Célvérnyomás elérésének jelentősége a cardiovascularis prevencióban ■ DR. de CHÂTEL RUDOLF
A magas vérnyomás definíciója a 20. század folyamán szélsőséges értékek között változott. A hazai irodalomból kiemelném, hogy Korányi Sándor „A vesebajok funkcionális pathológiája és therapiája klinikai előadásokban” c. korszakalkotó könyvében a következőt írja: „a 145 mm higanyt elérő systolés nyomás már hypertoniát jelent”, de tanítványa, Baráth Jenő 7 évvel később, 1937-ben megjelent „Hypertoniák és érbetegségek” c. könyvében az alábbiakat olvashatjuk: „A vérnyomás magas volta magában nem teszi szükségessé ennek leszállítását és ez gyakran nem is sikerül. Vannak betegek, akik 200-220 mm körüli vérnyomással hosszú évekig igen jó állapotban vannak”. Az 1950-es évek nemzetközi irodalmában is olvashattunk még olyan álláspontot, hogy a normális vérnyomás határa 180/110 Hgmm, és hogy a vérnyomás csökkentése veszélyes és nem kívánatos. Ebben az időben jelent meg azonban Sir George Pickering hypertonia monográfiája, melyben már a malignus hypertonia által okozott halálozás jelentős csökkenéséről számolt be ganglion-bénító és diuretikus kezelés mellett. A diuretikumok mai napig velünk vannak, de a ganglionbénítók és számos szimpatikus aktivitást csökkentő gyógyszer – elsősorban kellemetlen mellékhatásaik miatt – eltűntek a gyógyszer-palettáról. Ugyanakkor már ezekkel a gyógyszerekkel is bizonyítani lehetett, hogy a tensio tartós csökkentése megakadályozta a malignus hypertoniában szenvedő betegek néhány hónap alatt bekövetkezett halálát. Ezek a bíztató megfigyelések késztették az 1960-as évek elején
az
amerikai,
brit,
majd
ausztrál
kutatócsoportokat,
hogy
az
antihypertensiv kezelés kedvező hatásait kettős-vak, követéses, véletlen választásos vizsgálatokban igazolják.
Az első ilyen vizsgálat a Veterans Administration Study volt(1), melyben először súlyos hypertoniában szenvedő férfibetegeken (diastolés vérnyomás: 115-129 Hgmm) igazolták, hogy a placebóval kezelt csoport 30%os mortalitását 2%-ra lehetett csökkenteni a hatékony antihypertensiv kezeléssel. Egy későbbi vizsgálatban az egyéb hypertoniások (diastolés vérnyomás: 105114 Hgmm) körében is bizonyítani lehetett a mortalitás csökkenését (9,6%-ról 2,5%-ra). A Veterans Administration Study-t mai napig is az egyik legfontosabb, de mindenképpen az első olyan vizsgálatnak tartjuk, mely egyértelműen igazolta az antihypertensiv kezelés morbiditást és mortalitást csökkentő hatását. A HDFP (Hypertension Detection and Follow-up Program) elnevezésű vizsgálatban két olyan betegcsoportot hasonlítottak össze, melyek közül az egyik a szokásos gondozásban és ellátásban részesült, míg a másikban különös figyelmet fordítottak a hatékony vérnyomáscsökkentésre. A stroke halálozását ebben a vizsgálatban is a súlyosabb hypertoniában szenvedő betegek körében lehetett a legsikeresebben csökkenteni: a 115 Hgmm-nél magasabb diastolés vérnyomás esetén 5 év alatt a stroke kockázatát 45%-kal lehetett csökkenteni az intenzívebb kezeléssel, de 35%-os sikert lehetett elérni a 105-114 Hgmm diastolés vérnyomású csoportban is, sőt hasonló mértékben, 32%-kal csökkent a végzetes és nem végzetes stroke-ok előfordulása a 90-108 Hgmm diastolés vérnyomás esetén is. Ennek a vizsgálatnak az értékét az adta, hogy a résztvevő betegek száma több ezer volt, tehát a Veterans Administration Study eredményeit
egy
nagyságrenddel
nagyobb
betegcsoportban
meg
tudta
erősíteni(2). A HDFP vizsgálat már igazolta az antihypertensiv terápia hatásosságát enyhe hypertoniában szenvedő betegekben, de az első placebo kontrollált vizsgálat ebben a betegkörben az Australian National Blood Pressure Trial volt(3). A kismértékű vérnyomás-emelkedés miatt az aktív és placebóval kezelt csoport között a különbség csak aránylag hosszú idő (2 év) után mutatkozott meg
szignifikánsan, de ezután már egyértelmű volt, hogy a vérnyomáscsökkentő szerek
a
placebóval
szemben
jelentős
mértékben
csökkentették
a
cardiovascularis események számát. Enyhe hypertoniában szenvedő betegeket vontak be az addig legnagyobb esetszámú MRC (Medical Research Council) vizsgálatba is(4): 17 354 beteget követtek 5 és fél évig, és ebben a vizsgálatban már két különböző vérnyomáscsökkentő kezelés (diuretikum, béta-blokkoló) hatásosságát is összehasonlították. A 90-109 Hgmm diasztolés vérnyomású betegekben az antihypertensiv kezelés csak a stroke kockázatát csökkentette, míg a koszorúér-betegséggel kapcsolatos események száma nem csökkent. A stroke-ban elért szignifikáns eredményért azonban szinte kizárólag a diuretikum volt felelős, és a propranolol dohányos férfiakban semmiféle kedvező hatást nem mutatott. Az ezt kiegészítő MRC-Old vizsgálat, melyet idős betegekben végeztek, a koszorúér betegekben is statisztikailag szignifikáns morbiditás- és mortalitás-csökkenést mutatott ki, de csak a vizsgálat diuretikum ágán(5). Az addig lezárult vizsgálatokat 1990-ben metaanalízisnek vetették alá(6). Kiderült, hogy a stroke morbiditás és halálozás csökkenése (42%) meghaladta a várakozást és az előzetes számításokat (35-40%), míg a koszorúérbetegség okozta események mérséklődése csupán 14%-nak bizonyult, szemben a 2025%-os várakozással. Ennek számos oka lehet, de talán legfontosabb, hogy a stroke esetében az emelkedett vérnyomás káros hatása sokkal közvetlenebb, míg a coronariák meszesedésében nagyobb jelentőséggel bírnak egyéb kockázati tényezők, mint a dohányzás vagy a dyslipidaemia. Fontos előrelépés volt az izolált systolés hypertoniában szenvedő, idősebb betegeken végzett számos vizsgálat. Kiderült ugyanis, hogy a systolés vérnyomás szorosabb összefüggésben van cardiovascularis halálozással, mint akár az izolált diastolés vagy a systolo-diastolés hypertonia. Ezek a vizsgálatok főleg idős embereken történtek és az eredmények egyértelműen igazolták, hogy az életkor előrehaladtával egyre jobban lehet csökkenteni a kockázatot az antihypertensiv kezeléssel. Természetesen itt a fokozatos vérnyomáscsökkentés
kedvező hatásaira kell gondolni, mert idős embereken súlyos következményei lehetnek a tensio túl gyors és agresszív csökkentésének. Az izolált systolés hypertoniában szenvedő betegeken végzett vizsgálatok közül ki kell emelni a SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) vizsgálatot(7), melyben diuretikum kezeléssel 4736 betegen igazolták a cardiovascularis események 32%-os, igen erősen szignifikáns csökkenését. A legnagyobb mértékű csökkenést (49%) a szívelégtelenség kialakulásában tapasztalták, de a stroke morbiditás és mortalitás is 36%-kal, szignifikánsan csökkent; az ISzB kockázata 27%-kal csökkent, de ez nem érte el a statisztikai szignifikancia határát. A STOP-Hypertension (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) vizsgálatban(8) ugyancsak diuretikum adása képezte a kezelés alapját, és ebben a vizsgálatban is a legjelentősebb kockázatcsökkenést a szívelégtelenség kialakulásában lehetett elérni (51%), de igen jelentős volt a stroke események mérséklődése (47%) és az összes cardiovascularis szövődmény csökkenése (40%). A Syst-Eur vizsgálat(9) már kalcium-antagonistát alkalmazott az idős, izolált systolés hypertoniában szenvedő betegeken, és a stroke mortalitás 42%os, az összes cardiovascularis események 31%-os csökkenését tudta kimutatni, ezzel lényegesen javítva a korábbi EWPHE (European Working Party on High Blood Pressure in the
Elderly Trial) bizonyos fokig ellentmondásos
eredményein. A hypertonia mellett a másik olyan cardiovascularis kockázati tényező, melynek hatása az elmúlt években ugrásszerűen nőtt, a diabetes. Leginkább az életszínvonal emelkedésével magyarázható, hogy az iparilag fejlett országokban egyre több cukorbeteget regisztrálnak és riasztóan emelkedik a csökkent szénhidráttolerancia (IGT) előfordulása a lakosság körében. A 2-es típusú diabetes gyakoribb előfordulásának minden bizonnyal egyik legfontosabb oka az elhízás, mely a testmozgás csökkenése és a túltáplálás egyenes következménye. A cukorbetegség térhódításával még inkább kell a feltörekvő országokban számítani, úgy tűnik tehát, hogy az emberiség ezen problémája is globalizálódik.
A cukorbetegek szív- és érrendszeri kockázatának csökkentését korábban inkább a szénhidrátháztartás egyensúlyba tartásával igyekeztek elérni, de a 90-es évek során egyre több vizsgálat igazolta, hogy a diabeteshez oly gyakran társuló hypertonia erélyes kezelése a mikrovascularis szövődmények megelőzésében legalább olyan hatékony, mint a vércukor kielégítő beállítása, a betegek idő előtti halálát okozó makrovascularis komplikációkat viszont az alacsonyabb vérnyomásértékek
elérésével
lehet
jobban
mérsékelni(10).
Az
erélyes
vérnyomáscsökkentés fontosságát diabetesben a HOT (Hypertension Optimal Treatment) vizsgálat megerősítette(11). Ebben a tanulmányban 3 diastolés célvérnyomás (90, 85, 80 Hgmm) szerint randomizálták a betegeket. Végül a három csoport között a vérnyomás különbségek ennél kisebbek voltak a vizsgálat végére (85,2 , 83,2 , 81,1 Hgmm) és talán ennek tulajdonítható, hogy a cardiovascularis események szempontjából szignifikáns eltérést a két szélső érték között csak a szívinfarctus vonatkozásában tudtak kimutatni. Az 1501 cukorbeteg adatait külön analizálva azonban a jelentős cardiovascularis események igen erősen szignifikáns, 51%-os csökkenését tudták kimutatni az alacsonyabb vérnyomásértéket elérő csoport javára. Ez a vizsgálat azt is bizonyította, hogy a vérnyomás csökkentése a szokásos értékeknél alacsonyabb szintre tovább növelheti a kockázatcsökkenés mértékét (pl. stroke esetében 80 Hgmm alatti értéken volt optimális a kockázat). Bár az alacsony értékekhez közeledve a kockázat csökkenése mérséklődött, fontos megállapítása a HOT vizsgálatnak, hogy a vérnyomás igen alacsony értékekre (< 120/80 Hgmm) történő csökkentése sem okozta a cardiovascularis kockázat növekedését vagy szubjektív panaszokat, sőt, a betegek közérzete a legalacsonyabb diastolés értéket elérő csoportban volt a legjobb. Számos más vizsgálat is azt igazolta, hogy diabetesben a szövődmények kialakulása érzékenyen függ a vérnyomás szintjétől, és még kis különbségek is előnyösebben befolyásolják a cardiovascularis szövődmények előfordulását, mint amit a nem cukorbeteg populációban tapasztalhatunk az antihypertensiv kezelés során. Ez a felismerés
vezetett oda, hogy ma már minden nemzetközi és a hazai hypertonia ajánlás egyaránt 130/80 Hgmm alatti értékben határozza meg a cukorbetegben elérendő vérnyomást, és ehhez a diabetológusok is egyértelműen csatlakoztak(12). Egy másik nagy kockázatú csoport a krónikus vesebetegek, akiknek vérnyomását 130/80 Hgmm alá kell csökkenteni ahhoz, hogy érdemben befolyásolni lehessen az amúgy igen nagy cardiovascularis kockázatot. Napi 1 g-ot meghaladó proteinuria esetén a célvérnyomás ennél is alacsonyabb (<120/75 Hgmm). Annak ellenére, hogy immár több százezer betegen végzett prospektív, randomizált, kettős-vak vizsgálat eredménye áll rendelkezésünkre, a hypertonia kezelése még a legfejlettebb országokban sincs kielégítően megoldva. Különösen az európai országokban kevés (8-30%) a jól beállított beteg, holott azoknak a betegeknek a szív- és érrendszeri kockázata, akiknek a vérnyomását nem sikerül 140/90 Hgmm alá szorítani, kétszerese a jól beállított hypertoniásokénak(13). Fontos megfigyelés, de csak részben ellensúlyozza a hypertonia nem megfelelő beállításának szomorú képét, hogy az erélyesebb vérnyomáscsökkentés – még akkor is, ha nem sikerül a célvérnyomást elérni – 23%-kal csökkenti a stroke és 15%-kal a súlyos cardiovascularis események kockázatát a kevésbé erélyes kezeléssel összehasonlítva(14). A célvérnyomás elérésének problémáival számos kutató foglalkozott és általában a betegek nem megfelelő együttműködését („non-compliance”) találták a legfontosabb tényezőnek. A terápiahűség hiánya leggyakrabban a mellékhatások kialakulása miatt következik be, de sok esetben a nem megfelelő felvilágosítás is szerepet játszik, pl. a beteg úgy érzi, hogy nem kell gyógyszert szednie a magasvérnyomás ellen, mert nincsenek panaszai; ezt igazolta a magyarországi multicentrikus EMMA vizsgálat is(15). Tapasztalat szerint magasabb iskolai végzettségű, jobb anyagi körülmények között élő emberek gyógyszerszedési szokásai megbízhatóbbak; rosszabb körülmények között élő,
idős betegek esetében anyagi korlátai is lehetnek a folyamatos gyógyszeres kezelésnek. A közelmúltban azonban amerikai szerzők felhívták a figyelmet az orvosok nem megfelelő hozzáállásának jelentőségére(16). A terápiás „inertia” (tehetetlenség, közömbösség) kimutatására 168 praxisban vizsgálták az orvosok gyógyszer felírásának szokásait. Az összesen 7253 beteg mindegyikének összegyűjtötték az egy éven belül mért vérnyomás értékeit és regisztrálták az orvosok gyógyszerrendelését. Amennyiben a beteg vérnyomása 140/90 Hgmm felett volt és az orvos a gyógyszerek adagját megemelte vagy az eddigi terápiát kiegészítette, +1 ponttal jutalmazták, míg ha az emelkedett vérnyomást az orvos nem vette figyelembe és nem változtatott a kezelésen, -1 ponttal jelezték a terápiás tehetetlenséget. Betegenként 1 év alatt átlagosan 6 vizit történt, az első mérésnél a betegek 55%-ában a vérnyomás 140/90 Hgmm felett volt, ugyanakkor csak 13,1%-ban változtatták meg az orvosok az addigi terápiát. A vizsgálat végére pontok összegéből következtetni lehetett, hogy az orvosok mennyire voltak aktívak; az eredményeket 5 csoportra osztva a legnagyobb kvintilis esetén a betegek vérnyomása átlagosan 6,8/4,4 Hgmm-el csökkent, míg a leggyengébb terápiahűség esetén a systolés vérnyomás 1,8 Hgmm-rel emelkedett, a diastolés vérnyomás pedig 0,7 Hgmm-rel csökkent. A legkisebb tehetetlenséget mutató csoportban a tanulmány végére a betegek 75,5%-a elérte a kívánt célvérnyomást, míg a leggyengébben működő orvosok esetében a 140 Hgmm-t elérő betegek aránya 22,2%-ról 7,7%-ra csökkent a megfigyelés egy éve alatt. Mindent összevetve ez a vizsgálat drámai módon mutatott rá az orvosok felelősségére a hypertonia eredményes kezelésében. Olyan sok meggyőző adat áll rendelkezésünkre arról, hogy a célvérnyomás elérése évente Magyarországon is több tízezer beteg életét menthetné meg, hogy mindent meg kellene tennünk kollégáink jobb felkészültségének elősegítésére és betegeink motivációjának
javítására, beleértve természetesen az egészségesebb életmódra történő nevelés eddiginél hatékonyabb formáinak kidolgozását is.
IRODALOM …
