IN DE KIJKER
Hospitalisatieverzekering
Comfortabel,
) Voor de hospitalisatieverzekering bent u beter jong en gezond, dan oud, ziek en …
Brusselaar. ) Bij de ondertekening van het contract mag men u vragen om alle reeds bestaande
ziektes aan te geven, maar niet die waarvan u het bestaan nog niet eens vermoedt. ) De contracten voor een hospitalisatieverzekering bij een ziekenfonds gelijken steeds meer op die van de privéverzekeraars. 8 BUDGET&RECHT november/december 2009 – nr. 207
maar duur Een hospitalisatieverzekering is spectactulair duurder geworden dan in 2004. In 2007 werd weliswaar een wet goedgekeurd om die stijging te beperken, maar de toepassing ervan laat op zich wachten. En wij vrezen dat de verzekeraars toch gezwind de premies zullen blijven optrekken.
D
e hospitalisatieverzekering is in. Veel consumenten vrezen immers een zware aderlating als ze in een ziekenhuis moeten worden opgenomen, zeker als ze een kamer voor hen alleen willen, en soms zelfs in een tweepersoonskamer. Gezien de torenhoge tarieven in sommige ziekenhuizen is die vrees gegrond. Het ziekenfonds betaalt u nochtans altijd een deel terug. Maar niet alles. Ten eerste zijn de beruchte ereloonsupplementen, dus wat u méér betaalt dan volgens de barema's van het RIZIV, voor uw rekening. Sommige artsen die in ziekenhuizen werken – vooral in het Brusselse – vragen aan patiënten in een eenpersoonskamer maar liefst vijf keer het terugbetalingstarief van het RIZIV: u krijgt van het ziekenfonds dan het RIZIV-tarief terug, maar de rest (vier keer zoveel dus) moet u zelf ophoesten ... Ten tweede betaalt het ziekenfonds niet alle verzorging terug: de kosten voor een implantaat bv. zijn soms volledig voor u. Daarom vinden veel consumenten een hospitalisatieverzekering een absolute must. Onze laatste analyse van die verzekering dateert van januari 2005. Daarom deze nieuwe stand van zaken. De toestand is er duidelijk op achteruitgegaan: minder maatschappijen (dus minder concurrentie en minder keuzemogelijkheden voor de consument), spectaculair duurdere premies, zelfs een iets minder goede dekking (een hogere franchise ...)!
Ziekenfondsen en privéverzekeraars U kunt twee wegen uit voor een hospitalisatieverzekering: bij het ziekenfonds en bij een privéverzekeringsmaatschappij. Bij de Mutualités chrétiennes (Franstalig landsgedeelte) is een basisversie van die verzekering in de prijs begrepen, maar wie bijbetaalt, kan een uitgebreidere dekking krijgen. De andere ziekenfondsen bieden alleen die tweede formule, en het is die welke u voor de ziekenfondsen in onze tabel op blz. 11 terugvindt. Vroeger waren die contracten
doorgaans beduidend goedkoper dan die van de privéverzekeraars maar hun dekking ging minder ver. Vandaag de dag zijn de verschillen veel kleiner. Er ligt een wetsontwerp voor om de ziekenfondsen voor de hospitalisatieverzekering op gelijke voet te behandelen als de privéverzekeraars. Dan zouden ze ook strenger worden gecontroleerd, maar wel nog altijd door de Controledienst voor de Ziekenfondsen.
EEN VERZEKERING VIA UW WERKGEVER? Heel wat werknemers beschikken over een hospitalisatieverzekering die geldt voor henzelf en voor hun naaste familie omdat hun werkgever een collectief contract heeft gesloten voor al zijn personeelsleden. In dat geval is een individueel contract overbodig. Met een collectieve verzekering kunt u de verzekeraar uiteraard niet zelf kiezen, maar toch is die oplossing interessant: – Dikwijls moet u geen lijst met medische vragen invullen en wordt u dus makkelijker aanvaard. – De premie ligt veelal lager, en dat komt goed uit als u de premie om familieleden te dekken uit eigen zak moet betalen. – Bij uw pensionering of ontslag kunt u het contract op individuele basis voortzetten. Keerzijde van de medaille is dat de premie die u dan zult moeten betalen, veel hoger zal liggen dan de premie die de werkgever betaalde. Intussen heeft de wetgever daar een mouw aan gepast: terwijl het collectieve contract nog loopt, kunt u desgewenst al een persoonlijke premie beginnen te betalen om de verzekering later zelf voort te zetten. Daarmee legt u als het ware een reserve aan tegen de dag dat de premie omwille van uw leeftijd fors wordt opgetrokken. Het is soms mogelijk om u voor dat risico tot een andere verzekeraar te wenden. Dat kan handig zijn de dag dat u bv. van werkgever verandert. Momenteel kan dat alleen bij DKV (Plan Horizon) en de Onafhankelijke Ziekenfondsen (Hospitalia Plus Continuïteit, voor de leden). Let wel: een collectief contract PREMIE PER MAAND OM VOORTZETTING VAN heeft niet per se dezelfde kenmerDE VERZEKERING VOOR TE BEREIDEN (in €) ken als het individuele contract van Contract 35 jaar 45 jaar 55 jaar dezelfde verzekeraar; daar werd Plan Horizon (1) 10,62 14,18 16,58 immers ten dele over onderhandeld Hospitalia Plus 4,80 5,30 12,56 tussen werkgever en verzekeraar. Continuïteit Zo vormen reeds bestaande ziektes (1) Voor Brusselaars ongeveer het dubbele. dan vaak geen enkel probleem.
BUDGET&RECHT november/december 2009 – nr. 207 9
Hospitalisatieverzekering DEKKING
BESTAANDE ZIEKTES: EEN NETELIGE KWESTIE Het is niet altijd een fluitje van een cent om een hospitalisatieverzekering te sluiten. Als u reeds ziek bent op het ogenblik dat u op zoek gaat naar een contract, zal een verzekeraar wellicht wel aanvaarden om u te verzekeren, maar Men mag u niet verwijten hij zal alle rechtstreekse en onrechtniet aan te geven streekse gevolgen van de aandoening wat u zelf niet weet. in kwestie uitsluiten. En vanaf een bepaalde leeftijd kunt u bijna nergens nog een nieuw contract sluiten.
Zelfs ziektes aangeven waarvan u zelf nog niet op de hoogte bent Qua leeftijd bij de aanvang zit u misschien goed, maar er is nog een andere klip die u moet zien te omzeilen: die van de lijst met medische vragen, en als de verzekeraar dat nodig acht ook die van het medisch onderzoek. U moet heel eerlijk antwoorden op die vragen, althans zolang ze uw privacy vrijwaren, pertinent zijn en het medisch geheim niet schenden (cf. B&R 205 van juli/augustus 2009). Als later immers mocht blijken dat u opzettelijk hebt gelogen, bv. door een bepaalde ziekte of uw overgewicht niet te vermelden, kan dat u duur te staan komen want dan kan de verzekeraar zijn vergoeding beperken of zelfs volledig schrappen. Het probleem is dat u volgens bepaalde verzekeraars sinds de wet van 2007, "de wet-Verwilghen", verplicht bent om de symptomen aan te geven die reeds van vóór de ondertekening van het contract dateren, ook al was u zich er toen nog niet van bewust! Dat is in strijd met de algemene verzekeringswet, die alleen stelt dat een kandidaatve r z ek e r i n g s neme r alle "hem bekende omstandigheden" nauwkeurig moet meedelen "die hij redelijkerwijs moet beschouwen als gegevens die van invloed kunnen zijn op de beoordeling van het risico door de verzekeraar". Wanneer twee wetten elkaar duidelijk tegenspreken, moeten ze op z'n minst samen worden geïnterpreteerd en toegepast. Men kan een verzekeringsnemer niet verwijten iets dat hij niet wist, niet te hebben aangegeven! Volgens sommige ver10 BUDGET&RECHT november/december 2009 – nr. 207
zekeraars zou u dus lichte hoofdpijn moeten aangeven alsook andere totaal onschuldige symptomen waar u helemaal geen aandacht aan schenkt. En als men tien jaar later een hersentumor bij u vaststelt, zal de verzekeraar dan misschien proberen te beweren dat u daar bij het tekenen van het contract al symptomen van vertoonde!
Nog allerlei andere uitsluitingen Een hospitalisatieverzekering bevat veelal nog allerlei andere uitsluitingen: esthetische chirurgie indien niet vereist ten gevolge van een ziekte of een ongeval, een vruchtbaarheidsbehandeling, soms een opname ten gevolge van de beoefening van bepaalde sporten, van een sterilisatie, van een inenting, van tandverzorging enz.
TABELWIJZER Eindbeoordeling: die is gebaseerd op 47 criteria, waarvan u er hier slechts enkele aantreft. Kosten niet terugbetaald door het RIZIV: als het ziekenfonds niets terugbetaalt, kunt u doorgaans ook niet op de hospitalisatieverzekering terugvallen. En wanneer toch dekking wordt geboden, wordt de vergoeding bijna altijd beperkt, bv. tot 50 % van de kosten met een maximum van € 500. Maximale vergoeding: ook in de gevallen dat het ziekenfonds een deel terugbetaalt, wordt de vergoeding dikwijls beperkt, bv. tot twee of drie keer de som die u van het ziekenfonds terugkrijgt. Een A betekent dat er geen maximum is. Psychiatrische instelling: soms wordt geen dekking geboden voor een opname in een open of een gesloten psychiatrische instelling (E). Palliatieve zorg: die zorg wordt vaak verzekerd zolang ze in het ziekenhuis wordt verstrekt. Een A betekent dat ook de palliatieve zorg buiten het ziekenhuis wordt verzekerd. Revalidatie: een verblijf in een gespecialiseerd revalidatiecentrum wordt maar zelden verzekerd. Zwangerschap en bevalling: die worden bijna overal onbeperkt verzekerd (A); slechts twee ziekenfondsen hanteren een maximum. Ernstige ziekte: of het nu kanker is, parkinson, alzheimer, MS enz., de ambulante verzorging maakt altijd deel uit van de dekking, maar lang niet altijd in dezelfde mate. Ereloonsupplementen voor artsen: de vergoeding wordt soms beperkt, bv. tot één keer het RIZIV-tarief. Ambulante verzorging vóór en na de opname: de vergoeding schommelt tussen € 37 per opname en een volledige vergoeding van alle kosten vanaf twee maanden vóór de opname tot zes maanden erna. Franchise per opname: u kunt vaak het bedrag kiezen. Hoe hoger de franchise, hoe lager de premie.
N = Beste Koop
Ambulante verzorging vóór en na de opname
C
AFB
Franchise per opname (in €)
Ereloonsupplementen voor artsen
Ernstige ziekte
Zwangerschap en bevalling
Revalidatie
Palliatieve zorg
Psychiatrische instelling
Maximale vergoeding
Kosten niet terugbetaald door het RIZIV (implantaten, protheses …)
Maximumleeftijd bij aanvang
MAATSCHAPPIJ en naam van het contract (1)
EINDBEOORDELING
HOSPITALISATIEVERZEKERING: ENKELE KENMERKEN
Jaarlijkse premie (in €)
35 jaar 43 jaar 65 jaar
PRIVEVERZEKERINGSMAATSCHAPPIJEN
N
AG INSURANCE AG Care hospitalisatie + Delta
ARGENTA Aras Care
N
N
A
B
74
64
A
D
A
A
D
B
A
BFC
C
D
A
A
A
E
C
DFE
geen
365
397
767
297,47
243
267
524
geen in een eenpersoonskamer
250
250
550
geen in een gemeenschappelijke kamer
150
150
330
geen
334
416
915
250
239
293
609
geen
230
228
605
247,89
168
166
440
DKV Plan IS 2000 (2)
A
69
B
A
C
A
C
A
A
A
B
DVV Hospimax
B
74
E
A
D
BFC
C
A
A
C
AFB
ETHIAS Medi-Comfort
AFB
74
CFD
B
C
BFC
E
A
A
B
B
125 (250 in eenpersoonskamer)
350
484
810
ETHIAS Medi Plus
AFB
74
CFD BFC
C
C
E
A
A
B/C
B
125 (250 in eenpersoonskamer)
222
307
515
AFB
A
C
C
E
A
BFC
A
AFB
320
331
622
65
E
geen
FIDEA Hospi XL
247,89
256
265
498
B
E
A
D
C
C
A
A
C
AFB
geen
325
394
844
65
250
227
276
591
B
geen (175 in eenpersoonskamer; maximaal 350 per jaar)
89
89
177
108
108
229
KBC Hospitalisatieverzekering
ZIEKENFONDSEN CHRISTELIJKE MUTUALITEITEN Hospitaalplan
N
B
65
DFE DFE BFC BFC
C
A
A
D
D
BFC
A
D
B
geen (55 in tweepersoons- en 150 in eenpersoonskamer; maximaal 300 per jaar)
C
A
E
CFD
B
geen (100 in eenpersoonskamer)
129
129
294
BFC
C
A
A
AFB
B
125 per jaar maar alleen voor ernstige ziektes
231
231
518
DFE CFD
C
E
A
A
D
B
geen (75 in eenpersoonskamer)
93
106
254
DFE BFC AFB
C
A
CFD
B
geen (25 in tweepersoons- en 100 in eenpersoonskamer)
161
161
334
A
A
B
B
geen
174
174
371
A
A
D
97
97
185
LIBERALE MUTUALITEITEN Hospitaal Plus
BFC
66
E
MUTUALITÉS CHRÉTIENNES Hospi Global Plus 200
B
70
BFC
C
MUTUALITÉS NEUTRES Neutra Top
B
74
E
A
MUTUALITÉS SOCIALISTES Hospimut
C
74
E
NEUTRAAL ZIEKENFONDS Hospiplus
B
65
ONAFHANKELIJKE ZIEKENFONDSEN Hospitalia Plus
A
64
A
A
D
C
C
SOCIALISTISCHE MUTUALITEITEN Kliniplan
B
65
CFD
A
E
E
CFD
DFE CFD DFE
CFD BFC E
BFC BFC
geen (62 in tweeBFC persoons- en 186 in eenpersoonskamer)
(1) Hier de contracten met de meest uitgebreide dekking. Soms worden ook contracten verkocht met een minder vergaande dekking. (2) De premies liggen hoger in gemeentes met de postcode 1000 tot 1210. BUDGET&RECHT november /december 2009 – nr. 207 11
Hospitalisatieverzekering
DKV PAST ONWETTIGE PRAKTIJKEN TOE EVOLUTIE VAN DE PREMIE (in €)
Discriminatie op basis van leeftijd verboden 1 200 1 000 800 600 400 200
9 19 91 19 93 19 95 19 97 19 99 20 01 20 03 20 05 20 07 20 09 20 11 20 13
0
19 8
In 2004 stelden wij bij onze studie vast dat verzekeraar DKV de premies voor de hospitalisatieverzekering forser optrok voor senioren dan voor jonge verzekerden: hoe ouder men was, hoe méér de premie elk jaar procentueel steeg. De verzekeraar wou daarmee duidelijk de senioren zo ver krijgen dat ze zelf hun contract opzegden of genoegen namen met een minder uitgebreide dekking. Wij hebben die praktijk voor de rechtbank aangevochten, en in 2005 werden wij in het gelijk gesteld op basis van de antidiscriminatiewet: het stijgingspercentage mag niet verschillen volgens de leeftijd. Maar DKV heeft beroep aangetekend tegen de uitspraak, en die procedure loopt nog altijd. Het hof van beroep heeft een gerechtelijk expert aangesteld. Die heeft zijn verslag ingediend, maar wij betwisten zijn bevindingen. Wij zullen onze tegenargumenten aan de rechtbank voorleggen. De uitspraak van het hof van beroep wordt in 2010 verwacht. De kans is groot dat dit verhaal nog een staartje zal hebben, voor het Hof van Cassatie ... Wordt vervolgd.
Een abonnee liet ons weten dat de premie voor hem is geëvolueerd zoals deze grafiek weergeeft. DKV blijft dus duidelijk de verkeerde weg inslaan, hoewel die verzekeraar reeds in eerste instantie werd veroordeeld.
PREMIES
VOOR WANNEER EINDELIJK EEN OBJECTIEVE INDEX? > De premieberekening p g is, op papier althans, doorzichtig. Het He premiebedrag kan van verschillende factoren afversch hangen. hangen 1. De D leeftijd: soms telt alleen de leeftijd bij de al ondertekening van het o contract en de premie c blijft dan in principe b heel de looptijd lang h ongewijzigd, op de inon dexering na; in andere dex gevallen past de verzekegeval raar de premie aan telkens wanneer de verzekerde in een hogere leeftijdscategorie komt. leef 2. Het adres: adres − ofwel van d de verzekerde (bv. bij DKV; eventueel ook bij Argenta); − ofwel van het ziekenhuis: bij een opzi name in een univers universitair ziekenhuis kunt u de franchise afkopen. AG Insurance afk halveert de vergoeding in een aantal vergoe ziekenhuizen, voor vooral in het Brusselse, als de verzekerde koos voor een opname k in een eenpersoons eenpersoonskamer. KBC beperkt de vergoeding in bepaalde ziekenhuizen be 12 BUDGET&RECHT november/december 2009 – nr. 207
zelfs voor een tweepersoonskamer als daar ereloonsupplementen gelden. Argenta keert bij een opname in bepaalde ziekenhuizen in het Brusselse momenteel maximaal een bedrag uit dat neerkomt op het dubbele van het RIZIV-tarief. Alleen Ethias houdt (nog) geen rekening met dat criterium. 3. Het soort van kamer: gemeenschappelijk, voor twee personen of voor één persoon. 4. De franchise: wie een hogere franchise aanvaardt, betaalt minder premie (zie de tabel). De opties die u hebt gekozen: bij sommige maatschappijen moet u méér betalen als u bv. wilt dat vruchtbaarheidsproblemen of palliatieve verzorging thuis worden verzekerd. > In de praktijk is het ondoorzichtigheid troef. Bovendien zijn de premies de laatste jaren buitensporig gestegen: 50 %, 100 % en zelfs 200 % méér is geen uitzondering! Sommige maatschappijen passen de truc toe om met een redelijke premie van start te gaan maar die spectaculair op te trekken als de verzekerde eenmaal te oud is om nog van verzekeraar te veranderen. Verder is het heel gebruikelijk om Brusselaars veel méér te laten betalen dan de andere verzekerden. Dat kan helemaal niet door de beugel: enerzijds omdat niet alle Brusselaars zich in
Beste Koop De beste contracten voor een hospitalisatieverzekering zijn die van AG Insurance, de Onafhankelijke Ziekenfondsen (Hospitalia Plus), DKV en zelfs Ethias. Als we ook rekening houden met de huidige premies, komt de titel van Beste Koop toe aan Hospitalia Plus voor wie lid is van de Onafhankelijke Ziekenfondsen of bereid is dat te worden. Wanneer de ziekenfondsen bij wet zullen worden verplicht om zich aan dezelfde regels te onderwerpen als de privéverzekeraars, zullen ze hun premie misschien optrekken, maar wellicht zullen ze nog altijd goedkoper zijn. Zeker als u weet dat de privéverzekeraars hun premie waarschijnlijk
niet zullen kunnen blijven verhogen. Voor wie geen lid is van de Onafhankelijke Ziekenfondsen en ook niet van ziekenfonds wil veranderen, zijn deze privéverzekeraars de Beste Kopen: − in het Brusselse: AG Insurance voor een opname in een universitair ziekenhuis, en anders Ethias (Medi-Comfort); − elders: DKV (tot 35-40 jaar) en AG Insurance (vanaf 40 jaar). Maar hou er rekening mee dat DKV in het verleden de premie voor senioren zonder scrupules procentueel veel sterker durfde op te trekken dan voor de andere verzekerden.
Sommige maatschappijen betalen de kosten voor ambulante verzorging terug vanaf twee maanden vóór de opname. Dat is interessant voor bv. de prenatale oefeningen.
dure ziekenhuizen laten opnemen; anderzijds omdat de duurste Brusselse ziekenhuizen ook niet-Brusselaars als patiënten hebben. > Sinds de wet-Verwilghen is het verplicht om de premies te indexeren op basis van een of verschillende objectieve indexen. Maar we zijn inmiddels twee jaar verder en die indexen bestaan nog altijd niet! Die bewuste wet werd in juni 2009 overigens al aangepast: de verzekeraars mogen de premie sindsdien niet alleen indexeren, ze mogen ze
ook optrekken als ze daarvoor de toestemming krijgen van de CBFA, de controlerende instantie in de verzekeringssector, en ze mogen ook de voorwaarden aanpassen (bv. de dekking). Dat vinden wij hoogst merkwaardig. We gaan binnenkort uitgebreider in Ethias heeft de premie voor op die verrassende wettelijke bepa- bepaalde verzekerden ling. tussen 2004 en 2009 > Wat de premies betreft, halen de meer dan verdrievoudigd. ziekenfondsen het nog altijd met op z’n minst één lengte verschil van de privéverzekeraars. Zij hebben nu eenmaal minder kosten (voor het beheer en de verkoop van de contracten), ze moeten geen aandeelhouders vergoeden enz.
WIJ BLIJVEN BIJ ONZE EISEN In maart 2009 startten wij een petitie met onze eisen. In een paar dagen tijd verzamelden we maar liefst 40 000 handtekeningen! We gaven ze af de dag vóór de herziening van de wet-Verwilghen in het parlement aan bod zou komen. Tevergeefs jammer genoeg. Maar we geven niet op en blijven ons standpunt met hand en tand verdedigen. We vatten onze belangrijkste eisen nog eens samen: 1. De regeling zoals die nu voorligt inzake reeds bestaande ziektes, moet worden herzien. 2. Het deel van de premie dat dient voor als men ouder is, moet aan de verzekerde toebehoren. 3. De verzekeraar moet worden verplicht om de werknemer met een collectief contract er bij zijn pensionering op te wijzen dat hij dat contract op individuele basis kan voortzetten en de betrokkene moet voldoende tijd hebben om daarover te beslissen (90 dagen).
Hoe kunt u uw premie beperken? > Sluit de hospitalisatieverzekering die u op individuele basis wenst te nemen, wanneer u nog jong bent. Hoe langer u wacht, hoe hoger de basispremie, en hoe meer u riskeert een hogere premie te moeten betalen of van dekking te worden uitgesloten omwille van een antwoord dat u op een medische vraag hebt gegeven. > De premie is lager wanneer u voor de formule kiest met een tweepersoonskamer in plaats van een eenpersoonskamer. Neem wel een contract dat de ereloonsupplementen vergoedt. > Kies voor een hoge franchise: met een franchise van € 500 kunt u de premie, al naargelang de verzekeraar, met 25 tot 45 % drukken. Jean-Paul Coteur, Anne Moriau en Isabelle Nauwelaers, in samenwerking met de enquêtedienst
BUDGET&RECHT november /december 2009 – nr. 207 13
