CCS (Di desain oleh Intansari Nurjannah, SKp., MNSc) Identitas klien:

SISTEM KATEGORI KLIEN JIWA – Client Categorization System/CCS (Di desain oleh Intansari Nurjannah, SKp., MNSc) Identitas klien:………………………… Skreening awal: Apakah ………. Punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari klien Variabel Mencederai lain*

diri/orang

Komunikasi Interaksi sosial **

ADL***

Makan

Skor

Skor

Tidak ada (0) Tidak ada ide/keinginan mencederai diri atau orang lain/secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain

Resiko kecil (16) Ada ide/keinginan mencederai diri/orang lain (tapi tidak ingin melakukan setelah mengetahui konsekuensinya)/apabila ada halusinasi tingkat 1-2 atau tingkat 3-4 tetapi klien telah mampu mengontrol halusinasi

Ada respon + sesuai, lancar (0) Bersedia melakukan interaksi/terlibat dengan kelompok besar (0) Mandiri (0) Dapat melakukan sendiri/apabila menolak karena alasan yang dapat diterima dan tidak mambahayakan klien Mandiri (0) Idem Mandiri (0) Idem

Ada respon +, sesuai, tidak lancar (14) Bersedia interaksi dengan lebih dari satu orang (5)

Bersedia interaksi dengan hanya 1 orang (10)

Dengan bantuan (7) Perlu bantuan untuk kegiatan

Dengan bantuan (7) Idem Dengan bantuan (7) Idem Tidak dapat tidur nyenyak dan kadang perlu intervensi keperawatan/farmakologi (7) Dapat tidur tapi terjaga lebih dari satu kali dan memerlukan intervensi keperawatan/farmakologi untuk tidur kembali Bersedia dengan intervensi lebih dari 1 tenaga kesehatan (7) Bersedia mengikuti pengobatan tetapi dengan intervensi/bantuan oleh lebih

Tidur/istir ahat ****

Tenang (0) Tidak terjaga, atau apabila terjaga adalah karena alasan yang dapat diterima (misalnya, haus, dingin atau ingin ke kamar kecil)

Pengobat an oral/injek si *****

Aktif berpartisipasi (0) Bersedia mengikuti pengobatan (farmakologi: oral/injeksi/ECT dll) dengan 1 kali pengarahan

Partisipasi dengan intervensi 1-1 (3) Bersedia mengikuti pengobatan karena motivasi/bantuan dari tenaga

Berpakaian

Resiko besar (34) Ada ide/keinginan mencederai diri dan orang lain (meskipun mengetahui konsekuensinya)/memiliki halusinasi tingkat 3-4 dengan isi halusinasi berkaitan dengan perintah melakukan kekerasan pada diri atau orang lain tetapi klien belum melaksanakan perintah halusinasi/belum dapat mengontrol halusinasi Ada respon +, tidak sesuai (26)

Mandiri perlu pengawasan (3) Dapat melakukan sendiri dan perlu pengawasan dari petugas kesehatan untuk memastikan dilakukannya kegiatan

Mandiri perlu pengawasan (3) Idem Mandiri perlu pengawasan (3) Idem Dapat tidur tapi perlu intervensi keperawatan (3) Terjaga maksimal 1 kali dan memerlukan intervensi keperawatan untuk tidur kembali

Mandi

Ya/Tidak (Jika jawaban ya berarti klien langsung masuk kategori IV/Krisis) Skor Skor

melakukan

Aktual (50) Telah (maksimal 3 hari setelah melakukan perilaku kekerasan) atau sedang melakukan perilaku mencederai diri/orang lain/ memiliki halusinasi tingkat 3-4 dengan isi halusinasi berkaitan dengan perintah melakukan kekerasan pada diri atau orang lain/halusinasi berisi perintah untuk melarikan diri dan klien sudah/ingin melaksanakan perintah halusinasi Tidak ada respon/klien tidak mampu menjawab/tidak sadar (40) Tidak bersedia interaksi/mematung/diam/menyendiri tanpa aktifitas/aktifitas tidak bertujuan/tidak mampu interaksi (15) Menolak (10) Tidak bersedia melakukan kegiatan /melakukan kegiatan dengan intervensi khusus

Menolak (10) idem Menolak (10) idem Gangguan tidur berat/klien tidak sadar (10) Tidak dapat tidur lebih dari 24 jam baik tidak diberikan obat maupun telah diberikan obat/klien tidak sadar

Menolak (10) Tidak bersedia mengikuti pengobatan baik dengan kesadaran maupun tidak atau obat tidak dapat diberikan/pengobatan dilakukan

1

Aktifitas terjadwal

Makan

Mandi Berpakaian

Mengikuti jadwal dengan 1 x pengarahan dan rentang waktu sesuai dengan yang diharapkan (0) Idem Idem

kesehatan (1-1) /keluarga/SO (Significant others/Orang yang berarti bagi klien) lebih dari satu kali pengarahan, dan perlu pengawasan dan motivasi dan aktifitas dilakukan sesuai dengan rentang waktu yang telah ditetapkan untuk kegiatan (3)

dari 1 tenaga kesehatan

dengan intervensi khusus

Perlu lebih dari satu kali pengarahan, dan rentang waktu lebih lama dari rentang waktu yang diharapkan (7)

Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar/tidak (10)******

Idem Idem

Idem Idem

Idem idem

KETERANGAN: Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila klien mempunyai ide ini tetapi bukan karena perintah halusinasi tetapi karena keinginan sendiri yang sangat kuat

Skor 0 – 30 Skor 31 – 59 Skor 60 – 119 Skor  120

: Kategori klien 1 (Health promotion/peningkatan kesehatan) : Kategori klien 2 (Maintenance/pemeliharaan) : Kategori klien 3 (Acute/Akut) : Kategori klien 4 (Crisis/krisis)

* Skor ini juga berlaku untuk klien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya, - Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko cedera - Skor 16 = ada keinginan tapi klien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan - Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu sendiri - Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan - Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut - Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi - Skor 34 = ada keinginan tapi klien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau klien yang punya resiko cedera karena kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas, dementia, delirium, dll - Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/orang lain secara sengaja ** Keterangan tambahan untuk - Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/mau ikut berpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebut - Skor 5 = bisa juga untuk klien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1 - Skor 10 = klien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka klien tidak mau melanjuntukan pembicaraan/diam/menolak *** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka klien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan dengan standar frekuensi yang normal)

2

**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat - Skor 0 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat - Skor 3 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika klien memang memerlukan istirahat - Skor 7 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani klien dll) agar klien bersedia/mampu beristirahat jika memang diperlukan - Skor 10 = Klien tidak sadar berarti klien koma, dengan kriteria Glasgow coma Scale kurang dari 8 Shift pagi dan sore : Klien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi klien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau klien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya *****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya ****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena penyebab fisiologi

3

Andi Interaksi (-)/mematung menyendiri/tuj.uan aktifitas () (15)

Interaksi hanya dengan 1 orang (10)

Mandiri/bila menolak dengan alasan yang dapat diterima (0)

Mandiri perlu pengawasan (3)

Dengan bantuan (7)

Menolak/perlu intervensi khusus (10)

Ma ndi M Berpa a kaian k a n

Menolak/interv. khusus (10)

Intervensi dengan >1 orang (7)

Perlu motivasi (1-1) (3)

Tidur

Aktif berpartisipasi (0)

Ggn tidur berat/tidak sadar (10)

Nyenyak (-),kadang perlu intervensi keperwatan/farmakologi (7)

ADL

Intervensi untuk bisa tidur (3)

Interaksi sosial

Tenang (0)

Komunikasi

Interaksi > 1 orang (5)

interaksi dengan kelompok besar (+) (0)

Respon (-)/menjawab (-)/tidak sadar (40)

Respon (+), tidak Sesuai (26)

Respon (+) Sesuai , tidak lancar (14)

Mencederai diri/ orang lain

Respon (+) Sesuai , lancar (0)

Aktual (50)

Resiko besar (34)

Resiko kecil (16)

Ide BD/ pulang paksa

Tidak ada resiko (0)

Tidak

Nama klien

Ya

Nadi

Suhu

Total Skor

Shift

Aplikasi penggunaan sistem kategori klien jiwa di klinik LAPORAN HARIAN KONDISI UMUM KLIEN Pengobatan oral/injeksi Aktifitas terjadwal Makan/Mandi/Berpakai an Pengarahan 1 x (0)

>1x pengarahan, motivasi (+) pengawasan (+), waktu sesuai (3)

> 1 x pengarahan, waktu lebih lama dari yang ditetapkan (7)

Mengikuti pengarahan (-)/baik sadar atau tidak (10)

Makan Man di Berpa kaian

P S M

4

Kesimpulan hubungan sistem kategori dengan model stress adaptasi SKOR

KATEGORI KLIEN

TAHAP PENANGAN AN

TUJUAN PERAWATAN

PRINSIP INTERVENSI KEPERAWATAN

FOKUS

HASIL YANG DIHARAPKAN

PENGKAJIAN

120-200 atau IV skreening awal Ya

Krisis

Stabilisasi

Faktor resiko yang Modifikasi lingkungan untuk Tidak adanya bahaya pada mengancam kesehatan Sediakan lingkungan yang klien dan orang lain dan keamanan klien aman

60-119

III

Akut

Remisi/mereda kan penyakit/gejala klien

Gejala klien dan respon Perencanaan penanganan Gejala hilang koping maladaptif bersama dengan klien dan memberikan contoh dan pengajaran mengenai respon adaptif

31-50

II

Pemeliharaan

Kembalinya kondisi klien/recovery

Status fungsi klien

0-30

I

Peningkatan Kesehatan

Wellness/kesej Kualitas hidup klien dan Inspirasi ide dan validasi ahteraan yang well being optimal

Penguatan dan sokongan Meningkatnya pada respon koping adaptif klien klien dan advokasi

fungsi

dari

Kualitas hidup yang optimal

Analisis kebutuhan tenaga perawat berdasarkan kategori klien Penghitungan tenaga perawat di unit perawatan jiwa tentu saja tidak sama dengan kebutuhan perawat di unit lain. Hal ini terkait dengan tingkat keparahan dan jumlah klien. Stuart and Sundeen (1995) memberikan pedoman mengenai cara menghitung kebutuhan tenaga perawat sebagai berikut: Analisis kebutuhan tenaga perawat berdasarkan kategori klien (Stuart & Sundeen, 1995). Kategori Klien Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV

Jumlah Jam Pelayanan Kep. Yang Diperlukan 1 jam/ shift (8 jam) 3 jam/ shift (8 jam) 5 jam/shift (8 jam) 8 jam/shift (8 jam)

Total Jumlah perawat yang dibutuhkan

Jumlah Klien 6 7 4 1 18

Total Waktu 6 jam 21 jam 20 jam 8 jam 55 jam 55 : 8 = 6,875 atau 7 perawat

5

Sistem Klasifikasi Klien Psikiatri (Stuart & Sundeen, 1995) Kategori Pelayanan keperawatan yang diperlukan Kategori I Adalah kategori dimana klien memerlukan pelayanan keperawatan 1 jam / 8 jam shift Klien dengan :  Mampu melaksanakan ADL dengan bantuan atau pengawasan minimum atau tidak memerlukan bantuan  Aktif berpartisipasi dalam program pengobatan  Mengikuti aktifitas terjadual yang sudah dikerjakan secara mandiri  Tidur dengan tenang pada waktu malam Kategori II Adalah kategori dimana klien memerlukan pelayanan keperawatan 3 jam / 8 jam shift Klien dengan :  Memerlukan pengawasan dan bantuan seperlunya dalam melaksanakan ADL  Memerlukan pengawasan ketika berada di luar ruangan  Bisa tidur dengan nyenyak, kadang tidak memerlukan intervensi keperawatan  Berpartisipasi dalam program pengobatan dengan intervensi individu, pengarahan dan memerlukan orientasi Kategori III Adalah kategori dimana klien memerlukan pelayanan keperawatan 5 jam / 8 jam shift Klien dengan :  Memerlukan intervensi keperawatan individu dan intervensi dalam menyelesaikan ADL  Memerlukan observasi penuh keperawatan setiap saat  Tidak memahami atau menolak program pengobatan  Menunjukkan gangguan persepsi, kognitif, dan afektif  Resiko mencederai diri sendiri atau orang lain  Memerlukan pengarahan ulang, orientasi dan pembatasan yang nyata  Tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari dan memerlukan intervensi keperawatan Kategori IV Adalah kategori dimana klien memerlukan pelayanan keperawatan 8 jam / 8 jam shift Klien dengan:  Tergantung penuh dalam pelaksanaan ADL  Memerlukan intervensi keperawatan satu persatu sepanjang shift  Tidak memahami atau menolak program pengobatan  Menunjukkan gangguan persepsi, kognitif, afektif yang konsisten dan berat  Beresiko mencederai diri sendiri dan orang lain  Memiliki gangguan tidur yang sangat kronis

6