Cello
Protocol Cardiovasculair Risicomanagment
INLEIDING Dit protocol dient als hulpmiddel voor het opzetten en houden van spreekuren in de huisartsenpraktijken van Cello. Doel van het protocol is het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van screening en behandeling van patiënten met een verhoogd risico op harten vaatziekten en eenduidigheid in de aanpak en behandeling van de patiënten door de praktijkondersteuner Dit wordt uitgevoerd door middel van: •
•
Een geprotocolleerde diagnosestelling en een geprotocolleerde instelling en controle van de risicofactoren bij reeds gediagnosticeerde patiënten, en Het opsporen van patiënten binnen de huisartsenpraktijk met een verhoogd risico voor cardiovasculaire aandoeningen.
Tijdens de zorgverlening wil de praktijkondersteuner de patiënt door middel van educatie en voorlichting inzicht geven in zijn/haar ziektebeeld met als uitgangspunten: • • • •
Algemeen welbevinden; Vermindering van risicofactoren voor hart en vaatziekten door optimaliseren van leefwijze,bloeddruk en lipidenwaarden. Voorkomen/uitstellen van complicaties; Bijtijds doorverwijzen naar specialistische hulpverleners.
Het protocol en de in het protocol genoemde streefwaarden zijn gebaseerd op de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement die in januari 2006 is gepubliceerd.
2
1. Randvoorwaarden voor het opzetten van een spreekuur. Het vormgeven van een spreekuur gebeurt op basis van afspraken die worden gemaakt tussen de huisarts en praktijkondersteuner. Iedere huisartsenpraktijk is verschillend en afhankelijk van de afspraken kunnen er verschillen bestaan in de uitvoering. De verschillende taken van huisarts, praktijkverpleegkundige en assistente worden per praktijk afgesproken. Toch zijn er een aantal voorwaarden waaraan moet worden voldaan om een goed spreekuur te houden. Bepalen van de doelgroep. We onderscheiden twee categorieën patiënten: Patiënten met HVZ of DM2 Bij deze patiënten wordt het risico profiel opgesteld om vast te kunnen stellen of behandeling dient te worden aangepast. • Patiënten (geruiterd) in de huisartsenpraktijk met een cardiovasculair risico. • Patiënten met diabetes mellitus, (worden gecontroleerd op het diabetes spreekuur) • Patiënten die al hart/vaatschade hebben. Patiënten zonder HVZ of DM2 Selecteren van patiënten met een verhoogd risico van hart- en vaatziekten tijdens het spreekuur. Bij deze patiënten kan men besluiten om een risicoprofiel op te stellen. • Patiënten boven de 60 jaar. • Patiënten met een positieve familie anamnese. • Patiënten met overgewicht. • Patiënten die er zelf om vragen. (Eventueel dmv een gestandaardiseerde vragenlijst) • Patiënten die actief worden opgespoord door middel van bloeddrukmeting 1 x per jaar. Dit dient zeker te gebeuren bij patiënten met: • SBD > 140mmHG • TC > 6,5 mmol/l • Roken bij man > 50 jaar of vrouw > 55jaar.
Het uitgangspunt bij de uitvoering van het spreekuur. Richtlijnen en protocollen worden besproken. Voor patiënten waarbij de diagnose DM is gesteld gelden strengere criteria. Er moeten samenwerkingsafspraken gemaakt worden voor delegatie van taken naar praktijkondersteuner en praktijkassistente.
3
Uitnodigen voor eerste consult • • • •
Brief versturen (zie bijlage)met labformulier en evt afspraak bijgevoegd. Evt. gevolgd door telefonische uitnodiging door praktijkverpleegkundige of praktijkassistente; Telefonische uitnodiging door praktijkassistente. Verwijzing door huisarts.
Mogelijkheid tot nabespreken van patiënten Na het houden van een spreekuur zullen de patiënten door de praktijkondersteuner gerapporteerd worden aan de huisarts. Hierin komen de bevindingen van de praktijkondersteuner, verandering van medicatie en eventuele verwijzingen naar andere hulpverleners aan bod.
Evaluatie Ieder jaar een evaluatie binnen de praktijk met huisarts en praktijkondersteuner. Door het regelmatig evalueren van de werkzaamheden binnen de praktijk, kunnen ontwikkelingen worden besproken en de werkzaamheden zonodig hierop worden aangepast.
4
1. DIAGNOSTIEK Opstellen van het risicoprofiel Het cardiovasculaire risicoprofiel is een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: • Leeftijd • Geslacht • Roken • Systolische bloeddruk • Nuchter glucosegehalte • Lipidenspectrum (TC,HDL,TC/HDL-ratio.LDL,triglyceriden) • Familieanamnese(vader, moeder,broer of zus met HVZ voor het zestigste levensjaar) • Voedingspatroon (gebruik van verzadigd vet,vis,,groente,fruit en zout) • Alcoholgebruik • Lichamelijke activiteit • Body mass index(BMI) en middelomtrek
Het bepalen van de bloeddruk Het meten van de bloeddruk gebeurd volgens protocol. (zie bijlage) Andere mogelijkheden om de bloeddruk te meten is bijvoorbeeld de 24-uurs meting of het meten van de bloeddruk thuis, wanneer er bijvoorbeeld sprake is van een verhoogde “witte jassen” bloeddruk. Meet de bloeddruk 2 maal in een consult en bereken het gemiddelde; herhaal de metingen minimaal 24 uur indien SBD > 140mmHG is; ga uit van het gemiddelde van twee metingen tijdens laatste consult.
Laboratorium onderzoek • Nuchter lipidenspectrum: TC, HDL, LDL,TG Bij TC > 8 mm0l/l of TC/HDL ratio > 8 mmol/l sluit fam. Hypercholesterolaemie uit. De TC/HDL ratio wordt gebruikt voor risicoschatting.De LDL waarde voor de monitoring van de behandeling. •
• •
Nuchter:glucose Bij nuchter glucose > 6.9 mmol/l in veneus bloed,moet dit worden herhaald (blijvend te hoog dan start protocol diabetes). Bij een SBD > 180mmHG :serum kreatinine en serum kalium. Zo ook bij ACE en /of diureticagebruik. Keuze:ALAT, homocysteïne; Urine: eiwit in ochtendurine; indien positief: urinesediment (nierlijden en infectie)
5
Anamnese door praktijkverpleegkundige Het in kaart brengen van de patiënt. De praktijkverpleegkundige brengt de patiënt in kaart Voorgeschiedeni Diabetes mellitus 2 s vetstofwisselingsstoornis angina pectoris hartinfarct Hartfalen CVA TIA perifeer arterieel vaatlijden Aneurisma aorta coronaire hartziekten bij ouders, broers of zussen <60 jaar Anamnese angineuze klachten cardiovasculaire claudicatieklachten pathologie klachten wijzend op hartfalen Anamnese leefstijl
Metingen
Laboratorium
Voedingsgewoontes Roken Lichaamsbeweging en sportactiviteiten Werken/vrije tijd Medicatie gebruik(bijv:OAC;corticosteroiden,NSAI D’s) Alcoholgebruik Bloeddruk; 2maal in een consult Lengte Gewicht Buikomvang Facultatief:E/A index Quetelet-index (wordt in de meetwaarde module automatisch berekend) Bloedglucose Cholesterol HDL-cholesterol Cholesterol/HDL-ratio Triglyceriden Kreatinine Kalium zonodig Alat Homocysteïne urine
6
Als alle gegevens zijn verzameld wordt zonodig een afspraak gemaakt bij de huisarts De beslissing om een ECG te maken ligt bij de huisarts in het hiernavolgende consult. Jaarlijkse controle op indicatie.
Anamnese door de huisarts Afhankelijk van wat er is afgesproken, kan er een consult bij de huisarts volgen. De huisarts vult gegevens van anamnese aan om het cardiovasculaire risicoprofiel vast te stellen. • Cardiovasculaire pathologie. • HVZ (myocard infarct, hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden en dergelijke) of klachten als angina pectoris, hartfalen en claudicatieklachten of nieraandoeningen. • CVA, TIA en claudicatio intermittens. • Coronaire hartziekten bij ouders, broers of zussen voor het zestigste levensjaar. • Instelling op medicatie.
Lichamelijk onderzoek door de huisarts • •
Hart: auscultatie en palpatie puntstoot. (souffle’s) Bij klachten van dyspnoe of dikke benen: CVD en auscultatie longen.
Risicoschatting Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 wordt een risicoschatting bepaald. In de SCORE risicofunctie wordt de hoogte van het risico van sterfte door HVZ in tien jaar geschat door middel van de volgende factoren uit het risicoprofiel: • Leeftijd • Geslacht • Roken • SBD • TC/HDL-ratio.
7
2. BEHANDELING Nadat de diagnose gesteld is door de huisarts stelt deze de behandeling in. De keuze voor interventies en opstellen van een behandelingsplan gebeurt in samenwerking met de praktijkverpleegkundige en bestaat uit: • Niet- medicamenteuze behandeling • Medicatie. Niet-medicamenteuze behandeling
LEEFSTIJLADVIEZEN! • • • • •
Stoppen met roken Voldoende bewegen (5 dg/wk 30 min fietsen,stevig wandelen,tuinieren) Gezond eten (minder verzadigd vet, 1a2x/wk vis, 200gram groenten, 2stuks fruit,beperkt zout) Beperk alcohol (man 3/dag, vrouw 2/dg) Optimaal gewicht
Medicamenteuze behandeling De instelling op medicatie wordt door de huisarts gedaan.Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen : Patiënten met HVZ of DM2 Patiënten zonder HVZ of DM2 Streef naar SBD< 140 mmHg Patiënten met HVZ
Patiënten met DM2
Acetylsalicylzuur
Bloedglucose verlagende middelen conform NHG-standaard DM2
Statine
Statine
SBD>140:antihypertensi va: Diuretica B blokkers(metropolol)
SBD>140:antihypertensi va: Conform de NHGstandaard DM2
Patiënten zonder HVZ en zonder DM2 Afhankelijk van geschatte risico van HVZ en van de hoogte van SBD en TC/HDL ratio Statine bij LDLcholesterol van > 2,5 mmol/l 1dd 40mg simvastatine of pravastatine daling van LDL tenminste 1,0mmol/l controle LDL na drie maanden SBD>140:antihypertens iva
8
ACE remmers(enalapril),AT II antagonisten(losartan) Evt alternatief voor ACE/AT II: caantagonist(amlodipine)
3. CONTROLE De controles worden uitgevoerd door de praktijkverpleegkundige. Het controle schema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van risicoprofiel, de (co) morbiditeit en persoonlijke wensen) Uitgangspunt is één controle per jaar voor alle patiënten met een verhoogd risico. A. Bij Instelling op medicatie Controle SBD
om de 2-4 weken.
Bij niet-kaliumsparende diuretica: 3 maandelijks kalium controle. ( bij een kalium < 3,5 mmol/l dient een thiazide/kaliumsparend diureticum te worden voorgeschreven). Controle statine therapie na 6 weken tot 3 maanden (LDL) • Met HVZ/DM2 : LDL streefwaarde <2,5 mmol/l • Zonder HVZ/DM2: streef naar LDL daling van tenminste 1,0mmol/l B. Jaarlijkse controle Na instelling is jaarlijkse controle gewenst van kalium en creatininegehalte bij diuretica en ACE-remmers.
Waarden SBD: Goed < 140 mm Hg Slecht > 140mm Hg
controle 3 maanden controle 1 maand
Bij elke controle opnieuw tweemaal de bloeddruk meten. Blijft de bloeddruk stabiel controle 1 jaar Waarden glucose: Bij verhoogde glucosewaarde diabetesspreekuur
9
BIJLAGE Bijlage 1.Uitnodigingsbrief
Naam huisarts Adres huisarts Plaats huisarts [plaats, datum] [Naw-gegevens geadresseerde] Geachte heer/mevrouw, Tot nu toe bent u gewend voor de controle van uw bloeddruk of cholesterolgehalte op het gewone spreekuur te komen. In onze huisartsenpraktijk is nu een speciaal spreekuur ingesteld voor de controle van patiënten met deze problemen. Wij willen tijdens dit spreekuur meer aandacht gaan besteden aan het voorkómen van hart- en vaatziekten. Wij bieden u aan om een risicoprofiel op te stellen om te kijken welke risicofactoren voor harten vaatziekten bij u aanwezig zijn. Wij besteden ook aandacht aan uw leefstijl. Wanneer er mogelijkheden zijn om door verandering van leefstijl het risico te verlagen, kunnen wij u daarbij behulpzaam zijn. Het spreekuur voor cardiovasculair risicomanagement zal gehouden worden op []. Onze praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner [] zal dit spreekuur uitvoeren. Zij zal worden ondersteund en begeleid door de huisarts(en) []. De praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner en de huisarts(en) werken hierbij nauw samen. De praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner heeft voor deze taak een speciale opleiding genoten. Ter voorbereiding van uw spreekuurbezoek vragen wij u om de bijgevoegde vragenlijst van te voren in te vullen.1 Wilt u zo vriendelijk zijn om het vragenformulier in te vullen en mee te nemen de eerstvolgende controle? Natuurlijk is het niet de bedoeling dat u tot het volgende speciale spreekuur wacht, wanneer uw klachten tussentijds toenemen. U kunt dan altijd een afspraak maken voor het gewone spreekuur. Ik hoop u hiermee voldoende te hebben ingelicht. Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met de praktijkassistente. Met vriendelijk groet,
(naam), huisarts
1
10
Herinneringsbrief
[Praktijkgegevens/Logo] [Plaats, datum] [NAW-gegevens geadresseerde]
Geachte heer/mevrouw, Bij u is een risicofactor voor hart- en vaatziekten vastgesteld. Dit betekent dat u mogelijk een verhoogd risico heeft om problemen te krijgen aan uw hart of bloedvaten. Op dit moment heeft u waarschijnlijk geen (of weinig) klachten, al dan niet door de medicijnen die u gebruikt. Daarom lijkt een controle misschien niet nodig. Toch is het om bovengenoemde reden belangrijk dat er regelmatig bij u een controle wordt uitgevoerd. Uw laatste controle was op […..datum]. Een nieuwe controle is in uw geval gewenst. Ik verzoek u daarom op korte termijn te bellen om een afspraak voor een nieuwe controle te maken. Met vriendelijke groet, [naam]
11
Vragenlijst ter voorbereiding van een controlebezoek aan het spreekuur voor cardiovasculair risicomanagement voor patiënten met hart- en vaatziekten en/of diabetes mellitus. U komt voor een controle op het spreekuur voor cardiovasculair risicomanagement. Ter voorbereiding van dit consult verzoeken wij u om enkele vragen te beantwoorden. De praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner weet dan welke vragen voor u belangrijk zijn om te bespreken. Algemeen Wat wilt u bij dit bezoek zeker bespreken? Klachten Heeft u klachten die u wilt bespreken? Zo ja, welke?
ja
nee
ja
nee
Heeft u last van: - pijn op de borst?
ja
nee
- hartkloppingen?
ja
nee
- kortademigheid bij inspanning?
ja
nee
- moeheid bij inspanning?
ja
nee
- dikke enkels?
ja
nee
- pijn in de benen als u een eindje loopt? Zo ja, zakt deze pijn weer als u even rust houdt? (‘Etalagebenen’)
ja ja
nee nee
Medicatie Heeft u problemen met uw medicatie?
ja
nee
Leefstijl Rookt u? Zo ja, denkt u er wel eens over om te stoppen?
ja ja
nee nee
Heeft u het afgelopen jaar geprobeerd te stoppen met roken?
ja
nee
Heeft u het afgelopen jaar een dieet gevolgd?
ja
nee
Zou u iets aan uw voeding willen veranderen?
ja
nee
Heeft u vragen over uw voeding? Zo ja, welke?
ja
nee
Bent u het afgelopen jaar meer of juist minder gaan bewegen?
ja
nee
Heeft u het afgelopen jaar ziektes doorgemaakt aan het hart of de bloedvaten?
12
Zou u meer aan lichaamsbeweging willen doen?
ja
nee
Heeft u vragen over uw lichaamsbeweging? Zo ja, welke?
ja
nee
13
Bijlage 2. Schema jaarcontrole praktijkondersteuner. Jaarcontrole door de praktijkondersteuner Patiënt is uitgenodigd na vorige afspraak of door middel van een brief om een afspraak voor het spreekuur te maken en naar het laboratorium te gaan. Een eventuele vragenlijst wordt meegestuurd. (zie bijlage) Laboratoriumonderzoek nuchter: Kreatinine Lipidenspectrum Alat Bloedsuiker Natrium en kalium bij diuretica gebruik Eiwit in de urine Tijdens het consult komen de volgende punten aan de orde: Anamnese Welbevinden Uitleg doel van het spreekuur. Uitleg bloeddrukpas Bespreken van klachten of bijwerkingen van medicatie; therapietrouw( drop, alcohol- en NSAID-gebruik) Roken Alcoholgebruik Lichaamsbeweging Vragen naar veranderingen in familieanamnese. Lichamelijk onderzoek Bloeddrukmeten. (2x) Het gemiddelde van de metingen is de uitgangswaarde. Pols;ritme en frequentie. Middelomtrek. Gewicht (schoenen en jas uit) BMI Voorlichting en advisering mondeling en schriftelijk: Bespreken labwaarden Uitleg therapievoorstel Beknopte herhaling reeds verkregen informatie Korte herhaling belang evenwicht voeding, medicatie en beweging. Belang therapietrouw Uitleg complicaties Schriftelijk: o.a. de NHG patiëntenbrieven Verwijzing naar andere hulpverleners Indien nodig verwijzen naar: Stoppen met roken poli 14
Diëtist
Overleg huisarts: Bijwerking van medicatie Op verzoek van de patiënt. Op verzoek van praktijkverpleegkundige. Bij onvoldoende resultaat (streefwaarden niet gehaald) legt de praktijkverpleegkundige dit voor aan de huisarts.
Registratie Bijstellen van het risicoprofiel Registratie van gegevens in computer en bloeddrukpas. Nieuwe afspraak maken.
15
Bijlage 3. Schema driemaandelijkse controle assistente
Drie maandelijkse controle door assistente/praktijkondersteuner
Vragen naar welbevinden Vragen naar aanleiding van de voorlichting Evaluatie niet-medicamenteuze adviezen Bijwerkingen van medicijnen Therapietrouw Advies over verbetering van leefwijze Rookgewoontes, stoppen met roken Alcohol gebruik Beweging, Voeding Controle gewicht (schoenen en jas uit), kijk of er aanwijzingen zijn voor enkeloedeem. RR 2x meten ( zie protocol RR meting) Pols
Registratie Registratie van gegevens in computer en bloeddrukpas. Registratie van patiënten in overdrachtschrift huisarts. Nieuwe afspraak maken SBD < 140 mm Hg controle 3 maanden Na start aceremmer en/of statine controle lab: kreatinine + LDL controle. Eventueel foldermateriaal meegeven Overleg huisarts: Er wordt een vaste dag en tijdstip afgesproken voor overleg Bijwerking van medicatie Niet dalende tensie Irregulaire pols Op verzoek van de patiënt. Op verzoek van ass. Waarden systolische druk: Goed < 140 mm Hg controle 3 maanden Slecht >140 mm Hg controle 1 maand
16
Bijlage 4. Protocol bloeddrukmeting. 1. De bloeddruk wordt gemeten: o bij patiënten bij wie een hoge bloeddruk geconstateerd is en/of er sprake is van een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel. o De diagnose hypertensie wordt gesteld als het gemiddelde van 3 vervolgmetingen tenminste 140 mm/Hg systolisch is. Minstens jaarlijks bij patiënten zonder eerder vastgestelde hypertensie. 2. De meting wordt als volgt verricht: o de patiënt heeft eerst minimaal tien minuten rustig gezeten; o tijdens de meting wordt niet gesproken; o het midden van de manchet ligt ter hoogte van het midden van het borstbeen/hartniveau; o oppompen tot 200 mm/Hg, zo nodig tot 240 mm/Hg ingeval nog vaattonen worden gehoord; o de kwikkolom met een snelheid van 2 millimeter per seconde laten dalen; o de systolische bloeddruk aflezen op het moment dat de tonen hoorbaar worden. De diastolische bloeddruk aflezen op het moment dat de tonen geheel verdwijnen. Alleen wanneer de tonen hoorbaar blijven tot (dichtbij) 0 mm/Hg. wordt de waarde genoteerd bij het punt waarop de tonen ophouden duidelijk tikkend (kloppend) van karakter te zijn. Deze waarde noteren met daarachter /0; o de bloeddruk met een nauwkeurigheid van 2 mm/Hg aflezen; o tijdens het eerste consult de bloeddruk aan beide armen meten. Bij een verschil in diastolische bloeddruk of systolische bloeddruk van 10 mm/Hg of meer wordt de bloeddruk aan de hoogste arm nogmaals gemeten. Bij de volgende consulten wordt de bloeddruk gemeten aan de arm waar de hoogste waarde werd gevonden. In andere gevallen wordt de bloeddruk steeds aan de rechterarm gemeten (of linkerarm, als de praktijk daarvoor heeft gekozen); o meet de bloeddruk tijdens een consult tweemaal en noteer het gemiddelde. 3. Indien de bloeddruk van een diabetespatiënt bij wie nog geen hypertensie was geconstateerd, hoger is dan 140/95 mm/Hg volgen vervolgmetingen. Bij een diastolische bloeddruk tussen 85 en 104 mmHg of bij een systolische bloeddruk van 140 mmHg of hoger zijn voor het stellen van de diagnose hypertensie ten minste vijf vervolgconsulten nodig in de loop van drie tot zes maanden. Bij een diastolische bloeddruk van 105 mmHg of hoger zijn voor het stellen van de diagnose hypertensie ten minste drie vervolgconsulten nodig in de loop van enkele weken tot drie maanden. Als tijdens drie vervolgconsulten steeds een diastolische bloeddruk lager dan 85 mmHg en een systolische bloeddruk lager dan 140 mmHg is gemeten, kunnen verdere metingen achterwege blijven. Bepaal de hoogte van de diastolische bloeddruk en de systolische bloeddruk op basis van
17
het aantal geadviseerde meetwaarden. Laat hierbij de eerste meting, de ingangsmeting, buiten beschouwing.
Schakel de arts in als bij een diabetespatiënt met hypertensie de bloeddruk hoger dan 140/95 mmHg is. Laat de patiënt na twee weken voor controle komen als de bloeddruk hoger dan 140/95 mmHg is; schakel de arts in als de bloeddruk dan nog hoger dan 140/95 mmHg is.
4. De bloeddruk wordt geregistreerd in het Diagnostisch Dossier. Zo mogelijk wordt de datum voor de volgende bloeddrukmeting vermeld.
18
Bijlage 5. Thuismeten van de bloeddruk Geachte mevrouw/meneer, Om een betere indruk van uw bloeddruk te krijgen heeft u van de praktijk een weekend een bloeddrukmeter tot uw beschikking. Meet de bloeddruk in zittende houding. Probeer tijdens de meting stil te zitten, niet te hoesten of te praten. Gebeurt dit wel dan is de meting onbetrouwbaar en moet hij over. Breng de band om zoals door de assistente is uitgelegd en meet de bloeddruk drie keer per dag: ‘s ochtends, ’s middags en ’s avonds. Direct twee keer achter elkaar. Vul de waarden in op dit formulier. Het is normaal dat de waarden verschillen. Bij niemand is de bloeddruk constant. Breng de meter maandag zo vroeg mogelijk terug naar de praktijk. Alleen dan kunnen wij deze service blijven verlenen. Naam Geboortedatum ZATERDAG (datum….)
Hoogste waarde (systole)
Laagste waarde (diastole)
Polsslag (frequentie)
Hoogste waarde (systole)
Laagste waarde (diastole)
Polsslag (frequentie)
Ochtend 1e meting
Ochtend 2e meting
Middag 1e meting
Middag 2e meting
Avond 1e meting
Avond 2e meting ZONDAG ( datum….)
Ochtend 1e meting
Ochtend 2e meting
Middag 1e meting
Middag 2e meting
Avond 1e meting
Avond 2e meting
19
Bijlage 6 Antihypertensiva Meest voorgeschreven antihypertensiva in alfabetische volgorde
Naam
Klasse
Acupril ® Adalat ® Amiloride Amlodipine Aprovel ® Atacand ® Atenolol Bisobloc ® Bisoprolol Capoten ® Capozide ® Captopril Cardura ® Chloortalidon Co-aprovel ® Co-diovan® Co- renitec® Coversyl ® Cozaar ® Dilanorm ® Diovan ® Diurace ® Dyta-urese ® Dytenzide ® Emcor® Enalapril ® Esidrex ® felodipine Fosinopril ® Fusid ® Hydro-chloorthiazide (HCT) Hygroton® Hyzaar®
ACE remmer Ca-antagonist Diureticum Ca-antagonist AII-antagonist AII-antagonist ß-blokker ß-blokker ß-blokker ACE remmer ACE remmer ACE remmer overig Diureticum AII-antagonist AII-antagonist ACE remmer ACE remmer AII-antagonist ß-blokker AII-antagonist ACE remmer Diureticum Diureticum ß-blokker ACE remmer Diureticum Ca-antagonist ACE remmer ACE remmer Diureticum
Isoptin® Lasix® Lisinopril Lomir® Metoprolol Micardis® Moduretic® Moxonidine® NewAce® Nifedipine Normatens® Norvasc® Novatec® Perindopril Plandil® Propanolol
Diureticum AII-antagonist+ diureticum Ca-antagonist Diureticum ACE remmer Ca-antagonist ß-blokker AII-antagonist Diureticum overig ACE remmer Ca-antagonist overig Ca-antagonist ACE remmer ACE remmer Ca-antagonist ß-blokker
20
Quinapril Renitec® Selokeen® Selokomb® Tenoretic® Tenomin® Taveten® Triamtereen Zestrik ®
ACE remmer ACE remmer ß-blokker ß-blokker + Diureticum ß-blokker + Diureticum ß-blokker AII-antagonist Diureticum ACE remmer
COMBINATIEPREPARATEN Bêtablokkers + diuretica Metoprolol/Hydrochloorthiazide -selocomb zoc 100/ 12,5 mg -selocomb Durette 200/25 mg Atenolol/ Chloortalidon -Tenoretic 50 ( 50/12,5 mg) -Tenoretic 100 ( 100/25 mg) Bisoprolol / Hydrochloorthiazide -Emcoretic 5 mg ( 5/12,5 mg) -Emcoretic 10 mg ( 10/25 mg)
Dosering 1 dd 1 tb 1 dd 1 tb
1dd1 tb 1dd1 tb 1dd1 tb 1dd1 tb
ACE REMMERS + DIURETICA Lisinopril / HCT -Zestoretic ( 20/12,5 mg) Perindopril/ Indapamide -Coversyl Plus ( 4 / 1,25 mg)
1dd1tb 1dd1 tb
A-II antagonisten + diuretica Co-Diovan 80 1dd1tb ( valsartan 80 mg / HCT 12,5 mg) Co-Diovan 160 1dd1tb (valsartan 160 mg /HCT 12,5 mg) Atacand Plus 1dd1tb (candesartan 16 mg/HCT 12,5 mg)
21
Bijlage 7. Schema medicatie. 1. Thiazidediuretica Zorgen in de nieren voor een vergrote natriumuitscheiding en vergrote vochtuitscheiding en verlagen het serum kaliumconcentratie. Er is bij hypertensie sprake van een vlakke werking wat inhoudt dat verhogen van de dosis niet bijdraagt aan een verlaagde respons. De bijwerkingen kunnen wel toenemen zoals hypokaliëmie en verhoogde urinezuurspiegels. Contra- indicaties Nierfunctiestoornissen Levercirrose Overgevoeligheid voor sulfonamidedederivaten (bepaalde antibiotica, SUderivaten) Jicht Interacties Interacties van thiazidediuretica met andere geneesmiddelen: Verlagen de uitscheiding van lithium Interacties van andere geneesmiddelen met thiazidediuretica: Gelijktijdig gebruik van corticosteroïden kan leiden tot verhoogd kalium verlies. Colestipol kan de opname in de darm doen afnemen, waardoor het diureticum niet gelijktijdig maar 2 uur daarvoor moet worden ingenomen. Voor instelling op een ACE-remmer dient de behandeling met diureticum 2-3 dagen worden gestaakt. Kan grote bloeddruk daling na de eerste dosis voorkomen. NSAID’s kunnen het diuretisch, natriuretisch en antihypertensief effect verminderen en de kaliumconcentratie verhogen. Bijwerkingen Daling van de kaliumspiegel in het bloed. Verhoging van de urinezuurspiegel in het bloed, hetgeen jichtaanvallen kan doen voorkomen. Thiazidediuretica kunnen ongunstige invloed hebben op insulinegevoeligheid en vetspectrum waardoor er een geringe verhoging ontstaat. Bij lage dosering treden deze verschijnselen zelden op. Zelden: overgevoeligheidsreacties, visusstoornissen, impotentie, bloedafwijking. Controles Periodiek dienen serum-elektrolytenconcentraties, met name van kalium, en de nierfunctie te worden gecontroleerd. 2. ACE-remmers ACE zorgt ervoor dat angiotensine I omgezet wordt in angiotensine II. Angiotensine vernauwt de bloedvaten en stimuleert de vorming van aldosteron. Hierdoor worden zout en water vastgehouden. ACE-remmers onderdrukt deze processen waardoor er een bloeddruk daling kan optreden. 22
Een andere werking is de remming op het vaatverwijdende bradykinine, waardoor de bloedvaten zich nog meer verwijden. De gunstige werking bij diabetische nefropatie berust deels op de remming van en vorming van angiotensine II waardoor de druk in de nierfilters vermindert. Daarnaast is verlaging van de bloeddruk, ook door andere hypertensiva gunstig gebleken voor het verloop van diabetisch nefropathie. Alle ACE-remmers worden door de nieren uitgescheiden. Fosinopril, quinapril, trandolapril en zofenopril worden door nieren en lever uitgescheiden.
Contra- indicaties Angio-oedeem Overgevoeligheid voor ACE-remmers Ernstige hypotensieve reactie aanwezig bij: Ernstig hartfalen Angina pectoris Cerebrovasculaire aandoeningen Voorzichtigheid geboden door hypotensieve reactie bij Aortastenose Hypertrofisch cardiomyopathie Diureticagebruik Nierfunctiestoornissen. Interacties Kaliumsparende diuretica en kaliumzouten kunnen het effect op de kaliumspiegel versterken en dienen in principe niet gelijktijdig gebruikt te worden. Bij gelijk gebruik kaliumspiegel controleren. NSAID’s kunnen de werking van ACE-remmers doen afnemen. Beide middelen kunnen nierinsuffiëntie veroorzaken. Daarom moet bij gebruik van deze combinatie de nierfunctie gecontroleerd worden. Uitscheiding van lithium kan verminderen. Om het risico van een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren dient men een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2-3 dagen voor het starten van een ACE-remmer te staken. Bijwerkingen Kriebelhoest, deze hoest reageert niet op hoestprikkeldempende middelen. De droge hoest ontstaat binnen een maand nadat met een ACE-remmer is begonnen en verdwijnt meestal na een maand na staking behandeling. ACE-remmers hebben een paradoxale invloed op de nierfunctie: verbeteren nefropathie en proteïnurie remmen de achteruitgang van de nierfunctie. De ACEremmers kunnen de nierfunctie doen afnemen bij een al verminderde nierfunctie of stenose in een nierarterie. ACE-remmers kunnen de insulinegevoeligheid verbeteren en hypoglycemieën veroorzaken. Toename van de plasmakaliumgehalte. Angio-oedeem is zeldzame maar mogelijke fatale bijwerking, met zwelling van het gezicht, tong en lippen. Lichte hoofdpijn, duizeligheid en maagklachten zijn vaak van voorbijgaande aard en zelden reden tot staken van de behandeling.
23
Controles Het kaliumgehalte en de nierfunctie dient periodiek te worden gecontroleerd Vanwege kans op neutropenie moet de patiënt aangeraden worden om gedurende de eerste 3 maanden van de behandeling bij tekenen van infecties direct de arts te waarschuwen. Bij een verminderde nierfunctie en in het bijzonder indien deze gepaard gaat met collageenziekte of behandeling met immumosuppresiva dient het bloedbeeld. Mn het aantal leukocyten, te worden gecontroleerd vanwege het verhoogde risico op neutropenie.
3. Bètablokkers Bètablokkers remmen de activiteit van de bètareceptoren van het sympathische zenuwstelsel af. De werking van de bètablokkers hangt samen met het fysiologische werkprincipe van het sympathische systeem. Er zijn twee soorten bètareceptoren: Bèta1-receptoren, prikkeling hiervan veroorzaakt: Een versnelling van de hartfrequentie en toename van het hartminuutvolume, Een versnelling van prikkelgeleiding in het hart, Meer afgifte van renine door de nier. Bèta2-receptoren, prikkeling hiervan veroorzaakt: Verwijding van de bronchiale met verminderde kliersecretie, Vasodilatatie van de bloedvaten van het dwarsgestreept spierweefsel en daarmede reflectoire tachycardie, Stimulatie van de glycogenolyse en lipolyse De werking van de bètablokkers volgt nu logischerwijs uit de fysiologie van het sympathisch systeem. Niet-selectieve bètablokkers, blokkeren zowel beta1 als bèta2 receptoren. Dit kan tot bloeddrukdaling leiden, hartminuutvolume afname, verminderde perifere circulatie en eventueel tot toename van bronchiale secretie, vernauwing van de bronchiale en remming van glycogenolyse. Selectieve bètablokkers, blokkeren voornamelijk beta1-receptoren. Dit geeft wel het vermelde effect op het hart, maar minder bronchiale effecten en effecten op het glucosemetabolisme. De selectiviteit neemt echter af met het hoger worden van de dosering. Bij patiënten met diabetes en / of perifere circulatiestoornissen heeft een selectieve bètablokker voordelen boven een niet- selectieve. Contra- indicaties Hartritmestoornissen Hartfrequentie kleiner dan 55 slagen per minuut, Sick sinus-syndroom De afbraak van de meeste bètablokker geschiedt vrijwel geheel in de lever, en sommige worden uitgescheiden door de nieren. Onvoldoende werking van één van beide organen is een contra-indicatie Nierfunctiestoornissen Leverfunctiestoornissen
24
-
Onbehandeld hartfalen Obstructieve longaandoeningen (vernauwing van de luchtwegen) Perifere circulatiestoornissen (vernauwing van de bloedvaten) Variant of Prinz-Metal angina pectoris Myasthenia gravis Onbehandeld feochromocytoom Psoriasis
Interacties De volgende geneesmiddelen leiden tot een versterkt effect van bètablokkers: De calciumantagonisten verapramil en diltiazem gecombineerd met bètablokker versterken elkaars effect op het hart; deze combinatie moet worden vermeden. Anti-arrhythmica versterken ook elkaars werking De geneesmiddelen cimetidine (maagzuur remmer), hydralazine (vaatverwijdend middel) en alcohol verhogen de concentratie bètablokker in het bloed. Ergotamine (migraine) kan gecombineerd met een bètablokker leiden tot versterkte doorbloeding in de extremiteiten. Hartglycosiden (digoxine) en bètablokkers vertragen de prikkelgeleiding in het hart, zodat bij gelijktijdig gebruik ernstige hartritmestoornissen kunnen optreden. Niet-selectieve bètablokkers versterken bepaalde reacties van epinefrine waardoor hypertensie en bradycardie kan optreden. Floctafenine (pijnstiller) gelijktijdig gebruik met bètablokker kan in geval van shock of hypotensie compensatie mechanisme doen afnemen. NSAID’s werken bloeddruk verhogend en kunnen daardoor het bloeddrukverlagend effect van bètablokkers verkleinen. Rifampicine (tbc – lepra) verlaagt de bloedspiegel. Bijwerkingen Het bijwerkingprofiel van de selectieve bètablokkers wordt over het algemeen als iets gunstiger beoordeeld dan dat van de niet-selectieve. Bètablokkers veroorzaken soms bijwerkingen zoals vermoeidheid, duizeligheid en hoofdpijn maar deze zijn mild. Andere bijwerkingen zijn: Benauwdheid Koude voeten en handen Impotentie Slaapproblemen Het provoceren van hypo’s Overgevoeligheidsreacties van de huid Depressie Controles Het bloedverlagend effect van bètablokkers kan pas na 6 weken worden beoordeeld. Instelling op orale therapie dient onder controle van de polsfrequentie te geschieden. Bij ernstige bradycardie (minder dan 50 slagen/minuut) de toediening staken.
25
Beëindiging van een behandeling dient geleidelijk plaats te vinden over een periode van enkele weken. 4. Combinatie preparaten Er is een aantal combinatiepreparaten op de markt, bestaande uit 2 verschillende bloeddrukverlagende medicijnen. Deze medicijnen hebben het voordeel dat de patiënt maar een tablet hoeft te slikken. Dit zal de therapie trouw vergroten. Nadeel van combinatie medicijn is dat de individuele gevoeligheid voor een van de twee bestanddelen sterk uit een kan lopen. Het interpreteren van bijwerkingen wordt lastiger. Bij ophogen worden er altijd twee middelen tegelijk opgehoogd.
26
Overzicht NSAID’s Stofnaam aceclofenac celecoxib dexibuprofen dexketoprofen diclofenac
Merknaam Biofenac Celebrex Seractil Stadium Voltaren
diclofenac/misoprostol diflunisal etoricoxib fenylbutazon flurbiprofen
Arthrotec Dolocid Arcoxia Butazolidin Froben
ibuprofen
Brufen/ Zafen
indometacine
Indocid
ketoprofen meloxicam nabumeton naproxen piroxicam sulindac tiaprofeenzuur tolfenaminezuur
Oscorel/ Orudis Movicox Mebutan Brexine Surgam Rociclyn
Sterkte 100mg 100/200mg 200/400mg 25mg 25/50mg retard 75mg/100mg 50/75mg 250/500mg 60/90/120mg 100/200mg 50/100mg retard 200mg 200/400/600mg retard 800mg 25/50mg retard 75mg Retard 100/150/200mg 7,5/15mg 500/1000mg 250/500mg 10/20mg 100/200mg 200/300mg 100/200mg
Overzicht kaliumsparende diuretica (enkelvoudige en combinatiepreparaten) Stofnaam amiloride/hydrochloorthiazide
Merknaam Moduretic
eplerenon spironolacton triamtereen triamtereen/epitizide triamtereen/hydrochloorthiazyde
Inspra Aldactone Dyta-Urese Dytenzide
Sterkte 2,5/25mg 5/50mg 25/50mg 25/50/100mg 50mg 50/4mg 50/25 mg
27
Bijlage 8. BMI In de literatuur verschijnen steeds meer algoritmes die op basis van goede bewijzen adviezen geven hoe moet worden omgegaan met overgewicht BMI=>30 of BMI 25 – 29,9 en => risico factoren of Taille maat> 89 cm voor vrouwen of 102cm voor mannen en =>2 risico factoren
Is er vooruitgang of zijn doelen bereikt?
Voortgangsgesprek - Afslank therapie - Gedragstherapie - Sport activiteiten - Periodieke controle op het gewicht, BMI en
Wil de patiënt afslanken?
Verpleegkundige en patiënt stellen doelen en de behandelingsstrategie om gewicht en risico factoren onder controle te houden
Educatie en voorlichting - Adviseer patiënt om op gewicht te blijven - Behandel andere risico factoren - Periodieke controle op het gewicht, BMI en taille omtrek (een keer per twee jaar)
Optie 1
BMI 25 – 29,9 en => 2 risico
Stel doelen op: Adviseer de patiënt om 10% van zijn lichaamsgewicht te verliezen, of 0,5 – 1 kg per week gedurende een therapie van 6 maanden.
Optie 2
Optie 3
BMI => 27 en =>2 risico
BMI => 35 en =>2 risico factoren of BMI =>40
factoren of BMI =>30
factoren en BMI =>30 Verandering in levensstijl - Dieet: verlaging van 500 – 1000 kcal per dag, 30% of Meting buikomvang minder van het totaal aan kcal vet - Lichaamsbeweging: In het begin 30 – 45 min van gemiddelde activiteit, 3 – 5 keer per week, later in het programma 30 min of meer
Gedragstherapie
Evalueer de reden voor het mislukken van gewichtsafname
Medicatietherapie - verandering in levensstijl - Bekijk na 6 maanden of de patiënt 0,5 kg per week heeft verloren na verandering in levensstijl
Gewichtsverlies operatie - bekijk of andere pogingen niet gelukt zijn - maagverkleining - vereist levenslang medische controle
28
Bijlage 9. NHG brieven. A2a Gezonde voeding voor volwassenen D5 D5a D5b D5c
Cholesterol Cholesterol algemeen De aanpak van een hoog cholesterol Voedingsadviezen bij verhoogd cholesterol
D8a Adviezen bij overgewicht K1 K1a K1b K1c
Hoge bloeddruk Hoge bloeddruk algemeen Aanpak van hoge bloeddruk Voedingsadviezen bij hoge bloeddruk
K2a Claudicatio intermittens K9 K9a K9b K9c K9d
Risicoprofiel hart- en vaatziekten Risicofactoren voor hart- en vaatziekten Opstellen van het risicoprofiel hart-en vaatziekten Verlagen van het risico op hart- en vaatziekten Bewegingsadviezen bij risico op hart- en vaatziekten
P5
Stoppen met roken
29
Bijlage 10. Risico tabel.
Sterfterisico voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2 Vrouwen niet-rookster
rookster
niet-roker
SBD 180 160 140 120
8 6 4 3
10 7 5 3
11 8 6 4
13 9 7 5
14 10 7 5
15 11 8 5
18 13 9 7
20 15 11 8
23 17 12 9
26 19 14 10
180 160 140 120
4 3 2 1
5 4 3 2
6 4 3 2
7 5 3 2
8 5 4 3
8 6 4 3
10 7 5 3
11 8 6 4
13 9 7 5
14 10 7 5
180 160 140 120
2 2 1 1
3 2 1 1
3 2 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
5 4 3 2
6 4 3 2
7 5 3 2
8 5 4 3
180 160 140 120
1 1 1
1 1 1
2 1 1
2 1 1
2 2 1
2 2 1
3 2 1
3 2 2
4 3 2
4 3 2
0
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1 0 0 0 4
1 0 0 0 5
1 1 0 0 6
1 1 0 0 7
1 1 1 0 8
1 1 1 0 4
1 1 1 0 5
2 1 1 1 6
2 1 1 1 7
2 1 1 1 8
180 160 140 120
Mannen roker
Leeftijd 65
60
55
50
40
13 9 6 5
15 11 8 6
17 13 9 7
20 14 10 7
22 16 12 8
23 17 12 9
27 20 15 11
31 23 17 12
35 26 19 14
38 29 21 16
7 5 4 3
9 6 5 3
10 7 5 4
12 8 6 4
13 9 7 5
14 10 7 5
16 12 9 6
19 14 10 7
21 16 11 8
24 17 13 9
4 3 2 2
5 4 3 2
6 4 3 2
7 5 4 3
8 6 4 3
8 6 4 3
10 7 5 4
11 8 6 4
13 9 7 5
15 11 8 5
3 2 1 1
3 2 2 1
4 3 2 1
4 3 2 2
5 3 2 2
5 4 3
6 4 3
7 5 4
8 6 4
9 6 5
2
2
3
3
3
2 1 1 1 4
2 2 1 1 5
2 2 1 1 6
3 2 1 1 7
3 2 2 1 8
1 1 0 0 4
1 1 1 0 5
1 1 1 0 6
1 1 1 1 7
2 1 1 1 8
30
totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio 0-4% risico van 5-9% risico van 10-14% risico van ≥15% risico van sterfte door HVZ sterfte door HVZ sterfte door HVZ sterfte door HVZ De cijfers geven een schatting van de hoogte van het 10-jaarsrisico (%) van sterfte door HVZ in Nederland voor nietrokende en rokende vrouwen en mannen van 65, 60, 55, 50 en 40 jaar met behulp van de SCORE-risicofunctie. De kleurcodering kan worden gebruikt om de globale indicaties voor behandeling te stellen (zie 1.2 en 4.2.1.3 in de NHGStandaard CVRM)): = geen behandeling = leefstijladviezen; overweeg medicamenteuze behandeling bij additionele risicofactoren of bij jonge patiënten die bij onveranderd risicoprofiel op 60-jarige leeftijd een 10-jaars risico ≥ 10% hebben (zie 4.2.1.3 in de NHG-Standaard CVRM) = leefstijladviezen; overweeg medicamenteuze behandeling = leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling
31
32
