LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
A kábítószerek hatása a cardiovascularis rendszerre Vályi Péter
SUBSTANCE ABUSE AND CARDIOVASCULAR SYSTEM A kábítószer-fogyasztás az egész világon, így hazánkban is jelentôs probléma. E szerek pszichés hatása mind a kábítószer-élvezôk, mind az egészségügyi személyzet által jól ismert. Sokkal kevésbé ismertek a drogok – elsôsorban a fiataloknál fellépô, nemritkán súlyos kórkép (myocardialis infarctus, extrém mértékû vérnyomásemelkedés, intracerebralis vérzés, hirtelen halál stb.) formájában jelentkezô – cardiovascularis hatásai. A kábítószer-fogyasztás cardiovascularis szövôdményeinek ellátása különbözhet a hasonló betegségben szenvedô, de kábítószert nem fogyasztókétól; az utóbbi esetekben jól bevált gyógyszerek – például β-receptor-blokkolók – ellenjavalltak lehetnek. Irodalmi összefoglalómban áttekintem a leggyakrabban használt kábítószerek – kokain, amfetaminok, heroin, LSD, marihuána, inhalatív szerek – hatását a cardiovascularis rendszerre. Nem foglalkozom a szedatohipnotikumok, az alkohol mint legelterjedtebb kábítószer, valamint a két másik gyakori élvezeti szer, a nikotin és a koffein cardiovascularis hatásával, mert ezek általánosan ismertek. kábítószer-fogyasztás, cardiovascularis hatás, kokain, amfetamin, cannabis, hallucinogének, opioidok, inhalatív drogok, myocardialis infarctus, hirtelen halál
Substance abuse is an immense problem in Hungary and around the world. Psychological effects of this condition are widely known for abusers and health care workers. Cardiovascular effects of illicit substances are much less well known and can develop as very severe diseases (myocardial infarction, extremely high blood pressure, intracerebral haemorrhage, sudden death etc.) and occur particularly in young people. The treatment of cardiovascular complications of substance abuse may differ from that accepted in non-abusers and some drugs (for example: β-blockers) may be contraindicated. In this review, the effects of substance abuse on the cardiovascular system are discussed, including effects of most commonly abused substances: cocaine, amphetamines, heroin, LSD, marijuana, inhalative substances. In this review the cardiovascular effects of sedato-hypnotics and most widely used substances (alcohol, nicotine, caffeine) are not adressed, since they are well known. substance abuse, cardiovascular effect, cocaine, amphetamine, cannabis, hallucinogens, opioids, inhalative substances, myocardial infarction, sudden death
dr. Vályi Péter (levelezési cím/correspondence): Margit Kórház, Csorna, Belgyógyászati Osztály/Margit Hospital, Csorna, Department of Internal Medicine; H-9300 Csorna, Soproni út 64. E-mail:
[email protected] Érkezett: 2005. február 11.
Vályi Péter: A kábítószerek hatása a cardiovascularis rendszerre
Elfogadva: 2005. április 5.
353
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
A
WHO adatai szerint – egy 1998–2001-ben végzett felmérés alapján – az egész világon évente 185 millióan – a teljes lakosság 3,1%-a, a 15 év feletti lakosság 4,3%-a – fogyasztanak kábítószert (1). A halálesetek 0,4%-a (évente 200 000 halál) kábítószer-fogyasztással kapcsolatos (1). Magyarországon 2002-ben 12 777 személyt kezeltek kábítószerfogyasztás miatt: mintegy 2/3-uk nyugtatót vagy altatót fogyasztott, 1/3-uk pedig illegális szereket (2). 2004ben a drogambulanciákon hozzávetõleg 15 000-en jelentek meg. Növekvõ probléma, hogy egyre fiatalabb korban kezdenek kábítószert fogyasztani. A 2001/2002-es tanévben végzett felmérés szerint Magyarországon a 9. és a 11. évfolyamban tanuló diákok 21,5%-a fogyasztott már valamilyen tiltott szert, illetve inhalatív drogot (2). Magyarországon 2000-ben 37, 2001-ben pedig 40, illegális drog okozta halálesetet tartanak nyilván, ezek fõként opiát vagy heroin intravénás túladagolásához kapcsolódtak (3). Az egyes kábítószerek pszichés hatásai köztudottak a kábítószert fogyasztók és az egészségügyben dolgozók elõtt egyaránt; sokkal kevésbé ismert a drogok cardiovascularis, gyakran életet veszélyeztetõ hatása. Kevés összefoglaló közlemény tárgyalja a kábítószerek hatását a cardiovascularis rendszerre, azok is elsõsorban a kokain hatásával foglalkoznak (4–7). A magyar nyelvû kardiológiai kézikönyvekben nem szerepel a kábítószerek cardiovascularis hatása. Az angol nyelvû kézikönyveknek csak legújabb kiadásaiban jelent meg ilyen fejezet (8–11). A témával kapcsolatban magyar nyelvû közlemény alig jelent meg (12–14). Közleményem célja a leggyakrabban alkalmazott kábítószerek cardiovascularis mellékhatásainak, valamint ezen – gyakran életveszélyes – állapotok kezelésének áttekintése.
Kokain Farmakológia A kokaint teljesítményfokozó és euforizáló hatása miatt alkalmazzák kábítószerként. A kokain a kokacserje aktív alkaloidja, kokain-hidroklorid vagy „free-base” (úgynevezett crack) formában használják drogként. A
kokain-hidrokloridot fõként orrba szippantják, ritkábban intravénásan használják. A crack kokaint belégzik; hatása ugyanolyan gyors, intenzív, mintha intravénásan adták volna (4, 6, 14, 15). Maximális hatástartama 60–90 perc. A kokaint a plazmában és a májban a kolinészterázok bontják le vízoldékony metabolitokká, ezek két hétig mutathatók ki a vizeletbõl (14, 15). A hajból a kokain hetekig, hónapokig kimutatható (15). Ma már rendelkezésre állnak immunkémiai gyorstesztek, amelyekkel az elsõ ellátás helyszínén vagy a kórházi ágy mellett diagnosztizálható a kokainfogyasztás. A kokain pszichostimuláns és fizikai teljesítményt fokozó hatásának az az alapja, hogy gátolja a katecholaminok visszavételi mechanizmusát a szimpatikus idegvégzõdéseken, emiatt fokozza a szimpatikus idegrendszeri aktivitást (16).
Cardiovascularis hatás Molekuláris és celluláris szinten a kokain cardiovascularis hatása két csoportra osztható: a stimuláló– nem feltétlenül „pozitív” – hatás a kokain igen erõs szimpatomimetikus (részben paraszimpatolitikus) aktivitásával, a szupprimálóeffektus – nem feltétlenül „negatív” – a drog nátriumcsatorna-gátló hatásával kapcsolatos (1. táblázat) (9). A kokain komplex cardiovascularis hatása egyénenként változó, függ a dózistól is (4, 6–11). A szimpatomimetikus és paraszimpatolitikus hatás okozza a tachycardiát, a vérnyomásemelkedést, a myocardium kontraktilitásának fokozódását, a pozitív lusitrop hatást (fokozott relaxációs képességet), a coronariák és más érterület – például: a. mesenterica, a. renalis – vasoconstrictióját. A szupprimálóhatással kapcsolatos a myocardium kontraktilitásának és relaxációs képességének csökkenése, az ejekciós frakció mérséklõdése, a vasodilatatio, az atrioventricularis és az intraventricularis ingerületvezetés lassítása (4, 6, 7, 11, 15, 17). A kokain mintegy ötszörösére növelheti a keringõ katecholamin koncentrációját (7). Mindennek azért van jelentõsége, mert már minimális, szubterápiás mennyiségû kokain is súlyos cardiovascularis mellékhatásokat okozhat más okból fennálló hiperadrenerg állapot – például tünetmentes
1. TÁBLÁZAT A kokain cardiovascularis hatása (9) Stimulálóhatás (a szimpatomimetikus, illetve a paraszimpatolitikus hatás következtében)
354
Szupprimálóhatás (a nátriumcsatorna-gátlás következtében)
Nõ a szívfrekvencia
csökken a myocardium kontraktilitása
Emelkedik a vérnyomás
csökken a myocardium relaxációja
Fokozódik a myocardium kontraktilitása
csökken az ejekciós frakció
Fokozódik a myocardium relaxációja
fokozódik a vasodilatatio
Coronaria-vasoconstrictio lép föl
az atrioventricularis és az intraventricularis vezetés lassul
LAM 2005;15(5):353–363.
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY myocardialis ischaemia vagy balkamra-diszfunkció, dehidráció stb. – esetén. A kokain szimpatomimetikus hatásával szemben tachyphylaxis, tolerancia jelentkezhet; ennek hátterében az α2-receptorokra gyakorolt hatás tételezhetõ fel, ugyanis a receptor gátlása johimbinnel kivédte a tachyphylaxist. Mindezt figyelembe kell venni olyan gyógyszerek alkalmazásakor, amelyek α2-receptor-gátló hatással is rendelkeznek (kinidin, verapamil) (4). A kokainnak a cardiovascularis rendszerre gyakorolt szupprimálóhatását a helyi érzéstelenítõ, nátrium- és káliumcsatorna-gátló hatása okozza (4, 6); e hatás kialakulásához körülbelül tízszer nagyobb adag szükséges, mint a szimpatomimetikus effektus kifejtéséhez (4, 6, 9). Nagyobb adagban a kokain negatív inotrop hatású, csökkenti a bal kamra relaxációjának a sebességét, rontja az ingerképzést, ingerületvezetést, meghoszszabbítja a repolarizációt (4, 6, 9). Az inhomogén ingerületvezetés és repolarizáció hajlamosít a malignus ritmuszavarok kialakulására (4, 6, 7, 9, 18, 19). Kokain és alkohol egyidejû fogyasztásakor a metabolizálódás során kokaetilén keletkezik; ennek erõsebb és tartósabb a kardiotoxikus hatása, mint az önmagában bevitt kokainnak (20). A cannabis is fokozza a kokain toxikus hatását, mert növeli a plazmakoncentrációt (21). Mindezt figyelembe kell venni a többfajta drogot fogyasztó személyeknél. A kokainnal kapcsolatos cardiovascularis eseményekhez hozzájárulnak a kokain thrombogen hatásai is: károsítja az endotheliumot, emiatt növeli az endotelin és csökkenti a nitrogén-monoxid termelését; adenozin-difoszfát hatására fokozza a thrombocyták aggregációját (a kollagénre és az adrenalinra adott választ nem befolyásolja); növeli a plazminogénaktivátorinhibitor-1 szintjét (11). A kokaint rendszeresen, tartósan használóknál gyakran jelentõs balkamra-hypertrophia, myocarditis, cardiomyopathia, szívelégtelenség fejlõdhet ki. Ez a hatás független a kokain szimpatomimetikus hatásától (22). A szert tartósan használók post mortem vizsgálatakor az a. coronaria korai atherosclerosisát mutatták ki. In vitro vizsgálatokban a kokain károsítja az endothelium barrierfunkcióját, elõsegíti az LDL-koleszterin bejutását a subendothelialis térbe, fokozza az endothelialis adhéziós molekulák expresszióját és a leukocyták migrációját; ezek mind hozzájárulnak az atherogenesis kiakulásához (11, 22). A kokain okozta atherosclerosisban igen jelentõs a gyulladásos komponens szerepe (11). Cardiovascularis kórképek A kokain cardiovascularis rendszerre gyakorolt hatásában részben a kokainintoxikáció egyéb következményei – agitáltság, epileptiform görcsök, hipertermia, erõs verejtékezés stb. – is szerepet játszanak. A kokain használatával kapcsolatos leggyakoribb kórképek a 2. táblázatban láthatók (11). Cardiovascularis szövõdmények nem csak nagy adagok esetén léphetnek fel; súlyosságuk nem függ a drog alkalmazásáVályi Péter: A kábítószerek hatása a cardiovascularis rendszerre
2. TÁBLÁZAT A kokain hatásával kapcsolatos cardiovascularis betegségek (11) Myocardialis ischaemia: – akut myocardialis infarctus, – angina pectoris, – hirtelen halál. Ritmuszavarok. Tüdõoedema. Endocarditis. Myocarditis. Cardiomyopathia (következményes szívelégtelenséggel). Aortadissectio vagy -ruptura.
nak módjától, már fennálló szívbetegségtõl, a pszichés hatás intenzitásától; független attól is, hogy a szer korábbi használata során jelentkeztek-e cardiovascularis tünetek vagy sem (4). Myocardialis ischaemia és infarctus Az irodalomban a kokain alkalmazásával kapcsolatban több cerebralis, renalis és mesenterialis infarctust közölnek, azonban a legjobban dokumentált cardiovascularis szövõdmény a myocardialis infarctus (4). Az elsõ esetet Coleman 1982-ben írta le, azóta mintegy 120, kokainabúzussal kapcsolatba hozható myocardialis infarctust ismertettek az irodalomban (11). A valós szám vélhetõen nagyobb, hiszen nem minden esetet közölnek, és nem mindig ismerik fel a drogfogyasztás és az infarctus myocardii kapcsolatát. Különösen fiatal korban jelentkezõ myocardialis infarctus esetén kell kitérni az esetleges kábítószer-fogyasztásra. Egy 10 085 személy adatait feldolgozó, 18–45 évesekre kiterjedõ felmérés szerint a nem halálos szívinfarktusok 25%-a kokain fogyasztásával volt kapcsolatos (23). A kokain okozta myocardialis ischaemia kialakulásában szerepet játszó legfontosabb tényezõk a 3. táblázatban láthatók (9). A kokain egyrészt jelentõsen növeli a szívizom oxigénigényét a tachycardia, a fokozott kontraktilitás, a hypertoniával kapcsolatos balkamra-feszülés miatt, másrészt csökkenti az oxigénkínálatot az a. coronarián fellépõ vasospasmus – ez egyaránt érinti az ép és az 3. TÁBLÁZAT A kokain alkalmazása során fellépõ myocardialis ischaemia kialakulásában szerepet játszó legfontosabb tényezõk (9) Az a. coronaria vasoconstrictiója. A tachycardia és a vérnyomás-emelkedés miatt a szívizom oxigénigényének hirtelen növekedése. Fokozott thrombosiskészség. Akcelerált atherosclerosis. Balkamra-hypertrophia.
355
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY atherosclerosis által károsított szegmentumokat, de az utóbbi területeken kifejezettebb –, a fokozott thrombosiskészség miatt (24). A mellkasi fájdalom a sürgõs orvosi ellátást igénybe vevõ kokainfogyasztók leggyakoribb panasza. A myocardialis infarctus leggyakrabban kokaint rendszeresen fogyasztó, fiatal, dohányzó férfiaknál keletkezik. Az egyidejû dohányzás tovább fokozza a kokain szívizomischaemiát provokáló hatását. A kokain alkalmazását követõ 60 perc folyaA kokain gátolja mán 24-szeresre nõ a myocardialis infarctus kockázata az egyébként kis a katecholakockázatú fiatal populációban (4, 6–8, minok 10, 11). A kokain okozta infarctus felvisszavételi ismerését számos tényezõ nehezíti. A mechanizmusát tünetek teljesen azonosak a más okból kialakuló infarctus tüneteivel, azonban a szimpatikus a mellkasi fájdalomra panaszkodó koidegvégzôdékainélvezõknek csak 6%-ánál okozza seken, emiatt myocardialis infarctus az anginát (25). fokozza Kokain fogyasztását követõen az EKG a szimpatikus körülbelül 90%-ban kóros: ST-eleváció, T-hullám-inverzió, Q-hullám idegrendszeri egyaránt látható. A fiataloknál viaktivitást. szonylag gyakori korai repolarizáció is nehezíti az EKG értékelését. Kokainfogyasztás után úgy az ST-elevációval járó, mint az ST-eleváció nélküli infarctus elõfordul, a ramus descendens anterior érintettsége miatt az anteriorlokalizáció a gyakoribb (4, 7, 10). A kokainabúzussal kapcsolatosan myocardialis infarctust elszenvedettek felénél a koronarográfiás felvételeken nem látható atherosclerosisra utaló jel. A vizsgálat során jelentõs coronariaszûkületet mutató betegek nagy része idõsebb, dohányzó, illetve egyéb cardiovascularis kockázati tényezõvel terhelt személy volt (26). Kokain fogyasztása után a kreaA cannabis tinin-kináz (CK) szintje gyakran emelfokozza kedett a szívizom érintettségének hiáa kokain toxikus nyában is – a kokaintúladagolás okozta görcsroham, rhabdomyolysis miatt –, hatását, mert ezért a diagnózis megállapításához az növeli MB-frakció vagy a troponinszint mega plazmakonhatározása is szükséges. A kokain centrációt. okozta myocardialis infarctus ritkán jár szövõdménnyel (10, 26). A viszonylag Mindezt figyelembe kell jóindulatú lefolyást a betegek fiatal kora, a súlyos társbetegségek hiánya is venni magyarázhatja. a többfajta A kokain indukálta szívizom-ischaedrogot mia vagy myocardialis infarctus kezeléfogyasztó sével kapcsolatban nem állnak rendelkezésre prospektív vizsgálati eredmészemélyeknél. nyek. Mivel a coronariaspasmus fontos szerepet játszik a kokainnal összefüggésbe hozható myocardialis ischaemia, illetve infarctus patogenezisében, a reperfúziós kezelés elõtt a kezdeti kezelésnek – még az ST-elevációval járó myocardialis infarctus gyanúja esetén is – az extrém fokú sympathicotonia következményeinek megszüntetésére kell 356
irányulnia. A kokain centrális hatásának ellensúlyozására minden betegnek kapnia kell: – benzodiazepinszármazékot, – az ischaemia miatt oxigént, – a gyakori coronariaspasmus, hypertonia miatt intravénás nitroglicerint, – a thrombosiskészség miatt pedig acetilszalicilsavat, heparint (27–29). Fájdalomcsillapítóként morfint kaphat a beteg. A tachycardia, a coronariaspasmus, a hypertonia kezelésére intravénás diltiazem is adható. A verapamil – a tachyphylaxiát, toleranciát gátló hatása miatt – fokozhatja a kokain toxicitását. β-receptor-blokkoló adása kerülendõ, mert az extrém mértékû hyperkatecholaminaemia miatt az α-receptorokon keresztüli hatás ellensúlyozatlan marad, s ez a coronariaspasmus és a hypertonia súlyosbodásához vezethet (4, 28, 29). Az esetleges mellékhatások kivédésére nem elégséges az αreceptor-blokkoló hatást is mutató carvedilolnak és labetalolnak ez irányú hatása (4). Az addigi kezelés hatástalansága, perzisztáló ischaemia esetén jön szóba a reperfúziós kezelés (4, 10, 11). Szisztémás thrombolyticus kezelés csak megfelelõ mértékû vérnyomáscsökkenés elérése után kezdhetõ. A thrombolysis kockázatai miatt kokain indukálta akut coronariaszindrómában inkább a primer coronariaintervenció a választandó kezelés. A koronarográfia eredménye felvilágosítást ad az anatómiai viszonyokról, a domináló patogenetikai mechanizmusról – coronariaelzáródás, spasmus –, a választandó kezelési formáról (4, 10, 11, 28, 29). A kokain hatásának megszûnését követõen βreceptor-blokkoló is adható. A kokain indukálta myocardialis ischaemia, infarctus lezajlását követõen folytatandó kezelés az alapul szolgáló mechanizmustól függ. Atherosclerosis jelenléte esetén szekunder prevenció – a kockázati tényezõk befolyásolása, acetilszalicilsav, statinok, balkamra-diszfunkció esetén ACE-gátló szer stb. – indokolt (11, 27). β-receptor-blokkoló csak akkor javasolható, ha a beteg biztosan elkerüli a kokaint és más szimpatomimetikus hatású drogokat (amfetaminszármazékok). Fiatal beteg esetében, ha nincsenek atherosclerosisra hajlamosító kockázati tényezõk, s a koronarográfia során nem látható anatómiai eltérés, akkor – hacsak a szívizom-károsodás nem indokolja – nem szükséges a szekunder prevenciós kezelés (27). Cardiomyopathia, myocarditis A tartós kokainabúzus balkamra-hypertrophiát, szisztolés diszfunkciót okozhat. Több szerzõ számolt be rendszeres kokainhasználat esetén kialakuló dilatatív cardiomyopathiáról, mások a kokain idõszakos, nagy mennyiségû alkalmazásakor súlyos, de reverzíbilis myocardiumkárosodást írtak le. A kokain a bal kamra szisztolés funkcióját több mechanizmus révén károsíthatja (4, 6, 11, 17, 19): – myocardialis ischaemiát, illetve infarctust okozhat; – az ismételt, erõteljes szimpatikus stimuláció a phaeochromocytomában szenvedõknél észlelhetõ cardiomyopathiához vezethet; – a szer gyakran szennyezett – általában mangánve-
LAM 2005;15(5):353–363.
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY gyületekkel –, ez toxikus vagy fertõzéses eredetû myocarditist válthat ki, elsõsorban intravénás adás esetén; – kísérleti körülmények között károsítja a citokintermelést az endotheliumban és a leukocytákban; – olyan géntranszkripciót vált ki, amely megváltoztatja a szívizom kollagén- és miozintartalmát és myocytaapoptózist indukál. A kokain – a krónikus szívizom-károsító hatása mellett – akutan is ronthatja a bal kamra szisztolés, illetve diasztolés funkcióját, akár a kokainintoxikációval járó metabolikus, illetve sav-bázis eltérések miatt vagy direkt toxikus hatás következtében. Az erre utaló klinikai jelek a szívelégtelenség tüneteinek felelnek meg. A kezelés során nem támaszkodhatunk prospektív, véletlenszerû kiválasztáson alapuló vizsgálatok eredményeire. A kokain akut szívizom-károsító hatása a szer elhagyását követõen két héten belül megszûnik (4, 10, 18, 19). A tartós kokainabúzussal kapcsolatos cardiomyopathia, myocarditis – a drog teljes elhagyása esetén – az esetek túlnyomó részében kettõ–hét hónap alatt visszafejlõdik (4). Átmenetileg diuretikum, ACEgátló adható (4). Oedema pulmonum A pulmonalis oedema nem csak a kokain szívizom-károsító hatásának következtében fellépõ szívelégtelenség tünete lehet. Kokainabúzus során nem cardialis eredetû pulmonalis oedema is kialakulhat, ez a kokainnak a pulmonalis érrendszerre kifejtett direkt toxikus hatásával, illetve a pulmonalis vascularis funkciót befolyásoló centrális autonóm reguláció megzavarásával hozható kapcsolatba (30). Cardialis eredetû tüdõoedema esetén az akut szívelégtelenség ellátásának szabályai érvényesek. A nem cardialis eredetû folyamat általában átmeneti gépi lélegeztetést igényel (28, 29). Ritmuszavarok A kokain tachycardiával és bradycardiával járó ritmuszavarokat egyaránt kiválthat. Számos, fiatal korban fellépett hirtelen halál hátterében kokainabúzusra derült fény. A hirtelen halálesetek túlnyomó része nem myocardialis ischaemiával vagy infarctussal volt kapcsolatos. Feltételezhetõen a kokain proarrhythmiás hatása állt a háttérben. A kokain ritmuszavart provokáló hatásáért mind a szimpatomimetikus, mind a nátriumcsatorna-gátló hatás a felelõs. A két mechanizmus súlyosbítja egymás hatását (4, 6, 10, 19). A ritmuszavarhoz gyakran hozzájárulnak a kokainintoxikációval kapcsolatos metabolikus és sav-bázis eltérések, a hipertermia, az erõs verejtékezés és a centrális eredetû görcsök következményeként (28, 29). A kokainabúzussal kapcsolatos leggyakoribb ingerképzési és ingerületvezetési zavarok a 4. táblázatban (11) láthatók. A kokainhatás okozta ritmuszavarok kezelése során nagyfokú konzervativizmus szükséges. A szer hatásának lezajlásával általában megszûnik a ritmuszavar. A benzodiazepinek a kokain hatásának centrális gátlása révén kedvezõen befolyásolják az arrhythmiákat. A komplex, egyénenként változó, dózistól is függõ Vályi Péter: A kábítószerek hatása a cardiovascularis rendszerre
4. TÁBLÁZAT A kokain alkalmazása során fellépõ ingerképzési és ingerületvezetési zavarok (11) Ingerképzési zavar
Ingerületvezetési zavar
Sinustachycardia, supraventricularis tachycardia, sinusbradycardia, asystolia, akcelerált idioventricularis ritmus, kamrai tachycardia, torsade de pointes kamrai tachycardia, kamrafibrilláció.
Teljes atrioventricularis blokk, szárblokk, Brugada-féle EKG-minta (jobb Tawara-szár-blokk, ST-eleváció a V1-V3 elvezetésekben).
arrhythmogen mechanizmus miatt az I. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek általában súlyosbíthatják az állapotot. Lidokain, magnézium alkalmazása biztonságosnak tûnik (4, 7). Amiodaronnal nincsen tapasztalat. Supraventricularis tachycardia esetén kalciumcsatorna-gátló (diltiazem) vagy adenozin jön szóba (4, 7). Nátrium-bikarbonát megszüntetheti a kokain okozta kamrai irritabilitást és ingerületvezetési zavart (31). Hemodinamikai instabilitást okozó supraventricularis ritmuszavar, kamrai tachycardia, kamrafibrilláció esetén elektromos kardioverzió, defibrillálás, súlyos ingerületvezetési zavar, bradycardia esetén pedig ideiglenes pacemaker-kezelés szükséges (4, 6, 7, 28, 29). Infectiv endocarditis Az intravénás kábítószert élvezõk között sajnos nemritkán fordul elõ infectiv endocarditis. A kokaint intravénásan alkalmazók között pedig lényegesen gyakrabban lép fel, mint egyéb drogok – például a heroin – esetében. Más kábítószerektõl eltérõen a kokain a bal szívfél endocarditisére hajlamosít. Ennek oka nem tisztázott; felvetik, hogy a kokain elsõsorban olyan kórképeket – hypertonia, myocardialis ischaemia, illetve infarctus stb. – okoz, amelyek a bal szívfelet terhelik. A kezelés az infectiv endocarditis terápiájának elfogadott elvei szerint végzendõ (32). Hypertonia A kokain alkalmazása során fellépõ, gyakran extrém mértékû vérnyomás-emelkedés a drog centrális agitációt okozó, valamint szimpatomimetikus, a vascularis simaizom alfa1-receptoraira gyakorolt hatásával kapcsolatos. A kezelésben benzodiazepinek, intravénásan adott alfa1-receptor-gátlók (hazánkban urapidil), ritkán nátrium-nitroprussid választandók (7, 28, 29). A β-receptor-blokkolók ellenjavalltak, mert a katecholaminoknak az α1-receptorokra gyakorolt hatása kiegyensúlyozatlan marad, ez a vérnyomás további emelkedéséhez vezethet. Dissectio aortae Kokainabúzus során néhány esetben aortadissectio kialakulását közölték, ezt a kokain vérnyomásemelõ és az érfalra gyakorolt direkt toxikus hatásával magyarázzák. Igen erõs mellkasi fájdalom képében jelentkezik. A ke357
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY zelés során a vérnyomás csökkentése (a tachycardia miatt gyakran intravénás diltiazem is szükségessé válhat) és mielõbbi mûtéti megoldás szükséges (4, 7, 28, 29).
Amfetaminok Farmakológia Az amfetaminokat teljesítményfokozó, pszichostimuláns és euforizáló hatásuk miatt alkalmazzák kábítószerként. Az amfetaminok központi idegrendszeri és cardiovascularis hatása a katecholaminerg transzmiszszió fokozásán alapul, ez részben a MAO-bénító hatással (az enzimatikus bontás gátlása), részben a visszavételgátlással, illetve direkt posztszinaptikus receptoraktivációval kapcsolatos. [Az amfetamin hatásmechanizmusa tehát eltér a kokainétól, amely a katecholaminoknak csak a visszavételét gátolja a szimpatikus idegrendszeri végzõdéseken (15).] Az amfetamin-szulfátot leggyakrabban orrba felszippantva, ritkábban orálisan, belélegezve, intravénásan alkalmazzák. A mintegy 15-20-szor erõsebb hatású metamfetamint (speed) leggyakrabban kristályos formában („ice”) használják, füstjét légzik be. Az általa kiváltott, a crack kokainéhoz hasonló gyors, intenzív hatás orgazmusszerû érzést kelt; ezt követõen szellemi élénkség, eufória lép föl, a fizikai teljesítõképesség növekedését érzi a szer használója, emellett csökken a szomjúság- és éhségérzete. A metilén-dioxi-metamfetamint tabletta formájában (ecstasy, MDMA, XTC; dombornyomással gyakran nyomnak rá különféle figurákat, az alkalmazók ezt a nevet használják), ritkán intravénásan juttatják a szervezetbe. Az MDMAMindegyik drog nak a többi amfetaminszármazéktól elkárosíthatja térõen pszichostimuláns hatás helyett akutan a cardio- pszichedelikus – pszichotomimetikus – effektusa van (ezért hatástani felosztás vascularis esetén a hallucinogének közé sorolják), rendszert, de amit a katecholaminerg receptorok jelentôs részük mellett a szerotoninerg receptorokra maradandó gyakorolt hatással magyaráznak. A szer elváltozást is bevételét követõen szeretethullám jelentkezik, mindenkit szeret az illetõ, okozhat. harmóniában áll a világgal, összemosóMinden fiatal dik a látás és a hallás, a zenei élmény beteg akut különlegessé válik (5, 15, 28, 33). Nem cardiovascularis véletlen, hogy az „ecstasy” elsõsorban eseménye diszkódrog, mert a pörgés érzése mellett hatását a társak keresése, az együttesetén ki kell lét igénye, a zene hatására látomások zárni kísérik. Az amfetaminok átlagos hatása drogtartama négy–nyolc óra, de a vizelet fogyasztást! mennyiségének csökkenése, alkalizálás esetén – a tapasztalt drogfogyasztók bikarbonátot használnak – 20–30 órára is nyúlhat (7). Az amfetaminok és metabolitjaik napokig kimutathatók a vizeletbõl. Az MDMA rontja a hõszabályozást; ez a zárt klubokban, nagy tömegben súlyos, hõgutához hasonló ál358
lapothoz vezethet; nem ritka a hyperpyrexia (40-42 ºC-os testhõmérséklet). A szomjúságérzés hiánya miatti dehidráció tovább ronthatja az állapotot. Nagy adag ecstasyt szedõknél disszeminált intravascularis coagulatiót (DIC), akut veseelégtelenséget, hyperkalaemiát is leírtak. Hepatotoxicitás, aplasticus anaemia is elõfordulhat (28, 33). A cathinon a khat (Catha edulis) nevû növény leveleiben található alkaloid. A levelek rágása az amfetaminhoz hasonló hatásokat vált ki (15, 28, 32). A mescalin egy mexikói kaktusz (peyote) alkaloidja. Hatásában hasonlít az ecstasyhoz (15, 32), (hatástani felosztás esetén ezt is a hallucinogénekhez sorolják). Az amfetaminokkal szemben gyorsan kialakul a tolerancia, egyre nagyobb adagra van szükség. Cannabis vagy alkohol egyidejû fogyasztása fokozza az amfetaminok toxicitását.
Cardiovascularis hatás A kokaintól eltérõen az amfetaminok cardiovascularis hatásáról lényegesen kevesebb adattal rendelkezünk. Az amfetaminok a szimpatomimetikus hatás miatt tachycardiát, arteriás vasoconstrictiót, hypertoniát okoznak, fokozzák a szívizom kontraktilitását; többen közöltek amfetaminbevitellel összefüggõ kamrai tachycardiát, kamrafibrillációt (5, 7, 28, 33). A kokaintól eltérõen az amfetaminoknak nincsen nátriumcsatorna-gátló hatása. A krónikus amfetaminabúzus egyeseknél – fatális agyi haemorrhagiához, veselaesióhoz vezetõ – nekrotizáló arteritist okozhat (5, 10). Az amfetaminok tartós, ismételt adása irreverzíbilis dilatatív cardiomyopathiához vezethet. Patológiai alapja az ismétlõdõ excesszív katecholaminhatás miatti subendocardialis ischaemia, fibrosis, myocytanecrosis (34). Amfetamintúladagolás esetén nem ritka a hirtelen halál (diszkóhalál), ez általában a szer cardiovascularis hatásának, az excesszív fizikai terhelés, a hõszabályozás zavara, a súlyos dehidráció miatt kialakuló komplex anyagcserezavar következménye (5, 7, 28, 33). A tánc közben eszméletlenül összeesõ vagy görcsölõ, tachyarrhythmiás, hyperpyrexiás, acidotikus, merev izomzatú, erõsen verejtékezõ, tág pupillájú fiatalok esetében ilyen típusú szerek jelenlétére kell gondolni (28, 33). Cardiovascularis kórképek Cardiomyopathia Cardiomyopathia kialakulását általában az amfetamin tartós orális, inhalatív és intravénás alkalmazása során egyaránt leírták, de akut cardiomyopathia kialakulását is közölték (5). Az amfetamin-cardiomyopathia olyan fiatal-középkorú felnõtteknél is jelentkezhet, akik depresszió vagy obesitas miatt szedtek tartósan amfetaminszármazékot (34, 35). A klinikum a szívelégtelenség klasszikus tüneteit mutatja. Az amfetamin elhagyását követõen a cardiomyopathia csak részben reverzíbilis. A kezelés megegyezik az egyéb okból kialakult szívelégtelenség terápiájával.
LAM 2005;15(5):353–363.
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Myocardialis infarctus Amfetaminabúzussal kapcsolatban több myocardialis infarctust leírtak. Egy eset kivételével a koronarográfia vagy a boncolás során ép coronariákat észleltek (5). Mindez az excesszív katecholaminhatás szerepére utal a myocardialis infarctus patogenezisében. Egy esetben koronarográfia során – háromnapos heparinkezelés mellett megszûnõ – thrombusra gyanús árnyékkiesést találtak (5). Az amfetaminabúzus kapcsán jelentkezõ myocardialis ischaemia, illetve infarctus képe hasonló a kokain alkalmazása során fellépõvel. A kezelés is megegyezik az ott leírtakkal (5, 27, 28, 33). Hypertonia Az amfetaminadagolás során jelentkezõ hypertonia mechanizmusa hasonló a kokainabúzus kapcsán jelentkezõvel, a kezelése is megegyezik (29, 33). Ritmuszavarok Az amfetaminok alkalmazása során fellépõ ritmuszavarok közül leggyakoribb a sinustachycardia, de közöltek kamrai tachycardiát és kamrafibrillációt is. A patogenezisben a sympathicotonia mellett az extrém fizikai terhelés, a komplex metabolikus, elektrolit- és sav-bázis eltérések is szerepet játszhatnak. Az amfetaminoknak nincs nátriumcsatorna-gátló hatásuk, ezért e szerek hatására nem jellemzõ a bradycardia, ingerületvezetési zavar. Kamrai tachycardia, kamrafibrilláció esetén elektromos defibrillálás szükséges, egyébként tüneti terápia javasolható, aminek ki kell terjednie a komplex anyagcserezavarra is (28, 33).
Opioidok Farmakológia A legszélesebb körben használt illegális opiát a félszintetikus morfinszármazék, a heroin (diacetil-morfin) (15). A heroint leggyakrabban intravénásan juttatják be. Intravénás adásakor gyorsan az agyba jut, s hirtelen olyan magas szintet ér el, hogy azonnal fellép egy általános melegségérzet (flush), és az abúzus kialakulásának a közvetlen elõidézõje, oka: szexuális orgazmushoz hasonló állapot (15). Ez az állapot mindössze 45 másodpercig tart, utána eufória, végtelen nyugalom, álmosság lép föl. A hatás három–öt órán át tart. A heroin ismételt intravénás adásakor a melegségérzet elmarad, csak a második fázis jelentkezik. Az opiátok orrba szippantásakor, belégzésekor vagy orális alkalmazásakor elsõsorban az álmosító hatás jellemzõ. Az egyén relaxálttá, gondtalanná, kissé álmossá válik, de ebben az állapotban számos normális aktivitás, például beszélgetés folytatására képes (15). Az opioidok a májban bomlanak le, a metabolitok a vesén keresztül választódnak ki. A lebomlás és kiürülés gyorsasága függ a dózistól, a készítmény tisztaságától, a máj- és vesefunkció állapotától. Az opioidokat alkalomszerûen használóknál a metabolitok körülbelül 48 órán át, krónikus abúzus esetén pedig néhány napig Vályi Péter: A kábítószerek hatása a cardiovascularis rendszerre
mutathatók ki a vizeletbõl (7). Az opioidokkal szemben igen gyorsan kialakul a pszichés és a fizikai dependencia. Az elvonási tünetek az utolsó heroinadag után 8–12 órával elkerülhetetlenül bekövetkeznek (15).
Cardiovascularis hatás Az opioidok direkt hatnak a vasomotorközpontra, a paraszimpatikus tónus fokozódik, a szimpatikus hatás csökken. Az opioidok a hízósejtekbõl hisztamint is felszabadítanak. A komplex hatás következménye a bradycardia és a hypotonia. Az opioidok a bradycardia mellett fokozzák az automáciát, ami ektópiás aktivitáshoz, pitvarfibrillációhoz, idioventricularis ritmushoz, potenciálisan letális kamrai tachyarrhythmiákhoz vezethet. Az opioidok túladagolása esetén súlyos cardiovascularis collapsus és arrhythmiák jelentkezhetnek (5, 7). Opioidok túladagolása esetén nem cardialis eredetû tüdõoedema léphet fel, ezt a drog anaphylactoid hatása, a hypoxia miatti pulmonalis vasoconstrictio és a pulmonalis kapillárisnyomás emelkedése, az alveolaris kapillárismembrán sérülése okozhatja. Az opioidokat általában a sterilitás szabályainak mellõzésével alkalmazzák intravénásan. Emiatt a jobb szívfelet érintõ infectiv endocarditis alakulhat ki (7, 10). Az Az inhalatív opioidok elvonásakor a korai szakaszban (12–14 óra múlva) tachycardia, szerek hypertonia, késõbb hypotonia jelentfeltételezhetôen kezik. Az utóbbihoz az elvonási tünenövelik tekhez tartozó hányás, izzadás miatti a szívizom folyadékvesztés is hozzájárul (15). Az érzékenységét opioidok okozta cardiovascularis mellékhatások általában tüneti kezelést az endogén igényelnek. Hemodinamikai szemkatecholaminok pontból stabil beteg esetében jobb az iránt, és opioidreceptor-antagonistát mellõzni. a hirtelen halált Súlyos hypotonia, bradycardia esetén, kamrafibrilláció amennyiben ismert, hogy rövid volt a okozza. hypoxiás periódus, az opioid hatásának antagonizálására opioidreceptorgátlót (naloxon) kell adni. Tartós hypoxia esetén az opioidreceptor-gátlók is elõsegíthetik a tüdõoedema kialakulását, mert felfüggesztve az opioid okozta venodilatatiót, fokozzák a vénás visszaáramlást a tüdõbe (7, 35). Súlyos hypotonia esetén hemodinamikai ellenõrzés mellett parenterális folyadékbevitel, inotrop szerek adása szükséges (7, 35). Nem cardialis tüdõoedema esetén nem kerülhetõ el a gépi lélegeztetés. Az opioidok okozta ritmuszavarok kezelésében alapvetõ a hypoxia, az elektrolit- és sav-bázis zavarok korrekciója. Hemodinamikai instabilitást okozó tachyarrhythmia esetén kardioverzió, illetve defibrilláció, bradycardia esetén atropin, ennek hatástalansága esetén ideiglenes pacemaker alkalmazása szükséges. Mivel az opioidok hatása néhány óra alatt lezajlik, a ritmuszavarok is megszûnnek. Az antiarrhythmiás szereket a proarrhythmiás hatás veszélye miatt kerülni kell (5, 7, 35). 359
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY A korai elvonási szakban jelentkezõ hypertonia, tachycardia spontán szûnik, a késõbbi hypotonia miatt parenterális folyadékpótlásra lehet szükség. Az infectiv endocarditis az irányelvek szerint kezelendõ (31).
Cannabis Farmakológia Az indiai kender (Cannabis sativa var indica) levelei, virágja és gyantája tartalmazza azokat az általában vízben oldhatatlan vegyületeket, amelyeket kannabinoidoknak nevezünk. A cannabis marihuána, hasis, „fû” néven ismert. A pszichoaktív vegyület a δ-9-tetrahidro-kannabinol (THC). A termõ vagy virágzó ágvégeket tartalmazó marihuánából cigarettát készítenek, s füstjét belélegzik. Ritkábban pipából szívják vagy per os fogyasztják. A nõnemû virágzat felszínén lévõ gyantaszerû anyagot, a hasist pipában elfüstölik vagy ételbe keverik (Hollandiában például süteménybe) (5, 7, 15). A Krónikus marihuána szívásakor a hatás 15 mácannabisabúzus sodpercen belül kezdõdik, a maximális esetén az hatás 10–30 perc múlva jelentkezik, a érfalban hatástartam egy–négy óra. A THC metabolitjai alkalmi fogyasztóknál nékialakuló hány napig, a krónikusan alkalmazókelváltozások nál két hónapig mutathatók ki a vizekövetkeztében letbõl (7, 15, 36). A THC a központi csökkenhet idegrendszeri hatását speciális cannaegyes agyi bisreceptorokon (CB1) keresztül fejti területek ki (15). Közepes adagban a marihuána hatása kétfázisú. A korai szakasz az vérátáramlása, eufória, a részegséghez hasonló állas ez a kognitív pot. Megváltozik az idõélmény (az idõ funkció lassan múlik), felszabadulnak az emóhanyatlásához ciók. Jellemzõ a csillapíthatatlan nevevezethet. tési kényszer, deperszonalizáció, a szenzoros mûködések élesedése, intenzív, fantasztikus hangok, látványok kíséretében; felfokozódnak a zenei, mûvészi, szexuális élmények. Késõbb az egyén relaxálttá válik, magába fordul és álomszerû állapotba kerül. A gondolkodás, koncentrálás nehéz, de erõfeszítéssel sikerül (15, 36).
Cardiovascularis hatások A δ-9-tetrahidro-kannabinol cardiovascularis hatása részben az autonóm idegrendszerben, részben az érfalban elhelyezkedõ cannabis- (CB1-) receptorokon keresztül érvényesül, függ az aktuális szimpatikus tónustól és a szer adagjától. Egészséges, felnõtt emberben, ahol a szimpatikus tónus kicsi, a THC perifériás vasodilatatiót, következményesen megnövekedett perifériás véráramlást, dózisdependens tachycardiát, 360
emelkedõ perctérfogatot okoz; a komplex hatás miatt a vérnyomás nem változik jelentõsen. Magas szimpatikus tónus esetén a cannabis átmeneti presszorhatást követõen elhúzódó bradycardiát, hypotoniát vált ki (7, 12, 13). A cannabinoidok depresszorhatásukat a postganglionaris szimpatikus idegvégzõdéseken a noradrenalinfelszabadulás gátlásával, esetleg direkt vasodilatatorhatással okozzák. Ehhez járulhat a cannabis centrális vagusizgató effektusa is (12, 13). E komplex hatások következtében a cannabis kis és közepes adagban vasodilatatiót – tüneteként conjunctiva- és sclerabelövelltséget –, következményes tachycardiát, perctérfogat-emelkedést vált ki. A marihuána nagy adagban hypotoniát, bradycardiát okoz. Ismert olyan közlés, amelyben marihuána alkalmazását követõen a supraventricularis és a kamrai ectopiás aktivitás fokozódását is észlelték; életveszélyes brady- vagy tachycardia nem alakul ki. Az ischaemiás szívbetegségben szenvedõknél a cannabis alkalmazásával kapcsolatos tachycardia angina pectorist válthat ki. Akut myocardialis infarctus esetén az esetleges elõzetes cannabisfogyasztás súlyos bradycardiát, hypotoniát – kardiogén sokkot – provokálhat (5, 7). Krónikus cannabisabúzus esetén, az érfalban kialakuló elváltozások következtében, csökkenhet egyes agyi területek vérátáramlása, s ez a kognitív funkció hanyatlásához vezethet (37). A cannabis fokozza a kokain és az amfetaminok toxikus hatását a cardiovascularis rendszerre. A cannabis cardiovascularis hatásainak kezelése tüneti. Bradycardia esetén atropin adható. A hypotonia általában parenterális folyadékpótlásra megszûnik (7, 36).
Hallucinogének Az alapvetõen hallucinogén hatású szerek (pszichedelikumok, pszichotomimetikumok) ismertetését továbbra is kémiai szerkezetük szerint strukturálva folytatom.
LSD Farmakológia Az LSD-t (lisergsavas dietilamid) rendszerint orálisan használják, 0,5–2 μg/ttkg adagban. Illegálisan tablettában, zselatinnégyszögekben vagy impregnált papír (bélyeg) formájában árusítják. Kis mennyiségben tudatmódosulást, nagyobb mennyiségben hallucinációt okoz. A hatástartam az adagtól függ, általában 10-12 óra. Az LSD a májban metabolizálódik. A plazmából és a vizeletbõl három napig mutatható ki. A hatásmechanizmus a szimpatomimetikus rendszer – feltehetõen a dopaminerg, illetve a szerotoninerg receptorok – aktivációján alapul. Az LSD a preszinaptikus receptorokon gátolja a szerotonin felszabadulását. Alkalmazásakor az átmeneti feszültségérzést elõször érzelmi felszabadulás követi sírással, nevetéssel. Késõbb
LAM 2005;15(5):353–363.
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
vizuális, auditorius, tactilis, olfactoricus hallucinációk jelentkeznek. Jellemzõ a szenzoros modalitások olyan konfúziója, hogy például a hangokat látványként („színes hangok”) élik meg. A gondolati folyamatok kapcsolat nélkülivé, illogikussá válnak, a személy mégis tudatában van annak, hogy ezeket a zavarokat a drog okozza. Az LSD alkalmanként rendkívül zavaró szindrómát (bad trip, lidérces utazás) okoz: ezt paranoid hallucinációk, fenyegetettség jellemzi. A tünetek olyan súlyosak lehetnek, hogy a szert használó gyilkosságot, öngyilkosságot követhet el. A hallucinációk hetek, hónapok múlva is visszatérhetnek („flashback”) (5, 7, 15, 36, 38). Cardiovascularis hatás A szimpatomimetikus hatás miatt tachycardia, hypertonia fordulhat elõ. A cardiovascularis hatások ritkán súlyosak, de leírtak supraventricularis tachycardiát, illetve myocardialis infarctust is. Az utóbbi kialakulásában a coronaria-vasospasmus és a szerotonin-anyagcserére gyakorolt hatás miatti thrombocytafunkciókárosodás szerepét vetik fel (5, 7). A kezelés általában tüneti, a súlyos intoxikációval kapcsolatos cardiovascularis mellékhatások kezelése megegyezik a kokain és az amfetamin okozta mellékhatások kezelésével (7).
miatt általában gyermekek, serdülõk, fiatalok használják. Az oldószerek és ragasztók toluolt, acetont, benzolt, xilolt, trikloretilént; a tisztítófolyadékok széntetrakloridot, triklór-etánt, triklór-etilént, benzolt; a gépíráshiba-javítók triklór-etént, triklór-etilént, perklór-etilént; a cipõtisztító folyadék vagy paszta klórozott szénhidrogéneket, toluolt; a festékek terpentint; a szobaillatosítók amil-nitritet, izobutil-nitritet, butilnitritet tartalmaznak. Belélegeznek még olaj- vagy benzingõzt, butánt, öngyújtófolyadékot, a habszifonpatron gázát (dinitrogén-oxid). A szerves oldószerek zsíroldékonyak, gyorsan áthatolnak az alveolaris membránon, és könnyen bejutnak a központi idegrendszerbe. A gyorsabb hatás, a nagyobb koncentráció elérésére Valsalva-manõvert alkalmaznak. A szerek pontos hatásmechanizmusa nem ismert, de feltételezik az idegsejtmembrán-károsító hatást, valamint a γ-aminovajsav- (GABA-) agonizmust. Az akut hatás másodpercek alatt beáll. Kezdetben részegséghez hasonló állapot jelentkezik, a beszéd elkentté válik, a járás imbolygó, majd eufória, auditorius és vizuális hallucinációk jelentkeznek. A hatás 15–30 perc alatt lezajlik. Súlyos esetben görcsök lépnek fel, comatosus állapot alakul ki. Az állapotot a gyakori egyidejû alkoholfogyasztás is súlyosbíthatja (7, 39). Cardiovascularis hatás
Psilocybe gomba A gomba (varázsgomba) alkaloidja a psilocybin. Hatása hasonló az LSD-hez (5, 7, 36).
Csattanó maszlag A csattanó maszlag (Datura stramonium, maszlagos redõszirom, tölcséres beléndek, dögfû, szúrós disznó) minden része, fõként a levele és a magja hioszciamint, scopolamint, atropint tartalmaz. Magját iskolás gyermekek szokták fogyasztani, levelébõl fõzetet készítenek vagy belégzik a szárított levél füstjét. A szer a scopolamin- és atropintartalom miatt eufóriát, hallucinációt, delíriumot okoz. A hatás a tea elfogyasztása vagy a füst belégzése után 30–60 perccel, a magok lenyelése után egy–négy órával kezdõdik, és akár 48 órát tarthat. A hatásmechanizmus alapja a centrális és a perifériás muszkarinreceptorok gátlása. Cardiovascularis hatásként tachycardia lép föl, súlyos mérgezés esetében ritmuszavarok, keringés-összeomlás következhet be. Kezelése – gyomormosás (az atropinszerû hatás miatt lassul a gyomor ürülése), a felszívódás gátlása (aktív szén), szedálás (benzodiazepin) mellett – minél elõbb antidotum (physostigmin) adása (37).
Inhalatív szerek Számos gáz halmazállapotú anyagot vagy illékony folyadék gõzét lélegzik be az euforizáló és hallucinogén hatás miatt. Olcsóságuk, könnyû beszerezhetõségük Vályi Péter: A kábítószerek hatása a cardiovascularis rendszerre
Az inhalatív szerek supraventricularis és kamrai ritmuszavarokat, tachycardiát vagy bradycardiát, hypotoniát okozhatnak (7, 39). A toluol, a benzol, a halogénezett szénhidrogének, a dezodorok hajtógáza (izobután, bután, propán) hirtelen halált okozhatnak. Feltételezhetõen növelik a szívizom érzékenységét az endogén katecholaminok iránt, és a hirtelen halált kamrafibrilláció okozza. Az arrhythmiák keletkezésében az inhalációs szerek alkalmazása során jelentkezõ hypoxia is szerepet játszik. A triklór-etán gátolja az intramyocardialis Ca++ hozzáférhetõségét, ezért csökkenti a szív pumpatevékenységét. A toluol belégzése ismétlõdõ coronaria-vasospasmust okoz, ennek következménye myocardialis infarctus lehet. Az inhalatív szerek egy része hepatotoxikus, nephrotoxicus; methaemoglobinaemiát is okozhatnak, a következményesen kialakuló elektrolit-, sav-bázis és más anyagcsere-rendellenességek is hozzájárulnak a cardiovascularis rendszert károsító hatáshoz (7, 39). A kezelés tüneti. Az inhalatív szereknek nincsen speciális antidotuma. A katecholaminok adását kerülni kell (39).
Összegzés A kábítószerek elterjedtsége egyre nõ, különösen a serdülõk és a fiatalok körében. Mindegyik szer károsíthatja akutan a cardiovascularis rendszert, de jelentõs részük maradandó elváltozást is okozhat. Gyakori, hogy a súlyos állapotú beteg titkolja a kábítószer-fogyasztást, ezért minden fiatal beteg akut cardiovascularis eseménye esetén ki kell zárni a drogfogyasztást! 361
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
5. TÁBLÁZAT A kábítószerek használatának cardiovascularis következményei és azok kezelése Kábítószer
Hatás
Cardiovascularis szövõdmény
Kezelési javaslat
Kokain
gátolja a katecholaminok visszavételét az idegvégzõdésekben I. osztályú antiarrhythmiás hatás (nátriumcsatorna-gátlás)
hypertonia
benzodiazepinek, nitrátok, phentolamin, nátrium-nitroprussid, urapidil atropin (óvatosan), ideiglenes pacemaker megfigyelés (idõvel spontán megszûnhetnek), adenosin, diltiazem, cardioversio cardioversio, lidokain, magnézium-szulfát
bradyarrhythmia (kokain) supraventricularis tachyarrhythmiák kamrai ritmuszavarok
Amfetaminok
katecholaminok felszabadítása az idegvégzõdésekbõl
myocardialis ischaemia és infarctus akut szívelégtelenség
acetilszalicilsav, nitrátok, heparin, thrombolysis vagy PCI; diuretikumok, inotrop szerek, lélegeztetés
Ecstasy
katecholaminok felszabadítása az idegvégzõdésekbõl
nem cardialis tüdõoedema krónikus szívelégtelenség infectiv endocarditis
lélegeztetés irányelvek szerint irányelvek szerint
Opioidok
hatás a vasomotorközpontra (paraszimpatikus aktivitás nõ, szimpatikus aktivitás csökken) hisztaminfelszabadulás a hízósejtekbõl
bradyarrhythmiák
atropin, ideiglenes pacemaker
supraventricularis ritmuszavarok kamrai ritmuszavarok
adenosin, β-receptor-blokkoló, verapamil, digoxin, cardioversio cardioversio, lidokain, amiodaron folyadékpótlás, vasopressor/ inotrop szerek lélegeztetés irányelvek szerint
hypotonia nem cardialis tüdõoedema infectiv endocarditis Cannabis
bifázisos, dózisfüggõ hatás az autonóm idegrendszerre
tachycardia hypertonia nélkül vagy enyhe hypertoniával nagy adag esetén: bradycardia/hypotonia
tüneti folyadékpótlás, ritkán presszorszerek
LSD/psilocybin szerotoninerg, dopaminerg, noradrenerg hatás
tachycardia megfigyelés supraventricularis ritmuszavarok megfigyelés, adenosin vagy verapamil hypertonia megfigyelés, súlyos esetben: mint a kokainnál myocardialis ischaemia mint a kokainnál
Inhalatív szerek komplex cardiovascularis hatás
bradyarrhythmia
atropin (óvatosan), ideiglenes pacemaker supraventricularis ritmuszavarok adenosin, β-receptor-blokkoló, digoxin (pitvarfibrilláció esetén) kamrai ritmuszavarok lidocain, β-receptor-blokkoló, amiodaron hypotonia iv. folyadék, kalcium-glükonát myocardialis ischaemia irányelvek szerint cardiomyopathia irányelvek szerint
PCI: percutan coronariaintervenció
A kábítószer okozta cardiovascularis betegség kezelésekor nem támaszkodhatunk prospektív, véletlenszerû kiválasztáson alapuló vizsgálatok eredményeire. A fenti áttekintés is esetismertetéseknek, állatkísérletek eredményeinek, kézikönyvek fejezeteinek, összefoglaló jellegû tanulmányoknak a figyelembevételével készült. A 362
kábítószerek széles körû elterjedése miatt szükséges, hogy a napi gyakorlat során tisztában legyünk a droghasználat cardiovascularis következményeivel, a kezelés lehetõségeivel (5. táblázat). A terápia során a kardiológus, a pszichiáter, a toxikológus, az intenzív terápiában jártas orvos szoros együttmûködése szükséges.
LAM 2005;15(5):353–363.
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY IRODALOM 1. Management of substance abuse. Other psychoactive substances. http//:www.who.int/substance_abuse/facts/psychoactives/en 2. Ritter I, Felvinczi K (eds.). Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetrôl. Budapest: Gyermek-, Ifjúsági és Sportminisztérium; 2003. 3. Kábítószer-fogyasztással kapcsolatos halálozás. www.gyism.hu/ index.php?id=148&type=98&uid 4. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse. Part 1: Cocaine. Heart Disease 2003;5(3):187-201. 5. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse. Part 2: Alcohol, amphetamines, heroin, cannabis and coffeine. Heart Disease 2003;5(4): 253-71. 6. Lange RA, Hillis D. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med 2001;345(5):351-8. 7. Ghuran A, Nolan J. Recreational drug misuse: issues for the cardiologist. Heart 2000;83:627-33. 8. Crawley IS, Schlant RC. Effects of non-cardiac drugs, electricity, poisons, and radiation on the heart. In: Schlant RC, Alexander RW, O’Rourke RA, et al (eds.). Hurst’s The heart. 8th. ed. New York: McGraw Hill; 1994. p. 989-2006. 9. DelVecchio A, Frishman WH, Fadel A, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse. In: Frishman WH, Sonnenblick EH (eds.). Cardiovascular therapeutics. New York: McRaw Hill; 1997. p. 1115-49. 10. Kloner R, Rezkalla SH. Substance abuse and the heart. In: Topol EJ, Califf RM, Isner JM, et al (eds.) Textbook of cardiovascular medicine. 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 865-88. 11. Lange RA, Hillis DL. Toxins and the heart. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E (eds.). Braunwald’s Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7nd edition. Elsevier Saunders; 2005. p. 1731-40. 12. Fehér L. Intravénás kábítószer-élvezô Staphylococcus aureus okozta jobbszívfél-endocarditise. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 1998;5(3):149-51. 13. Járai Z, Kúnos Gy. Marihuána: kábítószer vagy gyógyszer: a kannabinoidok cardiovascularis hatásai. Hypertonia és Nephrologia 2000;4(5):234-9. 14. Járai Z, Kúnos Gy. Cannabinoid vegyületek cardiovascularis hatásai. Orvosi Hetilap 2002;143:1563-8. 15. Jeffcoat AR, Perez-Reyes M, Hill JM, et al. Cocain disposition in humans after intravenous injection, nasal insufflation (snorting), or smoking. Drug Metab Dispos 1989;17:153-9 (Ref.:9). 16. Leshner A. Molecular mechanisms of cocaine adiction. N Engl J Med 1996;335:128-9. 17. Mouhaffer A, Madu E, Satmary W, et al. Cardiovascular complications of cocaine. Chest 1995;107:1426-34. 18. Billman GE. Cocaine: a review of its toxic actions on cardiac function. Crit Rev Toxicol 1995;25:113-32. 19. Das G. Cardiovascular effects of cocaine abuse. Int J Clin Pharmacol Ther Tox 1993;31:521-8. 20. Henning RJ, Wilson RD, Glauser JM. Cocaine plus ethanol is more cardiotoxic than cocaine or ethanol alone. Crit Care Med 1994;22:1896-906. 21. Lukas SE, Sholar M, Kouri E, et al. Marihuana smoking increases
22. 23.
24. 25.
26. 27.
28.
29. 30. 31. 32.
33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
plasma cocaine levels and subjective reports of euphoria in male volunteers. Pharmacol Biochem Behav 1994;48:715-21. (Ref.:10.) Isner JM, Chokshi SK. Cardiac complications of cocaine abuse. Ann Rev Med 1991;42:133-8. Qureshi AI, Suri MF, Guterman LR, et al. Cocaine use and the likelihood of non-fatal myocardial infarction and stroke: Data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2001;103:502-6. Mittleman MA, Mintzer D, Maclure M, et al. Triggering of myocardial infarction by cocaine. Circulation 1999;99:2737-41. Hollander JE, Hoffman RS, Burstein JL, et al. Cocaine-associated myocardial infarction: mortality and complications. CocaineAssociated Myocardial Infarction Study Group. Arch Intern Med 1995;155:1081-6. Hollander JE, Hoffman RS. Cocaine-induced myocardial infarction: an analysis and review of the literature. J Emerg Med 1992;10:169-77. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to revise 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). 2004. Rao RB, Hoffman RS. Cocaine, amphetamines and other sympathomimetics. In: Marx JA, Hockenberger RS, Walls RM, et al (eds.). Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and clinical practice. 5th edition. Mosby; 2002. p. 2119-24. Hollander JE, Hoffman RS. Cocaine. In: Ford MD, Delaney KA, Ling LJ, et al (eds.). Clinical toxicology. 1st edition. WB Saunders Co.; 2001. p. 613-9. Albertson T, Walby W, Derlet R. Stimulant induced pulmonary toxicity. Chest 1995;198:1140-9. Wang RI. pH-dependent cocaine-induced cardiotoxicity. Am J Emerg Med 1999;17:364-9. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. Full text. The Task Force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004;25:267-76. Henry JA. Amphetamines. In: Ford MD, Delaney KA, Ling LJ, et al (eds.). Clinical toxicology. 1st edition. WB Saunders Co.; 2001. p. 620-6. Hong R, Matsuyama E. Cardiomyopathy associated with the smoking of crystal methamphethamine. JAMA 1991;265:1152-4. Kleinschmidt KC, Wainscott M, Ford MD. Opioids. In: Ford MD, Delaney KA, Ling LJ, et al (eds.). Clinical toxicology. 1st edition. WB Saunders Co.; 2001. p. 627-36. Williams LC, Keyes C. Psychoactive drugs. In: Ford MD, Delaney KA, Ling LJ, et al (eds.). Clinical toxicology. 1st edition. WB Saunders Co.; 2001. p. 640-7. Herning RI, Better WE, Tate K, Cadet JL. Cerebrovascular perfusion in marijuana users during a month of monitored abstinence. Neurology 2005;64:488-93. Fürst Zs. Élvezeti szerek. Kábítószerek. Gyógyszerfüggôség és tolerancia. In: Vizi E Sz. (szerk.): Humán farmakológia. Medicina; 1997. p. 417-54. Gussow LM. Inhalants of abuse. In: Ford MD, Delaney KA, Ling LJ, et al (eds.). Clinical toxicology. 1st edition. WB Saunders Co.; 2001. p. 651-6.
ERRATUM A LAM 2005. évi 3. számában az Aktuális kérdések rovatban megjelent Influenza – Madárinfluenza címû írásban (LAM 2005;15(3):207–209.) hibásan jelent meg egy hatóanyag neve. Minden érintettõl elnézést kérve az adott szöveg helyesen: „Az újabb neuraminidázgátlók (zanamivir, oseltamivir) kemoprofilaktikus és terápiás hatással egyaránt rendelkeznek, legígéretesebbnek az oseltamivir látszik.”
Vályi Péter: A kábítószerek hatása a cardiovascularis rendszerre
363
