COACHEN VAN PRAKTIJKPROJECTEN. Map voor coördinatoren. Dr. Luc Seuntjens

I.C.H.O.-UITGAVEN

COACHEN VAN PRAKTIJKPROJECTEN

Map voor coördinatoren Dr. Luc Seuntjens

m.m.v. Prof. dr. Jo Goedhuys , Prof. dr. Anselm. Derese, Dr. Carl. Stubbe , Dr. Peter Dieleman, Dr. Piet Vanden Bussche, mevr. Frie Hermans

I.C.H.O. Kapucijnenvoer 33 – J 3000 LEUVEN

maart 2002

INLEIDING Praktijkprojecten zijn sinds 1999 een onderdeel van de opleiding tot huisarts. Het opstarten van praktijkprojecten is een uitdaging en vereist basiskennis over kwaliteitsbewaking. Deze map geeft de coördinatoren en stafleden ondersteuning bij het coachen van praktijkprojecten. Dit is het resultaat van de ervaring van 3 jaar praktijkprojecten en een antwoord op de vragen gesteld na de eerste evaluatie. We hebben gebruik gemaakt van de kennis van kwaliteitsmanagement opgebouwd door huisartsen in de WVVH. De map is stapsgewijs opgebouwd en bevat tips en voorbeelden voor een goede begeleiding. Per stap worden taken geformuleerd die tijdens of buiten het seminarie van nut zijn om het proces te evalueren. Deze map moet gelezen worden als een leidraad. Uw enthousiasme en creativiteit zijn de belangrijkste voorwaarden voor een geslaagde coaching. SUCCES ! Dr. L. Seuntjens e-mail : seuntjens @ planetinternet.be

Coachen van praktijkprojecten

p. 1

maart 2002

INHOUD INLEIDING

......................................................................................................................... 1

INHOUD

......................................................................................................................... 2

OVERZICHT DRAAIBOEK PRAKTIJKPROJECTEN VOOR COORDINATOREN .................. 3 I. MOTIVATIE

......................................................................................................................... 5

II. KEUZE EN AFLIJNEN VAN HET ONDERWERP................................................................. 8 III. HET REGISTRATIEFORMULIER....................................................................................... 12 IV. WEERGAVE VAN DE RESULTATEN EN ANALYSE ....................................................... 14 V. PLANNING EN INVOEREN VAN VERBETERING............................................................. 16 VI. VERSLAGGEVING ............................................................................................................. 17 LITERATUUR

....................................................................................................................... 19

BIJLAGE 1

Onderwerpen per invalshoek ............................................................................ I

BIJLAGE 2

Registratieformulieren ...................................................................................... II

BIJLAGE 3

Voorbeeld van histogram................................................................................VII

BIJLAGE 4

Voorbeeld van taartdiagram ..........................................................................VIII

BIJLAGE 5

Voorbeeld uit het project i.v.m. follow-up diabetes .........................................IX

BIJLAGE 6

Vergelijkend onderzoek van protocols voor primaire cardiovasculaire preventie in een huisartsenpraktijk .................................................................X


p. 2

maart 2002

OVERZICHT DRAAIBOEK PRAKTIJKPROJECTEN VOOR COORDINATOREN Wat

Intoductie

Kiezen onderwerp

Doel

Informatie geven Motiveren

Realistische keuze bevorderen

Inhoud

Doel praktijkproject Kenmerken Q cyclus - samen met PO - registratie - analyse - planning Globale planning Practische tips Uitdelen van voorbeeld

Kenmerken goed onderwerp: - interesse van hibo en PO - relevant - beperkt - verbetering mogelijk - richtlijn aanwezig - registreerbaar

Materiaal

PPT praktijkproject Globale tijdsas data Vastleggen seminaries Presentaties Voorbeeld

Top 20 Vorige onderwerpen in deze praktijk?

Tijdsas

Seminarie 1


Presenteren van de onderwerpen in het seminarie Follow-up Groep bewaakt proces Onderwerpen worden kort toegelicht. Let op: - aflijning onderwerpen - registreerbaarheid - in samenspraak met PO? Groeperen? Voorbeelden van registratie worden uitgedeeld Goede registratie voorbeelden (I.C.H.O. lijst)

Registratieformulier opstellen

Registratie followup

Registratie eenvoudig maken

Proces bewaking

Types registratie toelichten

Ben je gestart?

15 november

15 december

p. 3+4

Prospectief Retrospectief

Interpretatie en analyse van gegevens Tips geven om makkelijk te maken Eenvoudige tabellen maken

Loopt de registratie vlot? Barrières PO betrokken?

Indicatoren Sample PO en hibo Tijdsduur Boekje R. Grol Bijlage (I.C.H.O. lijst goede voorbeelden) 15 jan. – 15 april

Afspraken presentatie in de seminariegroep (agenda) Tekst instructie goede presentatie 15 mei

maart 2002

I. MOTIVATIE

1. Wat is een praktijkproject? Een initiatief van de hibo en zijn praktijkopleider om één afgelijnd aspect van het functioneren van de hibo en zijn opleider of zijn praktijk te registreren, te analyseren, en indien mogelijk of noodzakelijk een plan voor verbetering op te stellen.

2. Van thematische registratie naar praktijkproject De vroegere thematische registratie wordt VERVANGEN door het praktijkproject. Dit houdt o.m. in: • De registratie wordt zinvol gemaakt als een project van de opleidingspraktijk: zowel HIBO als zijn praktijkopleider participeren. • De manier van registreren en analyse wordt onderbouwd. • De registratie wordt gevolgd door een planning, wat mogelijkheden schept voor kwaliteitsverbetering. • Toetsing van de gegevens aan een vigerende richtlijn is een onderdeel van het project. • De hibo leert een rapport maken. • De hibo leert een project presenteren.

3. Globaal verloop van een praktijkproject A. B. C. D. E. F.

Keuze en aflijnen van het onderwerp Voorbereiden van de registratie Registratie Analayse, interpretatie Opstellen planning Rapport schrijven, presentatie


p. 5

maart 2002

Figuur 1: De kwaliteitscyclus

Keuze& Aflijnen v/h onderwerp

REGISTRATIE

INVOEREN PLAN

ANALYSE

PLANNING

Het praktijkproject volgt zo de stappen van de kwaliteitscyclus. Deze toont gelijkenis met de leercyclus van KOLB, maar in de kwaliteitscyclus wordt “ervaring” vervangen door “registratie”.


p. 6

maart 2002

Voorbeeld van een praktijkproject

Keuze onderwerp Registratie

Analyse

Planning

Presentatie

Is onze medicamenteuze therapie van acute cystitis bij de volwassen vrouw tussen de 18 en 65 jaar in overeenstemming met de NHG-standaarden? Elke arts in de praktijk registreert prospectief de eerste 7 gevallen van acute cystitis die zich bij hem/haar aandienen in de komende 8 weken. Bevindingen: X % chinolones, Y % amoxy ........ Waar de standaard als eerste keuze trimethoprim en nitrofurantoïne voorstelt, worden in onze praktijk nogal wat chinolones voorgeschreven. Resultaten toetsen aan de richtlijnen. In de toekomst zullen bij een niet gecompliceerde cystitis – behoudens contra-indicaties – de eerste keuze antibiotica voorgeschreven worden. De praktische implicaties hiervan worden afgesproken. Naast bovenvermelde gegevens wordt ook aangegeven waarom men dit onderwerp heeft gekozen en welk registratieformulier men heeft gebruikt: motivatie, methode, resultaat, planning.

4. Management van het praktijkproject Het zijn de hibo’s die het meeste werk verzetten. Zij zijn in principe de hoofdverantwoordelijke voor het project. Toch is ook de praktijkopleider actief betrokken: het gaat om zijn praktijk en zijn patiënten; hij moet gemotiveerd zijn om een verandering in het huisartsgeneeskundig handelen, waartoe men besluit, ook daadwerkelijk uit te voeren. Hij registreert actief met de hibo mee tijdens de fase van de gegevensverzameling. De afspraken in de eigen praktijk worden best ook aan het papier toevertrouwd zodat men niet vergeet wat afgesproken werd. De hibo’s hebben in overleg met de praktijkopleider en coördinator, de belangrijkste stem in de keuze van het onderwerp en de verdere registratie en verwerking. Zij kiezen een naam voor het project. Een praktijkproject verdient een eigen naam. Sommige hibo’s zijn hierin zeer creatief, bv. “een ogenblik voor onze diabetici” (oftalmo controles registratie). De hibo maakt samen met zijn praktijkopleider een verslag van het project; ze bereiden eventueel een presentatie voor, voor het seminarie.

5. Taken coördinator • • • • •

Informatie geven: wat is een praktijkproject, motivatie, stappenplan globale tijdsas. Laat de hibo informeren waarover in zijn opleidingspraktijk reeds praktijkprojecten opgezet werden en hoe dit verlopen is. Spreek goed volgende momenten af: tijdens welk seminarie de onderwerpen worden geï nventariseerd en wanneer de projecten gepresenteerd worden. Procedure onderwerp-keuze begeleiden: hoe zal dit gaan? Bespreek ook of ieder zijn eigen weg gaat, of dat men over bepaalde onderwerpen groepjes wil maken (zie ook verder bij keuze van onderwerp).


p. 7

maart 2002

II. KEUZE EN AFLIJNEN VAN HET ONDERWERP 1. Doel • •

De hibo/po kent de criteria voor een goed onderwerp. De hibo/po kan een onderwerp zinvol aflijnen.

2. Criteria voor een goed onderwerp • • • • • •

Boeiend voor hibo en praktijkopleider. Probleemwaarde. Relevant voor en voldoende frequent in de huisartspraktijk. Eenvoudig te registreren. Variatie in handelen tussen hibo en zijn praktijkopleider Verbetering van handelen moet mogelijk zijn. Een richtlijn voor dit onderwerp is beschikbaar.

3. Bronnen voor goede onderwerpen Kwaliteitszorg vertrekt vaak vanuit een kwaliteitsprobleem: dit is een situatie of aspect van de patiëntenzorg waarbij om een of andere reden de nood ervaren wordt dat er iets verbeterd moet worden. Zulk een “kwaliteitsprobleem” kan vanuit diverse hoeken zichtbaar worden: a. Vanuit de patiënten - opmerkingen - ideeënbus - resultaten gestructureerde enquête - patiëntenoverleg b. Vanuit de praktijk - onzekerheid of vraag bij bepaalde aspecten van medische zorgverlening - klinische zorg incidenten fout - uitkomen nieuwe richtlijnen en afwijking in handelen - gegevens over praktijkvoering en audit - dagelijkse praktische problemen in de praktijk rond praktijkorganisatie c. Vanuit intervisie met collegae of andere hulpverleners - opleiding stagiair/hibo, lok, kringadvies of -afspraak - contacten en intervisie met andere hulpverleners: bv de apotheker, kinesist d. Sociale partners, overheid, mutualiteiten - profielen voor medische beeldvorming en klinische biologie/nieuwe wetten/voorschriften - Farmanet - gegevens van de diverse mutualiteiten


p. 8

maart 2002

4. Invalshoeken Men kan quasi alle onderwerpen in één van volgende vier “invalshoeken” onderbrengen: 1. Programmatorische preventie 2. Diagnostische besliskunde 3. Kritisch voorschrijven / formularium 4. Praktijkorganisatie Korte toelichting per invalshoek: Preventie Preventie binnen de huisartsgeneeskunde kan zich afspelen op verschillende niveaus. We onderscheiden: • Individueel gerichte preventie: casuïstische preventie. • Gericht op (subpopulaties binnen) de praktijkpopulatie: programmatorische preventie. • Gericht op (subpopulatie binnen) een gemeenschap: gemeenschapsgerichte preventie. Met de invalshoek preventie bedoelen we uitsluitend de “programmatorische preventie”: d.i. actieve preventie waarbij getracht wordt zo systematisch mogelijk de beoogde doelgroep te bereiken.

Diagnostische besliskunde • Diagnostisch landschap. • Voorkans, nakans, kracht van argumenten, drempels. • Waar liggen je drempels? Wat beï nvloedt die? • Hoe verzamel je argumenten bij bepaalde klachten? Ken je de kracht ervan? Waar vind je meer informatie? Men kiest voor registratie in het praktijkproject één bepaald diagnostisch probleem waarvoor men tot een meer rationeel diagnostisch proces probeert te komen.

Kritisch voorschrijven / formularium Onderscheid wordt gemaakt tussen: (1) farmacotherapeutische besliskunde: wanneer behandel je een bepaalde aandoening met een geneesmiddel en welke keuze maak je in dat geval? (2) Het formularium-proces: hoe bepalen we in onze praktijk de beste keuze in een bepaalde groep geneesmiddelen? Welke criteria hanteren we daarbij en in welke volgorde? Elk van bovengenoemde invalshoeken omvat terreinen waarop in de actuele huisartsgeneeskunde nog flink wat kwaliteitsverbetering mogelijk is. Het zijn ook domeinen waarop de huisartsgeneeskunde zich in de toekomst zal kunnen profileren. Bovendien kunnen “evidence-based medicine” en kritisch lezen er worden geoefend. In bijlage vindt men een lijst van door het I.C.H.O. aanbevolen onderwerpen Deze lijst is gebaseerd op volgende criteria: • Eén of meer keer gebruikt in de praktijkprojecten van vorig jaar. • Over veel van deze onderwerpen is een standaard of richtlijn beschikbaar.


p. 9

maart 2002

5. Procedure van keuze in het seminarie Verschillende opties zijn mogelijk: • Van tevoren wordt in het seminarie beslist rond welk(e) thema(ta) gewerkt wordt. Dit kan één groot thema zijn (b.v. menopauze) of verschillende beperktere onderwerpen. Er worden groepjes gevormd die samenwerken aan één of aanverwante onderwerpen. • De hibo’s worden vrij gelaten om naar eigen behoefte samen met de praktijkopleider een onderwerp te kiezen. De gekozen onderwerpen worden dan later gegroepeerd zodat de hibo’s die hetzelfde hebben gekozen, kunnen samenwerken.

6. Structuur, proces en resultaat Een veel gebruikte indeling voor topics van kwaliteitsverbetering is deze waarbij “structuur”, “proces” en “resultaat” onderscheiden worden. Structuur: dit zijn de voorwaarden die in de praktijk aanwezig moeten zijn om een handeling kwaliteitsvol te laten verlopen. Het geeft de kenmerken van de setting weer waarin de zorg aan patiënten wordt geleverd. • De praktijkuitrusting, de praktijkruimte. • De beschikbare staf. • De kennis en de ervaring. • Mogelijkheden tot communicatie met medewerkers, eerstelijnsteams, specialist, ..... • Management van continuïteit en vrije tijd ... Proces: gaat over de wijze waarop de zorg verleend wordt. • Aspecten van diagnostische en therapeutische besliskunde / vaardigheden. • Communicatie met de patiënt. • Aspecten van consultatievoering. Resultaat: geeft de effecten van de kwaliteitsverbetering weer. • Tevredenheid van patiënten. • (Lagere) Prevalentie van complicaties bij b.v. diabetes. • (Groter) Aantal dat in het thuismilieu overlijdt vs. in het ziekenhuis.

7. Voortwerken op een eerder thema in de praktijk Het kan zinvol zijn om een follow-up of vervolgregistratie door te voeren: over een thema dat reeds vroeger in deze opleidingspraktijk aan bod kwam, wordt dan opnieuw geregistreerd. Op deze wijze worden evoluties en kwaliteitsverbetering zichtbaar gemaakt.

8. Het aflijnen van een onderwerp Dit is een cruciale stap omdat door een zinvolle aflijning het project realistisch wordt. Aandachtspunten hierbij zijn: • Beperk je tot wat goed registreerbaar is. • Beperk je tot wat je echt wil weten. • Welke populatie? M/V? Leeftijd? Coachen van praktijkprojecten

p. 10

maart 2002

Bekijk zorgvuldig het onderwerp. Maak gebruik van het onderstaande lijstje: • Wat is de titel van je project? • Kan je het onderwerp met eenvoudige woorden beschrijven? • Kan je het onderwerp in een bredere (praktijk-) context situeren? • Kan je aangeven wat je wil veranderen, dus waarom je dit project uitvoert (relevantie)? • Ken je resultaten van eerder uitgevoerde registraties/projecten over dit onderwerp? • Welke literatuur heb je (gebruikt) nodig om je ideeën te staven, je project te onderbouwen? • Ken je keywords om het onderwerp in de literatuur terug te vinden? • Schrijf in één zin wat je je afvraagt, wat je wil nagaan/registreren. Specificeer zo nauwkeurig en gedetailleerd mogelijk: welk type patiënten, welk type aandoening, welk type behandeling, welk streefdoel van behandeling,... • Controleer of alle verschillende termen/begrippen uit de vraagstelling duidelijk omschreven zijn (operationalisatie)? • Is het kwaliteitsprobleem in de huidige vorm en in de huidige praktijk te onderzoeken? (Overleg met de praktijkopleider!) • Hoelang (hoeveel patiënten) ga je registreren? • Is elk onderdeel van je registratieformulier duidelijk en ondubbelzinnig? Zal de praktijkopleider elk in te vullen item op dezelfde wijze interpreteren en invullen? Heb je een proefregistratie gedaan om dit na te gaan? • Wie gaat wat wanneer doen? B.v. Wanneer je het antibioticagebruik bij blw-infecties wil registreren, moet je verduidelijken wat je verstaat onder blw-infecties. Beter is je te beperken tot een duidelijke groep: • B.v. acute keelpijn. Acuut: recent begonnen (minder dan 3 dagen) enz. • B.v. lage rugpijn: gaat het hier om een radiculair syndroom of niet? Bij het aflijnen van onderwerpen zijn bestaande standaarden een goede hulp omdat zij bepaalde ziektebeelden en therapieën duidelijk aflijnen.

9. Taken van de coördinator • • • • • •

Informatie geven i.v.m. optimale keuze en aflijnen van een onderwerp. Afspreken i.v.m. de strategie die de seminariegroep gaat volgen. Afspreken van het tijdstip waarop de onderwerpen bekend moeten zijn. Vragen om in één zin het doel van het praktijkproject te omschrijven en het een naam te geven. Bij de presentatie van de onderwerpen in het seminarie letten op duidelijkheid, aflijning en haalbaarheid. Wat is de bijdrage van de praktijkopleider in het project?


p. 11

maart 2002

III. HET REGISTRATIEFORMULIER 1. Doel • • •

De hibo kan een registratieformulier opstellen. De hibo kan zinvolle indicatoren vooropstellen. De hibo beschikt over geschikte voorbeelden van registratieformulieren.

2. Indicatoren Indicatoren zijn meetbare essentiële elementen van kwaliteit van praktijkvoering. . De indicator geeft een idee van de “performantie”: wat men werkelijk doet tijdens een consultatie. Bv. Het aantal dagen werkonbekwaamheid voorgeschreven bij aandoening x, het aantal voorschriften voor cefalosporines op het totaal aantal antibiotica bij acute tonsillitis bij kinderen, het aantal RX genomen bij een enkelinversietrauma, het procent astmapatiënten gevaccineerd tegen influenza, het aantal ingevulde probleemlijsten bij GMD patiënten, enz. Cave: het spreekt vanzelf dat men op basis van de beoordeling van één indicator geen oordeel kan vellen over de kwaliteit. Indicatoren kunnen intuïtief geconstrueerd worden en blijven zo dicht bij de realiteit van het onderwerp. Er bestaan ook zgn evidence based indicatoren, geformuleerd vanuit richtlijnen of interventies in huisartsgeneeskunde waarvoor evidentie bestaat dat ze zinvol zijn. Bv het percent patienten die een myocardinfarct doorgemaakt hebben en die behandeld worden met aspirine in een dosis boven 80mg per dag.

3. Het registratieformulier 1. Noteer de items die je wil registreren (= indicatoren) 2. Bekijk of ze zinvol zijn in het licht van de doelstelling van het project. 3. Bespreek de gekozen items (indicatoren) met de praktijkopleider en beperk ze indien nodig. 4. Formuleer de indicator zo eenvoudig mogelijk: bv Antibiotica voorgeschreven J/N/? 5. Bepaal of je prospectief, retrospectief, tijdens of na de consultatie wil registreren. 6. Maak het registreren eenvoudig, gebruik +, - of ?. Vergeet niet de mogelijkheid van “weet niet’ of “?”, of opmerkingen te bieden. 7. Bepaal hoeveel patiënten je wil includeren (zie verder). Bepaal hoelang de registratie loopt. Overweeg of jullie in die tijd voldoende patiënten i.v.m. het onderwerp zullen zien. 8. Maak, bij het opstellen van een registratieformulier, gebruik van reeds bestaande. 9. Indien software (EXCEL bv.) beschikbaar is, is dit een voordeel i.v.m. grafieken. 10. Maak een “gebruiksaanwijzing” voor de praktijkopleider en evt. andere medewerkers die dit formulier ook moeten gebruiken. 11. Bespreek het registratieformulier met de praktijkopleider. 12. Doe een test met het registratie-formulier bij enkele patiënten; In bijlage 2 vindt men voorbeelden van enkele goede registratieformulieren.


p. 12

maart 2002

4. Keuzes bij het registreren Vooreerst een algemene opmerking. Projecten van kwaliteitsbevordering zijn géén wetenschappelijk onderzoek. Hierbij worden striktere criteria gehanteerd. Nochtans blijkt uit onderzoek van audit-projecten dat de validiteit van de gegevens die men in deze praktijkprojecten verkrijgt, hoog is. Voorwaarde hiervoor is dat de resultaten bestemd zijn voor eigen inzicht (leerproces) en planning. Zij vormen een goede basis om na te denken over zijn eigen zorg en zetten aan tot gedragsverandering. a) Prospectief of retrospectief? Wordt grotendeels bepaald door het onderwerp en de praktische haalbaarheid. Met welke methode verkrijg je de meeste en de meest betrouwbare informatie? De keuze hangt ook af van het aantal patiënten dat je wil includeren. Wanneer je verwacht dat er prospectief in een periode van 2 maanden slechts weinig patiënten kunnen opgenomen worden, moet je wel retrospectief werken of een andere methode gebruiken (b.v. een systematische analyse van een deel van het patiëntenbestand). b) Hoeveel patiënten? Gezien de beperktheid van tijd van registratie zal men moeten trachten om zoveel mogelijk te includeren in de registratie. Dit verhoogt de waarde van de verkregen informatie. Aangezien het de bedoeling is om patronen, routines te ontdekken in het gedrag van de huisarts, is een voldoende groot aantal patiënten nodig om toevalsfluctuaties te overstijgen. Overweeg hoeveel patiënten je minimaal moet includeren om met enige zekerheid uitspraken te doen over jullie huisartsgeneeskundig handelen. Prospectief is dit toch wel een twintigtal; retrospectief een hoger aantal. Verschillende hibo’s kunnen ook hun gegevens samenvoegen.

5. De registratie Goede afspraken tussen hibo en praktijkopleider zijn belangrijk. Het is van belang dat men in dezelfde periode, met evenveel aandacht en zorg, en op dezelfde manier registreert. Let ook op dat de huisbezoeken niet vergeten worden.

6. Taken van de coördinatoren • • •

Informatie geven i.v.m. het opstellen van adequate, geschikte registratieformulieren. Ter beschikking stellen van reeds uitgewerkte, goede registratieformulieren. Nagaan of de registratieformulieren klaar zijn (medio januari).


p. 13

maart 2002

IV. WEERGAVE VAN DE RESULTATEN EN ANALYSE 1. Doel • • • •

De hibo leert gegevens aanschouwelijk voor te stellen. De hibo maakt onderscheid tussen gegevens en de interpretatie ervan. De hibo leert gegevens analyseren en hypothesen formuleren. De hibo leert gegevens toetsen aan de beschikbare richtlijn of standaard.

2. Weergeven en analyse van gegevens • • •

• • • •

Analyseer de gegevens in functie van het doel van het project. Vat-waar nuttig-de verkregen gegevens samen in getallen of percentages. Geef de resultaten aanschouwelijk (=eenvoudig) weer, bv. aan de hand van een o Histogram: zie bijlage 3. o Taartdiagram: zie bijlage 4. o Tijdsas (indien follow-up van vroeger praktijkproject) o Maak hierbij gebruik van geschikte software, indien deze ter beschikking is. Vat-waar nuttig-de verkregen gegevens samen in getallen of percentages. Gebruik voor beperkte aantallen liefst geen percentages. Bespreek samen met de praktijkopleider en interpreteer. Toets aan de geldende richtlijnen en identificeer mogelijke kwaliteitsproblemen. De punten waar afgeweken wordt van de richtlijn, worden gedefinieerd. Analyseer deze. Wanneer wordt vastgesteld dat er een duidelijke afwijking is t.o.v. de geldende richtlijn, wordt bekeken wat de mogelijke redenen hiervoor zijn. Dit gebeurt met behulp van een visgraatdiagram.

Figuur 2: Oorzaak – gevolg analyse van een kwaliteitsprobleem: het visgraatdiagram

In het visgraat diagram worden oorzaken van een probleem ordelijk gerangschikt. Persoon

Middelen

Kwaliteits probleem

Praktijk

Extern

Rechts van de pijl wordt het kwaliteitsprobleem ingeschreven: bv. “slechts 20% van de patiënten met diabetes krijgen jaarlijks oftalmologische controle”.


p. 14

maart 2002

Wat kunnen hiervan de oorzaken zijn? 1. Persoonsgebonden factoren (bv. gebrek aan kennis). 2. Factoren die door de praktijk (organisatie) bepaald zijn (bv. geen overleg). 3. Factoren door middelen veroorzaakt (bv. afwezigheid van dossier). 4. Externe, sociale en maatschappelijke factoren. Het voordeel van zulke visgraat -analyse is dat men breed leert kijken naar mogelijke oorzaken van kwaliteitsproblemen. Pragmatisch gezien worden alleen de prioritaire en veranderbare oorzaken geselecteerd. Op basis van deze analyse kan een planning gemaakt worden om de bestaande situatie (realistisch) te verbeteren.

3. Taken voor de coördinator • • • •

Check of de registratie gestart is, hoe ze verloopt, bevraag moeilijkheden, registreren zowel hibo als praktijkopleider? Weergeven van gegevens: kan men voor software-hulp bij mekaar terecht? Informatie geven i.v.m. visgraatdiagram. Aandringen om de bespreking van de gegevens samen met de praktijkopleider te doen.


p. 15

maart 2002

V. PLANNING EN INVOEREN VAN VERBETERING 1. Doel • •

Hibo en praktijkopleider leren een langetermijnvisie te ontwikkelen. Hibo en praktijkopleider leren een plan tot verandering op te stellen en moeilijkheden van implementatie te formuleren.

2. Informatie Het realiseren van een praktijkproject vraagt een flinke inspanning. Deze inspanning rendeert pas als men verdergaat en een plan opstelt voor verbetering en dit ook in de praktijk uitvoert. Vaak is er heel wat energie gegaan in de registratie en is men al blij dat men zich van een aantal tekorten bewust is geworden. Pas wanneer men consequent een aantal maatregelen ter verbetering invoert, neemt de kwaliteit van de opleidingspraktijk daadwerkelijk toe. Het plan voor verbetering volgt rechtstreeks uit de analyse van de resultaten van de registratie. Om een plan realistisch te maken, moet men ook nadenken over de barrières die het invoeren ervan belemmeren. Met de visgraatanalyse kunnen we barrières definiëren. Deze barrières leveren ons praktische suggesties om een haalbare planning te maken. Maak duidelijk wie verantwoordelijk is voor het doorvoeren van de verandering en voor de evaluatie ervan. Leg vast hoeveel verbetering je op één jaar wil (bv. 60% van onze diabetici moeten oftalmologische follow up krijgen in jaar x)) en stel een timing op.

3. Voorbeeld Het invoeren van een planning om de opvolgingscontroles bij diabetespatiënten te verbeteren: zie bijlage 5.

4. Taken coördinator • •

Hibo’s informeren over het belang van deze laatste stap in het praktijkproject. Beschikbaar stellen van voorbeelden van planning.


p. 16

maart 2002

VI. VERSLAGGEVING 1. Doel • • •

De hibo leren verslaggeving van een project te structureren. De hibo leren een project te presenteren voor de seminariegroep. Presentatie of goede verslaggeving werkt pro-actief voor de kwaliteit van het project.

2. Structuur van het verslag 1. Inleiding: motivatie, historiek 2. Aflijnen onderwerp 3. Registratie: Welke indicatoren, tijdsduur, prospectief, retrospectief, steekproef .... Kopie van het registratieformulier wordt toegevoegd. 4. Resultaten 5. Bespreking: toetsing aan richtlijn, oorzaak-gevolg analyse 6. Planning Het verslag volgt de stappen van de kwaliteitscyclus. Het is een ankerpunt voor evt. followup van deze registratie. Tips voor een goede presentatie Indien je in staat bent je project samen te vatten zoals een “abstract” voor een wetenschappelijk congres, dan kan je waarschijnlijk ook een beknopte en interessante presentatie brengen! • Bondigheid en helderheid zijn de sleutelwoorden. • Voeg een voorbeeld van het registratieformulier bij en vat de voornaamste resultaten kort visueel samen in een figuur of een tabel. • Plaats op een transparant niet meer dan 12 lijnen, of controleer zelf in een lokaal van vergelijkbare grootte of je transparant vanaf een zekere afstand leesbaar is. (Als je een transparant in WORD als “print preview” kan lezen, is hij doorgaans ook goed leesbaar bij projectie.) • In het algemeen: houd een proefpresentatie met publiek (enkele getrouwen!) en neem de tijd op: een praktijkproject moet kunnen voorgesteld worden in 10 minuten, anders ben je waarschijnlijk te langdradig! TIPS VOOR DE PRESENTATIE (naar een tekst van J Michels) • Begin niet dadelijk met projecteren, maar trek eerst de aandacht naar je toe en spreek het publiek toe. • Zet de projector alleen aan wanneer je hem nodig hebt, toon de overhead en schakel de projector dadelijk uit. • Bedenk dat het publiek begint te lezen van zodra er een tekst verschijnt en men bijna niet meer hoort wat de spreker zegt. • Overheads zijn ondersteunend en kunnen niet het mondeling verhaal vervangen. • Maximaal 3 (waarvan 2 ivm ‘praktijkveranderingen’) overheads, de rest mondeling brengen. • Een gewoon getypte tekst die rechtstreeks gekopieerd wordt op een transparant, is vaak zeer slecht leesbaar. • Niet meer dan 8-12 zinnen per transparant.


p. 17

maart 2002

• • • • • •

Niet meer dan dertig tekens op een regel. Letters minstens 5 mm hoog ( 24-punts letter). Hoofdletters Tekst van transparant binnen een vierkant van 20 x 20 cm maken. Half-afgedekte overheads missen vaak hun effect. Als je een tabel projecteert : alleen de kern en nooit meer dan twee variabelen.

3. Taak voor de coördinator • • •

Informatie geven i.v.m. inhoud verslaggeving. Schrijfadviezen, presentatie-advies. Agenda vastleggen voor het seminarie waarop de praktijkprojecten worden gepresenteerd. De praktijkopleiders wonen deze presentatie bij. Zorg voor een moment waarop ze zich kunnen vrijmaken.


p. 18

maart 2002

LITERATUUR 1. GROL R., Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. NHG, 1995 ISBN 90-71714-54-3. 2. SEUNTJENS L. red., Kwaliteitsbevordering voor LOKs. Methoden, middelen en projecten, WVVH, 1998. 3. VAN DEN BROEK H., Van ROYEN P., BUNTINX F., Kwaliteitsbevordering: een continue zorg voor de huisarts en huisartsengeneeskunde. Huisarts Nu, 1995, 24(8): 318-24. 4. DIFFORD, F., Defining essential data for audit in general practice. Audit in action, een BMJ uitgave 1992, ISBN 0-7279-0317-9. 5. MARTIN MARSHALL, STEPHEN CAMPBELL, JENNY HACKER, Quality indicators for general practice. A practical guide for health professionals.2002. The Royal Society of medecine Press Ltd. ISBN 1-85315-488-1.


p. 19

maart 2002

BIJLAGE 1

Onderwerpen per invalshoek

1. Preventie: -

Diabetes Osteoporose / menopauze Cholesterol Hypertensie Rookstop COPD Screeningsmammografie Cervix-uitstrijkje Influenzavaccinatie Tetanosvaccinatie

2. Besliskunde: -

Chronische hoest Maagpijn / gastroscopie Enkeldistorsie Moeheid Lage rugpijn Wat is voor ons een acute bronchitis? Waar ligt de drempel voor antibioticabehandeling? Wat is de waarde van een creatininebepaling in een routine bloedonderzoek? Hoe zeker is de waarde “IBS”? Wat zijn (voor ons) krachtige argumenten? Diagnostische criteria voor urineweginfectie Diagnose voor hyperthyroidie

3. Kritisch voorschrijven / formularium: -

NSAID Migraine / spanningshoofdpijn Antihypertensiva Secundaire preventie na AMI AB bij acute LWI / keelpijn / otitis media / bronchitis UWI Orale anticonceptie Compliance Antidepressiva ACE-inhibitoren Benzodiazepines Lokale steroï d-injecties Gebruik van spacers door patiënten

Bovengenoemde onderwerpen zijn uiteraard nog veel te breed. Elk gekozen onderwerp dient nader gepreciseerd tot een duidelijk onderwerp voor de registratie. Het voorbeeld tetanosvaccinatie kan worden gepreciseerd tot: “Van hoeveel procent van onze volwassen patiënten (boven 20 jaar) is de vaccinatietoestand genoteerd in het dosier? Hoeveel patiënten daarvan zijn “in orde” (m.a.w. hebben een booster gehad gedurende de laatste 10 jaar)?


I

maart 2002

BIJLAGE 2

Registratieformulieren

TOELICHTING Voorbeelden van registratieformulieren van praktijkprojecten 1999 – 2000.

1. Tabel 1: Praktisch registratieformulier Is een goed voorbeeld van een registratieformulier waarop verschillende parameters in de follow-up van diabetes mellitus werden geregistreerd. Voor elke patiënt worden in de hokjes de data genoteerd waarop een bepaalde parameter in het dossier genoteerd werd in de loop van de voorbije 2 jaar. De afkorting “MA” staat voor Micro-Albuminurie. 2. Registratieformulier i.v.m. antihypertensiva Het tweede voorbeeld past in de invalshoek kritisch voorschrijven / formularium. Van elke patiënt worden de bloeddrukken uit de laatste 3 opvolgconsultaties genoteerd. In de daarop volgende kolommen worden gegevens in verband met co-morbiditeit aangekruist. De verklaring van de afkortingen vindt men onderaan. In de laatste kolom komt het voorgeschreven antihypertensivum. In beide praktijken werden de bevindingen uit de registratie getoetst aan op literatuur gebaseerde protocollen. Het protocol voor de follow-up van diabetes vindt men op de derde bladzijde. Het stappenplan voor de keuze van en antihypertensivum in functie van de comorbiditeit vindt men op de vierde bladzijde.


II

maart 2002

Tabel 1: Praktisch registratieformulier BMI

RR

Voeten

ECG

Oftalmol.

Glycemie

Griepvaccin

HbA1c

Lipiden

Creatinine

MA

Patiënt 1

Patiënt 2

Patiënt 3

Patiënt 4


III

maart 2002

Tabel 2: Registratieformulier i.v.m. antihypertensiva

INIT. GEB DAT M / V BD 1 BD 2 BD 3

C. A/C D D+M HF H.R. JI ANTIHYPERTENSIVUM

1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. INIT.: initialen patïent GEB DAT: geboortedatum patiënt C.: Coronair lijden (angina pectoris en/of post infarct) A/C: Astma / COPD D: Diabetes D+M: diabetes mellitus type I met (micro)-albuminurie HF: Hartfalen H.R.: kans op hartritme-stoornissen JI: recidiverende jicht REGISTRATIE door: ……………………………………gedurende de periode van ………….tot …………………..


IV

maart 2002

Follow-up Diabetes Type 2

Datum 3-maandelijks RR Gewicht (BMI) Glycemie (N) 6-maandelijks HbA1c Jaarlijks Voeten ECG Oftalmologisch Creatinine MA Tot.Chol. HDL RF Griepvaccin Streefwaarden

Risico hart-en vaatziekten

Uitstekend RR <140/90 BMI 20-25 19-24 Glycemie N 80-110 2h PP 80-144

Goed <160/95 <28

Slecht >160/95 >28

111-140 145-180

>140 >180

HbA1c Tot.chol. HDL chol. TG LDL

6,6 - 7,5

>7,5

<6,5 <190 35-88 <210 <115


Tot chol/ HDL verhouding <3,34 3,35-4,97 4,98-9,55 >23,39

V

Laag risico Matig risico Hoog risico Zeer hoog risico

maart 2002

Stap 1 Geen co-morbiditeit thiazide-diureticum astma/copd thiazide hartfalen thiazide kans op hartritmestoornissen thiazide met triamtereen diabetes mellitus thiazide diab.mel.type 1 met (micro)-albuminurie ACE-inhibitor recidiverende jicht bètablokker coronair lijden (angina pectoris en/of post-infarct) bètablokker


Stap 2 1 ste keuze 2 de keuze bètablokker Ca-antagonist Ca-antagonist ACE-inhibitor ACE-inhibitor bètablokker ACE-inhibitor

Ca-antagonist

thiazide Ca-antagonist ACE-inhibitor

thiazide

VI

Ca-antagonist

maart 2002

BIJLAGE 3

Voorbeeld van histogram

Praktijkproject 2000 De therapie van cystitis

Resultaten:

Leeftijdsverdeling 7 6

Aantal

5 4 3 2 1 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

80-

Leeftijd

• •

Piek bij jonge seksueel actieve vrouwen Toename van het aantal gevallen met stijging van de leeftijd


VII

maart 2002

BIJLAGE 4

Voorbeeld van taartdiagram

Praktijkproject 2000 De therapie van cystitis

Klachten

pijn 45% pollakisurie 35% urine verlies 12% hematurie 8%

•

Pijn : o Abdominaal ongemak o Dysurie

•

Pijn en frequente mictie zijn de meest frequente klachten.


VIII

maart 2002

BIJLAGE 5

Voorbeeld uit het project i.v.m. follow-up diabetes

Verbeteringsplan Algemeen, haalbaar follow-up schema wordt opgesteld, rekening houdend met de richtlijnen van de consensus (zie bijlage). Dit schema wordt in elk diabetesdossier gezet, met de bedoeling de follow-up beter en nauwkeuriger te kunnen registreren. Zo krijg je snel een goed overzicht van de tot dan toe gebeurde onderzoeken. Aangezien we in de praktijk snel naar een computerdossier willen overschakelen, is het de bedoeling op termijn een aangepast schema op computer te hebben. Andere toekomstplannen zijn: een moderner ECG-toestel, een stemvork, eventueel een monofilament. Diabetesspreekuur. Afspraken met oftalmologen.


IX

maart 2002

BIJLAGE 6

Vergelijkend onderzoek van protocols voor primaire cardiovasculaire preventie in een huisartsenpraktijk

Methode In de periode februari – maart 2000 werden bij de patiëntencontacten die gekend zijn met minstens één uitgesproken cardiovasculaire (CV)-risicofactor en nog geen teken van CVziekte vertonen (primaire preventie), de CV-risicofactoren geregistreerd. Daarop werden a.d.h.v. de protocols van de “European Society of Cardiology” (ESC) en deze van het “Nederlandse Huisartsengenootschap” (NHG) het absoluut risico op CV-lijden berekend, werd bepaald of de drempel tot het voorschrijven van statines bereikt werd en werd nagegaan of de terugbetalingscriteria van het R.I.Z.I.V. gelden. Resultaten De onderzoeksgroep bestond uit 143 patiënten, waarvan 51 (36%) mannen, met een gemiddelde leeftijd van 66 (SD 11) jaar. De ESC-tabel adviseerde om bij 69 (48%) patiënten en de NHG-tabel om bij 4 (3%) statines voor te schrijven. De ESC-tabel schatte gemiddeld voor een zelfde patiënt het absolute risico 8,5% (95% c.i. 7,2-9,8) hoger dan de Nederlandse tabel. Volgens de R.I.Z.I.V.-criteria kwamen 75 (52%) patiënten in aanmerking voor terugbetaling van statines. Van die 75 patiënten zouden volgens de ESC-tabel 34 (45%) en het NHG-protocol 74 (99%) geen statines nodig hebben. Tevens zijn er in de totale onderzoeksgroep volgens ESC 28 (20%) en volgens NHG nog 3 (2%) patiënten die wel statines nodig hebben, maar die dan weer niet in aanmerking komen voor terugbetaling. Conclusie Er is een zeer groot verschil in voorschrijfadvies tussen beide protocols. Het NHG-protocol maakt een significante (P<0,0001) en belangrijke lagere risicoschatting dan het Europese, hoewel beide tabellen gebaseerd zijn op dezelfde Framingham data. Mogelijks komt dit doordat de ESC-tabel de totale cholesterol en de NHG standaard de meer betrouwbare tot.chol /HDL-chol.ratio als uitgangswaarde gebruikt. Daarenboven hanteert de ESC-tabel voor iedereen 20% of meer absoluut-risico als actiedrempel bij het voorschrijven, terwijl deze bij het NHG-protocol varieert. De R.I.Z.I.V.-criteria zijn bij primaire preventie slechte richtlijnen voor een “evidence-based” voorschrijfgedrag. De toepassing van de protocols geeft voordelen op vlak van medische besliskunde: een integrale benadering van CVrisicoschatting, participatie en educatie van de patiënt en een “evidence-based” voorschrijfgedrag van de arts. Daarom pleiten de auteurs voor het ontwikkelen van een geï ntegreerde aanbeveling “primaire cardio-vasculaire preventie” en de aanpassing van de R.I.Z.I.V.-criteria.


X

maart 2002

COACHEN VAN PRAKTIJKPROJECTEN. Map voor coördinatoren. Dr. Luc Seuntjens

Recommend Documents