A menopauza és a cardiovascularis rizikó összefüggése

LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

A menopauza és a cardiovascularis rizikó összefüggése Masszi Gabriella

A menopauza idején bekövetkezô élettani változásokat követôen megnô a cardiovascularis veszélyeztetettség. A haláloki statisztikát nôkben is a szív- és érrendszeri betegségek vezetik. Az ösztrogén számos élettani hatása védôfaktor lehet a keringési rendszerben. A hormonok pótlásának logikus ideája azonban nem váltotta be a hozzá fûzött reményeket. A cikk a fôbb vizsgálatok ismertetésén túl tárgyalja a valószínû okokat is. A második rész a prevencióra fordítja a figyelmet. Ismerteti a cardiovascularis betegségek megelôzésére létrejött konszenzuskonferencia eredményeként nôk részére kialakított amerikai prevenciós ajánlás lényegét. A magyarországi helyzetet a rendelkezésre álló Menokard program adataival jellemzi. A cikkben a hormonpótlás kérdéskörének összefoglaló elemzését és a nôk cardiovascularis prevenciójának áttekintését olvashatjuk. menopauza, cardiovascularis rizikó, hormonpótlás, prevenció

MENOPAUSE AND CARDIOVASCULAR RISK The physiological changes of menopause are associated with an increase in cardiovascular risk. Cardiovascular diseases lead mortality statistics also in women. Several physiological effects of oestrogen are thought to be protective for the circulatory system. The reasonable idea of hormone replacement therapy, however, has not met the expectations. This article reviews the relevant studies and discusses the possible causes of failure. The second part focuses on the issue of prevention. The Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women, a recommendation developed in the US, is delineated. Hungarian data are provided based on results of the Menokard programme. The paper gives an overview of hormone replacement therapy and cardiovascular prevention in postmenopausal women. menopause, cardiovascular risk, hormone replacement therapy, prevention

dr. Masszi Gabriella (levelezési cím/correspondence): Bajcsy-Zsilinszky Kórház, IV. Sz. Belgyógyászati Osztály, Kardiológia, Budapest/Bajcsy-Zsilinszky Hospital, 4th Department of Internal Medicine, Department of Cardiology; H-1106 Budapest, Maglódi út 89–91. E-mail: [email protected] Érkezett: 2006. március 6.

A

menopauza az élettani változások következtében kialakuló hormonális állapot és nem betegség. A hormonális átalakulást kísérô metabolikus változások és az ezzel egy idôben fellépô cardiovascularis rizikófaktorok együttes hatása kedvezôtlen. Komoly veszélyeztetettséget jelentenek a lipidprofil változásai, az obesitas, a hypertonia, a szénhidrátháztartás zavarai. A szív- és érrendszeri megbetegedések a modern kor legfôbb halálozási tényezôjévé váltak, és epidemiológiai elôrejelzések szerint a helyzet 2020-ban még kedvezôtlenebb lesz. A rizikó növekedése nôkben összefüggésbe hozható az ösztrogén

Elfogadva: 2006. augusztus 1.

hatásának megszûnésével, mivel az ösztrogén közvetett módon kedvezôen befolyásolja a lipidprofilt és a szénhidrátháztartást, közvetlen módon pedig az erek és az endothelium mûködését. Vasodilatativ hatása, amely részben nitrogén-monoxid-felszabadítás, részben kalciumantagonistaszerû hatás, a prosztaciklinszintetáz mûködésének serkentése és az acetil-kolinnal kiváltható görcskészség gátlása révén fejt ki, kísérletes és humán körülmények között is kimutatott, a simaizomsejtek proliferációjára és migrációjára kifejtett gátló hatása pedig az atherosclerosis ellen irányul (1).

Masszi Gabriella: A menopauza és a cardiovascularis rizikó összefüggése

723


Hormonpótló kezelés – tények és remények Számos kisebb-nagyobb vizsgálat igyekezett feltárni, hogy milyen szerepet játszhat az ösztrogénpótlás a nôk cardiovascularis védelmében. Nagyon valószínûnek tûnt, hogy a hormonok pótlásakor a szív- és érrendszeri rizikó csökkenése következhet be, különös tekintettel az epidemiológiai vizsgálatok, a sejtbiológiai és az állatkísérletes kutatások eredményeire. A várakozással ellentétben azonban a két döntô jelentôségû vizsgálat – a szekunder prevenciós Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) (2) és a primer prevenciós Women’s Health Initiative (WHI) (3) – nyomán ellentétes álláspontra jutottak a kutatók. A vizsgálati eredmények szerint a hormonpótló kezelés a szív- és érrendszeri események számának növekedését eredményezi, és sem primer, sem szekunder prevencióban ilyen indikációban nem adható. A nemzetközi ajánlásokat is ennek szellemében alakították át, ezek egyike 2004-ben jelent meg, „Nôk cardiovascularis prevenciója” címmel, Mosca és munkatársai közleményeként (4). A hormonpótló kezelés cardiovascularis prevenció céljából III-as osztályú A evidenciaszintû ajánlás lett. Az elnevezés is megváltozott, a hormonpótló kezelés helyett a hormonterápia fogalmát vezették be.

Klinikai vizsgálatok A HERS vizsgálatban 2763, ismerten koszorúér-megbetegedésben szenvedô, 65 év feletti nõt vontak be: a gyógyszerelés 0,625 mg CEE-bôl (konjugált equine ösztrogén) és 2,5 mg MPA-ból (medroxiprogeszteronacetát) állt (2). Az elsô év végén a cardiovascularis események számának A menopauza 52%-os növekedését tapasztalták, és a vizsgálat teljes ideje sem nyújtott elônyt, az élettani a thromboemboliás történések és az változások epekôbetegségek száma nôtt. Felmerült következtében a hosszú távú hatás esetleges védô szerekialakuló pe, de a HERS II, további 2,7 éves hormonális megfigyeléssel ennek a lehetôségét is kiállapot és nem zárta (5). Több kisebb vizsgálat is megerôsítette ezt a nem várt eredményt: betegség. Wenger, Clark, továbbá Waters hasonló eredményekre jutottak (6–8). A HERS vizsgálat kudarcának egyik oka az irodalom szerint az volt, hogy a tanulmányban részt vevô nõk már definitív koszorúér-megbetegedésben szenvedtek a vizsgálat kezdetekor. Megelôzô állatkísérletek sora utalt arra, hogy érprotektív hatás akkor figyelhetô meg, ha a hormonális kezelést még az atherosclerosis megjelenése elôtt kezdték. Nagy várakozás elôzte meg a primer prevenciós vizsgálatot, a Women’s Health Initiative-et (WHI) (3). A WHI klinikai vizsgálatok és epidemiológiai megfigyelések gyûjteménye volt, amelyben összesen több mint 161 000 posztmenopauzális korú nõt kísértek figyelemmel, és, többek között a hormonpótló kezelés ta724

nulságait volt hivatott feltárni. A bevont populáció életkori megoszlása 50 és 79 év közötti volt. A vizsgálatot végzôk szándéka szerint a hormonpótló kezelés primer prevenciós intervenció volt. Két ágon folyt a vizsgálat: az egyikben 0,625 mg CEE és 2,5 mg MPA – a HERS vizsgálathoz hasonlóan – hatását tanulmányozták menopauzakorú és méhhel rendelkezô nôkben, míg a másik ág csak a 0,625 mg-os CEE hatását mérte azokban a betegekben, akiknek a méhét bármilyen okból el kellett távolítani. A vizsgálat primer végpontjai a halálos és a nem halálos cardialis események, a stroke, a rák és az osteoporoticus törések voltak. A kombinált kezelési ágat a tervezett idô elôtt leállították, mert megnôtt az invazív mammacarcinoma gyakorisága, valamint gyakoribbak lettek a szív- és érrendszeri események, az infarktus és fokozódott a strokerizikó is. Sokáig bíztak abban, hogy a progeszterin a felelôs a kedvezôtlen eredményekért, és a CEE-ág vizsgálata futott tovább, azonban ennek korai terminációjára is sort került, mivel a csak ösztrogénhormont szedô nôk körében is nôtt a stroke-rizikó és a mélyvénás thrombosisok gyakorisága (9). Ugyanezen témakörben 22 kisebb vizsgálat elemzô áttekintése alapján Hemminki szerint a hormont szedô nõk körében az odds arány 1,39 volt a cardiovascularis eseményeket illetôen (10). Meg kell jegyezni, hogy a PEPI vizsgálat kedvezô lipidparamétereket és LP(a)szintet igazoló eredményei dacára a hormont szedô nõk körében tendenciájukban, de nem szignifikáns mértékben cardiovascularis és thromboemboliás eseményráta-növekedést tapasztaltak a kontrollcsoporttal összehasonlítva (11). Ugyanakkor a HERS vizsgálatban is észlelték a kedvezô laboratóriumi paramétereket a kedvezôtlen eseményráták mellett (2). Hodis jó eredményeket közölt egészséges, átlagosan 61 éves nôkben az arteriosclerosis progressziójának feltartóztatásáról az EPAT (Estrogen in the Prevention of Atherosclerosis Trial) név alatt futó vizsgálatban. A carotisarteria duplex ultrahangvizsgálatával bizonyította az eredményeket (12). Ugyanezen munkacsoport néhány év múlva a WELL-HART néven (The Women’s Estrogen/Progestin Lipid Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial) közzétett tanulmányban, átlag 63,5 éves, ismerten koronáriabetegségben szenvedô nôkben hasonlóképpen mérte fel az ösztradiol vagy az ösztradiol és medroxiprogeszteron-acetát hatását. Ellentétben az EPAT-ban tapasztalt kedvezô változással, a WELL-HART vizsgálatban az ösztradiol semmilyen szignifikáns hatást nem gyakorolt az arteriosclerosis progressziójára (13). Ez egybecsengett a már korábban zajlott ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis study) vizsgálat eredményeivel is (14).

A hormonpótló kezelés sikertelenségének okai A szakirodalomban számos feltételezés olvasható a kívánt hatás elmaradásának vagy az inverz hatások kialakulásának okairól; itt a leggyakoribbakat tárgyaljuk.

LAM 2006;16(8–9):723–728.


Az életkor és az érrendszer állapota Az érrendszer állapota a vascularis remodelláció és az arteriosclerosis szempontjából korfüggô. Néhány éves késés a beavatkozás megkezdésének idejében a hormonális hatás szempontjából lényegi különbséget okozhat. Majmokon végzett kísérletek során igazolódott ez a feltételezés. Kiderült, hogy a hormonok hatása függ a kezelés idôzítésétôl, annak függvényében is, hogy milyen az érrendszer állapota. A korai hormonkezelés 70%-os védelmet nyújtott az ovariumuktól megfosztott, atherosclerosis-diétán tartott majmoknál, míg a késlekedô beavatkozás csak 50%-os védelmet biztosított. Azoknak a majmoknak pedig, amelyek már két éve koleszterinben gazdag étrendet kaptak, semmilyen védelmet nem adott az ösztrogénterápia az arteriosclerosis ellen (15). Az ösztrogén érvédô, az arteriosclerosis progresszióját gátló szerepét egyéb kísérletsorozattal is bizonyították: hypopituitarismusban szenvedô majmoknál az ovarialis diszfunkciót exogén hormon bevitelével korrigálták, így elmaradt az egyébként az ösztrogén hiányában kialakuló, gyors progressziójú arteriosclerosis (16). A WHI vizsgálat primer prevenciós tanulmányban a nõk kora – csakúgy mint a szekunder prevenciós HERS vizsgálatban – 50–79 éves korig terjedt, tehát az idôsebb generáció tagjai közül kerültek ki. A résztvevôknek mindössze 10%-a volt 50–54 év közötti, 20%-a pedig 54–59 éves. A többiek (70%) mind idôsebbek voltak. A hormonpótló kezelést kapottak 36%-ának volt hypertoniája, 49%-uknál szerepelt dohányzás az anamnézisében vagy a vizsgálat idején is dohányzott, 34%-uk pedig túlsúlyos volt. Bár egészségesekként voltak számon tartva, de belátható, hogy az érrendszerük már érintett lehetett. A vizsgálat kapcsán nincs információnk arról, hogy a nõk milyen hosszú idôt töltöttek már el hormonhiányos, azaz posztmenopauzális korban a beválasztás idején. Az érrendszeri változások gyorsan követhetik a menopauzális idôt, tehát a beavatkozás idejének megválasztása szempontjából ezt is fontos lett volna nyomon követni. Az atheroscleroticus elváltozások ritkák 35 éves kor alatt nôkben, 50 éves kor körül indul meg a progresszió és 65 éves kor körül alakulnak ki a szövôdmények (17). A Nurses, Health Study – amikor a nõk 80%-a a menopauza felléptét követôen két éven belül megkezdte a hormonok szedését – alátámasztotta a hormonok védôhatását (18). Ezzel szemben a WHI vagy a HERS vizsgálatban a vizsgálatba bevont nõk átlagéletkora 63–67 év volt, és nagy valószínûséggel már legalább 10 éve hormonhiányos állapotban lehettek – de még a fiatalabb korosztály tagjai is 50–59 éves korúak és már körülbelül hat éve posztmenopauzális státusban voltak – a hormonpótló terápia megkezdésekor (2, 3).

A vizsgált személyek szociális és társadalmi státusa A 90-es évek obszervációs vizsgálatainak pozitív eredményei általában tanultabb, egészségesebb életet élô és

magasabb társadalmi pozíciójú nôkre vonatkoztak, akiknek eleve jobb a rizikóstátusuk, jobbak az életkilátásaik. Ha a szociális és gazdasági tényezôkre külön is tekintettel voltak, a csökkent cardiovascularis rizikó már nem volt kimutatható a korai utánkövetéses vizsgálatokban (19).

Az alkalmazott ösztrogén típusa Mind a HERS, mind pedig a WHI vizsgálatban a CEE, azaz konjugált equine ösztrogén volt az alkalmazott terápia. A CEE a terhes lovak vizeletébôl kigyûjtött hormonok keveréke, amelyben az összetevôk aránya nem állandó, de alapvetôen nátrium-ösztronszulfátot és nátrium-equilinszulfátot tartalmaz egyéb komponensek mellett. A posztmenopauzális korban lévô nôkben az ösztradiol szintje Az ösztrogén csökken – az ovarium fôleg ezt termeli –, míg az ösztronszint, amely inkább közvetett a perifériás szövetekben keletkezik, módon kedveváltozatlan marad. Tehát a CEE nem zôen befolyápótolja az ösztradiolt. Bár mindkét solja a lipidproduktum kötôdik az ösztrogénreprofilt és ceptorokhoz és képes aktiválni azokat, a szénhidrátde molekuláris entitásuk különbözô és így változatos kötôdési képességeik, háztartást, szelektivitásuk, agonista aktivitásaik közvetlen vagy metabolikus komponenseik lehetmódon pedig nek. Tudjuk ugyan, hogy ösztrogénaz erek és az receptor-függô és -független (1) meendothelium chanizmusok egyaránt befolyásolják a mûködését. nôi nemi hormonnak a cardiovascularis rendszerre gyakorolt hatásait, de nem bizonyos, hogy a konjugált equinösztrogén vagy egyéb ösztrogének egy az egyben rendelkeznek az ösztradiol ismert protektív hatásaival (20). Ezt Dubay és munkatársai számos in vitro kísérlettel igazolták. Ennek egy szellemes példája a humán aortasimaizomsejt-tenyészet vizsgálata, amelyben a CEE által kiváltott mitogén indukálta simaizomsejt-növekedés gátlása és a simaizomsejt mitogén aktiválta proteinkináz-aktivitása jóval kevésbé volt effektív, mint ösztradiol hatása esetén (21).

A hormonpótlás alkalmazásának formája A fôbb vizsgálatokban szájon át juttatták be a hormonális kiegészítést, de lehetôség van egyéb alkalmazási módokra is. Vogpatanasin és munkatársai a transdermalisan bejuttatott ösztradiol hatására a szimpatikus aktivitás és a vérnyomás csökkenését figyelték meg (22). Ugyanakkor az orálisan bejuttatott ösztrogén növeli a C-reaktív protein és IL-6 szintjét szemben a transdermalis alkalmazással (23). Menopauza idején ösztradiol és progeszteron alkalmazása gátolta a mentális stressz által okozott plazmakatecholamin-szint növekedését és így csökkentette a stressz által kiváltott cardiovascularis szimpatikus választ is (24). Az ösztra-


725

LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY diolnak akár a szimpatikus aktivitásra vagy katecholaminkiáramlásra kifejtett gátló hatása azért lehet specifikus, mert a katecholösztradiolok gátolják a tirozinhidroxilázét, amelyrôl tudjuk, hogy a katecholaminszintézist alapvetôen befolyásoló enzim (25). A CEEt szájon át juttatják a szervezetbe, míg az ösztradiol gyakran transdermalisan vagy állatkísérletekben subcutan kerül alkalmazásra; felmerül, hogy a két hormonkészítmény között tapasztalható klinikai különbségekért felelôs lehet részben az alkalmazás formája is. A fenti négy pontban elvileg tárgyalt lehetôség mellett természetesen száA menopauzális mos egyéb ismert és ismeretlen mechanizmus is állhat a háttérben, amelyeket korban lévô minden bizonnyal tovább fognak vizsnôknél alapvetô gálni. fontosságú A nagy, tervezett vizsgálatok sorra kudarcot vallottak annak bizonyításáa kedvezôtlen ban, hogy az exogén úton bejuttatott lipid- és szénhidrát-háztartás- hormonok védenék a cardiovascularis rendszert. Bár az ajánlások természetebeli változások sen igazodtak ezekhez a tényekhez, válkivédése, tozatlanul sok kérdés maradt megválaa hypertonia szolatlanul. A 2005 októberében Argyakoriságának gentínában rendezett XI. Menopauza Világkonferencián a fent felsoroltak csökkentése, közül az egyik lényegi téma az idôzítés az obesitas kérdése volt, az egészséges endothemegelôzése. lium koncepciója, amelyet segíthet megvédeni, fenntartani a jól választott hormonkészítmény, a lehetô legkisebb dózisban alkalmazva (26, 27). A nôk szív- és érrendszeri megbetegedésének kivédése posztmenopauzális korban nagy jelentôséget kap, tekintettel arra, hogy ha nôk szenvednek el akut myocardialis infarctust, annak a kimenetele súlyosabb, mint hasonló korú férfiak esetében, különösen a 60 év alatti nõbetegeknél. Már a 80as évek óta ismert tény a nemek közötti különbség a nôi nem hátrányára a koszorúér-megbetegedés megítélésében, kezelésében és kimenetelében is. A nõk talán már súlyosabb érrendszeri állapotúak és a kísérô betegségek tekintetében is nagyobb veszélyben vannak az elsô infarktus megjelenésekor a preventív kezelés hiányosságai, a tünetek alulértékelése és a diagnosztikus bizonytalanságok miatt. Ez pedig természetesen a statisztikai elemzést is befolyásolhatja. A tünetek és a diagnózis felállításának megkönnyítésére az AHA (American Heart Association) 2005-ben társasági ajánlást tett közzé négy amerikai kardiológustársaság konszenzusának eredményeként (28). A téma jelentôségét a megújult figyelem is jelzi: a 2005-ös ESC konferencia egyik fô témája a „Nôk és a szív” volt. A téma nagy érdeklôdést keltett hazai fórumokon is, a Magyar Kardiológus Társaság Metabolikus Munkacsoportján belül új programcsoport alakult interdiszciplináris formában kardiológusok és nôgyógyászok részvételével a „Nôk cardiovascularis betegségei” megnevezéssel. A hazai helyzet felmérésére a Magyar Menopauza Társaság és a Magyar Kardiológus Társaság közremûködésével az EGIS Gyógyszergyár szponzo726

rálása révén Menokard néven szûrôvizsgálat zajlott és zajlik 19 hazai centrumban. A program elsô fele lezárult. 2800 nô jelentkezett a menopauza- és azt követôen a kardiológiai ambulanciákon (átlagéletkoruk 55,7 év, átlagosan 7,7 éve volt az utolsó menzeszük). A nõk több mint felénél kóros volt az összkoleszterinszint és az LDL-koleszterin-szint. A vizsgált populáció 40%ának magas volt a vérnyomása. Egyötödük dohányos volt, 28%-uknál pozitív volt a családi anamnézis. Az éhomi vércukor 25%-ban volt magasabb a normálisnál. Összességében a szûrôprogramra véletlenszerûen, a hirdetési kampány nyomán jelentkezett változókorú nôk több mint 60%-a volt szív- és érrendszeri szempontból nagy kockázatú csoportba sorolható (29). A vizsgálat folytatása a családorvosi tanszék közremûködésével jelenleg is folyamatban van Menokard II néven.

Cardiovascularis prevenció posztmenopauzális korban – a klasszikus rizikófaktorok A szív- és érrendszeri prevenció nõkre vonatkoztatható jellegzetességeit a 2004-es, tényekre alapozott amerikai ajánlás (4) összegzi a legkimerítôbben. A konszenzuspanel munkája összességében mintegy 8500 idevonatkozó irodalmi adat, publikáció és metaanalízis áttanulmányozása nyomán született. Mindenekelôtt a rizikóstratifikáció, azaz a kockázati szint felmérése fontos, mert ez határozza meg a teendôket. Mosca és munkatársai a veszélyeztetettséget a Framingham kockázati becslés alapján határozták meg, ennek mértékét a 10 éven belül várható koszorúér-események bekövetkezésének százalékos valószínûségében adva meg. Tehát, ha valaki a nagy rizikójú kategóriába tartozik, akkor annak valószínûsége, hogy 10 éven belül szív- és érrendszeri eseménye következik be, >20%. A primer és szekunder prevenció fogalma nem különül el, a szemlélet a cardiovascularis események kontinuitását fogadja el, mint az érrendszer állapotának is megfelelô jelzôjét. A diabetes mellitus azonban kiemelt súllyal, lezajlott infarktusnak megfelelô értékkel szerepel a rizikó meghatározásában. Ezek alapján az ajánlás a nôket négy kategóriába sorolja kockázati szintjük szerint: nagy rizikó, közepes rizikó, kis rizikó és optimális állapot, amelyekhez klinikai entitásokat társít (1. táblázat). A Magyar Kardiológiai Társaság nem készített még külön ajánlást a nôk számára. A II. Magyar Terápiás Konszenzuskonferencián 2005 novemberében aktualizálták a magyar ajánlást „II. magyar terápiás konszenzusajánlás a cardiovascularis betegségek (atheroscleroticus eredetû cardiocerebrovascularis és perifériás érbetegség) megelôzésérôl és preventív kezelésérôl” címmel, amely 13 tudományos társaság közös munkája (30). A magyar irányelv bevezeti az úgynevezett igen nagy rizikó kategóriáját, és a dohányzó, már cardiovascularis betegségben szenvedô, illetve diabetesszel, metabolikus szindrómával vagy akut coronariaszindrómával is sújtott beteget érti alatta. Ezekben az esetek-

LAM 2006;16(8–9):723–728.


1. TÁBLÁZAT A szív- és érrendszeri megbetegedések kockázati besorolása nôkben – ajánlás (4) Rizikócsoport

A Framingham-féle rizikóbesorolás (10 éven belüli abszolút szív- és érrendszeri kockázat)

Klinikai állapot

Nagy kockázat

>20%

ismert koszorúér-betegség, cerebrovascularis megbetegedés*, perifériás érbetegség, hasi aortaaneurysma, diabetes mellitus, krónikus vesebetegség**

Közepes kockázat

10–20%

szubklinikus cardiovascularis betegség (például koszorúér-kalcifikáció) ***, metabolikus szindróma, több rizikófaktor együttes jelenléte****, egy kockázati tényezô, amelynek jelentôsen emelkedett a szintje, pozitív (korai kezdetû) családi anamnézis (férfiaknál <55 év, nôknél <65 év)

Kis kockázat

<10%

nôk egy vagy több rizikófaktorral

Optimális kockázati szint

<10%

rizikófaktorok ideális szinten, egészséges életvitel megvalósítása

*A cerebrovascularis megbetegedés nem jelent feltétlen koszorúér-betegséget, ha az érintett érszakasz a carotisok felett van. Az a. carotis >50%-os szûkülete (tünettel vagy tünet nélkül) magas kockázati szintet jelent. **Ha a krónikus vesebetegség végstádiumú állapot felé közelít, a rizikó mértéke lényegesen növekszik. ***Bizonyos betegek szubklinikus cardiovascularis betegsége >20%-os 10 éves eseményrátát okozhat, ôket nagy kockázatúakként kell kezelni. ****A több rizikófaktorral bíró nôk a kockázatbecslô táblázat alapján a nagy kockázatú csoportba is bekerülhetnek.

ben a lipidcélértékekben (koleszterin <3,5 mmol/l, LDL <1,8 mmol/l) és a haskörfogat elfogadható mértékében (férfiak: <94 cm, nôk: <80 cm) még szigorúbb határokat tûz ki célul. A rizikótényezôk között megjelentek az újabb típusúak is, az Lp(a), a CRP, a homocisztein is. Az életmódváltás kellô hangsúlyozása minden irányelv alapvetô gondolata. A hölgyek számára, különösen a menopauza fellépte utáni korban lévô nôk esetében alapvetô fontosságú a kedvezôtlen lipidés szénhidrát-háztartásbeli változások, a testtömegaránybeli átalakulások lehetôség szerinti kivédése, a hypertonia gyakoriságának csökkentése, az ülô életmód következtében is fokozódó obesitas megelôzése.

Összegzés Az elmúlt évszázad során a nôk és a férfiak életkora átlagosan megduplázódott. A nôk a reproduktivitás után életüknek jelentõs részét hormonhiányos állapotban élik le. A reproduktív kor hormonális védelme, adaptációs rendszerei az ovariumok mûködésének befejeztével megszûnnek és maladaptív folyamatok jelennek meg. Ezek között kell említenünk a megnövekedett értónust, a vérzsírok szintjének megváltozását, atherogen irányú eltolódását, a csontrendszer ásványi anyagainak mobilizációját, perifériás vasodilatatiók gyakori

jelentkezését és az alvászavarok, kognitív, memoriter funkciózavarok felléptét. A posztreproduktív idôszakban az ösztrogénszint csökkenését követô zavarok krónikus elváltozásokhoz vezethetnek. Magas vérnyomás, metabolikus zavarok, diabetes mellitus, agyi és idegrendszeri károsodások és az immunrendszerben beálló széles körû változások figyelhetôk meg ebben az idôszakban, cardiovascularis megbetegedések jelenhetnek meg. A betegségek kezelése mellett a megelôzésre kell igazán nagy gondot fordítanunk. A veszélyeztetettség megállapításakor a rizikóstratifikáció során számolnunk kell a hagyományos kockázati tényezôk mellett az újabb típusú rizikófaktorok jelentôségével is. Ezek pontosabb behatárolása és a hétköznapi használatba történô átültetése még folyamatban van, bár az atheroscleroticus elváltozás és a gyulladás folyamatának szoros kapcsolata elôrevetíti jelentôségüket. Az ovarialis mûködés „meghosszabbítása”, avagy a hormonok exogén módon történô pótlása logikus lehetôségnek tûnt volna, de az eddigi próbálkozások, randomizált klinikai vizsgálatok eredményei megcáfolták a várakozásokat. A nõk hoszszú életkilátásait tovább javítani hypertoniájuk, dyslipidaemiájuk, szénhidrátháztartásuk egyensúlyának gondozásával, de legfôképpen a helyes életvitel kialakításával tudjuk segíteni, amely megelôzi az érrendszeri megbetegedések kialakulását.


727

LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY IRODALOM 1. Mendelsohn ME, Karas RH. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. N Engl J Med 1999;340:1801-11. 2. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-13. 3 Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;180:321-33. 4. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra–Strobos N, Fabunmi RP, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. J Am Coll Card 2004;43:900-21. 5. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular disease outcomes during 6,8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow up (HERS II) 2002. JAMA 2002;288:49-57. 6. Wenger NK, Knattereud GL, Canner PL. Early risks of hormone therapy in patients with coronary heart disease. JAMA 2000; 284:41-3. 7. Clark SC, Kelleher J, Lloyd-Jones H, Slack M, Schofiel PM. A study of hormone replacement therapy in postmenopausal women with ischemic heart disease: the Papworth HRT atherosclerosis study. Br J Obstet Gynecol 2002;109:1056-62. 8. Waters DD, Alderman EL, Hsia J, Howard BV, Cobb FR, Rogers WJ, et al. Effects of hormone replacement therapy and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:243240. 9. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, et al. Womens Health Initiative Steering Committee. Effects of comjugated estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2004;291:1701-12. 10. Hemminki E, McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997;315:149-53. 11. The Writing Group for the PEPI Trial: Effects of estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. JAMA 1995;273:199-208. 12. Hodis HN, Mack WJ, Lobo RA, Shoupe D, Sevanian A, Mahrer PR, et al. Estrogen in the prevention of atherosclerosis. A randomized double-blind, placebo controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135:939-53. 13. Hodis HN, Mack WJ, Azen SP, Lobo RA, Shoupe D, Mahrer PR, et al. Women’s Estrogen-Progestin Lipid Lowering Hormone Atherosclerosis Regression trial Research Group. Hormone therapy and the progression of coronary-artery atherosclerosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2003;349:535-45. 14. Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, Sharp PC, Shumaker SA, Furberg CD, et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000;24;343(8):522-9.

728

15. Mikkola TS, Clarkson TB. Estrogen replacement therapy, atherosclerosis and vascular function. Cardiovasc Res 2002;53:605-19. 16. Clarkson TB, Appt SE. Controverseries about HRT-lessons from monkey models. Maturitas 2005;51:64-74. 17. McGill HC, Stern MP. Sex and atherosclerosis. Atheroscler Rev 1979;4:157-242. 18. Grodstein F, Manson JE, Colditz GA, Willett WC, Speozer FE, Stampfer MJ. A prospective, observational study of postmenopausal hormon therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2000;133:933-41. 19. Humphrey LL, Chan BK, Sox HC. Postmenopausal hormone replacement therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2002;137:273-84. 20. Dubey RK, Jackson EK. Estrogen induced cardiorenal protection: potential cellular, biochemical, and molecular mechanisms. Am J Physiol 2001;280:F365-F388. 21. Dubey RK, Gillespie DG, Zacharia LC, Imthurn B, Jackson EK, Keller PJ. Clinically used estrogens differentially inhibit human aortic smooth muscle cell growth and MAP kinase activity. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:964-72. 22. Vogpatanasin W, Tuncel M, Mansour Y, Arbique D, Victor RG. Transdermal estrogen replacement therapy decreases sympathetic activity in postmenopausal women. Circulation 2001;103:2903-8. 23. Davison S, Davis SR. New markers for cardiovascular disease risk in women: impact of endogeneous estrogen status and exogeneous postmenopausal hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2470-8. 24. Del Rio G, Velardo A, Menozzi R, Zizzo G, Tavernari V, et al. Acute estradiol and progesterone administration reduced cardiovascular and catecholamine responses to mental stress in menopausal women. Neuroendocrinology 1998;67:269-74. 25. Dubey RK, Jackson EK, Gillespie DG, Zacharia LC, Imthurn B. Catecholamines block the antimitogenic effects of estradiol on human coronary artery smooth muscle cells. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(8):3922-31. 26. Dubey RK, Jackson EK. Estrogen induced cardiorenal protection: potential cellular, biochemical, and molecular mechanisms. Am J Physiol 2001;280:F365-F388. 27. Clarkson TB. Contemporary concepts in CVD-Statement of the problem of coronary atherosclerosis. Climacteric 2005;8(S2):6776. 28. Mieres JH, Shaw LJ, Arai A, Budoff MJ, Flamm SD, Wenger NK, et al. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease: consensus statement. Circulation 2005;111:682-96. 29. Császár A, Tóth K, Ács N. Kardiovaszkuláris rizikóbecslés a menopauzában – MENOKARD Program. Háziorvos Továbbképzô Szemle 2005;10:90-5. 30. Szollár L, Farsang CS, Romics L, Balogh S, deChatel R, Zámolyi K, et al. II. Magyar Terápiás Konszenzus Ajánlás a Kardiovaszkuláris Betegségek Megelôzésérôl és Preventív Kezelésérôl. Metabolizmus 2006 I . Suppl.

LAM 2006;16(8–9):723–728.

A menopauza és a cardiovascularis rizikó összefüggése

Recommend Documents