Chubb Pro Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Algemeen (Dit aanvraagformulier is niet bestemd voor ICT bedrijven)
Wilt u dit formulier zo volledig mogelijk invullen S.v.p. meezenden:
De door u gehanteerde standaard contract(en) en algemene voorwaarden Het laatste financiële jaarverslag Een afschrift van uw huidige polis indien van toepassing De bedrijfs- en productbrochure
Gegevens makelaar / tussenpersoon Naam
:
.......................................................................................
Relatienummer :
.................................
Contactpersoon
:
.......................................................................................
E-mail adres
:
.................................
Telefoon
:
.......................................................................................
Fax
:
.................................
I
Algemene informatie
1.
Naam verzekeringnemer :
.........................................................................................................................................
Rechtsvorm
:
.........................................................................................................................................
Naam medeverzekerde(n) :
.........................................................................................................................................
Adres verzekeringnemer :
.........................................................................................................................................
Postcode en plaats
:
.........................................................................................................................................
Website
:
www. ................................................................................................................................
Datum van oprichting
:
.........................................................................................................................................
Gewenste ingangsdatum :
.........................................................................................................................................
2.
Graag ontvangen wij een lijst van namen van alle firmanten en/of directieleden met daarbij de genoten opleiding en de datum van aanstelling in de verzekerde hoedanigheid ............................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................
3.
Aantal personeelsleden: .................................................................................................................................................
4.
Is uw bedrijf aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie?
F Nee F Ja
Zo ja, welke? ..............................................................................................................................................................
II
Producten en diensten
5.
Omschrijf uw activiteiten. Welke diensten en/of producten worden geleverd (zowel van verzekeringnemer en eventuele deelnemingen). Graag een zo volledig mogelijke omschrijving van de werkzaamheden en een eventuele brochure of ondernemingsplan meesturen. ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................
VF.E&O(PI).2008
1/5
Chubb Pro Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
6.a.
Worden door de onderneming werkzaamheden aan derden uitbesteed? Zo ja, welke werkzaamheden betreft het, en aan wie worden de werkzaamheden uitbesteed? ........................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................
6.b.
Indien u werkzaamheden aan derden uitbesteed heeft u hiervoor specifieke schriftelijke F Nee F Ja
overeenkomsten? 7.
8.
Zo ja, ontvangen wij graag een kopie
In welke categorie zijn uw cliënten werkzaam? (in % van de omzet)
Particulieren
...... %
MKB
...... %
Grotere ondernemingen
...... %
Beursgenoteerde ondernemingen
...... %
Non-profit sector
...... %
Overheid
...... %
Indien uw product / dienst tekortschiet, wat zijn dan volgens u de ernstigste gevolgen voor uw klant(en)? .................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................
9.
Indien uw product / dienst tekortschiet, hoe snel zouden uw klanten dan een financieel nadeel lijden?.......................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................
10.
Indien uw product / dienst tekortschiet, hoe groot zou dan volgens u het financieel nadeel van uw klanten kunnen zijn? ................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................
III
Financiële informatie
11.
Gelieve een opgave te doen van de omzetcijfers van de twee meest recente boekjaren (gelieve de jaartallen bovenaan te vermelden).
12.
Omzet
.........................................
.........................................
Nederland
EUR..................................
EUR ..................................
Europa
EUR..................................
EUR ..................................
USA / Canada
EUR..................................
EUR ..................................
Overige landen
EUR..................................
EUR ..................................
Totaal
EUR..................................
EUR ..................................
Geschatte omzet voor het huidige boekjaar? EUR ......................
VF.E&O(PI).2008
2/5
Chubb Pro Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
13.
Geef een verdeling van de omzet naar de verschillende diensten/producten in de twee meest recente boekjaren (gelieve de jaartallen bovenaan te vermelden). Type producten en diensten
14.
% van omzet ...........
% van omzet ...........
Geef hieronder uw 5 grootse opdrachten/contracten gedurende de afgelopen 5 jaar aan. Naam klant
Omzet in EUR
Looptijd
Omschrijving product / dienst
1. 2. 3. 4. 5.
IV
Contracten
15.
Hanteert u leveringsvoorwaarden jegens uw opdrachtgevers?
F Nee F Ja, in .....% van de gevallen
16.
Accepteert u op maat gemaakte of niet-standaard overeenkomsten?
F Nee F Ja, in .....% van de gevallen
17.
Beoordeelt een jurist alle aangepaste overeenkomsten alvorens F Nee F Ja
deze worden getekend? 18.
Op welke wijze waarborgt u de toepasselijkheid van uw standaard contractsvoorwaarden? ..........................................
19.
Heeft u een beleid voor het afwijken van standaard voorwaarden en overeenkomsten?
F Nee F Ja
Zo ja, wat is dit beleid? ..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 20.
Wie dient wijzigingen in uw standaard contractsvoorwaarden goed te keuren? (Naam en functie) ............................................................................................................................................................
V
Gegevens ten aanzien van de verzekering
21.
Gewenst verzekerd bedrag?
:
F EUR 250.000,=
F EUR 500.000,=
F EUR 1.000.000,=
F Anders: EUR ....................... Gewenst eigen risico
:
F EUR 10.000,=
F EUR 25.000,=
F EUR 50.000,=
F anders: EUR ........................
VF.E&O(PI).2008
3/5
Chubb Pro Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
22.
Heeft de aanvragende rechtspersoon of hebben zijn deelnemingen ooit een soortgelijke verzekering gehad? Zo ja, vanaf welke datum heeft de rechtspersoon ononderbroken deze verzekering gehad?
23.
F Nee F Ja
Naam van de verzekeraar
:
..........................................................................................................
Verzekerd bedrag
:
..........................................................................................................
Ingangsdatum van de verzekering
:
..........................................................................................................
Eerstkomende vervaldatum
:
..........................................................................................................
Is een aanvraag voor een soortgelijke verzekering ooit afgewezen?
F Nee F Ja
Zo ja, reden(en) ............................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 24.
Is een dergelijke verzekering ooit opgezegd en / of is verlenging geweigerd?
F Nee F Ja
Zo ja, reden(en) ............................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................
VI
Schadeverloop
25.
Bent u zich bewust van enig handelen of nalaten of zijn er onopgeloste contractsgeschilen of andere omstandigheden die mogelijk tot een aanspraak zouden kunnen leiden?
F Nee F Ja
Indien ja, gelieve nadere informatie te verstrekken. ...................................................................................................
......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 26.
Verstrek een gedetailleerde opgave, inclusief de behandelkosten, van alle rechtszaken, potentiële rechtszaken, schriftelijke klachten, geschillen en enige andere omstandigheden inzake een vermeende tekortkoming van uw product of dienst of de bewering dat u uw contractuele verplichtingen niet nakomt. (gebruik zonodig aanvullende bladen) ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................
27.
Heeft u thans een beroepsaansprakelijkheidsverzekering?
F Nee F Ja
Zo ja, vanaf welke datum heeft de rechtspersoon ononderbroken deze verzekering gehad? .........................................
Naam van de verzekeraar
:
..........................................................................................................
Verzekerd bedrag
:
..........................................................................................................
Ingangsdatum van de verzekering
:
..........................................................................................................
Eerstkomende vervaldatum
:
..........................................................................................................
VF.E&O(PI).2008
4/5
Chubb Pro Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Ondergetekende verklaart voorgaande vragen juist en volledig te hebben beantwoord. Ter informatie: In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW e.v., is Chubb ontslagen van iedere uitkeringsplicht indien blijkt dat verzekeringnemer bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt en Chubb de verzekering niet of niet onder de zelfde voorwaarden zou hebben gesloten, indien Chubb de juiste feiten gekend had. Verzekeringnemer verklaart zich hiermee akkoord.
Plaats
:
.......................................................
Datum
:
..............................................................................
Naam
:
.......................................................
Functie
:
..............................................................................
Handtekening
:
..................................................................................................................................................................
Naam, functie en handtekening van een daartoe bevoegde functionaris van de aanvragende onderneming.
N.B. Het invullen en ondertekenen van dit vragenformulier bindt de aanvrager niet tot het aangaan van een overeenkomst, evenmin als het in ontvangst nemen van het door ingevulde en ondertekende vragenformulier CHUBB INSURANCE COMPANY OF EUROPE SE daartoe bindt. Indien één en ander echter resulteert in het tot stand komen van een verzekeringsovereenkomst, gaat aanvrager ermee akkoord dat de verzekering geschiedt op basis van de gegevens vermeld in dit vragenformulier, welk formulier de basis van die overeenkomst vormt en geacht wordt met de polis één geheel uit te maken.
VF.E&O(PI).2008
5/5
