Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) Waarvoor dient deze checklist? Met deze checklist bezorgt u aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) de gegevens om een noodsituatie aan te vragen in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF). Het VAPH omschrijft een noodsituatie als een onverwachte, acuut beleefde en objectief vastgestelde situatie waarbij onmiddellijke hulp geboden moet worden. Bij de persoon met een handicap is de sociale context plots weggevallen waardoor een zeer ernstige bedreiging ontstaat voor zijn of haar lichamelijke en/of geestelijke integriteit. Om de acute nood te lenigen, heeft de persoon onmiddellijk opvang, behandeling of begeleiding nodig door een voorziening die door het VAPH gesubsidieerd wordt. Een alternatieve oplossing in het sociaal netwerk, of de reguliere hulpverlening of reguliere crisisopvang is niet mogelijk door de aard van de handicap. Als het VAPH uw situatie beschouwt als een noodsituatie, bepaalt het welke budgetcategorie aan u toegewezen wordt voor een periode van 22 weken. Tien weken nadat u uw budget hebt opgestart, beoordeelt het VAPH of uw noodsituatie al dan niet van tijdelijke aard is. Als uw noodsituatie niet van tijdelijke aard is, kunt u een aanvraagprocedure voor een persoonsvolgend budget (PVB) opstarten. Om aanspraak te maken op een PVB, moet ten laatste op het einde van de 22 weken noodsituatie uw handicap en budgethoogte bepaald zijn aan de hand van een ondersteuningsplan PVB en een multidisciplinair verslag. Meer informatie over het persoonsvolgend budget (PVB) vindt u op www.vaph.be. U kunt ook contact opnemen met het provinciaal kantoor van het VAPH in uw provincie. Wie vult deze checklist in? Deze checklist wordt ingevuld door de persoon die dringend ondersteuning nodig heeft omdat hij zich in een noodsituatie bevindt. Hij kan hulp vragen aan een persoon naar keuze om deze checklist in te vullen.
Identificatiegegevens Gegevens van de persoon die ondersteuning nodig heeft 1 Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in. Uw dossiernummer vindt u op alle brieven van het VAPH. Als u nog geen dossiernummer hebt bij het VAPH of uw dossiernummer niet meer weet, hoeft u het niet in te vullen. Uw rijksregisternummer staat op de achterkant van uw identiteitskaart: het bestaat uit elf cijfers en begint met uw geboortedatum (jjmmdd). officiële voornaam achternaam straat en huisnummer
VAPH-F-2016-004-01
postcode en gemeente telefoonnummer e-mailadres dossiernummer VF rijksregisternummer
Identificatiegegevens van de wettelijk vertegenwoordiger(s) 2 Als de persoon die ondersteuning nodig heeft, minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is, heeft hij een wettelijk vertegenwoordiger. Dat is een of beide ouders, een voogd of een provoogd . Als er een bewindvoerder of een voorlopig bewindvoerder werd aangesteld, dan is die de wettelijk vertegenwoordiger. 3 Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? ja. Ga naar vraag 4. nee. Ga naar vraag 7. 4 Wie treedt op als uw wettelijk vertegenwoordiger? Als de wettelijk vertegenwoordiger een voogd, provoogd, voorlopig bewindvoerder of bewindvoerder is, voegt u bij uw aanvraag een kopie van het vonnis van de rechtbank waarin dat gestaafd wordt. Als één ouder optreedt als wettelijk vertegenwoordiger, maar beide ouders inzage willen in het elektronisch dossier (mijn.vaph) en kopieën willen van alle brieven vanuit het VAPH, dan kruist u ‘beide ouders’ aan. één ouder. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. beide ouders. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 6. voogd. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. provoogd. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. voorlopig bewindvoerder. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. bewindvoerder. Vul vraag 5 in en ga daarna naar vraag 7. 5 Vul hieronder de gegevens van uw wettelijk vertegenwoordiger in. officiële voornamen achternaam straat en huisnummer postcode en gemeente telefoonnummer e-mailadres geboortedatum dag
maand
jaar
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) - 2 van 9
nationaliteit rijksregisternummer 6 Vul hieronder de gegevens van de tweede wettelijk vertegenwoordiger (ouder) in. U hoeft deze gegevens alleen in te vullen als beide ouders willen optreden als wettelijk vertegenwoordiger. officiële voornamen achternaam straat en huisnummer postcode en gemeente telefoonnummer e-mailadres geboortedatum dag
maand
jaar
nationaliteit rijksregisternummer
Gegevens over de bijstand door een persoon, dienst of organisatie naar keuze 7 Bij uw contacten met het VAPH kunt u zich laten bijstaan door een persoon, dienst of organisatie naar keuze. 8 Wordt u bijgestaan door een persoon, dienst of organisatie? ja. Ga naar vraag 9. nee. Ga naar vraag 12. 9 Vul hieronder de contactgegevens in van de persoon, dienst of organisatie die u bijstaat bij uw contacten met het VAPH. naam straat en huisnummer postcode en gemeente telefoonnummer e-mailadres hoedanigheid
voorziening multidisciplinair team (MDT) vereniging
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) - 3 van 9
(vertrouwens)persoon naar keuze andere, namelijk:
10 Wilt u dat de persoon, dienst of organisatie, vermeld in vraag 9, wordt ingelicht over het verloop van uw dossier? ja. Ga naar vraag 11. nee. Ga naar vraag 12. 11 Kruis hieronder aan welke gegevens uit uw dossier aan de bovenvermelde persoon, dienst of organisatie mogen worden bezorgd. kopieën van alle brieven, verstuurd door het VAPH informatie over de administratieve afhandeling van uw aanvraag alle gegevens uit uw elektronisch dossier bij het VAPH, met uitzondering van medische gegevens medische gegevens (waaronder medische attesten en verslagen) en multidisciplinaire verslagen andere Specificeer hieronder duidelijk welke andere gegevens mogen worden doorgegeven.
Gegevens over de noodsituatie 12 In dit deel van de checklist stellen we vragen over de volgende aspecten: • de elementen aan de hand waarvan we zullen bepalen of de situatie waarin u zich bevindt, voldoet aan de definitie van noodsituatie • uw huidige ondersteuning, waarom die niet voldoende is, waarom u geen oplossing vindt en welke extra ondersteuning u onmiddellijk nodig hebt om uw noodsituatie te laten ophouden • de duur van uw noodsituatie.
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) - 4 van 9
Gegevens over de verschillende elementen van de definitie van noodsituatie 13 Noteer hieronder welke onverwachte, acute gebeurtenis de noodsituatie veroorzaakt. Leg uit waarom de situatie zich plots voordoet en waarom ze problematisch is.
14 Vul hieronder de gegevens in van de hulpverlener (dokter, maatschappelijk werker …) die de situatie objectief als noodsituatie inschat. officiële voornaam achternaam organisatie functie telefoonnummer e-mailadres 15 Noteer hieronder de motivatie van de hulpverlener (dokter, maatschappelijk werker …) die de situatie objectief als noodsituatie inschat.
16 Beschrijf hieronder welke ondersteuning vanuit uw sociaal netwerk (gezins- of familieleden, vrienden of kennissen) weggevallen is en waarom die ondersteuning weggevallen is.
17 Beschrijf hieronder waarom u nood hebt aan een onmiddellijke oplossing.
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) - 5 van 9
18 Beschrijf hieronder welke gevolgen er zouden zijn voor uw lichamelijke of geestelijke integriteit of die van uw betrokken mantelzorgers als er geen onmiddellijke oplossing komt.
Gegevens over de huidige ondersteuning en de nodige ondersteuning 19 Kruis hieronder aan van wie u ondersteuning krijgt. U mag meer dan een hokje aankruisen. mijn gezinsleden, familie, vrienden, vrijwilligers reguliere diensten zoals thuisverpleegkundige, poetshulp, kinderopvang, kinesist 20 Beschrijf hieronder welke ondersteuning u krijgt.
21 Beschrijf hieronder waarom de ondersteuning die u krijgt, niet voldoende is.
22 Beschrijf hieronder welke mogelijke vormen van ondersteuning u overwogen hebt binnen uw sociaal netwerk (gezin, familie, vrienden, vrijwilligers) en waarom u binnen uw netwerk geen oplossing vindt.
23 Beschrijf hieronder welke mogelijke vormen van ondersteuning u overwogen hebt bij de reguliere diensten (thuisverpleegkundige, poetshulp, kinderopvang, kinesist …) en waarom u bij hen geen oplossing vindt.
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) - 6 van 9
24 Kruis hieronder aan welke extra ondersteuning onmiddellijk moet ingezet worden om uw noodsituatie te laten ophouden. dag- en woonondersteuning dagondersteuning woonondersteuning (eventueel aangevuld met individuele ondersteuning) individuele ondersteuning 25 Beschrijf hieronder welke ondersteuning u concreet wilt realiseren.
Gegevens over de duur van de noodsituatie 26 Beschrijf hieronder de oorzaak van uw noodsituatie en motiveer waarom uw situatie niet van tijdelijke aard is. Als het VAPH uw situatie als een noodsituatie beschouwt, zal het bepalen welke budgetcategorie aan u toegewezen wordt voor een periode van 22 weken Tien weken nadat u uw budget hebt opgestart, beoordeelt het VAPH of uw noodsituatie al dan niet van tijdelijke aard is. Daarvoor zal het VAPH u binnen zes weken een nieuwe checklist bezorgen. Als uw noodsituatie in die zes weken verandert, dan kunt u dat via die tweede checklist laten weten aan het VAPH en wordt met deze vraag geen rekening gehouden.
Bij te voegen bewijsstuk 27 Bent u al bij het VAPH bekend als persoon met een handicap? ja
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) - 7 van 9
nee. Voeg een van de onderstaande attesten bij uw aanvraag. Als u nog niet bij het VAPH bekend bent als persoon met een handicap, moet u uw handicap aantonen aan de hand van een medisch attest of een attest van een (door het VAPH) erkend multidisciplinair team (MDT). De lijst van de erkende MDT’s kunt u downloaden van www.vaph.be/adressen. U kunt ze ook opvragen bij het provinciaal kantoor van het VAPH in uw provincie. een medisch attest een attest van een (door het VAPH) erkend multidisciplinair team (MDT)
Ondertekening 28 Dit formulier moet ondertekend worden door : • de persoon die ondersteuning nodig heeft • de wettelijk vertegenwoordiger van de persoon die ondersteuning nodig heeft, als die persoon minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is • de voorlopig bewindvoerder • de bewindvoerder die werd aangesteld in het kader van de wet van 17 maart 2013 tot hervorming van de regelingen inzake onbekwaamheid en tot instelling van een nieuwe beschermingsstatus die strookt met de menselijke waardigheid, als de persoon die ondersteuning nodig heeft volledig onbekwaam is verklaard, zowel wat betreft de persoon als wat betreft de goederen, en als de bewindvoerder vertegenwoordigingsbevoegdheid heeft gekregen • de persoon die ondersteuning nodig heeft én de bewindvoerder die werd aangesteld in het kader van de wet van 17 maart 2013, in de gevallen waarin een bewindvoerder werd aangesteld, anders dan in vorig punt beschreven • de burgemeester van de woonplaats van de persoon die ondersteuning nodig heeft, als die persoon of diens wettelijk vertegenwoordiger, de aanvraag niet kan ondertekenen
Ondertekening door de persoon die ondersteuning nodig heeft 29 Vul onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat deze aanvraag volledig en oprecht is ingevuld. Ik zal mijn volle medewerking verlenen aan het onderzoek van een multidisciplinair team (MDT) dat door het VAPH erkend is. Ik zal alle nodige inlichtingen verschaffen als het VAPH daartoe een gemotiveerde vraag stelt. Ik hou het VAPH op de hoogte van de belangrijke wijzigingen in mijn toestand. datum dag
maand
jaar
handtekening
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) - 8 van 9
Ondertekening door de wettelijk vertegenwoordiger, voorlopige bewindvoerder of bewindvoerder, of door de burgemeester 30 Vul onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat deze aanvraag volledig en oprecht is ingevuld. Ik zal mijn volle medewerking verlenen aan het onderzoek van een multidisciplinair team (MDT) dat door het VAPH erkend is. Ik zal alle nodige inlichtingen verschaffen als het VAPH daartoe een gemotiveerde vraag stelt. Ik hou het VAPH op de hoogte van de belangrijke wijzigingen in de toestand van de persoon die ondersteuning nodig heeft. datum dag
maand
jaar
handtekening voor- en achternaam hoedanigheid
wettelijk vertegenwoordiger voorlopige bewindvoerder bewindvoerder burgemeester
Aan wie bezorgt u deze checklist? 31 Bezorg dit formulier elektronisch via mijnvaph.be of stuur het met de post naar het kantoor van het VAPH in de provincie van uw woonplaats. U vindt de adressen hieronder. VAPH - Provinciaal kantoor Antwerpen Potvlietlaan 5, 2600 Berchem T 03 270 34 40 − F 03 270 34 41
VAPH - Provinicaal kantoor Hasselt Ilgatlaan 7, 3500 Hasselt T 011 27 43 54 − F 011 28 51 09
VAPH - Provinciaal kantoor Brugge Jacob Van Maerlantgebouw Koning Albert I-laan 1/2 bus 55, 8200 Brugge T 050 40 67 11 − F 050 39 36 80
VAPH - Provinciaal kantoor Leuven VAC, Diestsepoort 6 bus 57, 3000 Leuven T 016 31 12 11 − F 016 31 12 29
VAPH - Provinciaal kantoor Gent Virginie Lovelinggebouw Koningin Maria Hendrikaplein 70 bus 51, 9000 Gent T 09 269 23 11 − F 09 269 23 39
Checklist noodsituatie in het kader van persoonsvolgende financiering (PVF) - 9 van 9
