Celukkigen gezondouderworden: welbevinden,hulpbronnenen zelfmanagementvaardigheden
N, Steverink"
Happy and healthy aging:well-being, resourcesand self-managementabilities ,,:.
-, :
. .,.,,, ,.
..
:
.. .:i..rl.:,..
Thisarticlegivesan overviewof the researchprogramdirectedby the author. First,the integratedtheoreticalframeworkof the prosramis Dresented,including sub-theories. Thefollowingassumptions'are-central' to the program:(a)thereare physical and socialbasicneedsthat,if not fulfilled, leadto deficitsin well-being; (b)for the fulfilmentof thesebasicneedsboth externalresources and self-management abilities(internalresources) are needed;(c)self-management abilitiesand externalresources mutuallyinfluenceeachother,which makesit possible to intervene. Thistheoretical basisallowsthe formulationof clearcriteriafor happyand hearthyaging, andthe derivation of the most important(social) conditions that influence the fulfilmentof the basicneeds.Thearticlearsopresents the mainempiricaltestsand intervention studiesthat havebeenexecuted. alonswitht'he firststepsthat havebeentakento implementthe interveniion, In practice. Recently, the programis focussing moreon a lifespanperspective because importantinfluences on ha-ppy and healthyagingoftenoriginateat younger ages.l'4oreinsightin the life-span development of externalresources and of self-management abilitypromises a betterunderstanding of what happy and healthyagingis aboutand of what can be doneto positivefy influence it. , i. Keywords: Happyand healthyaging,basicneeds,well-being, resources, self-management ability TijdschrCerontolGeriatr2oogi 4oi 244-252
o Senioronderzoeker en docent,Afdeling Gezondheidswetenschappen, lJniversitair Medi schCentrum 6 roning en (UM CC)en AfdeIi ng SocioIogie, Rijksunivers iteit Croni ngen (RuC), Crs61p,g,n
Correspondentie: Dr. N. Steverink,SectieHeolthPsycho|ctgy / AfdeIing Cezondhei dswetenschappen lJMCG,Antoni us Deusinglaan t, 97t3 AV C,roningen.T:o5o-j6j3o 5t. F: o5o-j6jz4o6 E: b.j.m.steverink@ med.umcg.nl www.nardisteverin k.nl
C e l u k k ie gn g e z o n d o u d e rw o r d e nw : e l b e v i n d ehnu, l p b r o n n eenn z e l f m a n a g e m e n t v a a r d i g h e d e n rievorming en empirisch onderzoek- incluis de constructievan meetinstrumenten - naar de ontSamenvatting wikkeling van praktijktoepassingenen implementatie daarvan.Doel van het programma was Dezebijdrageschetsteenoverzichtvan het en is om de kennis over gelukkig en gezond onderzoeksprogramma ouder worden te vermeerderenen die kennis ten onderleidingvan de auteur.Eerstwordende specifieke en ge'inte- goedelaten komen aan de mensenwaar het uitgreerdetheoretische kadersvan het program- eindelijk om gaat:de ouderen. ma, incluisdeeltheorie€n, besproken. Centraal In het volgendezullen aan de orde komen, ten theoretischefunderingen staande volgende theoretische uitgangspun- eerste,de specifieke het onderzoeksprogramma,ten tweede,de van ten: (a)er zijnfusieke en socialebasisbehoefbelangrijkste empirischebevindingen en, ten ten die,alsze nietvervuldworden,tot onwel- derde,de praktijktoepassingen(de interventies) bevindenleiden;(b)voorde vervulling van en de implementatie daarvan.Tot slot worden de basisbehoeften zijnzowelexternehulpbronconclusiesgeformuleerd,en wordt een vooruit(internen alszelfmanagementvaardigheden blik naar het onderzoekin de toekomst gene hulpbronnen) nodig;(c)zelfmanagement- schetst.
vaardigheden en externehulpbronnen beinvloedenelkaar, gerichteinterventies waardoor De theorie mogelijkzijn.Dezeuitgangspunten maken het mogelijkcriteria voorgelukkig en gezond Wat moet onder ?elukkig en gezond ouder worouderwordente formuleren en de belangrijkden'worden verstaanen waar wordt het door ste (sociale) omstandigheden aante gevendie bepaald?Om antwoorden te krijgen op dezevravan invloedzijnop het al dan nietkunnen gen maakt het onderzoeksprogrammagebruik vervullen vande basisbehoeften. Het artikel van goed gefundeerdesociologischeen psycholoschetstverderde belangrijkste gischetheorie.Dit is belangrijk omdat alleen empirische onderzoekingen met behulp van goedetheorie het mogelijk is om en interventiestudies die op basisvan de theoretische inzichten zijn uitge- op systematischeen cumulatievewijze kennis op te bouwen en inzichten te integreren.Bovendien voerd,evenalsde eerstestappenop weg naar goedetheorie hiaten in kennis te detectehelpt implementatie vande bevindingen in de prakzo bestaandekennis uit te breiden." Van ren en tijk.Sindskortwordtin het programma meer speciaalbelang in de theorievorming is de zoeknadrukgelegdop eenlevensloopperspectief, tocht naar wetmatigheden die verklaringen roomdatbelangrijke invloeden op gelukkigen buust kunnen maken.Binnen de socialewetengezondouderwordenvaakal op jonge(re) schappenkunnen die wetmatighedenhet best Ieeftijdontstaan. Inzichtin de ontwikkeling in gezochtworden in het gedragvan mensen.In de externehulpbronnen en zelfmanagementsociologiewordt dit aangeduidmet'microvaardigheden funderingi.3'a is vangrootbelangom uiteinTheoretischstartpunt van het onderzoeksdelijkbeterte begrijpen wat gelukkig en gezondouderwordeninhoudten hoe het bei'n- programma naar'gelukkig en gezond ouder worden'zijn de wetmatigheden die te vinden vloedkanworden.
Trefwoorden:gelukkigen gezond ouder word e n ; b a s i s b e h o e f t e nw;e l b e v i n d e n h ; ulpbronn en ; z e l f m a n a g e m e n t v a a r d i g h e d e n
lntroductie Het onderzoeksprogramma, dat centraal staat in dezebijdrage, dateertvan begin jaren negentig van de vorige eeuw en is door de auteur gestart binnen de GroningenLongitudinal Aging Study (GLAS).GLASwas op haar beurt deelvan het toenmalige Nederlands Stimuleringsprogramma Ouderenonderzoek(NESTOR).1Het onderhavigeonderzoeksprogrammawas vanaf het begin gericht op 'Gelukkig en gezond ouder worden', somsook'succesvolouder worden'genoemd. In de loop van de tijd is er een ontwikkeling geweestvan steedsverder uitgewerkte theo-
zijn in de basalebehoeftenen drijfveren van mensen.Als bekend is welke basalebehoeften mensenhebben,dan kan dat de basiszijn van waaruit nagegaankan worden welke omstandigheden en aspecten(in de fysiekeen socialeomgeving, maar ook in het eigen handelen van mensen)gunstig ofjuist ongunstig zijn voor het succesvolvervullen van dezebehoeften.Hetzelfde geldt voor de drijfveren: als bekend is welke drijfveren mensenhebbendan wordt ook duideiijk hoe deze drijfuereneenrol spelenin het al dan niet succesvolvervullen van de basalebehoeften.
Basisbehoeften Het centraleideevan basalemenselijkebehoeften houdt in dat, als dezebehoeftenniet vervuld worden, pathologie,disfunctioneren en onwelbevinden resulteren.Andersom:als dezebehoeften wel worden vervuld, dan gedijt de mens, functioneert goed en ervaartwelbevinden.sFysiekebasalebehoeften zinde behoefteaan eten,
246
T l d s c h rC e r o n t oCl e r i a t2r o o g ,4 0 drinken, beschutting,stimulatie, en de afwezigheid van pijn, ziekte en stress.Maar er zijn ook socialebasalebehoeften,die, alsze niet vervuld worden, tot pathologie,disfunctionerenen onwelbevindenleiden. Socialebasalebehoeften, zoals de behoefteaan verbondenheid,6worden over het algemeenveelminder duidelijk onderkend dan de fysiekebasalebehoeften.In ons programma echter,stellen wij ze expliciet centraal. Zonder nauwkeurig inzicht in de basalesociale behoeften- naastde fysieke- kan geenvolledig beeld ontstaanvan de kern van'gelukkig en gezond'ouder worden. Het expliciteren van basalesocialeen fysieke behoeftengeeft eensolide uitgangspunt voor het bepalenvan wat'gelukkig en gezond,inhoudt. Tegelijkertijd zijn hiermee de belangrijkste criteria van'gelukkig en gezond,(ofwel van 'succes'in succesvolouder worden) gegeven.Dit is van groot belang omdat alleenmet heldere criteria duidelijk wordtwaar naar toe gewerkt moet worden alshet gaat om bijdragen aan een 'gelukkige gezonde' en ouderdom voor zoveel mogelijk mensen.T In ons onderzoeksprogrammagaanwe uit van de menselijke behoeften en drijfveren zoalsze zijn gepostuleerdin de socialeproductiefunctie theorie (SPFtheorie).8Essentieelin dezetheorie is de expliciete integratie van eengedrags-en een behoeften-of doeltheorie.De gedragstheorie stelt dat mensenvan nature gemotiveerdzijn hun situatie te verbeterenen te bestendigen.De behoeften-of doeltheoriegaat uit van algemeen menselijkebehoeften(needs)die het gedragsturen en daarom ook als doelen worden beschouwd.Voor het vervullen van dezebasalebehoeften - en het bereiken van de daaraanverbonden doelen- hebbenmensenhulpbronnen nodig. De behoeften(doelen)en hulpbronnen staan in eenhi€rarchischeen instrumentele relatie tot elkaar,zoalsin Figuur l weergegeven.Dit betekent dat via hulpbronnen doelenkunnen worden bereikt, en aldus specifiekebasalebehoeften kunnen worden vervuld. Via de vervulling van de specifiekebehoeftenworden vervolgens de hoger-geordendealgemenebehoeften vervuld. Het verbeterenvan het subjectiefwelbevinden is de meestalgemenebehoeftevan ellcemens. Deze behoefte- ook wel aangegevenals algemeen psychologischwelbevinden- staathelemaal boven in de hi€rarchie.Algemeensubjectief welbevinden wordt verbeterddoor het vervullen van twee anderealgemenebehoeften,namelijk fysiek welbevinden en sociaalwelbevinden.Deze staan op de tweedelaag in de hi€rarchie.Op de derde laag worden specifiekerebehoeftenonderscheiden,die echternog steedsalsbasalebehoeften worden beschouwd.sComfort verwijst naar de vervulling van basalefysiekebehoeftenzoals eten, drinken, beschutting en de afwezigheid van pijn en ongemak.Stimulatie verwijst naar de vervulling van de behoefteaan een aangename mate van lichamelijke of geestelijkeactivering
en de afwezigheid van verveling. Affectie verwijst naar de vervulling van de behoefteaan het ontvangen en gevenvan liefde en genegenheid. Gedragsbevestigingis de vervulling van de behoefte om door anderenbevestigdte worden en bij een groep te horen, waarmeenormen en waarden gedeeldworden. Statusis de vervulling van de behoefteom zich positief te onderscheiden van anderen,door bijzondere talenten of verworvenheden. Als dezevijf behoeftenworden vervuld zullen mensenfysiek welbevindenen sociaalwelbevinden ervaren,en als gevolgdaarvanook algemeen subjectief welbevinden.Omdat dele vijf behoeften ook nog als algemeenmenselijkebehoeften worden beschouwd,maar toch specifiekzijn, zljndeze de kernaspectenvan welbevinden. Daarmeevormen zij de centraledimensiesvan welbevinden. H uIpbronnen en zelfmanagementvaordigheden Mensen proberenmeer subjectiefwelbevinden te ervarendoor de vervulling van ddnof meerdere van de basisbehoeftente verbeteren.Hiervoor zijn hulpbronnen nodig, die voor eenbelangrijk deel door socialeomstandighedenworden bepaald. Er zijn externehu.lpbronnen,zoals voedsel, gezondheidszorg, geld, onderwijs, een partner, vrienden en (vrijwilligers)werk. Door een partner wordt bijvoorbeeldaffectieverkregen, door werk bijvoorbeeldgedragsbevestiging of status.Er zijnookinternehalpbronnen. Dat zijn vaardighedenwaarmeemensenhun externe hulpbronnen'managen'.Dezeinterne hulpbronnen worden zelfmanagementvaardigheden genoemd. Ze zljnvan groot belang voor het op peil houden, ofwel het'managen',van externehulpbronnen. Heeft men weinig zelfmanagementvaardighedendan gaanexternehulpbronnen gemakkelijk verloren.Net als externehulpbronnen zijn de interne hulpbronnen niet constant, maar aan verandering onderhevig. Het gaat er uiteindelijk om te weten te komen hoe veranderingen in externehulpbronnen enzelfmanagementvaardighedenop elkaarinspelen. De interne hulpbronnen zijn verderuitgewerkt in de theorie vanZelfmanagement van Welbevinden.eEr zijn zescentralezelfmanagementvaardighedenonderscheiden.Welke dat zijn wordt duidelijk aan de hand van het voorbeeld van het'managen'van de (externe)hulpbron vriendschap,eenbelangrijkehulpbron voor affectie.Ten eersreis het vermogenom initiatief te nemenvanbelang.Als iemand vriendschapwil of eenbestaandevriendschapwil behouden,zalhij of zij initiatief moerennemen en niet passief afwachten. De tweedebelangrijke zelfmanagementvaardigheidis het geloof in eigen kunnen - ook wel self-fficacygenoemd. Zonder geloof in eigenkunnen l
C e l u k k iegn g e z o n do u d e rw o r d e nw : e l b e v i n d ehnu, l p b r o n n eenn z e l f m a n a g e m e n t v a a r d i g h e d e n
Hoogste niveau
Algemeen subjectief welbevinden
Algemene basale behoeften (doelen)
Specifieke basale behoeften' (doelen)
Unieke talentenof vaardig-
Hulpbronnen (voorbeelden)
har{on
in uitblinken iets Figuurt D eb e h o e f t e n / d o e l eenn-h u l p b r o n n e n - h i € r a rvcohligee ndse S o c i a lP e r o d u c t i e f u n ct thi e o r i e kent dit iets over hebbenvoor de ander,zonder meteeniets terug te verwachten.De vierde zelfmanagementvaardigheidis het vermogentot eenpositiefperspectief naardetleklmst. Deze v aardigheid hangt nauw samenmet de vaardigheid om te investeren.Als de toekomstverwachting over een vriendschapniet positief is, zal iemand niet investeren in de vriendschap enzal de vriendschapeerderophouden te bestaan.De vijfde zelfmanagementvaardigheid is her vermogen om voor multifunctilnaliteittezorgen.Een multifunctionele vriendschap draagt bij aan meerderedomeinen van het welbevinden.Bijvoorbeeld,met een goedevriend(in) een wandeling maken of gaan winkelen draagt niet alleen bij aan affectie, maar ook aan stimulatie. De zesdeen laatste zelfmanagementvaardigheid is de vaardigheidom voor yari€teittezorgen.Vari€teit in vriendschapbetekentsimpelwegmeer dan edn vriend hebbenen daarmeemeer mogelijkheden voor bijvoorbeeldaffectie.Door vari€teit worden mensenminder kwetsbaarvoor verlies. Kernpunt van de tbeorie van Zelfmanagement van Welbevinden is dat de zescentrale zelfmanagementvaardigheden expliciet worden gecombineerdmet de vijf dimensiesvan welbevinden. Dit resulteertin eenmatrix (zie Figuur z). Dit is essentieelomdat zelfmanagementvaardigheden pas tot welbevinden leiden als ze daadwerkelijk worden toegepasrop de belangrijke domeinen van welbevinden.Belangrijk is ook dat de zelfmanagementvaardigheden niet constant zijn en kunnen worden beinvloed, waardoor de theorie de basislegt voor interventies. De centrale v r agen zijn: w at zijn d.euitd agingen van het ouder worden die goedezelfmanagementvaardigheden vereisen?Wat gebeurt er met dezevaardighedenals men ouder wordt? Kunnen dezevaardighedenworden versterkt en hoe?
OuderWorden De SPFtheorievan Succesvol Voor ouderen gaat het vooral om de vraaghoe hulpbronnen veranderenen hoe men daarmee omgaat.Voor het beantwoordenvan dezevtaag is de SPFtheorie, naastde theorie vanZelfmanagementvan Welbevinden,verder uitge'patronen van subwerkt met deeltheorie€nover De sPF fase'.2'o-12 stitutie' en over'de kritieke theorie maakt het mogelijk om gericht sociale omstandighedenaan te wijzen die systematisch veranderenen substitutiemogelijkhedenbeinvloeden.De deeltheorieover'patronen van substitutie'gaat over veranderingenen verliezenin hulpbronnen en hoe dezeertoeleiden dat, over het algemeen,eerst de statusbehoeftemoeilijker te vervullen wordt, daarnade behoeften aan gedragsbevestigingen stimulatie, en tenslotte de behoeften aan affectie en comfort. Vanuit de drijfueer het subjectiefwelbevindente bestendigen en zo mogelijk te verbeteren, gaan mensen substitueren,bijvoorbeelddoor mddr moeite te doen voor affectie(bijvoorbeeldde kleinkinderen vaker zien) als statusvervullinglastiger wordt (door bijvoorbeeldverliesvan socialerollen). De deeltheorievan de'kritieke fase'stelt dat door verliesvan hulpbronnen de substitutiemogelijkheden minder worden en uiteindelijk ophouden, waardoor mensenineenszeerkwetsbaar worden voor verderverlies.Beidedeeltheorie€n geveninzicht in de leeftijdgerelateerde verliezen in hulpbronnen en in het proces waarin domeinen van welbevindensystematisch onder druk komen te staan.De kans op eengelukkige en gezondeouderdom is daarom groter als er voldoendehulpbronnen blijven bestaan (voor alle dimensiesvan welbevinden),en als de 'kritieke fase'voorkomen of zo lang mogelijk uitgesteld wordt. op basisvan dezetheoretische uitwerkingen is het mogelijk geblekenom duidelijke en empirisch goed meetbarecriteria voor ?elukkig en gezond' ouder worden op te stellen.7
247
)tR _4"
Tll )-
a ^-^^+^l a ^-: ^+r l j o s- lc n- ru e T o n l o tu e I a l r 2 o o g ,4 0
Dimensies van welbevinden --+ Zelfm anagement vaardig hed en
+
Comfort
Stimulatie
Affectie
tGl
tLI
tAl
GezondheidLichamelijke Affectie en en Gemak Leuke
Gedragsbevestiging
Status
tNl
Sterke punten
Netwerk
tsl
activiteiten
Initiatiefnemen Self-efficacv
lnvesteren Positief persoectief Multifunctionaliteitin hulobronnen
Varieteitin hulDbronnen Figuurz 'vertaling' De matrixvanzelfmanagementvaardigheden vanwelbevinden met naarde CLANSen dimensies asPecten. De belangrijkste empirische bevindingen De belangrijksteresultatenvan het onderzoeksprogramma kunnen in drie grote groepenworden weergegeven,in lijn met de centraledelen van de theorie.De eerstegroepbetreft de test van de theorie over de vijfbasale behoeften(en dus de vijf centraledomeinen van welbevinden).De tweede groep betreft de hulpbronnen in de fysiekeen socialeomgeving (de externehulpbronnen) en de zelfmanagementvaardigheden (de interne hulpbronnen). De derde groep resultaten gaat over de interventiestudies.In het volgende worden dezeachtereenvolgens besproken. De vijf basalebehoefienen de vijf centrale domeinenvan welbevinden. Het belang van de vervulling van de vijf basale behoeftenis allereerstaangetoondin het onderzoek naar de wens tot opname in eenverzorgingstehuis onder kwetsbareouderen."," De keuze voor opnamewerd hier gezien alshet vermijden van verder verliesvan hulpbronnen voor met name de vervulling van de behoeftenaan comfort en affectie.In lijn met de deeltheorieenover 'patronen van substitutie' en'de kritieke fase' bleek inderdaaddat er zo'n patroon van substitutie bestaaten dat het verliesvan hulpbronnen voor status,gedragsbevestigingen stimulatie nog niet tot eensterkewens tot opname leidt, maar het verliesvan hulpbronnen voor comfort en affectiewel. Ook bleek het om het gecomb! neerdeeffectte gaan:het verliesvan hulpbronnen voor comfort was op zich zelf niet voldoende voor kwetsbareouderen om eensterkeopnamewens te hebben,maar wel als er tegelijkertijd een verliesvan affectiewas.11'12 Hoewel alle vijf basalebehoeftencentraalstaan binnen de onderzoekslijn,ligt de nadruk op de socialebehoeftenen op de hulpbronnen die voor de vervulling daarvanbelangrijk zijn.'""3 Dit is van belang omdat er op het terrein van sociale behoeftenen de vervulling ervan nog veel vragen zrjn, zoalsde vraagof het nu juist de gerichtheid op nauwe contacten(affectie)is die ouderen gelukkig maakt,'4of het sociaalactief blijven in een diversiteit van socialerelatiesen contexten
(waaruit gedragsbevestigingen statuskunnen worden gehaald).'s Dezepuzzel hebbenwe gepoogdop te lossen vanuit onze socialebehoeftenbenadering. Immers,als dezebenaderingklopt, dan zouden ook ouderen meer welbevindenmoeten ervarenals meer van alle drie socialebehoeftenkunnen worden vervuld, ook op hoge leeftijd. Tegelijkertijd zullen ouderen ook meer moeite hebben om aIle drie behoeftente vervullen, omdat er wellicht al hulpbronnen verloren zijn gegaan(bijv. verlies van socialerollen). Op basisvan de deeltheorie over patronen van substitutie is de verwachting dat affectievervulling redelijk stabiel blijft en de vervulling van de andere socialebehoeften afneemt. Tegelijkertijd wordt verwacht dat, als er nog wdl hulpbronnen zijn voor gedragsbevestigingen status,dan ook het niveau van algemeen welbevinden ho ger zal zijn.Deze verwachtingen werden bevestigd:de 65-plussersin onze studie ervoerengemiddeld eenrelatief hoog en stabiel niveau van affectie, terwijl status en gedragsbevestigingafnamenmet leeftijd en met verliesvan fysiekehulpbronnen. Maar ook bleek dat voor degenendie nog wel veel status en gedragsbevestigingervoerenhet welbevinden significant hoger was.Sterkernog: het waren juist gedragsbevestigingen statusdie met gevoelens van geluk (positief affect)samenhingen, niet affectie.Affectie bleek alleensamente hangen met levenstevredenheid,niet met gevoelens van geluk.'" Feitelijk laat dezestudie ziendat er een integratie van beide bovengenoemdeonderzoeksvelden mogelijk is: naarmatemensenouder zijn realiserenze hun sociaalwelbevindeninderdaad meer via affectie(emotioneelnabije contacten), maar als de behoeftenaan gedragsbevestigingen aan statuswel worden vervuld (door diversesocialeactiviteiten en relaties),dan draagt dit significant bij aan geluk. In een recenterestudie hebbenwe ook aangetoond dat affectieen status(gedragsbevestiging werd niet meegenomen)levenslangvan belang zijn, niet alleenvoor geluk, maar ook voor fysiekegezondheid.Zo bleken negatieveervaringen ten aanzien van affectie en status in de eerste
C e l u k k ie g n g e z o n do u d e rw o r d e nw : e l b e v i n d ehnu, l p b r o n n eenn z e l f m a n a g e m e n t v a a r d i g h e d e n levenshelftsamente gaanmet meer mentale gezondheidsproblemenen meer chronischeaandoeningen op latere leeftijd (na het 4oe levensjaar),'6 Ook in ons onderzoeknaar de kwaliteit van leven van verpleeghuisbewoners is geblekendat de socialebasalebehoefteneen rol blijven spelen in de ervaring van welbevindenen kwaliteit van leven.tT-te Het belong van externeen internehulpbronnen Het onderzoeknaar de patronen van substitutie en de kritieke faselaat zien dat externe hulpbronnen zeerbelangrijkzijn.'o-" Geblekenis ook dat interne hulpbronnen (zelfmanagementvaardigheden)van groot belang zijn voor het kunnen vervullen van de belangrijke fysiekeen socialebehoeften en daarmeevoor gelukkig en gezond ouder worden.'"-" Dit is belangrijke informatie voor beleid en praktijk, omdat vooral op het niveau van de hulpbronnen uiteindelijk geintervenieerd za7kunnen worden. Een belangrijke bevinding is bovendiende sterkewisselwerkingtussen,enerzijds,de fysiekeen socialeexternehulpbronnen en, anderzijds, de externeen interne hulpbronnen. Bijvoorbeeld,met toenemendefysiekeverliezen (o.a.verminderde mobiliteit) wordt ook het vervullen van socialebehoeftenlastiger,lovooral het vervullen van de behoeften aan gedragsbevestigingen status.Ook bleek dat, als hulpbronnen sterk afnemen,mensenmeer verliesgericht en hun toekomstverwachtingen minder positief worden. Verliesgericht denken, waaronder ook een negatievebeleving van het eigen ouder worden, ondermijnt het goed omgaan met de (overige)hulpbronnen, waardooruiteindelijk het welbevinden afneemt.'"-'3 Hoe mensen naar de toekomst kijken - vanuit een positief of negatief perspectief - kan gezien worden als een'vaardigheid',waar mensenin meer of mindere mate over beschikken. Als mensen in staatzijn positief naar de toekomst te kijken, dan werkt dat als een interne hulpbron die helpt bij het goed omgaan met de eigen externe hulpbronnen. Met eenpositievetoekomstverwachtingzijn mensenmeergeneigdom te investeren,bijvoorbeeldin hun gezondheid,of in socialerelaties,of in hobby's.Dit draagt uiteindelijk bij aan gelukkig en gezond ouder worden. Ook voor de zeszelf.managementvaardigheden tezamenis aangetoonddatzein wisselwerking staanmet de externehulpbronnen. Geblekenis dat naarmatemensenmeer verliezenhebben geledenin externehulpbronnen (gemetenin termen van fysieke en socialekwetsbaarheid) ook hun zelfmanagementvaardigheden als geheel afnemen."aOmgekeerdhebben we ook kunnen aantonendat goedezelfmanagementvaardigheden mensen helpen om hun belangrijke hulpbronnen te verkrijgen en te behouden, dus ook voordat er verliesoptreedt.Mensen met betere zelfmanagementvaardighedenblijken
minder verliesvan fysiekeen socialehulpbronnen te hebbenen daardoorook een hoger niveau van welbevinden te ervaren." Zelfmanagementvaardighedenhebbendus ook een preventieve functie en lijken geschiktom eencentraleplaats in te nemen in (preventieve)interventiesgericht op het bereiken en behoudenvan welbevinden. De bevindingen over de sterkewisselwerkingen tussen(verliesvan)fysiekeen socialehulpbronnen en tussenexterne en interne hulpbronnen wijzen op het grote belang om vooral geintegreerd te kijken naar dezehulpbronnen. Zehebben er ook toe geleid dat we veel meer geintegreerd naar de verliezenen veranderingenbij het ouder worden zijn gaankijken. Het begrip 'kwetsbaarheid'maakt het mogelijk om met de genoemdewisselwerkingrekening te houden en een integrale aanpakte hanteren,met aandacht voor aspectenvan het hele functioneren (fysiek, sociaal,cognitief en psychologisch).Op basisvan de deeltheorie€nover'substitutie' en de'kritieke fase'hebbenwe kwetsbaarheidgedefinieerdals het verliesvan hulpbronnen op verschillende domeinen van het functioneren,leidend tot een om met stressoren afnemendereservecapaciteit omtegaan.'a''s
InstrumentontwikkeIing toetsenvande doorons Voorhetempirisch dat gehanteerde is het belangrijk theorie€n ookgoedwordengede centraleconcepten in de ontwikkemeten,Dit heeftgeresulteerd bij voortoekomstperspectief lingvanschalen o u d e T e nv, "o o rd e b e l e v i nvga nh e to u d e r op voorwelbevinden worden(BOWS),'"''6 v6sp7sl1basisvandq SPFtheorie(5PF-lL),27 igheden(SMAS'3o),'8 managementvaard (CFl),'sen voorsociaal. voofkwetsbaarheid uisbewoners welbevinden vanverpleegh (SWON),1evandezeschalenworMeerdere alsinternationaal denzowelnationaal toegepast. |:. de en welbevinden: Zelfmanogement i nterventiestudies. Kan'gelukkig en gezondouder wordenl inderdaadbeinvloed worden?De derde groep met bevindingen uit ons onderzoeksprogrammabetreft de interventiestudiesover het bevorderen van zelfmanagementvaardigheden en welbevinden. In drie verschillendestudiesis aangetoond dat zelfmanagementyaardighedenkunnen worden verbeterden dat daarmeeook het welbevinden toeneemt.Edn interventie betreft eenserie van zesindividuele huisbezoekenvoor kwetsbare ouderen:"GRIP op hetleven: de huisbezoeken"."eDe tweedeinterventie is een zelfhulpmethode in de vorm van eenboek voor licht kwetsbareouderen:"GRIP op het leven:genieten van het ouder worden".3o'3'Dederdeinterventie is eengroepscursus(6 wekelijksebijeen-
249
250
I | J c s c nure r o n r our e r a r r2 o o 9 ,4 0
T , a
) -
-t
-
a
^
- ^
^L^l
a
^- l
^L-
komsten)voor sociaalkwetsbareouderevrouwen: "Geef uw leven eenbeetjemeer GLANS".3' Alle drie interventies zijn zo vormgegeven dat de theoretischeuitgangspunten volledig'vertaald'terugkomen in de inhoud van de interventies.Dit is van belang omdat alleenop die manier vastgesteldkan worden of de verondersteldemechanismenook daadwerkelijk'werken'.Door het gebruikvan meetinstrumenten die naadloosaansluitenop de theoretischeconcepten (zelfmanagementvaardigheden en welbevinden) washet mogelijk de beoogdeeffecten ook goedte meten. Concreetkomt het erop neer dat de matrix van enerzijdswelbevinden-domeinenen anderzijds (zie Figuur z) de zelfmanagementvaardigheden ingredi€nten aanlevertvoor de inhoud van de interventies.De vijf basalebehoeftenmet de overeenkomstigedomeinen van welbevinden vormen de rode draad van de interventies,de zes vaardighedenworden steedssystematischmet de vijf domeinen verbonden.De cursussenbevatten verder informatie en uitleg, oefeningen tijdens de cursus en huiswerkoefeningen, steeds aangepastaan de doelgroep.Om het werken met de vijf domeinen toegankelijkerte maken is de GLANS-schijf-van-vijf ontwikkeld (zie Figuur 3). Elke letter van het woord GLANS verwijst naar een domein van welbevinden:G:Gezondheid en Gemak (comfort), L:Lichamelijke en Leuke activiteiten (stimulatie), A:Affectie (affectie), N:Netwerk (gedragsbevestiging)en S=Sterke punten (status).Het principe is gelijk aan dat van de voedingsschijf-van-vijf: om gelukkig en gezond te zijn en te blijven heb je van alle vijf aspectenelke dag iets nodig. Alle drie interventiestudieshanteerdeneen gerandomiseerdcontrolegroepdesign,met randomisatiena de voormeting. Vervolgenswas er ddnnameting meteenna afloop van de cursus en ddnna 4-6 maanden.Tussenrandomisatieen de eerstenameting kreeg de experimentele groep de cursus,de controlegroepkreeg niets. Resultatenvan de studieslieten zien dat bij alle interventieszowel de zelfmanagementvaardighedenals het welbevindenop de korte termijn significant verbeterden.Bij de huisbezoekenen de zelfhulpmethode waren er ook significante langeretermijn effecten.'e'3'Bij de GLANS-cursustoonde de cursusgroepook significante verbeteringenop de langeretermijn: de verbetering bij de eerstenameting bleef gehandhaafd na zesmaanden.3'Opvallendwas wel dat de controlegroepbij de eerstenameting gddn, maar na zesmaandeneen (kleine)verbetering vertoonde. In het kader van ons onderzoeknaar gelukkig en gezond ouder worden hebbenwe ook eenbestaandeAmerikaansezelfmanagementcursus voor ouderen met chronischeaandoeningenonderzocht.Het Chronic DiseaseSelf-Management Program van Kate Lorig c.s.uit Stanford hanteert ook eenbredereaanpak:het is gericht op meerdere dagelijkseproblemen die bij verschillende
chronischeaandoeningenvoorkomen,in plaats van op de specifiekeproblemen van den diagnosegroep.Vanuit onze groep zijn Henrike Elzen en de auteur (NS)in Stanford door K. Lorig opgeleid tot Mastertrainer voor het CDSMP.Vervolgenshebbenwe het programma in het Nederlands vertaald en ge€valueerdin eengerandomiseerdestudie. Hoewel de pati€nten erg enthousiastwaren werden er geensignificanteeffecten van de cursusgevonden,33'34 De CRIP-en 6UNS-cursussen:implementotiein de praktijk Sinds enkelejaren werken we aan de implementatie van de GRIP- en GlANS-cursussen.In een kleinschalig landelijk implementatieproject (april zooT - april zoog) zijn welzijns- en gezondheids zorgorganisatiesbenaderd met de vraagof zij de GRIP- en GlANS-cursussenin hun aanbodwillen opnemen.Door middel van meerdaagsetrainingen, veruorgd vanuit het GRIP- en GLANS-programma,ztjnzorg- en welzijnsprofessionalsgetraind tot GRIP- en/of GLANS-docent.op dit moment zijn ruim vijftig professionals,uit ongeveertwintig organisaties verspreidover Nederland gecertificeerden geregistreerdals GRIP- en/of GLANS-docenten worden de cursussenvanuit dezeorganisaties aangebodenaan ouderen.Momenteel worden binnen het Nationaal ProgrammaOuderenzorg (NPO)de mogelijkheden voor verdereimplementatie onderzocht.In de vier noordelijke provincies is een samenwerking gestart tussen verschillendepartijen in het veld (ouderen,professionals,organisaties,beleid, financiers)met het doel samente werken aan de verdereimplementatie. Voor de rest van Nederland is de training voor GLANS-docentenvoorlopig overgenomen ook worden, in samendoor de Odyssee-groep.3s werking met het Trimbos-instituut, de mogelijkheden voor het ontwikkelen van eeninternetversievan de GRIP- en GlANS-cursussenonderzocht.
Conclusiesen vooruitblik Vastgesteldkan worden dat er in de laatstetwee decenniaeen sterk geintegreerdeonderzoekslijn is ontwikkeld die de nodige inzichten heeft opgeleverdover wat onder'gelukkig en gezond ouder worden'kan worden verstaanen welke factoren eenbelangrijke rol spelenals determinanten. Van centraalbelang is dat mogelijkheden voor, en problemen met betrekking tot gelukkig en gezond ouder worden, worden geanalyseerdvanuit de invloed die de omgevingheeft op interne en externehulpbronnen (voor de vervulling van fysiekeen socialebasisbehoeften). Daarmeewordt het mogelijk de meestbelangrijke socialeomstandighedendie gelukkig en gezondouder worden beinvloedenaan te wijzen. Tevensis het mogelijk gerichteinterventies en beleid te ontwikkelen en aldus gelukkig en
C e l u k k iegn g e z o n do u d e rw o r d e nw : e l b e v i n d ehnu, l p b r o n n eenn z e l f m a n a g e m e n t v a a r d i g h e d e n
Lichamelijkeen Leuke activiteiten
Figuurj DeCLANS-schryf-van-vijf gezond ouder worden te bevorderen.Nu reeds wordt landelijk gebruik gemaaktvan de GRIPen GLANS-cursussenen de belangstellingervoor Iijkt groeiende. Sinds enige tijd richt het onderzoeksprogramma zich meer en meer op een levensloopperspectief. De vraagis hoe hulpbronnen zich ontwikkelen over het leven heen en hoe er mogelijk trajectenontstaanwaarin eerdere keuzesof situatiesgevolgenhebbenvoor latere. Socialerelaties,bijvoorbeeld,zijn belangrijke hulpbronnen voor de vervulling van basisbehoeften en voor het ontwikkelen en in stand houden van zelfmanagementvaardigheden. Echter, in verschillende leeftijdsfasen kunnen de soort relatiesdie bepalend zijnvoot de vervulling van fysieke en socialebehoeften verschillen. Socialeervaringen eerder in het leven kunnen grote gevolgenhebbenvoor de gezondheiden het geluk in het latere leven.16In dit kader is het ook belangrijk meer kennis te verwerven over
fysiologischeprocessendie de vervulling van socialebehoeftenverbinden met emotioneleen fysieke gezondheid. Voor dit soort onderzoek zljngrotelanglopende studies nodig, die voldoendeinformatie bevattenover zowel sociale als ook fysieke parametefs.In Groningen is zo'n studie gestart,de Lifelines studie.36Echter, omdat het vaststellenvan causaliteitin dit soort onderzoek een lange adem vraagt, zullen we de longitudinale studiesaanvullen met experimenteel onderzoek.Uiteindelijk moet dit allesleiden tot eenbeter begrip van wat gelukkig en gezond ouder worden inhoudt en hoe het beinvloedkan worden. Dankwoord We danken de Stichtingen Sluyterman van Loo, RCOAK en het Innovatiefonds Zorgverzeketaars voor het medefinancieren van onze implementatieactiviteiten.
Literatuur NederlandsStimuleringsprogramma Ouderenonderzoek.FiveyearsNESTOR:A progressreport on The NetherlandsProgrammefor Researchon Ageing.Utrecht:NESTOR,1995. BengtsonVL,RiceCJ,JohnsonML. Are theories of aging importantl Modelsand explanations in gerontology at the turn of the century.In: BengtsonVL,WarnerSchaieK, eds.Handbook of theoriesof aging.New York: SpringerPublishing Company,rggg(pp.:-zo). ColemanJS.Foundationsof SocialTheory.Cambridge,Mass.:HarvardUniversityPress,1990. LindenbergS.Diepteen modellenbouw:een pleidooi voor verklaringin de socialewetenschappenzonderreductienaarpsychologie. Kennis en Methode t g87; tr: 91-1oo.
Deci EL, Ryan RM. The "what" and "why" of goal pursuits: Human needsand the selfdetermination of behavior.PsycholInquiry zoooiLti
227-68.
BaumeisterRF,LearyMR. The needto belong: Desirefor interpersonal attachmentsasa fundamentalhuman motivation.PsycholBull 1995; t17i+97-529. SteverinkN, Lindenberg S,Ormel J.Towards ageing:patterned understandingsuccessful changein resourcesand goals.Ageing Society 1998;18:+4L-67. LindenbergS.Continuitiesin the theoryof social production functions.In: LindenbergSM, GanzeboomHBG, eds.Verklarendesociologie:
)c1
T,;A.-l.
^.1-+" l u o s L rf au^e. ^r^o+ ^n{ L Oau re irat2 To o 9 , 4 0
opstellenvoor ReinhardWippler.Amsterdam: ThesisPublishers,r996(pp. r6g-8+). 9 SteverinkN, LindenbergS,SlaetsJPJ.How to understandand improveolder people'sselfmanagementof wellbeing.Eur J Ageingzoo5; 2:235-44. ro SteverinkN, LindenbergS.Which socialneeds areimportant for subjectivewell-beinglWhat happensto them with agingl PsycholAging zoo6; zr: z8t-9o. rr SteverinkN. Zo lang mogelijk zelfstandig:naar eenverklaringvan verschillenin ori€ntatieten aanzienvan opnamein eenverzorgingstehuis onder fysiek kwetsbareouderen.Proefschrift RijksuniversiteitGroningen.Amsterdam:ThesisPublishers,1996. rz SteverinkN. When and why frail elderlypeople give up independentiiving: The Netherlandsas an example.AgeingSocietyzooli 27:+5-69. 13 SteverinkN. Socialerelatiesvan ouderen.In: SchrootsJJR ed.HandboekPsychologievan de volwassenontwikkeling en veroudering.Assen: Koninklijke Van corcum, zooz (pp. 41332). r4 Carstensen LL, IsaacowitzD, CharlesST.Taking time seriously:A theoryof socioemotionalselectivity.Am Psycholr999;54: r65-8r. 15 GlassTA, Mendesde Leon C, Marottoli RA, BerkmanLF.Populationbasedstudy of social and productive activities aspredictors of survival amongelderlyAmericans.Br Med J 1999; 3r9:478-83. 16 Steverink N, VeenstraR" Oldehinkel AJ,Gans ROB,RosmalenJGM. Affection- and statusrelatedstressin the first half of life: detrimental to later physicaland mental health in both men and women?Manuscriptaangebodenter publicatie,zoo9. r7 GerritsenD, SteverinkN. Kwaliteit van leven. In: Pot AM, Kuin E Vink M, eds.Handboek Ouderenpsychologie. Utrecht:De Tij dstroom, zooT(blz.zfi-67). r8 GerritsenDL, SteverinkN, OomsME, Ribbe MW. Finding a useful conceptualbasisfor enhancing the quality of life of nursing home residents. quality Life Res2oo+; t3i 6tL-24. r9 GerritsenDL, SteverinkN, Frijters DHM, Ooms ME, RibbeMW Socialwell-beingand its measurementin the nursing home; the SWON scale.J Clin Nurs zoog;in druk. zo SteverinkN, WesterhofGl, BodeC, DittmannKohli F.The personalexperienceof aging,individual resources, and subjectivewell-being.J Gerontol:PsycholSciences zoor;568: PZ6+-ZZ. zr SteverinkN, KempenGIJM. Het toekomstperspectiefvan ouderen:eentheoretischempirischeverkenning.Tijdschr GerontolGeriatr r998i 29: 196-204. zz SteverinkN, LindenbergS.Do goodselfmanagershavelessphysicaland socialresource deficitsand morewell-beingin larerlife?EurJ Ageing zoo8;5: r8r-9o.
z3 Timmer E, SteverinkN, Dittmann-Kohli F. Cognitive representations of future gains,maintenance,and lossesin the secondhalf oflife. IntJ AgingHuman Developmentzooz; SSigzr-39. z4 SchuurmansH, SteverinkN, Lindenberg S, Frieswijk N, slaersJPJ.old or frail: what tells us more?J Gerontol:Med Sciences zoo+i S9iM96z65. z5 SteverinkN, SlaetsJPJ,SchuurmansH, Lis M van. [Abstract]Measuring fraihy: development and testingof the GroningenFrailty Indicator (GFI).Gerontologist2ooU4r, specialissuer: 4637. z6 SteverinkN, BodeC, WesterhofGJ,DittmannKohli F.Het metenvan de belevingvan het ouderworden.ontwikkeling en toepassingvan de "Belevingvan het ouder WordenSchaal" (BOWS).Nijmegen:KatholiekeUniversiteit, internal report, SectiePsychogerontologie, 1999.Via www.nardisteverink.nl z7 NieboerA, LindenbergS,BoomsmaA, Van BruggenAC.Dimensionsof well-beingand their measurement:The SPF-ILScale.SocInd Res2oo5;73i 313-53. z8 SchuurmansH, SteverinkN, Frieswijk N, Buunk BR SlaetsJPJ,LindenbergS.How to measureself-management abilitiesin older peopleby self-report.The developmentof the SMAS-3o.Quality Life Res2oo5;14:zzt5-28. z9 SchuurmansH. Promoting well-being in frail elderlypeople:theory and intervention.Groningen:DissertationUniversityof Groningen, zoo4. Yia http: //irs.ub.rug. nl I ppn I z64412974 3o FrieswijkN, Dijkstra R SteverinkN, Buunk BR slaetsJPJ.Grip op het leven:genietenvan het ouderworden.Utrecht:Het Spectrum,2oo+. 3r FrieswijkN, SteverinkN, Buunk BR SlaetsJPJ. The effectivenessof a bibliotherapy in increasingthe self-managementability of slightly to moderatelyfrail older people.PatEduc Counselingz006;61:2L9-27. 3z KremersIl SteverinkN, AlbersnagelFA, Slaets ability and JPJ.Improvedself-management well-beingin older women after a short group intervention.Aging Mental Health zoo6;to: +76-84. 33 F'lzenH, slaersJPJ,SnijdersTAB,SteverinkN. Evaluationof the ChronicDiseaseSelfManagementProgram(CDSMP)amongchronicallyill older peoplein the Netherlands.SocSc Med zooTi 64: t83z-4r. 34 Elzen H, Slaets1t1, SnijdersTAB,SteverinkN. The effect of a self-managementintervention on health careutilization in a sampleof chronicallyill older patientsin the Netherlands.J Eval Clin Practicezoo9;14:159-61. Via www.odyssee-groep.nl 35 Odyssee-groep. :6 Stolk RR RosmalenJGM, PostmaDS,et al. Universalrisk factorsfor multifactorial diseases. EurJ Epidemiol zoo8;z3t67-74.
