Hospitalisatieverzekering vzw CISO

Hospitalisatieverzekering vzw CISO Beste collega’s Hierbij vinden jullie bijkomende toelichting bij de hospitalisatieverzekering die vzw CISO heeft afgesloten bij Ethias. Deze verzekering waarborgt bij hospitalisatie of bij ernstige of zware ziekte een aanvullende terugbetaling van de kosten die, na eventuele aftrek van de wettelijke en extra-wettelijke tegemoetkomingen en franchise, nog ten laste blijven van de verzekerden. De polis die hierbij aan de personeelsleden van vzw CISO wordt aangeboden, betreft dezelfde polis die de Stad Antwerpen in de loop van 2000 heeft afgesloten. ENKELE DEFINITIES Ziekenhuis: een openbare of privé-instelling die wettelijk erkend is als ziekenhuis. Worden niet beschouwd als ziekenhuis: - gesloten psychiatrische inrichtingen - medisch-pedagogische diensten of inrichtingen - rusthuizen - geriatrische instellingen of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van bejaarden - instellingen of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van herstellenden of kinderen - instellingen of diensten die een bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis gekregen hebben Sanatoria en verzorgingstehuizen voor tuberculosepatiënten worden wél als ziekenhuis beschouwd. Wat het volgen van kuren betreft is er enkel een tussenkomst voorzien indien de behandeling van therapeutische aard is, verstrekt wordt in een instelling die beantwoordt aan de hiervoor bepaalde voorwaarden en indien Ethias er voor het begin van de behandeling schriftelijk heeft in toegestemd. Ziekenhuisopname: elk medisch noodzakelijk verblijf van minstens één nacht in een ziekenhuis, of van minder dan één nacht voor zover er voor de uitgevoerde medische behandeling een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend op basis van een forfait.

1

Wordt niet beschouwd als ziekenhuisopname: - elke verblijf dat niet door een medische behandeling gerechtvaardigd is, zoals het verblijf met als voornaamste doel het onderhoud, de bewaking of de bijstand van de verzekerde. Verpleeghotel: een erkende verblijfsinstelling gericht op de huisvesting van personen waarvan de gezondheidstoestand een verblijf in een instelling vereist, evenals een curatieve en/of diagnostische behandeling die een observatie, een toezicht en een opvolging veronderstelt die enkel in deze instelling kan ingericht worden. Palliatieve instelling: een erkende verblijfsinstelling gericht op de huisvesting van personen waarvan de gezondheidstoestand een verblijf in een instelling vereist, evenals een palliatieve behandeling die een observatie, een toezicht en een opvolging veronderstelt die enkel in deze instelling ingericht kan worden. WIE KAN VAN DEZE VERZEKERING GENIETEN? Er wordt een onderscheid gemaakt tussen hoofdverzekerden en nevenverzekerden. de hoofdverzekerden. Dit zijn: de personeelsleden van vzw ciso met een contract van onbepaalde duur, vanaf het moment van hun aanstelling op proef. Concreet: iemand start op 1 januari 2002 met een contract van onbepaalde duur, met een proefperiode van 6 maanden. Deze persoon kan zich vanaf 1 januari 2002 aansluiten bij de verzekering. Voor de hoofdverzekerden is de verzekering gratis. Voor hen wordt de premie betaald door de vzw ciso. Zij moeten wel een aansluitingsformulier indienen (zie "Hoe kan ik aansluiten?"). de nevenverzekerden. Dit zijn: - de hoofdverzekerden die op rust- of brugpensioen worden gesteld -

de echtgeno(o)t(e) of levenspartner op hetzelfde domiciliëringsadres als de hoofdverzekerden of gepensioneerden, voor zover de aansluiting gebeurt voor de leeftijd van 65 jaar. Ook de levenspartner waarmee men niet gehuwd is maar wel samenwoont op hetzelfde domiciliëringsadres kan dus aansluiten. 2

- de kinderen van de hierboven vermelde personen, ongeacht hun juridisch statuut, zolang zij kinderbijslag genieten of nog ingeschreven zijn op hetzelfde domiciliëringsadres. Hieronder vallen dus: - de natuurlijke kinderen uit het gezin die kinderbijslag genieten - de natuurlijke kinderen uit het gezin die geen kinderbijslag meer genieten maar nog wel officieel thuis inwonen - de kinderen uit een vorig huwelijk van hoofd- of nevenverzekerde voor zover zij kinderbijslag genieten of nog officieel thuis inwonen - adoptiekinderen van hoofd- of nevenverzekerde voor zover zij kinderbijslag genieten of nog officieel thuis inwonen - kinderen in andere situaties die door Ethias worden aanvaard als beantwoordend aan de omschrijving in de polis De nevenverzekerden betalen zelf de premie rechtstreeks aan Ethias. Ook zij moeten een aansluitingsformulier indienen via de hoofdverzekerde (zie "Hoe kan ik aansluiten?").

WAT WORDT DOOR DEZE VERZEKERING GEDEKT (DE WAARBORGEN)? In de polis wordt een onderscheid gemaakt tussen: - de hospitalisatiekosten (inclusief de ééndagshospitalisatie) - de kosten in de periode van pré- en posthospitalisatie - de kosten bij 25 ernstige en zware ziekten. DE HOSPITALISATIEKOSTEN (inclusief de ééndagshospitalisatie) Er wordt tussengekomen zo de verzorgingskosten verstrekt worden tijdens het verblijf in een erkend ziekenhuis, een erkend verpleeghotel of een erkende palliatieve instelling en zo deze al dan niet aanleiding geven tot wettelijke terugbetaling van prestaties, opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV. 3

De polis dekt de kosten bij ziekenhuisopname wegens ziekte, ongeval, zwangerschap of bevalling. Dit houdt concreet in: - de verblijfskosten in het ziekenhuis met inbegrip van de toeslagen voor een één- of tweepersoonskamer - de erelonen en ereloonsupplementen - de kosten voor paramedische prestaties - de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen - de chirurgiekosten - de verdovingskosten - de kosten voor gebruik van de operatiekamer en bevallingskamer - de kosten van de uitgevoerde medische behandelingen tijdens een ééndagshospitalisatie voor zover er een wettelijke tegemoetkoming voor wordt verleend op basis van een mini-, maxi-, super- of ander hiermee gelijkgesteld forfait - de kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen, therapeutische prothesen, orthopedische apparaten, medische protheses en kunstledematen voor zover deze geplaatst zijn tijdens of buiten de ziekenhuisopname en/of in rechtstreeks verband staan met de ziekenhuisopname. - prothesen met een zuiver esthetisch karakter worden niet terugbetaald - de wiegendoodtest - de homeopathische behandeling, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur - de mortuariumkosten die op de ziekenhuisfactuur worden aangerekend - de medische kosten voor thuisbevalling (dit wordt gelijkgesteld met bevalling in een ziekenhuis) - de hospitalisatie ingevolge psychische, psychiatrische of mentale aandoening. De verzekering loopt gedurende een al dan niet aaneengesloten periode van 12 maanden te beginnen vanaf de eerste dag die recht geeft op terugbetaling.

4

Daarnaast zijn ook gedekt: - de kosten voor aangepast vervoer, verantwoord door dringende medische redenen - de verblijfskosten van een ouder in de kamer van een kind jonger dan 14 jaar (roomingin). Het terug te betalen bedrag is bepaald op 12,07 € per nacht - de kraamhulp. Dit zijn de kosten na een bevalling thuis of in het ziekenhuis die in rekening worden gebracht door een erkende kraamzorginstelling voor thuishulp na de bevalling aan de moeder, de pasgeborene en het gezin door de bevoegde kraamverzorger. Voorwaarde is wel dat deze thuishulp medisch en sociaal verantwoord is. De tussenkomst is per verzekerde beperkt tot 12 dagen en tot een maximumbedrag van 495,79 € - de verblijfskosten van de donor bij transplantaties van een orgaan of van een weefsel ten gunste van de verzekerde. Het terug te betalen bedrag is bepaald op maximum 1 239,47 € DE KOSTEN IN DE PERIODE VAN PRÉ- EN POSTHOSPITALISATIE De polis dekt de medische kosten die in rechtstreeks verband staan met de hospitalisatie vanaf één maand vóór tot drie maanden na de hospitalisatie en al dan niet aanleiding geven tot een wettelijke terugbetaling van prestaties, opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV. Dit houdt concreet in: -

de kosten voor medische prestaties verstrekt naar aanleiding van een bezoek of een raadpleging van een geneesheer - de kosten voor homeopathische behandeling, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur - de kosten voor paramedische prestaties, voorgeschreven door een geneesheer - de kosten voor medische hulpmiddelen, voorgeschreven door een geneesheer - de kosten voor medische prestaties - de kosten voor kunstledematen - de kosten voor allopathische en homeopathische geneesmiddelen, van verbanden en van medisch materiaal, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de nietmedische handel te verkrijgen is - de vervoerskosten tot een maximumbedrag van 148,74 € per jaar

5

DE KOSTEN BIJ 25 ERNSTIGE EN ZWARE ZIEKTEN Over welke ziekten gaat het? Kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, amyotrofe laterale sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis (hersenvliesontsteking), pokken, tyfus, encefalitis (hersenontsteking), miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, mucoviscidose, ziekte van Alzheimer, progressieve spierdystrofie Naast de dekking, begrepen in de hospitalisatie en de pré- en posthospitalisatie, zijn bij deze ernstige en zware ziekten ook de verzorgingskosten buiten het ziekenhuis gedekt, zoals: - de kosten voor medische prestaties: erelonen en ereloonsupplementen - de kosten voor paramedische prestaties - de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen - de kosten voor speciale behandelingen, analyses en onderzoeken in verband met de ziekte - de kosten voor het huren van allerlei materiaal - de vervoerskosten tot maximum 148,74 € per jaar - alle andere kosten waarmee Ethias vooraf heeft ingestemd Het moet wel steeds gaan om kosten die al dan niet aanleiding geven tot wettelijke terugbetaling van prestaties, opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV en die in rechtstreeks verband met de ziekte staan. Indien aan deze voorwaarde voldaan is worden deze kosten terugbetaald zonder beperking in tijd.

6

WAT VALT BUITEN DEZE VERZEKERING? Zijn niet door de polis gedekt: - de kosten, gemaakt bij een ongeval of een ziekte die niet door een medisch onderzoek kan vastgesteld worden - de kosten voor esthetische behandelingen of verjongingskuren. De kosten van plastische chirurgie ingevolge een ziekte of een gewaarborgd ongeval worden wel gedekt - prothesen die een zuiver esthetisch karakter hebben - ziekten of ongevallen die het gevolg zijn van (op voorwaarde dat het oorzakelijk verband is vastgesteld): - dronkenschap, alcoholintoxicatie, doping, narcotica, verdovende middelen gebruikt zonder doktersvoorschrift, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat hij/zij uit onwetendheid alcoholische dranken of verdovende middelen heeft gebruikt, of hiertoe door een derde is gedwongen - alcoholisme, verslaving of een overdreven gebruik van medicatie - de kosten voor sterilisatie en anti-conceptieve behandeling, tenzij om dwingende medische redenen - kunstmatige inseminatie, in vitro fertilisatie en thermale kuren - de kosten wegens ziekte of ongeval tijdens oorlogsfeiten wanneer de verzekerde hierbij betrokken geraakt als burger of als militair, wegens oproer of burgeroorlog, tenzij de verzekerde er niet actief aan heeft deelgenomen of zich in staat van wettige zelfverdediging bevond - sportbeoefening in de lucht of met het gebruik van motorrijtuigen in competitieverband, alsmede de beroepshalve uitoefening van om het even welke sport - een door de verzekerde opzettelijk gestelde daad tenzij de verzekerde bewijs kan leveren dat het een geval van redding van personen of goederen is, een door de verzekerde gepleegde misdaad of misdrijf, roekeloze daad, weddenschap of uitdaging - rechtstreekse of onrechtstreekse uitwerking van radioactieve stoffen, met uitzondering van het gebruik om medische redenen

7

- vrijwillige verminking of zelfmoordpoging - een ongeval waarbij de verzekerde deel uitmaakt van een luchtvaartbemanning of tijdens de vlucht beroeps – of andere activiteiten verricht in verband met het toestel of de vlucht

HOEVEEL BEDRAAGT DE TE BETALEN PREMIE? ( TARIEVEN GELDIG VANAF 01/01/2010 ) voor de hoofdverzekerden Voor hen is deze verzekering gratis. De premie wordt volledig betaald door de vzw ciso. voor de nevenverzekerden De jaarpremie ( taksen en bijdragen inbegrepen ) is ten eigen laste: - tot en met 20 jaar

48,89 €

- vanaf 21jaar tot en met 49 jaar

152,62 €

- vanaf 50jaar tot en met 64 jaar

224,19 €

- vanaf 65jaar tot en met 69 jaar

477,00 €

- vanaf 70 jaar

596,25 €

8

HOE KAN IK AANSLUITEN? voor de hoofdverzekerden De toetreding gebeurt op vrijwillige basis door het aansluitingsformulier over te maken aan de personeelsdienst van vzw ciso. Deze maakt ze onmiddellijk verder over aan Ethias. De dekking begint te lopen vanaf de eerste dag van de maand, volgend op het toekomen van het formulier op de personeelsdienst vzw ciso. Voor de hoofdverzekerden is er geen wachttijd, medische vragenlijst of medisch onderzoek vereist op voorwaarde dat de aansluiting gebeurt binnen de eerste maand na indiensttreding. voor de nevenverzekerden Natuurlijk gebeurt ook voor hen de aansluiting op vrijwillige basis. Het is niet noodzakelijk dat zij ook toetreden bij aansluiting van de hoofdverzekerde uit het gezin. Het is ook mogelijk bepaalde gezinsleden wél en andere niet aan te sluiten. De aansluitingsformulieren worden via de personeelsdienst overgemaakt aan Ethias. De formulieren zijn ter beschikking bij de personeelsdienst van de vzw ciso. Ook hier is geen medische vragenlijst of medisch onderzoek vereist. Er is wel een normale wachttijd van 3 maanden. Deze bedraagt 12 maanden bij zwangerschap en bevallingen. Deze wachttijden vervallen evenwel bij: - ongeval - volgende acute of besmettelijke ziekten: rode hond, mazelen, waterpokken, roodvonk, difteritis, kinkhoest, bof, kinderverlamming, meningits-cerebrospinalis (hersenvliesontsteking), dysenterie, buik- of paratyfus, vlektyfus, cholera, pokken, malaria, terugkomende koorts, encefalitis, miltvuur en tetanus - pasgeborenen zo de aansluiting gebeurt binnen de 2 maanden na de geboorte - nevenverzekerden van nieuw in dienst tredende personeelsleden, zo de aansluiting gebeurt binnen de 2 9

maanden na de indiensttreding van de hoofdverzekerde - personen die ten gevolge van een verandering in hun familiale situatie (bijvoorbeeld na een huwelijk met een hoofdverzekerde) de status van mogelijke nevenverzekerde bekomen, zo de aansluiting binnen de 2 maanden gebeurt - aansluiting van personen die reeds van een verzekering bij een andere maatschappij genieten, die dezelfde voordelen biedt. Zij moeten dan wel al 3 maanden (12 maanden bij zwangerschap) aangesloten zijn. Er mag ook geen onderbreking tussen beide polissen zijn. overgang van hoofd- naar nevenverzekerde De overgang van hoofd- naar nevenverzekerde bij oppensioenstelling gebeurt eveneens zonder wachttijd, medische vragenlijst of medisch onderzoek. Er mag tijdens deze overgang echter geen onderbreking van het contract zijn. De hoofdverzekerde /toekomstige nevenverzekerde staat zelf in voor de aanvraag van deze overgang bij Ethias en dit binnen de 2 maanden na het einde van het verzekeringsjaar waarop men op pensioen gaat. Wat met ziekten of aandoeningen die reeds bestaan bij de aansluiting? Indien de ziekte of aandoening reeds bestond op datum van aansluiting op de polis, wordt geen financiële tussenkomst verleend. Een ziekte of aandoening die pas ontdekt wordt na 3 jaar aansluiting is wél gedekt, ook al bestond ze reeds vroeger. De verergering van bestaande ziekten of aandoeningen wordt wél in aanmerking genomen als de verzekerde reeds meer dan 1 jaar op de polis aangesloten is en tijdens deze periode geen medische behandeling heeft ondergaan omtrent deze bestaande ziekte of aandoening.

10

HOE EINDIGT MIJN CONTRACT? voor de hoofdverzekerden Aan de individuele dekking van de hoofdverzekerde wordt een einde gesteld door: -

bij het vrijwillig beëindigen, uitdiensttreding of pensioen van de hoofdverzekerde gedurende de maanden jan - feb- maart - april - mei t.e.m 30 juni loopt de dekking tot 30 juni van het verzekeringsjaar . Bij overlijden en bedrog eindigt de dekking onmiddellijk.

-

Bij het vrijwillig beëindigen, uitdiensttreding of pensioen van de hoofdverzekerde gedurende de maanden juli - augustus - september - oktober - november t.e.m 31 december loopt de dekking tot 31 december van het verzekeringsjaar. Bij overlijden en bedrog eindigt de dekking onmiddellijk.

voor de nevenverzekerden Aan de individuele dekking van de nevenverzekerde wordt een einde gesteld door: -

bij het vrijwillig beëindigen, uitdiensttreding of pensioen van de hoofdverzekerde gedurende de maanden jan - feb- maart - april - mei t.e.m 30 juni loopt de dekking tot 30 juni van het verzekeringsjaar . Bij overlijden en bedrog eindigt de dekking onmiddellijk.

-

Bij het vrijwillig beëindigen, uitdiensttreding of pensioen van de hoofdverzekerde gedurende de maanden juli - augustus - september - oktober - november t.e.m 31 december loopt de dekking tot 31 december van het verzekeringsjaar. Bij overlijden en bedrog eindigt de dekking onmiddellijk.

Eveneens bij opzegging door Ethias als een gevolg van niet - betaling van de premie.

11

IN WELKE LANDEN IS DEZE POLIS GELDIG? De polis is van toepassing in de hele wereld. WAT MOET IK DOEN BIJ EEN SCHADEGEVAL, DAT DOOR DE POLIS WORDT GEDEKT? Elk schadegeval, dat door deze polis wordt gedekt, wordt door de verzekerde zo snel mogelijk aan Ethias gemeld via een daartoe bestemd formulier. Formulieren zijn te verkrijgen bij de personeelsdienst van vzw ciso. De formulieren in verband met het schadegeval moeten rechtstreeks worden overgemaakt aan Ethias op de kantoren te Hasselt (voor adressen, zie "Waar kan ik terecht voor verdere informatie?"). Ethias stuurt onmiddellijk een ontvangstmelding met dossiernummer, contactpersoon met rechtstreeks telefoonnummer en de verdere procedure. Dit dossiernummer moet bij alle correspondentie met Ethias betreffende het schadegeval vermeld worden. De verzekerde bezorgt het detail van de medische kosten (facturen, bewijzen van terugbetaling mutualiteit, e.d.) eveneens rechtstreeks aan Ethias. Het moeten steeds de originele bewijsstukken zijn die worden toegezonden; een kopie is niet voldoende. Ethias waarborgt de uitbetaling na ontvangst van de documenten betreffende de uitgaven (ziekenhuisfactuur, apotheekkosten, enz.). Een voorwaarde is wel dat het dossiernummer vermeld werd bij de correspondentie met Ethias. WELK BEDRAG KRIJG IK TERUGBETAALD? De polis waarborgt de terugbetaling van de onder punt "Wat wordt door deze verzekering gedekt" gewaarborgde kosten, die na eventuele aftrek van de wettelijke en extrawettelijke tegemoetkomingen en franchise, nog ten laste blijven van de verzekerde. Deze zijn gewaarborgd tot een maximumbedrag van 24 789,35 € per kalenderjaar en per verzekerde. Zo de kosten gebeurd zijn in het buitenland geldt dezelfde regeling. Indien het een land betreft waarmee de Belgische mutualiteiten geen terugbetalingovereenkomsten gesloten hebben, zal de terugbetaling door Ethias berekend worden alsof het feit zich in België heeft voorgedaan. Repatriëring wordt niet gedekt. Indien bij hospitalisatie ligdagen voor een éénpersoonskamer of ereloonsupplementen op de factuur aangerekend worden, geld per verzekeringsjaar en per verzekerde een franchise van 74,37 €. De franchise moet slechts éénmaal betaald worden als de hospitalisatie doorloopt in het volgende kalenderjaar. Ethias verleent aan iedere verzekerde een Assur card dat aangeeft dat hij/zij onder de waarborgen van deze hospitalisatieverzekering valt. Deze kaart wordt een 3 à 4 tal maanden na aansluiting naar de verzekerde opgestuurd.

12

WAT ALS IK MOMENTEEL BIJ EEN ANDERE MAATSCHAPPIJ EEN VERZEKERING VOOR GEZONDHEIDSZORG HEB? Zowel de hoofdverzekerden als de nevenverzekerden die bij een andere maatschappij reeds beschikken over een hospitalisatieverzekering, kunnen overschakelen op de nieuwe polis zonder wachttijd, medische vragenlijst of medisch onderzoek. Er mag echter geen onderbreking tussen de beide contracten zijn. Bovendien moet men bij deze andere maatschappij reeds 3 maanden (12 maanden bij zwangerschap en bevalling) aangesloten zijn. Het volstaat dat de hoofdverzekerde via de personeelsverantwoordelijke van de bedrijfseenheid een formulier invult en hierbij een afschrift van de bestaande polis voegt. De verzekerde moet wel zelf zorgen voor de opzeg van de vroegere polis. WAAR KAN IK TERECHT VOOR VERDERE INFORMATIE? Voor vragen kan u terecht bij Kathy Malfliet ([email protected]) of Katleen Gezels ([email protected]). Bijkomende inlichtingen Betreffende uw aansluiting : Ethias, Zetel voor Vlaanderen, Prins-Bisschopssingel 73 te 3500 Hasselt Inzake aansluiting of facturatie Tel. 011 28 22 40 Fax 011 28 22 00 [email protected] Inzake schaderegeling Tel. 011 28 27 60 [email protected] Kantoren • Antwerpen, Mechelsesteenweg 66, 2018 Antwerpen Tel. 03 203 41 41 • Merksem, Bredabaan 804, 2170 Merksem Tel. 03 646 23 58

13