uitvoeren van afspraak
Continuiteit
Therapietrouw afhankelijk van Patiënt gerelateerde factoren Omgevingsfactoren Therapie gerelateerde factoren Zorg gerelateerde factoren 60% niet intentioneel
CML; imatinib 14% deed alles goed 71% nam minder dan voorgeschreven 15% nam meer dan voorgeschreven <85% dosis adherentie slechtere outcome Adjuvante orale therapie tamoxifen Stoppen behandeling 7-10% per jaar In 5e jaar tot 50% 19% nam < 80% van dagelijkse giften 10% toename hazard ratio Blood. 2009 May voor sterfte
28;113(22):5401-11
therapietrouw
Patiënt gerelateerde factoren Inzicht in en attitude tov ziekte en medicatie Symptomen van ziekte Verwachting behandeling Cognitieve veranderingen, vergeetachtigheid, psychische stoornissen zoals depressie Co-morbiditeit Poly-farmacie Leeftijd/geslacht Coping skills
Omgevingsfactoren Sociaal economische klasse Steun familie Toegankelijkheid kliniek/apotheek Herkenbaar zijn van geneesmiddel: preferentiebeleid Beschikbaarheid van medicatie 2013 ASCO Educational book, Accordino
therapietrouw Therapie gerelateerde factoren Duur behandeling, mn > 6 mnd Kosten behandeling
Complexiteit doseringsschema Voor- en nadelen behandeling, bijwerkingen Polyfarmacie Zorg gerelateerde factoren Uitleg Ondersteuning Relatie met zorgverlener kennis 2013 ASCO Educational book, Accordino
Verbeteren therapietrouw Voorlichting: familie, huisarts Instructie: pillendoos. medicatiedagboekje Makkelijker schema Regelmatig alle medicatie die gebruikt wordt navragen Bijwerkingen uitvragen en behandelen Beïnvloeding gedrag: dagelijks sms, herhaalrecepten
2013 ASCO Educational book, Accordino
samenvattend Polyfarmacie belangrijke factor interacties en therapietrouw Regelmatig medicatiebeoordeling voor beide belangrijk Hou alles zo simpel mogelijk Realiseer je dat een patiënt goede redenen kan hebben om medicatie niet te slikken Goede voorlichting en follow up erg belangrijk
Blootstelling
Bijwerkingen concentration
100 80 60 40 20
effectiviteit
0 0
1
2
3
4
5
6
7
time promotie
2
Blootstelling, mn vrije fractie
Deelname ouderen wetenschappelijk onderzoek klein: SWOG : > 65y 25% in studies vs 63% populatie Weinig vroeg klinische/ farmacologische studies