PEMERIKSAAN FISIK Oleh: Heny Suseani Pangastuti, SKp.
Pemeriksaan dilakukan untuk kebutuhan klien. Jika klien berada dalam kondisi akut, saat itu perawat melakukan pengkajian hanya sistem tubuh yang terlibat. Pengkajian lebih lanjut dilakukan saat klien teelah berada pada kondisi yang lebih baik. Pemeriksaan fisik secara lengkap dilakukan untuk screening rutiin untuk meningkatkan tingkat kesehatan dan tindakan preventif, untuk keperluan asuransi kesehatan, militer atau melamar pekerjaan dan jika klien akan masuk RS dalam jangka lama. Tujuan pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat adalah : 1.
mendapatkan data dasar tentang kesehatan klien
2.
menambah, konfirmasi atau membuktikan data yang didapat dalam riwayat keperawatan
3.
konfirmasi dan mengidentifikasi dx. Keperawatan
4.
membuat penilaian Minis terhadap perubahan status kesehatan dan manajemen masalah klien
5.
mengevaluasi hasil perawatan
INTEGRASI PENGKAJIAN FISK DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian
lengkap
atau
sebagian
yang
dilakukan,
seharusnya
terinteegrasi dalam perawatan rutin. Misalnya saat klien melakukan oral hygine, perawat dapat melakukan pengkajian pada rongga mulut klien, atau saat memandikan klien, perawat dapat mengkaji kondisi kulit dan bagian-bagian tubuh klien yang lain. Hal ini dilakukan untuk lebih mengefisienkan penggunaan waktu. Pengkajian ini seharusnya menjadi perilaku automatik perawat saat berinteraksi dengan klien. Kemampuan akan ketampilan pemeriksaan fisik akan membuat perawat mendapatkan data yang komprehansif dan relevan. Saat melakukan pemeriksaan fisik, perawat dapat melakukannya dengan 4 cara, yaitu dengan inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Inspeksi Perawat melakukan inspeksi atau melihat bagian-bagian tubuh klien untuk mendeteksi kondisi normal atau adanya tanda fisik tertentu. Untuk itu perawat
haarus mengetahui karakteristik normal sebelum dapat mengetahui adanya hal-hal yang abnormal. Penting juga untuk mengeetahui karakteristik normal untuk tiap usia. Misalnya kulit kering, keriput dan tidak elastik normal ditemukan pada usia lanjut tetapi tidak pada klien dewasa. Inspeksi dilakukan saat kontak pertama dengan klien dan dapat dilakukan secara langsung ataupun tidak langsung. Secara langsung dilakukan dengan penglihatan, pendengaran, penciuman; sedangkan tidak langsung dilakukan dengan menggunakan bantuan peralatan seperti spekulum, ophtalmoscope. Inspeksi dilakukan secara obyektif, jangan dicampur dengan ide atau harapan anda. Insspeksi dapat dilakukan dengan pendekatan sistem tubuh, head to toe atau kombinasi keduanya, agar tidak ada yang terlewat Jika menemukan adanya sesuatu yang berbeda dari karakteriskti normal, lakukan pengkajiaan secara lebih mendalam. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan saat melakukan inspeksi, antara lain : 1.
Pencahayaan baik
2.
Posisi dan bagian tubuh terbuka sehingga seluruh permukaannya dapat terlihat
3.
Inspeksi setiap area: ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi dan abnormalitas
4.
Bandingkan pada sisi tubuh yang lain
5.
Gunakan cahaya tambahan ketika menginspeksi rongga tubuh
Tabel. 1 Assessment of characteristic odors (Potter & Perry, 1993) Odor
Site or source
Potential causes
Alcohol
Oral cavity
Ingestion of alcohol
Ammonia
Urine
Urinary tract infection
Body odor
Skin, areass together
particulary
in Poor
hygiene,
excess
where body parts rub perspiration (hyperhidrosis), (e.g.
beneath breasts)
under
arms, fooul-smelling (bromidrosis)
perspiration
Feces
Wound sites, vomitus, rectaal Woud area
abscess
Bowel
obstruction
Fecal
incontinence Foul-smelling
stools
in Stool
Malabsorption syndrome
infant Halitosis
Oral cavity
Poor
dental
and
oral
hygine,-gum disease sweet, fruity ketones
Oral cavity
Diabetes ketoasidosis
Stale urine
Skin
Uremic acidosis
Sweet, heavy, thick odor Draining wound
Pseudomonas (bacterial) infection
Musty odor
Casted body part
Fetid, sweet odor
Tracheostomy
Infection inside cast or
mucous Infection
secretions
of
bronchial
tree (Pseudomonas bacteria)
Palpasi Pengkajian lebih lanjut dilakukan dengan menyentuh tubuh klien dan biasanya digunakan bersamaan dengan inspeksi. Palpasi dapat dilakukan dengan menggunakan telapak tangan, jari dan ujung jari untuk mengkaji kelembutan (softness), kekakuan (rigidity), massa, suhu, posisi dan ukuran, kecepatan dan kualitas nadi perifer Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat melakukan palpasi 1.
Kuku harus pendek
2.
beri penjelasan pada klien sebelumnya
3.
klien relaks dan dalam posisi nyaman
4.
Untuk mencegah terjadinya ketegangan otot pada saat palpasi: -
hangatkan tangan sebelum palpasi
-
Jelaskan apa yang akan dilakukan, alasan dan apa yang dirasakan
-
Dorong klien untuk relaks dengan nafas dalam
-
hentikanpalpasijika klien mengeluh nyeri
Palpasi dapat dibedakan menjadi palpasi ringan dan dalam. Palpasi ringan dilakukan misalnya pada abdomen untuk mengetahui adanya tenderness. Letakkan tangan pada bagian tubuh yang akan dipalpasidan tekan sedalam 1 cm. Daerah yang mengalami tenderness dikaji lebih lanjut. Tekanan dilakukan dengan ringan dan sebentar-sebantar. Tekanan yang keras dan lama akan menyebabkan sensitivitas tangan perawat berkurang. Setelah palpassi ringan, palpassi dapat dilanjutkan dengan palpasi dalam utuk mengkaji kondisi organ, misalnya organ yang ada dalam abdomen. Perawat meenekan daerah ayng akan dipalpasi sedalam 2 cm. Palpasi harus dilakukan dengan hati-hati karena tekanan yang terlalu lama akan menyebabkan injury internal. Palpasi dalam dapat dilakukan dengan satu atau dua tangan. (bimanually). Ketika melakukan dengan dua tangan, satu tangan (disebut sensing hand) relaks dan diletakkan diatas kulit klien. Tangan lain (diseebut akctive hand) memberikan tekanan pada sensing hand. Bagian paling sensitif dari tangan, ujung jarri digunakan untuk mengkaji texturee, bentuk, ukuran, konsistensi dan pulsasi. Temperaatur paling baik dikaji dengaan punggung tangan. Dan teelapak tangan akan lebih sensitif terhaadaap fibrasi. Perawwatt mengkaji posisi, konsistensi dan turgor kulit dengan meng"grasping" dengan ringan bagian tubuh yang akan dikaji. Saat mempalpasi klien juga haarus memperhaatikan bagian tubuh yang dikaji agar tidak menimbulkan masalaah lebih lanjut. Misalnya saat mempalpasi arteri besar palpassi dilakukan tidak dengan terlalu kuaat agar tidak meenimbulkan obssturksi. Auskultasi Ausskultasi adalah mendengarkan (biasanya dengan stetoskop) suara yang dihasilkan tubuh untuk membedakan suara normal dan abnormal. Perawat haras mengenali suara normal pada sistem kardiovasskuler, respirassi dan gasstrointestinal sebelum dapat membedakan suara yang abnormal. Untuk dapat melakukan auskultasi dengan baik perawat harus memiliki pendengaraan yang baik, stetoskop yang baik dan tahu cara menggunakan stetoskop dengan tepat Bell sstetosskop paaling baik jika digunakan untuk mendengarkan suarau yang memiliki Pitch rendah, misalnya suara vaskular dan suara jantung. Adapun diafraagma stetoskop digunakn untuk mendengarkan suara yang memiliki pitch tinggi, seperti suara para dan bising usus. Juga
perhatikan kebisingan lingkungan dan instruksikan klien tidak berbicara selama pemeriksaan. Melalui auskultasi, perawat mencatat karakteristik suara berikut ini 1.
Frekuensi/jumlah gelombang suara per detik karena fibrasi obyek
2.
Luodness/ amplitude gelombang suara : keras/pelan
3.
Kualitas/ suara tersebut memiliki frekuensi dan kekerasan yang sama
4.
Durasi/panjang waktu suara terdengar: pendek, sedang, panjang
Perkusi Perkusi dilakukan untuk mengetahui bentuk, lokasi dan densitas struktur yang ada dibawah permukaan kulit. Perkusi dapat memverivikasi daata yang telah didapat melalui foto roontgen, atau pengkajian melalui palpasi dan auskultasi. Perkusi dapat dilakukan secara langsung yaitu dengan mengetukkan jari tangan langsung pada permukaan tubuh, atau secara tidak langsung dengan menempatkan jari tengah dari tangan nondominan (diseebut pleximeter)di permukaan tubuh yang akan di perkusi dan dengan jari tengah tangan yang dominan (disebut plexor), ketuk pada distal phalang jari tengah tangan non dominan, dibawah dasar kuku Perkusi dapat menghasilkan lima jenis suara, yaitu tympany, resonance, hyperresonance, dullness dan flatness (lihat tabel. 2). Setiap suara dihasilkan oleh tipe jaringan yang ada dibawahnya Tabel 2. Sound produced by percussion (Potter & Perry, 1993) Sound Tympany
Intennsity Loud
pitch High
Duration Moderate
Quality
Percussion
Drumlike Enclosed, air-contaaining spacee, gastric
Resonance
Moderate Low
Long
Hollow
air
bubble,
puffed - out cheek Normal lung
to loud Hyperresonance Very loud Very low Longer than resonance
Booming Emphysematous lung
Dullness
Soft
High
Moderate
Thudlike
Liver
High
short
Flat
Muscle
to moderate flatness
Soft
Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat perkusi: 1. kuku pendek, hangatkan tangan sebelum mulai 2. minta klien untuk BAK 3. ruangan tenang 4. Lepaskan perhiasan yang dapat mengganggu 5. Jelaskan pada klien apa yang akan dilakukan dan alasannya Bagian utama pemeriksaan fisik Observasi umum (observasi penampilan umum klien dan tingkah lakunya) Pengukuran tanda vital Pengukuran tinggi badan dan berat bada Pemeriksaan fisik Peralatan dasar: Termometer Stetoskope Spygmomanometer Kartu penglihatan Penlight/flashlight Meteran Pensil PERSIAPANSEBELUMMELAKUKANPEMERIKSAANFISIK Persiapan yang kurang baik sebelum melakukan pemeriksaan fisik akan mengakibatkan kesalahan dan temuan yang tidak lengkap, karena itu persiapan yang baik terhadap lingkungan, peralatan dan klien akan memperlancar jalannya pemeriksaan tanpa adanya gangguan. LINGKUNGAN Saat melakukan pemeriksaan fisik, privasi klian haras dijaga. Ruang
periksan sebaiknya telah lengkap dengaan peralatan yang diperlukan. Jika pemeriksaan dilakukan di ruangan klien, sebaiknya disediakan tirai atau pembatas. Selain peralatan yang lengkap, ruangan juga haras memiliki pencahayaan yang cukup baik agar dapat menerangi bagian tubuh klien yang akan diperiksa. Ruangan juga sebaiknya tidak berisik dan cukup hangat agar pemeriksaan dapat berlangsung tanpa gangguan dan klien merasa nyaman. Pemeriksaan dapat dilakukan di tempat tidur klien, tetapi kadang hal ini menyulitkan untuk dilakukan pemeeriksaan. Jika klien ditempatkan pada meja periksa, akan memudahkan pemeriksaan dan diposisikan tertentu. Pemeriksaan di
meja
periksa
haras
dilakukan
dengan
hati-hati
agar
klien
tidak
terjaatuh,terutama jika kesadaran klien berkurang. Meja periksa ini seringkali keras dan menimbulkan rasa tidak nyaman, untuk itu berikan bantal pada klien, atau tinggikan kepala tempat tidar sekitar 30 derajat. PERALATAN Cuci tangan dilakukan sebelum menyiapkan peralatan dan melakukan pemeriksaan. Peralatan disusun agar mudah digunakan dan dijaga agar tetap hangat. Peralatan dasar yang biasa digunakan antara lain Termometer, stetoskope, Spygmomanometer, Kartu penglihatan, Penlight/flashlight, Meteran, Pensil. Peralatan lain yang dapat digunakan antara lain Ophtalmoscope, Nasoscope, Otoscope, Garpu tala, Refleks hammer, Skin calipers, Spekulum vagina, KLIEN
PERSIAPAN FISIK Adanya rasa nyaman bagi fisik klien adalah sesuatu yang penting agar
pemeriksaan kita suksus. Sebelum mulai, minta klien untuk buang air kecil atau buang air besar terlebih dahulu. Kandung kemih dan usus yang kosong sangat membantu jika anda akan memeriksa abdomen, genitalia, ran rektum, juga untuk memberi kesempatan klien untuk menampung urin atau fesesnya. Jelaskan cara pengumpulan spesimen tersebut dan berikan label yang tepat untuk tiap spesimen.
Jika klien haras melepas semua bajunya, siapkan seelimut dan jaga privacy serta kehangaatan ruangan. POSISI Selama pemeriksaan perawat dapat meminta klien untuk melakukan beberapa posisi sehingga bagian tubuh yang akan diperiksa dapat terlihat. Perawat juga harus mempertimbangkan kekuatan dan kemampuan klien untuk melakukan suatu posisi. Jika klien tidak mampu atau terlalu lemah untuk melakukan suatu posisi, sebaiknya perawat memilih alternaatif posisi lainnya. Posisi saat pemeriksaan antara lain duduk, supine, dorsal recumbent, litothomy, sims, prone, knee-chest. Perhatikan juga privasi dan kenyamanan klien saat melakukan posisi tersebut. PERSIAPAN PSIKOLOGIS Klien biasanya akan merasa maalu jika bagian-bagian tubuh tertentunya dibuka dan diperiksa. Hasil pemeriksaan yang abnormal akan menimbulkan kecemasan bagi klien. Untuk mengurangi hal itu, sebelum pemeriksaan jelaskan apa yang akan dilakukan dan hasil apa yang diharapkan, begitu juga selama prosedur biarkan klien mengetahui apa yang sedang anda lakukan, sehingga klien dapat kooperatif. PERHATIKAN UMUR KLIEN Penampilan umum •
Gender &ras
•
Tanda-tanda distress : nyeri, sulit bernafas, kecemasan
•
tipe tubuh —> tingkat kesehatan,umur, gaya hidup
•
Posture—> mood, nyeri
•
Caraberjalan
•
Pergerakan tubuh
•
Umur
•
Hygyne, cara berpakaian
•
Pakaian
•
Bau tubuh
•
Sikap & mood
•
Cara berbicara
•
Client abuse
Pemeriksaan tanda vital •
lakukan sebelum pemeriksaan fisik
•
kaji tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan dan suhu
Pemeriksaan tinggi badan dan berat badan •
Rasio TB & BB : status kesehatan umum
•
Pada bayi & anak : tumbang
•
Sebelum diukur tanyakan pada klien : persepsi klien tentang body image
•
Kaji adanya penambahan/pengurangan BB : Jumlah, waktu, penyebab : diet, selera makan, gejala fisik (mis : mual)
•
BB : Ukur pada waktu yang sama setiap harinya, dengan alat dan baju yang sama
•
BB Bayi: lepaskan baju & popok, jaga ruangan tetap hangat
•
TB : lepaskan sepatu, berdiri tegak
•
TB Bayi: posisi supine, kaki lurus dengan telapak kaki tegak. Ukur dari telapak kaki hingga ke vertex kepala
INTEGUMEN •
kaji kulit, rambut, kulit kepala, kuku
Kulit •
riwayat perubahan warna kulit
•
pekerjaan klien :di luar/dalam ruangan
•
penggunaan sunscreen
•
Kaji apakah klien mencatat adanya lesi atau perubahan kulit
•
kebiasaan mandi, penggunanan sabun
•
Riwayat alergi
•
Penggunaan obat topical
•
riwayat gangguan kulit serius di keluarga
Variasi warna kulit •
Kebiru-biruan (sianosis)
•
Pucat
•
Kekuningan (jaundice)
•
kemerahan (erythema)
•
kecoklatan
Kelembaban kulit •
berhubungan dengan tingkat hidrasi dan kondisi lapisan lipid pada permukaan kulit
•
Palpasi permukaan kulit
•
Observasi membran mukosa
Temperatur kulit •
tergantung j umlah darah yang bersirkulasi
•
palpasi kulit dengan punggung tangan
•
pengkajian dasar untuk klien yang beresiko mengalami gagguan sirkulasi
Tekstur kulit •
kasar/halus, tebal/tipis, tegang/lentur
•
usap dan palpasi dengan ujung jari
Turgor kulit •
elastisitas kulit
•
berkurang karena edema/dehidrasi
•
cubit kulit pada punggung tangan atau diatas sternum
Vaskularitas •
aliran darah pada kulit menyebabkan warna pada daerah tertentu
•
Aging : daerah yang tertekan menjadi kemerahan, pink atau pucat
•
petechiae : gangguan pembekuan darah, reaksi obat atau penyakit jantung
Edema •
Inspeksi : lokasi, wama dan bentuk
•
Palpasi daerah edema : pergerakan, konsistensi dan kemerahan
•
Pitting edema : tekan daerah udema selama 5 detik, kedalaman pitting menunjukkan derajat edema. Contoh: 1 +, 2 +
Lesi •
Normal: tidak ada lesi
•
Inspeksi: warna, lokasi, ukuran, tipe, pengelompokan.
•
Palpsi : mobility, countur (datar, menonjol, turun) dan konsistensi ( kembut atau tegang)
•
Tanyakan: penyebab dan perubahan karakter
Tipe lesi: •
Makula
• Vesicle
•
Papula
• Postule
•
Nodule
• Ulcer
•
Tumor
• Atropi
•
Wheal
Rambut dan kulit kepala •
Inspeksi kondisi dan distribusi rambut dan integritas kulit kepala
•
Pencahayaan baik
•
Lepas wig
•
Kapan mulai perubahan pertumbuhan/kerontokan rambut
•
Identitifikasi tipe shampo dan produk lain yang digunakan klien
•
kaji adanya fototerapi
•
Kaji distribusi, ketebalan, tekstur rambut teminal dan vellus
•
Inspeksi adanya infeksi dan serangga di kulit kepala
Kuku •
Kuku merefleksikan status kesehatan secara ummum, status nutrisi dan pekerjaan, kondisi psikologis
•
Inspeksi warna dasar kuku, ketebalan, tekstur kuku, sudut antara kuku dan dasar kuku, serta kondisi bagian lateral dan proksimal kuku.
•
Palpasi dasar kuku
Kuku Abnormal •
Kuku normal: sudut antara kuku dan nail plate : 160°
•
Clubbing
•
Beau's lines
•
Koilonychias
•
Dplinter hemorrhages
•
Paronychia
KEPALA DANLEHER •
Kaji integritas dan struktur anatomi: kepala, mata, telinga, hidung, faring dan leher (nodus limfatik, arteri karotis, kelenjar tiroid, dan trakhea)
Kepala •
Kaji adanya riwayat trauma
•
Kaji adanya tanda-tanda neurologis : sakit kepala, pusing, kehilangan kesadaran, kejang atau penglihatan kabur
•
Kajilamanya keluhan
•
Inspeksi kepala : ukuran, bentuk dan kuontur Mata
•
kaji kemampuan visual, lapangan pandang, pergerakan ekstraokular dan struktur mata eksternal dan internal.
Telinga •
Inspeksi telinga
•
palpasi telinga dan prosesus mastoideus : tidak ada nyeri, bengkak, nodules atau lesi
•
Lakukan tes pendengaran
Hidung •
Inspeksi keadaan eksternal hidung
•
Sumbat salah satu lubang hidung klien ketika bernafas —> kepatenan jalan nafas
•
Inspeksi nostril internal: ophtalmoscope
•
Palpasi hidung
•
palpasi dan perkusi sinus frontalis dan maksilaris
Rongga mulut dan faring •
Inspeksi bibir, mukosa mulut, gusi, gigi
•
Gunakan spatel dan penlight
•
Observasi lidah dan langit-langit kelas/lunak
•
Minta klien untuk menjulurkan lidahnya —> n.xii
•
Inspeksi uvula
•
Lakukan tes refleks batuk
Leher •
Kaji fungsi otot leher
•
Palpasi
nodus
limfatik
:
lokasi,
ukuran,
bentuk,
pergerakan,
kesimetrisan, karakteristik permukaan •
Palpasi kelenjartiroid
•
Arteri karotid dan vena jugularis
•
Palpsitrakea
Pemeriksaan neurologis •
Sentuh, daerah ophtalmic, maksilaris, mandibularis pada setiap sisi wajah dengan cotton swab dan j arum
•
Sentuh beberapa daerah pada permukaan dorsal dan palmar tangan, lengan dan jari dengan cotton swab dan j arum
•
Sentuh beberapa daerah di kaki dan ibu jari dengan cotton swab dan jarum
•
Periks
refleks pada siku, fossa
antecubiti, tendon trisep, patella, tendon
achilles, refleks plantar •
Minta klien untuk melakukan dorsifleksi dan plantar fleksi
pada kedua
kakinya melawan tangan anda •
Minta klien tnenutup mata. gambarkan satu angka pada telapak tangan klein, minta klien mengidentifikasinya
•
Tempatkan benda-benda yang dikenal klien dan minta ia mengindentifikasinya
•
Observasi cara klien berjalan dengan 4 cara : biasa, dengan ibu jari, tumit, ibujari dan tumit
•
Lakukan Romberg test
Mengkaji tingkat kesadaran (Glasgow Coma Scale) Kegiatan
Respon
Skor
Membuka mata
Spontan
4
Terhadap suara
3
Terhadap nyeri
2
Tidak ada
1
Respon verbal Orientasi
Respon motorik
5
Bingung
4
kata-kata tidak sesuai
3
Suara tidak jelas
2
Tidak ada
1
mematuhi perintah
6
Melokalisasi nyeri
5
Flexion withdrawal
4
Abnormal flexion
3
Abnormal extension
2
Flaccid
1 Total skor
PENGKAJIAN SISTEM REPRODUKSI SISTEM REPRODRUKSI PRIA •
Inspeksi penis
•
Palpasi penis
•
Inspeksi meatus urethral
•
Inspeksi dan palpasi scrotum
•
Inspeksi dan palpasi daerah inguinal
Sistem reproduksi wanita •
Inspeksi vulvula
•
Palpasi vulvula dan labia
•
palpasi kelenjar bartholin
•
Inspeksi struktur dalam labia minora
15
