Collega: Zussen Jackeline en Mirjam van Happen hebben aan een half woord genoeg

5 e JAARGANG, NR. 8, DECEMBER 2010

Overzicht Bariatrische ingrepen Trots Ervaringen van patiënten Historie Van intestinale bypass tot nu Buikwandcorrecties na gewichtsverlies Verpleegkundige met gastric bypass Het obstructief Slaapapneusyndroom Voeding Alleen nog kleine porties Intensief Begeleiding door diëtist Anesthesie bij bariatrie

Collega: Zussen Jackeline en Mirjam van Happen hebben aan een half woord genoeg OK OPERATIONEEL december 2010

1

Advertorial

Drie rijen nietjes, naar binnen toe steeds kleiner Bariatrie is chirurgie voor mensen met ernstige vormen van overgewicht (obesitas). Deze ingrepen stellen nogal wat eisen aan OK’s en aan de technologie. Maurits de Brauw is maagdarmchirurg in het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam en specialist in kijkoperaties in de bariatrie. “De bariatrie kent vier operaties”, zegt chirurg De Brauw en geeft aan dat de eerste methode bekend staat als de maagband. “Waarschijnlijk de meest bekende oplossing, hoewel deze haar populariteit aan het verliezen is. Uiteindelijk blijkt er weinig effect te zijn en komen veel patiënten terug voor een volgende operatie.” De tweede methode is de gastric bypass, ook wel een maagomleiding genoemd. De Brauw licht de methode toe: “ We verkleinen de maag, koppelen deze los en sluiten hem verderop weer aan op de dunne darm. Hierdoor neemt de hoeveelheid darm - om voedingsstoffen op te nemen - flink af. Via een zijverbinding worden de verteringssappen later weer bij het voedsel gevoegd. Omdat de maag kleiner wordt, kunnen patiënten aanzienlijk minder eten.” De gastric bypass heeft twee voordelen: het overgewicht verdwijnt en door veranderende darmhormonen verdwijnt tevens diabetes type II bij 85 % van de patiënten, zo blijkt volgens De Brauw uit recent onderzoek. Steeds effectievere methodes De derde methode die chirurg De Brauw noemt, is de gastric sleeve. “Met deze ingreep halen we een groot deel van de maag weg, waardoor alleen een buisvormig gedeelte overblijft. Hierdoor zal de behoefte aan eten sterk verminderen. De resultaten op langere termijn zijn niet bekend, voorlopig is dit een experimentele ingreep.” Tenslotte is er de vierde methode: de duodenal switch. “Hierbij maken we een andere verbinding tussen de dunne- en de twaalfvin-

gerige darm. Dit beperkt de opname van voedsel aanzienlijk. Het is een zeer effectieve methode, die op dit moment in drie ziekenhuizen in Nederland wordt uitgevoerd, waaronder het Slotervaartziekenhuis.” Welke van de vier methoden de chirurg kiest, hangt af van de situatie van de patiënt. De gastric bypass wordt op dit moment het meest gebruikt, maar De Brauw en collega’s geloven ook in de duodenal switch, vanwege de effectiviteit. Een andere draagkracht Obesitas is een toenemend probleem in Nederland. De Brauw: “Op dit moment komen 300.000 mensen in aanmerking voor een operatie, terwijl we slechts 2 % daarvan opereren.” In Nederland werd de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK) opgericht, maar De Brauw heeft zich hier niet bij aangesloten. Hij legt uit: “De NOK verzorgt de voor- en nabehandeling van patiënten, maar besteedt de operaties uit. Dit zou voor mij niet werken. Als ik een patiënt opereer, dan wil ik ook de nazorg verrichten, want juist de evaluatie van zo’n ingreep is een leerzaam proces en voorkomt teleurstellingen bij de patiënt. Daarom ben ik erg blij dat het Slotervaartziekenhuis het behandelen van obesitaspatiënten tot een speerpunt heeft gemaakt.” Dit besluit had verstrekkende gevolgen voor het ziekenhuis. “Van allerlei disciplines werden relevante specialisten vrijgemaakt: de internist, anesthesist, de diëtist, de psycholoog en de verpleegkundige. Bovendien moest er een heleboel aangepast worden. De deuren, de behandeltafels en de toiletten dienen alle-

maal voor een andere draagkracht te worden aangebracht. Onze Raad van Bestuur heeft er alles aan gedaan om dit van de grond te tillen. Ook voor dit soort ingrepen geldt: je doet het goed, of je doet het niet.” Endo Gia Tri-Stapling™ Ook het materiaal waarmee geopereerd wordt, dient aan bijzondere eisen te voldoen. Vanwege de dikte van de buikwand van obesitaspatiënten, gebeuren alle ingrepen laparoscopisch, via tubes en schermen. De Brauw vertelt dat juist deze technische aspecten hem bekeerd hebben tot de bariatrie. “Natuurlijk gecombineerd met het goede gevoel dat je krijgt als je deze mensen letterlijk een nieuw leven kunt geven.” Het vergt behoorlijk wat training om via een beeldscherm te opereren. Ook de stapler-materialen dienen van een bijzondere kwaliteit te zijn, reden waarom De Brauw de materialen van Covidien gebruikt. “Om verbindingen te maken bij de gastric bypass, werkt de nieuwe Endo Gia Tri-Stapling™ techniek erg prettig. Omdat er drie formaten nietjes in een stapler aanwezig zijn, kan je bijna alle weefseldiktes aan met een stapler. Aan de buitenzijde het grootste formaat en aan de binnenzijde het kleinste, zodat bloedingen worden voorkomen.” Dit nieuwe concept van stapling werkt krachtiger en betrouwbaarder dan de vorige versies. De chirurg vertelt zeer tevreden te zijn over de service verlening van Covidien op de OK. De operatieassistentes zijn volledig op de hoogte over het gebruik van het instrument. “Waardoor ik het Tri-Staple apparaat alleen nog hoef te hanteren!” lacht De Brauw.

EU

RO

GO V

ER

RE

GI O NA

LS

NM

PE

AN

UN

ION

EN

T

TAT E

HE

AL T MAHCA NA RE P GE R ME OVID N T ER

PRIMARY CARE

HOSPITAL / SPECIALIST CARE

PATIENT ADVOCACY GROUP SUPPORT

BARIATRIC SURGERY

PRIMARY CARE FOLL OW UP

EES-10-62-WK

PATIENT OUTREACH

Het gevaar van te zwaar

Overzicht ingrepen

Het nieuwe jaar staat voor de deur. Reden voor vele tienduizenden Nederlanders om goede voornemens te maken. Helaas sneuvelen de meeste voornemens al snel, zo blijkt uit onderzoek van Roos Vonk, hoogleraar sociale psychologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Vonk volgde vorig jaar een grote groep Nederlanders, van jong tot oud en van laag- tot hoogopgeleid, maar overwegend van hbo-niveau, en driekwart vrouw. Zij beantwoordden vragen over hun goede voornemens, vlak voor Nieuwjaar, twee weken later en zes weken later. Van de 2200 mensen die meededen aan het onderzoek had meer dan de helft (1200) goede voornemens. Het meest genoemd (136 keer) werd afvallen/minder eten/minder snoepen. Na zes weken had 12 procent van de deelnemers het opgegeven en 64 procent gaf aan dat het ‘nog niet’ of slechts ‘gedeeltelijk’ gelukt was. Slechts 24 procent zei de voornemens te hebben uitgevoerd.

De bariatrische operaties zijn onder te verdelen

Volgens gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek had in 2000 9,4% van de bevolking ernstig overgewicht. (BMI > 30). In 2009 was dat percentage al opgelopen tot 11,8%. Veel onderzoekers en zelfbenoemde dieetgoeroes breken zich het hoofd over hoe het komt dat we steeds dikker worden. Boekenkasten worden volgeschreven met ‘nieuwe inzichten’. Is ons lichaam nog ingesteld op het voedsel dat we in de oertijd tot ons namen, en is het ‘moderne’ voedsel niet geschikt voor ons lichaam? Eten we te veel koolhydraten en te weinig eiwitten? Zijn sommige mensen door genetische oorzaken gevoeliger voor obesitas dan anderen? Of manipuleert de voedingsmiddelenindustrie ons eten? In ieder geval is het voor de meesten onder ons moeilijk om ‘maat te houden’. Wie door een winkelstraat loopt, wordt om de paar meter geconfronteerd met een verleidelijk aanbod van vette en suikerrijke happen. Gaan we de Verenigde Staten achterna waar op dit moment al 34% van de bevolking aan obesitas lijdt? Een laatste redmiddel voor mensen die aan morbide obesitas lijden is de bariatrische chirurgie. Voor velen is het ‘de oplossing’. En de gezondheidsvoordelen zijn legio. Daarom staat dit nummer van OK Operationeel in het teken van ‘gewichtsverminderende’ operaties. De redactie wil alle chirurgen, diëtisten en anderen bedanken voor hun bijdrage, maar met name de patiënten die zo openhartig hun verhaal wilden doen. Daar is veel moed voor nodig! Wij wensen u veel leesplezier, en inspiratie. Menno Goosen Bladmanager OK operationeel [email protected] 020-520 60 77

in restrictieve, malabsortieve en gecombineerde methoden. Een overzicht van alle ingrepen.

14 32 Buikwandcorrecties Een ‘lower belt lipectomie’ zorgt voor een betere lichaamscontour na extreem afvallen.

40

Rol voor diëtist

Bij de begeleiding van bariatrische patiënten speelt de diëtist een belangrijke rol.

4

OK OPERATIONEEL december 2010

Voor wie is welke ingreep geschikt?

Een zwaar gevecht

Historie en toekomst

Bariatrische operatieve ingrepen zijn een goede

De eerste bariatrische operatie werd al meer

aanzet om extreem af te vallen, maar de pati-

dan een halve eeuw geleden uitgevoerd.

Obese patiënten worden goed gescreend, zodat

ënten zelf moeten sterk genoeg zijn om

ze de ingreep krijgen die het best bij hen past.

hun eet- en leefgedrag te veranderen.

22

24

30

35

36

39

‘Ik weet hoe het is’

Slaapapneusyndroom Aanpassen eetpatroon

Sandra Versteijne-Cosijns begeleidt bariatrische

Wat zijn de klachten bij het obstructief slaap-

Na een bariatrische ingreep moeten mensen hun

patiënten en heeft zelf een gastric bypass.

apneusyndroom en hoe is het te behandelen?

voedingspatroon enorm aanpassen.

Verder in dit nummer: 4 Redactioneel 6 Nieuws

42

De anesthesioloog

10 LVO-nieuws 12 Collega 46 Column Paul Meijsen

Tammo Brouwer werkt met obese patiënten. ‘Soms heeft iemand een sporthart.’


5

Tekst: Menno Goosen

Overgewicht resulteert in versnelde slijtage van gewrichten

De komende twintig jaar stijgt het totale aantal heupen knieoperaties met respectievelijk 150 procent (tot ruim 50.000/jaar) en 300 procent (bijna 60.000/jaar). Oorzaken zijn de ‘epidemie’ van overgewicht in Nederland, de nieuwe actieve levensstijl van senioren, een hogere levensver-

wachting en betere langetermijnresultaten. Dit blijkt uit een RIVM-studie die in 2009 is gepresenteerd aan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. In de periode 1995-2005 steeg het aantal totale heupprothesen en knieprothesen met als hoofddiagnose artrose al van 13.785 naar 20.715 (50 procent) en van 4916 naar 14.565 (+196 procent). Om de komende orthopedische zorglast adequaat op te kunnen vangen moet het aantal orthopeden in Nederland fors toenemen: van 600 in 2009 naar 1100 in 2012. Bij ongewijzigd beleid ontstaan voor de orthopedische zorg nieuwe wachtlijsten.

TNO: Jeugd groeit vooral in breedte maar niet in lengte

Nederlandse kinderen zijn zwaarder geworden en groeien niet meer in lengte. Dit blijkt uit de Vijfde Landelijke Groeistudie die in opdracht van het ministerie van VWS door TNO in samenwerking met het VUmc en het LUMC is uitgevoerd. Al in 1997 werd duidelijk dat de Nederlandse jeugd te zwaar is. Deze trend blijkt zich te hebben voortgezet. Vooral kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst zitten in een alarmerende situatie. Uit het onderzoek blijkt verder dat er na 160 jaar een einde is ge-

6


komen aan de toename in lengtegroei bij kinderen van Nederlandse afkomst. Het lijkt erop dat het positieve effect van welvaart op de lengte wordt vervangen door een negatief effect op het gewicht. Om de groei van kinderen in Nederland ook de komende jaren goed te kunnen volgen, zijn nieuwe groeidiagrammen ontwikkeld. Sinds 1955 wordt elke vijftien jaar de groei van kinderen in Nederland onderzocht. De Vijfde Landelijke Groeistudie laat zien dat er sinds 1997 een sterke toename in overgewicht is.

Richtlijnen bestrijden overgewicht onvoldoende Onderzoekers van de Universiteit Maastricht en zeven andere Europese onderzoekscentra hebben het eindrapport gepubliceerd van ’s werelds grootste voedingsstudie, DiOGenes. De studie is uitgevoerd bij acht Europese onderzoekscentra, onder leiding van de Deense Faculty of Life Sciences in Kopenhagen. In Nederland werd de studie geleid door prof. dr. Marleen van Baak van de Universiteit Maastricht (onderzoeksschool NUTRIM). Uit de grootschalige studie bij gezinnen met overgewicht blijkt dat een voedingspatroon met veel eiwitten en een lage glykemische index het beste werkt om op gewicht te blijven. De onderzoeksresultaten zijn gepubliceerd in de New England Journal of Medicine en Pediatrics. In totaal deden 772 gezinnen waarin obesitas voorkwam aan de studie mee, met 938 volwassenen en 827 kinderen. Het best werkende voedingspatroon bestond uit voeding met een hoog eiwitgehalte (veel mager vlees, zuivelproducten met laag vetgehalte en bonen) en koolhydraten met een lage glykemische index, die minder schommelingen veroorzaken in het bloedsuikergehalte. In de groep die dit voedingspatroon volgde was de gewichtstoename én de uitval het laagst. De kinderen uit deze gezinnen, 827 in totaal waarvan 45% met overgewicht, gingen niet mee op dieet in de eerste acht weken, maar volgden daarna wel hetzelfde voedingspatroon als hun ouders. De prevalentie van overgewicht nam daardoor af met 15% in de groep met een hoog eiwitgehalte en een lage GI.. De onderzoekers concluderen op basis van deze studie dat de officiële voedingsrichtlijnen in de deelnemende landen niet aansluiten bij deze bevindingen en dus niet optimaal zijn om overgewicht te voorkomen en te bestrijden.

Amerikaanse obesitasprognoses slechter dan gehoopt Tegen het midden van de eeuw lijdt mogelijk 42 procent van de Amerikaanse bevolking aan obesitas. Dat is de conclusie van een onderzoek van de Harvard University en het Massachusetts Institute of Technology. Volgens het Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention lijdt op dit ogenblik 34 procent van de Amerikaanse bevolking aan obesitas, terwijl een even grote groep te maken heeft met zwaarlijvigheid. Het nieuwe onderzoek spreekt eerdere rapporten tegen waarbij gesteld wordt dat het aantal

nummer geheel in het teken van obesitas. Heeft u nieuws? Mail naar okoperationeel @y-publicaties.nl. obesitaspatiënten in de Verenigde Staten aan het afnemen is. Volgens de onderzoekers zal er pas over veertig jaar mogelijk een kentering worden opgetekend. (Bron: Managing TV)

jaar. Ernstige zwaarlijvigheid (een BMI van 35 of meer) verhoogt de sterfte wel. Dat blijkt uit onderzoek van demograaf Mieke Reuser van de Rijksuniversiteit Groningen. Reuser: ‘Wie oud wil worden, hoeft niet te gaan lijnen. Wie gezond oud wil worden, moet wél op zijn BMI letten.’

Gezondheidsraad wil onderzoek naar eetstoornissen De Gezondheidsraad wil dat wetenschappers op een degelijke manier onderzoeken of preventieprogramma’s tegen overgewicht eetstoornissen in de hand werken. Het is vooral belangrijk dat wordt vastgesteld of kinderen en jongeren eerder aan anorexia of boulimia nervosa gaan lijden als ze worden gestimuleerd om iets aan hun gewicht te doen. Dat staat in het advies ‘Voor dik en dun’, dat de raad onlangs heeft uitgebracht.

In verband met de bariatriespecial staat de nieuwsrubriek dit

Dikkerds leven niet korter, maar hebben langer gebreken Matige dikkerds leven even lang als mensen met een normaal gewicht. Maar ze leven aanzienlijk langer met beperkingen. Matig zwaarlijvige mannen leven gemiddeld twee jaar langer met beperkingen na hun 55ste dan mannen met normaal gewicht. Voor vrouwen is dat verschil maar liefst 3,2

Speciale editie nieuwsrubriek

Volgens de raad is er tot nu toe geen deugdelijk wetenschappelijk onderzoek beschikbaar, terwijl de meningen over preventieprojecten tegen overgewicht en vetzucht uiteenlopen. Sommige deskundigen menen dat veel aandacht voor overgewicht kan leiden tot ziekelijke magerzucht door heel weinig te eten, maaltijden over te slaan, geforceerd braken en gebruik van laxeermiddelen en plaspillen. (Bron: Gezondheidsraad)

Laat je niet volvreten Iedereen heeft het wel eens meegemaakt: je neemt je voor om één handje chips te eten en 10 minuten later zit je met een lege familiezak in je handen. Je voelt je slecht en opgeblazen, en na drie happen vond je het niet eens meer lekker. Hoe kan zoiets alledaags als eten ontaarden in zo’n eigenaardige verslaving? Kessler bezoekt laboratoria en spreekt talloze mensen die allemaal op zoek zijn naar de gouden formule voor de samenstelling van ons voedsel; de formule die het mogelijk maakt ons te laten dóóreten zonder dat we ons voller voelen. Maar ondertussen worden we wel dikker; niet voor niets is overgewicht een van de grootste problemen van de westerse wereld. Laat je niet volvreten is een ontluisterend verslag over de meedogenloosheid van de voedselindustrie. Auteur: David A. Kessler Uitgeverij: Contact ISBN: 9789025435523 Prijs: € 21,95


7

Dikke werknemers Ook dialysepatiënten lopen risico als zijn vaker ziek zij te dik zijn

8


Bij dialysepatiënten jonger dan 65 jaar kan te dik zijn wel degelijk zorgen voor vroegtijdige sterfte. Dit stelt Ellen Hoogeveen, nefroloog in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Jongere patiënten die wegens nierproblemen gedialyseerd worden, hebben een anderhalf maal zo grote kans om binnen zeven jaar te sterven als zij lijden aan obesitas. Veel studies tonen aan dat dikke dia-

lysepatiënten in tegenstelling tot de algemene bevolking relatief beschermd zijn tegen sterfte. Uit de door dr. Hoogeveen en haar collega’s uitgevoerde studie blijkt dat deze ‘obesity paradox’ niet geldt voor dialysepatiënten jonger dan 65 jaar. Bij oudere patiënten werd geen verhoogd risico op sterfte gevonden. (Bron: Medical Facts)

Diabetes door honger in baarmoeder Blootstelling aan honger in de baarmoeder leidt op latere leeftijd tot een grotere kans op een hoge bloedsuikerspiegel. Dat concluderen Wageningse en Chinese onderzoekers in het tijdschrift Diabetes. Dat er een verband is tussen blootstelling aan honger in de baarmoeder en het krijgen van chronische aandoeningen als diabetes en hart- en vaatziekten, is niet nieuw. Deze relatie stelden Amsterdamse onderzoekers enkele jaren geleden al vast in een studie naar de langetermijneffecten van de hongerwinter in Nederland in1944. Russische wetenschappers konden een dergelijk verband echter niet bevestigen in een onderzoek naar honger in Leningrad gedurende de Tweede Wereldoorlog. De onderzoekers van Wageningen University, onderdeel van Wageningen UR, en hun Chinese collega’s beoordeelden bijna achtduizend Chinezen die waren blootgesteld aan voedselschaarste in de periode 1951-1961. Zij keken hierbij naar een regio waarin deze voedselschaarste zeer ernstig was en naar een regio waarin deze gematigd was. Ook maakten ze onderscheid tussen blootstelling aan honger in de baarmoeder en in de kinderjaren. Mensen die zijn geboren in de regio met ernstige voedselschaarste en in de baarmoeder waren blootgesteld aan honger, hadden een

ruim tweemaal grotere kans op een hogere bloedsuikerspiegel en diabetes type 2 dan mensen die daaraan niet waren blootgesteld. Dat gold niet voor de mensen die toen al waren geboren en aan honger waren blootgesteld tijdens hun kinderjaren. Ook de Chinezen in de regio met gematigde voedselschaarste hadden geen noemenswaardige verhoging van de bloedsuikerspiegel. De kans op diabetes type 2 werd nog eens extra groot als mensen er op latere leeftijd een westerse leefstijl op na hielden of tot een hogere sociale klasse behoorden. (Bron: Wageningen University)

Foto: Istockphoto

Obese werknemers, met een body mass index van meer dan 30, zijn vaker ziek dan mensen met een gezond lichaamsgewicht. Dat concluderen onderzoekers van het Erasmus MC in Rotterdam onder leiding van Alex Burdorf. De onderzoekers bestudeerden data uit de periode 2005 tot 2009 van 10.624 werknemers van 49 bedrijven. De gemiddelde leeftijd was 43,8 jaar en de gemiddelde BMI 25,4. De ziekmeldingen werden onderverdeeld in de categorieën 1-9 dagen, 10-24 dagen en 25 dagen of meer. De leefstijl naar fysieke activiteiten, fruit- en groente-inname, roken en alcoholconsumptie. De mensen die meer dan 30 minuten per dag bewegen, werden gezien als gemiddeld fysiek actief. Obese werknemers melden zich jaarlijks ten opzichte van collega’s met een normaal gewicht 66 procent meer ziek voor een periode van 10 tot 24 dagen. En ten opzichte van hun gezonde collega’s melden zij zich 55 procent meer ziek voor een periode langer dan 25 dagen. De onderzoekers schrijven meer dan 10 procent van de ziektemeldingen en verminderde arbeidsproductiviteit toe aan slechte leefgewoonten en obesitas. Overigens bevindt Nederland zich in de onderste regionen op de ranglijst van obese inwoners. Volgens de OECD, de internationale organisatie voor economische samenwerking en ontwikkeling, heeft 30 procent van de Mexicanen obesitas. De Nederlanders scoren met12 procent relatief goed; Japanners zijn het minst obees; 3 procent heeft ernstig overgewicht. (Bron: Medisch Contact)

sitas slanken meer af en worden gezonder wanneer ze een maagband laten aanbrengen dan wanneer ze van levensstijl veranderen. Onderzoekers van de Australische Monash University, Centre of Obesity Research and Education, bestudeerden 25 tieners met een zware vorm van obesitas tussen 14 en 18 jaar die een maagband lieten implanteren. Zo verloren ze meer dan de helft van hun overtollige gewicht. Slechts 3 van de 25 die een dieet volgden slaagden hierin met

De ingreep helpt ook het ‘metabolisch syndroom’ te voorkomen. Dit is een reeks aandoeningen die gerelateerd wordt aan obesitas, zoals een hoog cholesterolgehalte, hoge bloeddruk en een hoge bloedsuikerspiegel. Aan de start van de studie had 36 procent van degenen met een maagband en 40 procent van degenen die hun levensstijl veranderden dit syndroom. Na twee jaar kampte niemand van de eerste groep hier nog mee, bij de tweede groep was dit 22 procent.

Nieuwe NHG-Standaard en patiëntenbrieven obesitas Bij volwassenen met obesitas geeft 5 tot 10 procent gewichtsverlies al een aanzienlijke gezondheidswinst. Om dit te bereiken beveelt de nieuwe NHG-Standaard Obesitas een gecombineerde leefstijlinterventie aan: aanpassing van voeding, lichamelijke activiteit en psychologische ondersteuning. Als het om een kind gaat, wordt

een actieve houding van de huisarts aangeraden. Komt een kind op het spreekuur, om wat voor reden dan ook, en het oogt obees, dan gaat de huisarts hiermee aan de slag. Behandeling is nodig omdat obese kinderen vaak obese volwassenen worden en op jonge leeftijd al comorbiditeit hebben. (Bron: NHG)

Brandpunt: 12.000 Nederlandse kinderen levensbedreigend dik

Kinderen in Nederland blijven maar dikker worden. Nieuwe cijfers laten zien dat

inmiddels 12.000 kinderen in ons land levensgevaarlijk dik zijn. Als ouders niet goed opletten, zijn kinderen veroordeeld tot een levenslang gevecht tegen de kilo’s. KRO Brandpunt volgde twee meisjes, Linda en Tamiera, bij hun strijd tegen de kilo’s. De uitzending is te bekijken op http://brandpunt.kro.nl/uitzendingen/2010-11-07/obesitas/index.aspx/.

Foto: Istockphoto

Operatie beter dan dieet voor tieners Huisarts mag ongevraagd afslankmet obesitas Tieners met een zware vorm van obesport en veranderde eetgewoonten. advies geven

Moet de huisarts mensen met overgewicht daarop ongevraagd aanspreken? De meeste mensen vinden van wel. Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het Nivel in Huisarts & Wetenschap. Bijna driekwart (73 procent) van de huisartsen en 68 procent van de bevolking vindt dat de huisarts ongevraagd advies moet geven bij overgewicht. In de jaren negentig gaven huisartsen vaak pas gewichtsadviezen als een patiënt met gezondheidsklachten kwam of er zelf om vroeg. Patiënten stonden kritisch tegenover ongevraagd advies. Inmiddels lijkt er een omslag te hebben plaatsgevonden. In 2008 is de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’ ingevoerd en in 2010 de nieuwe NHGStandaard Obesitas, die beide het belang van preventie onderstrepen. Bijna alle huisartsen (95 procent) zeggen dat ze wel eens ongevraagd advies geven. Toch zegt nog geen zesde (15 procent) van de bevolking wel eens ongevraagd advies te hebben gekregen over het gewicht, terwijl de helft van de volwassen Nederlanders te zwaar is. De huisartsen bespreken overgewicht vaak niet door een gebrek aan tijd of voorlichtingsmateriaal, of omdat ze denken dat patiënten dat bemoeizuchtig of vervelend vinden. De schroom om patiënten ongevraagd advies te geven over hun gewicht lijkt echter onterecht: van degenen die wel eens zo’n advies hebben gekregen, vond 94 procent dit niet vervelend. (Bron: Nivel) OK OPERATIONEEL december 2010

9

Spieren voor Spieren op LVO-congres

VASCUTEK TERUMO is een wereldwijd opererend bedrijf op het gebied van vasculaire protheses en hartkleppen met vertegenwoordigingen in meer dan 80 landen.

Op donderdag 17 februari 2011 zal tijdens het LVO-congres een sponsorloop worden gehouden voor de stichting Spieren voor Spieren. Het sportiefste goede doel van Nederland wil niet stilzitten terwijl een grote groep kinderen door een spierziekte een toekomst wordt ontzegd. De stichting wil deze kinderen het zicht op een toekomst teruggeven door onderzoeksprojecten te financieren die zich richten op het uit de wereld helpen van spierziekten bij kinderen. De doelstellingen van de stichting zijn: • geld inzamelen, voornamelijk ten behoeve van baanbrekend wetenschappelijk onderzoek om spierziekten de wereld uit te helpen; • naamsbekendheid creëren voor spierziekten in de breedste zin, waardoor er een groter begrip bij het publiek ontstaat voor de problemen waarmee patiënten te maken krijgen; • saamhorigheid creëren tussen de diverse instanties die met voorlichting en fondsenwerving bezig zijn;

• concrete (hulp)middelen medefinancieren voor kinderen met een spierziekte die nauwelijks zicht hebben op een zorgeloze en gezonde jeugd.

Jacques Henkelman

10


De werkzaamheden bestaan in het bijzonder uit o.a.: • overleg, plannen en deelname aan endovasculaire implantaties in ziekenhuizen • scholing van specialisten, ondersteunend personeel en Vascutek collega’s • beoordelen van patiëntenonderzoeksgegevens (MRI-, CT- en Röntgen scans) • klantencontacten op congressen en symposia, organisatie van workshops, etc. De juiste kandidaat heeft: • een paramedische achtergrond • bij voorkeur ervaring op de OK- of Röntgenafdeling • 2 tot 3 jaar klinisch/commerciële ervaring • commerciële ervaring met vaatprotheses, stents of catheters • ervaring met klinische studies • een communicatieve instelling en uitstekende kennis van de Engelse taal. Naast uitstekende primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden biedt VASCUTEK een prettige werksfeer in een enthousiast team met mogelijkheden tot het volgen van vakgerichte opleidingen.

Aangepaste advertentie VASCUTEK - OKO 90x125mm.indd 1

Binnen mijn functie als leidinggevende heb ik veelvuldig overleg met de managers van operatieafdelingen, poliklinieken en de spoed eisende hulp. Helaas is het voor mij als bestuurder niet meer mogelijk om me in te zetten voor de huidige standpunten van de LVO.

Groet

Een uitdagende functie voor iemand die niet alleen klinisch werkzaam wil zijn.

LVO-informatie

Open brief Jaques Henkelman

De reden is dat de belangenverstrengeling te groot is geworden. Ik wil de LVO niet in een onmogelijke positie brengen en daarom heb ik besloten om de stoppen als bestuurlid. Ik wens de LVO veel succes met het realiseren van haar doelstellingen. En wie weet, misschien tot ziens.

CLINICAL SUPPORT SPECIALIST met commerciële affiniteit

Geïnteresseerd? Bel voor meer informatie 026 - 388 23 43 met de heer W. de Visser, directeur VASCUTEK Nederland. U kunt uw reactie, voorzien van uw C.V. en pasfoto, sturen naar [email protected] of VASCUTEK Nederland, Postbus 86, 6800 AB Arnhem.

• geld inzamelen voor het Spieren voor Spieren Kindercentrum in het Universitair Medisch Centrum te Utrecht (UMC);

De stichting wenst alle deelnemers aan de sponsorloop ontzettend veel succes toe!

In verband met de groeiende vraag naar endovasculaire protheses zoeken wij voor onze vestiging in Nederland een

Charmaine Betzema, voorzitter en bestuurslid PR&V, [email protected] Hennie Mulder, penningmeester en bestuurslid Media Tel.: 040-253 89 21, [email protected] Jeanine Stuart, secretaris [email protected] Nicole Dreessen, bestuurslid Beroepsbelangen [email protected] Monique de Kort, bestuurslid Congres, [email protected]

18-11-2010 13:25:49

LVO TELEFOONNUMMER:

024-645 47 71 van maandag t/m zaterdag van 9.00 tot 17.00 uur Adres: LVO, Postbus 9058 1006 AB Amsterdam Lid worden van de LVO? Surf naar www.lvo.nl of bel met 024-645 47 71. Opzegging van lidmaatschap dient voor 1 oktober schriftelijk te gebeuren – het lidmaatschap wordt dan per 1 januari van het jaar daarop beëindigd. E-mailadressen [email protected] [email protected] [email protected] Internet: www.lvo.nl Lidmaatschap opzeggen: Secretariaat LVO Postbus 9058, 1006 AB Amsterdam

Sociaal programma LVO-congres Aansluitend aan het LVO-congres wordt op zaterdag 19 februari 2011 een sociaal programma georganiseerd. Praat bij met oude bekenden en nieuw gemaakte vrienden in bourgondisch Maastricht. De organisatie van het LVO-congres heeft verschillende programma’s samengesteld, voor elk wat wils! De uiterste inschrijfdatum is zaterdag 5 februari 2011. Aanmelden voor een van de programma’s doe je door een e-mail te sturen naar evenementenbureau TreaT: [email protected]. Vermeld duidelijk je naam, je adres, ‘aanmelden LVO-programma’ en het nummer van je keuze. Inschrijving is pas definitief indien de kosten van het programma vóór zaterdag 5 februari 2011 zijn overgemaakt naar rekeningnummer 9350807 ten name van Treat te Maastricht, onder vermelding van ‘deelname LVOprogramma’ en het nummer van je keuze. Bij onvoldoende inschrijving en bij overintekening vindt volledige restitutie van de aanbetaling plaats.

Programma 1 Bezoek aan Museum aan het Vrijthof met aansluitend een wijnproeverij bij wijnhuis Thiessen De geschiedenis komt tot leven in ‘Museum aan het Vrijthof’. Ontdek het achttiende-eeuwse Maastricht in deze klassiek ingerichte woning aan de hand van meubels, kunst en kunstnijverheid. Aansluitend geniet je in de eeuwenoude kelders van het oudste wijnhuis van Nederland van een indrukwekkende rondleiding. Hierna proef je diverse wijnen, inclusief water, stokbrood en drie luxe buitenlandse kaassoorten. Alles onder deskundige leiding. Programma 12.45-16.00 uur Minimaal 15 deelnemers Kosten € 49,50 p.p. Inclusief Gids op beide locaties en wijnproeverij

Programma 2 Maastricht Treaty - Proeverij van Maastricht De overtreffende trap van genieten! Lekker slenteren door het eeuwenoude centrum van Maastricht aan de hand van een prachtige fotowaaier. Zo ontdek je op een heel ontspannen manier de mooiste plekjes. Onderweg geniet je bij vier typische winkeltjes van een proeverij of attentie. Voor de echte bourgondische levensgenieter is aansluitend een boerenlunch in het hart van de nog werkzame Bisschopsmolen. Programma 10.00-13.30 uur Minimaal 10 deelnemers Kosten € 35,- p.p. Inclusief Ontvangst met koffie en vlaai, vier attenties onderweg en een Treaty-boekje als herinnering Meerprijs boerenlunch € 11,- p.p.

Programma 3 Bonnefantenmuseum Tour en lunch bij Ipanema Het markante gebouw van het Bonnefantenmuseum is ontworpen door de Italiaanse architect Aldo Rossi. Een plek om van kunst te genieten: van eeuwenoude beelden en schilderijen tot de allernieuwste ontwikkelingen in de beeldende kunst. Je wordt ontvangen met een drankje en krijgt vervolgens een rondleiding van een uur door een ervaren gids. Aansluitend geniet je van een heerlijke lunch op een unieke locatie: restaurant Ipanema in de toren van Rossi. Programma 11.00-13.30 uur Minimaal 15 deelnemers Kosten € 35,- p.p. Inclusief Welkomstdrankje, rondleiding door gids en lunch

Programma 4 Rondvaart Maas, bezoek grotten en high tea Een mooie boottocht over de Maas richting België. Je komt achtereenvolgend langs het Bonnefantenmuseum, het Gouvernement en de Sint-Pietersberg. Hier maken we een tussenstop. Je gaat van boord voor de bezichtiging van de grotten op de berg. Hier verzorgt een gids een rondleiding door een gedeelte van de 20.000 gangen tellende mergelgrotten van de Sint-Pietersberg. Voordat de boot je weer terugbrengt, geniet je van een uitgebreide high tea met een prachtig uitzicht op de Maas en het Maasdal. Programma 13.00-17.00 uur Minimaal 20 deelnemers Kosten € 49,50 p.p. Inclusief Boottocht, bezoek grotten met gids en high tea

Programma 5 Dossier Flikken; Herrie in het Hertenkamp Los nu zelf een spraakmakende moord op in de stad waar de populaire politieserie ‘Flikken’ zich afspeelt. Guy Huijberts, de leadzanger van de beroemde Maastrichtse band Guy en de Goofies, is vermoord gevonden in het Hertenkamp. Los deze moord op en controleer alibi’s, inspecteer de plaats delict en verifieer getuigenverklaringen. In het Jekerkwartier, een van de mooiste wijken van Maastricht, ontdek je hopelijk de waarheid achter een gevonden songtekst en vreemde codes. Je speurzin en analytisch vermogen worden danig op de proef gesteld om dader en motief te achterhalen. Programma 13.00-15.30 uur Minimaal 10 deelnemers Kosten € 32,50 p.p. Inclusief Drankje en koffie met vlaai


11

12


OK-collega’s Jackeline (39) en Mirjam van Happen (42): ‘Aan een half woord genoeg’ Al meer dan twintig jaar werken Jackeline van Happen (39) en haar zus Mirjam (42) op de OK. En al even lang werken de twee zussen samen. Ze hebben aan een half woord genoeg op de werkvloer. Ondanks dat ze zo close zijn, houden ze hun werkrelatie zakelijk.

Vertel eerst maar eens waarom jullie operatieassistent zijn geworden. Mirjam: ‘Op de mavo wilde ik al operatieassistent worden. Na de mavo ben ik naar de havo gegaan, en daarna ben ik meteen begonnen aan mijn opleiding. Dat was in het toenmalige Diaconessenhuis in Eindhoven, nu het Máxima Medisch Centrum.’ Jackeline: ‘Ik zat nog op de havo toen mijn zus met haar opleiding bezig was. Door de enthousiaste verhalen van Mirjam raakte ik geïnteresseerd. Ook ik ging na de havo in opleiding in het Diaconessenhuis.’ Jullie hebben jarenlang als operatieassistent in het Diaconessenhuis gewerkt. Hoe was dat? Mirjam: ‘Dat ziekenhuis was ons leven. We kwamen daar recht van de middelbare school terecht en werkten er fulltime. In die tijd hadden we het samen na ons werk ook vaak over ons werk. Dat was voor onze familie en vrienden wel eens lastig, ja.’ Jackeline: ‘Twaalf jaar geleden kregen we allebei ons eerste kind en gingen we parttime werken. Dus de aandacht werd wat meer verdeeld tussen werk en gezin. Ik heb mijn werk altijd leuk gevon-

den, maar mijn prioriteit ligt nu niet alleen meer daar. Vroeger “moest” ik werken, nu “mag” ik werken.’ Mirjam: ‘We werkten vroeger regelmatig samen op één kamer. Dat ging prima. Als we op ons werk zijn, gaat de knop om en gaan we redelijk zakelijk met elkaar om.’ Jackeline: ‘Met dien verstande dat we aan een half woord genoeg hebben. We kennen elkaar zo door en door dat we precies weten van elkaar wat er speelt en wat we bedoelen.’ Sinds ruim twee jaar werken jullie in een ander ziekenhuis. Vertel. Mirjam: ‘Zo’n twaalf jaar geleden ben ik in het Máxima Medisch Centrum als planner gaan werken. Dat vond ik geweldig. Door mijn werk als operatieassistent had ik een prima basis. Ruim twee jaar geleden werd ik planner in het Catharina-ziekenhuis. Een uitdaging: dit ziekenhuis is veel groter, het heeft zestien OK’s. In het Máxima Medisch Centrum waren het er zes.’ Jackeline: ‘Ik wilde altijd al graag cardiochirurgie gaan doen. Nog steeds ben ik elke keer onder de indruk van de techniek die dit mogelijk maakt. Cardiochirurgie is een van de speerpunten van het Catharina-ziekenhuis. Toen Mirjam

Tekst: Marieke Los

| Foto’s (inclusief cover): Jos Heijnen

daar net werkte, bleek dat ze mensen nodig hadden. Ik realiseerde me dat het nu of nooit was als ik nog wilde overstappen naar een ander ziekenhuis en cardiochirurgie wilde gaan doen. Het enthousiasme van Mirjam over het ziekenhuis deed de rest.’ Hoe is het nu om samen te werken, als zussen? Jackeline: ‘Doordat Mirjam nu als planner werkt, en omdat we op zo’n grote afdeling werken, zien we elkaar niet zo heel vaak meer. Ik word echter heel vaak aangesproken met “Mirjam”. In onze OK-kleding zien we er wel een beetje hetzelfde uit. Bovendien zijn onze stemmen hetzelfde. En door haar functie heeft Mirjam met heel veel mensen te maken, die zich nog wel eens vergissen. Ik vind het altijd wel komisch, vooral als ik de gezichten zie als ze doorkrijgen dat ik niet Mirjam ben.’ Mirjam: ‘Als planner zit ik in het managementteam. Daardoor is onze werkrelatie iets zakelijker geworden. Er zijn nu eenmaal onderwerpen waarover ik niet kan praten met de medewerkers, dus ook niet met mijn zus. Maar nog steeds begrijpen we elkaar goed en is het geweldig om samen te werken.’ OK OPERATIONEEL december 2010

13

De bariatrische operaties zijn onder te verdelen in restrictieve, malabsortieve en gecombineerde methoden. Een overzicht van alle ingrepen. Tekst: Stichting Weight Loss Surgery (www.wlsinfo.nl)

|

Foto’s: Johannes Abeling

Chirurg Bart van Wagensveld van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam brengt een maagband aan bij een obesitaspatiënt, een operatie van ongeveer een uur.

De bariatrische ingrepen op een rij Restrictief Restrictieve ingrepen beperken de hoeveelheid voedsel die de patiënt kan eten. Het gaat hierbij om de kaakklem, de maagballon, gastric banding, de sleeve gastrectomy, de gastroplastiek en de EndoBarrier.

Kaakklem De kaakklem wordt in Nederland maar weinig gebruikt. Hierbij worden twee beugels aan het tandvlees van de patiënt vastgezet. Daardoor kan de patiënt alleen vloeibaar voedsel eten. De kaakklem blijft een aantal maanden zitten. In die periode zou de patiënt zichzelf nieuwe eetgewoontes moeten aanleren. Het plaatsen van een kaakklem is pijnlijk en de ingreep kent veel bijwerkingen, zoals oorpijn en moeilijkheden met de ademhaling. Ook kan het gebit door de kaakklem flink aangetast worden. Het effect is bovendien niet blijvend. Zodra de patiënt terugvalt in het oude eetpatroon, neemt het gewicht weer toe.

Maagballon Het plaatsen van een maagballon ge14


schiedt via de mond en de slokdarm. De patiënt krijgt vooraf een licht slaapmiddel toegediend. Wanneer de ballon is ingebracht, wordt hij gevuld met een zoutwateroplossing en een blauwe contrastvloeistof, tot maximaal 700 cc. De ballon – die als het ware in de maag drijft – veroorzaakt een vol gevoel. Bovendien vertraagt hij het voedseltransport van de slokdarm naar de maag. Dit remt de eetlust af en zorgt zo voor gewichtsverlies. Het plaatsen van de maagballon geschiedt poliklinisch en duurt ongeveer een halfuur. De maagballon is altijd tijdelijk en mag maximaal een halfjaar blijven zitten. Daarna moet de maagballon worden uitgenomen. Het effect van het gewichtsverlies is meestal niet blijvend. Als de maagballon verwijderd is, is de kans groot dat de patiënt terugvalt in het oude eetpatroon. De meeste patiënten zitten een jaar na het verwijderen van de maagballon weer op hun begingewicht als na het verwijderen van de maagballon geen bariatrische ingreep volgt. Vrijwel alle patiënten worden misselijk na het plaatsen van de maagballon. Dit

komt doordat het lichaam de ballon ervaart als een vreemd voorwerp. De misselijkheid kan een week aanhouden. Obstipatie is ook een mogelijke bijwerking, niet zozeer vanwege de maagballon, maar als gevolg van te weinig drinken na het plaatsen ervan.

Gastric banding (maagband) De maagband is een hol siliconen bandje dat net onder de slokdarm rond de maag wordt geplaatst en wordt vastgehecht aan de maag. Aan het bandje zit een slangetje naar het reservoir. Het reservoir is rond en hard en over het algemeen gemaakt van siliconen met in het midden een zacht siliconen stuk. Het reservoir wordt meestal links onder de ribbenboog of op het borstbeen geplaatst. De arts kan de diameter van de maagband aanpassen door een zoutwateroplossing in het reservoir in te spuiten. Deze oplossing loopt vanuit het reservoir door het slangetje naar het holle gedeelte van de maagband, waardoor de diameter kleiner wordt. Zo ontstaat een nauwere doorgang, krijgt de patiënt sneller een vol gevoel en passeert

De meeste bariatrische ingrepen vinden laparoscopisch plaats.

voedsel de maagband langzamer. De maagbandoperatie wordt doorgaans laparoscopisch en onder algehele narcose uitgevoerd. Het bijspuiten van de maagband gebeurt zonder verdoving en is pijnloos. Dit gebeurt wanneer het gewichtsverlies stagneert. De eerst keer vindt meestal vier tot zes weken na de operatie plaats. Na de operatie moet de patiënt tijdelijk vloeibaar eten. Na verloop van tijd kan hij gepureerde en ten slotte normale voeding eten. Koolzuurhoudende dranken worden afgeraden. Veel patiënten ondervinden problemen met het eten van brood, (rood) vlees en aardappelproducten. Tot voor kort werd de maagband als wondermiddel gezien: de maag blijft intact, de ingreep is ongedaan te maken en het spijsverteringsstelsel wordt niet aangetast. Helaas zijn de afgelopen jaren veel gevallen bekend geworden waar de maagband tot veel complicaties heeft geleid. Door overmatig overgeven kan de maagband loslaten van de maagwand. Ook kan de maagwand door de band schuiven, waardoor de slokdarm wordt afgekneld (slipband). Andere complicaties zijn lekkage van het reservoir, kantelen van het reservoir, maagbanderosie (de maagband groeit dan door de maagwand heen), afstotingsverschijnselen en infecties. De ontwikkelingen omtrent de maagband

eten. De maag blijft normaal functioneren. De pylorus blijft intact, waardoor de kans op dumping gering is. Na verloop van tijd kan men weer alles eten en drinken. Zelfs koolzuurhoudende dranken vormen geen probleem. Anders dan bij de maagband wordt er geen lichaamsSleeve gastrectomie vreemd materiaal gebruikt. De sleeveBij de sleeve gastrectomie wordt de grote operatie is niet omkeerbaar. curvatuur verwijderd. Hierdoor wordt de Na een gastric sleeve kan als tweede stap maag kleiner en verandert de vorm van een gastric bypass of een duodenal switch een rugbybal in een banaan. Patiënten worden aangelegd vallen af doordat ze minder kunnen staan niet stil. Producenten ontwikkelen steeds betere varianten in de hoop de complicaties te kunnen verminderen. De meest recente ontwikkeling is een maagband die na een periode van ongeveer vijf jaar vanzelf is opgelost.

Stichting WLS geeft informatie over ‘vermageringsoperaties’ Stichting WLS (Weight Loss Surgery) is in september 2008 opgericht. Belangrijkste doel van de stichting is het geven van informatie over ‘vermageringsoperaties’. Zowel aan (toekomstig) patiënten en hun familieleden, als aan artsen. Daarnaast worden bijeenkomsten voor lotgenoten georganiseerd en een website onderhouden: www.wlsinfo.nl. De stichting wordt bijgestaan door een Raad van Advies waarin zitting hebben: Prof. Dr J.W Greve, Bariatrisch chirurg, Dr. J. Himpens, Bariatrisch chirurg, Dr. D.Schweitzer, Internist endocrinoloog, Mevr. N. ten Hoor, Diëtiste, Drs. M. Schuringa, Plastisch chirurg, Dr. G. van Hout, Psycholoog en Mevr. C. d’Haese, Obesitasverpleegkundige.


15

je, passeert de band en komt dan in de maag, waar de normale spijsvertering begint. De omvang van het gewichtsverlies wordt in belangrijke mate bepaald door de grootte van het voormaagje. Er is bij deze operatie een grote kans op complicaties. Zo kunnen de nietjes loslaten en komen veel patiënten na ongeveer vijf jaar zo veel aan, dat een revisieoperatie in de vorm van een gastric bypass nodig is.

EndoBarrier

Verticale gastroplastiek Bij de verticale gastroplastiek (vertical banded gastroplasty) wordt een voormaagje gemaakt met behulp van een rij verticale

nietjes. Aan de onderkant van het voormaagje wordt een siliconen band geplaatst als verbinding naar de rest van de maag. De voeding komt in het kleine voormaag-

Complicaties Soort operatie

VBG

RYGB

BPD-DS

Limiet aan de hoeveelheid voeding die gegeten kan worden

ja

ja

nee, uiteindelijk redelijk normaal

Voedingsmiddelen die slecht verdragen worden

vlees, rauwe groenten en fruit

geconcentreerde suikers en vlees

vet

Winderigheid, diarree

nee

zelden

regelmatig

Dumpingsyndroom

nee

ja

nee

Proteïnetekort

nee

nee

nu en dan

Vitaminegebrek

nee

ja

ja

Calciumgebrek

nee

nee

ja

IJzer-, vitamine B12tekort

nee

ja

ja

Moeilijkheidsgraad van de operatie

makkelijkst

gemiddeld

moeilijkst

Kans op een revisie operatie

regelmatig, door te grote toename van het gewicht en maagzweren.

zelden, door te grote toename van het gewicht en maagzweren.

bijna nooit; in sommige gevallen kunnen er te grote voedingstekorten ontstaan.

Met de EndoBarrier of endoluminale sleeve kunnen obese patiënten snel veel gewicht kwijtraken als voorbereiding op een operatie. Die is daardoor minder risicovol. In het academisch ziekenhuis Maastricht loopt nog een studie naar deze nieuwe methode. De EndoBarrier lijkt op een langwerpige, smalle mouw (sleeve). De chirurg plaatst deze via de slokdarm en de maag in het duodenum, vlak achter de overgang van de maag naar het duodenum. Omdat de sleeve endoscopisch wordt ingebracht, is de ingreep minder belastend voor patiënten. De EndoBarrier verhindert dat voedsel in aanraking komt met het duodenum en de spijsverteringssappen. Deze blijven aan de buitenkant van de sleeve. Doordat de maagontlediging verandert, neemt bovendien de behoefte om te eten af. Ook verdwijnen de symptomen van diabetes zolang de sleeve geplaatst blijft. Dat hangt waarschijnlijk samen met de veranderde gevoeligheid voor insuline als gevolg van de veranderingen in het vrijkomen van darmhormonen.

Malabsortief Een malabsortieve ingreep is de jejunoileale bypass, die de opname van voedsel beperkt. Deze operatie wordt niet meer uitgevoerd vanwege de grote kans op complicaties.

Restrictief en malabsortief VBG=vertical banded gastroplasty; RYGB= Roux-en-Y gastric bypass; BPD-DS= biliopancreatische diversie met duodenal switch. Bron: The doctor’s guide to Weight Loss Surgery, L. Flancbaum, E. Manfred en D Biskin.

16


Gecombineerde ingrepen beperken zowel de voedselinname als de opname van de voeding door het lichaam. Het gaat hierbij

om de mini gastric bypass, de Roux-en-Y gastric bypass, de biliopancreatische diversie en de biliopancreatische diversie met duodenal switch.

Mini gastric bypass De mini gastric bypass (MGB) is een gemakkelijke ingreep, die in Amerika wordt uitgevoerd. Tijdens deze laparoscopische operatie wordt de maag verdeeld in twee delen: een smal deel (de sleeve) en de rest van de maag. De sleeve wordt op ongeveer anderhalve meter van de dikke darm aangesloten op de dunne darm. Het grote deel van de maag wordt afgesloten en wordt niet meer gebruikt. Het blijft op de normale wijze verbonden aan de dunne darm. Aan de normale maaguitgang wordt dus niets gewijzigd. De MGB is een goed alternatief voor de maagband; hij leidt tot veel minder complicaties met dodelijke afloop, terwijl het gewichtsverlies groter is. Er kleeft echter een fors nadeel aan: opmerkelijk veel pati ënten krijgen last van biliary reflux. Dit leidt op den duur vaak tot hardnekkige

Gewichtsverlies

BPD-DS

RYGB

VBG

Maagband

Gewichtsverlies

70-80%

50-75%

40-60%

40-60%

Gewichtstoename 5 à 10 jaar na de operatie

< 10%

10-15%

25-40%

onbekend

VBG=vertical banded gastroplasty; RYGB= Roux-en-Y gastric bypass; BPDDS= biliopancreatische diversie met duodenal switch

Het doel van bariatrische chirurgie is niet het behalen van een ideaalgewicht. De betrokken chirurgen spreken van een succes wanneer men ten minste 50 procent van het overgewicht verliest. Het gewichtsverlies gaat de eerste zes maanden na de operatie het snelst. Na anderhalf tot twee jaar stabiliseert het gewicht. (Bron: Stichting Weight Loss Surgery)

Minder gezondheidsproblemen na bariatrische ingreep Gezondheidsprobleem

Verbetering na bariatrische ingreep

Verdwijnen na bariatrische ingreep

Diabetes type 2

93%

89%

Hoge bloeddruk

90%

66%

Hoog cholesterolgehalte

85%

70%

Slaapapnoe

72%

40%

(Bron: Stichting Weight Loss Surgery)

De band wordt bovenaan om de maag geplaatst en gesloten via een gesp sluiting. Zo wordt de maag in twee delen verdeeld. De verkleinde maag, bovenaan, zorgt voor een snel gevoel van verzadiging. De doorgang is nog maar zo breed als een pink. Met het slangetje kan later de band nog nauwer worden gemaakt.

marginale zweren. Inmiddels wordt de mini gastric bypass gecombineerd met een Billroth II gastrojejunostomie. Hierbij wordt de verkleinde maag (gastric tube) anders van vorm, waardoor problemen met opkomend zuur en zweren worden voorkomen. Deze verbeterde versie heet de BII gastric bypass.

Roux-en-Y gastric bypass De Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is ontwikkeld door Edward Mason, en is de populairste bariatrische procedure in Amerika. De methode is gericht op het ver-

minderen van de voedselopname en van het hongergevoel, en dus op de hoeveelheid voedsel die men inneemt. De RYGB is complexer dan de eerdergenoemde ingrepen. Tijdens de operatie wordt een klein maagje geconstrueerd, dat volledig gescheiden wordt van de rest van de maag. Hierdoor kan de patiënt minder eten. De dunne darm wordt bij het jejunum doorgesneden. Het onderste gedeelte van de dunne darm wordt bevestigd aan het nieuwe kleine maagje. Het bovenste gedeelte van de dunne darm – dat nog vastzit aan de ‘oude maag’, de galblaas en de panOK OPERATIONEEL december 2010

17

Nederlandse Ziekenhuizen die bariatrische operaties uitvoeren Naam ziekenhuis

Plaats

Soorten operaties

Academisch Ziekenhuis Maastricht

Maastricht

Gastric banding Gastric bypass EndoBarrier

Adipositas Centrum Emmen

Emmen

Op dit moment geen Eerder: gastric banding gastric sleeve gastric bypass duodenal switch

Atrium Medisch Centrum Parkstad

Heerlen

Laparoscopische maagband Gastric bypass Scopinaro Duodenal switch (eventueel in 2 fasen: gastric sleeve daarna bypass) EndoBarrier (endoscopisch/alleen in studieverband)

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

Gastric banding Gastric sleeve Mason Maclean RYGB Ook is het team gespecialiseerd in redo-operaties.

Laurentius Ziekenhuis

Roermond

SAGB-maagband revisie SAGB-maagband Op korte termijn worden ook aangeboden: sleeve-resectie RYGB

Lievensberg Ziekenhuis

Bergen op Zoom

Gastric banding Gastric bypass Redo/revisiechirurgie

Maasstad ziekenhuis

Rotterdam

Gastric banding Gastric bypass Gastric sleeve

Maxima Medisch Centrum

Veldhoven

Gastric banding Gastroplastiek (vlgs. Maclean) Gastric Sleeve Gastric bypass Redo-operaties (omzetten maagband/Mason naar gastric bypass)

Medisch Centrum Leeuwarden

Leeuwarden

Gastric banding Gastric sleeve RYGB

Obesitas Centrum Amsterdam Sint Lucas Andreas Ziekenhuis

Amsterdam

Gastric banding Gastric bypass Gastric sleeve

Reinier de Graaf Gasthuis Delft

Delft, Voorburg

Gastric banding

Rijnstate Ziekenhuis

Arnhem

Maagband Gastric bypass Biliopancreatische bypass (Scopinaro) Duodenal Switch

Slotervaartziekenhuis Amsterdam

Amsterdam

Gastric banding Gastric bypass Gastric sleeveresectie

St. Antonius Ziekenhuis

Nieuwegein

Maagband sleeve Gastric bypass

Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen

Terneuzen

Gastric banding Gastric bypass

(Bron: Stichting Weight Loss Surgery)

18


De maagband. creas – wordt vlak bij de dikke darm weer aan de dunne darm vastgemaakt. Zo ontstaat het Y-vormige darmstelsel waaraan deze ingreep zijn naam dankt. Door de ingreep komen voeding en spijsverteringssappen (die nog in de oude maag, galblaas en pancreas worden aangemaakt) pas in een later stadium bij elkaar, waardoor een verminderde voedselopname ontstaat. Bij deze ingreep wordt niets van maag of darm weggenomen. Het spijsverteringssysteem blijft normaal functioneren. Ook de stoelgang wordt door deze ingreep niet negatief beïnvloed. De patiënt zal progressief in gewicht verminderen: gemiddeld 8 à 22 kilo gedurende de eerste zes weken, en daarna 2,5 tot 4 kilo per maand gedurende negen à veertien maanden. Na deze ingreep verdwijnen het voortdurende hongergevoel en de constante eetzucht al door het gebruiken van een kleine hoeveelheid voedsel. Hierdoor wordt vermageren na deze ingreep op psychologisch vlak goed verdragen; eten wordt minder belangrijk. Het grootste nadeel van deze operatie is dat men na het eten last kan hebben van het dumpingsyndroom.

Biliopancreatische diversie

Biliopancreatische diversie met duodenal switch De biliopancreatische diversie met duodenal switch (BPD-DS) werkt op twee manieren. Door de verkleinde maag kan de patiënt minder eten en er is minder honger doordat de hongersensoren weggenomen zijn (die zitten in het stuk maag dat wordt verwijderd). De maag wordt verkleind tot een inhoud van 100 à 150 gram en zal waarschijnlijk in de loop van de jaren weer verdubbelen in grootte. Tijdens de operatie blijft de pylorus intact zodat hij normaal kan functioneren. De maag blijft werken zoals altijd. Het duodenum wordt 5 centimeter onder de pylorus dwars doorgesneden. De dunne darm wordt doorgesneden op 40 procent van de totale lengte, gemeten vanaf de dikke darm. Doorgaans is dat op circa

275 centimeter vanaf de dikke darm. Het gedeelte van de dunne darm dat vastzit aan de dikke darm wordt vervolgens naar boven gebracht en vastgemaakt aan het kleine stukje van het duodenum. Dit gedeelte van de dunne darm, de digestive loop, vervoert de voeding van de maag naar de dikke darm. De vertering van het voedsel begint in dit stuk darm onder invloed van maagzuur en speeksel. Het bovenste gedeelte van de dunne darm wordt naar beneden gebracht en vastgemaakt aan de digestive loop, op ongeveer 50 tot 100 centimeter vanaf de dikke darm. Dit stuk darm, de biliopancreatic loop, blijft verbonden aan de galblaas en pancreas, maar eindigt blind. De biliopancreatic loop is dus niet meer verbonden aan de maag. Daar waar de twee gedeelten bij elkaar komen, in de common loop, worden de spijsverteringssappen en de voeding gemengd en vindt voedselopname plaats. Voordelen van deze ingreep zijn dat de patiënt door de kleine maag snel is verzadigd en dat er geen lichaamsvreemd materiaal wordt gebruikt. Ook is de operatie volledig omkeerbaar; er is een stuk maag verwijderd, maar geen darm weggenomen. De pylorus blijft intact en er is geleidelijke voedselafgifte naar de dunne darm. Daardoor heeft de patiënt geen last van het dumpingsyndroom. Doordat de maag verticaal wordt verkleind (sleeve) kan hij minder uitrekken dan wanneer hij horizontaal wordt verkleind, zoals bij de biliopancreatische diversie. Verder is er minder kans op maagzweren omdat gebruikgemaakt wordt van de natuurlijke maaguitgang en niet van een onnatuurlijk stoma, zoals bij de biliopancreatische diversie. ▼

De jejuno-ileale bypass is inmiddels vervangen door de biliopancreatische diversie (BPD) of Scopinaro. De BPD richt zich ook voornamelijk op een verminderde opname van voeding. De operatie bestaat uit verschillende stappen. Eerst wordt ongeveer de helft van de maag verwijderd, zodat men minder kan eten. Vervolgens wordt het grootste gedeelte van de dunne darm omgelegd, net als bij de gas-

tric bypass, zodat de voeding en spijsverteringsstoffen van elkaar gescheiden worden. Beide delen van de dunne darm komen bij elkaar in de common loop, de laatste 60 centimeter van de dunne darm, waar de spijsvertering en de voedselopname plaatsvinden. Voordelen zijn een verminderde voedselopname, grote kans op gewichtsverlies en de mogelijkheid om redelijk normaal te eten en toch af te vallen. Nadelen zijn de grote kans op diarree, maagzweren, stinkende ontlasting en winderigheid. Bovendien is er kans op vitamine- en mineralentekorten. Ook bestaat de mogelijkheid dat de patiënt te weinig voeding binnenkrijgt, waardoor hij ondervoed raakt. Verder is er kans op maagzweren bij de nieuwe maaguitgang.


19

5e

NIEUW: Woensdagavond (16 februari) programma met als special guest: MARGRIET ESHUIJS

m

ru t s Lu

25 LVO Congres e

201 1

Thema/dresscode diner/feestavond donderdag: Zilver-chique

Landelijke Vereniging van Operatieassistenten

Het heft in handen! Nu en in de toekomst 17 & 18 februari 2011 MECC Maastricht In samenwerking met:

20

Congressecretariaat

Postbus 2428 5202 CK ’s-Hertogenbosch Tel 073 - 700 35 00 Fax 073 - 700 35 05 www.congresscompany.com [email protected]

Voor meer informatie & registratie: www.lvo.nl


Since 1990

(inter)national medical recruitment

Zelf solliciteren is zó 2010... Verhuizen? Nieuwe uitdaging? Of gewoon toe aan een andere ok-baan in 2011? Interchange regelt het bij het ziekenhuis van jouw voorkeur.

Leun achterover terwijl wij jouw nieuwe vaste baan in binnen- of buitenland regelen. Voor jou is het kosteloos. En aan het eind krijg je ook nog gegarandeerd de overstapbonus van E 2000,-. Hoe we dat doen? kijk op onze nieuwe website www.inter-change.nl of bel 010 - 4366301.

• Korting op registratie bij KABIZ. • OK Operationeel gratis thuisbezorgd. • Word nú lid en krijg als welkomstgeschenk de serie Werken op de OK, welke normaal alleen bij LVO activiteiten worden uitgedeeld: - Deel 1 Veilig werken in de OK - Deel 2 Veel voorkomende operaties - Deel 3 Traumachirurgie

• Korting op scholingen en congressen. • Individuele belangenbehartiging bij problemen met je werkgever. • Voordelig duolidmaatschap van NU’91 (vakbond voor de verpleging en verzorging). • Naaldvoerder-sleutelhanger als welkomstgeschenk.

Lid worden,

heeft vele voordelen! 66111 ADV LVO ledenwerfactie.indd 1

www.lvo.nl

25-11-10 10:24


21

Bariatrische chirurgie Obese patiënten worden goed gescreend, zodat ze

Voor wie is welke

de ingreep krijgen die het best bij hen past. Tekst: A.A.P.M. Luijten, chirurg, Máxima Medisch Centrum.

| Foto: Hennie Mulder

dr. Arijan Luijten, (bariatrisch) chirurg. 22


B

ariatrische chirurgie heeft als doel iemands gewicht te verminderen. Of iemand voor een dergelijke ingreep in aanmerking komt, hangt onder meer af van zijn body mass index (BMI). Dit is het gewicht gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters. Weegt

iemand van 170 centimeter 100 kilo, dan is zijn BMI dus 34,6 (100/(1,70 x 1,70)). Deze moet hoger zijn dan 40 of hoger dan 35 in combinatie met comorbiditeit als een hoge bloeddruk, diabetes, gewrichtsklachten of slaapapnoe. De International Federation for Surgical Obesity

ingreep geschikt? heeft vastgesteld dat patiënten daarnaast: • tussen de 18 en 65 jaar oud zijn; • geen overgewicht hebben vanwege andere medische oorzaken, zoals schildklierafwijkingen; • meerdere pogingen hebben ondernomen om te vermageren of meer dan vijf jaar morbide obees zijn; • bereid zijn om radicaal hun levenswijze en eetgewoonten te veranderen; • bereid zijn om regelmatig op medische controle te gaan; • niet overmatig alcohol gebruiken.

Laparoscopische maagband Het plaatsen van een maagband is een restrictieve ingreep. Na deze ingreep vallen mensen af omdat ze minder voeding en dus minder calorieën kunnen eten. Ze krijgen eerder een vol gevoel en stoppen dan met eten. Deze ingreep is dus vooral geschikt voor patiënten die grote hoeveelheden voedsel eten (volume eaters).

Laparoscopische sleeve gastrectomie

Redo-ingrepen Redo-ingrepen zijn heringrepen nadat een vorige ingreep niet het gewenste resultaat heeft gehad. Zo verstaan we onder redo-ingrepen: • het verwijderen van de maagband en deze omzetten naar een gastric bypass bij problemen met de maagband (slipping), ernstige refluxklachten of onvoldoende gewichtsdaling; • het omzetten van een sleeve-gast rectomie naar een gastric bypass bij een two stage-operatie bij de super obese groep, bij onvoldoende gewichtsdaling of refluxklachten; • het omzetten van een verticale gastroplastiek naar een gastric bypass bij onvoldoende gewichtsdaling of problemen met voedselpassage door vernauwing van de ring van Mason. Na deze redo-ingrepen is de kans op complicaties (lekkage/nabloeding) veel groter dan bij een eerste ingreep. Daarom is het belangrijk dat de patiënt wordt geopereerd met de techniek die het best bij hem past. ▼

Bij superobese patiënten (BMI > 60) zijn de operatierisico’s groot en wordt vaak Naast deze criteria stellen de verzekeraars gekozen voor een ingreep in twee fasen. de eis dat de patiënt langdurig multidisci- Ze hoeven dan minder lang geopereerd te worden, wat de risico’s vermindert. plinair begeleid wordt door een diëtist, Voor hen is de eerste stap om gewicht psycholoog en internist. De verzekeraars te verliezen een laparoscopische sleeve hebben hun goedkeuring gegeven voor gastrectomie. Bij deze restrictieve inde terugbetaling van bariatrische ingregreep wordt een groot gedeelte van de pen omdat de comorbiditeit van obese maag verwijderd, zodat slechts een personen de maatschappij enorm veel buismaag overblijft. Hierdoor kan de geld kost. patiënt beduidend minder eten. Sweet eater Na de ingreep wordt de patiënt, zoals Welke operatie voor een patiënt de beste alle patiënten, multidisciplinair opgeis, hangt af van zijn BMI, de bijkomende volgd. Als hij onvoldoende gewicht comorbiditeit en zijn eetpatroon. Er heeft verloren, kan als tweede stap een wordt een onderscheid gemaakt tussen gastric bypass of de veel minder uitgevolume eaters en sweet eaters. Als iemand voerde duodenal switch worden aangeeen duidelijke volume eater is en geen legd. sweet eater, is een restrictieve ingreep De gastric sleeve wordt ook meer en vaak voldoende. Is iemand een sweet meer gebruikt als alternatief voor de eater, dan moet een malabsorptie worden laparoscopische maagband. Bijvoortoegevoegd. beeld bij patiënten die veel klachten In Nederland worden vooral de volgende van zuurbranden hebben of die absobariatrische ingrepen uitgevoerd: luut geen maagband willen. • laparoscopische maagband, Laparoscopische gastric bypass • laparoscopische sleeve gastrectomie, De laparoscopische gastric bypass werkt • laparoscopische gastric bypass, op twee manieren: restrictief door een • tweede ingreep (redo).

kleine maag te maken en malabsorptief doordat de verteringssappen worden omgeleid, waardoor het ingenomen voedsel niet volledig wordt verteerd. Hierdoor worden niet alle calorieën in het lichaam opgenomen. Deze ingreep is vooral geschikt voor patiënten met een BMI boven de 45, voor zowel volume als sweet eaters. Hij wordt vaak uitgevoerd als tweede ingreep (redo), bijvoorbeeld na een sleeve gastrectomie.


23

Marlène Chatrou, medisch psycholoog in het Máxima Medisch Centrum in Eindhoven.

Ron Peerdeman op zijn ‘oude’ gewicht.

Het zware gevecht tegen overgewicht Bariatrische operatieve ingrepen zijn een goede aanzet om extreem af te vallen, maar de patiënten zelf moeten sterk genoeg zijn hun eet- en leefgedrag te veranderen. Tekst: Linda van Pelt

| Foto’s: privécollectie geïnterviewden

O

vergewichtoperaties zijn geen lichte ingrepen. Daarom gaat er aan bariatrische chirurgie een uitgebreid traject vooraf. In het Centrum voor Obesitas Nederland van het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) start dat met een afspraak bij de chirurg of nurse practitioner. Op dit oriënterende gesprek volgt een screening om te bepalen of iemand al dan niet in aanmerking komt voor een bariatrische ingreep. Bepalende criteria zijn hierbij een body mass index van boven de 40 of een van de boven 35 in combinatie met één of meer aandoeningen die te maken hebben met ernstig overgewicht (zoals diabetes, hoge bloeddruk of een hartaandoening) en een leeftijd tussen 18 en 65 jaar.

24


Voor optimale kans op postoperatief succes worden naast de fysieke condities ook de mentale motivaties van de patiënt geïnventariseerd. Wie voor bariatrische chirurgie in aanmerking wil komen, mag niet aan alcohol of drugs verslaafd zijn, moet een stabiele persoonlijkheid hebben en al vele serieuze afvalpogingen hebben gedaan, liefst onder begeleiding van een diëtist. En last but not least: wie met behulp van een operatie gewicht wil verliezen, dient zich te realiseren dat een dergelijke ingreep slechts een hulpmiddel is. Wie de wijzer op de weegschaal naar links wil zien uitslaan of de getallen op de digitale weegschaal flink wil zien zakken, moet vastberaden zijn om anders te gaan leven.

Lichaam en geest Overgewicht is meestal niet slechts een simpel probleem van mensen die te veel van lekker eten houden. Vaak is er een achterliggende oorzaak waardoor dit overmatige eetgedrag is ontstaan. Niet zelden proberen mensen hun zorgen weg te eten. Emoties, stress of psychische klachten zoals een depressie kunnen in extreme gevallen leiden tot een veel te zwaar lichaam. Een van de mensen met de moeilijke taak om in te schatten in hoeverre iemand in staat zal zijn na de operatieve ingreep een ommezwaai in levensstijl te maken, is Marlène Chatrou, medisch psycholoog in het Máxima Medisch Centrum in Eindhoven. ‘Bariatrische operaties zijn ingrijpend.

Ron Peerdeman preoperatief.

Aan het snijden in een mens zijn altijd risico’s verbonden. Maar nu proberen we ook het risico in te schatten dat een operatie onterecht wordt uitgevoerd, omdat er psychologische risico’s zijn. Belangrijke vragen zijn: welke pogingen heeft iemand al gedaan om af te vallen en ziet hij of zij een operatieve ingreep, desperaat, als laatste redmiddel? Mensen met een eetstoornis zijn niet geholpen met een operatie. De reden van het vele eten huist in hun hoofd en zij hebben allereerst behoefte aan psychologische/ psychiatrische ondersteuning’, stelt ze.

Ron Peerdeman postoperatief en slank.

uur ook mensen die vanwege gezondheidsrisico’s op dringend advies van de huisarts zijn gekomen. ‘Een goede eerste stap, maar mensen moeten er wel zelf achter staan deze stap te zetten. Een enkeling beschouwt het dikke lijf juist als veilige beschermlaag tegen de boze buitenwereld. Dat getraumatiseerde zelfbeeld moet, met psychologische hulp, eerst doorbroken worden alvorens aan een operatie te denken. Anders heeft zo’n medische ingreep weinig toegevoegde waarde.’ Nature of nurture? Dat blijft de eeuwige vraag. Een keiharde uitspraak doen of Veilige beschermlaag iemand dik geboren of dik ‘gemaakt’ Voor iedereen geldt een basisvoorwaarwordt, vindt Marlène Chatrou lastig. de, aldus Marlène Chatrou. Namelijk ‘Overgewicht kan zeker in de genen dat er grote inzet vereist is om daadzitten, maar ook het opvoedingsaspect werkelijk minder te gaan eten. ‘De ope- speelt een belangrijke rol. Als er in de ratie is geen garantie daartoe, want familie veel gegeten wordt, ben je al mensen die gewend zijn zich vol te gauw geneigd mee te doen en zo ontproppen, gaan niet ineens ander gedrag staat overgewicht.’ Ze pleit voor een vertonen. Overmatig eten is bij hen al duidelijke voorlichtende rol op (basis) lang geen reactie meer op hongerprikscholen. ‘Gezond eten is ook iets wat je kels. Zij hebben zichzelf er juist aan eigenlijk al als kind moet leren. Dat gewend hun verzadigingsgevoel te nege- vermindert het aantal dikke patiënten ren en het kost veel energie en moeite dat op latere leeftijd aanklopt voor baridie ingesleten gewoonte te doorbreken.’ atrische chirurgie.’ De medisch psycholoog zegt duidelijk Als iemand voldoet aan de criteria voor waar het op staat. ‘Wie na een maagbariatrische chirurgie, volgt een voorbandoperatie te veel blijft eten, loopt lichtingsbijeenkomst in het MCL of in het risico dat de maag scheurt en het de Nederlandse Obesitas Kliniek in Hilvoedsel in de buikwand terechtkomt. versum (afhankelijk van de zorgverDe kans op overlijden is dan groot.’ zekeraar). Na een tijd op de wachtlijst is Marlène ziet op haar screeningsspreek de tijd rijp voor de ingreep.

Gastric bypass en sleeve Iemand die ervaring heeft met de gastric sleeve, is Dirk Postmus, die op Terschelling een administratiekantoor heeft. ‘Van jongs af aan heb ik aanleg om dik te worden, maar doordat ik fanatiek heb gesport in mijn jeugd, bleef ik toen nog aardig op gewicht. Pas in militaire dienst ging het mis. Van lieverlee kwamen de kilo’s erbij.’ Vele dieetpogingen leidden tot het welbekende jojo-effect, maar Postmus’ gewicht bleef stijgen. ‘Vanwege mijn overgewicht liet ik regelmatig mijn bloed, bloeddruk en cholesterolgehalte controleren. Die waren iedere keer in orde. Vorig jaar was het ferritinegehalte in mijn bloed te hoog. Maar volgens de internist die dit heeft onderzocht kon het geen kwaad. Ik was

Ron heel wat kilootjes lichter. OK OPERATIONEEL december 2010

25

Mariëlle Visser voor de ingreep.

helemaal gezond, maar wel te dik volgens haar. Deze conclusie had ik zelf ook al getrokken.’ Tijdens de terugtocht op de boot van Harlingen naar Terschelling realiseerde Dirk Postmus zich dat hij zo niet wilde doorgaan. ‘Ik wilde niet langer afwachten tot er iets mis zou gaan met mijn gezondheid, maar besloot voor eens en voor altijd mijn overgewicht te lijf te gaan.’ De strijdlust is nog hoorbaar. De huisarts was het met Postmus eens dat een operatie na de talloze diëten een oplossing zou kunnen zijn. Toen kwam alles in een stroomversnelling. Postmus ging naar een voorlichtingsbijeenkomst van het Centrum voor Obesitas Nederland en gaf zich op voor de screening bij de Nederlandse Obesitas Kliniek in Hilversum. Hij kreeg een positief advies en samen met chirurg Totté uit het MCL kwam hij tot de keuze voor een gastric sleeve. Op dinsdag 17 november 2009 werd Dirk Postmus 26


geopereerd. De zaterdag daarna mocht hij naar huis en een week na de operatie zat hij weer achter zijn bureau op het werk.

Mooier en makkelijker Een gastric sleeve is voor Postmus’ gevoel de meest natuurlijke aanpak. ‘Los van een kleinere maag is er verder niets veranderd in mijn lichaam.’ Wel moest hij gevoelsmatig opnieuw in balans komen. ‘Het duurt best lang voordat je de nieuwe werking van je lichaam doorhebt. Driekwart jaar sta je voor verrassingen. Inmiddels weet ik goed wat ik wel en niet kan. Ik eet heel gevarieerd, maar dat is natuurlijk voor iedereen goed. Het is best een proces om te leren om op een andere manier te eten, want je bent geopereerd aan je maag en niet tussen je oren.’ Ook na de operatie geniet Postmus nog volop van uit eten gaan. ‘De gezelligheid is hetzelfde, net zoals de smaak en

het gevoel vol te zitten. Alleen eet ik een stuk minder.’ In een jaar tijd is Dirk Postmus een kleine 80 kilo afgevallen. ‘Relatief veel meer dan gemiddeld na dit type operatie’, realiseert hij zich. ‘Het is onzin dat zo’n gedaanteverandering geen invloed zou hebben omdat wie je werkelijk bent, vanbinnen zit’, vindt Postmus. ‘Uiterlijk is wel degelijk belangrijk. Als iemand met een strak lijf en iemand die veel te dik is in de zomer langs een terras lopen, wordt gekeken naar degene met het strakke lijf.’ Postmus’ uiterlijk is zo veranderd, dat bekenden soms straal aan hem voorbijlopen. ‘Als mensen na een jaar terugkomen op het eiland, herkennen ze mij totaal niet meer’, lacht hij. Negatieve reacties heeft Postmus gelukkig nooit gekregen. ‘Vroeger voelde ik het zelf soms als een nederlaag dat ik een operatie nodig had en het gewichtsverlies niet helemaal op eigen kracht kon be-

support van de psycholoog, fysiotherapeut, diëtist en vooral ook mijn “lotgenoten” is een nuttige steun in de rug.’

Nog maar de helft over

Mariëlle Visser na de ingreep en vele kilo’s lichter. reiken, maar inmiddels ben ik trots op het resultaat. Ook andere mensen met veel overgewicht zou ik dit willen adviseren. De operatie is meegevallen en ik voel me prettiger in mijn nieuwe lichaam. Het leven is niet alleen mooier, maar ook veel makkelijker geworden.

Vliegreizen, kleren kopen, bewegen, alles gaat nu veel eenvoudiger. En met mijn nieuwe uiterlijk stap ik gemakkelijker op de dingen af.’ Postmus bezoekt trouw de nazorgbijeenkomsten. ‘Ik moet er iedere keer een flinke reis voor maken, maar de

Mariëlle Visser ging in januari 2008 onder het mes. ‘Een spannende dag. De gastric sleeve betekent voor mij het begin van een nieuw leven’, vertelt de vrouw die zegt een boek te kunnen schrijven over al haar dieetpogingen: Herbalife, Sonja Bakker, Modifast, het soepdieet, naar de diëtiste. Toen zij haar BMI berekende en de uitslag ‘morbide vetzucht’ was, startte ze het proces. Huisarts, Nederlandse Obesitas Kliniek, intake, screening. Visser kreeg nauwelijks vervelende opmerkingen over haar gewicht. ‘En zo ja, dan stond ik daar ver boven. Maar fysiek was het lastig. Schoenen aantrekken, trappen lopen, het kostte allemaal steeds meer moeite.’ Zeker toen Vissers zoontje geboren was, zat het overgewicht lelijk in de weg. Het jongetje is nu vier en moeder is afgevallen van 139,5 naar 75 kilo. ‘Er is nog maar de helft van me over’, vertelt ze stralend. In het voorbereidingstraject moest Visser een week lang een eetdagboek bijhouden. ‘Toen ik alles opschreef, zag ik pas hoeveel ik at. Toch heb ik alles eerlijk vermeld, want ik was veel te bang dat ik anders werd afgewezen.’ Visser weet nog precies wat ze heeft geantwoord op de vraag van de psycholoog waarom ze zo veel at. ‘Er was een constante zeurstem in mijn hoofd: feed me, feed me. Maar nu er definitief een stuk van mijn maag af is, wordt dat stemmetje niet meer gevoed’, zegt ze trots.

Zware weg Helemaal probleemloos is Visser niet door de periode na de operatie gekomen. Ze kreeg haaruitval en voelde zich continu moe. Dat bleek te komen door een tekort aan vitamine B12. Het geOK OPERATIONEEL december 2010

27

Een nieuwe carrière-injectie? Je bent best nog blij met je baan, maar ergens voel je ook de behoefte om weer eens verder te kijken. Maar waar? En vind je het dan wel leuk daar? Wat ons betreft is de diagnose dan al snel gemaakt. Je bent toe aan een gesprek met TMI, dé detacheerder in de Zorg. Want bij ons kun je in verschillende omgevingen werken, met een vast contract. Zo is elke dag anders, ontmoet je nieuwe mensen en leer je telkens weer bij in een andere omgeving. TMI is altijd op zoek naar de meest gemotiveerde mensen in de zorg, dus meld je nu aan op www.tmi-interim.nl voor Eerste Hulp bij Overstappen. Je kunt ons ook mailen op [email protected] of bellen op 020 717 35 27.

Eerste Hulp Bij Overstappen? Ga dan snel naar www.tmi-interim.nl

TMI_Ad_210x148,5_naald.indd 1

23-04-2010 15:41:48

Snel op de hoogte met

OK nieuws.nl

Ontwikkelingen in de wereld van de OK volgen elkaar in snel tempo op. Daarom vindt u op www.OKnieuws.nl dagelijks: • het laatste nieuws

• interessante achtergrondverhalen

• agenda met vakevenementen

Dé nieuwssite voor or de OK: van operatieassistent tot anesthesiemedewerker en van OK-manager tot chirurg.. 28


• vacatures

oor de aan v rief. u d l sb Me nieuw t gratis vangt u he t n n a o v n s w Da knieu ilbox! o e t s t a laa uw m zelf in

deelte van de maag dat in staat is deze vitamine op te nemen, is verwijderd. Sinds dit aan het licht kwam, krijgt Visser iedere maand een vitamine B12injectie in het ziekenhuis. ‘Die kunstmatige aanvulling is levenslang, maar dat neem ik graag voor lief.’ Ook het veelvoorkomende fenomeen van galstenen bij vrouwen tussen 30 en 40 jaar die in korte tijd veel gewicht verliezen, heeft Visser aan den lijve ondervonden. In mei 2009 had ze een galblaasoperatie. Evengoed is ze positief gebleven. ‘Ik heb al veel erge dingen meegemaakt, dit kon er ook nog wel bij.’ De gastric sleeve-operatie vond Visser beste een zware weg. ‘Maar je krijgt er veel moois voor terug. Soms loop ik in een kledingwinkel nog automatisch naar de grotematenafdeling en dan ben ik zo blij als ik me realiseer dat ik gewoon maat 40 uit het rek kan trekken.’ Er is nog één probleem waarmee Visser in haar maag zit: veloverschot. ‘Het hangt nog niet op mijn knieën, dus de verzekering vergoedt het niet’, omschrijft ze plastisch. ‘Ik sport tweemaal per week, maar mijn buik en bovenarmen krijg ik niet meer strak. Het MCL maakt zich sterk om in de toekomst een totaalpakket te kunnen aanbieden. Dat juich ik zeker toe, want zo’n velverwijderingsoperatie is de finishing touch.’

ik dan, want afvallen is een soort sport of hobby geworden. Ik wil nooit meer aankomen.’ Ferme woorden uit de mond van een nuchtere West-Fries. Peerdeman was een forse baby, maar werd pas echt uit de kluiten gewassen in de periode dat hij werkte als chefkok. ‘In de horeca eet je altijd onregelmatig. Halftien klaar, pizza bestellen, soms twee tegelijk, en daarna thuis ook nog eten en met een stampvolle maag naar bed’, blikt hij terug. Tegenwoordig is voor Ron Peerdeman een kinderpizza nog te veel. ‘En dan snijd ik de korsten er rondom nog af, want mijn lichaam verdraagt geen brood meer.’

Vetschort

Weerbaarder Mariëlle Visser, Ron Peerdeman en Dirk Postmus volgen alle drie het nazorgtraject. ‘Dat is ook belangrijk’, vindt medisch psycholoog Marlène Chatrou. ‘Ten eerste om hen te helpen wennen aan een geheel nieuwe levenswijze. Ten tweede om hen weerbaarder te maken. Mensen wordt na bariatrische chirurgie soms gevraagd waarom ze een operatie nodig hadden om af te vallen. Zo nu en dan krijgen ze zelfs te horen dat dit een verkwisting van gezondheidszorgbudgetten is. Ik vind dat een rare redenering. Een gewichtsbeperkende operatie maakt een heleboel andere, eveneens ingrijpende, gecompliceerde en kostbare ingrepen overbodig. Het beste zou het zijn als ze door het natraject zo weerbaar zijn geworden, dat ze deze redenering niet nodig hebben om zich te verdedigingen.’ ▼

In november 2009 onderging Peerdeman een gastric bypass-operatie. Behalve extreem overgewicht had hij diabetes type 2. ‘Ik moest vier keer per dag insuline spuiten. Direct na de operatie waren mijn diabetesklachten over.’ Bij de eerste screeningsronde werd hij afgewezen door de psycholoog. Peerdeman weet nog precies waarom en hij is er nog kwaad over. ‘Op de vraag “wat denkt u nog te kunnen eten na de operatie?” antwoordde ik dat ik dat pas achteraf kon vertellen. Dat is ook de waarheid gebleken, maar toch heb ik me maar anders opgesteld toen ik drie maanden later een tweede kans kreeg.’ Stampvol Zodra het licht op groen stond, hield 162 kilo. Dat gewicht legde Ron Peerde- Ron Peerdeman zich fanatiek aan het man eind 2009 in de schaal. Inmiddels voorbereidingsregime. Twee maanden heeft hij, zoals hij het omschrijft ‘twee van tevoren multivitaminen en drie kisten aardappels’ achter zich gelaten. weken voor de operatie een strikt dieet Zijn gewicht balanceert nu rond de 110 om het vetschort te verwijderen. Hij kilo. ‘Ik sta iedere dag op de weeghad een goede motivatie, want zonder schaal. Een digitale, dus ik kan mijn die vetlaag zou de gastric bypass uitgegewicht nauwkeurig bewaken. Dat heeft voerd kunnen worden via laparoscopiéén nadeel, namelijk dat ook kleine sche operatietechniek, met als voorstijgingen zichtbaar zijn. Ik weet best deel een snellere herstelperiode, een dat dit allerlei oorzaken kan hebben, kortere ziekenhuisopname en minder bijvoorbeeld het simpele feit dat ik nog complicaties. niet naar de wc ben geweest. Toch baal De operatie is Ron Peerdeman mee-

gevallen, maar het kostte hem wel wat moeite zijn lichaam opnieuw te leren kennen.’Ik dronk bijvoorbeeld een glas jus d’orange omdat me dat zo gezond leek’, vertelt hij. ‘Maar het viel helemaal verkeerd.’ Inmiddels heeft hij alles onder controle. ‘Sinds een paar jaar werk ik als kassenbouwer en zonder al dat overgewicht kan ik zo veel gemakkelijker uit de voeten. Ik heb wel altijd suiker paraat, in de vorm van anijshagel of ontbijtkoek, voor als ik flauw word. Ik moet voldoende energie hebben om dit fysiek zware werk aan te kunnen.’ Een filmpje van vorig jaar, gemaakt op de verjaardag van zijn vader, en een T-shirt en broek in maat zesmaal-XL herinneren Ron Peerdeman aan zijn ‘dikke tijd’. ‘Ik kan me nu niet meer voorstellen dat ik ooit zo ben geweest. Alleen mijn overtollige vel moet nog een keertje weg. Ik heb begrepen dat je eerst een jaar op gewicht moet zijn om in aanmerking te komen voor plastische chirurgie. Reken maar dat ik dat ga waarmaken.’


29

Historie en toekomst van de bariatrische chirurgie De eerste bariatrische operatie vond meer dan een halve eeuw geleden plaats. Sinds deze intestinale bypass is er veel verbeterd. Tekst: dr. F.M.H. van Dielen, chirurg, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven.

D

oor de enorme toename van zwaarlijvige patiënten is het aantal bariatrische procedures de laatste jaren extreem toegenomen. De historie van de bariatrie gaat terug tot de jaren vijftig van de vorige eeuw. Sinds die tijd zijn er veel veranderingen doorgevoerd om de procedure veiliger te maken. De eerste bariatrische operatie vond plaats in 1954 en werd uitgevoerd door een chirurg genaamd A.J. Kremen. Deze procedure werd toen intestinale bypass genoemd. Hierbij werd een groot gedeelte van het jejunum en ileum gebypassed om zo een bijzonder grote malabsorptie te bewerkstelligen. Dit zou uiteindelijk leiden tot een sterke gewichtsreductie. Het grote nadeel van deze operatie bleek dat patiënten in de loop van de tijd enorme dehydratie, diarree en elektrolytenstoornissen ontwikkelden. Deze operatietechniek is uiteindelijk volledig verlaten en men is gaan zoeken naar wat veiliger technieken en gaan experimenteren met de maag.

Verticale gastroplastiek Deze verschillende onderzoeken hebben uiteindelijk geleid tot de introductie van de verticale gastroplastiek. Deze methode is ontwikkeld door dr. Edward E. Mason aan de universiteit van Ohio. In 1966 bedacht hij een techniek om met behulp van 30


chirurgische staplers een kleine voormaag te creëren, waardoor patiënten minder konden eten. Deze pouch gaf de patiënt reeds bij een kleine hoeveelheid voeding een gevoel van verzadiging. Aanvankelijk vielen patiënten hiervan goed af. Echter, in de loop van de tijd bleken zij weer in gewicht aan te komen, met name doordat de verticale staplernaad losliet. Vooral vanwege deze complicatie is uiteindelijk besloten ook deze operatietechniek te verlaten, alhoewel zij zeker tot het begin van deze eeuw werd uitgevoerd.

wichtsverlies. Gemiddeld is de reductie van overtollig gewicht ongeveer 65 procent. De eerste zes maanden na de operatie verliest de patiënt ongeveer de helft van het totale gewichtsverlies. Het gewichtsverlies bereikt meestal het maximum tussen de 18 en 24 maanden postoperatief. Door de enorme gewichtsreductie verbeteren of verdwijnen veel obesitasgerelateerde comorbiditeiten, zoals diabetes mellitus, hart- en vaatziekten en hypertensie. Daarnaast is gebleken dat de kwaliteit van leven van de patiënten sterk toeneemt.

Roux-en-Y gastric bypass

Maagband

Naar aanleiding van de initiële maagverkleiningen volgens dr. Mason is uiteindelijk de Roux-en-Y gastric bypass ontwikkeld. Dit is momenteel de meest uitgevoerde maagverkleinende procedure voor gewichtsverlies in zowel Amerika als Europa. In het begin werd deze operatie uitgevoerd als een loop-bypass met een veel groter stuk maag. Uiteindelijk is de operatie gemodificeerd naar de Roux-en-Y met een elementaire en een biliaire lis vanwege de enorme gallige reflux die optrad door de configuratie van de loop. Bij een standaard gastric bypass wordt een elementaire lis van 150 centimeter aangehouden. In meerdere studies is aangetoond dat deze procedure leidt tot langdurig ge-

In 1990 ontwikkelde dr. Lubomyr Kuzmak de maagband, die door de opkomst van de laparoscopie scopisch geplaatst kon worden. Net zoals als bij de verticale gastroplastiek van Mason kon zo een kleine voormaag worden bewerkstelligd. Deze procedure won zeer snel aan populariteit, omdat zij laparoscopisch werd verricht en omdat met een soort Port-a-Cath-systeem de doorgang naar de rest van de maag kon worden geregeld. Nog steeds is de ingreep zeer populair, zowel in Amerika als in Europa. Bij veel chirurgen is de interesse in de maagband echter verminderd. Er kan een aantal complicaties optreden, zoals het slippen van de band, pouchdilatatie en

erosie van de maagband. Bovendien is het gewichtsverlies bij een maagband minder dan dat bij een gastric bypass. Daarom wordt in de meeste ziekenhuizen in Europa de maagband alleen nog geplaatst bij patiënten met een body mass index (BMI) tot 45 à 50. In ons ziekenhuis is een BMI van 45 de bovengrens voor het plaatsen van de maagband.

Gastric sleeve Sinds een aantal jaren is de gastric sleeve in opkomst. Dit is net als de maagband een restrictieve procedure. Aanvankelijk was de gastric sleeve onderdeel van een two stage-procedure bij superobese patiënten. Het idee was dat zij door een sleeve-procedure een groot gedeelte van hun gewicht zouden kwijtraken, waarna zij een tweede operatie zouden ondergaan. Dit kon een gastric bypass zijn dan wel een duodenal switch, een malabsorptieve procedure. De laatste tijd wint de gastric sleeve in populariteit als single procedure. Steeds meer patiënten vragen echter om een gastric sleeve in plaats van een maagband als restrictieve procedure. De langetermijnresultaten van de gastric sleeve zijn echter nog niet bekend. De kortetermijnresultaten lijken vergelijkbaar met die van een verticale gastroplastiek: een gewichtsreductie van ongeveer 60 procent overgewicht. Ook in ons ziekenhuis worden in toenemende mate gastric sleeve-operaties uitgevoerd. Ten dele komt deze toename door de wens van de patiënten. Deels kan hij worden verklaard door de voorkeur van de chirurg; het blijkt makkelijker om na deze operatie een gastric bypass uit te voeren dan na een maagbandoperatie.

Overig

dan de verticale gastroplastiek, met daarnaast een sterk malabsorptieve component. Deze procedures worden minder toegepast dan de gastric bypass en de maagband. Ze worden behandeld in het artikel op pagina 14

menteel niveau verder onderzocht. Bij de single incision-techniek wordt een bariatrische procedure uitgevoerd met behulp van een trocart van 2,5 centimeter. Via deze SILS-trocart zijn reeds de maagband, gastric sleeve en gastric bypass uitgevoerd. Alhoewel sommige inDe toekomst stituten al meer dan honderd procedures Door de enorme vlucht van de laparoscomet behulp van de SILS hebben uitgepie worden alle genoemde maagverkleivoerd, is hiermee wereldwijd nog heel nende procedures tegenwoordig laparosco- weinig ervaring. De toekomst zal uitwijpisch uitgevoerd. zen in hoeverre deze techniek standaard Er bieden zich echter alweer nieuwe care gaat worden. technieken aan. Het is tegenwoordig al Eén ding is echter zeker: gezien de exmogelijk om incisievrije bariatrische treme toename in morbide obese patiënchirurgie te verrichten dan wel single ten zal het aantal bariatrische procedures incision-procedures uit te voeren. Een van in de loop van de tijd sterk toenemen. de incisievrije procedures is de transDoor de ontwikkeling van nieuwe techorale gastroplastiek (TOGA). Hierbij nieken zullen steeds minder invasieve wordt endoscopisch een soort verticale chirurgische procedures worden bedacht gastroplastiek uitgevoerd, zonder inciom uiteindelijk long term gewichtsverlies sies. Deze techniek staat nog zeer in de te bereiken met een zo laag mogelijk kinderschoenen en wordt nu op experirisico op complicaties. ▼

Naast deze procedures is er nog een heel aantal andere procedures uitgevonden en ook op grote schaal toegepast. De twee bekendste zijn de duodenal switch en de biliopancreatische diversie (BPD). Bij beide wordt een grotere voormaag gecreëerd

Obesitas kwam vroeger vooral onder de rijke bovenlaag van de bevolking voor. Op de foto is William Howard Taft afgebeeld, de 27e president van de Verenigde Staten. De foto dateert uit 1908.


31

Buikwandcorrecties na extreem gewichtsverlies Mensen met enorm veel overtollige huid en onderhuids weefsel na extreem afvallen kunnen baat hebben bij plastische reconstructieve chirurgie. Meestal gaat het dan om een lower body lift of lower belt lipectomie. Tekst: prof. dr. B. van der Lei, plastisch, reconstructief en esthetisch plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Medisch Centrum Leeuwarden en Bergman Kliniek Heerenveen.

V

erlies van 40 tot 70 kilo door bariatrische chirurgie is geen uitzondering. Dit levert gezondheidswinst op, maar meestal niet het oude figuur. Mensen die extreem zijn afgevallen kampen vaak met een enorme hoeveelheid overtollige huid en overtollig onderhuids weefsel rond de buik, heupen en armen (figuur 1a,b,c). Dit teveel aan resterend

weefsel hangt als een veel te ruime jas rond het lichaam en is niet even strakker te maken door te sporten of oefeningen te doen. Het is dan ook logisch dat veel mensen zich na bariatrische chirurgie nog steeds te dik voelen en zich letterlijk en figuurlijk niet lekker in hun vel voelen zitten. Plastische reconstructieve chirurgie kan in veel gevallen uitkomst bieden. Het teveel

aan huid en onderhuids weefsel wordt weggesneden en het resterende weefsel wordt zodanig verplaatst dat een betere lichaamscontour ontstaat (figuur 2a,b,c). Soms wordt het teveel aan weefsel hergebruikt, bijvoorbeeld bij de borst of de billen. Het gaat vaak om zijn behandelingen van het rompgebied (buikwand, rug, flanken), de borsten, de armen en de benen.

Figuur 1a,b,c: Een man die enorm afgevallen is door bariatrische chirurgie, preoperatief voor de buikwand correctie. 32


Figuur 2a,b,c: Aan de voorzijde wordt een fleur de lis-buikwandcorrectie uitgevoerd. Er wordt zowel in dwarse richting (wigvormig) als in neerwaartse richting weefsel verwijderd, wat uiteindelijk leidt tot een verticaal en een horizontaal litteken. Al deze operaties leiden tot littekens, maar er ontstaat wel een acceptabele lichaamscontour die bij het nieuwe gewicht past. Na extreem afvallen is een gewone buik wandplastiek vaak niet voldoende om de lichaamscontouren op acceptabele wijze te herstellen. Bij een lower belt lipectomie of lower body lift worden ook de contouren van de rug, flanken, venusheuvel en de laterale zijde van de bovenbenen hersteld. Het litteken loopt rondom het onderlijf (figuur 3a,b,c). Daarom wordt deze ingreep door plastisch chirurgen ook vaak ‘rondje van de zaak’ genoemd. De lower body lift is een van de eerste en meest uitgevoerde operaties na extreem afvallen.

Voorbereiding Voor een reconstructieve operatie moeten patiënten geen bloedverdunnende medicijnen gebruiken. Verder moeten ze drie tot zes weken voor de operatie stoppen met roken en dit volhouden tot minimaal een week na de operatie. De reden hiervoor is dat nicotinegebruik de kans op stoornissen in de wondgenezing en daarmee die op complicaties vergroot. Ook dient de patiënt een stabiel lichaamsgewicht bereikt te hebben met een BMI onder de 35 gedurende minstens een jaar.

Contra-indicaties Contra-indicaties voor een reconstructieve operatie zijn een instabiel gewicht, een BMI van boven de 40 en allerlei ziekten die de kans op complicaties vergroten, zoals ernstig hartlijden, ernstige vormen van astma of cara, levercirrose en het noodzakelijk gebruik van bloedverdunnende medicijnen.

Lower belt lipectomie Bij een lower belt lipectomie wordt de achterzijde vaak eerst geopereerd. De patiënt ligt dan in buikligging. Om hier het overtollige weefsel te verwijderen en de uitgezakte billen te liften, wordt boven de billen een V-vormige snede gemaakt. Wanneer de wond hier is gesloten en afgeplakt, wordt de patiënt gedraaid en worden de snedes van achteren doorgetrokken naar de voorzijde voor de buikwandplastiek. Soms wordt aan de voorzijde ook wel een buikwandplastiek uitgevoerd volgens fleur de lis, een buikwandplastiek met een combinatie van een verticaal en een horizontaal litteken (figuur 2a,b,c), waardoor het overschot aan huid en onderhuidse weefsels in zowel horizontale als verticale richting kan worden gecorrigeerd. Daarmee ontstaat een extra litteken in het midden van de buik van boven naar beneden, maar de contour van de flanken wordt vaak veel beter (figuur 3a,b,c). Dergelijke lower body lifts zijn zeer grote operaties, die nogal wat bloedverlies (algauw 0,5 à 1 liter) en operatierisico’s met zich meebrengen. Daarom is het raadzaam dergelijke operaties alleen uit te voeren in een centrum dat is gespecialiseerd in dit soort operaties. Bovendien is het verstandig met twee operateurs te werken, zodat de operatie binnen drie à vier uur kan worden uitgevoerd. Na afloop van de ingreep blijft de patiënt vaak nog één à drie dagen opgenomen tot hij of zij goed gemobiliseerd kan worden ontslagen.

gende buikhuid (zoals smetten en regelmatig ontstekingen), dan kan – bij uitzondering – sterk overwogen worden alleen een wigexcisie uit te voeren. Hierbij wordt alleen het overhangende ‘vetschortdeel’ verwijderd zonder de overige huid verder los te maken en strak te strekken. Voordeel hiervan is dat er een relatief veel kleiner wondoppervlak is met daardoor minder kans op complicaties.

Omgekeerde buikwandplastiek Soms blijft na een lower belt lipectomie toch nog veel overschot van huid en subcutis bestaan in de bovenbuik. Wanneer bij deze patiënt ook nog een borstcorrectie moet worden uitgevoerd, kan men het overschot in de bovenbuik gebruiken om het borstvolume aan te vullen óf zodanig weghalen dat de littekens samenvallen met die van de borstlift: een omgekeerde buikwandplastiek (figuur 4).

Postoperatief Na afloop van deze operaties worden de wonden vaak afgeplakt met leucopor. Meestal krijgen patiënten een speciaal korset (of een stevige step-in) aangemeten, dat ze gedurende drie tot zes weken moeten dragen. Verder worden bij dergelijke operaties vaak meerdere drains in de wond achtergelaten om overtollig wondvocht en bloed uit het wondgebied af te voeren. Deze drains kunnen meestal na twee tot drie dagen worden verwijderd.

Complicaties Wigexcisie buikwand Heeft een patiënt een BMI boven de 35 en zeer forse problemen met een overhan-

Na een lower body lift is de kans op complicaties erg groot. In de literatuur worden percentages van meer dan 50 genoemd, OK OPERATIONEEL december 2010

33

Figuur 4: Een omgekeerde buikwandplastiek. Het litteken loopt hoog dwars onder de borsten door (gestippelde lijn). Het weefsel dat verwijderd wordt, is grijs gekleurd. king van het litteken te verminderen, kan men het litteken behandelen met siliconenpleisters of insmeren met siliconengel gedurende minimaal drie maanden. Omdat de huid tijdens de operatie over een groot gebied van de buik is losgemaakt, verdwijnt het gevoel in de buikhuid voor een groot gedeelte. Dit veroorzaakt een vreemd gevoel bij het aanraken. Na een jaar is het gevoel ten dele hersteld. ▼

zeker als je alle kleine wonddehiscenties meerekent. Wonddehiscentie is een veelvoorkomende complicatie. Middels spoelen wordt dan vaak genezing per secundam afgewacht. Grote wondinfecties komen minder vaak voor, maar kunnen zeker optreden. Ook bloeduitstortingen zijn te verwachten. Daarnaast komt af en toe een fikse bloeduitstorting voor, net als een nabloeding. Seroomvorming is ook iets wat met regelmaat voorkomt. De aangewezen behandeling hiervan is afwachten of eventueel een punctie bij te veel vochtophoping. Een niet vaak voorkomende maar wel bedreigende complicatie na een dergelijke operatie is trombose. Dit kan namelijk leiden tot een longembolie. Gelukkig komt een trombose zeer zelden voor. Uit wetenschappelijke studies is gebleken dat met name overgewicht en roken een extra risico met zich meebrengen op het ontstaan van wondproblemen en een longembolie.

Literatuur Anesthesie en operatieduur Een rondje van de zaak gebeurt natuurlijk altijd onder narcose. De procedure duurt 180 tot 240 minuten. Zoals eerder vermeld gaat de voorkeur uit naar twee operateurs om de duur zo kort mogelijk te houden. Een wigexcisie of een omgekeerde buikwandplastiek duurt veel korter, tussen de 90 en 120 minuten.

1. S. Agha-Mohammadi, D.J. Hurwitz. ‘Management of Upper Abdominal Laxity After Massive Weight Loss: Reverse Abdominoplasty and Inframammary Fold Reconstruction’. Aesth Plast Surg 2010. 34: 226. 2. W.E. Encinosa, D.M. Bernard, D. Du, C.A. Steiner. ‘Recent Improvements in Bariatric Surgery Outcomes’. Med Care 2009. 47: 531. 3. D. J. Hurwitz, S. Siamak Agha-Mohammadi, K. Ota, J. Unadkat. ‘A Clinical Review of Total

Resultaat

Figuur 3a,b,c: De patiënt postoperatief na de buikwandcorrectie. 34


Body Lift Surgery’. Aesthetic Surg J 2008. 28: 294.

Na de lower belt lipectomie is het pro4. A. Matarasso, M.S. Roslin, M. Kurian. ‘Plastic bleem van het enorme overschot aan Surgery Educational Foundation Technology huid en onderhuids weefsel direct opgeAssessment Committee Bariatric Surgery: An lost. Het horizontale litteken van de rug Overview of Obesity Surgery’. Plast Reconstr en onderbuik wordt in het algemeen na Surg 2007. 119: 1357. enige tijd wat breed, en soms ook wat 5. M. A. Shermak, D. Chang, T.H. Magnuson, rood en dik. Later vervlakt en verbleekt M.A. Schweitzer. ‘An Outcomes Analysis of dit litteken vrijwel altijd, maar meestal Patients Undergoing Body Contouring Surgery blijft er een zichtbaar litteken over (fiafter Massive Weight Loss’. Plast Reconstr Surg guur 3a,b,c). Het litteken rond de navel is 2006. 118: 1026. doorgaans minder opvallend. Wanneer de 6. A. Y. Song, R. D. Jean, D. J. Hurwitz, M.H. Fernfleur de lis-procedure is toegepast, bestrom, J.A. Scott, J. P. Rubin. ‘A Classification of vindt zich ook nog een litteken in de midContour Deformities after Bariatric Weight denlijn aan de voorzijde. Loss: The Pittsburgh Rating Scale’. Plast ReconOm de roodheid en het risico op verdikstr Surg 2005. 116: 1535.

Sandra Versteijne-Cosijns begeleidt bariatrische patiënten en weet heel goed wat die doormaken: ze heeft zelf ervaring met een maagband en een gastric bypass. Tekst: Sandra Versteijne-Cosijns, bariatrieverpleegkundige, Máxima Medisch Centrum.

Sandra Versteijne-Cosijns preoperatief

Sandra postoperatief.

Verpleegkundige met een gastric bypass

M

tussen al een hoge bloeddruk en mijn vader heeft suikerziekte, waarop ik dus ook een verhoogde kans heb. Zeker met mijn gewicht (132 kilo). Ik besloot ervoor te gaan en op 28 januari 2009 ben ik geopereerd. Vanaf het begin ging het heel erg goed; ik voelde me goed en viel goed af. Op dit moment, ruim anderhalf jaar na de operatie, ben ik 55 kilo afgevallen en voel ik mij uitstekend. Ik ben nu sinds een halfjaar op mijn gewicht en kan dit goed zo houden. Mijn leven is totaal veranderd. Ik kan weer dingen die ik jaren niet kon. Ik ben ontzettend blij dat ik deze stap gezet heb en heb er spijt van dat ik het niet jaren eerder heb gedaan.

Dankbaar werk Ik heb ervaring als verpleegkundige op een chirurgische afdeling en als polikliniekassistent chirurgie. Terwijl ik het hele traject doormaakte, werd bij ons in het ziekenhuis een bariatrisch centrum

opgezet. Dr. Luijten vroeg mij of ik daar de patiënten zou willen begeleiden. Deze mogelijkheid heb ik met beide handen aangegrepen. Ik kan nu niet alleen vanuit mijn professionele achtergrond de mensen begeleiden maar ook uit eigen ervaring. Ik merk aan patiënten dat ze dat erg prettig vinden. Ze kunnen nu al hun vragen kwijt: hoe voelt het, wat kun je nog eten et cetera? Op dit moment zijn we mijn functie aan het uitbreiden naar bariatrieverpleegkundige. Uiteindelijk zal ik zelf spreekuren gaan draaien voor controlepatiënten en het bijspuiten van de maagbanden. Nu draai ik spreekuur mee met de arts. Ik merk dat veel patiënten mij graag willen spreken alvorens te beslissen welke operatie ze ondergaan. Het werk is erg interessant en ik doe het met veel plezier. De patiëntengroep is erg dankbaar en leuk om mee te werken. Ik haal veel voldoening uit mijn werk.

▼

ijn verhaal begint in 2004, toen ik na een jarenlange strijd tegen de kilo’s besloot om in België een maagband te laten plaatsen. Aanvankelijk ging dat vrij redelijk, maar al snel kreeg ik heel veel last van mijn linkerschouder. Na veel onderzoeken bleek dat de maagband op een zenuw lag te drukken die in verbinding staat met de schouder en dat daar dus de pijn vandaan kwam. In 2005 is uiteindelijk de maagband verwijderd omdat verplaatsen geen optie was. Er werd toen gesproken over het omzetten naar een gastric bypass, maar dat durfde ik op dat moment niet aan. Onherroepelijk kwamen de 20 kilo die ik kwijt was er weer aan, met nog wat extra kilo’s. In 2008 raakte ik in gesprek met dr. Luijten en hij adviseerde mij om na te denken over een gastric bypass. Ik kwam tot de conclusie dat dit voor mij inderdaad nog de enige optie was; ik had onder-


35

Met het aantal obese mensen stijgt ook het aantal mensen met obstructief slaapapneusyndroom. Wat zijn de klachten en hoe is het te behandelen? Tekst: R.M. Aleva, longarts, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven.

| Foto: Istockphoto

Bij ernstig OSAS wordt continuous positive airway pressure (CPAP) toegepast. Bij deze beha een masker op de neus, en soms ook op de mond. Een klein toestel op het nachtkastje gen vastgestelde luchtdruk. Hierdoor kan de centrale luchtweg niet meer samenvallen en is d

Het obstructief slaapapneusyndroom

O

bstructief slaapapneusyndroom is een aandoening waarbij tijdens de slaap apneus en hypopneus optreden, vaak met snurken. Dit leidt tot kwalitatief slechte nachtrust, met overmatige slaperigheid en disfunctioneren overdag als gevolg. De ernst van obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) wordt aangegeven met de apneu-hypopneu-index (AHI). Dit is de optelsom van het aantal apneus en hypopneus per uur. Een apneu wordt gedefinieerd als een volledige ademstop die langer dan 10 seconden duurt. Bij een hypopneu is de afname van de luchtstroom ten minste 50 procent en is er tegelijkertijd een zuurstofsaturatiedaling van ten minste 3 procent die ten minste

36


10 seconden duurt. Deze definitie wordt in ons ziekenhuis gebruikt, maar er bestaan ook andere goede definities voor een hypopneu. Ook gezonde mensen hebben apneus. Dit is fysiologisch. Een AHI van 5 of lager wordt als normaal beschouwd, hoewel bij het ouder worden het aantal apneus wat toeneemt. Obstructieve apneus tijdens de slaap kunnen voorkomen zónder klachten. Dan spreekt men van OSA, dus zonder ‘syndroom’. Vooralsnog worden mensen met OSA hiervoor niet behandeld. In de westerse wereld komt OSAS voor bij 4 procent van de volwassen mannen en 2 procent van de volwassen vrouwen. Dit percentage neemt toe omdat de westerse

mens steeds zwaarder wordt. Ook bij kinderen neemt overgewicht toe, zodat OSAS ook bij hen frequenter voorkomt. OSAS komt vooral voor bij obese mensen, doch niet uitsluitend. Bij een BMI van meer dan 35 is de prevalentie van OSA al meer dan 70 procent. Bij een gewichtstoename van 10 procent stijgt de AHI met 32 procent; bij een toename in gewicht van 20 procent stijgt de AHI zelfs met 70 procent.

Klachten De klachten van patiënten met OSAS zijn erg divers. Heel vaak staan overmatige slaperigheid overdag en disfunctioneren op de voorgrond. Zo kunnen patiënten last hebben van een niet uitgerust

Tijdens de inademing wordt de druk in de luchtweg negatief. Daardoor raakt de verhouding tussen de druk in de luchtweg en die rondom de luchtweg uit balans en valt de centrale luchtweg samen. Dit leidt tot een daling van de zuurstofspanning (pO2) en stijging van de kooldioxidespanning. Deze stijging wordt waargenomen door de chemoreceptoren. Dit veroorzaakt in de hersenen een zogeheten arousal, een soort ontwaking, waarbij de hersenactiviteit tijdens de slaap toeneemt. De daling van de zuurstofspanning leidt tevens tot vasoconstrictie en daardoor tot bloeddrukstijging. Ook tachycardieën en myocardischemie treden op, met een verminderde pompfunctie van de linker ventrikel tot andeling zet de patiënt bij het slapengaan gevolg. Het zal duidelijk zijn dat dit menereert continu een positieve, individueel chanisme zich vele malen herhaalt gedude ademhaling tijdens de slaap gegarandeerd. rende de slaap en dat dit de kwaliteit van de slaap ernstig geweld aandoet. Op de langere termijn treedt onherstelgevoel als zij ’s morgens opstaan, vaak bare schade op, zodat patiënten met met ochtendhoofdpijn. Verder komen OSAS een hoge bloeddruk kunnen krijconcentratiestoornissen, verminderd gen en een verhoogd cardiovasculair geheugen en stemmingswisselingen risico hebben. Vaak hebben patiënten voor. Dit geeft problemen in de thuissitu- met OSAS al eens een CVA en/of een myatie en tijdens het werk. Daarnaast is ocardinfarct doorgemaakt. Bovendien burn-out een veelvoorkomend probleem. komt bij OSAS-patiënten frequent diaOok zijn patiënten vaak slaperig tijdens betes mellitus voor door verhoogde insuhet autorijden. ’s Nachts hebben OSASlineresistentie, vermoedelijk ten gevolge patiënten last van wisselend goed en van de hypoxemie. slecht slapen met veel nachtelijke onDiagnostiek rust, snurken en wakker schrikken met Diagnostiek en behandeling van OSAS verstikkingsgevoelens. dient multidisciplinair plaats te vinden Pathogenese door ten minste een longarts en een KNOOSAS ontstaat doordat de centrale arts. Het multidisciplinaire team kan worluchtweg periodiek wordt afgesloten den uitgebreid met een neuroloog, tandtijdens de slaap. Dit kan op verschilarts, internist en psychiater. lende niveaus optreden: ter hoogte van De anamnese is vaak al richtinggevend. de neus-keelholte, het gehemelte, de Met name de anamnese van de bedparttongbasis of de epiglottis. De doorganner geeft veel informatie over het gedrag kelijkheid van de centrale luchtweg tijdens de slaap. Daarnaast wordt gewordt bepaald door enerzijds de druk bruikgemaakt van de Epworth Sleepvan de weefsels en het benige skelet iness Scale (ESS). Dit is een gestandaardirondom de luchtweg en anderzijds de seerde vragenlijst met acht vragen over druk in de centrale luchtweg. slaperigheid overdag.

Om een goede indruk te krijgen van de ademhaling tijdens de slaap worden patiënten één nacht opgenomen in het slaaplaboratorium voor een polysomnografie (PSG). Bij dit onderzoek worden neurofysiologische parameters gemeten met een EEG en een elektrode aan de benen om bewegingen vast te leggen. Tegelijkertijd worden cardiorespiratoire parameters verzameld. Dit gebeurt door de luchtstroom tijdens de ademhaling aan de mond en neus te meten met behulp van een thermistor en een drukcanule, die worden aangebracht ter hoogte van de bovenlip, juist onder de neus. Verder wordt gebruikgemaakt van elastische banden om de borst en buik om de ademhalingsexcursies te meten, een microfoon om het snurken te detecteren, een ECG om het hartritme te volgen en een saturatiemeter. Aan de hand van de uitkomsten kan een goede indruk worden verkregen van de kwaliteit van de slaap (oppervlakkige slaap, diepe slaap, droomslaap of frequent wakker zijn) en die van de ademhaling met eventueel aanwezige apneus en hypopneus. Aan de hand van een PSG kan de AHI worden bepaald. Er is sprake van een ernstig OSAS bij meer dan 30 apneus en hypopneus per uur. Bij een AHI van lager dan 30 spreekt men van mild OSAS. Een eenvoudiger onderzoek is een polygrafie, waarbij alleen cardiorespiratoire parameters worden verzameld en geen EEG wordt gemaakt. Er is dan geen informatie beschikbaar over de slaap. De KNO-arts onderzoekt de bovenste luchtwegen. Met behulp van een slaapendoscopie worden de farynx en larynx geïnspecteerd tijdens een slaap die kunstmatig is geïnduceerd, bijvoorbeeld met propofol. Hiermee kan nauwkeurig de plaats van de obstructie van de centrale luchtweg worden bepaald. Tijdens dit onderzoek wordt de mandibula even naar voren getild (chin lift) om te zien of het snurken en de apneus wegblijven. OK OPERATIONEEL december 2010

37

Klachten bij OSAS Het obstructief slaapapneusyndroom kan gepaard gaan met verschillende klachten. Overdag:

’s Nachts:

• droge mond bij opstaan,

• snurken,

• ochtendhoofdpijn,

• apneus,

• niet uitgerust opstaan,

• wisselend goed en slecht slapen,

• verhoogde slaperigheid,

• nycturie,

• concentratiestoornissen,

• nachtzweten,

• verminderd geheugen,

• wakker schrikken met verstikkingsgevoe-

• stemmingswisselingen,

lens.

• libidoverlies, impotentie, • depressie, burn-out.

38


Perioperatieve zorg Patiënten met OSAS hebben een verhoogd operatierisico, onafhankelijk van de vaak tevens aanwezige overige comorbiditeit. Grootste punt van aandacht is de luchtweg. Preoperatieve medicatie, zoals bijvoorbeeld benzodiazepinen, kan ademhalingsdepressie veroorzaken en apneus uitlokken. Bij ongeveer 20 procent van de patiënten is er een bemoeilijkte intubatie bij de inleiding van de narcose. In de postoperatieve fase kan het gebruik van sedativa en opiaten bij OSAS-patiënten gemakkelijk apneus en respiratoire insufficiëntie veroorzaken. Vanzelfsprekend is postoperatieve nazorg met aandacht voor de ademhaling belangrijk. Het wordt geadviseerd om bij patiënten met OSAS direct na de operatie CPAP toe te passen. ▼

De uitkomst hiervan heeft consequenties lijk toch weer op de rug liggen, met rugvoor het behandelplan. klachten tot gevolg. Een nieuwe ontwikkeling is de NightBalance, een klein Therapie apparaatje dat tijdens de slaap gedragen Het opvolgen van slaaphygiënische adwordt op de buik. Het waarschuwt paviezen kan de kwaliteit van de slaap al tiënten als ze op de rug liggen, zodanig erg verbeteren. Zo moet koffie- en alco- dat het onaangenaam voor hen is om op holgebruik ’s avonds worden vermeden. de rug te blijven liggen; ze worden hier Dit vermindert de kans op snurken en niet wakker van. De NightBalance beapneus. Slaapmiddelen en antidepressi- vindt zich nog in onderzoeksfase. va hebben een negatief effect op de Bij mensen met mild OSAS kan de obslaapkwaliteit. Deze middelen worden structie van de centrale luchtweg meestzo mogelijk afgebouwd en gestaakt. Op al lokaal worden opgeheven. De slaapeen redelijke tijd naar bed gaan lijkt endoscopie maakt inzichtelijk waar de een betuttelend advies, maar daarmee obstructie in de centrale luchtweg zich wordt recht gedaan aan onze biologiprecies bevindt. Indien de tongbasis naar sche klok. Ook dit leidt tot verbetering achteren valt, is het aanmeten van een van de slaapkwaliteit. Afvallen lijkt een mandibulair repositieapparaat (MRA) de voor de handliggend advies. Door de ’s aangewezen therapie. Dit is een bitje dat nachts optredende hypoxie en futloostijdens de slaap in de mond wordt geheid overdag lukt het OSAS-patiënten dragen. Dit MRA zorgt ervoor dat de echter niet (goed) om gewichtsreductie mandibula en de tong niet naar achteren te bereiken. kunnen zakken, zodat de luchtweg vrij Patiënten die alleen OSAS hebben in blijft. Indien de obstructie zich bevindt rugligging wordt geadviseerd om te slater hoogte van het palatum molle en de pen in zijligging. Een hulpmiddel daaruvula, kan een uvulopalatopharyngo voor is bijvoorbeeld het tijdens de slaap plastiek worden verricht. De uvula wordt dragen van een rugzakje met een kussen door de KNO-arts chirurgisch weggenoerin, zodat draaien naar de rug wordt men en de huig wordt ingekort. Als het voorkomen. Bekender is de in het pyjasnurken en de apneus plaatsvinden ter majasje genaaide tennisbal. Onze erhoogte van de tongbasis, is laserchirurvaring hiermee is niet erg goed. Patiëngie van de tongbasis een optie. Er beten gaan ondanks de tennisbal uiteinde- staan ook uitgebreidere KNO-heelkundi-

ge ingrepen. Bij zeer ernstig, therapieresistent OSAS kan een tracheostoma worden aangelegd als laatste behandeloptie. Gelukkig is dit tegenwoordig vrijwel nooit meer nodig. Bij ernstig OSAS wordt continuous positive airway pressure (CPAP) toegepast. Bij deze behandeling zet de patiënt bij het slapengaan een masker op de neus, en soms ook op de mond. Een klein toestel op het nachtkastje genereert continu een positieve, individueel vastgestelde luchtdruk. Hierdoor kan de centrale luchtweg niet meer samenvallen en is de ademhaling tijdens de slaap gegarandeerd. Er zijn nog andere vormen beschikbaar voor ademhalingsondersteuning, zoals APAP en BiPAP. Nieuwe modaliteiten zijn in ontwikkeling. In het algemeen hebben OSAS-patiënten enige tijd nodig om te wennen aan MRA of CPAP. Daarentegen bemerken zij soms al na enkele dagen verbetering in hun functioneren overdag en een verbetering van de slaapkwaliteit. Opvallend is dat OSAS-patiënten die stabiel zijn ingesteld op CPAP wel in staat zijn om af te gaan vallen, soms zeer spectaculair!

Voeding na bariatrische chirurgie De warme maaltijd past na een bariatrische ingreep op een ontbijtbordje. Maar wat ligt daar bij een gezond voedingpatroon precies op? En welke voeding veroorzaakt juist klachten? Tekst: Ank Westendorp, diëtist bij ParaMáx in het Máxima Medisch Centrum.

A

Klachten De portiegrootte die kan worden gebruikt, is natuurlijk veel kleiner dan de zeer grote porties die sommige mensen gewend waren te eten. Een warme maaltijd kan na de operatie vaak makkelijk op een ontbijtbordje. Hoewel dit natuurlijk het doel van de operatie is, vinden mensen dit soms toch vervelend. Uit eten gaan kan hierdoor voor sommige mensen veel minder gezellig worden. Bij een maagbandje gebeurt het regelmatig dat voedingsmiddelen niet goed worden verdragen. Dit komt het meest voor bij vlees (vooral bij wat droger of draderig vlees), rijst, (vers) brood en pasta. Omdat het voormaagje maar klein is, blijven deze voedingsmiddelen soms ‘hangen’. Hoewel er regelmatig klachten zijn, heeft zeker niet iedereen hier last van. Om deze klachten te voorkomen is het belangrijk om rustig te eten en goed te kauwen. Bij een gastric bypass worden de meeste voedingsmiddelen goed verdragen, omdat eten niet in het kleine maagje blijft hangen, maar snel doorgaat naar de darmen. Doordat de maaguitgang is veranderd, gaat de voeding niet in kleine gedeelten, maar in grotere hoeveelheden de darm in. De meest voorkomende klachten na een gastric bypass zijn klachten die te maken hebben met dumping. Deze klachten kunnen snel na het eten optreden. Dumpingverschijnselen zijn onder andere misselijkheid, buikkrampen, diarree, een versnelde hartslag en duizeligheid. Het optreden van deze klachten kan worden veroorzaakt door te snel eten en door voeding met veel suikers, zout of vet. Hoewel de klachten als

De langere termijn Bij een maagbandje zie je vaak dat mensen na verloop van tijd weer grotere hoeveelheden kunnen eten. Daarnaast worden ongezonde voedingsmiddelen zoals frisdrank, snoep en ijs vaak goed verdragen. Een behoorlijke groep mensen lukt het op termijn dan ook niet om op gewicht te blijven. Na een gastric sleeve kan ook terugval voorkomen; als mensen vaak te grote hoeveelheden eten, kan de maag oprekken en kan weer een groter volume gegeten worden. Na een gastric bypass zie je minder terugval. Hoewel de meeste mensen na verloop van tijd minder dumpingklachten ervaren (hetzij door aanpassing van de voeding, hetzij door gewenning van de darmen), blijft de verminderde resorptie in de darmen wel bestaan, waardoor er minder kans is op gewichtstoename. Om ook op lange termijn goede effecten te bereiken, is blijvende gedragsverandering en voldoende lichaamsbeweging van belang. Patiënten worden daarom gedurende langere tijd na de operatie begeleid. Zo wordt geprobeerd terugval te voorkomen. ▼

l voor een obese patiënt een bariatrische operatie ondergaat moet hij zijn eetpatroon aanpassen. In het Máxima Medisch Centrum wordt geadviseerd om voor de operatie twee weken een very low calorie diet te volgen (meestal met een maaltijdvervanger zoals Modifast). Belangrijkste voordeel hiervan is dat al gewichtsdaling plaatsvindt, wat een voordeel is tijdens de operatie. Bijkomend voordeel is dat het voedingspatroon al voor de operatie wordt aangepast, waardoor de aanpassing na de operatie makkelijker is. Na de operatie wordt gestart met vloeibare voeding om de voeding langzaam op te bouwen en te voorkomen dat te grote hoeveelheden worden gegeten. Na twee weken wordt de voeding geleidelijk opgebouwd naar vaste voeding. Om te voorkomen dat er tekorten aan voedingsstoffen ontstaan, is het belangrijk dat er voldoende gezonde voedingsmiddelen worden gebruikt. Omdat de voeding nooit kan voldoen aan de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad, wordt geadviseerd om blijvend een multivitaminepreparaat te gebruiken. Het advies is om na bariatrische chirurgie dagelijks minimaal het volgende te eten: 2 sneetjes brood met halvarine en mager beleg, 1 stukje vlees (ongeveer 50 gram), 1 kleine aardappel en 1 à 2 opscheplepels groente, 3 glazen of schaaltjes magere ongezoete melkproducten, 1 stuk fruit en 1,5 liter drinkvocht. Omdat het vaak al moeilijk is om deze hoeveelheden te eten, is er meestal weinig ruimte om te snoepen. Als mensen dat toch veel doen, krijgen ze vaak te weinig basisvoedingsmiddelen binnen.

heel vervelend ervaren kunnen worden, kunnen ze verder geen kwaad en gaan ze over door even rustig te gaan zitten en wat (water) te drinken. Het optreden van deze klachten kan wel als motivatie dienen om niet te veel of ongezond te eten. De veranderingen die na een gastric sleeve worden bemerkt, lijken het meest op de veranderingen na een maagbandje. Het belangrijkste effect is de volumebeperking. Omdat het uiteinde van de maag intact blijft, komen er geen dumpingklachten voor.


39

De diëtist in het obesitastraject Een diëtist alleen kan mensen met obesitas vaak niet voldoende helpen om af te vallen. Een operatie met een uitgebreid multidisciplinair voor- en natraject heeft meer kans van slagen. De diëtist speelt hierin uiteraard wel een belangrijke rol. Tekst: Anda Toonder, diëtist, Zorggroep Noorderbreedte.

W

at is uw antwoord als ik u vraag wat obesitas is? Is het misschien overgewicht, te veel eten, verkeerd eten of te weinig bewegen? Is dat niet gewoon simpel op te lossen door middel van een dieet, meer beweging of een aanpassing van het eetpatroon? Dat was mijn idee over obesitas voordat ik met de bariatrie in aanraking kwam. Obesitas is echter iets anders dan overgewicht en niet simpelweg met een dieet op te lossen. In mijn werk begeleid ik veel mensen met obesitas en kom ik veel verschillende ‘lijnverhalen’ tegen. Obesitas wordt gedefinieerd als een chronische ziekte, waarbij een zodanig overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s (‘Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’, 2008). Als je deze definitie ontleedt, kom je tot het volgende (bron: Nederlandse Obesitas Vereniging): • Obesitas is een ziekte. Dat wil zeggen dat er medische aandacht op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling nodig is en dat deze toestand niet alleen kan worden beschouwd als een ongemak. • Obesitas is een chronische ziekte. Het is een levenslang probleem waarvoor

40


| Foto's: Istockphoto

voortdurende aandacht nodig is en waarvoor nog geen genezing bestaat. • De vetstapeling moet zodanig zijn dat deze leidt tot gezondheidsproblemen. Dit verwijst naar de totale hoeveelheid lichaamsvet enerzijds en de vetverdeling anderzijds. Mensen met obesitas hebben vaak veel verschillende afvalpogingen gedaan. Ze vallen tijdens een dieet wel af, maar op een gegeven moment staat het afvallen stil. Ze stoppen dan vaak met het dieet, waardoor het gewicht meestal weer toeneemt. Dit leidt vaak tot een hoger gewicht dan voor het dieet.

Als ze na een tijd een nieuwe afvalpoging ondernemen, gebeurt precies hetzelfde. Dat leidt vaak tot het bekende jojo-effect. Kort gezegd wordt hierdoor de stofwisseling op een laag pitje gezet en wordt daarnaast de hormoonhuishouding in de war gebracht. Het lichaam werkt dus op allerlei manieren tegen het afvallen, terwijl mensen dit vertalen als ‘te weinig wilskracht’. Mede hierdoor wordt het steeds moeilijker om af te vallen. Een diëtist alleen helpt dan niet meer: er is multidisciplinaire hulp nodig. Dit is het punt waarop men in aanraking kan komen

met het traject bij het Centrum voor Obesitas Nederland (onderdeel van het Medisch Centrum Leeuwarden).

Voortraject Cliënten beginnen hun traject met een gesprek bij de nurse practitioner of de chirurg. Zij kijken of de cliënt voldoet aan de eisen voor het vervolgtraject, zoals een BMI van boven de 35. Voldoet de cliënt aan de eisen, dan mag hij de voorlichting bijwonen en gaat hij door naar de screening.

Screening De screening is het eerste punt waar de diëtist om de hoek komt kijken. Daarnaast beoordelen een psycholoog en een internist of de cliënt aan de eisen voldoet. Als diëtist kijk ik onder andere naar het gewichtsverloop, het aantal afvalpogingen, de eetgewoonten en de motivatie. Uiteindelijk besluiten we als multidisciplinair team of de cliënt door mag voor een operatie en besluit de chirurg, in overleg met de cliënt, welke operatie zal plaatsvinden. Na de screening ziet de diëtist de cliënt niet meer tot na de operatie. De nurse practitioner en de chirurg zorgen in de tussentijd voor de begeleiding.

Postoperatief

een halfjaar na de operatie en daarna jaarlijks worden de cliënten op hun vitamine-/mineralenstatus gecontroleerd. Cliënten moet er ook voor zorgen dat ze voldoende eiwitten binnenkrijgen. Die bevorderen het herstel van het lichaam. Bovendien wil je voorkomen dat de spieren aangesproken worden tijdens het afvallen; eiwitten zijn de bouwstenen van het lichaam en de spieren. Vooral direct na de operatie zijn dit moeilijke regels. Veel mensen zijn gewend om geen tijd te nemen voor het eten, zich te overeten en in één keer een glas leeg te drinken. Dit is na de operatie niet meer mogelijk. Vaak lopen de mensen hier zelf tegenaan. Als ze zich niet aan de regels houden, krijgen ze klachten als hevige buikkramp, braken of diarree. Mensen leren dus vaak door vallen en opstaan.

Natraject Na de operatie wordt gestart met een natraject om de cliënten zo goed mogelijk te begeleiden bij de verandering van hun leefstijl. Deze begeleiding duurt twee jaar en bestaat uit groepsbijeenkomsten onder begeleiding van een diëtist, een psycholoog of een fysiotherapeut. Per keer zijn er twee bijeenkomsten, door twee verschillende disciplines. Het belangrijkste doel van de bijeenkomsten bij de diëtist is dat de cliënten gezonde voedingskeuzes maken en zich bewust worden van hun eetgedrag. Ze mogen best naar een feestje of uit eten gaan en dan wat lekkers eten, zolang ze dat maar met mate doen. Het is belangrijk dat de basisvoeding goed is en dat men geniet. Mensen voelen zich heerlijk bij het idee niet meer op dieet te hoeven. Dit maakt ook dat de bariatrische chirurgie vaak tot succes leidt: blijvend gewichtsverlies zonder ‘echt’ op dieet te zijn. Dat vind ik het mooiste aan mijn vak: mensen die gelukkig zijn met hun eetpatroon en sinds lange tijd weer lekker in hun vel zitten. ▼

Drie weken na de operatie komt de cliënt bij de diëtist voor een individueel gesprek over leefregels. De cliënt mag dan overstappen van vloeibare op vaste voeding. Tijdens dit gesprek komt een aantal aandachtspunten aan de orde. Als eerste is het belangrijk dat cliënten een gezonde leefstijl gaan naleven. Ze moeten zich realiseren dat de operatie niet hét wondermiddel is om af te vallen en dat ze zeker ook zelf wat moeten doen. Ze moeten een leefstijl naleven die eigenlijk voor alle Nederlanders geldt: eten naar de regels van de Schijf van Vijf

en voldoende bewegen. In verband met de kleine maag is het ook belangrijk om elke twee tot drie uur wat te eten. Dan blijft het lichaam energie verbranden en krijgt het bijna alle belangrijke voedingsstoffen binnen. Vaak vinden cliënten het echter moeilijk om zo vaak iets te eten omdat ze geen hongergevoel ervaren. Naast deze ‘normale’ aanpassingen zijn er leefregels die specifiek gelden voor mensen die een bariatrische ingreep hebben ondergaan. Zo moeten ze om klachten te voorkomen niet tegelijkertijd eten en drinken. Hierdoor is voldoende eten en drinken voor veel van hen moeilijk in hun leefstijl in te passen. Daarnaast moeten mensen na een bariatrische ingreep kleine hapjes eten en kleine slokjes drinken, rust nemen tijdens het eten, goed kauwen – wel twintig tot dertig keer per hap! – en stoppen wanneer ze vol zijn. Verder moeten ze een multivitaminetablet innemen omdat de voeding niet kan voorzien in de totale behoefte aan vitaminen en mineralen;


41

Anesthesioloog Tammo Brouwer werkt met obese patiënten

‘Ervaring en laparoscopie hebben Drie dagen per week worden in het Medisch Centrum Leeuwarden drie tot vier bariatrische operaties uitgevoerd. Tammo Brouwer is een van de anesthesiologen die daar zorgen voor de pijnbestrijding en narcose van ‘een speciale patiëntengroep’. Tekst: Linda van Pelt

Anesthesioloog Tammo Brouwer.

A

an bariatrische operaties gaat een uitgebreid traject vooraf. Als mensen de gesprekken met onder anderen de chirurg en de psycholoog achter de rug hebben, worden ze in principe op de wachtlijst geplaatst. Maar ruim voorafgaand aan de ingreep wordt iedere patiënt doorgestuurd naar de preoperatieve polikliniek voor een gesprek met de anesthesioloog voor het beoordelen van het risico van de anesthesie.

42


‘Daarbij spelen veel facetten een rol’, vertelt Tammo Brouwer, anesthesioloog in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL). ‘Overgewicht gaat vaak gepaard met andere klachten, zoals suikerziekte, slaapstoornissen en hartklachten.’ Als hij dit nodig acht, vraagt Brouwer aanvullend onderzoek aan bij collegaspecialisten, bijvoorbeeld om hart- en/of longfunctie van de patiënt in kaart te brengen. Nuttige informatie om rekening mee te houden tijdens de operatie.

Ademnood In de wachttijd tot de operatie zijn er soms ook tijdelijke oplossingen nodig voor problemen die samenhangen met de zwaarlijvigheid, zoals apneus (‘zonder adem’ in het Grieks). Brouwer legt uit hoe het ademtekort – vooral tijdens de slaap, als het lichaam plat ligt – ontstaat. ‘Dit is het gevolg van een vernauwing van de keel door verlies van spierspanning en komt vooral voor bij mensen

narcoseduur verkort’

met (ernstig) overgewicht. Door afvallen verminderen de klachten vaak aanzienlijk. Tot die tijd is het in ernstige situaties soms nodig tijdens de slaap een speciaal slaapapneumasker te dragen.’ Deze zogeheten CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)-maskers worden voor het slapen gaan op de neus geplaatst en aangezet. Dit masker produceert een continue positieve luchtdruk in de keel. Hierdoor krijgen de spieren van de keelholte geen kans om samen te vallen en zal de patiënt rustig doorslapen. Dat roken uit den boze is, alleen al in

Epiduraal verband met de negatieve invloed op de werking van de longen, spreekt voor zich. Dit past precies in het herstelbeleid dat het MCL beoogt: Enhanced Recovery Balans After Surgery (ERAS), een kwaliteitsproOm te kunnen bepalen of iemand echt gramma waarin alle factoren die een risicovol te zwaar is, is de balans tussen positieve invloed hebben op postopelichaamslengte en -gewicht (de BMI of ratief herstel zijn geclusterd. Een van die body mass index) een belangrijk gegeven. factoren met gunstig effect is een opAls het licht eenmaal op groen staat – de timale pijnbestrijding. Dit betekent dat patiënt heeft dusdanige klachten dat een enerzijds de pijn effectief wordt bestreoperatie noodzakelijk is maar de opeden en anderzijds de nadelige gevolgen ratierisico’s niet levensbedreigend zijn van pijnstilling op de ademhaling en – begint het officiële wachten op de opmaag- en darmwerking tot een miniroep voor de ingreep. Ruim voor de ope- mum worden beperkt. Patiënten in het ratie wordt de patiënt geïnformeerd over MCL krijgen epidurale pijnstilling voor de gang van zaken rond de operatie, twee dagen na de operatie. zoals narcose en pijnbestrijding. ‘Hoewel veel patiënten van tevoren opzien tegen de ruggenprik, zijn ze in de Narcoseduur praktijk vaak erg tevreden over deze De effecten van de anesthesie hangen wijze van pijnbestrijding’, weet Brouwer nauw samen met de lengte van de ope- uit ervaring. ‘Medisch gezien heeft deze ratie. ‘De drie chirurgen die bariatrimethode ook meerwaarde; je kunt er sche operaties verrichten in het MCL, heel nauwkeurig mee bepalen welk deel doen dat gemiddeld in één tot andervan het lichaam – bij bariatrische opehalf uur per patiënt’, vertelt Tammo raties is dat de buik – wordt verdoofd. Brouwer. ‘Dat betekent dat ook de narDat betekent een verminderde dosering coseduur flink korter is dan vier, vijf opiaten en, daarmee samenhangend, jaar geleden.’ ook minder bijwerkingen.’ Dat bariatrische ingrepen aanzienlijk Sporthart aan tijdsduur hebben ingeboet, is deels Een goede positionering van de patiënt toe te schrijven aan de toegenomen erop de operatietafel is altijd belangrijk, varing van de operateurs. Ook speelt mee dat bijna alle gastric sleeves en gas- maar zeker bij mensen met een hoog lichaamsgewicht. Brouwer: ‘Als een dik tric bypasses in Leeuwarden worden iemand plat ligt, worden de longen saverricht via laparoscopie.

Obesitas & anesthesie In OK Operationeel 4-2010, pagina 16 en verder, heeft een uitgebreid artikel gestaan over anesthesie bij obese patiënten. Erik van Luijtelaar, Haske den Dekker en Marieke Dopheide schreven onder de titel ‘Obesitas, een vet probleem bij te magere anesthesie’ over de risico’s voor de anesthesie die overgewicht met zich meebrengt.


43

LOOPBAANBEGELEIDING - ORIËNTATIE IN DE ZORG - REÏNTEGRATIE - VACATURES

■

(088) 255 66 55

ALLES OVER WERKEN IN DE ZORG EN WELZIJN IN OOST-NEDERLAND: WWW.ZORGSELECT.NL

Het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) is hét ziekenhuis voor de Oost-Achterhoek. Ruim 1100 medewerkers en circa 80 medisch specialisten weten dagelijks moderne diagnostiek en behandelmethoden te combineren met aandacht voor het individu en kwaliteitsbewustzijn. Vanuit de centrale vestiging in Winterswijk en buitenpoliklinieken in Groenlo, Lichtenvoorde en Eibergen, levert het SKB een breed aanbod van specialismen. Het SKB is een financieel gezonde instelling met landelijk zeer hoge scores op het gebied van patiënttevredenheid. Winterswijk is een gezellige en levendige plaats met uitgebreide winkel- en uitgaansmogelijkheden en een prachtige natuur.

Zoek je een verantwoordelijke functie in een professioneel en goed functionerend team?

Het Streekziekenhuis Koningin Beatrix heeft die baan voor jou als

operatie-assistent Je wordt werkzaam op een modern OK-complex. Een lopende renovatie van het gehele complex zal eind maart 2011 zijn afgerond. Het gehele complex zal per die datum aan alle eisen voldoen en met de modernste technieken zijn uitgerust. Na de renovatie bestaat de afdeling uit vijf OK’s, waarvan één OK ten behoeve van het dagcentrum. Binnen de afdeling zijn 65 medewerkers werkzaam waarvan 40 operatie-assistenten en 25 anesthesie/recovery-medewerkers. Zelfstandige functie In het SKB kennen de operatie-assistenten een grote mate van zelfstandigheid. Het assisteren bij vrijwel alle operaties behoort tot de taken van de operatie-assistent. Binnen het OK-complex ben je in principe allround inzetbaar op alle vakgebieden. Per vakgebied worden specialisme-oudsten ingezet om in samenwerking met de specialisten o.a. zorg te dragen voor introductie van nieuwe technieken, beheren van instrumentarium, apparatuur en disposables, contacten met leveranciers, het up-to-date houden van protocollen en het verzorgen van scholing/klinische lessen op het vakgebied. Je kwaliteiten Je bent in het bezit van het NVZ-diploma operatie-assistent met recente werkervaring en -zeker zo belangrijk- je bent een teamplayer die enthousiasme voor het beroep uitstraalt. Wij hechten daarnaast veel waarde aan een correcte en vriendelijke opvang en begeleiding van de patiënt, een goede werksfeer en een actieve bijdrage van een ieder aan de goede gang van zaken op de OK. Onze tegenprestatie Wij bieden je een afwisselende functie, 24 - 36 uur per week voor onbepaalde tijd, binnen een professioneel team met een goede werksfeer. Bij ons heb je na een bereikbare dienst de volgende dag vrij. Ook bieden wij je de mogelijkheid tot het verrichten van bereikbare diensten vanuit huis. Je arbeidsvoorwaarden zijn conform de CAO Ziekenhuizen. Inschaling vindt, afhankelijk van ervaring en inzetbaarheid, plaats in FWG 50 of FWG 55. Daarbij kennen we concurrerende secundaire arbeidsvoorwaarden, waaronder een studiekostenregeling, spaarloon, een aantrekkelijke regeling woon-werkverkeer en een fietsproject. Informatie en sollicitatie Wil je meer informatie of wil je eerst vrijblijvend kennismaken of een rondleiding binnen ons OK-complex? Bel dan met Maurice Sluik, teammanager Chirurgie, telefoon 0543) 54 44 56, of met Joke Halfman, P&O adviseur, telefoon (0543) 54 43 99. Je kunt binnen 14 dagen reageren via www.zorgselect.nl (zoek op vac.nr. 11853 en solliciteer).

ZorgSelect

Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie wordt niet op prijs gesteld. Werkgeversvereniging Zorg en Welzijn Oost-Nederland

mengedrukt door de druk van de buik op het middenrif en door de druk van de borsten, en komt de patiënt in ademnood. Daarom plaatsen we patiënten voor bariatrische operaties half zittend, met in de rug dakpansgewijs acht tot tien moltons. Zo blijft de kin boven de borst, kan de patiënt makkelijker ademen en is de beademingsbuis makkelijker te plaatsen.’ Het zorgvuldig bewaken van de lichaamsfuncties – bloeddruk, hartslag, longwerking – heeft de hoogste prioriteit. Ook de slaapdiepte wordt goed in de gaten gehouden. Hiervoor worden patiënten aan de BIS-monitor gelegd. ‘Het risico op hartfalen is zeker niet hoger bij bariatrische operaties’, vertelt Brouwer. ‘Het komt ook voor dat iemand juist een supergetraind sporthart heeft, doordat zijn hart al die jaren in een lichaam met overgewicht extra inspanningen heeft moeten verrichten. Maar ook "gezonde obese patiënten" moeten goed in de gaten gehouden worden, zowel gedurende de operatie als daarna.’

Na de operatie

Zolang het nodig is, krijgt de patiënt pijnbestrijding met behulp van een anesthesiepomp. Brouwer vindt de relatief gemakkelijke maatwerkdosering van deze manier van pijnstilling een grote meerwaarde. ‘Zo’n pompje wordt wel de Rolls-Royce onder de pijnbestrijders genoemd, maar het vergt wel enige bijsturing.’ Dat sturen gebeurt op aanwijzing van de patiënt zelf, die tweemaal per dag een VAS(Visual Analogue Scale)-score geeft. De verpleegkundige van de postoperatieve pijnservice stuurt de epidurale pijnstilling zo nodig bij. Brouwer: ‘Dankzij de uitgebreide voorlichting voorafgaand aan de operatie zijn de meeste mensen daartoe goed in staat.’ De sturing in de operatiekamer in het MCL is het beste te omschrijven als teamwork. Van de in vroeger tijd nog wel eens opspelende strijd tussen de specialismen chirurgie en anesthesie is allang geen sprake meer, aldus Tammo Brouwer. ‘De werksfeer is eerder vriendschappelijk. Dat geldt overigens voor alle andere leden van het operatieteam. Het is bij ons echt alle hens aan dek. Dat zorgt niet alleen voor een prettige werksfeer, maar ook voor een gestroomlijnd operatieproces met goede eindresultaten.’

Dikke winst Net als de chef-kok vanuit de keuken zelden de gasten in het restaurant ziet genieten van zijn culinaire creaties, krijgt een anesthesioloog bijna nooit te

zien welke successen zijn patiënten boeken bij gewichtsverlies. ‘Alleen bij hoge uitzondering: bij heroperaties als iets toch niet helemaal goed blijkt te zijn. In het MCL hebben we een doortastend beleid: niet afwachten, maar meteen aanpakken bij een vermoeden van een naadlekkage. Ook zie ik soms patiënten terug voor het verwijderen van een “vetschort”, dat helaas achterblijft als iemand veel is afgevallen.’ Brouwer hoopt dat ook die operatie om overtollige huid te verwijderen door de ziektekostenverzekeraars beschouwd gaat worden als onlosmakelijk onderdeel van de bariatrie. In zijn optiek mag deze ‘finishing touch’ niet ontbreken. Hij rekent op een positieve honorering, gezien de maatschappelijke omslag van het denkpatroon. ‘Ik ben blij dat de negatieve reacties en vooroordelen over te dik zijn zo langzamerhand zijn verstomd. Obesitas is niet je eigen schuld. Het is een feit dat het genetisch bepaald kan zijn dat iemand te zwaar wordt. In andere situaties hangt overdadig eten samen met (familie)cultuur. Ook is het bewezen dat bij sommige mensen de signaleringsfunctie van het lichaam niet goed werkt. Zij blijven dooreten omdat ze nooit een ‘vol gevoel’-seintje krijgen. Bariatrie is in die situaties belangrijk, zowel voor individueel levensgeluk als voor de maatschappij. Want wie erin slaagt veel overgewicht te verliezen, heeft beduidend minder risico op een heel regiment ziekten en aandoeningen. Dat is dus dikke winst voor de gemeenschap!’ ▼

Al in de preoperatieve fase is het ERASkwaliteitsprogramma van kracht. Dat begint al met het feit dat de patiënten vooraf aan de operatie geen rustgevende middelen krijgen – om postoperatieve slaperigheid te voorkomen – en tot twee uur voor de operatie nog mogen drinken. ‘Hoe geringer die dip van de operatie, hoe minder de balans verstoord wordt en hoe groter de kans snel beter te worden’, motiveert Tammo Brouwer. Direct daarna nuanceert hij zijn woorden. ‘ERAS heeft een andere uitgangsgedachte: de patiënt is in principe niet ziek, maar heeft een probleem dat verholpen moet worden. En wel zo efficiënt mogelijk.’ Ook een zo kort mogelijke periode van bedrust behoort tot de ERAS-doelstellingen. De patiënten worden gestimuleerd zo snel mogelijk weer mobiel te zijn om het verlies van spierkracht te beperken en trombose te voorkomen.

Rolls met bijsturing

Obesitas, een groot probleem Van alle zorguitgaven in Nederland hangt 2 procent samen met overgewicht. Er zijn dan ook veel mensen te zwaar: 57 procent van de mannen en 42 procent van de vrouwen. Ongeveer 12 procent van de Nederlanders heeft ernstig overgewicht, oftewel obesitas. Deze mensen hebben een BMI van meer dan 30. De Wereldgezondheidsorganisatie voorspelt dat ernstig overgewicht in 2015 het grootste gezondheidsprobleem zal zijn. Dit gaat gepaard met een verhoogd risico op onder meer diabetes, hart- en vaatziekten, gewrichtsslijtage, slaapapnoesyndroom en onvruchtbaarheid. Het risico op vroegtijdig overlijden neemt met een stijging van de BMI exponentieel toe. Bij gewichtvermindering nemen de gezondheidproblemen af.


45

Welke afslag neem jij in je carrière?

Wij zijn opzoek naar: Anesthesie-assistenten en Operatie-assistenten

Nederland Zwitserland Middenoosten Aruba Nederlandse Antillen

Diathermierook: mistig spul Diathermierook is troep. Als je het laat analyseren, komt het in de lijst bij zware industriedampen, sigarettenrook en bestrijdingsmiddelen. Conclusie: kankerverwekkend. Alle dreigementen van sigarettenverpakkingen kun je ook op een diathermietoestel plakken. Fabrikanten van afzuigapparatuur slaan een slaatje uit onze angst. Voor iedere operatie een nieuw systeem met diathermiehandstuk, afzuigslang en filter. Kassa! Wat even vergeten wordt, is dat nooit bewezen is dat de incidentie van kanker bij OK-personeel hoger is dan bij andere beroepsgroepen. In de VS werden gegevens van 86.747 verpleegkundigen geanalyseerd. Hierbij werd gedurende vijftien jaar ook operatiekamerpersoneel gevolgd. De conclusie van het onderzoek: ‘Long term exposure to surgical smoke, does not appear to increase the risk of lung cancer.’ (Gates, 2007) Sterker nog: ‘Nurses in the highest exposure category, 15 years or more of operating room

(TM)

Optiflex (TM) KORMA ICT Solution Werving en Selectie Projectmanagement Interimmanangement Opleidingen/Trainingen

employment, had a significantly lower rate of lung cancer than nurses with no prior operating room employment.’ Hoera, we leven langer! Ondanks of dankzij diathermierook? Het is volgens mij eenvoudiger om te bewijzen dat je gehoorschade oploopt door het gesis van de afzuigapparatuur, of dat een chirurg RSI krijgt van een zwaarder handstuk, dan om aan te tonen dat je kanker krijgt van diathermierook. Maar nog even iets anders. Stel nu dat we wel kankerrisico lopen door diathermische rook. Wie verzekert ons nu dat dit gevaar effectief verminderd wordt door rookafzuiging? Ook dit moet je bewijzen. Met andere woorden: we worden beneveld en steken onze kop weer in het zand. En ziekenhuizen worden tonnen door hun neus geboord die beter aan iets anders besteed kunnen worden. Veel betere argumenten om het afzuigen van rook definitief verplicht te stellen op de OK zijn stank, hoofdpijn en luchtwegirri-

Stap in de wereld van Koraal en ervaar het unieke van onze mogelijkheden! Apeldoorn-Tilburg-Den Haag/NL Steinhausen/CH

46


tatie. Deze klachten zijn veel eenvoudiger te onderzoeken. Mocht bewezen worden dat rookafzuiging hiertegen helpt, dan zijn dit veel betere argumenten om het definitief verplicht te stellen op de OK. Wanneer trekt het rookgordijn eens echt op? Paul Meijsen is operatieassistent in het Catharina-Ziekenhuis en docent operatieve zorg en technieken aan de Fontys Hogeschool.

Colofon OK Operationeel, Magazine voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers, is de gezamenlijke voortzetting van de vakbladen OK Magazine en Operationeel. Het blad wordt gemaakt door Uitgeverij Y-Publicaties in samenwerking met de LVO. OK Operationeel verschijnt acht keer per jaar. De oplage is 7.000 exemplaren. Het blad wordt verspreid onder alle 2.000 LVO-leden, verdere verspreiding vindt plaats onder alle OK-afdelingen in Nederlandse ziekenhuizen en opleidingscentra.

Redactiesecretariaat Redactiecoördinator LVO: Hennie Mulder. Telefoon: 040-253 89 21. E-mail: [email protected] [email protected] Kopij voor OK Operationeel kunt u sturen naar beide e-mailadressen. Foto’s uitsluitend aanleveren in hoge resolutie (300 dpi). Neem bij vragen contact op met redactiecoördinator LVO Hennie Mulder of bladmanager Menno Goosen (Zie onder uitgeverij). Bij het gebruik van illustraties van derden is toestemming voor publicatie nodig en vermelding van de bron.

LVO 16 februari Algemene Ledenvergadering, Maastricht 17 & 18 februari 2011 LVO congres: Het heft in handen 19 april Leerlingendag, Amersfoort 17 mei LVO Vertegenwoordigersdag 11 oktober Algemene ledenvergadering 17 november Praktijkbegeleidersdag www.lvo.nl

Heraeus Medical Palacedemy 9 en 10 juni Cursus cement en cementeertechniek Wehrheim (Duitsland), tako.van-noord@ heraeus.com, www.palacos.com AO Nederland 12 en 13 september 2011 Principes operatieve fractuurbehandeling voor operatieassistenten Oisterwijk, [email protected]

Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie NVEC 14 en 15 maart 9e Jaarcongres voor chirurgen en OK personeel Leiden, www.nvec.nl

Leids Universitair Medisch Centrum 6e Leidse KNO bijscholingscursus voor operatieassistenten Data: 15/&16/9, 29/9 & 30/9 , 13/10 & 14/10 Leiden, www.boerhaavenet.nl , [email protected]

Uitgeverij: Y-Publicaties, postbus 10208, 1001 EE Amsterdam Telefoon: 020-520 60 77. E-mail: [email protected] Uitgever: Ralf Beekveldt Bladmanager: Menno Goosen: [email protected] Medewerkers: Jennie Lipperts, Paul Meijsen, Cindy Lammers, Marieke Los, Astrid van Pelt, Linda van Pelt, Stan Verhaag. Eindredactie: Marloes van Hoorn Fotografen: Johannes Abeling, Valentijn Brandt, Jos Heijnen, Eric van Nieuwland Stockxpert.com, Edwin Wiekens, Ivonne Zijp. Tekstcorrectie: Marijn Mostart Lay-out: Thomson Digital Traffic: Hans Jansens Druk: BalMedia

Advertenties: Cross Advertising: Nick Konings & Arlan van der Velden Telefoon: 010- 742 10 20 [email protected]

Abonnementen: Voor abonnementen, vragen over het abonnement of adreswijzigingen: SP Abonneeservice Postbus 105 2400 AC Alphen a/d Rijn Telefoon: 0172-476085 E-mail: [email protected] Toezending van OK Operationeel is voor LVO-leden onderdeel van hun lidmaatschap. Voor niet leden gelden de volgende abonnementsprijzen per 2010: Jaarabonnement: € 59,50 Losse nummers: € 8,50 Abonnementen buiten Nederland: € 95 Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Prijswijzigingen voorbehouden. Opzegging betaalde abonnementen: schriftelijk, uiterlijk twee maanden voor afloop van de abonnementsperiode. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch met een jaar verlengd. © 2010 OK Operationeel Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich aanbevolen.

24e Max Taks Vaatsymposium 25 maart Vaatsymposium Doetinchem, www.vaatsymposium.nl Wilhelmina Kinderziekenhuis 4e Kinderchirurgie symposium 26 maart 2011 Anders geboren … … mooi geworden Utrecht, www.kinder-chirurgie.org SynthesStudyStation Fractures around the knee 6 januari Amersfoort 10 februari Amsterdam 10 maart Rotterdam 7 april Den Haag 12 mei Nijmegen 9 juni Tilburg www.syntheseducatie.nl Covidien 9/2, 8/6, 21/9, 16/11 Stapling & Laparoscopy 24/3, 27/10 Energy Based Devices 15/3, 16/6, 20/9, 8/12 Wound Closure Zaltbommel, [email protected], 0418-576600

Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis 8 oktober Operatieve oncologie in ontwikkeling Amsterdam, www.nki.nl of symposium.ok@ nki.nl Amstelacademie Bijscholing voor operatieassistenten 6 januari(eerste dag) Wervelkolomchirurgie voor operatieassistenten (2 daagse cursus) 31 januari (eerste dag) Bedienen doorlichtapparatuur (2 daagse cursus) 9 mei (eerste dag) Bedienen doorlichtapparatuur (2 daagse cursus) 9 maart Hoofd hals oncologie 18 april Gynaecologie 19 april Urologie Diverse data Neurochirurgie diverse onderwerpen Diverse data Cardio thoracale chirurgie (15 daagse cursus) 11 februari (eerste dag) Begeleiden in de praktijk (6 daagse cursus) 10 maart (eerste dag) Lesgeven (2 daagse cursus) Amsterdam, www.amstelacademie.nl

Noordelijke Hogeschool Leeuwarden i.s.m. NVAM 20 mei Masterclass voor anesthesiemedewerkers en recoveryverpleegkundigen Leeuwarden, [email protected]

Activiteiten die u via deze rubriek wilt aankondigen, kunt u per e-mail sturen naar Paul Meijsen: [email protected].

ISSN 1872-6712


47

Gezocht: flexibele professionals voor mobiele operatieteams Kwaliteitsbureau High Care Detachering is een hoogwaardig bureau dat veel aandacht heeft voor kwaliteit. Wij bestaan sinds 2000 en zijn al tien jaar toonaangevend aanwezig in de Nederlandse gezondheidszorg. Voor onze opdrachtgevers is enkele jaren geleden een innovatieve formule bedacht “de mobiele operatieteams”. Een team bestaat uit twee ervaren operatie assistenten en een anesthesie medewerker. Met de opdrachtgever wordt overeengekomen dat voor een bepaalde periode (bijvoorbeeld drie maanden) een team wordt ingezet dat verrichtingen per aandoening in series uitvoert. Bijvoorbeeld een x-aantal heupoperaties. Op deze wijze (productie straat) kan er efficiënter worden gewerkt waardoor wachtlijstproblematiek of extra productie snel en adequaat kan worden “weggewerkt”. Onze formule is zeer succesvol en veel (nieuwe) opdrachtgevers maken gebruik van deze methode. Vanwege toenemende vraag willen wij onze teams met spoed uitbreiden met zowel operatie assistenten als anesthesie medewerkers. High Care werkt landelijk. Wij hebben het land in vier rayons ingedeeld. Om de reistijd te beperken is het de bedoeling dat de teams zoveel mogelijk worden ingezet binnen ieders eigen woongebied of actieradius. Wij praten graag eens vrijblijvend met je door over onze mogelijkheden. Zie www.highcaredetachering.nl voor meer informatie of bel met 010 - 225 11 13.

Wij vragen: • Teamspeler met een resultaatgerichte en flexibele werkhouding; • Beschikbaarheid vanaf 8 uur per week (losse diensten ook bespreekbaar); • Bereidheid om te reizen (reistijd boven één uur enkele reis wordt vergoed).

Wij bieden: • Een hoog salaris met een “mobieleteam-toeslag” (schaal 60) aangevuld met overige uitstekende arbeidsvoorwaarden; • Geen bereikbaarheids- of weekenddiensten; • Een lease auto behoort tot de mogelijkheden; • Een betrouwbaar dienstverband bij het beste detacheringsbureau van Nederland.

Hoofdkantoor Rotterdam I Postbus 25011 I 3001 HA Rotterdam I Westersingel 103 I 3015 LD Rotterdam 48

OK OPERATIONEEL december Tevens 2010

vestigingen in Amsterdam, Eindhoven en Zwolle.

Collega: Zussen Jackeline en Mirjam van Happen hebben aan een half woord genoeg

Recommend Documents